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Cuidados al recién nacido sano: cuidados
generales. Parámetros de desarrollo
y crecimiento. Detección precoz
de enfermedades congénitas
y metabólicas. Plan para la detección
precoz de la hipoacusia
51.1. INTRODUCCIÓN
La neonatología (del griego neos, ”nuevo“, del latín natus, ”nacido”, y del griego logos, ”estudio”) es la ciencia que estudia el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 días de vida.
51.1.
51.2.
51.3.
51.4.
51.5.
Introducción
Recién nacido sano
Cuidados generales
Parámetros del desarrollo y crecimiento
Detección precoz de enfermedades
congénitas y metabolopatías
El desarrollo de los diversos estudios en el recién nacido fomenta el conocimiento de los problemas más frecuentes durante este periodo, sus causas,
su tratamiento y sus repercusiones. Dada la importancia que tiene el hecho
de que una adecuada asistencia contribuya significativamente a la disminución de la mortalidad del recién nacido (RN) y una mejora de calidad de
vida, la enfermería juega un papel decisivo. Por ello, es necesario conocer
los principios básicos en los que se fundamenta la atención especializada
del neonato.
La tasa de supervivencia en el recién nacido se ha incrementado en los
últimos 30 años. La mortalidad neonatal supone hasta el 50% de la mortalidad infantil en nuestro medio y, dentro de la mortalidad neonatal, el
85% muere en la primera semana de vida, y de éstos un 40% el primer día
de vida.
51.1.1. Periodo de transición
El recién nacido lleva a cabo un proceso de adaptación de la vida intrauterina
a la extrauterina y sufre unos cambios en el mecanismo de sus funciones fisiológicas, denominado periodo de transición, el cual se trata de un conjunto complejo y ordenado de trastornos físicos y químicos a los que se ve sometido
el recién nacido.
El medio fetal es líquido. El intercambio gaseoso se realiza a través de la
placenta. Asimismo, la alimentación se lleva a cabo por la vía vascular
y la placenta se encarga de la renovación de los productos de desecho. En la
transición, tras los trastornos químicos de la sangre, como la disminución de
la temperatura corporal, los estímulos sensoriales y físicos que afectan a la
función respiratoria, etc., el neonato pasa a la función pulmonar de intercambio gaseoso, a una nutrición intermitente y a la digestión intestinal. Consecutivamente se inicia la existencia dependiente de otros procesos: circulación
no fetal, sistema inmunológico, sistema urinario, sistema neurológico, etc.
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El conocimiento de estos cambios es fundamental para la detección precoz de cualquier patología y su respectivo tratamiento. Cuanto antes se constaten las diversas anomalías, menores serán las secuelas para el recién nacido.
•
A. Cambios respiratorios fetales
Los movimientos respiratorios fetales están presentes desde
la undécima semana de gestación. No son continuos y sólo se
producen cuando el feto está dormido en la fase REM. El feto
tiene los alveolos colapsados, ya que contienen líquido que se
va secretando y sintetizando por el propio pulmón. La presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) contribuye al desarrollo del
pulmón y éste a su vez a la formación del líquido amniótico. La
formación de líquido amniótico se inicia desde la 22 o 23 semana de edad gestacional y va madurando progresivamente.
Mediante el análisis bioquímico del líquido amniótico se puede
valorar la madurez pulmonar.
La correcta adaptación respiratoria lleva a cabo los siguientes
procesos:
• La evacuación del líquido pulmonar: el líquido disminuye su producción al iniciarse el trabajo de parto, dejando
de producirse a partir del nacimiento. El drenaje se realiza a
través de las vías respiratorias superiores y por la vía linfática. La presión torácica ejercida por la conducción del canal
del parto permite la entrada de aire y la evacuación de líquido. Con la primera inspiración se fuerza el paso hacia el
Figura 51.1. Circulación fetal y extrauterina
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espacio intersticial, donde pasa a la circulación sanguínea
y linfática.
Establecimiento de una respiración continuada y efectiva: el principal estímulo térmico es el enfriamiento brusco del recién nacido, que origina un impulso sensorial en
la piel que se transmite al centro respiratorio. La acidosis
forma parte del cambio químico más importante, la sangre
pobre en oxígeno y rica en CO2 origina impulsos que estimulan el centro respiratorio. Con el nacimiento y el camplaje del cordón umbilical se establece un patrón respiratorio
estable.
Formación de la capacidad residual funcional: en la primera inspiración entra todo el aire a los pulmones, pero durante la espiración no sale todo el aire. Se va desarrollando
la capacidad residual funcional, permitiendo que cada respiración resulte menos costosa al neonato, ya que requiere
menos presión. Debido a la existencia del surfactante en
los pulmones se favorece la estabilidad de los alveolos a no
colapsarse. El surfactante, una lipoproteína compuesta por
fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas, sirve como estabilizador de los alveolos disminuyendo la tensión superficial
de éstos.
B. Cambios hemodinámicos
La circulación fetal se desarrolla simultáneamente a la pulmonar para la función del intercambio gaseoso. En la vida fetal, la sangre oxigenada llega a través de la placenta y, luego,
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a través de la vena hepática y del conducto venoso de Arancio hasta la vena cava inferior y, desde allí, hasta la aurícula
derecha. La mayor parte de esta sangre pasa por el foramen
oval (FO) de nuevo hacia la aurícula izquierda. Una pequeña
parte de la sangre procedente de la aurícula derecha, pasa a
través de la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho y
sale por la arteria pulmonar. Sin embargo, por las elevadas
presiones de las ramas de las arterias pulmonares, la sangre
se desvía por el ductus arterioso mezclándose en la aorta con
la sangre que proviene del ventrículo izquierdo. La sangre de
la aurícula izquierda, mezcla de la que proviene del foramen
oval y de la que llega de venas pulmonares, pasa a través de
la válvula mitral al ventrículo izquierdo y se dirige a través
de la aorta y, después, a las arterias femorales e ilíacas, de
donde se envía la sangre a la placenta a través de las arterias
umbilicales.
Al nacer, el recién nacido deja de producir las sustancias químicas (las más importantes son las prostaglandinas E) que dejan
abiertas el conducto y éste empieza a cerrarse progresivamente de forma natural.
Tema 51
51.2.1. Características morfológicas
del neonato
A. Cabeza
En comparación con el niño mayor, el recién nacido nace con
una cabeza desproporcionada al resto del cuerpo (1/4 de la longitud total); por tanto, es macrocéfalo.
Los niños nacen con las fontanelas abiertas, debido a que la
unión de los huesos craneales presenta unos espacios romboidales más anchos, formados por tejido membranoso no osificado, denominados suturas, que unen los huesos craneales del
recién nacido. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la
bregmática o anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y
parietal, y la posterior o lambdoidea (0,5-1 cm), en la unión de
los huesos parietal y occipital. La evolución del cierre de ambas
se produce a lo largo del primer año y medio de vida, la posterior suele cerrarse en los primeros cuatro meses de vida y la
anterior suele hacerlo entre el noveno y el decimoctavo mes de
vida (Figura 51.2).
La circulación neonatal comienza por la interrupción de la
circulación fetal al cortar el cordón umbilical. Con la primera inspiración se expanden los alveolos gracias al oxígeno,
por lo que disminuyen las resistencias pulmonares, lo que
origina que la sangre procedente del ventrículo derecho no
pase por el conducto arterioso hasta la aorta sino por la arteria pulmonar. Las presiones de las aurículas se equilibran
progresivamente y el foramen oval se cierra por yuxtaposición.
El conducto venoso se cierra completamente a los 2 meses, se
convierte en el ligamento fibroso del hígado. Los vasos umbilicales se contraen y la vena umbilical se trombosa y forma parte
del ligamento redondo del hígado. El cierre fisiológico posnatal
del conducto arterioso es variable y oscila desde pocas horas
tras el nacimiento a algunos días.
51.2. RECIÉN NACIDO SANO
Figura 51.2. Suturas y fontanelas del cráneo de un recién nacido
El conocimiento de las características del recién nacido permite, a la hora de realizar la exploración, detectar problemas
genéticos, neurológicos, metabólicos o malformaciones congénitas. Se considera un RN sano cuando es a término (3742 semanas de edad gestacional), parto eutócico, con peso
adecuado, hijo de padres sanos y su examen físico es asintomático; no presenta malformaciones congénitas, ni enfermedades hereditarias.
Al pasar por el canal del parto, el niño puede sufrir una presión
prolongada en el occipucio, originando una lesión denominada caput succedaneum (Figura 51.3), que se define como una
protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo
(aponeurosis). El caput succedaneum puede abarcar una zona
con sutura cefálica. Esta alteración presenta signo de fóvea positivo, que sirve para distinguirlo de un cefalohematoma. Se presenta inmediatamente después del parto, desaparece en pocos
días y no precisa tratamiento específico, sólo observación.
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Los signos de alarma ante la posibilidad de anomalías son:
• Fontanela ensanchada, tensa y sobresaliente o deprimida
en reposo.
• Microcefalia o macrocefalia.
• Suturas fusionadas (craneosinostosis).
B. Ojos
Los ojos suelen permanecer cerrados pero se abren espontáneamente. Se debe observar la simetría, el tamaño y las hendiduras palpebrales. La esclerótica es generalmente blanca, no
hay producción efectiva de lágrimas y las pupilas son reactivas
a la luz, contrayéndose.
Figura 51.3. Caput succedaneum
Otra lesión que se puede producir, menos común, es una hemorragia de los vasos subperiósticos de uno de los huesos
craneales, también llamado cefalohematoma (Figura 51.4).
Evoluciona progresivamente en las primeras 24 o 48 h de vida,
no presenta signo de fóvea positivo y los límites no abarcan
suturas. No precisa tratamiento, se reabsorbe entre las dos semanas y tres meses según su tamaño. Nunca debe extraerse la
sangre acumulada por riesgo de infección. Puede ir asociado a
la anemia e ictericia tardía.
El control de los movimientos de los ojos, como consecuencia
de la inmadurez nerviosa y muscular, provoca lo que se conoce
por nistagmo o estrabismo. Ambos son hallazgos comunes en
el recién nacido.
Algunos recién nacidos presentan un edema palpebral unilateral o bilateral durante las primeras horas de vida que desaparece por sí sólo. También se pueden observar pequeñas hemorragias conjuntivales en el recién nacido a término.
La supuración purulenta, la ausencia de reflejos o la incapacidad de seguir un objeto son indicadores de alteraciones que
determinan una posible patología.
C. Cara
Los fenotipos paternos determinan los rasgos faciales del neonato. Se pueden identificar anomalías o facies sindrómicas características, como el síndrome de Down, el síndrome de Pierre
Robin, etc.
D. Orejas
La parte superior de los dos pabellones auriculares debe estar
situada a la altura del ángulo externo de los ojos. Igualmente
hay que constatar la existencia del conducto auditivo externo.
Figura 51.4. Cefalohematoma
La capacidad de audición se manifiesta por el reflejo cocleopalpebral, y consiste en el cierre de los párpados al producirse
un ruido cercano. La falta de respuesta auditiva o exudado ótico son signos de alarma.
E. Nariz
Ocasionalmente, se encuentran en el cráneo zonas de menor
consistencia en los parietales y cerca de la sutura digital, aunque si la afectación es muy extensa, cabe valorar la posibilidad
de estudio. Se trata de los craneotabes que aparecen en situación de hipofosfatasia, raquitismo congénito y osteogénesis no
desarrollada adecuadamente.
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La nariz suele ser plana y chata después del nacimiento tras el
paso por el canal del parto. El examen físico incluye la presencia
de las coanas bilaterales (su ausencia unilateral o bilateral está
relacionada con trastornos respiratorios importantes). Los estornudos son frecuentes, así como la mucosidad blanca y acuosa.
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Indican alguna patología subyacente el aleteo nasal y la secreción purulenta o con sangre.
F. Boca
La valoración de la estructura de la boca se determina con un
paladar arqueado, la úvula en la línea media, el frenillo de la
lengua y la observación del labio superior.
El endurecimiento que se observa en la parte media del labio
superior o callo de succión es frecuente y desaparece espontáneamente (Figura 51.5).
Tema 51
La presencia de dientes al nacimiento no es frecuente y puede
ocasionar problemas en la lactancia materna o riesgo de atragantamiento. La primera dentición comienza alrededor de los
6 a 8 meses, por lo general con la aparición del incisivo central
inferior. Al año de vida presenta entre 6 u 8 piezas (en los casos
donde el número de piezas es inferior no es señal de patología).
A los 2 años habitualmente han aparecido todos los dientes de
la dentición no definitiva. La dentición definitiva se adquiere
durante la adolescencia hasta los 21 años. Los primeros dientes
permanentes en salir son los primeros molares y los últimos, los
terceros molares.
G. Tórax
El tórax presenta una forma cilíndrica (forma de campana) debido a que su diámetro anteroposterior es igual al lateral. El
tejido muscular del tórax es escaso. Las clavículas del recién
nacido deben palparse para detectar crepitación por fractura;
se tiene que palpar una superficie lisa y uniforme. Las costillas
están aplanadas (horizontales, no oblicuas). La protuberancia
de la apófisis xifoide es normal y está débilmente insertada
con el esternón. Ambos se mueven con los movimientos respiratorios.
Figura 51.5. Callo de succión
La salivación del recién nacido ha de ser mínima. Una salivación
continua, candidiasis (muguet) o la detección de malformaciones congénitas como el labio leporino o la fisura palatina y el
paladar hendido (Figura 51.6) son las principales anomalías que
se pueden encontrar en el examen físico de la estructura bucal.
Las mamas han de ser simétricas. La hipertrofia mamaria o ginecomastia neonatal consiste en la secreción de una sustancia
láctea como consecuencia de la existencia de los estrógenos
maternos circulantes. Se inicia a las 72 h y desaparece espontáneamente.
Es posible observar malformaciones en el tórax como el pectus
excavatum (hundimiento del esternón en los movimientos inspiratorios) y pectus carinatum (tórax en horquilla).
H. Abdomen
El abdomen del recién nacido es globuloso y prominente como
consecuencia de la hipotonía de la pared abdominal y del predominio de la respiración diafragmática. En el examen físico
se puede palpar el borde costal del bazo y 2 o 3 cm del borde
hepático.
La presencia del cordón umbilical puede proporcionar mucha
información. Se comprobará la existencia de las dos arterias
(calibre inferior) y una vena (calibre superior), cubiertos por la
gelatina de Wharton. Un cordón umbilical seco indica un estado de malnutrición intrauterino. En el caso de ser grueso y muy
gelatinoso se puede deducir que la madre puede ser diabética
o lo ha sido durante el embarazo (Figura 51.7).
Figura 51.6. Labio leporino y paladar hendido
El cordón umbilical normal se seca en las primeras dos semanas, quedando en su base una herida que hasta que cicatrice
está expuesta a infecciones.
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tamente un color pálido separado de una línea que permanece
enrojecida y que se adquiere cuando se mueve al niño. Tras unos
segundos de duración recupera el estado normal de la piel.
En la piel se pueden observar otras peculiaridades que no indican ninguna patología pero que están presentes como, por
ejemplo, la mancha mongólica o de Baltz, que es un cúmulo de
melanocitos de la piel localizado en la región lumbrosacra y se
da, sobre todo, en los niños asiáticos e hispanos; presenta un
color verde oscuro, de 4 a 5 cm hasta 8 o 10 cm de tamaño. En
la mitad de los recién nacidos aparece el eritema tóxico o exantema toxicoalérgico fisiológico, que consiste en un eritema macular rodeando a una pápula o vesícula de contenido blanco o
amarillo, con gran contenido de eosinófilos.
Figura 51.7. Esquema del cordón umbilical
A partir de la 16 semana de gestación se empieza a formar el
lanugo y desaparece hacia la 32 semana de gestación. Se trata
de un vello que recubre la cara, el tórax y las extremidades, de
tal modo que en los recién nacidos postérmino no se observará
tanto lanugo como en los pretérminos.
La hernia umbilical es frecuente en los recién nacidos y no precisa tratamiento. Otro fenómeno que se manifiesta con relativa
frecuencia es la diástasis del recto que se produce por la separación de los lados derecho e izquierdo del músculo recto abdominal y hace visible a lo largo de la línea media del abdomen
una protuberancia cada vez que el niño realiza un esfuerzo. Es
una condición normal del recién nacido que tampoco precisa
tratamiento porque se debe a la inmadurez de la musculatura
de la pared abdominal.
El milium lo constituyen pequeñas papilas blanquecinas (vesículas) formadas por la obstrucción de las glándulas sebáceas.
Se localiza sobre todo en las alas de la nariz. No se debe eliminar y no precisa tratamiento.
I. Piel y tegumentos
Pasadas 48 h los recién nacidos pueden presentar descamación
de la piel, sobre todo en manos y pies. No está indicado un tratamiento específico, sólo una correcta hidratación.
La piel del recién nacido a término está recubierta por una sustancia grasa blancuzca denomina vernix caseosa, presente sobre todo en axilas, ingles y entre los dedos de las manos. La formación de este manto graso aparece a partir de la 25 semana de
gestación y tiende a desaparecer en la 37 semana de edad gestacional. Por ello, los recién nacidos pretérmino tienen este manto
más abundante. Se recomienda no retirarlo dado que sirve como
capa protectora y térmica, salvo en los casos de infección.
La piel del recién nacido es sonrosada. Debido al frío y a la presente inmadurez vasomotora se pueden observar unas zonas
más oscuras que otras. Este fenómeno se conoce como cutis
marmorata. En las primeras horas de vida la acrocianosis o tinte
azulado periférico se define como el color azulado en manos
y pies, visible en el recién nacido, que se produce debido a la
inmadurez vascular. Su mantenimiento en días posteriores informa de una anomalía.
El fenómeno arlequín consiste en que una de las mitades del
cuerpo (izquierda o derecha) o una de sus partes, adquiere súbi-
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También es posible detectar en los neonatos unas tumoraciones benignas que son los llamados angiomas o hemangiomas
vasculares. En la mayoría de las ocasiones se localizan en la
nuca, en plano y desaparecen en meses o años.
En cuanto a las uñas, al nacer sobrepasan el pulpejo de los dedos.
No se deben cortar hasta los 10 días de vida y se recomienda
limarlas de modo que el recién nacido no se arañe a sí mismo.
J. Miembros inferiores y superiores
La inspección de los miembros merece una atención específica
para descartar traumas, malformaciones o deformidades.
El recién nacido presenta una hipertonía en brazos y piernas
con una ligera flexión. La actitud que tiende a mantener está
relacionada con la posición durante el periodo intrauterino. Debido a la posición fetal, el recién nacido puede presentar aducción del antepié o arqueamiento de la tibia. Los problemas más
habituales son las anomalías de los dedos, como el número superior o inferior de los mismos y la sindactilia. Otras malformaciones congénitas de las extremidades son pies zambos donde
el pie se curva hacia dentro y hacia abajo (Figura 51.8).
|
•
Tema 51
Maniobra de Barlow (luxación): a la inversa de la prueba
anterior. Se realiza para descubrir una posible inestabilidad
de la cadera, si la cabeza femoral se encuentra en el acetábulo. Se coge el muslo del bebé como en la maniobra anterior y se aduce, aplicando una presión posterior suave. La
luxación es palpable cuando la cabeza femoral se desplaza
fuera del acetábulo.
Figura 51.8. Pies zambos
Los huesos están formados principalmente por cartílago. Al
igual que las articulaciones, son flexibles para la conducción a
través del canal del parto.
El control muscular se adquiere en función del desarrollo del
tono muscular cefalocaudal. Los temblores de labios y extremidades cuando llora son normales en el recién nacido. Hay
que prestar atención cuando el temblor se produce durante el
sueño y se acompaña de movimientos oculares porque puede
ser patológico.
En cuanto a la exploración de la espalda, se coloca al niño boca
abajo sobre la mano del examinador y se palpan las protuberancias vertebrales. La presencia de abultamientos de consistencia blanda situados en la línea media, curvatura de la columna y/o desarrollo anormal de las vértebras puede indicar una
anomalía como, por ejemplo, la escoliosis congénita.
La exploración de la cadera sirve para identificar la luxación
congénita, que es una malformación no visible y que se detecta
mediante maniobras específicas. Los signos de alarma son la asimetría de pliegues de los glúteos y del muslo, y la limitación de la
separación de la cadera explorada a 90º de flexión. Existe mayor
riesgo en aquellos neonatos que desarrollan un parto de nalgas,
con antecedentes familiares de displasia y en el sexo femenino.
Hoy en día se ponen en práctica dos técnicas para la detección
de la inestabilidad de la articulación coxofemoral (Figura 51.9):
• Maniobra de Ortolani (reducción): el bebé debe estar
relajado y apoyado sobre una superficie firme; se fijan las
caderas y las rodillas a 90º. Las caderas se examinan independientemente. El médico coge el muslo del RN poniendo el tercer dedo sobre el trocánter mayor y eleva el muslo
para traer la cabeza femoral desde su posición posterior
luxada contra el acetábulo. De forma simultánea, abduciendo suavemente el muslo, se reduce la cabeza femoral en el
acetábulo. La positividad del hallazgo indica al examinador
la reducción por palpación, junto con un ”clic“ audible. Se
realiza en las primeras 24 h de vida y sirve para la confirmación del diagnóstico.
Figura 51.9. Maniobras de Ortolani y Barlow
La exploración de la cadera se realiza hasta el año de edad. Se
debe hacer una ecografía de la cadera en el primer mes de vida,
y a los 2 meses (o radiografía si es mayor de 3 meses) ante la
sospecha clínica. La importancia de los métodos mencionados
radica en la utilidad del tratamiento ortopédico precoz que evitará problemas graves en la deambulación. No está indicado
como tratamiento el uso de doble pañal.
K. Perímetros antropométricos
El peso, la talla y el perímetro cefálico son los principales indicadores del crecimiento. Se deben valorar en relación a la edad
gestacional.
El peso normal del recién nacido sano a término está entre 2.500
a 4.000 g. El peso se diferencia con respecto al sexo: las niñas tienen un peso inferior a los niños, entre 2.300 a 3.800 g; los niños de
2.600 a 4.150 g. Su control tiene que ser diario durante la estancia
hospitalaria y ha de estar registrado en cada consulta médica. El
instrumento de medición es una báscula llamada pesabebés. Los
requisitos específicos para una buena medición son:
• El peso debe estar bien equilibrado sobre una superficie
estable e inmóvil.
• La superficie ha de ser aislante y de un solo uso, la hora ha de
ser siempre la misma (preferiblemente antes de la primera
toma del día) y se le colocará desnudo y en posición supina.
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•
•
Es importante conocer que el recién nacido sufrirá una pérdida fisiológica máxima del 5-10% a los tres días de nacer.
Los factores fisiológicos que justifican esta pérdida son la
expulsión de meconio, la pérdida de líquido extracelular,
la eliminación de vernix caseosa y, entre otras, la disminución de la ingesta durante la secreción del calostro. La recuperación del peso se estima entre el séptimo y décimo
día de vida. Lo duplica hacia los 5 meses, lo triplica al año
de vida y lo cuadriplica a los 2 años (Tabla 51.1).
La medición de la talla consiste en encontrar la distancia más
larga desde la parte más distal de la cabeza hasta los talones. En
la talla influyen factores genéticos, pero también las condiciones de la gestación determinan su desarrollo. Ha de medirse en
posición decúbito supino. El instrumento se llama tallímetro. El
recién nacido a término mide 48-52 cm (media 50 cm). La evolución de su crecimiento es progresiva (Tabla 51.1).
PESO
TALLA
Primer trimestre
25 g/día
8 cm
Segundo trimestre
20 g/día
8 cm
Tercer trimestre
15 g/día
4 cm
Cuarto trimestre
1 g/día
4 cm
Tabla 51.1. Ganancia de peso y talla en el primer año de vida
El perímetro cefálico (32-37 cm) está directamente relacionado con el crecimiento y el desarrollo craneal. El instrumento
que se utiliza es una cinta flexible con la que se mide desde
la zona supraorbitaria, pasando por encima de las orejas y del
occipucio.
La normalidad de los datos de talla, peso y perímetro cefálico
se verifica en las curvas de crecimiento intrauterino que están
comprendidos entre los percentiles 10 y 90.
Existen también otros parámetros, como el perímetro abdominal, cuya medición se realiza en decúbito supino y se mide
por encima del ombligo, y el perímetro torácico, que se mide
en decúbito supino hasta los 5 años y a partir de esa edad en
bipedestación.
En el niño la línea media del cuerpo pasa por el ombligo, sin
embargo, en los adultos pasa por la sínfisis púbica.
L. Genitales
1. Genitales femeninos
Los labios menores y el clítoris son prominentes y suelen estar edematosos. Normalmente, los labios mayores cubren a
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los menores y al clítoris. Esta característica sirve para estimar la
edad gestacional, ya que no es igual en las niñas nacidas pretérmino.
El himen es visible generalmente en el orificio posterior de la
vagina. La uretra, en cambio, se localiza por debajo del clítoris y
antes de la vagina. La presencia de secreción mucosa entre los
labios o vernix caseosa es normal. La supresión de hormonas
que se transmiten de madre a feto puede producir la tinción
de sangre en los días posteriores al nacimiento, denominado
pseudomenstruación. En la vagina se observan secreciones
blanquecinas secundarias a la estimulación fetal por hormonas
maternas.
En las niñas es muy importante informar a los padres del aseo,
que siempre se realiza desde la uretra hacia el ano y nunca en
sentido contrario para evitar posibles infecciones del conducto
urinario.
2. Genitales masculinos
El pene tiene un tamaño de unos 3 o 4 cm de longitud y un
escroto pigmentado y rugoso (un pene de 1 cm de longitud
es anormal y precisa estudio endocrinológico). El pene se encuentra cubierto por el prepucio. Este pliegue cutáneo debe
retraerse con facilidad diariamente para evitar la formación de
esmegma (secreción de las glándulas sebáceas y células epiteliales en la zona balanoprepucial). El momento idóneo para la
retracción del prepucio es durante el aseo y así se previenen
infecciones bacterianas.
La erección del pene es bastante común y carece de significado. La circuncisión está indicada cuando el prepucio no es
retráctil hasta el punto de llegar a causar la constricción de la
circulación y hemorragia.
En los varones la posición, tamaño, rugosidad y pigmentación
de los testículos son indicadores que sirven para determinar la
edad gestacional. Los testículos descienden hacia el escroto
antes del nacimiento.
En algunas ocasiones, el testículo no lo hace y permanece en
el abdomen o canal inguinal. A este trastorno se denomina
criptorquidia, su tratamiento es quirúrgico y tiene buen pronóstico.
Otros hallazgos menos habituales son: hidrocele (retención de
líquido que ocasiona un cambio de volumen y turgencia escrotal), hipospadias (es la situación anómala del meato urinario
con abertura en la parte distal o base escrotal) y epispadias (es
un defecto del meato urinario situado en el dorso del pene). En
los dos últimos casos el tratamiento es quirúrgico y habitualmente no constituye una emergencia (Figura 51.10).
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Tema 51
Figura 51.10. Hipospadias y epispadias
51.2.2. Características fisiológicas
del neonato
El desarrollo de la fisiología de los órganos y sistemas del recién
nacido durante la adaptación a la vida extrauterina se fundamenta en diversos cambios. Algunas de las características de
las diferentes estructuras y funciones comienzan después del
nacimiento. Su conocimiento ayuda a comprender la complejidad de los diversos procesos por los que ha de transcurrir y permite facilitarle, en función de los medios disponibles, la mejor
adaptación posible.
A. Sistema nervioso
El sistema nervioso es el órgano que dirige y coordina la mayor
parte de la actividad del cuerpo. Al nacimiento es el sistema
más inmaduro. El desarrollo del SNC, el aumento de complejidad y la capacidad neurológica se desarrollan durante los
últimos meses de gestación. En el periodo intrauterino el feto
muestra a través de movimientos voluntarios e involuntarios su
actividad neurológica preparándose para la vida extrauterina:
los movimientos de la pared torácica estimulan el desarrollo
pulmonar; la succión, la deglución y el reflejo de búsqueda le
preparan para la alimentación; los movimientos de brazos y
pies mantienen los miembros elásticos y flexibles promoviendo el crecimiento muscular…
durez del sistema nervioso. La ausencia de algunos de estos
reflejos indica signos de anormalidad neurológica.
Los reflejos arcaicos son propios del recién nacido y desaparecen a los 4 meses de vida. Son los siguientes:
• Reflejo de moro: respuesta a un cambio repentino de la
cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensión y
abducción de los brazos, y abertura de manos y llanto.
• Reflejo de succión: está presente a partir de las 34 semanas de gestación. Se evidencia con la introducción de un
dedo en la boca del recién nacido.
• Reflejo de presión: al presionar con un dedo sobre la palma de la mano del recién nacido, éste lo agarra.
• Reflejo de los puntos cardinales: un estímulo ejercido hacia una dirección concreta y en una zona sensible hace que
el niño voltee la cabeza hacia la dirección indicada.
• Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca
el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos,
sino que los estiran en forma de abanico.
Los reflejos del recién nacido a término, como el parpadeo, el
estornudo o la succión se adquieren de forma innata. El tono
muscular activo se valora observando la respuesta del recién
nacido frente a una situación en la que debe responder.
En la exploración neurológica a nivel del tronco y de los miembros inferiores se explora el reflejo de la marcha automática, el
reflejo de la escalera y el reflejo de enderezamiento del tronco:
• Reflejo de la marcha: se observa al colocar en posición
horizontal sobre un plano firme, los movimientos de las extremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia
delante de forma automática.
• Reflejo de la escalera: adelantando ligeramente al niño
sobre un escalón sube con los dos pies.
• Reflejo de enderezamiento del tronco: al contactar con
los pies una superficie horizontal, el niño tensa brevemente
la musculatura de las piernas y el tronco.
Se distingue una serie de reflejos que forman parte del examen
motor del neonato que ayudan a determinar el grado de ma-
También se tiene que llevar a cabo la evaluación de la capacidad para despertar, mantener la vigilia, las interacciones con
1281
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
el entorno, las orientaciones visual y auditiva, la transición de
estados y la consolabilidad. En la exploración, el RN debe ser
capaz de mantenerse en estado de alerta, con una adecuada
orientación y respuesta a los estímulos. Un estado de letargo,
un llanto débil y la irritabilidad inconsolable indican que el RN
no mantiene un buen estado de salud.
B. Sistema circulatorio
La circulación fetal se interrumpe tras el cese de suministro al
cortar el cordón umbilical y, por tanto, pasa a ser sistemática y
pulmonar. Durante el transcurso del cierre de las aberturas que
aún no se han ocluido, se pueden producir soplos funcionales
(transitorios) u orgánicos (anormalidades en la formación cardíaca).
Dichas alteraciones cardíacas no suelen tener trascendencia,
pero es importante su conocimiento y seguimiento en las revisiones médicas correspondientes. La medición del pulso apical se realiza en neonatos y lactantes. El foco de máxima auscultación cardíaca se localiza entre el cuarto o quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. La frecuencia
cardíaca media es de 90 a 180 latidos por minuto (lpm), en reposo. La presión sanguínea arterial es baja y oscila entre 80/46
mmHg.
C. Termorregulación
La termorregulación se constata mediante la medición de la
temperatura corporal y no tiene variación respecto a la del
adulto. La temperatura corporal traduce el balance entre el calor generado en el interior del organismo y el calor perdido a
partir de la superficie corporal.
La temperatura del recién nacido desciende tras el nacimiento
de forma brusca hasta los 35,5 ºC debido a la inmadurez del
propio sistema de regulación. El sistema termorregulador se
origina a partir del metabolismo de la grasa parda, cuyos depósitos se encuentran localizados en la región superior torácica y
paravertebral, área interescapular, cuello y axilas, y alrededor
de los grandes vasos. La normalidad se consigue en cuestión
de horas hasta alcanzar los 36,6 a 37,2 ºC.
El mantenimiento de la temperatura es una de las principales
responsabilidades del personal de enfermería, por lo que se
debe tener en cuenta siempre el control de la temperatura
corporal, la temperatura ambiental y evitar los mecanismos de
pérdida de calor.
La temperatura ambiental ha de ser neutra tanto en la sala de
partos como en la habitación donde se encuentra el neonato.
Depende del peso y de los días de vida, pero si se trata de un recién nacido a término, ha de estar entre 20 y 25 ºC; la humedad
1282
ambiental no ha de sobrepasar el 55% ni ser inferior al 45%. El
aire debe circular fresco pero sin corrientes.
La medición inicial de la temperatura corporal consiste en la colocación vía rectal de un termómetro con el fin de determinar
la permeabilidad del recto. El resto de las mediciones rutinarias
se han de realizar por turno y en axila, para no dañar la mucosa
rectal.
La causa de inestabilidad térmica más frecuente es la hipotermia, relacionada con la superficie corporal y el peso. A mayor
superficie en relación con la masa corporal, más alta posibilidad de pérdida de calor.
D. Sistema respiratorio
En la vida intrauterina el feto realiza movimientos respiratorios
a partir del segundo trimestre, facilitando la entrada y la salida
del líquido amniótico en los pulmones. El pulmón produce un
factor surfactante formado por lípidos, cuya función es mantener la tensión superficial e impedir que el alveolo se colapse
con los movimientos respiratorios. El recién nacido expulsa el
líquido amniótico al pasar por el canal del parto o lo reabsorbe
por los vasos linfáticos.
La primera respiración se produce tras pinzar y cortar el cordón
umbilical, favoreciendo la eliminación del dióxido de carbono
y la expansión de los alveolos colapsados. El recién nacido, en
ocasiones, precisa la colaboración del ginecólogo o personal
cualificado para abrir las vías respiratorias con estímulos mecánicos, como sujetando boca abajo la cabeza del niño y golpeando con la palma de la mano para despejar la mucosidad
residual de los pulmones.
Las primeras horas de vida del recién nacido es uno de los periodos más críticos del neonato, debido al cambio sufrido tras
el paso a la vida extrauterina. Las respiraciones no son regulares y siempre se deben contar en un minuto completo. El neonato tiene una respiración diafragmática y respira por la nariz.
El control de la función respiratoria se determina una vez que
el recién nacido esté tranquilo y el ambiente sea el adecuado.
La frecuencia respiratoria tiene un ritmo irregular y oscila entre 40-60 respiraciones por minuto (rpm) en reposo. Presenta
interrupciones de 5 a 8 s. En las siguientes 24 h desciende hasta 30-50 rpm. Unos valores correctos son signos de una buena
oxigenación.
E. Sistema genitourinario
La función renal no se encuentra todavía desarrollada, pero sí
está completa su estructura. La capacidad de filtración de los
glomérulos para la carga de agua es baja, por tanto, existe una
limitación para la concentración de la orina. El recién nacido no
|
tolera la sobrecarga de solutos (el flujo renal es sólo una tercera parte que el de un adulto). Los túbulos renales, al ser más
cortos que los de un adulto, poseen una delimitada capacidad
de reabsorción de aminoácidos, fosfato, glucosa y bicarbonato.
La evacuación de la primera orina ha de ser antes de las primeras 24 h y no debe sobrepasar las 48 h después del nacimiento. Las características de la orina son de color amarillo claro o
transparente e inodora.
La hematuria es patológica, pero durante las primeras semanas
de vida se confunde con la pseudomenstruación en el caso de
las niñas. La concentración de uratos amorfos por la concentración de la orina tiñe de rojo la orina y no constituye daño renal.
El número aproximado de micciones diarias es 15 a 20, ya que la
vejiga se vacía de forma espontánea cuando ocupa toda su capacidad. El recién nacido debe orinar como mínimo 1 ml/kg/h.
Es importante observar la permeabilidad del meato urinario
tras el nacimiento y el manejo del aseo para evitar infecciones.
F. Sistema gastrointestinal
Las funciones del tracto gastrointestinal comienzan transcurrido el nacimiento. La capacidad para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es limitada. El aparato digestivo está
adaptado a las necesidades de alimentación del recién nacido.
La succión y la deglución se adquieren a partir de la 35 semana de edad gestacional y por esta razón en raras ocasiones se
puede hallar deposiciones del feto en el líquido amniótico y
lanugo.
El meconio es la primera evacuación del neonato formada por
restos de líquido amniótico y secreciones de las glándulas intestinales. Se caracteriza por ser de color verde oscuro con un
aspecto pegajoso y pastoso. La evacuación de esta deposición
se debe producir antes de las 48 h de su nacimiento y continúa
los siguientes 4 o 5 días. El color de las deposiciones va cambiando progresivamente en función de la alimentación. Una
vez iniciada la lactancia materna, se vuelve de un color más claro o amarillo con mucosidad (estas heces se denominan transicionales). Las deposiciones son entre 3 a 6 evacuaciones por
día, incluso las puede efectuar por toma como consecuencia
del hiperperistaltismo. La hipervagotomía intestinal es normal
por la inmadurez del sistema nervioso autónomo. A medida
que se va desarrollando, éstas disminuyen gradualmente hasta
1 o 2 deposiciones diarias.
El estreñimiento es una alteración que se produce en los neonatos con cierta frecuencia: una de sus causas principalmente
es la inmadurez de la musculatura abdominal, aunque también
puede aparecer con el cambio de alimentación con fórmulas
adaptadas. La leche materna, además de tener numerosas cua-
Tema 51
lidades, es digestiva y facilita el tránsito intestinal. En la estancia
hospitalaria es necesario realizar un registro diario de la cantidad, color y aspecto de las evacuaciones. La regularidad de
las evacuaciones forma parte de la adaptación a la vida extrauterina, por eso es una de las responsabilidades del personal
de enfermería informar a los padres sobre sus características
fundamentales. Las heces muy líquidas, en pequeña cantidad
o pastosas y sanguinolentas son patológicas.
La alimentación debe iniciarse desde el mismo momento del
nacimiento para la estimulación de la producción de leche. El
llanto, el reflejo de búsqueda y la succión son mecanismos adquiridos del recién nacido para pedir alimento. La capacidad
gástrica es de 90 ml (el estómago es muy pequeño) y el tiempo
de digestión es de aproximadamente 2 o 3 h.
Existe un déficit de la enzima lipasa pancreática, cuya función
consiste en la absorción de la grasa. También el hígado presenta una deficiencia para conjugar la bilirrubina, regular la
glucosa sanguínea y coagular la sangre. La hiperbilirrubinemia
se puede presentar en el recién nacido en valores críticos durante los primeros días de vida y permanece de forma residual
durante el periodo neonatal. A pesar de la suficiente función
hepática, todavía es inmadura y puede presentarse la ictericia
fisiológica, que en caso de que perdure tras los 3 o 4 primeros
días en valores críticos, se habla de una ictericia patológica y
precisa tratamiento mediante fototerapia intensiva o exanguinotransfusión.
El hipo es bastante frecuente en neonatos, no es indicativo de
patología ninguna. Desaparece de forma espontánea a medida
que se desarrolla el tracto gastrointestinal.
La aerofagia fisiológica es normal en los recién nacidos y lactantes porque al deglutir tragan mucho aire. Pueden tener reflujo
gastroesofágico o regurgitaciones acompañados de aire tras
cada toma. Se diferencia de los vómitos porque es menos cantidad y se observa que el alimento no está digerido.
51.2.3. Valoración del neonato
Los RN sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una serie de cuidados y procedimientos rutinarios postnatales. Se considera que las primeras 6-12 h constituyen el
periodo transicional. Un neonato se considera aparentemente
sano cuando es a término y su historia, su examen físico y su
adaptación lo garanticen.
La valoración en la fase inmediata al parto incluye revisión de
la historia clínica de la madre, hábitos tóxicos, revisiones ginecológicas, pruebas serológicas frente a rubéola, antígeno de la
1283
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hepatitis B, tuberculosis, gonorrea, infección por Chlamydia,
sífilis y VIH. La atención de enfermería al recién nacido en el paritorio consiste en la adecuada asistencia que debe recibir tras
el parto. El objetivo es ayudar al RN a cumplir los ajustes fisiológicos necesarios en la transición de la vida fetal a la neonatal.
Los cuidados en el paritorio se basan en la coordinación entre
la asistencia obstétrica y pediátrica, procurando anticiparse a las
situaciones que se presenten. Antes del parto es imprescindible:
• La preparación del personal y del material que precise cada
procedimiento: parto o cesárea.
• La restricción de entradas y salidas que sean innecesarias
al paritorio.
• El lavado de manos y antebrazos es fundamental antes y
después de cualquier manipulación.
• Procurar un ambiente totalmente aséptico.
• Mantener un ambiente térmico adecuado. La temperatura
del paritorio debe ser de 20 a 25 ºC.
• Es importante evitar las pérdidas de calor. Se recibirá al RN
bajo una fuente de calor adicional (lámpara de luz infrarroja
o manta térmica) a 36 o 37 ºC.
• Si el transcurso del parto es normal y no existen problemas
previos, se debe procurar dejar al RN directamente sobre la
piel de su madre.
• Las corrientes de aire se han de evitar y las ventanas de la
habitación tienen que mantenerse cerradas.
Inmediatamente tras el parto se debe realizar una valoración
individualizada del nivel de atención que requiera. La valoración de las necesidades que el RN tiene y el tipo de reanimación
se realiza según el test de Apgar, diseñado por la anestesista
Virginia Apgar en 1952 (Columbia). Se valoran cinco parámetros: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, respuesta a estímulo y coloración (Tabla 51.2). Se inicia al
primer minuto de vida, a los 5 minutos y a los 10 minutos. Si
al minuto de vida tiene una puntuación muy buena, se hace a
los 5 minutos, si continúa igual, no se repite a los 10 minutos.
Las puntuaciones son de 0, 1 y 2 para cada uno de los parámetros. Las puntuaciones finales del test son:
SIGNOS
Ausente
Frecuencia respiratoria
Respuesta a estímulos
Coloración de la piel
•
•
Las puntuaciones de Apgar están destinadas a monitorizar la
transición neonatal y la eficacia de las medidas de reanimación,
y su utilidad sigue limitándose a este importante papel.
El test de Silverman Andersen valora el esfuerzo respiratorio en
el neonato basado en los signos respiratorios (véase Apartado
de distrés respiratorio del recién nacido, Tema 52). Al contrario
que el test de Apgar la puntuación baja es la de mejor pronóstico.
Seguidamente a los test anteriores, se obtiene sangre del cordón umbilical para realizar una gasometría y una prueba de
Coombs, si es precisa. Todos los RN deben evaluarse desde el
punto de vista clínico y analítico (hemograma completo, hemocultivo y proteína C reactiva) aunque estén asintomáticos.
Una puntuación de Apgar de 0-3 presenta un pH en sangre de
cordón de más de 7,25.
Se ha de identificar al recién nacido mediante la colocación de
una pulsera homologada (véase Apartado de identificación del
RN). Se debe comprobar con pulsioximetría la correcta adaptación, considerándose aceptable una saturación por encima
de 95% respirando aire ambiente. Se seca y envuelve al RN con
paños calientes y, si es posible, se entrega a la madre. En situa-
1
2
< 100 lpm
> 100 lpm
Ausente
Regular e hipoventilación
Bueno. Llanto fuerte
Hipotonía
Discreto. Alguna flexión
de las extremidades
Bueno. Movimientos activos
Sin respuesta
Mueca, llanto. Alguna
movilidad
Tos o estornudo. Llanto
vigoroso
Cianosis
Acrocianosis en pies y manos.
Cuerpo sonrosado
Sonrosado
Tabla 51.2. Valoración del test de Apgar
1284
•
Apgar de 8 a 10 puntos: RN que responde en buenas condiciones, no presenta asfixia. No es frecuente una puntuación de 10 debido a que todos los recién nacidos presentan
un ligero grado de acrocianosis.
Apgar de 5 a 7 puntos: RN que no responde adecuadamente y precisa una valoración física inmediatamente. Presenta asfixia leve.
Apgar de 3 a 4 puntos: RN que no responde y precisa una
atención urgente con asistencia respiratoria y medicación
intravenosa. Presenta asfixia moderada.
Apgar de 0 a 2 puntos: RN que presenta depresión respiratoria grave y requiere reanimación cardiopulmonar activa.
Mayor probabilidad de alteraciones neurológicas a largo
plazo.
0
Frecuencia cardíaca
Tono muscular
•
|
ciones concretas como cesárea o complicaciones postparto
inmediato donde se emplee anestesia general se espera a que
la condición general y el estado de consciencia permita el contacto madre-hijo.
En la planta de hospitalización, se verifica la identificación y se
comprueban los datos obtenidos del neonato, la evolución del
embarazo y del parto o cesárea. Durante su estancia se llevarán
a cabo los cuidados de enfermería que se describen a continuación:
• Los recién nacidos deben ser pesados, tallados y medido
su perímetro craneal, teniendo en cuenta el caput succedaneum o la presencia de cefalohematoma que alteran la
medición.
• Valorar la frecuencia respiratoria: la respiración mantiene
un ritmo irregular durante un minuto con periodos de ausencia de respiración de 5 a 10 s (se considera un signo de
normalidad). Nada más nacer la frecuencia respiratoria es
superior a 60 respiraciones por minuto (rpm) y en horas
posteriores se estabiliza.
• Evaluar la frecuencia cardíaca, que puede llegar a superar
los 160 latidos por minutos (lpm).
• Medir la temperatura, que suele ser de 37 ºC.
• No es preciso tomar la tensión arterial.
A las 48 h del nacimiento se vuelve a realizar una exploración
pediátrica completa, verificando el peso y el porcentaje de pérdida al nacimiento, así como que ha orinado y defecado. Se
hace hincapié en signos como ictericia, letargia, irritabilidad,
dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones de la piel,
hipotermia, hipertermia, succión, etc.
Finalmente, se repasa con los padres las dudas que tengan sobre los cuidados y se les recuerda la primera visita al pediatra
a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situación
de riesgo.
51.3. CUIDADOS GENERALES
Los cuidados han de centrarse en la familia y en el recién nacido, con el objetivo de supervisar que el proceso de adaptación
del mismo se realice de forma normal y ayudar a los padres a
comprender las características propias de este periodo y los
fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad.
Se debe respetar el momento acontecido a pesar de las exploraciones pediátricas y cuidados posnatales. El seguimiento del
recién nacido durante la estancia hospitalaria constituye una
parte fundamental para la detección de problemas o cambios
Tema 51
que surgen en este periodo de adaptación a la vida extrauterina. El estado de salud del recién nacido depende de ello.
51.3.1. Identificación del recién nacido
Los recién nacidos tienen derecho a ser debidamente identificados desde el momento del nacimiento. Este derecho está
recogido en el artículo 8 de la Convención de los Derechos del
Niño de las Naciones Unidas (Nueva York, 20 de noviembre de
1989), ratificada por España el 30 de noviembre de 1990.
Los objetivos de los procedimientos para la adecuada identificación y custodia de los RN son:
• Evitar intercambios de RN en la sala de partos.
• Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hospitalización de obstetricia.
• Permitir la verificación de forma rápida de la identidad del
RN en caso de duda.
• Permitir la comprobación de la identidad del RN y de su madre en el momento del alta.
• Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante
posibles intercambios de RN.
El método que se utiliza para la correcta identificación del recién nacido en el ámbito hospitalario consiste en la colocación
de una pulsera en el tobillo o muñeca del niño y en la muñeca de la madre desde el nacimiento (Figura 51.11). La pulsera
presenta una codificación numérica individual para el registro
de cada neonato en la que se adjuntan los datos maternos y
del niño. Esa misma numeración la tiene la pinza del ombligo
del RN y la pulsera de la madre. En el caso de parto múltiple se
deberá señalizar la numeración correspondiente a la expulsión
de cada feto.
También se tomará la huella plantar del pie derecho del bebé y
la huella dactilar del dedo índice de la madre. La Comisión de la
Asociación Española de Pediatría (AEP) para la identificación del
recién nacido recomendaba que, dada la ineficacia de la huella
plantar, en las unidades de neonatología y maternidad los procedimientos adecuados son: propiciar la unión madre e hijo sin
separaciones salvo en casos de salud, la colocación (poniéndolas
en la sala de parto) de pulseras homologadas y pinzas umbilicales estériles con la identificación del RN, la toma de sangre del
cordón con el consentimiento paterno, la implantación de sistemas de identificación como huella dactilar digitalizada y con
carácter voluntario, la realización de un carnet de identidad neonatal con la identificación neonatal de la huella dactilar.
La pulsera debe conservarse hasta el momento del alta y comprobar en cada turno el registro de entrada y salida de la habitación.
1285
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trachomatis. Se realiza mediante la aplicación a todos los recién nacidos de una pomada oftálmica de eritromicina al 0,5%
o clortetraciclina al 1% o terramicina en su defecto. El uso es
individual y se aplica en cada ojo sin retirar posteriormente. Se
pueden usar otros fármacos como nitrato de plata 0,5-1% o povidona yodada al 2,5%, pero aunque ambos son efectivos sus
contraindicaciones no los hacen aconsejables para el neonato
y tampoco están comercializados en esa solución.
B. Administración de vitamina K
Figura 51.11. Identificación del recién nacido
51.3.2. Profilaxis e infecciones
Las enfermedades presentes en el medio se transmiten por vía
respiratoria, conducto gastrointestinal, genital y sistema tegumentario a través de las fisuras. Todo el equipo sanitario que se
use para la atención del recién nacido debe ser individual y ha
de estar esterilizado. El lavado de manos es el procedimiento
más eficaz para la prevención de infecciones. El personal sanitario implicado debe realizar esta técnica de forma adecuada
antes y después del manejo del neonato. Se trata de evitar el
contagio directo o indirecto de los microorganismos de los que
se puede ser portador y que, por tanto, se puedan transmitir.
Los signos y síntomas de infección más comunes son:
• Hiperreflexia.
• Anorexia.
• Heces abundantes líquidas o sanguinolentas.
• Vómitos continuados.
• Letargo e irritabilidad.
• Petequias u otras erupciones cutáneas.
• Secreciones en ojos, nariz u ombligo.
La mejor defensa natural es la alimentación precoz con lactancia materna, ya que la leche materna presenta ventajas tanto
inmunológicas como nutricionales (cubre las necesidades básicas del recién nacido).
La profilaxis neonatal consiste en la prevención precoz de las
enfermedades que afectan al RN durante el primer mes de vida
y se consigue mediante la anticipación del tratamiento una vez
que el niño esté estable. El protocolo indica que su administración se debe realizar antes de las primeras 24 h de vida.
La finalidad de la administración de vitamina K es la profilaxis
de las enfermedades hemorrágicas del recién nacido (EHR).
Después del nacimiento se administra una única dosis de 1
ml vía intramuscular (en el tercio externo superior del cuádriceps).
La administración de vitamina K por vía oral asegura unos índices de coagulación seguros hasta los dos primeros meses de
vida con varias dosis, pero no existen estudios que demuestren
su eficacia tardía.
C. Vacuna contra la hepatitis B
El virus de la hepatitis B es una de las causas más frecuentes
de hepatitis aguda y crónica. El riesgo de padecer cirrosis y
carcinoma hepatocelular en los portadores de este virus es
alto. La transmisión de esta enfermedad tiene lugar por vía
cutánea o a través de las mucosas a partir de sangre o líquidos
corporales.
La principal prevención en estos casos consiste en la inmunoprofilaxis del recién nacido antes de las primeras 24 h de vida.
Las pautas de vacunación vigentes en el calendario 2013 de
Andalucía son tres dosis: recién nacido, a los 2 meses y a los 6
meses de vida.
Las reacciones adversas son múltiples como dolor, eritema e
inflamación en la zona de administración; en ocasiones, puede
aparecer fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Se deberá
informar a los padres de las posibles reacciones y de cómo actuar ante ellas.
A. Profilaxis ocular
Su administración se realiza vía intramuscular (en el tercio externo superior del cuádriceps). El registro del número de lote,
laboratorio y localización de la punción forma parte de la labor
de enfermería. Está contraindicado realizar la administración
de la vacuna y la vitamina k en el mismo muslo, para así asegurarse en caso de reacción alérgica cuál de las dos ha sido el
desencadenante.
El objetivo de la profilaxis ocular es la prevención neonatal de la
oftalmía gonocócica por Neisseria gonorrohoeae y/o Chlamydia
En el embarazo todas las mujeres deben someterse al cribado para HBsAg. Si el resultado es negativo, no se recomienda
1286
|
ninguna indicación posterior. Si durante su embarazo la madre ha mantenido un posible contacto de riesgo, es necesario
repetir la prueba. Si hay confirmación de la positividad, debe
recibir inmunoglobulina de la hepatitis B además de la vacuna
recombinante de la hepatitis B y exactamente igual ocurre en
el recién nacido antes de las primeras 12 h de vida y con las
dosis de las próximas vacunas correspondientes al calendario
vacunal normal.
51.3.3. Higiene y seguridad
Hay que tener presente que no se debe lavar al niño recién nacido en el paritorio nada más nacer, sólo se le secará con paños
calientes para retirar la sangre, meconio o líquido amniótico
procurando no eliminar la vernix caseosa.
La hora del baño establece una rutina en el recién nacido, diaria
y a la misma hora (preferiblemente a última hora de la tarde).
El agua ha de estar templada, en torno a los 36-37 ºC. Los jabones y el champú han de ser neutros (pH 5,5) y no perfumados.
La zona perineal y las nalgas se pueden lavar con una esponja
fina. Se debe limpiar de la zona genital a la anal para impedir
arrastrar gérmenes que provoquen infecciones. El tiempo del
baño no debe prolongarse y después se seca cuidadosamente
con una toalla limpia. Es importante prestar atención durante el
secado a los pliegues y a la zona que rodea al cordón para que
no queden húmedos.
Tema 51
La solución empleada ha de ser antiséptica, por excelencia
se recomienda la clorohexidina al 4%, así como el alcohol
de 70º. La técnica se basa en utilizar la solución elegida con
unas gasas y arrastrar suavemente alrededor del cordón.
Después de secar bien la zona, se coloca una gasa seca alrededor del mismo. A ser posible el pañal ha de quedar situado
por debajo de la línea media. No deben colocarse ombligueros o fajas.
En los neonatos están contraindicadas las soluciones yodadas
para minimizar la exposición al yodo, debido a la posibilidad
de producir elevación transitoria de la TSH con la consiguiente
alteración del cribado de hipotiroidismo congénito.
Se recomienda que los baños no sean prolongados para no
macerar el cordón y que éste a su vez se pudra. Igualmente es
importante secar la zona bien tras el baño.
Al cortar el cordón umbilical en la sala de partos es importante
exprimirlo para eliminar los restos de células y líquidos y, de ese
modo, evitar posibles complicaciones.
Las alteraciones más frecuentes que puede presentar el cordón
umbilical son:
• Granuloma umbilical (Figura 51.12): pequeño nódulo redondo muy vascular de apariencia normal en el interior del
ombligo que rara vez aparece tras la caída del cordón. Presenta una superficie húmeda y secreción serosa.
La cuna del bebe debe tener un colchón firme. Es necesario
evitar almohadas, colgantes alrededor del cuello o juguetes.
Durante los 3-6 primeros meses se aconseja que duerma en
la habitación de los padres para así favorecer la lactancia y
los cuidados durante el sueño. Las posiciones aconsejadas
son lateral o decúbito supino. La habitación donde se encuentre el recién nacido ha de ser tranquila, con un ambiente limpio y una temperatura óptima. La ropa que use ha de
ser cómoda, amplia y de algodón. No es aconsejable abrigarle en exceso.
51.3.4. Cuidados del cordón umbilical
El cordón umbilical ha de estar seco y clampado por una pinza
doble de plástico (clamp de Hollister) que permanecerá hasta
que se caiga en 7 o 15 días.
Figura 51.12. Granuloma umbilical
•
Existen diferentes métodos para el cuidado del cordón sin que
se haya demostrado mayor eficacia de uno sobre el resto. Los
estudios realizados no manifiestan la prevención de la onfalitis,
pero sí una menor mortalidad por infección.
Hernia umbilical (Figura 51.13): es una protuberancia hacia afuera (protrusión) de la cavidad abdominal o de parte
de los órganos abdominales a través del área alrededor del
ombligo por un defecto del cierre de la pared abdominal. El
tratamiento es quirúrgico.
1287
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51.3.5. Establecimiento del vínculo afectivo
Establecer un primer contacto satisfactorio de los padres con
su hijo, identificar los factores que lo favorecen y los problemas
potenciales que pueden presentarse forma parte del trabajo
del personal de enfermería. Aunque este vínculo es algo natural, pueden aparecer problemas por desengaño, trabajo de
parto prolongado, anestesia, hijo no deseado, etc. Ante estas
situaciones, se debe estar alerta y estimular a los padres a que
expresen todo lo que sienten.
51.3.6. Iniciación de la lactancia materna
Figura 51.13. Hernia umbilical
•
•
•
Sangrado del cordón umbilical: causado normalmente
por el roce del pañal.
Humedad o exudación umbilical: presencia de humedad, exudación o pus en su superficie. Es preciso recoger
un cultivo del exudado y analizarlo. Además es necesario
vigilar los signos de infección: secreciones purulentas de
color amarillo o verdoso, olor desagradable, inflamación y
eritema.
Desprendimiento tardío: debe desprenderse a partir del
5.º-20.º días como máximo.
La sangre del cordón se conserva durante dos semanas. En los
casos de neonatos nacidos de mujeres Rh negativas con cribado positivo en anticuerpos, o madre cuyo hijo presentó una
anemia hemolítica (test de Coombs positivo) y mujeres con
grupo sanguíneo tipo O se realizará un examen del tipo de sangre y una prueba de Coombs.
También está indicado si el neonato presenta ictericia en las
primeras 24 h después del nacimiento o si es preciso para la
detección de una infección intrauterina.
La sangre del cordón umbilical se ha consolidado como una
fuente alternativa para el trasplante en pacientes pediátricos.
Está formada por un tipo especial de células que se encuentran
en el organismo desde el periodo embrionario y que persisten
hasta el periodo adulto (las células madres). Poseen la capacidad de autorenovación celular, son capaces de regenerar tejidos dañados o reparar órganos malformados y forman parte de
uno de los campos más avanzados en trasplantes de médula
ósea.
Actualmente son muchos los padres que desean hacer uso de
dichas células y, por tanto, se debe facilitar toda la información
que necesiten al respecto.
1288
Los recién nacidos sanos tienen la capacidad de succionar
al nacer de forma innata; el inicio precoz de la alimentación
produce grandes ventajas en su desarrollo físico, psíquico y
social. La adaptación del aporte uterino relativamente constante de nutrientes a las tomas de leche intermitentes se produce de forma eficaz y rápida.
La lactancia materna es natural y aporta todos los nutrientes
que ayudan a cubrir las necesidades basales del bebé. Según
la American Academy of Pediatrics, es la fuente de elección de
nutrición durante el primer año de vida. En el embarazo, las
glándulas mamarias se preparan para la lactación. Tras el parto
la liberación de prolactina es continua y la estimulación del pezón por la succión del recién nacido da lugar a la liberación de
oxitocina y la eyección de leche. Durante los primeros días de
vida se secreta una leche más espesa llamada calostro. Éste se
forma en el segundo trimestre de gestación debido a la acción
del lactógeno placentario. Los factores externos como el estrés,
el dolor o la enfermedad materna afectan de forma negativa al
reflejo de la subida de leche, lo que puede producir un retraso
o disminución de la producción de leche.
Los neonatos que se alimenten con leche materna deberán
hacerlo dentro de la primera hora de vida. Se aconseja que la
lactancia sea a demanda siempre que no se prolongue más de
2 o 3 h.
Las ventajas a tener en cuenta para el lactante son la facilidad
de digestión, absorción y tránsito intestinal, menor frecuencia
de alergopatías, posee propiedades antiinfecciosas, etc. Los beneficios maternos son menor frecuencia de cáncer de mama,
recuperación física más rápida, menor riesgo de desarrollar
enfermedades a partir de la menopausia como osteoporosis y
cáncer de ovario…
Los padres que decidan la lactancia artificial precisan fórmulas adaptadas, que deben iniciar una hora después del na-
|
cimiento. Las primeras tomas se limitan a 30 ml cada 3 o 4 h.
Las necesidades metabólicas del recién nacido son entre
120-130 kcal/kg/día. El metabolismo basal oscila entre 3842 kcal/kg/día.
La técnica correcta ha de ser lo más cómoda posible tanto para
la madre como para el recién nacido. La posición habitual de la
madre es sentada con la espalda descansando en el respaldo y
apoyando el pie del mismo lado del pecho sobre una superficie
ligeramente elevada. La postura del niño entre los brazos es horizontal al pecho de la madre. En el transcurso de la lactancia la
madre deberá coger el pecho en “C” (Figura 51.14). La lactancia
ha de ser a demanda (sin contar el número de tomas) y todo el
tiempo que lo pida (sin fijarnos en la duración de cada toma).
No es conveniente retirar al bebé del pecho, sino que es preferible que éste lo suelte.
Tema 51
capacidad para oír. Las pruebas diagnósticas para la valoración
del desarrollo auditivo son obligatorias según marca la Conserjería de Salud de la Junta de Andalucía antes del alta hospitalaria. El cribado para la audición de todos los recién nacidos se realiza mediante la audiometría convencional en niños mayores de
4 años, y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
automatizados (PEATC-a) y las otoemisiones acústicas evocadas (OEA) en neonatos.
La técnica de la OEA consiste en recoger la respuesta de las
células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el
conducto auditivo externo (CAE), tras la emisión sonora de un
clic emitido por un micrófono. Es una prueba sencilla y rápida
cuando el niño permanece dormido. Precisa de la combinación
de los PEAT-a para completar la exploración auditiva; estos últimos utilizan un estímulo sonoro determinado que se envía al
oído por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrededor del pabellón auditivo o por una sonda que se introduce en
el CAE, y se recoge mediante electrodos situados en la piel. La
respuesta generada a lo largo de la vía auditiva llega hasta el
tronco del encéfalo mediante un algoritmo matemático automatizado. Una respuesta normal indica que pasa la prueba; por
el contrario, si resulta alterada, la prueba no se pasa. En tal caso
se deriva al servicio de otorrinolaringología para el diagnóstico
definitivo (Figura 51.15).
Figura 51.14. Lactancia materna
Las tomas deben realizarse en un ambiente tranquilo y relajado. Es importante informar a los padres de la técnica de amamantamiento, la subida de leche, la utilización de pezoneras,
los horarios, las posturas y sobre todo aclarar todas las dudas
que les puedan surgir. Se debe respetar siempre la decisión de
otras alternativas alimentarias siempre que sean factibles para
el niño.
51.3.7. Otoemisiones
La sordera infantil debe diagnosticarse antes de los 3 meses y
la iniciación de su tratamiento hacerse antes de los 6 meses. La
hipocusia infantil afecta a 5.000 de los RN vivos y el 80% está ya
instaurada en el periodo perinatal.
La sordera se define como la pérdida o alteración anatómica y/o
fisiológica del sistema auditivo, cuya deficiencia provoca una dis-
Figura 51.15. Algoritmo de derivación al servicio de ORL (fases
de intervención según la AEP: neonatología)
1289
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
Esta prueba se realizará por personal sanitario cualificado para
ello; normalmente la realiza la enfermera de la planta de maternidad capacitada.
En ausencia de cribado neonatal se debe valorar en las exploraciones habituales a los grupos de alto riesgo. Los indicadores
de riesgo auditivo son:
• Infección connatal o meningitis bacteriana.
• Anomalías craneofaciales o morfológicas del conducto auditivo o pabellón auricular.
• Peso al nacer inferior a 1.500 g.
• Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión.
• Apgar de 0-4 al minuto, o de 0-6 a los 5 min de vida.
• Antecedentes familiares.
• Ventilación mecánica durante 5 o más días.
51.3.8. Sueño y descanso
De las 24 h del día, el recién nacido pasa el 80% del tiempo en
fase de reposo y el resto lo dedica a su alimentación. La incomodidad la expresa llorando, y una vez satisfechas sus necesidades sigue durmiendo. Cada RN es individual y efectuará una
respuesta diferente que condicionará la necesidad de estimulación.
Durante el primer año de vida la posición para dormir será de
lado o decúbito supino (Figura 51.16). El niño realiza movimientos de las extremidades espontáneamente volviendo a su posición simétrica de flexión; se aconseja evitar ropa ajustada.
Las cunas deben ser amplias, de fácil manipulación, que tengan
buena visibilidad y seguras. Nunca hay que dejar solo al bebe
en la habitación o nido.
51.4. PARÁMETROS
DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO
La vida del ser humano, desde la fecundación hasta la muerte, es en sí misma una evolución, un cambio fluctuante, en el
que cabe diferenciar etapas bien marcadas que están estrechamente relacionadas entre sí pero que son independientes,
como la edad gestacional, la etapa pediátrica hasta la maduración y la senectud o vejez.
El estudio del crecimiento y desarrollo dictamina un conjunto
de parámetros que ayudan a la valoración del niño en las diferentes etapas.
El crecimiento o aumento del tamaño corporal es, en esencia, la
expresión de una hipertrofia celular en un mínimo grado; en su
mayoría consecuencia de la multiplicación celular.
En cambio, se habla de desarrollo al hacer referencia a la diferenciación, perfeccionamiento de las funciones y maduración
de los órganos. La diferenciación se describe como el proceso biológico a través del cual las células y estructuras primarias se modifican para obtener propiedades físicas y químicas
con características específicas. El aumento de las capacidades
y de la adaptabilidad es el término empleado para describir un
cambio cualitativo o en la complejidad de las estructuras para
iniciar sus funciones a un nivel más elevado (maduración).
Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el perímetro cefálico, constituyendo el mejor índice de evolución
normal. El peso va incrementándose progresivamente hacia el
10.º día del nacimiento, tras sufrir una pérdida fisiológica de
250 g aproximadamente en los primeros días de vida. Durante
el primer trimestre el aumento semanal de peso corresponde
a unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento es menor,
pero se duplica en el quinto mes, se triplica al año y cuadruplica a los 2 años. Por el contrario, el crecimiento de la talla depende en su mayoría de los factores exógenos y endógenos.
51.4.1. Factores exógenos y endógenos
que influyen en el crecimiento y desarrollo
Existen numerosos factores que modifican el crecimiento y desarrollo del neonato, tanto endógenos como exógenos.
Figura 51.16. Actitud correcta del descanso y seguridad
en recién nacidos
1290
Los factores endógenos más relevantes son aquéllos relacionados con la genética, las circunstancias personales o familiares, raciales y sexuales. Las circunstancias generacionales o
|
gestacionales provocan que los hijos de madres jóvenes o de
edad avanzada tengan un peso y talla más pequeña que la
media. Los factores hereditarios cuentan de manera decisiva
en el peso y la talla de los niños. Se ha observado que los primogénitos son más pequeños que los hermanos menores. La
presencia de algunas enfermedades endocrinas, como el hipotiroidismo, pubertad precoz o diabetes mellitus afectan al
metabolismo del recién nacido. Los factores neurohormonales contribuyen activamente sobre el crecimiento. Las hormonas antehipofisiarias que participan de un modo directo o a
través de las glándulas efectoras se describen a continuación:
• Hormona hipofisiaria de crecimiento (GH): ejerce su acción a partir del 2.º año de vida mediante la participación
de la somatomedina. Potencia la síntesis proteica y estimula el crecimiento de forma decisiva.
• Hormona tiroidea: favorece la liberación de GH para el
desarrollo óseo. Tiene un papel fundamental en el metabolismo oxidativo, la síntesis de proteínas y la diferenciación y
multiplicación celular.
• Hormona liberadora de gónadas (GnRH): ayuda al crecimiento y desarrollo sexual aumentando la síntesis proteica
(gónada masculina: testículos; gónada femenina: ovarios).
Las hormonas sexuales son anabolizantes por excelencia.
• Insulina: su presencia es necesaria para la producción de GH.
• Parathormona: interviene entre sus múltiples acciones en el
metabolismo fosfocálcico y contribuye al crecimiento del niño.
Las influencias estacionales y ambientales ejercen como factor
exógeno decisivo en el niño. Para que exista un desarrollo y un
crecimiento óptimo, el entorno en el que el niño se desenvuelve debe cubrir tanto las necesidades físicas básicas (comida,
vestido, casa, etc.) como las psicológicas (juego, cuidado, afecto, emociones…), de lo contrario puede alterarse. Dichas necesidades vendrán marcadas por la edad y la etapa de desarrollo.
El entorno afecta a todas las características humanas, incluso
a los rasgos físicos. Las deprivaciones afectivas o las perturbaciones orgánicas importantes y mantenidas (cardiopatías, nefropatías, etc.) afectan en sentido negativo al crecimiento. Es
indispensable una normalidad psicofísica.
El aporte adecuado de nutrientes en el niño y el adolescente
es decisivo para conseguir un estado de salud adecuado y un
desarrollo óptimo. Constituye un papel importante en la prevención de determinadas enfermedades del adulto.
Igualmente las circunstancias económicas y sociales pueden
repercutir en el crecimiento. La renta per capita influye en las
condiciones de salud y calidad de vida, ocasionando en su ausencia la subalimentación en la población. La disminución de
los recursos económicos es uno de los problemas más comunes que existen hoy en día en nuestra sociedad. Ello conlleva al
hacinamiento, la falta de higiene y, en sí misma, a la producción
de infecciones.
Tema 51
51.4.2. Periodos de crecimiento
Los periodos del crecimiento son diferentes según la edad y las
características físicas y psíquicas.
El periodo prenatal abarca desde la concepción hasta el nacimiento. Comprende el periodo celular desde el momento de la
concepción hasta dos semanas aproximadamente después del
nacimiento. Se caracteriza por una rápida división celular y el
inicio de la diferenciación de las mismas. El periodo embrionario transcurre desde la 3.ª semana hasta la 8.ª semana después
de la concepción. Durante este periodo se empiezan a formar
las principales estructuras externas e internas del cuerpo. Por
último, el periodo fetal que va desde la 8.ª semana hasta el nacimiento. Los órganos crecen en tamaño y complejidad.
El periodo de lactancia abarca desde el nacimiento hasta los
12 meses; éste se divide en el periodo neonatal (1.er mes de
vida) y lactancia (hasta los 12 meses). La característica fundamental de este periodo es la alimentación a base de leche
materna o artificial, por lo que se produce un crecimiento más
acelerado.
La primera infancia va desde el 1.er año hasta los 6 años. Este
periodo se caracteriza por un crecimiento estable en el que
tiene lugar una deceleración gradual del crecimiento lineal.
Se divide en dos subperiodos: el de lactante mayor y el de
preescolar. El periodo del lactante mayor incluye hasta los 3
años. El bebé ha triplicado su peso al nacer, ha aumentado su
talla unos 12 cm al año en el segundo año de vida, y entre los
2 y 3 años aumenta de 8-10 cm al año. Tiene control de su cabeza, manos y pies. Se descubre como persona independiente de su madre. Es una fase muy importante del desarrollo
psicosocial, pues durante este periodo el niño sale de un comportamiento social rudimentario limitado a la unidad familiar
para abrirse al exterior como, por ejemplo, la escuela infantil.
El periodo preescolar va desde los 3 a los 6 años. Entre los
3-4 años suele aumentar su altura 7-8 cm, a partir del cuarto
año se inicia un periodo de crecimiento estable y lento creciendo de 5 a 7 cm al año, entre los 5 y 6 años remonta la
desaceleración, aunque su ritmo de crecimiento sigue siendo
lento. Su maduración cerebral le permite un mayor control y
coordinación de las extremidades, pudiendo moverse a mayor velocidad y con más desenvoltura. En relación al peso, a
los 6 años dobla el peso que tenía al año y cambian las proporciones del cuerpo (sus brazos y piernas se alargan debido
a la osificación y crecimiento de las epífisis de los huesos largos mientras el tronco y la cabeza lo hacen con más lentitud).
Durante este periodo hay un crecimiento intelectual, social y
emocional notable, en el que busca consolidar el sentimiento
de autonomía e independencia y adquirir iniciativa.
1291
Manual CTO
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La infancia media o edad escolar comprende de los 6 a los
12 años. Se constata un ligero aumento en la velocidad de crecimiento alrededor de los 7 años (lo que se conoce como “el
estirón”) observable en la altura y en algunos segmentos corporales. Los músculos y la grasa se desarrollan con mayor rapidez que la estatura, de forma que se aprecia un cuerpo más
robusto y definido.
El final de la infancia (pubertad y adolescencia) se establece de los 12 a los 20 años. Esta etapa viene marcada por los
cambios biosociales, cognitivos y psicosociales. Además experimentan cambios asociados con el crecimiento sexual que
contribuyen a dar una nueva dimensión a la forma de funcionamiento de sus cuerpos y a la manera de pensar sobre sí mismos
y sobre los demás. Es una etapa de crecimiento inducido por
las hormonas sexuales, responsables de la maduración sexual,
muscular y ósea, coincidiendo con un mayor peso y talla en los
varones y aconteciendo la eclosión de la pubertad antes en el
sexo femenino.
51.4.3. Crecimiento y desarrollo físico
El crecimiento físico es un proceso irregular con periodos de
aceleración y de relativo estacionamiento.
El aumento de peso se produce a lo largo de toda la infancia,
pero es más importante durante el periodo de lactancia debido
al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de
vida aproximadamente. A su vez aumenta el depósito de tejido
adiposo, que primero se incrementa en la cara (se denomina
bola adiposa de Bichat: acúmulos de masa grasa facial que se
encuentran situados en el espacio del masetero y el bucinador),
luego en extremidades y tronco, y finalmente en el abdomen.
Éste va desapareciendo de forma espontánea a la inversa.
El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la
pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza
los 72-75 cm al año de vida. El perímetro craneal es de 33 cm
aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del año.
El perímetro torácico es de 32 cm en un principio y aumenta
hasta los 47 cm a los 12 meses de edad.
En el desarrollo musculoesquelético se observan unos puntos
de osificación al nacer visibles de forma radiológica: distal del
fémur, proximal de la tibia, astrágalo y cuboides. En el noveno
mes se evidencia la cabeza femoral. El objetivo de la valoración
es la notificación de las posibles alteraciones morfológicas o retrasos del desarrollo óseo. Uno de los métodos más usados son
los datos obtenidos del atlas de Greulich y Pyle. Es un conjunto
de imágenes de los huesos de la mano y antebrazo que permiten la estimación de la “edad ósea”.
1292
51.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos
La infancia es el periodo de la vida que se caracteriza por el aumento de tamaño, la maduración de las estructuras y la capacidad funcional de los diferentes órganos y sistemas.
Cada sistema madura cuando su actividad se hace imprescindible para el organismo. La madurez completa de un órgano
puede tardar más o menos en alcanzarse independientemente
del momento en que inició su actividad. Las características relevantes del crecimiento y desarrollo del organismo son:
• Aparato circulatorio: los tonos cardíacos y el ritmo son embriocárdicos al nacer. En los primeros meses el segundo tono
pulmonar resulta más fuerte que el aórtico. La tensión arterial sistólica va incrementándose paulatinamente desde los
5-6 mmHg en el periodo neonato hasta los 10-11 mmHg a
los 10 años aproximadamente. Simultáneamente, en la tensión diastólica pasa lo contrario, de 3 a 6-7 mmHg. La silueta
cardíaca es relativamente mayor en el recién nacido que en
el adulto y poco a poco su relación con la caja torácica disminuye. Las alteraciones del ECG son visibles debido al aumento de la presión arterial pulmonar con la desviación hacia la derecha del complejo QRS. La repolarización también
sufre alteraciones, las ondas T pueden ser positivas en las
derivaciones precordiales derechas en las primeras 24 h y se
vuelven negativas hasta que el niño se hace mayor. La característica hematológica más relevante es la existencia de una
linfocitosis fisiológica hasta los 4 años. La madurez del centro
termorregulador está relacionada con la superficie corporal
y la pérdida calórica de la piel, además también pierde más
calor por los continuos movimientos respiratorios.
• Aparato respiratorio: alrededor de los 10 años pasa a ser
una respiración toracoabdominal, comenzando a actuar los
músculos intercostales. La frecuencia respiratoria es muy
elevada al principio y disminuye a 20 rpm, en reposo.
• Aparato digestivo: las regurgitaciones propias de los lactantes van desapareciendo a medida que se desarrolla la
capacidad de digestión y la absorción del tracto gastrointestinal. Las deposiciones siguen siendo abundantes hasta
el primer año de vida.
• Aparato genitourinario: en las primeras semanas de vida
mejora la filtración glomerular, aumenta la secreción de
urea y la capacidad de filtración.
• En cuanto a determinadas funciones audiovisuales, hacia
las cuatro semanas empieza a percibir la forma de los objetos
sin sensación de profundidad, no distingue los colores hasta
el final del primer trimestre. El control del volumen y la distancia depende de la vista y de las sensaciones táctiles. Durante
la primera semana de vida apenas oye ruidos normales hasta
pasada la primera semana. A las 8 semanas dirige la cabeza
en función de la dirección del estímulo emitido. Se conoce
que a los 3 meses empieza a distinguir la voz de sus padres.
|
51.4.5. Crecimiento y desarrollo psíquico
El desarrollo psicológico del niño está determinado por la complejidad, equilibrio e integración de su crecimiento mental a
través de la conducta. En la exploración se han de valorar por
separado los diferentes aspectos conductuales, así como la capacitación motora, el pensamiento, la vida afectiva, la sociabilidad y la comunicación.
El conocimiento de las características de cada una de estas facetas del desarrollo psíquico permite determinar el tipo de test
psicométrico que mejor valora al niño. El periodo infantil se manifiesta por una gran inmadurez psicológica con tendencia a la
somatización de los conflictos.
Entre las pruebas de inteligencia más usadas se encuentran las
desarrolladas por Brunet-Lézine en niños de 2 a 6 años, la de
Terman para niños de 3 a 7 años, el WISC para niños de 6 a 15
años y el EDEI formulado por Piaget que se usa en los trastornos del aprendizaje. En los niños con edad inferior a 6 años se
estudia el coeficiente de desarrollo y se calcula en relación con
la edad estimada para el desarrollo psicomotor y la edad cronológica correspondiente. Las pruebas instrumentales valoran
las funciones cognitivas como la organización grafoperceptiva
del ritmo, de la lateralidad y del esquema corporal. Las pruebas
que exploran los aspectos emocionales se caracterizan por su
objetividad y se basan en la interpretación del juego y del dibujo del niño (prueba de personalidad diseñada por Rorschach).
Todos estos estudios determinan las respuestas conductuales
según la interpretación de cada uno de los expertos que la describen. Sin embargo, tienen en común la distinción de cuatro
etapas en diferentes límites cronológicos, pero con criterios didácticos y de sistematización.
En la etapa del lactante la madre representa la dependencia física y emocional del niño durante el primer año de vida.
Piaget define la “inteligencia” como sensorial y motriz, lo que
significa que la funcionalidad se obtiene mediante esquemas
de acción repetidos con los que el niño dispone de placer o displacer. Hasta el segundo trimestre de vida el esquema detalla
ejercicios reflejos. La pasividad del lactante hacia su entorno
no tiene carga emocional alguna. A partir de los 6 meses dicha
actitud se convierte en más activa en relación a la realización
de esquemas más complejos. Hasta el primer año los objetos y
personas del entorno adquieren personalidad propia, y mayor
carga emocional a la aparición o desaparición de los mismos.
La consecución de la pinza manual, la marcha y el inicio del lenguaje culmina con esta fase y marca el comienzo de la socialización del niño.
A los 2 años se observa la diferenciación de su persona respecto al medio. Mantiene una relación de ambivalencia afectiva
Tema 51
que caracteriza lo bueno como positivo y lo malo como negativo. La dependencia materna se asocia a las conductas cotidianas como la alimentación, el control esfinteriano… El lenguaje
se convierte en el vehículo mediante el cual expresa el pensamiento. Su capacidad de comunicación se va desarrollando y
perfeccionando. En los primeros meses el lactante se expresa a
través del llanto y posteriormente se convierte en una combinación de sonidos (balbuceo). Alrededor del año aparecen las
primeras palabras entre las que está incluida el “no” en su oposición frente al adulto.
El juego constituye la integración del pensamiento infantil desde el aspecto emocional y social. La actividad lúdica permite al
educador estimular la creatividad infantil. La evolución del juego es paralela al lenguaje. A los 3 meses el lactante es capaz de
coger los juguetes pero no interacciona con ellos, mientras que
a partir de los 6 meses los manipula. Alrededor del año el juego
es dinámico e imitativo. A los 15 meses se introduce el dibujo,
siendo capaz de trazar una línea vertical. Al final de esta etapa
el niño no necesita los objetos para apoyarse, adquiriendo la
capacidad de interacción con las personas y el desarrollo de sus
vivencias emocionales de rechazo o aceptación.
En la etapa preescolar (que comienza a los 3 años) el niño concibe la realidad como algo mágico, dotado de intención y finalidad. Piaget lo describe como la fase de pensamiento subjetivo.
Es donde empieza a preguntar el porqué de las cosas y es capaz
de percibir la dimensión del espacio. La noción del tiempo no
la adquiere hasta los 5 años. En esta etapa se produce la identificación sexual y adquiere hábitos cotidianos como comer con
la cuchara. Entre los 4 y 5 años se produce la actividad motora, como subir escaleras, lanzar la pelota con manos y pies, el
mantenimiento del equilibrio y el sentido del ritmo corporal.
Los cambios del lenguaje son importantes a partir de los 4 años
con la formación de frases cortas.
La etapa del pensamiento lógico, o según describe Piaget
como inteligencia “concreta o discursiva”, comienza en la edad
escolar. La autonomía empieza a ser visible y se observa un
gran crecimiento intelectual. La escolarización sustituye en
buena parte a la comunidad familiar, desde el punto de vista
social. Inicia una evolución moral propia con pautas ya vigentes. Sobre los 11 años posee la capacidad de realizar análisis
complejos con las nociones de espacio y tiempo. El juego se
concibe en deportes grupales. En relación al lenguaje, muestra
una capacidad de estructurar oraciones pasivas, progresa con
la lectura y la escritura.
Finalmente, la adolescencia se caracteriza por la identificación
sexual y de autonomía completa. Para Piaget es la etapa de la
inteligencia operatoria “formal” o del pensamiento “reflexivo y
reversible” de Wallon. Desde el punto de vista social, surgen los
deseos de trascendencia. La rebeldía contra el entorno marca
1293
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un egocentrismo al negativismo. El juego se convierte en la actividad cultural y profesional.
51.5. DETECCIÓN PRECOZ
DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Y METABOLOPATÍAS
La detección de errores congénitos del metabolismo (ECM) se
inscribe en Andalucía en el Programa de detección precoz de metabolopatías congénitas. El cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad antes de que presenten
síntomas clínicos.
Las pruebas metabólicas o del talón consisten en la detección precoz de las enfermedades endocrinohereditarias o congénitas en
el recién nacido, ya que son enfermedades que provocan serios
problemas de salud en los primeros meses de vida del neonato,
aunque no presenten todavía ningún signo aparente. La muestra
para el cribado es una única muestra de sangre del talón del recién
nacido con la que se analizarán todos los metabolitos necesarios
para la detección precoz de una serie de enfermedades. Esta única
muestra debe tomarse entre el tercer y quinto día (con preferencia
el tercer día, entre las 48-72 h) y habitualmente en los centros de
Atención Primaria. Si el RN permanece en el hospital más de 48 h,
la muestra de sangre del talón se recogerá en el hospital.
La técnica utilizada para la realización del cribado es la toma de
muestra capilar, por la que se consigue una pequeña cantidad
de sangre capilar para su análisis (Figura 51.17). Los cartones
comunes para todos los recién nacidos poseen cinco círculos,
que se deben impregnar hasta traspasar el papel de filtro. La
técnica está contraindicada en neonatos con infecciones en la
piel, vasoconstricción periférica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o punción anterior.
La organización del cribado en Andalucía tiene dos laboratorios de referencia, situados en los siguientes hospitales:
• Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, cuyo Laboratorio de
Referencia para el cribado neonatal de errores congénitos
del metabolismo atiende a los centros sanitarios públicos y
privados de las provincias de Cádiz, Córdoba, Huelva, Sevilla y Ceuta.
• Hospital Carlos Haya de Málaga, a cuyo Laboratorio de Referencia para el cribado neonatal de errores congénitos del
metabolismo están adscritos los centros sanitarios públicos
y privados de las provincias de Almería, Granada, Jaén y
Málaga.
1294
Una vez que se ha completado el estudio de la muestra enviada
(en un periodo no superior a 40 días), las familias recibirán en
sus domicilios una carta de comunicación de normalidad en los
resultados del RN que será emitida por el Laboratorio de Referencia. Si los resultados son dudosos o positivos en cualquiera
de los cribados, el Laboratorio de Referencia se pondrá en contacto por vía telefónica de manera urgente o por cualquier otro
medio para proceder a la repetición de la muestra o para continuar con otros procedimientos diagnósticos que confirmen el
resultado.
El cribado neonatal es un arma diagnóstica importante para
una serie de enfermedades metabólicas que cumplen ciertos
requisitos reportados por la OMS desde 1968. Según los países
y las Comunidades Autónomas varía el número de enfermedades que se incluyen en este cribado.
Actualmente en Andalucía, las enfermedades cribadas en la
prueba del talón ampliada son las siguientes:
• Hipotiroidismo:
- Hipotiroidismo congénito.
•
Aminoacidopatías:
- Fenilcetonuria, hiperfenilalaninemia, déficit de cofactor
BH4.
- Tirosinemias tipos I* y II.
- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
(MSUD).
- Homocistinuria*.
- Argininemia.
- Citrulinemia.
- Aciduria arginosuccínica*.
•
Defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos:
- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCAD).
- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD).
- Deficiencia de carnitina/acilcarnitina translocasa
(CACT).
- Déficit de 3 hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena
larga (LCHAD).
- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy
larga (VLCAD).
- Deficiencia múltiple de acil CoA deshidrogenasa (MAD).
- Deficiencia de carnitina/palmitoil transferasa (CPT)
I y II.
- Defecto del transporte de la carnitina.
•
Acidurias/acidemias orgánicas:
- Acidemia propiónica.
- Acidemia metilmalónica*.
- Acidemia isovalérica.
|
•
Aciduria glutárica tipo I*.
Deficiencia múltiple de carboxilasa.
Metilcrotonilglicinuria.
Déficit de HMG o 3OH metil-glutaril CoA Liasa.
Déficit de β-cetotiolasa.
Tema 51
de forma precoz, provoca discapacidad física y psíquica. El tratamiento es sustitutivo con T4 (L-tiroxina oral).
51.5.2. Fenilcetonuria
Fibrosis quística*.
* Algunas formas de esta enfermedad pueden no ser captadas en la
prueba de cribado, esto es especialmente relevante en las enfermedades que aparecen con asterisco.
Se trata de un defecto del metabolismo de los aminoácidos por
déficit de fenilalanina hidroxilasa, que produce una incapacidad de transformar parcial o totalmente el aminoácido fenilalanina. El aumento excesivo de fenilalanina en sangre puede
provocar alteraciones neurológicas, siendo posible desarrollar
una discapacidad psíquica leve o profunda según el grado de
alteración. Puede asociar vómitos precozmente, olor a moho y
alteraciones neurológicas. El tratamiento indicado se basa en
una dieta pobre en fenilalanina.
51.5.3. Fibrosis quística
Figura 51.17. Material necesario para la prueba de detección
de enfermedades congénitas y metabolopatías
Es una enfermedad de origen genético que afecta a los órganos, fundamentalmente al pulmón y al páncreas. Se transmite
de forma autosómica recesiva. La frecuencia de portadores oscila entre 1 de cada 25-30 individuos. La causa de la enfermedad es por una mutación del gen que codifica la proteína CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), cuya función consiste en el transporte del cloro a través de la membrana
celular.
Es la alteración de la glándula tiroidea que provoca una secreción insuficiente de hormonas tiroideas, necesarias para el desarrollo y crecimiento de órganos como el cerebro, el corazón y
el aparato respiratorio.
El 85% de los afectados presentan insuficiencia pancreática,
que se manifiesta en forma de esteatorrea. La prevalencia de
diabetes en estos pacientes con más de 10 años es de un 8%.
Presentan alteraciones en el intestino causando deshidratación
y compactación de secreciones, así como reflujos con microaspiraciones bronquiales. La afectación respiratoria que produce
es un incremento patológico del espesor de las secreciones, generándose un círculo de obstrucción-infección-inflamación con
degeneración de la pared bronquial y aparición de bronquiectasias. Pese a ser una enfermedad multisistémica, es la neumopatía
obstructiva crónica la que produce el 95% de la mortalidad.
Su incidencia es de 1/4.000 RN vivos. Son frecuentes en los recién nacidos con síndrome de Down, trísomía 18, cardiopatías
congénitas, afectaciones tiroideas familiares autoinmunitarias
y síndrome de Pierre Robin.
El tratamiento es preventivo e incluye suplementos pancreáticos vitamínicos, sales, un correcto aporte nutricional y tratamiento de las complicaciones cuando aparezcan. Precisa administración de antibióticos y pautas especiales de vacunación.
Algunas de estas patologías se resumen a continuación.
51.5.1. Hipotiroidismo congénito
Los signos que se observan en primera instancia son: ictericia
prolongada, estreñimiento, hipotermia, hipotonía, piel moteada y dificultad para la alimentación.
En los niños hipotiroideos, la secreción de la hormona hipofisiaria de crecimiento (GH) se encuentra disminuida. Si no se trata
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