1. Ingeniería

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 61
Número 1
Enero-marzo 2014
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
EDITORIAL
1comité Editorial
ARTÍCULOS ORIGINALES
3
9
Correlación entre la magnitud de la reactividad cutánea por punción y las concentraciones de
IgE sérica específica a pólenes en pacientes con alergia respiratoria
Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio
Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli Marín-Marín,
Fabiola Garrido-Priego
Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica
y asma en la Ciudad de México
Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano
CASOS CLÍNICOS
14
24
32
38
Prevalencia del síndrome DRESS
Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia
O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia
Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez
Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos y sus factores de riesgo
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla
Almeraya-García, Eunice López-Rocha
Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata a succinato sódico de hidrocortisona
Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen
Alicia Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero, Leonel del Rivero-Hernández
Agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo
incidental en un paciente con asma
Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ramírez, Carlos D Serrano
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
WORLD ALLERGY
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Revista
México
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Revista
México
Volumen 61, número 1, enero-marzo, 2014
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
1comité Editorial
1
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
3
3
9
Correlación entre la magnitud de la reactividad
cutánea por punción y las concentraciones de IgE
sérica específica a pólenes en pacientes con alergia
respiratoria
Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny
Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio
Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del
Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli MarínMarín, Fabiola Garrido-Priego
Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia
y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica y asma
en la Ciudad de México
Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo VelázquezSámano
CASOS CLÍNICOS
14
24
32
38
Prevalencia del síndrome DRESS
Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen
Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia
O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy
Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia
Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez
Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-toPrick para alimentos y sus factores de riesgo
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’FarrillRomanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla
Almeraya-García, Eunice López-Rocha
Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad
inmediata a succinato sódico de hidrocortisona
Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen Alicia
Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero,
Leonel del Rivero-Hernández
Agenesia de la arteria pulmonar derecha con
hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo
incidental en un paciente con asma
Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ramírez, Carlos D Serrano
9
Editorial Committee
Correlation between the Magnitude of Skin Prick
Test Reactivity and Pollen-Specific Serum IgE Levels
in Patients with Respiratory Allergy
Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny
Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio
Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del
Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli MarínMarín, Fabiola Garrido-Priego
Sensitization to Casuarina equisetifolia and Pinus
spp Pollen in Patients with Allergic Rhinitis and
Asthma in Mexico City
Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo VelázquezSámano
CLINICAL CASES
14
24
32
38
Prevalence of DRESS Syndrome
Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen
Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia
O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy
Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia
Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez
Anaphylaxis Secondary to Prick to Prick Tests to
Foods and its Risk Factors
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’FarrillRomanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla
Almeraya-García, Eunice López-Rocha
Utility of Challenge Test in Immediate Hypersensitivity to Hydrocortisone Sodium Succinate
Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen Alicia
Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero,
Leonel del Rivero-Hernández
Unilateral Pulmonary Artery Agenesis with Ipsilateral Pulmonary Hypoplasia as Incidental Finding
in an Asthmatic Patient
Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ramírez, Carlos D Serrano
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Editorial
Revista Alergia México 2014;61:1
Revista
México
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Dra. Nora Hilda Segura Méndez
Editor
Envío de artículos a:
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1
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:3-8.
México
Correlación entre la magnitud de
la reactividad cutánea por punción
y las concentraciones de IgE sérica
específica a pólenes en pacientes
con alergia respiratoria
Laura Tlachi-Corona1
Chrystopherson Gengyny Caballero-López2
Aída Inés López-García2
Sergio Papaqui-Tapia3
Oswaldo Arana-Muñoz4
María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez2
Araceli Marín-Marín1
Fabiola Garrido-Priego1
Médico pediatra, residente de segundo año de
Alergia e Inmunología Clínica.
2
Pediatra alergólogo e inmunólogo clínico.
3
Médico internista, Jefe del servicio de Medicina
Interna.
4
Médico pediatra, Neumólogo, servicio de Alergia e
Inmunología Clínica.
Hospital Universitario de Puebla, Puebla, México.
1
RESUMEN
Antecedentes: para el diagnóstico etiológico de las enfermedades
alérgicas respiratorias se realizan pruebas cutáneas o determinación
de IgE sérica específica.
Objetivo: determinar la correlación entre la magnitud de la reactividad
a las pruebas cutáneas por punción y las concentraciones de IgE sérica
específica para pólenes en pacientes con alergia respiratoria.
Pacientes y métodos: estudio prolectivo, descriptivo y transversal efectuado en pacientes de uno y otro sexo, con edades de 2 a 60 años, que
acudieron por primera vez al servicio de Alergia e Inmunología Clínica
del Hospital Universitario de Puebla con diagnóstico presuntivo de
alergia respiratoria. A todos los pacientes se les realizó historia clínica,
pruebas cutáneas por punción con extractos alergénicos estandarizados
y cuantificación de IgE sérica específica para pólenes por método de
quimioluminiscencia. Se estimó el índice de correlación r con el método
estadístico coeficiente de correlación producto-momento de Pearson,
un valor de r igual o mayor de 0.70 se consideró una relación notable
o una correlación elevada.
Resultados: se incluyeron 91 pacientes, 58.2% eran mujeres. Los
diagnósticos fueron: rinitis alérgica (79.1%), asma y rinitis (16.5%) y
únicamente asma (4.4%). Sólo se encontró una correlación significativa
en pacientes con rinitis alérgica para Rumex crispus (r = 0.702) y en
pacientes con asma y rinitis para Ambrosia trifida (r = 1).
Conclusión: sólo para Rumex crispus y Ambrosia trifida, las pruebas
epicutáneas o la determinación de las concentraciones de IgE sérica
específica son métodos equiparables en el diagnóstico etiológico de la
enfermedad alérgica respiratoria.
Palabas clave: alergia respiratoria, pólenes, correlación, IgE sérica
específica, pruebas cutáneas por punción.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: enero 2014
Correspondencia
Dra. Laura Tlachi Corona
Centenario Oriente 49
90800 Tlaxcala, Tlaxcala
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Tlachi-Corona L, Caballero-López CG, López-García
AI, Papaqui-Tapia S y col. Correlación entre la magnitud de la reactividad cutánea por punción y las
concentraciones de IgE sérica específica a pólenes
en pacientes con alergia respiratoria. Revista Alergia
México 2014;61:3-8.
3
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Revista Alergia México
Correlation between the Magnitude of
Skin Prick Test Reactivity and PollenSpecific Serum IgE Levels in Patients
with Respiratory Allergy
ABSTRACT
Background: For the etiological diagnosis of allergic respiratory diseases
skin tests or specific serum IgE determination are used.
Objective: To determine the correlation between the extent of reactivity
to cutaneous prick tests and the levels of pollen specific serum IgE in
patients with respiratory allergy.
Patients and methods: A prolective, descriptive and transversal study was
done with patients of both genders, aged 2 to 60 years, who attended
for the first time at the service of Allergy and Clinical Immunology of
University Hospital of Puebla, Mexico, with presumptive diagnosis of
respiratory allergy. All patients underwent clinical history, skin prick
tests with standardized allergenic extracts and quantification of pollen
specific serum IgE by chemiluminescence method. We estimated the
correlation index r using the statistical method Pearson product-moment
correlation coefficient; a value r equal to or higher than 0.70 was considered a significant relationship or a high correlation.
Results: Nine-one patients were included, of whom 58.2% were female.
The diagnoses were: allergic rhinitis (79.1%), asthma and allergic rhinitis
(16.5%) and only asthma (4.4%). Only significant correlation was found
in patients with allergic rhinitis for Rumex crispus (r = 0.702) and in
patients with asthma and rhinitis for Ambrosia trifida (r = 1).
Conclusion: Only for Rumex crispus and Ambrosia trifida, the skin prick
tests or the determination of specific serum IgE levels are comparable
diagnostic methods of allergic respiratory diseases.
Key words: respiratory allergies, pollens, correlation, specific serum
IgE, skin prick tests.
Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo
de padecimientos frecuentes en todo el mundo.
La Organización Mundial de Alergia reporta que
500 millones de personas en todo el mundo tienen
rinitis alérgica, la cual afecta a 15 a 20% de la
población general y a 10 a 40% de la población
pediátrica. La Iniciativa Global para el Asma reportó que 300 millones de personas son afectadas
por esta enfermedad, los resultados del Estudio
ISAAC para América Latina reportan una preva-
4
lencia media de 17% y para México de 14.9%. El
aumento de estas enfermedades se ha relacionado
con los cambios climáticos, la industrialización y
cambios en el entorno del hogar, observando la
denominada “marcha alérgica” que inicia en la
lactacia con alergia en la piel y en el preescolar
con rinitis alérgica y asma.1-7
Los alergenos causantes de enfermedad respiratoria alérgica se denominan aeroalergenos, entre
Revista
Tlachi-Corona L y col. Reactividad cutánea por punción
México
los que se encuentran los granos de polen. En
1940 se iniciaron los estudios de aerobiología
que evaluaron al polen aéreo en cuanto a su
diversidad y concentraciones en las diferentes
épocas del año. Los primeros registros que se
tienen en México de pólenes atmosféricos fueron
realizados por Salazar Mallén. El término polinosis se introdujo en 1819 para describir la alergia
al polen, denominada también fiebre del heno,
actualmente se define como la inflamación de
la mucosa nasal, conjuntival o bronquial (o las
tres), causada por alergenos como los contenidos
en los granos de polen a través de un mecanismo
inmunológico mediado por IgE.8-12
La alergia respiratoria inicia al ocurrir sensibilización en las mucosas de la vía aérea por
aeroalergenos en pacientes genéticamente predispuestos que, al inhalarlos, entran en contacto
con células presentadoras de antígeno que los
procesan y por medio de su complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II son presentados al
receptor del linfocito T generando la liberación
de citocinas con perfil Th2 que inician en los
linfocitos B el cambio de isotipo para la síntesis
de inmunoglobulina E, la cual se adhiere a los
mastocitos, provocando la primera fase de sensibilización y, ante una segunda exposición, se genera
su degranulación y el incremento de citocinas,
como las interleucinas 4, 5, 9 y 13, amplificando
así la respuesta alérgica inflamatoria.13,14
El diagnóstico etiológico de la sensibilización
alérgica suele documentarse mediante la estimación de las concentraciones de IgE específica,
ya sea con pruebas cutáneas o con la cuantificación de IgE específica en suero. Las pruebas
cutáneas representan la principal herramienta de
investigación en alergia desde su introducción;
en 1975 se modificó la técnica denominándose
prueba cutánea por punción, la cual se ha perfeccionado, estandarizado y validado; proporciona
evidencia para confirmar la sensibilización a un
alergeno específico; la selección y el número de
alergenos deben basarse en la historia clínica del
paciente y la zona geográfica de procedencia;
son fáciles de realizar, rápidas en su interpretación y su sensibilidad es de, incluso, 90%.15-23
Otros métodos para valorar la respuesta alérgica
son las técnicas de inmunoensayo que cuantifican
las concentraciones de IgE sérica específica en
suero. El primer ensayo de radioalergoabsorbencia (RAST) apareció en 1967, se tomó como base
la determinación de IgE total sobre la cual se ha
perfeccionado la prueba específica. Los resultados
de la prueba sérica se modifican por tratamientos
que alteran la composición o el volumen del
compartimiento sanguíneo, como transfusiones sanguíneas, paso de proteínas heterólogas,
quimioterapia, administración prolongada de
esteroides y la inmunoterapia tradicional.24,25
Estudios nacionales e internacionales documentan la correlación entre las concentraciones de
IgE sérica específica y la prueba cutánea por
punción para pólenes, con una correlación insignificante entre los dos métodos de estudio.26-30
Aunque ambos métodos se desarrollaron para
documentar la sensibilización alérgica específica, es claro que las indicaciones para la
realización de las pruebas cutáneas están bien
establecidas, incluso normadas; sin embargo,
no ocurre lo mismo con la cuantificación de las
concentraciones de IgE sérica específica, cuyos
métodos de determinación han evolucionado
notablemente desde las estimaciones cualitativas
hasta las actuales determinaciones cuantitativas.
No hay evidencias que establezcan la precisión
de la relación entre los métodos in vivo e in
vitro en el pasado, lo que probablemente estuvo determinado por los métodos cualitativos
utilizados, lo que se ha evidenciado reiteradamente con las correlaciones con índices apenas
existentes pero insuficientes para considerar tales
métodos como equivalentes; no obstante, en la
actualidad contamos con antígenos estandari-
5
Revista Alergia México
zados para la realización de pruebas cutáneas
y métodos cuantitativos fiables y precisos para
la estimación de los títulos de IgE sérica específica, lo que conlleva al establecimiento de
las condiciones que probablemente permitan
determinar el grado de relación que guardan
ambos métodos diagnósticos en las enfermedades alérgicas. Esta estimación con el índice de
correlación, en caso de ser mayor que 0.70,28
permitirá, en principio, establecer una relación notable entre estos métodos, ratificando
a su vez la utilidad que la determinación de
las concentraciones de IgE sérica específica
pudiera tener en el caso de la enfermedad
alérgica, donde la realización de las pruebas
cutáneas tuviera limitaciones en función a
su interpretación, seguridad, etc. El objetivo
de este estudio es estimar el índice de correlación entre la magnitud de la reactividad
cutánea por la prueba cutánea por punción y
las concentraciones de IgE sérica específica a
pólenes estimadas por métodos cuantitativos
en pacientes con alergia respiratoria.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio prolectivo, descriptivo y transversal,
que incluyó durante un periodo de cuatro
meses, previa firma de consentimiento informado, a pacientes de 2 a 60 años de edad, de
uno y otro género, con diagnóstico probable
de alergia respiratoria que acudieron por primera vez al servicio de Alergia e Inmunología
Clínica del Hospital Universitario de Puebla.
Se excluyeron los pacientes con comorbilidades que modificaran la reactividad cutánea,
como insuficiencia renal, anafilaxia reciente,
eccema atópico y dermografismo severo, con
ingestión de medicamentos, como antihistamínicos, una semana previa a la realización de
la prueba cutánea, antidepresivos tricíclicos,
β-bloqueadores, esteroides tópicos, y mujeres
embarazadas. A todos los pacientes incluidos
en el estudio se les realizó historia clínica
6
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
alergológica, pruebas cutáneas por punción
con técnica previamente descrita,27 utilizando
extractos alergénicos estandarizados del laboratorio IPI-ASAC®, y la determinación de las
concentraciones de IgE sérica específica por
método de quimioluminiscencia con equipo
Immulite 2000 3g Allergy de Siemens ®.24 La
sensibilización alérgica estimada con los métodos diagnósticos citados incluyó los antígenos
de ocho pólenes: Ambrosia trifida, Artemisia
vulgaris, Helianthus annus, Rumex crispus,
Fraxinus uhdei, Pinus sp, Cynodon dactylon y
Lolium perenne. Una vez registrados, los datos
se capturaron electrónicamente y se analizaron
con el programa estadístico SPSS-20, implementando estadística descriptiva mediante la
estimación de índices descriptivos, como tasas
y promedios, así como la estimación de índices de dispersión, como desviación estándar
y variancia; la inferencia estadística se obtuvo
con el cálculo de índice de correlación r por
el método estadístico coeficiente de correlación producto-momento de Pearson, un valor
r mayor de 0.70 se consideró importante y un
valor de p < 0.05 se consideró significativo.28
RESULTADOS
Se incluyeron 91 pacientes, 58.2% del sexo
femenino, los diagnósticos del grupo estudiado
fueron: rinitis alérgica (79.1%), asma y rinitis
alérgica (16.5%) y únicamente asma (4.4%).
La correlación encontrada entre la prueba cutánea por punción y la IgE sérica específica en
todos los pacientes fue: para Ambrosia trifida r =
-0.050, Artemisia vulgaris r = -0.033, Helianthus
annus r = -0.034, Rumex crispus r = -0.053,
Fraxinus uhdei r = -0.016, Pinus sp r = 0.015,
Cynodon dactylon r = 0.367 (p = 0.01) y Lolium
perenne r = 0.234 (p = 0.05).
El condensado del coeficiente de correlación
para el subgrupo de rinitis alérgica, de asma y de
Revista
Tlachi-Corona L y col. Reactividad cutánea por punción
México
ambos padecimientos se muestra en los Cuadros
1, 2 y 3, respectivamente.
Polen
DISCUSIÓN
Se observó correlación baja o ligera para Lolium
perenne, Cynodon dactylon y Pinus sp, con
magnitudes discretas y negativas en el resto
de los pólenes estudiados. Sólo se obtuvo una
correlación elevada en el subgrupo de rinitis
alérgica para Rumex crispus y en el subgrupo de
rinitis alérgica y asma se obtuvo una correlación
sumamente elevada para Ambrosia trifida.
Aunque se han realizado estudios nacionales26 e
internacionales29,30 que estiman la relación entre
las pruebas epicutáneas y las concentraciones de
IgE sérica específica para distintos antígenos, los
resultados son discordantes según los distintos
Cuadro 1. Coeficiente de correlación r para el subgrupo de
rinitis alérgica
Polen
Ambrosia trifida
Artemisia vulgaris
Helianthus annus
Rumex crispus
Fraxinus uhdei
Pinus sp
Cynodon dactylon
Lolium perenne
Índice de correlación Significación
r = 0.505
r = 0.039
r = 0.024
r = 0.702
r = 0.027
r=0
r=0
r = 0.245
Ambrosia trifida
Artemisia vulgaris
Helianthus annus
Rumex crispus
Fraxinus uhdei
Pinus sp
Cynodon dactylon
Lolium perenne
r =1
r = -0.176
r=0
r=0
r = 0.071
r=0
r=0
r = -0.134
>0.05
>0.05
>0.05
métodos implementados. Otros elementos implicados en la discordancia entre estudios son la
heterogeneidad de los grupos etarios, subgrupos
nosológicos y subgrupos antigénicos estudiados,
así como la diversidad de los criterios de evaluación de las magnitudes de relación entre las
variables estudiadas.
CONCLUSIÓN
Excepto para Rumex crispus y Ambrosia trifida en
los subgrupos pertinentes, las pruebas epicutáneas y la determinación de las concentraciones
de IgE sérica específica no son métodos diagnósticos equiparables en el diagnóstico de alergia
respiratoria a pólenes.
<0.05
Agradecimientos
Índice de correlación
r=0
r=0
r=0
r=0
r=0
r=0
r=0
r=0
Ambrosia trifida
Artemisia vulgaris
Helianthus annus
Rumex crispus
Fraxinus uhdei
Pinus sp
Cynodon dactylon
Lolium perenne
Índice de correlación Significación
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
Cuadro 2. Coeficiente de correlación r en el subgrupo de
asma
Polen
Cuadro 3. Coeficiente de correlación r en el subgrupo de
rinitis alérgica y asma
A las farmacias Universitarias Alexander Fleming
por la donación de antígenos IPI-ASAC® para la
realización de las pruebas cutáneas.
A la MC Susana Pérez Fernández y a la QFB Lourdes Cordero Mauleón del Laboratorio Clínico del
Hospital Universitario de Puebla por su apoyo en
el procesamiento de las muestras para la determinación de IgE sérica específica de los pacientes.
A la QFB Erika Villada Villada del servicio de
Alergia e Inmunología del Hospital Universitario
7
Revista Alergia México
de Puebla, por el trabajo realizado en el proceso
de atención a los pacientes.
REFERENCIAS
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going children. Asia Pac Allergy 2012;2:93-100.
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Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:9-13.
México
Sensibilización al polen de
Casuarina equisetifolia y Pinus spp
en pacientes con rinitis alérgica y
asma en la Ciudad de México
Andrea Aida Velasco-Medina1
Guillermo Velázquez-Sámano2
Médico adscrito.
Jefe del servicio.
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
General de México.
1
2
Resumen
Antecedentes: los estudios de polinosis efectuados en la Ciudad de
México han encontrado una cantidad importante de polen de Casuarina
equisetifolia y Pinus spp, la frecuencia de sensibilización a estos pólenes
se desconoce. Estos alergenos no se han relacionado con asma bronquial
o rinitis alérgica en México, a pesar de que estudios efectuados en otros
países han demostrado su relevancia como aeroalergenos.
Objetivo: determinar la frecuencia de sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp.
Pacientes y método: estudio transversal, descriptivo, efectuado en el servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital General de México.
Previo consentimiento informado, se incluyeron 142 pacientes de 3 a
55 años de edad con diagnóstico de rinitis alérgica, asma o ambas. Se
les realizó historia clínica completa, estudios de laboratorio, gabinete
y pruebas cutáneas por punción.
Resultados: de los 142 pacientes, se incluyeron 44 niños (64% de sexo
masculino) y 98 adultos (73% de sexo femenino). Se encontró que 8
(18.1%) niños y 35 (35.7%) adultos tuvieron reacción positiva en la
prueba cutánea para Casuarina equisetifolia. Ninguno de los pacientes
incluidos en el estudio tuvo reacción positiva a la prueba cutánea para
Pinus spp. La frecuencia de sensibilización a Casuarina equisetifolia fue
ligeramente menor a la de otros pólenes frecuentemente encontrados
en la Ciudad de México.
Conclusiones: la sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia es
tan importante como la de otros pólenes encontrados en la Ciudad de
México. Con estos resultados se sugiere que este polen se incluya en la
práctica de pruebas cutáneas. El polen de Pinus spp es un aeroalergeno
en países europeos. Sin embargo, en nuestra población no corroboramos
la sensibilización al mismo.
Palabras clave: polen, Casuarina equisetifolia, Pinus spp, asma bronquial, rinitis alérgica.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: septiembre 2013
Aceptado: noviembre 2013
Correspondencia
Dra. Andrea Aida Velasco Medina
Servicio de Alergia, Hospital General de México
Dr. Balmis 148
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Velasco-Medina AA, Velázquez-Sámano G. Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp
en pacientes con rinitis alérgica y asma en la Ciudad
de México. Revista Alergia México 2014;61:9-13.
9
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Revista Alergia México
Sensitization to Casuarina equisetifolia
and Pinus spp Pollen in Patients with
Allergic Rhinitis and Asthma in Mexico City
Abstract
Background: Pollinosis studies at Mexico City have found a considerable
amount of Casuarina equisetifolia and Pinus spp pollen, its sensitization
frequency is unknown. In Mexico, some allergens are not considered
related to asthma or allergic rhinitis, even though reports in other countries have been demonstrated their relevance as aeroallergens.
Objective: To estimate the frequency of sensitization to Casuarina equisetifolia and Pinus spp pollen.
Patients and method: A transversal, descriptive trial was done at Hospital General de Mexico. Previous informed consent 142 patients with
allergic rhinitis and asthma, 3 to 55 years old, were included to the
study. A complete clinical evaluation, laboratory tests and skin prick
tests were performed.
Results: We included 142 patients, 44 children (64% males) and 98
adults (73% females). We found that 8 (18.18%) children and 35 (35.7%)
adults had a positive skin prick test to Casuarina equisetifolia. None of the
patients included in the study had a positive skin prick test to Pinus spp.
Conclusions: Sensitization to Casuarina equisetifolia is as important as
other pollens found in Mexico City. These results suggest that it should
be included when skin prick tests are performed. Pinus spp pollen is
considered an aeroallergen in European countries but we did not corroborate sensitization in our population.
Key words: pollen, Casuarina equisetifolia, Pinus spp, asthma, allergic
rhinitis.
Los árboles del género Casuarina comprenden
alrededor de 60 especies provenientes de Australia, algunas proceden del sureste de Asia y
suroeste del Pacífico.1,2 Se utilizan como plantas
ornamentales, contravientos en las carreteras y
en la industria maderera para la fabricación de
muebles. Debido a su similitud con los árboles
de género Pinus, se les da el nombre común de
pino australiano.1 Este árbol poliniza durante
todo el invierno y se ha demostrado que es causa
de rinitis alérgica.2
10
La casuarina es un árbol perennifolio con tronco
recto y copa piramidal que puede alcanzar los
60 metros de altura.3 Su polen es trizonoporado,
triangular en su vista polar, con lados convexos
y los poros situados en los ángulos, de 25 a 30
µm de diámetro.
La polinización de casuarina es de tipo anemófilo y en estudios previos se ha demostrado su
alergenicidad4-6 y su relación con enfermedades
como asma bronquial y rinitis alérgica. Estudios
Revista
Velasco-Medina AA y col. Polen de C. equisetifolia y Pinus
México
previos reportaron una prevalencia de sensibilización al polen de la casuarina de 2.8%.1
El pino pertenece al grupo de las pináceas, que
comprenden alrededor de 110 especies distribuidas en todo el mundo, con predominio en
el hemisferio norte.7 Son plantas gimnospermas
que pertenecen al grupo de las coníferas. Se
distinguen por tener un polen bisaculiforme,
con cuerpo central elipsoide y dos vejigas aéreas
laterales hemisféricas, con tamaño de 40 a más
de 100 µm.8
A pesar de lo reportado en estos estudios, el
polen de los árboles del género Pinus no se
considera alergénico.8 Estudios realizados en
España7,9 demuestran que el polen del género
Pinus es causante de enfermedades alérgicas.
Los estudios aerobiológicos realizados en el
decenio de 1980 en México reportan al polen
de Casuarina equisetifolia y Pinus spp entre
los más abundantes en la Ciudad de México,
junto con el polen de Fraxinus, Cupressaseae,
Alnus y Liquidambar.10 No obstante, se estudia
con menor frecuencia que otros pólenes. En
estudios de los alergenos utilizados con mayor
frecuencia para la práctica de pruebas cutáneas en la Ciudad de México, no está incluida
Casuarina.11 En ese mismo estudio se reporta
el uso del extracto de Pinus para la práctica
de pruebas cutáneas en 15% de los centros
hospitalarios investigados.
Los árboles del género Casuarina se relacionan
con otras familias como Betulaceae, Fagaceae y
Myrtaceae.1 Esto lo corroboran estudios como el
de Bucholz y colaboradores,4 quienes mencionan la posible reacción cruzada entre el polen
de Casuarina y de Quercus, Morus y Myrica. No
así los árboles del género Pinus, en los que se
ha observado reactividad cruzada entre árboles
del mismo género, pero no con el polen de otras
coníferas.9,12,13
El objetivo de este estudio fue determinar la
frecuencia de sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y de Pinus spp en un grupo de
pacientes de la Ciudad de México.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal, descriptivo, efectuado con
pacientes que acudieron al servicio de Alergia
e Inmunología Clínica del Hospital General de
México durante los meses de mayo y junio de
2013. Se incluyeron pacientes con diagnóstico
de rinitis alérgica y asma bronquial de acuerdo
con los criterios de ARIA (Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma) y GINA (Global Initiative
for Asthma), respectivamente. El estudio fue
aprobado por el Comité de Ética e Investigación
del Hospital.
Previo consentimiento informado de los pacientes o sus padres, se incluyeron sujetos de 3 a
55 años de edad. A todos se les realizó historia
clínica, estudios de laboratorio y gabinete, que
incluyeron biometría hemática, citología nasal,
IgE sérica total, coproparasitoscópico seriado y
espirometría con broncodilatador.
Una vez confirmado el diagnóstico de rinitis
alérgica, asma bronquial, o ambas, se practicaron pruebas cutáneas por técnica de Prick.
Los alergenos utilizados en la elaboración de
las pruebas cutáneas incluyeron los pólenes de
árboles, pastos y malezas frecuentes en el Distrito Federal y el Estado de México. Se incluyó
extracto de Casuarina equisetifolia y Pinus spp
(Allerquim®). Todos los extractos se usaron a una
dilución 1:20, control positivo con histamina
y control negativo con solución de Evans. La
prueba cutánea se consideró positiva cuando la
roncha fue 3 mm mayor que el control negativo.14
Se determinó el porcentaje de pacientes con
pruebas cutáneas positivas para Casuarina equisetifolia y Pinus spp.
11
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Revista Alergia México
RESULTADOS
Cuadro 2. Resultados positivos de las pruebas cutáneas en
población pediátrica y adulta
Se incluyeron 142 pacientes que vivían en el
Distrito Federal (54%) y el Estado de México
(46%) con rinitis alérgica, asma bronquial, o
ambas, de los cuales 44 fueron niños (31%) y
98 adultos (69%). El 63 y 27% de los niños y
adultos, respectivamente, fue del sexo masculino
(Cuadro 1).
Cuadro 1. Características demográficas de la población
estudiada
Núm. (%)
Niños
Masculino
Femenino
Adultos
Masculino
Femenino
28 (63)
16 (37)
26 (27)
72 (73)
Las delegaciones y municipios de donde provino la población estudiada fueron, en orden de
frecuencia: Iztapalapa (11%), Nezahualcóyotl
(9%), Gustavo A Madero (8%), Cuauhtémoc (7%)
y Valle de Chalco (7%).
De la población pediátrica 69% tuvo rinitis
alérgica, 29% asma y rinitis alérgica y 2% sólo
asma. En los adultos se diagnosticaron esos padecimientos en 66, 33 y 1%, respectivamente.
En cuanto a la sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia, 18% de los niños (n=8) y
35% (n=35) de los adultos tuvieron una prueba
cutánea positiva. Las pruebas cutáneas realizadas con el extracto del polen de Pinus spp fueron
negativas en todos los pacientes.
Otros pólenes con resultado positivo fueron los
de Fraxinus, Quercus, Alnus y Cynodon, con
frecuencia de 16, 32, 23 y 23% en niños y de
43, 51, 49 y 23% en adultos, respectivamente
(Cuadro 2).
12
Casuarina
Pinus
Amaranthus
Populus
Fraxinus
Ligustrum
Alnus
Quercus
Prosopis
Ambrosia
Cynodon
Zea mays
Atriplex
Chenopodium
Artemisia
Rumex
Holcus
Phleum
Lolium
Schinus
Helianthus
Cosmos
Salsola
Niños, n (%)
n=44
Adultos, n (%)
n=98
8 (18.1)
0
3 (6.8)
4 (9)
7 (15.9)
2 (4.5)
10 (22.7)
14 (31.8)
7 (15.9)
3 (6.8)
10 (22.7)
3 (6.8)
1 (2.27)
0
2 (4.5)
2 (4.5)
7 (15.9)
6 (13.6)
5 (11.3)
1 (2.2)
2 (4.5)
2 (4.5)
0
35 (35.7)
0
13 (13.2)
7 (7.14)
42 (42.8)
11 (11.2)
48 (48.9)
50 (51)
14 (14.2)
5 (5.1)
23 (23.4)
15 (15.3)
9 (9.1)
3 (3)
5 (5.1)
4 (4)
13 (13.2)
13 (13.2)
11 (11.22
0
4 (4)
7 (7.14)
3 (3)
La media de IgE sérica fue de 383 UI/mL en los
niños y de 235 UI/mL en los adultos.
No se reportaron complicaciones durante la
práctica de las pruebas cutáneas por lo que no
fue necesario suspenderlas.
DISCUSIÓN
Se encontró que la frecuencia de sensibilización
al polen de Casuarina equisetifolia es altamente
relevante (adultos 35% y niños 18%). El resultado
positivo en las pruebas cutáneas para el polen de
Casuarina fue de los más frecuentes junto con Fraxinus, Alnus, Quercus y Cynodon. Esto sugiere que se
incluya en la práctica de pruebas cutáneas, debido a
que es un alergeno muy frecuente en nuestro medio
que, hasta el momento, ha pasado inadvertido.
Revista
Velasco-Medina AA y col. Polen de C. equisetifolia y Pinus
México
Algunos autores reportan que el polen del género
Pinus es causante de enfermedad alérgica. Sin
embargo, en este estudio no se encontró sensibilización a este aeroalergeno a pesar de que existe
una gran cantidad de estos árboles en la Ciudad
de México y en la periferia. Estos resultados
pueden deberse a las características propias del
polen, que contiene proteínas poco alergénicas.12
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13
Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2014;61:14-23.
México
Prevalencia del síndrome DRESS
RESUMEN
El síndrome DRESS (exantema inducido por fármacos con eosinofilia
y síntomas sistémicos) es una reacción idiosincrática (tipo B), que se
distingue por eosinofilia periférica y síntomas sistémicos, como fiebre,
exantema, linfadenopatía, hepatitis, linfocitos atípicos y elevación de
enzimas hepáticas al menos dos veces su valor normal o incremento
de la alanina aminotransferasa (ALT) >100 U/L. La incidencia es de 1
por cada 1,000 a 10,000 exposiciones y su mortalidad es de 10 a 20%.
El tratamiento se basa en esteroides y en la suspensión del fármaco
sospechoso. Se comunican los casos de seis pacientes con síndrome
DRESS atendidos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, de septiembre
de 2012 a septiembre de 2013, que correspondieron a 12.5% de los
pacientes atendidos con reacciones adversas a fármacos.
Palabras clave: síndrome DRESS, reacción por fármacos, exantema,
eosinofilia, síntomas sistémicos.
Eunice López-Rocha1
Lizbeth Blancas3
Karen Rodríguez-Mireles1
Arturo Gaspar-López1
Patricia O’Farrill-Romanillos1
Adela Amaya-Mejía1
Lucy Galindo-Pacheco1
Freya Campos-Romero2
Nadia Aguilar-Hinojosa4
Guadalupe Suárez5
Residente de Alergia e Inmunología Clínica.
Médico adscrito al servicio de Alergia.
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI.
3
Médico adscrito al Laboratorio de Inmunodeficiencias, Instituto Nacional de Pediatría.
4
Médico adscrito al servicio de Alergia, UMAE
Yucatán.
5
Médico familiar adscrita a la Unidad de Medicina
Familiar núm. 4.
1
2
Prevalence of DRESS Syndrome
ABSTRACT
DRESS syndrome (Drug rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
is an idiosyncratic reaction (type B), characterized by peripheral eosinophilia and systemic symptoms, such as fever, rash, lymphadenopathy,
hepatitis, atypical lymphocytes and elevation of liver enzymes at least
twice its normal level or increase of alanine amino transferase (ALT)
>100 U/L. Its incidence is of 1/1,000 to 10,000 exposures and its mortality is of 10%-20%. Treatment is based on steroids and on the suspension
of the suspect drug. This paper reports the cases of six patients with
DRESS syndrome attended at Centro Medico Nacional Siglo XXI, Mexico
City, from September 2012 to September 2013, which accounted for
12.5% of patients attended with adverse reactions to drugs.
Key words: DRESS syndrome, drug-reactions, exantema, eosinophilia,
systemic symptoms.
14
Received: August 2013
Accepted: October 2013
Correspondence
Dra. Eunice Giselle López Rocha
Avenida Cuauhtémoc 330
06720 México, DF
[email protected]
This article must be quoted
López-Rocha E, Blancas L, Rodríguez-Mireles K,
Gaspar-López A, et al. Prevalence of DRESS Syndrome. Revista Alergia México 2014;61:14-23.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS Syndrome
México
DRESS syndrome (Drug rash with Eosinophilia
and Systemic Symptoms) is an idiosyncratic
reaction (type B), characterized by peripheral
eosinophilia and systemic symptoms, such as
fever, rash, lymphadenopathy, hepatitis, atypical
lymphocytes and elevation of liver enzymes at
least twice its normal level or increase of alanine
amino transferase (ALT) >100 U/L.1-3
In 1996 Bocquet described patients with
exanthema, hematologic alterations, systemic
compromise, lymphadenopathy, hepatitis, pneumonitis, carditis and nephritis; and proposed
diagnostic criteria and the acronym DRESS (Drug
Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
to describe this pathology.4-5
The incidence of DRESS syndrome is 1:1,00010,000 expositions, it is more common in adults
without gender preference, and its mortality is
reported in 10-20%, associated mainly with
fulminant hepatitis.5-7
DRESS syndrome is a severe adverse idiosyncratic
drug reaction
Rash is accompanied by fever, multiorgan involvement
and hematologic disorders such as eosinophilia
Associated drugs: Anticonvulsivants (carbamazepine,
lamotrigine, phenytoin); antibiotics (sulfamides,
doxycycline) allopurinol, nevirapine and abacavir
Clinical manifestations: morbilliform rash, fever and
malaise, lymphadenopathy can be seen also or
systemic involvement of varying severity, average
latency period is 3 weeks after drug intake.
Bocquet’s criteria:
1. Rash after drug intake
2. Eosinophilia >1.5 x 109/ L or atypical lymphocytes
3. Systemic involvement including lymphadenopathy
> 2 cm of diameter
4. Hepatitis (transaminases > 2x), interstitial nephritis,
interstitial pneumonia,
There have been some hypothesis proposed to
explain its etiology: Figure 1.
Treatment: Drug withdrawal, systemic steroid 0.5-1
mg/kg/day and decrease of the dose from 4th week
1) Epoxide hydrolase enzyme deficiency or
alterations. Aromatic anticonvulsivants are metabolized by the cytochrome P450 (CYP-450)
system to arene oxide metabolites, which are
normally detoxified by epoxide hydrolase or
glutathione transferase. Genetic mutations involving epoxide hydrolase result in accumulation
of toxic metabolites, which can affect function
and immunologic responses.6,7 Individuals with
alterations in the detoxification system are at
increased risk for DRESS/DIHS.7
Figure 1. Algorithm for diagnosis and treatment algorithm.
Clinicians must evaluate pharmacologic interactions, co-administration of lamotrigine and
valproic acid, which increases the risk of DRESS
syndrome, probably due to the sharing of the
glucuronidation pathway.8-9
2) Sequential reactivation of herpes virus: During
the course of DRESS/DIHS syndrome reactivation
of HHV-6, HHV-7, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus can occur, represented as increase
in IgG anti-HHV-6 titers and its DNA levels in the
second or third week after the onset of the rash.
In Japan, HHV-6 reactivation is considered a
diagnostic criteria for DRESS/DISH syndrome.9,10
Through the clinical course of DRESS/DIHS,
blood samples are negative for viral DNA.10-11
Viral reactivation generates a “danger signal”
that stimulates clonal expansion of nonspecific
T cells, CD8+ and CD4+ and triggers the deve-
15
Revista Alergia México
lopment of DRESS syndrome. HHV-6 virus can
be integrated into the host DNA that can lead to
its congenital transmission.11-13
It is suggested a close relationship between HHV6 reactivation and the development of DRESS/
DISH, as with others herpes virus such as HHV-7,
Epstein-Barr virus and cytomegalovirus, because
they can reactivate during the clinical course of
DRESS/DIHS.14
HHV-6 reactivation induces an increase in
IgG anti-HHV-6 titers and its DNA levels during the second or third week after the onset
of the rash.
3) Ethnic predisposition. There is a predisposition
associated with some ethnicities; in Chinese
population HLA-B*5801 is a genetic marker
for SSJ/NET and DRESS syndrome induced by
allopurinol.15-17
4) T cell mediated. In blood and skin biopsies
of patients with DRESS syndrome there are
specific T cells to drugs such as lamotrigine and
carbamazepine, which suggests a T cell mediated
reaction. Type IVc hypersensitivity and CD8+
T cells have also been found as a mechanism
in DRESS syndrome induced by drugs such as
abacavir.
DRESS syndrome has been associated with exposition to aromatic anticonvulsivants, tricyclic
antidepressants, sulfonamide, linezolid, NSAIDs,
ACE inhibitors, beta-blockers, allopurinol and
gold salts.17-19
At the beginning of the course, patients with
DRESS/DIHS present a decrease in serum levels
of IgG, IgA, IgM and B lymphocytes, and they
return to normal levels within 1 or 2 weeks. Some
of the proinflammatory cytokines increase, such
as TNF-γ (tumoral necrosis factor gamma) and
IL-6, before HHV-6 reactivation.18
16
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Clinical manifestations and diagnosis
Hypersensitivity syndrome is manifested within
3 weeks and 3 months after the initial exposition
to the offending drug.
High fever (>38-40°C) and rash are usually the
first signs, especially when anticonvulsivants are
associated. Fever can persist despite the suspension of the offending drug.8 A morbilliform rash
appears in the face, trunk and extremities in 90%
of the cases with development of eritrodermia in
some of them.
Periorbital edema is present in 25% of patients,
with some developing exfoliative dermatitis,
cheilitis and tonsillitis.
Bilateral edema and salivary glands infiltration
with xerostomy have been reported and suggest
paramixovirus reactivation.1,5,8 Lymphadenopathy is common (70-75% of the cases), and can
limit to lymph nodes or become generalized,
painful and disappears when the offending drug
is suspended. Lymph nodes can present lymphoid
hyperplasia with maintenance of normal lymph
node architecture, and/or a pseudolymphomatous architecture due to polymorph infiltrate by
atypical cells, plasmatic cells, histiocytes and
eosinophils, with areas of necrosis, edema and
mitotic figures, without Reed-Stemberg cells
or capsular invasion, simulating a malignant
lymphoma.19-20
Cell blood count shows leukocytosis, eosinophilia (in 30% of the cases) and atypical lymphocytes
that resemble those found in mononucleosis,
which can be misdiagnosed as Epstein-Barr viral
infections or hematologic diseases.
Lymphopenia, leukopenia or leukocytosis can be
found days after the onset of symptoms. Leukocytosis can reach 50,000/mm3 and eosinophilia
20,000/mm3, the last one associated with pul-
Revista
López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS Syndrome
México
monary infiltrate and can manifest 1-2 weeks
after the onset of the syndrome, even when liver
enzymes have return to normal levels.
Hemophagocytic syndrome is not common as
a DRESS/DIHS manifestation and it appears
usually two weeks after the onset of the rash.
Occasionally, leukopenia and thrombocytopenia are found, along with increase of LDH.
Bone marrow aspirate can show hemophagocytes.21-22
Organic alterations can manifest as myocarditis/
myositis, pericarditis, interstitial nephritis, necrotizing granulomatous vasculitis, encephalitis,
meningitis, colitis and thyroiditis. These alterations can begin 1-2 weeks after the onset of the
rash. In some cases, shock and acute respiratory
distress syndrome can develop, with hypotension, fever, hepatitis, acute renal failure, arthritis
or arthralgia and myositis.23
Liver is affected in 50-60% of the patients, presence of hepatitis with increase in liver enzymes
levels is common, usually without jaundice.
When jaundice occurs it has a bad prognosis
and hepatic failure increases its mortality. Hepatic biopsy shows lobular necrosis and dense
inflammatory infiltrate with lymphocytes and
eosinophils or granulomas. Cholestasis and liver
necrosis can be present. Active hepatitis B virus
infection in these patients is associated with
prolongation of liver dysfunction.9,23,24
Renal involvement occurs in 11% of the patients
and is usually associated with allopurinol intake,
it manifests as an increase in serum creatinine
and urea, decreased creatinine clearance and
the presence of eosinophils in the urinalysis.9,24
Interstitial pneumonia with eosinophilia is frequent in patients with DRESS syndrome induced
by minocycline.25
Myocarditis can manifest at the beginning of the
clinical course or even 40 days after the onset,
with the patient showing heart failure, chest pain,
sudden tachycardia, dyspnea, hypotension and
increase in CPK and CPK-MB enzymes, without
changes in troponin levels. Echocardiography
shows decreased ejection fraction and chest
X-ray can show cardiomegaly, with the electrocardiogram showing nonspecific changes in ST-T
segment or atrioventricular blockade induced by
dapsone.25,26
Neurologic alterations, such as meningitis and
encephalitis can develop, also gastrointestinal
manifestations with digestive bleeding associated
with ulcers secondary to CMV.26
Some reports of autoimmune diseases and/
or production of auto-antibodies have been
documented, especially in younger people
who presented DRESS/DIHS months or years
ago. These autoimmune diseases include type
1 diabetes mellitus, lupus erythematosus,
Hashimoto thyroiditis, Graves’ disease, thyrotoxicosis, enteropathy, graft versus host disease
like lesions, pemphigus, limbic encephalitis,
inappropriate anti-diuretic hormone secretion
syndrome, spleen rupture, eosinophilic colitis,
lethal enterocolitis, eosinophilic esophagitis and
myocarditis.20,26-28
HHV-6 reactivation and thrombocytopenia are
bad prognosis factors.
Skin biopsy can show dense superficial lymphocytic infiltrates, perivascular affection in papillary
dermis; in severe cases they can be present in
the epidermis, with edema, eosinophils, atypical
lymphocytes, and granulomas, the last ones associated to repeated drug exposition.16,28
Diagnostic criteria of Boquet et al are the most
frequently used. Table 1
17
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Table 1. Comparison of different criteria for DRESS syndrome
Boquet, Bagot and Roujeau’s criteria1
SCAR-J’s criteria2
RegiSCAR Group’s criteria3
Drug-induced rash
Hematologic abnormalities (eosinophilia 1,500/mm3 and presence of atypical
lymphocytes)
Systems involved:
° Lymphadenopathy (>2cm of
diameter)
° Hepatitis (transaminases increase
at least twice the normal value)
° Interstitial nephritis
° Pneumonitis
° Carditis
Maculopapular rash developed three
weeks after initiation of drug therapy
Persistent clinical findings after drug
withdrawal
Fever (>38 oC)
Liver abnormalities (ALT >100U/L)
Leukocyte abnormalities (at least one
of the following)
° Leukocytosis (>11,000/mm3)
° Atypical lymphocytes (>5%)
° Eosinophilia (>1,500/mm3)
• Reactivation HHV-6
• Lymphadenopathy
Hospitalization
Suspected drug reaction
Fever (>38.5oC)
Lymphadenopathy (> 2 sites, > 1 cm)
Atypical lymphocytes
Eosinophilia
- 700-1,499 o 10-19.9
- > 1,500 o > 20%
Rash
- Extends more than 50%
- At least 2 of: edema, infiltration
and desquamation purple
- DRESS suggesting biopsy
Internal organ involvement
- one
- 2 of more
Resolution in more than 15 days
At least 3 negative biological research
and exclusion of alternative diagnoses
1 Diagnosis is established when there are at least three criteria.
2 Diagnosis is established with seven criteria (typical) or at least the first five criteria (atypical).
3 Final score: < 2 if not DRESS; 2-3 if possible; 4-5 probable case, > 5 definitive case.
The Japanese group for the study of severe cutaneous adverse reactions (SCAR-J) suggests that
HHV-6 reactivation should be included, as it
presents mainly in Japanese population and its
detection is not feasible.
The international group RegisCAR, which studies
severe cutaneous adverse reactions to drugs,
takes into account for the diagnostic criteria
biopsy and at least three negative biological
investigations that exclude differential diagnosis;
however, it does not always justify the costbenefit of them.11,15
To determine the offending drug associated with
DRESS is a challenge. In order to establish the
diagnosis we must make an appropriate clinical
history and meet Boquet’s criteria. Some authors
have suggested the use of patch test. In a series of
56 patients with DRESS induced by anticonvulsivants, they had a positive result in 17 patients
(51.5%), and found carbamazepine as the responsible of 13 of the cases, followed by lamotrigine (2
18
cases), phenytoin (1 case) and topiramate (1 case),
showing safety and utility, mainly for anticonvulsivants, because of its specificity.4,28
Positive reactions correspond to a localized
inflammatory response, based on specific T cell
activation against the drug, serving as cytotoxic
effector cells.
Lymphocyte transformation test evaluates specific T cell activation to a certain drug and has a
sensibility of 60-70% and a specificity of 85%. It
has a better diagnostic value than patch test, and
it iss recommended 5-8 weeks after the onset of
DRESS syndrome. A negative test can not exclude
the diagnosis (Figure 1).
Differential diagnosis
Differential diagnosis includes several conditions
such as viral infections, other drug reactions like
Stevens-Johnson and toxic epidermal necrolysis; toxic shock syndrome, sepsis, lymphoma,
Revista
López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS Syndrome
México
leukemia, vasculitis, Kawasaki disease, hypereosinophilic syndrome and Still disease.4
Treatment
The first step is the early recognition of DRESS
syndrome and immediate withdrawal of responsible the drug.2
The use of prednisone or its equivalent at a 1-1.5
mg per kilogram per day reduces the symptoms
and improves laboratory alterations, besides the
effect of IL-5 on eosinophils. If this treatment
is not effective, some authors recommend the
use of methylprednisolone (30 mg per kg per
day) in pulses for 3 days, immunoglobulin,
plasmapheresis or a combination of them. The
recommendation is to maintain the systemic steroid dose for 6-8 weeks to avoid relapse, which is
usual when the steroid is suspended abruptly.9,14
Immunosuppressive therapies can increase the
risk of infections or sepsis.4,19
Clinicians must watch liver and renal function
in these patients, as well as specific organ involvement.19
French Dermatology Society classifies DRESS
syndrome treatment according to its severity
and recommends the use of systemic steroids to
1 mg per kilogram per day or its equivalent in
patients with any of the following: increase in
liver enzymes five times its normal level, renal
involvement, pneumonia, hemophagocytic syndrome or cardiac involvement, for patients with
vital risk use of IVIg at a dose of 2 g per kg in 5
days and proposed the use of steroids along with
ganciclovir in patients with signs of severity and
confirmed HHV-6 reactivation.11,19
In case of fever clinicians can prescribe antipyretics and skin care in order to reduce skin
symptoms.11
N-acetylcisteine at high doses is proposed
because it is a glutathione precursor, which
is a molecule implicated in the detoxification
pathway of several drugs and has an immunomodulatory effect by inhibition of inflammatory
cytokines and ICAM-1 expression in keratinocytes.11
Other treatments with anecdotal reports used
in DRESS treatment are cyclosporine, cyclophosphamide and thalidomide.
The objective of this study was to describe the
prevalence of DRESS syndrome in a third level
hospital in Mexico City and the cases presented
during one year.
CLINICAL CASES
At Centro Medico Nacional Siglo XXI (which
is a third level reference hospital for the south
of México City), we have had 48 patients with
adverse drug reaction diagnosis, from September
2012 to September 2013, and 6 of them have met
DRESS syndrome criteria, with a prevalence of
12.5%. Here we describe their clinical features
and the treatment used in these cases.
Case 1
A 46-year-old female, with type 2 diabetes
mellitus and diabetic neuropathy, who had 6
weeks history of carbamazepine administration,
with an increase in the dose of the last 1 week
before the onset of her symptoms. She started
her suffering 7 days before her hospital admission, with pruritus, maculopapular exanthema
that started in the face, upper trunk and lower
extremities, and facial edema (Figure 2). She
received a single dose of parenteral steroid and
first generation antihistamine H1, showing partial
improvement. Three days later she developed
cervical lymphadenopathy, right upper quadrant
pain and malaise, without fever.
19
Revista Alergia México
A Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
B
the prednisone dose to 10 mg/day and slowly
decrease the dose to its withdrawal.
Case 2
Figure 2. Patient case number 1. Maculopapular rash
in upper trunk (A) and lower extremities (B).
At the first physical examination she had facial
edema, disseminated maculopapular exanthema,
skin desquamation, painful cervical lymphadenopathy with a 2 cm diameter and liver pain.
Her initial laboratory tests showed AST 40 U/L,
ALT 128 U/L, GGT 1319 U/L, LDH 629 U/L, AP
520 U/L, leukocytes 11,700/mm3, neutrophils
2,320/mm 3 , eosinophils 5,040/mm 3 , lymphocytes 2,940/mm3, hemoglobin 14.5 g/dL,
hematocrit 43%, platelets 349,000/mm3, CPK
26 U, CPK MB 29 U. Atypical lymphocytes were
not detected in peripheral blood.
She received treatment with systemic steroid at
a dose of 1.5 mg/kg/day (equivalent to prednisone), first and second generation H1 and H2
antihistamines.
At day number 4 of hospital admission she had
an increase in eosinophil count, so we decided
to increase the prednisone dose to 2 mg/kg/day.
With this decision she had a decrease in eosinophil count, with normal levels at her hospital
discharge.
Transaminases and GGT levels gradually decreased after the onset of treatment. She had a
good progress with peripheral eosinophils and
liver enzymes returning to normal levels, so we
decided to decrease the prednisone dose to 5
mg/day. Soon after this, the patient had a relapse
with exanthema persistence and discrete increase in peripheral eosinophil count. We increased
20
A 77-year-old male, with low back pain began
treatment with carbamazepine 7 weeks before
his hospital admission, with an increase in the
dose 1 week before the onset of his symptoms.
He developed skin lesions in scalp and a generalized macolupapular exanthema, fever, and
facial edema. At the physical examination he had
a morbilliform maculopapular exanthema, facial
edema, without lymphadenopathy (Figure 3).
A B
Figure 3. Patient case number 2. Maculopapular rash
in lower extremities (A) and upper trunk (B).
His laboratory tests were AST 33 U/L, ALT 60
U/L, GGT 114 U/L, LDH 502 U/L, AP 89 U/L,
leukocytes 8,800/mm3, lymphocytes 1040/mm3,
eosinophils 1,760/mm3, with 10% of atypical
lymphocytes and negative serology for EpsteinBarri virus and CMV.
We started treatment with systemic steroid at
a 1.5 mg/kg/day of prednisone equivalent, and
the patient’s peripheral eosinophil count and
transaminases levels returned to normal.
Case 3
A 22-year-old male with convulsive crisis secondary to traumatic brain injury treated with
Revista
López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS Syndrome
México
phenytoin, began with fever of 39°C 8 weeks
after the onset of phenytoin and disseminated
maculopapular exanthema that started in the
neck. He sought medical attention and was
treated as scarlatina with penicillin. During his
hospital stay an increase in transaminase levels
(twice its normal level) was detected. Fifteen
days later he developed headache, hyporeactivity
and incoherent speech, so a lumbar puncture
was performed, which lead to the diagnosis of
aseptic meningitis, tomography and MRI showed
no structural alterations. The patient had shown
persistent eosinophilia (2,500/mm3), increase
in transaminase levels, lymphadenopathy and
hepatomegaly so we reached the diagnosis of
DRESS syndrome, and we began treatment with
systemic steroid (prednisone 1 mg/kg/day) for 6
weeks with a good response. After this we slowly
decreased the dose until withdrawal in 4 months.
Case 5
A 44-year-old male with convulsive crisis secondary to a temporal angioma cavernous began
treatment with phenytoin and 6 weeks later
he developed fever of 38.0°C, maculopapular
exanthema and cervical lymphadenopathy. His
physical examination showed cervical and behind the ear lymphadenopathy and a generalized
morbilliform exanthema.
His laboratory tests showed eosinophils 500/mm3,
30% peripheral atypical lymphocytes, AST 68
U/L, ALT 94 U/L, GGT 911 U/L, AP 139 U/L. Serology for CMV, HHV-1 and HHV-2 was negative.
He began treatment with systemic steroid equivalent to prednisone 1.5 mg/kg/day.
Case 6
Case 4
A 48-year-old female with epilepsy treated with
carbamazepine for 8 years, she stopped taking her
medication in 2009 and switches to oxcarbazepine
after she had brain surgery to remove a temporal cyst.
She had a convulsive crisis and was treated with
phenytoin. Six weeks after she began with phenytoin
intake, she presented a maculopapular morbilliform
exanthema, facial edema and fever (38.0°C). Her
physical examination showed cervical lymphadenopathy (> 1 cm in diameter), hepatomegaly and
a morbilliphorm generalized rash in the trunk and
upper limbs as well as facial edema.
Her laboratory tests showed eosinophilia 2,800/
mm3, AST 53 U/L, ALT 52 U/L, GGT 225 U/L,
LDH 728 U/L, AP 249 U/L, serum creatinine 1.2
mg/dL, 11% peripheral atypical lymphocytes,
urinalysis showed 4 erythrocyte per HPF, 10
leukocytes per HPF and eosinophils present in
urine; serology for CMV, HHV-1 and HHV-2 was
negative. She was treated with systemic steroid
equivalent to prednisone at 1.5 mg/kg/day.
A 39-year-old female in treatment with phenytoin
after has suffered traumatic brain injury, started
with fever 39.5o, and three days after she began
with maculopapular morbilliphorm exanthema in
face, trunk and lower limbs (Figure 4). Her physical examination showed liver pain. Her laboratory
test showed eosinophils 1,320/mm3, AST 105 U/L,
ALT 107 U/L, GGT 1,180 U/L, AP 421 U/L. We
began treatment with systemic steroid equivalent
to prednisone 1 mg/kg/day (Table 2).
DISCUSSION
DRESS syndrome is an idiosyncratic hypersensitivity reaction, unrelated to a drug’s dose and
associated mainly to aromatic anticonvulsivants.
There is cross reactivity among aromatic anticonvulsivants and they include phenytoin,
phenobarbital and carbamazepine, all of these
drugs have a similar metabolism, which suggests
intermediate metabolites as the responsible for
the etiology.
21
Revista Alergia México
A Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
detection (which is not available in all hospitals)
and the exclusion of other differential diagnosis.
B
Figure 4. Patient case number 6. Maculopapular rash
in upper trunk (A) and lower extremities (B).
We present 6 cases of DRESS syndrome secondary to aromatic anticonvulsivants, all the
patients began with their symptoms 6-8 weeks
after the administration of the offending drug;
which in 2 cases was carbamazepine, in 4 of
them was phenytoin, and in 2 cases there was
an increase in the dose before the onset of the
symptoms.
These patients showed a morbilliform exanthema, and in 1 case fever was absent. Three patients
had facial edema, 5 patients had lymphadenopathy and in none of the cases was mucosal
involvement. There are 3 different diagnosis criteria for DRESS syndrome, they differ in HHV-6
All of the patients had peripheral eosinophilia
between 500-5,040/mm3, and only 3 patients
had atypical lymphocytes. Even when HHV
involvement is important, we only had 1
case of meningoencephalitis, which is very
uncommon.
In all cases we immediately suspended the offending drug and started systemic steroid equivalent
to prednisone at 1.5-2 mg/kg/day for an average
of 15 weeks.
One patient had 2 relapses, one at the begging of
the treatment and the other when the steroid dose
was decreased, with an increase in peripheral
eosinophil count and exanthema, and in both
relapses there was a good response to an increase
in the steroid dose and a gradual decrease.
All 6 patients had good response to treatment
before their hospital discharge, and are actually
asymptomatic, without steroids and normal
laboratory tests.
Table 2. Clinical and laboratory characteristics of DRESS syndrome cases
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
Offending drug Carbamazepine Carbamazepine
Phenytoin
Phenytoin
Phenytoin
Clinical manifesNo fever.
Fever, lymphaFever, maculoFever, macuFever, maculota-tion
Limphadenodenopathy,
papular rash,
lopapular rash
papular rash,
pathy, maculo- maculopapular headache, hypo- facial edema,
lymphadenopapular rash, rash, facial ede- responsiveness,
lymphadeno- pathy, anicteric
facial edema,
ma, anicteric
lymphadenopathy, anicteric
hepatitis
anicteric hehepatitis
pathy, anicteric hepatitis, interspatitis
hepatitis
titial nephritis
22
Phenytoin
Fever, maculopapular rash,
hepatitis
Eosinophils in
peripheral blood
at diagnosis
5,040/mm3
1,760/mm3
2,500/mm3
2,800/mm3
500/mm3
1,320/mm3
Atypical lymphocytes
Absent
10%
Absent
11%
30%
Absent
4 months
4 months
4 months
4 months
4 months
D u r a t i o n o f 4 months and 2
treatment
weeks1
1
Case 6
Case 1: patient relapsed during treatment, resolved again increasing steroid dose and gradually decreasing.
Revista
López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS Syndrome
México
CONCLUSION
Early recognition of DRESS syndrome and the
associated drug reduces mortality; in order to
reduce the risk of relapse clinicians must slowly
decrease the steroid dose, always carefully
watching the patient’s clinical condition, liver
enzymes and peripheral eosinophil count. The
duration of treatment is recommended to be at
least of 15 weeks.
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23
Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2014;61:24-31.
México
Anafilaxia secundaria a pruebas
cutáneas Prick-to-Prick para
alimentos y sus factores de riesgo
Lucy Vania Galindo-Pacheco1
Patricia María O’Farrill-Romanillos1
Adela Sisy Amaya-Mejía1
Priscilla Almeraya-García3
Eunice López-Rocha1
Residente de Alergia e Inmunología Clínica.
Profesor titular del curso de Alergia e Inmunología
Clínica.
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
3
Residente de Pediatría Médica, ISEM.
1
2
Resumen
El diagnóstico de alergia alimentaria requiere una anamnesis adecuada
y la realización de pruebas diagnósticas, las pruebas cutáneas con
alimentos en fresco, con alergenos estandarizados, o con ambos; las
pruebas de IgE específica para alimentos son útiles. El riesgo de reacciones sistémicas por pruebas cutáneas por punción es de 15 a 23 por
cada 100,000 y el de anafilaxia es de 0.02%. Comunicamos el caso
de cuatro pacientes que sufrieron anafilaxia durante la realización de
prueba Prick-to-Prick con alimentos frescos. Los alimentos implicados
fueron frutas de las familias Rosaceae, Anacardiaceae y Caricaceae.
En dos pacientes la anafilaxia fue de grado 4, en una grado 2 y en otra
grado 3, todas con adecuada respuesta al tratamiento farmacológico.
Los factores de riesgo fueron: sexo femenino, antecedente personal de
atopia, reacción sistémica previa a veneno de himenópteros y anafilaxia previa con pruebas por punción para aeroalergenos. Las cuatro
pacientes tuvieron síndrome de alergia oral y 50% tenía antecedente
de prueba por punción positiva a betuláceas. Durante la realización de
pruebas Prick-to-Prick para alimentos los pacientes pueden presentar
anafilaxia, por lo que deben realizarse en un área que cuente con equipo
rojo. El antecedente de síndrome de alergia oral se observó en todos
los casos y la mitad de las pacientes tuvieron positividad a betuláceas,
estos antecedentes pueden ser factores de riesgo adicional de anafilaxia
durante la realización de pruebas Prick-to-Prick para alimentos.
Palabras clave: alergia alimentaria, anafilaxia, pruebas cutáneas por
punción, pruebas Prick-to-Prick.
Anaphylaxis Secondary to Prick to Prick
Tests to Foods and its Risk Factors
Recibido: septiembre 2013
Abstract
The diagnosis of food allergy requires a proper anamnesis and diagnostic testing with skin prick tests with fresh foods and/or standardized
allergen, or specific IgE tests. The risk of systemic reactions is of 15-23
per 100,000 skin tests performed by prick method, specifically anaphylaxis at 0.02%. This paper reports the case of four patients, who while
performing prick to prick test with fresh food presented anaphylactic
reaction. Implicated foods were fruits of the Rosaceae, Anacardiaceae
and Caricaceae families. The severity of anaphylaxis was: two patients
with grade 4, one patient grade 2 and one grade 3, all with appropriate
response to drug treatment. The risk factors identified were: female sex,
personal history of atopy, previous systemic reaction to Hymenoptera
venom, prior anaphylaxis to prick tests to aeroallergens. We found that
24
Aceptado noviembre 2013
Correspondencia
Dra. Lucy Vania Galindo Pacheco
Fray Servando Teresa de Mier 781 A-1
15900 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Galindo-Pacheco LV, O’Farril-Romanillos PM, AmayaMejía AS, Almeraya-García P, López-Rocha E. Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick
para alimentos y sus factores de riesgo. Revista
Alergia México 2014;61:24-31.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Galindo-Pacheco LV y col. Anafilaxia
México
a history of positive skin test for Betulla v, can be a risk factor for anaphylaxis in patients with oral syndrome. During testing prick to prick
with food anaphylaxis can occur, so it should be made with aerial red
team on hand. The history of positivity Betulla v is an additional risk
factor in these patients.
Key words: anaphylaxis, skin prick test, prick to prick, food allergy.
La alergia alimentaria es una reacción inmunológica que resulta de la ingestión de un alimento,
puede estar mediada por IgE o por otros mecanismos no dependientes de IgE; afecta a 1-3% de
la población adulta y a 6-8% en niños. Se asocia
con rinitis (33-40%), asma (34-49%) y dermatitis
atópica (35-71%). El 44% de los pacientes con
dermatitis atópica y alergia alimentaria también
padecen rinitis y asma. El 65% de los pacientes
tiene manifestaciones cutáneas, 33.6% síndrome de alergia oral, 24.7% síntomas digestivos y
17.9% anafilaxia.1-5
La anafilaxia causada por alergia alimentaria
corresponde a 15-57% de todos los casos
reportados de anafilaxia. Tiene una tasa de 1
por cada 800,000 pacientes con antecedentes
familiares o personales de atopia. Los alimentos
implicados en estos pacientes son principalmente: frutos secos, pescados, mariscos, lácteos,
huevo y frutas. Las manifestaciones clínicas
de anafilaxia inducida por alimentos incluyen:
reacciones cutáneas (76%), respiratorias (80%)
gastrointestinales (41%); el daño cardiovascular
es poco frecuente.1,2,6
El diagnóstico de alergia alimentaria se realiza
con una adecuada anamnesis y se confirma
con diversos métodos. Las pruebas cutáneas
evalúan una reacción de hipersensibilidad
tipo I y pueden realizarse con la aplicación
de pruebas Prick-to-Prick, con sensibilidad de
40 a 80% utilizando extractos alergénicos de
alimentos y de 90 a 100% con alimentos en
fresco. También puede usarse la determinación
de IgE específica. Una prueba negativa no excluye el diagnóstico, el patrón de referencia
es el reto oral doble ciego controlado con
placebo.7-9
Las aplicación de pruebas cutáneas por punción
causa reacciones sistémicas en 15 a 23 por cada
100,000 pruebas, con riesgo de anafilaxia de
0.02%. La frecuencia de reacciones adversas
es menor por el método de Prick para aeroalergenos, seguido del método Prick-to-Prick a
alimentos frescos y, finalmente, por las pruebas
intradérmicas, las cuales tienen más riesgo de
causar anafilaxia.10-13
Para identificar las reacciones anafilácticas,
diversos criterios clínicos y cada reacción en
particular muestran diferente severidad (Figura
1 y Cuadro 1). En el caso de las reacciones ocurridas durante retos orales la gravedad se divide
en cinco grados en relación con la existencia
o no de síntomas cutáneos, gastrointestinales,
respiratorios, cardiovasculares y neurológicos,
el grado de gravedad se establece en relación
con el síntoma de mayor intensidad, aun en
ausencia del resto de los síntomas. Por ejemplo, para considerar grado 4 de gravedad, es
suficiente con el descenso de la presión arterial
aun en ausencia de otros síntomas o cuando el
resto de las manifestaciones corresponda a otro
grado. (Cuadro 1).14
25
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
¿Anafilaxia?
Aparición súbita de un trastorno
que involucre la piel, las
mucosas o ambas (ronchas,
edema, prurito, eritema) y al
menos uno de los siguientes:
Daño respiratorio (disnea,
sibilancias, disminución del pico
de flujo espiratorio)
Disminución de la presión
arterial o síntomas asociados
(hipotonía, síncope, incontinencia)
Dos o más de los siguientes que
ocurren después de la
exposición a un alergeno no
conocido
Disminución de la presión
arterial después de la exposición
a un alergeno conocido
Afectación de la piel o las
mucosas (ronchas, edema,
prurito, eritema)
Lactantes y niños:presión
sistólica baja para la edad o
disminución de más de 30% de
la presión arterial sistólica basal
Daño respiratorio (disnea,
sibilancias, estridor, disminución
del pico de flujo espiratorio)
Disminución de la presión
arterial o síntomas asociados
Adultos: presión sistólica menor
de 90 mmHg o descenso mayor
de 30% de la cifra basal
Síntomas gastrointestinales
persistentes
Inicie tratamiento
Prioritario
Iniciar en cuanto se detecte la anafilaxia
Simultáneo
Iniciar en cualquier momento durante el evento
Adrenalina 1:1,000
• 0.01 mg/kg máximi 0.3 mg en
niños 0.5 mg en adultos IM en la
cara anterior lateral izquierda del
muslo
• De requerir, repetir la dosis cada 5
a 15 minutos, máximo tres dosis
Antihistamínicos
• Difenhidramina 25-50 mg IV
(niños 1 mg/kg, máximo 50 mg)
• Ranitidina 50 mg IV (niños 1
mg/kg máximo 50 mg)
Medidas generales
• Posición en decúbito dorsal con
elevación de los miembros
pélvicos
• Oxígeno en puntas nasales 6-8
L/min
• Micronebulizaciones con
broncodilatador en caso
necesario
• Reposición hídrica con
cristaloides: adultos 1-2 L (5-10
mL/kg en los primeros diez
minutos). Niños 10 mL/kg
Figura 1. Detección y manejo de anafilaxia.19-21
26
Esteroide sistémico
• Hidrocortisona 200 mg IV (niños
máximo 100 mg) o
• Metilprednisolona 50-100 mg
(niños 1 mg/kg más 50 mg)
Mala respuesta
• Evalúe el uso de infusión con
aminas y otros fármacos
Administración de β-bloqueadores
• Glucagón 1-2 mg (niños 20-30
µg/kg máximo 1 mg) a segur con
inf. 5-15 µg/min
Revista
Galindo-Pacheco LV y col. Anafilaxia
México
Cuadro 1. Clasificación de la gravedad de las reacciones anafilácticas14
Grado Piel
Sistema digestivo
Sistema respiratorio
Sistema circulatorio
Sistema nervioso
-
-
Estornudos, rinorrea y constipación nasal,
prurito nasal y ocular,
tos (>10 veces)
-
1
Eritema leve, ronchas Náusea leve, prurito (3-10), prurito
en la boca y la faringe
2
Eritema localizado, Vómito (1 o 2 veces),
ronchas (3-10), exa- diarrea, dolor abdocerbación de eccema minal
y prurito
3
Eritema y ronchas ge- Vómito (>3veces), Tos (>10 veces), sibi- Taquicardia (incre- Disminución de la
neralizadas
diarrea, dolor abdo- lancias, disfonía y tos mento de más de 15 actividad o disforia
minal persistente
traqueal, disfagia
lpm)
4
El mismo del anterior Vómito y diarrea fre- Agregar a lo anterior: Arritmia, descenso Agitación, confusión
cuente
disnea, sibilancias o leve de la presión,
cianosis
diaforesis
5
El mismo del anterior El mismo del anterior Agregar a lo anterior: Bradicardia severa, Pérdida de la conparo respiratorio
hipotensión severa, ciencia
paro cardiaco
Existen escasos reportes de anafilaxia posterior
a la aplicación de pruebas de alimentos con
el método Prick-to-Prick, se publicó el caso
de un paciente que manifestó eritema facial,
tos, escozor faríngeo, disnea e hipotensión 25
minutos después de la realización de la prueba
con kiwi, con buena respuesta después de la
administración de esteroides intravenosos y
antihistamínicos orales. Otro reporte publicado
refiere el caso de dos pacientes, uno de ellos
con urticaria gigante y taquicardia 15 minutos
después de la aplicación de la prueba Prickto-Prick a diversos pescados; el segundo caso
tuvo urticaria, prurito generalizado y síntomas
riníticos después de la aplicación de pruebas
cutáneas Prick-to-Prick para carne de diversos
mamíferos. En México existe escasa información
al respecto.15-16
Se han descrito algunos factores de riesgo de
anafilaxia en pacientes sometidos a pruebas
cutáneas Prick-to-Prick para alimentos en
fresco, como: anafilaxia previa, edad menor
de dos años, embarazo y asma no controlada.17,18
OBJETIVO
Describir los casos de anafilaxia atendidos en
nuestro servicio en el año 2012 durante la realización de pruebas cutáneas Prick-to-Prick con
alimentos y destacar los factores de riesgo en
estas pacientes.
COMUNICACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Paciente femenina de 17 años de edad, con
rinitis alérgica moderada-severa persistente,
con pruebas por punción positivas a Dermatophagoides. Manifestaba síndrome de alergia
oral asociado con la ingestión de manzana y durazno. Se realizaron pruebas Prick-to-Prick para
estos alimentos, después de lo cual la paciente
refirió mareo, sensación de desvanecimiento y
descenso de la presión arterial sistólica en 30%
en relación con la cifra inicial.
Se diagnosticó como anafilaxia grado 4, la paciente recibió tratamiento con adrenalina 0.5
27
Revista Alergia México
mg IM, difenhidramina 50 mg IV y 200 mg de
hidrocortisona IV, con remisión del cuadro y
egresada cuatro horas después por mejoría.
Los resultados de la prueba fueron positivos
a cáscara de manzana y cáscara de durazno
con pápulas de 10 y 30 mm, respectivamente
(Cuadro 2).
Caso 2
Paciente femenina de 36 años de edad con
antecedente familiar de alergia a látex. Refirió
angioedema al ingerir papaya, ciruela y cacahuate y al inflar globos y con el manejo de
preservativos, así como prurito retrofaríngeo y
palatino posterior a la ingestión de manzana.
Tenía el diagnóstico clínico de síndrome látexfruta.
Se realizaron pruebas Prick-to-Prick para: manzana, ciruela, papaya, mango y cacahuate; 20
minutos después de su aplicación la paciente
refirió prurito generalizado, especialmente
faríngeo y palatino, rinorrea y estornudos; la
flujometría mostró descenso de 18% del pico
de flujo espiratorio y presión arterial sistólica
menor de 90 mmHg. Se inició tratamiento
contra anafilaxia grado 4 con adrenalina 0.5
mg IM (se requirieron dos dosis), hidrocortisona
200 mg IV, difenhidramina 50 mg IV y micronebulizaciones con salbutamol y bromuro de
ipratropio. El cuadro clínico remitió, por lo que
paciente fue dada de alta a su domicilio después
de cuatro horas de observación.
Las pruebas Prick-to-Prick fueron positivas para:
papaya, con pápula de 19 mm y eritema de 45
mm; pulpa de ciruela, con pápula de 5 mm y
eritema de 21 mm, y mango, con pápula de 8
mm y eritema de 23 mm (Cuadro 2).
La paciente no autorizó la realización de la
prueba de Prick a látex.
28
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Caso 3
Paciente femenina de 43 años de edad, referida
por asma y rinitis alérgica, con antecedente de
reacción sistémica a picadura de himenópteros,
síndrome de alergia oral a rosáceas y anacardiáceas. Tuvo anafilaxia grado 2 durante la
aplicación de pruebas por punción a aeroalergenos que fueron positivas a: Sorgus chenopodium,
Salsola, Betula y Rumex.
En una cita posterior se realizaron pruebas Prickto-Prick a manzana y mango, con positividad
para cáscara de manzana. Durante la prueba la
paciente sufrió anafilaxia grado 2 (Cuadro 2).
En ambos eventos ameritó la administración de
adrenalina 0.5 mg IM, dosis única, así como
hidrocortisona 200 mg IV y difenhidramina 50
mg IV con adecuada respuesta, por lo que fue
egresada a su domicilio.
Caso 4
Paciente femenina de 44 años de edad, con antecedente familiar de rinitis alérgica y asma. Fue
referida al servicio por sospecha de rinitis alérgica.
Las pruebas cutáneas por punción a aeroalergenos
fueron positivas para: Betula, Shinnus, Quercus,
Ligustrum y Amaranthus. La paciente refería
síndrome de alergia oral y datos de opresión
tóracica y disnea con la ingestión de zanahoria,
kiwi, aguacate, atún, camarón, pera y manzana.
La paciente tuvo dificultad respiratoria, tos
intensa no productiva y opresión torácica, así
como náusea y mareo 15 minutos después de
aplicar las pruebas Prick-to-Prick a los alimentos
en fresco referidos. Se catalogó como anafilaxia
grado 3 y se inició tratamiento con adrenalina
0.5 mg IM, dosis única, así como difenhidramina
50 mg IV e hidrocortisona 200 mg IV, micronebulizaciones con salbutamol y bromuro de
ipratropio, así como esteroide inhalado por tres
Revista
Galindo-Pacheco LV y col. Anafilaxia
México
Cuadro 2. Características de las pacientes
Caso Sexo Edad Grado de
(años) anafilaxia
1
Fem.
17
Factores de riesgo
Antecedentes Síndrome de Betulla
alergia oral
v (+)
4
Rinitis alérgica
2
Fem.
36
4
Fem.
Fem.
43
44
-
4
Atopia familiar
3
+
2
RSPH, rinitis
alérgica,
asma, APPA
+
+
+
Alimentos
Positividad en
pruebas Prickto-Prick
D. farinae, D.
pteronyssinus
Manzana,
durazno
Manzana, cáscara
(pápula 10 mm).
Durazno, cáscara
(pápula 30 mm)
No se realizaron
Papaya,
mango y
ciruela
Papaya (pápula 19
mm, eritema 45
mm), ciruela, pulpa
(pápula 5 mm)
Sorgus, Chenopodium, Salsola,
Betulla, Rumex
Manzana
Manzana, cáscara
(pápula 10 mm)
Betulla, Shinnus,
Quercus, Ligustrum y Amaranthus
Manzana,
kiwi
Manzana ( pápula
6 mm),
kiwi (pápula
10 mm)
-
+
3
Atopia familiar, rinitis
alérgica
Positividad en
pruebas de
aeroalergenos
+
RSPH: reacción sistémica a picadura de himenóptero; APPA: anafilaxia en pruebas por punción con aeroalergenos.
sesiones. Con mejoría, la paciente fue egresada
a su domicilio después de cuatro horas de observación (Cuadro 2).
Los resultados de las pruebas fueron positivas
para manzana, con pápula de 6 mm y kiwi, con
pápula de 10 mm.
A todas las pacientes se proporcionó tratamiento ambulatorio con prednisona 50 mg VO c/24
h y loratadina 10 mg VO c/12 h durante siete
días y cada una fue evaluada a las 24 horas
del evento.
DISCUSIÓN
En nuestro servicio realizamos mensualmente
cerca de 10 pruebas Prick-to-Prick con alimentos en fresco a pacientes adultos con sospecha
de alergia alimentaria, 60% corresponden a
rosáceas. En este trabajo, comunicamos cuatro
casos de anafilaxia durante la realización de
estas pruebas.
Las pacientes descritas tenían los siguientes
factores de riesgo de anafilaxia: antecedentes
familiares de atopia (75%), alergia respiratoria
(75%), una paciente (25%) tuvo reacción sistémica a picadura de himenóptero y reacción
anafiláctica con pruebas por punción a aeroalergenos. Estos factores coinciden con lo descrito
en la bibliografía.
Nuestras pacientes tenían antecedentes no
descritos previamente. No se ha descrito que
el género sea un factor de riesgo de anafilaxia
durante la realización de pruebas Prick-to-Prick
para alimentos en fresco; sin embargo, todas las
pacientes descritas en este trabajo eran mujeres.
Otro factor encontrado en este trabajo fue el
síndrome de alergia oral a rosáceas, con pruebas Prick-to-Prick positivas en todos los casos
evaluados.
La positividad a polen de abedul no se considera
un factor de riesgo de anafilaxia en pruebas de
29
Revista Alergia México
alimentos; sin embargo, encontramos positividad
a abedul en 50% de las pacientes.
La severidad de la anafilaxia se estadificó de
acuerdo con las guías japonesas para reacciones secundarias en retos orales. De los cuatro
casos descritos, 50% correspondió a anafilaxia
grado 4, un caso a anafilaxia grado 2 y otro a
anafilaxia grado 3.
En relación con los alimentos implicados, todos
fueron frutas, la manzana fue la más frecuente
(75%), seguida de la ciruela, el mango, el durazno, el kiwi y la papaya, cada uno con 25%. Una
pápula mayor de 3 mm de diámetro se consideró
prueba positiva.21
En relación con los síndromes de alergia a alimentos con reactividad cruzada, se logró integrar
en dos pacientes el síndrome de polen-alimento
(abedul-rosáceas) al mostrar positividad en la
prueba por punción a Betulla v y en pruebas de
alimentos a manzana (rosáceas), alimento con
reactividad cruzada con abedul.
La paciente del caso 3 tenía datos de síndrome de látex-fruta y tuvo anafilaxia durante la
realización de la prueba Prick-to-Prick para
alimentos; debido a que no aceptó otra cita
para la realización de prueba por punción con
extracto estandarizado de látex y prueba de
dedo de guante, se estableció el diagnóstico
de síndrome látex-fruta por correlación clínica
(Cuadro 2).
CONCLUSIÓN
El riesgo de anafilaxia en pruebas cutáneas Prickto-Prick con alimentos en fresco es baja. Los
factores de riesgo reportados en la bibliografía
son: antecedente de atopia familiar y personal,
reacción anafiláctica previa, asma no controlada,
embarazo y edad menor a dos años.
30
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
De acuerdo con los resultados obtenidos en este
trabajo consideramos que el género femenino y
el síndrome de alergia oral son factores de riesgo
importantes de anafilaxia en pacientes sometidos
a pruebas Prick-to-Prick con alimentos en fresco
y que el antecedente de positividad a la prueba
por punción para Betulla, presente en 50% de
los casos de anafilaxia, puede ser otro factor, por
lo que se requieren más estudios para confirmar
nuestros hallazgos.
La vigilancia estrecha de los pacientes, en
especial de los que tienen factores de riesgo,
y la disposición del equipo necesario para el
tratamiento de anafilaxia en el consultorio o área
hospitalaria son de vital importancia para evitar
complicaciones o eventos fatales (Figura 1).
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31
Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2014;61:32-37.
México
Utilidad de la prueba de reto en
hipersensibilidad inmediata a
succinato sódico de hidrocortisona
Resumen
Adela Sisy Amaya-Mejía
Lucy Vania Galindo-Pacheco
Patricia María O’Farrill-Romanillos
Karen Alicia Rodríguez-Mireles
Freya Helena Campos-Romero
Leonel del Rivero-Hernández
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.
La hipersensibilidad a corticoesteroides es un fenómeno complejo en
el que interactúan múltiples factores como idiosincrasia, intolerancia o
alergia. La prevalencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a
corticoesteroides es de 0.2 a 0.5%. Debido a la relevancia terapéutica de
los esteroides, es importante confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad
con pruebas in vivo, in vitro, o ambas, el patrón de referencia es la prueba
de reto con el fármaco implicado. Una vez realizado el diagnóstico y
en caso de que se requiera continuar con el tratamiento con esteroides,
deberá considerarse la reactividad cruzada entre los diferentes grupos
propuestos en la clasificación de Coopman, en la que los corticoesteroides pertenecientes a los grupos A, B y D2 tienen una elevada reactividad
cruzada entre sí; sin embargo, hacen falta más estudios para determinar el
grado de reactividad cruzada entre estos fármacos. Comunicamos el caso
de una paciente en la que se confirmó el diagnóstico de hipersensibilidad
a succinato de hidrocortisona con la prueba de reto.
Palabras clave: corticoesteroides, hipersensibilidad, prueba de reto,
reactividad cruzada.
Utility of Challenge Test in Immediate
Hypersensitivity to Hydrocortisone
Sodium Succinate
Abstract
Corticosteroid hypersensitivity is a complex phenomenon in which
many factors interact, such as idiosyncrasy, intolerance or allergic
reactions. The prevalence of immediate hypersensitivity reactions to
corticosteroids is 0.2%-0.5%. Corticosteroids have major therapeutic
implications; thus, when hypersensitivity is suspected, in-vitro and/or
in-vivo testing can be performed to confirm diagnosis, being the drug
challenge the gold standard. After definitive diagnosis, cross-reactivity
among the different corticosteroid groups should be considered, to
choose wisely if corticosteroid therapy is still required. In Coopman
classification, steroids belonging to groups A, B and D2 have high
cross-reactivity, however, more studies are needed to determine the
degree of cross-reaction among these drugs. This paper presents the
case of a woman, in who hypersensitivity to hydrocortisone succinate
was confirmed by drug challenge test.
Key words: corticosteroids, hypersensitivity, drug challenge test, crossreactivity.
32
Recibido: agosto 2013
Aceptado: octubre 2013
Correspondencia
Dra. Adela Sisy Amaya Mejía
Tlaxcala 21 interior 7
06760 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Amaya-Mejía AS, Galindo-Pacheco LV, O’FarrilRomanillos PM, Rodríguez-Mireles KA y col. Utilidad
de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata
a succinato sódico de hidrocortisona. Revista Alergia
México 2014;61:32-37.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Amaya-Mejía AS y col. Hipersensibilidad a hidrocortisona
México
Los corticoesteroides son ampliamente prescritos por sus propiedades antiinflamatorias,
inmunomoduladoras y antialérgicas. Sus efectos
son: suprimen la transcripción de una amplia
variedad de citocinas proinflamatorias, revierten la acetilación de histonas, incrementan la
apoptosis de los basófilos, inhiben la expresión
de moléculas de adhesión en células endoteliales
(VCAM-1), incrementan la producción de IL-4,
IL-10 e IL-13, suprimen la producción de IL-12
e IFN-g y estimulan la síntesis de IgE por células
B in vivo e in vitro.1,2
Las reacciones de hipersensibilidad a corticoesteroides son un fenómeno complejo, en el que
interactúan varios factores, como idiosincrasia,
intolerancia o reacciones alérgicas. Las reacciones de hipersensibilidad pueden clasificarse de
acuerdo con el mecanismo de hipersensibilidad
(tipo I o inmediata y tipo IV o retardada) y según
la vía de administración (tópica o sistémica).1-3
La prevalencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a corticoesteroides es de 0.2 a
0.5%; de estos pacientes 38% muestra reacción a
más de un esteroide. La frecuencia de reacciones
posteriores a la administración tópica es de 2.9
a 6% y posteriores a la administración sistémica
es menor de 1%.2-4
Los fármacos implicados con mayor frecuencia
en las reacciones de hipersensibilidad inmediata
son hidrocortisona (46%), metilprednisolona
(31%), prednisolona (11%), dexametasona (9%)
y prednisona (3%).4
Con respecto a la fisiopatología, el bajo peso
molecular de estos fármacos hace que sean
poco inmunogénicos y que requieran la unión
covalente a una proteína, la capacidad de los
esteroides de causar alergia se relaciona con su
capacidad de unirse a la arginina. El sitio donde
se produce esta unión es el C17 de la cadena del
corticoesteroide, se degrada a glioxal y éste se
une covalentemente a los grupos guanidina de
la arginina, formándose así un hapteno estable,
que tiene la capacidad de inducir reacciones
de hipersensibilidad en individuos susceptibles
(Figura 1).4,5
Corticoesteroide
Unión de la trascortina y la
albúmina sérica
Degradación a glioxal
Formación estable
Formación de hapteno
estable con proteínas
séricas o cutáneas
Generación de células de memoria, con o sin
anticuerpos
Sensibilización
Reacción alérgica
después de la
re-exposición
Figura 1. Fisiopatología del mecanismo de hipersensibilidad inmediata a corticoesteroides.
Los esteroides halogenados, como la betametasona tienen menor capacidad de unirse a la
arginina y, por tanto, menor alergenicidad.6
Los factores de riesgo identificados de reacciones
de hipersensibilidad a corticoesteroides son:
atopia, dermatitis por contacto, asma, así como
factores relacionados con el fármaco, como la
vía y velocidad de administración, dosis y excipientes, como el succinato (Cuadro 1).7,8
Para evaluar la reactividad cruzada entre los
diferentes grupos de corticoesteroides se ha
propuesto la clasificación de Coopman y colaboradores realizada en 1989, que se basa en
características estructurales y clínicas de estos
fármacos, se elaboró en el contexto de corti-
33
Revista Alergia México
Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con hipersensibilidad
a corticoesteroides
Factores del fármaco
• Capacidad del corticoesteroide para unirse a la
arginina
Factores del huésped
• Alcalinidad de la piel (sudor, infecciones cutáneas,
dermatitis atópica, estasis venosa, dermatitis por
contacto)
• Hipersensibilidad a antiinflamatorios no esteroides
• Antecedentes de administración repetida de corticoesteroides a dosis altas (pulsos, bolos)
• Antecedente de administración frecuente de esteroides
• Cosensibilización a otros medicamentos tópicos
(neomicina, clorhexedina)
Tomado de la referencia 8.
coesteroides tópicos e inhalados y se dividen
en cuatro grupos: grupo A (tipo hidrocortisona),
grupo B (tipo acetónido de triamcinolona), grupo
C (tipo betametasona) y grupo D (tipo butirato17-hidrocortisona).6,9 Cuadro 2
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Algunos autores describieron la persistencia de
anticuerpos IgE específicos contra hidrocortisona, debido a la producción endógena de cortisol,
por lo que la sensibilización a corticoesteroides
podría persistir a lo largo de toda la vida.11
El abordaje diagnóstico de las reacciones a corticoesteroides depende del tipo de mecanismo
de hipersensibilidad implicado. Ante la sospecha
de un mecanismo de hipersensibilidad inmediata
se deben realizar pruebas cutáneas por punción
e intradérmicas, mismas que han reportado
sensibilidad de 85% y deberán realizarse seis
semanas a seis meses posteriores a la reacción
adversa.12,13
En el caso de que las pruebas cutáneas resulten
negativas, debe realizarse la prueba de provocación, considerada el patrón de referencia para
el diagnóstico de hipersensibilidad inmediata a
fármacos.5,14,15
CASO CLÍNICO
En el año 2000, Matura y Goossens subdividieron el grupo D en D1 y D2, el grupo D1 (ésteres
estables) posee un grupo metilo en el C16 y tiene
un átomo halogenado en el anillo B y las moléculas del grupo D2 (ésteres lábiles) no poseen
ninguna de estas dos características.9
Existe elevada reactividad cruzada entre los
corticoesteroides pertenecientes a los grupos A,
B y D2. Los del grupo D1 tienen menor reactividad cruzada que los del grupo D2; mientras
que los del grupo C tienen la menor incidencia
de reacciones cruzadas con los demás grupos
(Cuadro 3).6,9,10
Gaspar y colaboradores demostraron que los
corticoesteroides del grupo C son seguros
como segunda alternativa, especialmente en
el caso de que un paciente alérgico requiriera
urgentemente la administración de un corticoesteroide.10
34
Paciente femenina de 30 años de edad, enfermera, sin antecedentes de atopia familiar ni
personal. Acudió por padecer una dermatosis
generalizada que inició 24 horas después de
la ingestión de paracetamol, que se distinguía
por lesiones de tipo habón acompañadas de
prurito, motivo por el cual fue hospitalizada y
se inició tratamiento con antihistamínicos anti
H1 de primera y segunda generación además
de corticoesteroides sistémicos (succinato de
hidrocortisona). Durante la administración de la
segunda dosis de hidrocortisona la paciente tuvo
incremento del número de lesiones cutáneas,
angioedema en los labios, disnea y sibilancias.
Ante la sospecha de hipersensibilidad inmediata
a corticoesteroides se suspendió su administración con alivio de los síntomas.
Tres meses después se inició protocolo diagnóstico de hipersensibilidad a succinato de
Revista
Amaya-Mejía AS y col. Hipersensibilidad a hidrocortisona
México
Cuadro 2. Clasificación de reactividad cruzada de Coopman de reacciones alérgicas a esteroides tópicos e inhalados
Grupo
Ejemplo
Corticoesteroide
A
Tipo hidrocortisona sin sustitución del anillo D o del Hidrocortisona (acetato, succinato, fosfato)
carbono 17 de la cadena, pero incluye ésteres de acetato Acetato de metilprednisolona (acetato, succinato, fosfato)
C17, C21, o ambos
Prednisolona
Acetato de prednisolona
Pivalato de tixocortol
B
Tipo acetónido de triamcinolona C16,17-cis, cadena Amcinonide
diol o cetal
Budesonida
Desonida
Flunisolida
Acetónido de fluocinolona
Fluocinonida
Halcinonida
Triamcinolona
Acetónido de triamcinolona
C
Tipo betametasona C16 sustitución alquil
D
Tipo hidrocortisona-17-butirato éster de cadena larga Dipropionato de beclometasona (D1)
C17, C21 o ambos
Valerato de betametasona (D1)
Dipropionato de betametasona (D1)
17-butirato de clobetasol (D1)
17-propionato de clobetasol (D1)
Betametasona
Desoximetasona
Dexametasona
Parametasona
Fluocortolona
Fluticasona (D2)
Mometasona (D2)
17-butirato de hidrocortisona (D2)
17-propionato de hidrocortisona (D2)
Aceponato de metilprednisolona (D2)
Tomado de la referencia 2.
Cuadro 3. Reactividad cruzada entre grupos de corticoesteroides
Tipos de reactividad cruzada
Grupo
Grupos
A
B
Mayor reactividad
Grupos
C
D1
D2
Son seguros
Menor reactividad
Mayor reactividad
hidrocortisona con la prueba por punción que
resultó negativa, por lo que se realizaron pruebas
intradérmicas con resultado igualmente negativo. Se continuó el protocolo con prueba de reto
parenteral, en la que se administraron por vía
parenteral dosis en incremento de succinato de
hidrocortisona, cinco minutos después de administrarse 40 mg de hidrocortisona la paciente
manifestó prurito, sensación de mareo, disnea e
hipotensión arterial (110/70 a 80/50 mmHg). De
inmediato se inició tratamiento contra anafilaxia,
la paciente requirió la aplicación de dos dosis
35
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
de adrenalina intramuscular de 0.5 mg en la
cara lateral del muslo izquierdo, con adecuada
respuesta, se implementó, además, tratamiento
con antihistamínicos y fosfato de dexametasona
previa medicación durante tres días, con evolución favorable sin evidenciarse reacción bifásica
(Figura 2).
Se han reportado en la bibliografía reacciones
inmediatas con diferentes corticoesteroides y
que la utilización de pruebas cutáneas y pruebas
de reto son útiles para confirmar el diagnóstico,
como es el caso de nuestra paciente, en quien
no se habría confirmado el diagnóstico sin la
prueba de reto parenteral.2,17,19
Sospeche
diagnóstica
Dilución 1:1
Pruebas
Prick
Negativa
Diluciones:
1:1000
1:100
1:10
1:1
Pruebas
intradérmicas
Negativa
Prueba de reto
parenteral con
succinato de
hidrocortisona
Dosis:
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
Figura 1. Fisiopatología del mecanismo de hipersensibilidad inmediata a corticoesteroides.
DISCUSIÓN
Los corticoesteroides pueden, como cualquier
otro fármaco, inducir reacciones de hipersensibilidad inmediata o retardada, lo que limita su
administración a largo plazo en los pacientes
con estas reacciones.16
Cuando existe la sospecha clínica de hipersensibilidad a corticoesteroides debe realizarse el
protocolo diagnóstico de acuerdo con las guías,
inicialmente mediante pruebas cutáneas, que
tienen sensibilidad baja, y si éstas resultan negativas, se continúa con la realización de prueba
de reto oral o parenteral; esta última es el patrón
de referencia; nuestra paciente tuvo pruebas
36
cutáneas por punción e intradérmicas negativas
y requirió la realización de prueba de reto parenteral para la confirmación diagnóstica; esta
prueba consiste en la administración controlada
de dosis gradualmente ascendentes del fármaco,
en este caso succinato de hidrocortisona a 5,10,
20 y 40 mg.16-18
La alergia a corticoesteroides tiene consecuencias terapéuticas importantes y la indicación
ante el diagnóstico de hipersensibilidad a corticoesteroides es la suspensión del medicamento,
especialmente hidrocortisona, metilprednisolona
y prednisona, cuya reactividad cruzada entre
ellas se ha informado ampliamente y, por tando, deben administrarse fármacos alternativos.
Con respecto a este punto, la clasificación de
Coopman ha sido muy útil en la búsqueda del
fármaco alternativo, pero se ha visto que no
sustituye a la evaluación sistemática e individualizada del perfil de tolerancia y sensibilización
del paciente.2,3,20
Debido a que la paciente tuvo una reacción anafiláctica se decidió complementar el tratamiento
con un corticoesteroide alternativo considerado
seguro con base en la clasificación de Coopman,
se indicó dexametasona porque este fármaco
está en el grupo C, que es el de menor reactividad cruzada, otros fármacos considerados
seguros son betametasona y deflazacort.10,21,22
CONCLUSIONES
Las reacciones de hipersensibilidad a esteroides
son poco frecuentes, la prevalencia exacta aún
Revista
Amaya-Mejía AS y col. Hipersensibilidad a hidrocortisona
México
se desconoce, se han demostrado mecanismos
inmunológicos mediados por IgE o por células
T. Las pruebas cutáneas han ayudado en el
diagnóstico, pero en muchos casos se requiere
realizar pruebas de reto para la confirmación
del diagnóstico de hipersensibilidad inmediata.
Hacen falta más estudios para determinar la
prevalencia y el grado de reactividad cruzada,
porque en las reacciones sistémicas a corticoesteroides es difícil definir los patrones de
reactividad cruzada, la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas diagnósticas.
Debido a la importancia de este grupo de medicamentos en la práctica del alergólogo es vital
conocer el abordaje diagnóstico y las opciones
terapéuticas disponibles porque aproximadamente 38% de los pacientes tendrán reacciones
a más de un grupo de corticoesteroides.
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37
Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2014;61:38-42.
México
Agenesia de la arteria pulmonar
derecha con hipoplasia pulmonar
ipsilateral como hallazgo incidental
en un paciente con asma
Catalina Contreras-Arias1
Diana Duarte2
Luis F Ramírez3
Carlos D Serrano3
Residente de Pediatría. Universidad CES.
Unidad de Neumología Pediátrica.
3
Unidad de Alergia.
Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
1
2
RESUMEN
La ausencia unilateral primitiva de una de las arterias pulmonares es
una malformación congénita poco frecuente. Entre las manifestaciones
clínicas de esta entidad se pueden encontrar síntomas respiratorios,
como el asma, aunque la relación es infrecuente. Se comunica el caso
de un niño de cuatro años de edad con episodios de infecciones respiratorias recurrentes y diagnóstico de asma, en quien posteriormente se
encontró agenesia de la arteria pulmonar derecha e hipoplasia pulmonar
secundaria ipsilateral.
Palabras clave: agenesia unilateral de la arteria pulmonar, asma, anormalidades circulatorias pulmonares, sistema respiratorio.
Unilateral Pulmonary Artery Agenesis
with Ipsilateral Pulmonary Hypoplasia
as Incidental Finding in an Asthmatic
Patient
Abstract
Unilateral absence of a pulmonary artery is an uncommon congenital
heart disease. It can be related to respiratory symptoms such as asthma,
an unsual finding in some of these patients. This paper reports the case
of a 4-year-old male with recurrent respiratory infections and asthma
symptoms, in who further studies found agenesia of right pulmonary
artery with pulmonary hypoplasia of the same side.
Key words: unilateral pulmonary artery agenesis, asthma, pulmonary
circulation abnormalities, respiratory system.
38
Recibido: septiembre 2013
Aceptado: noviembre 2013
Correspondencia
Carlos D Serrano R
Medicina interna-Alergología
Fundacion Valle del Lili
Carrera 98 núm. 18-49
Cali, Colombia
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Contreras-Arias C, Duarte D, Ramírez LF, Serrano
CD. Agenesia de la arteria pulmonar derecha con
hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo incidental en un paciente con asma. Revista Alergia
México 2014;61:38-42.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Contreras-Arias C y col. Agenesia de la arteria pulmonar
México
La agenesia unilateral de la arteria pulmonar es
una anomalía poco frecuente que comúnmente
se asocia con otras alteraciones cardiacas. Los
pacientes con agenesia unilateral de la arteria
pulmonar aislada generalmente son asintomáticos, mientras que los sujetos en quienes se
encuentra de manera concomitante un defecto
cardiaco casi siempre tienen síntomas. Algunos
cursan con síntomas respiratorios, aunque la
coexistencia de esta alteración con asma es poco
frecuente. Se comunica el caso de un paciente de
cuatro años de edad con infecciones respiratorias
recurrentes y síntomas respiratorios persistentes,
en quien se realizó el diagnóstico de asma y, de
manera incidental, se encontró agenesia de la
arteria pulmonar del lado derecho con hipoplasia pulmonar secundaria ipsilateral.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de cuatro años de edad con
cuadro de un mes de evolución de tos constante,
persistente y disnea relacionada con el esfuerzo
físico, sin hemoptisis. Tenía el antecedente de
hospitalización en la etapa neonatal por neumonía y requerimiento de oxígeno por cánula
nasal a bajo flujo ambulatorio durante 21 días.
Carecía de otros antecedentes de importancia,
excepto varios episodios de infecciones respiratorias virales leves con tratamiento ambulatorio
sintomático, sin complicaciones.
El paciente consultó al servicio de Urgencias
de Pediatría de la Fundación Valle del Lili, en
Cali, Colombia, en agosto de 2011, por aumento en la intensidad de la tos y disnea con
el ejercicio, sibilancias audibles y ausencia de
síntomas sistémicos. La radiografía de tórax reveló una vasculatura pulmonar normal, pero en
el parénquima pulmonar se observó una imagen
radioopaca redondeada que hacía silueta con el
borde inferior izquierdo del corazón, además
de atelectasias basales izquierdas (Figura 1). El
paciente fue hospitalizado y recibió tratamiento
Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior y lateral.
Silueta cardiomediastínica de tamaño y configuración
normal. Tráquea central con bronquios fuentes permeables. Vasculatura pulmonar normal. En el parénquima pulmonar se observa una imagen radioopaca
redondeada que hace silueta con el borde inferior
izquierdo del corazón. Atelectasias basales izquierdas.
Los espacios pleurales no muestran alteraciones. Las
estructuras óseas y los tejidos blandos son normales.
con corticoesteroides inhalados y broncodilatadores, sin respuesta adecuada al tratamiento y
persistencia de los síntomas. Para complementar
los estudios y aclarar el diagnóstico se solicitó
una angiotomografía axial computada de tórax
que evidenció la agenesia de la arteria pulmonar
derecha y circulación colateral sobre el pulmón
39
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
del mismo lado, sin hallazgos radiológicos sugerentes de secuestro ni anomalías del drenaje
venoso (Figura 2). El gammagrama de perfusión
pulmonar encontró el pulmón derecho sin perfusión (Figura 3). El ecocardiograma mostró un
corazón estructural y funcionalmente normal,
con mesodextroposición cardiaca, situs solitus y
levo ápex, sin signos indirectos de hipertensión
pulmonar. El paciente fue llevado a cateterismo
cardiaco en donde se demostró ausencia de la
arteria pulmonar derecha y flujo pulmonar dependiente de colaterales nutricias mínimas de
la aorta, sin hipertensión pulmonar. Se descartó
secuestro pulmonar (Figura 4). La espirometría
inicial mostró curvas flujo-volumen con capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) normales
con respuesta significativa a la administración
del broncodilatador. La espirometría de control
realizada un mes después mostró CVF y FEV1
disminuidos, sin respuesta a la administración
del broncodilatador. Se realizó prueba de reto
Figura 3. Gammagrama de perfusión. Ausencia de
perfusión en el pulmón derecho, perfusión del pulmón
izquierdo normal.
con el ejercicio, que fue positiva por disminución
del FEV1 de 22% a los cinco minutos y desapareció tras la administración del broncodilatador.
Figura 2. Angiotomografía axial computada de tórax.
Ausencia (agenesia) de los dos tercios proximales de
la arteria pulmonar derecha, múltiples vasos colaterales aortopulmonares. Disminución del volumen del
pulmón derecho, lo que condiciona una mesocardia
sin que existan alteraciones traqueobronquiales. Hipertensión venocapilar pulmonar sin alteraciones en
las venas pulmonares.
40
El paciente fue dado de alta con tratamiento con
esteroide inhalado contra el asma, persistió con
tos constante diurna y nocturna y disnea con el
ejercicio, en ocasiones con sibilancias audibles,
además de síntomas nasales persistentes y dermatitis perioral. El paciente fue evaluado por el
Departamento de Alergología donde le realizaron pruebas cutáneas de alergia a aeroalergenos
y alimentos con alto potencial alergénico,
mismas que fueron negativas. Al tratamiento
Revista
Contreras-Arias C y col. Agenesia de la arteria pulmonar
México
complicaciones más comunes y se explica por la
trasmisión de la presión circulatoria aumentada
en los lechos vasculares del pulmón afectado a
las colaterales viscerales.3
En el caso que se comunica el paciente tenía tos
recurrente y disnea con el ejercicio. Se evaluó
la función pulmonar con espirometría basal y
posbroncodilatador, también se realizó la prueba
de broncomotricidad con esfuerzo, que encontró
criterios clínicos y paraclínicos compatibles con
diagnóstico de asma. Se descartó que los síntomas se debieran a alteraciones cardiovasculares.
Figura 4. Cateterismo cardiaco. Agenesia de la arteria
pulmonar derecha, circulación pulmonar derecha
dependiente de varias colaterales diminutas, no hay
secuestro pulmonar, hay ventilación en este pulmón.
se agregó esteroide tópico nasal y b2-agonista
de acción prolongada. La evolución clínica fue
satisfactoria, con alivio de los síntomas respiratorios. Hasta el momento no ha requerido ningún
tratamiento cardiovascular.
DISCUSIÓN
La ausencia unilateral primitiva de una arteria
pulmonar es una malformación congénita poco
frecuente, descrita inicialmente por Fraentzel
en 1868 y visualizada en una angiografía por
Madoff y su grupo en 1952. Es más común la
afectación derecha y la prevalencia exacta no
se conoce. Puede observarse aisladamente o
en el contexto de otras malformaciones.2 Las
manifestaciones clínicas dependen de la asociación con otros defectos cardiacos o de si existe
o no hipertensión pulmonar, esta última puede
resultar en disnea recurrente, infecciones respiratorias e insuficiencia cardiaca.1 Con frecuencia
se acompaña de hemoptisis, que es una de las
El paciente había asistido a consulta en varias
ocasiones recibiendo únicamente tratamiento
sintomático, hasta que la primera radiografía
de tórax evidenció alteraciones que obligaron a
realizar estudios complementarios, mismos que
encontraron agenesia de la arteria pulmonar
derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral
secundaria. Aunque se encuentran pocos reportes en la bibliografía, Boudard y colaboradores2
publicaron una serie de ocho pacientes con esta
cardiopatía, en la que la frecuencia de síntomas
de asma fue de 75%. Además, refieren que también puede haber sensibilización a alergenos.
Sin embargo, el diagnóstico de asma en esa
serie fue discutible porque algunos pacientes
con síntomas sugerentes tenían anomalías del
arco aórtico y no tenían reversibilidad con los
b2-agonistas.2 Nuestro paciente tenía historia
clínica sugerente de asma, pero también mostró
mejoría significativa en el FEV1 tras la administración de broncodilatador y una prueba de
broncomotricidad con esfuerzo positiva. Tenía
antecedentes personales de alergia a la dipirona
y a la azitromicina de acuerdo con el reporte de
la historia clínica. Sus padres no tenían asma o
alergia y el paciente tampoco tenía antecedente
personal de dermatitis atópica, lo que se considera un índice predictivo de asma negativo,
lo que no significa que no padeciera asma en
ese momento.
41
Revista Alergia México
Actualmente no hay un consenso establecido
para el tratamiento de los pacientes con esta
cardiopatía y mucho menos para quienes
padecen asma asociada, la cual, en nuestra
opinión, debe ser tratada de acuerdo con las
guías internacionales, como se hizo en este
caso. Se recomienda realizar monitoreo ecocardiográfico para la detección temprana de
hipertensión pulmonar. En los pacientes con
agenesia unilateral de la arteria pulmonar y
síntomas severos asociados generalmente se
indica tratamiento quirúrgico o endovascular,
puede realizarse neumonectomía, oclusión de
las arterias anormales, anastomosis de la arteria
pulmonar principal con las ramas remanentes
periféricas, uso de vaso artificial o revascularización de los vasos periféricos, según sea el
caso.4
El paciente actualmente está estable y controlado desde el punto de vista respiratorio y
cardiovascular. No ha requerido intervenciones
adicionales y asiste a controles por varias especialidades en nuestra institución.
42
Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014
Este caso resalta la importancia del abordaje
clínico integral en un paciente con asma. La
agenesia unilateral de la arteria pulmonar en
pacientes asmáticos es muy poco frecuente, pero
debe considerarse posible causa en los pacientes con hallazgos anormales en las imágenes
diagnósticas o en el diagnóstico diferencial del
asma que no responde al tratamiento óptimo. El
diagnóstico acertado y oportuno repercutirá en
un desenlace favorable mediante la intervención
terapéutica multidisciplinaria.
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superíndice, a seguir de la puntuación.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150
palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados
señalados para los artículos originales. Se requiere de cinco
palabras clave.
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados
para los artículos originales. Su contenido debe ser el mismo
que el resumen en español. Se requiere de cinco palabras
clave (Keywords).
2. Resúmenes
• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve
conclusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras
en total.
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir
el título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un
experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados:
“Background”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con un máximo de 250 palabras y cinco palabras
clave (“Keywords”). Su contenido debe ser el mismo que el
resumen en Español.
3. Texto
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un
máximo de tres figuras.
3. Texto
• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo
del estudio).
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4. Agradecimientos y declaraciones
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no
fue suficiente para ser considerados como coautores.
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
• Anotar contribuciones específicas de cada autor.
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las
referencias)
6. Tablas
7. Figuras
• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con
una lista de abreviaturas, si se requiere.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones
a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así
como la dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono,
número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos
que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.
4. Referencias
Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de
enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en
formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres
autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas.
No se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier
tipo. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda
aquella imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.
Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores,
en relación con artículos publicados en la misma Revista
en los dos últimos números.
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo
comentado y es responsabilidad de sus autores proveer
el título en español y en inglés.
3. La Carta debe iniciar con la frase “A los Editores:...”.
4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el
co-mentario del artículo en mención. En este caso se
aceptan un máximo de una tabla, figura o ilustración.
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado
(publicado previamente en la Revista Alergia México).
Consultar la guía para la preparación de las referencias.
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a los autores del artículo comentado para darles la
oportunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos
se publicarán en el mismo número. En caso de recibir
más de una Carta, todas serán remitidas a los autores del
artículo para su respuesta.
Preparación de las Comunicaciones breves
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados,
correspondientes a investigaciones originales que se
encuentran en proceso, observaciones o series de casos
con datos de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento
o factores pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en
español y su traducción al inglés.
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y
resu-men en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor
de 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
Son artículos que investigan, describen y analizan el estado
actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia,
Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición
expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos
experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones
de una entidad nosológica.
1. Página del título del manuscrito.
Debe contener nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado
y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia
relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono,
número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos
que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.
Para identificación de los autores y los departamentos o
instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números
arábigos en superíndice.
2. Resúmenes
• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes
apartados: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como
bases de datos, palabras clave, periodos y límites de
búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no
convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el número de palabras, no debe
exceder de 250.
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores
proveer el título en inglés, así como que el texto del
resumen haya sido revisado por un experto en el idioma.
Para todas aquellos artículos originales debe incluir
los siguientes apartados: “Background”, “Objectives”,
“Methods” (las fuentes empleadas para su búsqueda
bibliográfica como bases de datos, palabras clave,
periodos y límites de búsqueda, así como el empleo
o no de métodos no convencionales como búsqueda
manual, comunicaciones personales, etc.), “Results”,
“Conclusión”, y no debe exceder de 250 palabras. Al
final se agregarán un máximo de cinco palabras clave
(“Keywords”). Su contenido deber ser el mismo que el
resumen en español.
3. Texto
- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo
de la revisión).
- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos
y límites de búsqueda, así como el empleo o no de
métodos no convencionales como búsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referencias
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y
máxima de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75
referencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas
como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para
la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o
figuras.
- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente
publicación en las diversas áreas afines a la Alergia e
Inmunología que se considere que aportan información
relevante o trascendente en su campo.
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
idioma original y será responsabilidad del autor proveer
el título traducido al español.
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3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la “guía de preparación de
referencias” (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250
palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado
en el artículo original y debe apegarse a la siguiente
estructura sin excepción: Objetivo(s): el punto central
del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en
cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado
doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.). Sitio:
describir el lugar donde se realizó el trabajo, vgr. hospital
de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer
contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis
en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.
Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes
y los métodos novedosos deben describirse de la mejor
forma posible. Resultados: con los datos referentes a los
pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados,
género, distribución por edad y duración del seguimiento.
Los resultados principales o claves deben enunciarse
en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados
negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de gran
relevancia. Limitaciones: destacando los puntos débiles
en la metodología de estadio como tamaño de muestra,
falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera. Conclusiones:
en frases concisas, siempre en relación directa con los
objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo
al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la
necesidad de estudios complementarios y su aplicación
en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a
la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigación,
los aspectos controversiales y destacará el punto central
del estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué
aporta al conocimiento? Donde el autor describe los
alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad
de investigaciones futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo
de cinco referencias (consultar la guía para la preparación
de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo
y filiación del autor, incluyendo dirección de correo
electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en
esta sección.
Guía para la preparación de Referencias
Los editores de la Revista Alergia México se reservan el
derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus
referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad
del autor verificar que las referencias estén correctamente
estructuradas y sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de
acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas
y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin
paréntesis en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistas
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo
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utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas
correctas de las revistas indizadas aparece en el número
de enero del Index Medicus y también puede consultarse
en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos
de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y
sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen
este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de
la palabra “et al.” en referencias en inglés. Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá
estar separado del título del artículo por un “punto y seguido”. Se respetará el título del trabajo en forma íntegra
en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la
revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo
de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se
colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se
colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen
de la revista. No es necesario colocar el número ni el
mes de publicación en aquellas revistas que publiquen
sus números con paginación continua. El volumen estará
seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas
estarán separadas por un guión.
Ejemplos:
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J
Med 1995;332:868-875.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización
a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven
en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev
Alergia Mex 2010;57:50-56.
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son
tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al”.
Cada autor debe estar separado por comas y el último
autor deberá estar separado del título del capítulo por
un “punto y seguido”. Se respetará el título del capítulo
en forma íntegra en el idioma original y se colocará un
“punto y seguido” al final del título. A continuación se
colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o
“En” para publicaciones en español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores
en el mismo formato indicado para los autores. Luego
del último nombre se colocará la palabra “editor(es)”
antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y
seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un
punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la
edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de
edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:)
del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma”
(;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido
(:) para separar el número de página inicial y final del
capítulo separados por un guión (-). El año de publicación
se colocará después de la abreviatura de la revista sin
puntuación de por medio. Luego del año de publicación
se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen
de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el
mes de publicación en aquellas revistas que publiquen
sus números con paginación continua. El volumen estará
seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas
estarán separadas por un guión.
Ejemplos:
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J,
editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed.
New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término “comunicación personal”.
Se permite en cambio, la expresión “en prensa” cuando se
trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna
revista y debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material
electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.
nih.gov/ citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas
progresivamente con números arábigos. Incluya un título
breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como
la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro
se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato
editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se
admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las
tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares,
no serán admitidas.
Figuras
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías
clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse
sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una
resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi.
No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de
cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de
personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso
contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para
el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde
quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas
en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la
representación de dos variables y 3D para la representación
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que
se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura
aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas
indicar el significado de cada uno de los colores o patrones
de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticas
La Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos
de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado
como una publicación redundante. Lo más apropiado es que
los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo.
Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma
in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1) Información errónea de manera intencional.
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por
un autor diferente (plagio).
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
autor (publicación duplicada).
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la
Revista Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea
Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea
Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado
por el Comité de investigación para estudios en humanos o
si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por
el Comité para estudios de animales de experimentación.
Envío de manuscritos
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que
sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía
electrónica.
• Los trabajos pueden consultarse en la página www.
revistaalergiamexico.org, pero deben ser enviados a
[email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al
autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen
del Comité Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA O CORREO CONVENCIONAL
Aceptación de manuscritos
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares.
Aquellos trabajos en los que se genera una opinión
discordante son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación
se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan
que la única forma oficial de comunicación entre ellos y
el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección
de correo electrónico vigente y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir
de la notificación para realizar dichos cambios y enviar
nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación
será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números
completos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por
instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo
consentimiento escrito del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que
la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por
las autoridades de la misma.
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