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Solicitud Universal de Modificación Ramo Vida
Día
Mes
Año
Póliza actual
Conteste sólo aquellos espacios en los que desee hacer modificación
Datos del Asegurado
Modificar
Apellido paterno
Sexo
Apellido materno
Datos del Cónyuge
cm
Estatura
Eliminar
Apellido materno
Peso
kg
Fecha de nacimiento
Día Mes Año
RFC
Fecha de nacimiento
Día Mes Año
Nombre(s)
Incluir
Apellido paterno
Sexo
kg
Peso
RFC
Ocupación
Modificar
Nombre(s)
Estatura
cm
Ocupación
Domicilio (calle, n.o exterior e interior)
Colonia
Teléfono
Ciudad
Domicilio de correspondencia (calle, n.o exterior e interior)
Estado
C.P.
Colonia
Cambio en la designación de BENEFICIARIOS
Del Titular
Fecha de nacimiento
Parentesco
%
1)
Domicilio
2)
Domicilio
3)
Domicilio
Del Cónyuge
1)
Domicilio
TOTAL
Fecha de nacimiento
Parentesco
100%
%
2)
Domicilio
3)
Domicilio
Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer
Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas de Chapultepec,
C.P. 11000, Del. Miguel Hidalgo, México D.F.
Servicio a Clientes, tel.: 1102 0000/ 01 800 849 6600
TOTAL
100%
Solicitud Universal de Modificación Ramo Vida
Cambio en la forma de pago o número de cuenta
Forma de pago actual
Anual Semestral Trimestral Mensual
Número de cuenta actual
Forma de pago solicitada
Modificación a la
cuenta de cargo
Anual Semestral Trimestral Mensual
INDEMNIZACIÓN EN CASO DE MUERTE SIMULTÁNEA
Si el seguro es adquirido en Plan Conyugal y ocurriera la muerte simultánea del Asegurado Titular y del Asegurado Cónyuge,
se considerará, para efectos de la indemnización, que ocurrió primero el fallecimiento del Asegurado Titular, pagándose
la Suma Asegurada que proceda a los Beneficiarios por él designados.
ADVERTENCIA PARA LA DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
En el caso que se desee nombrar a Beneficiarios menores de edad, no se deberá señalar a un mayor de edad como
representante de los menores, para efectos de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que deben nombrarse los tutores, albaceas, representantes de herederos
u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios durante toda la minoría
de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría
una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado al mayor para disponer de la Suma Asegurada.
DECLARACIÓN DEL TITULAR Y DEL CÓNYUGE EN CASO DE ESTAR ASEGURADO
De acuerdo con la Ley Sobre el Contrato de Seguro, he declarado todos los hechos importantes con relación a las preguntas
de esta solicitud como los conozco o debiera conocer a la fecha de firmar, informado de que las falsas o inexactas
declaraciones u omisiones de tales hechos podrían dar lugar a la cancelación de la póliza y en consecuencia, a la pérdida
de los derechos a los Beneficiarios u otros que legalmente pudieran tener beneficio de este contrato.
Autorizo a los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas y demás prestadores de servicios médicos para que, en caso de ser
necesario, proporcionen a Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, toda la información
relacionada con mi estado de salud.
Se firma la presente:
Día
Mes
Año
AVISO DE PRIVACIDAD
Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas
de Chapultepec, C.P. 11000, Del. Miguel Hidalgo, México D.F., recaba sus datos para verificar su identidad. El Aviso de Privacidad
Integral actualizado está en cualquiera de nuestras Oficinas y en www.segurosbancomer.com.mx
CONSENTIMIENTO EXPRESO
Otorgo mi consentimiento a Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., para que se traten mis datos personales sensibles y/o
financieros, en su caso, para identificación, operación, administración y tratamiento médico, los cuales podrán ser transferidos
a terceros sólo para estos fines.
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