1. Ingeniería

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 62
Número 3
Julio-septiembre 2015
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
ARTÍCULOS ORIGINALES
157
175
182
189
196
202
211
Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca del Río-Navarro, María de Lourdes
Alonzo-Romero Pareyón, César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López, José Antonio
Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez,
Angélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne
Mireya Ramírez-Segura, María Graciela Guzmán-Perea
Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica
espontánea
María Isabel Rojo-Gutiérrez, Christian Nataly Flores-Ruvalcaba, Jaime Mellado-Ábrego, Gloria CastilloNarváez, Danika Pammela Ramírez-Rojo
Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades
alérgicas
Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López, Martín Bedolla-Barajas
Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos en una
población alérgica costarricense
Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman Riggioni-Cordero
Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México
Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego
Soto-Candia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera
Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal
Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño, Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño,
Jorge Galicia-Tapia, María Isabel Castrejón-Vázquez
Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria
Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime
Mariano Del Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
219
226
234
Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas recomendaciones
Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez
Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica. El Consenso SLAAI
Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann, Alicia De Falco
Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando Magaña-Cobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya
Lorena Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán
CASO CLÍNICO
251
Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico
Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Aurora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo
Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
WORLD ALLERGY
ORGANIZATION- IA
ACI
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México
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Revista
México
Volumen 62, número 3, julio-septiembre, 2015
CONTENIDO
CONTENTS
ARTÍCULOS ORIGINALES
157
Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca
del Río-Navarro, María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón,
César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López,
José Antonio Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel
Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez, Angélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa,
Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura,
María Graciela Guzmán-Perea
175
Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en
pacientes con urticaria crónica espontánea
María Isabel Rojo-Gutiérrez, Christian Nataly FloresRuvalcaba, Jaime Mellado-Ábrego, Gloria Castillo-Narváez,
Danika Pammela Ramírez-Rojo
182
Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y
hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas
Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López,
Martín Bedolla-Barajas
189
Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los
lepidópteros nocturnos en una población alérgica costarricense
Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman
Riggioni-Cordero
196
Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios
estados de México
Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro MedinaÁvalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego SotoCandia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera
202
Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con
poliposis nasosinusal
Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño,
Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño, Jorge Galicia-Tapia,
María Isabel Castrejón-Vázquez
211
Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia
primaria
Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime Mariano Del
Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge
ORIGINAL ARTICLES
157
Antihistamines for the treatment of urticaria in Mexico
Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca
del Río-Navarro, María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón,
César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López,
José Antonio Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel
Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez, Angélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa,
Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura,
María Graciela Guzmán-Perea
175
Usefulness of studies looking for autoimmunity patients
with spontaneous chronic urticaria
María Isabel Rojo-Gutiérrez, Christian Nataly FloresRuvalcaba, Jaime Mellado-Ábrego, Gloria Castillo-Narváez,
Danika Pammela Ramírez-Rojo
182
Prevalence of allergic sensitization to bee, mosquito and
red ant in children with allergic disease
Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López,
Martín Bedolla-Barajas
189
Type I hypersensitivity to nocturnal Lepidoptera in a Costa
Rican allergic population
Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman
Riggioni-Cordero
196
Prevalence of allergic rhinitis in populations of several
states of Mexico
Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro MedinaÁvalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego SotoCandia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera
202
Prevalence of intolerance to salicylates in patients with
nasal polyposis
Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño,
Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño, Jorge Galicia-Tapia,
María Isabel Castrejón-Vázquez
211
Radiographic changes in children with primary immunodeficiency
Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime Mariano Del
Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
219
Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas
recomendaciones
Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez
226
Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica. El Consenso SLAAI
Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann,
Alicia De Falco
234
Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando MagañaCobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya Lorena
Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo
Enrique Piñeyro-Beltrán
CASO CLÍNICO
251
Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico
Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Aurora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo Del RiveroHernández, Nora Hilda Segura-Méndez
REVIEW ARTICLES
219
Research groups in biomedical sciences. Some recommendations
Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez
226
Key points for the management of dermatitis in Latin
America. The SLAAI Consensus
Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann,
Alicia De Falco
234
Allergy to egg proteins in children
Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando MagañaCobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya Lorena
Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo
Enrique Piñeyro-Beltrán
CLINICAL CASE
251
Desensitization to darunavir in a pediatric patient
Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Aurora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo Del RiveroHernández, Nora Hilda Segura-Méndez
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:157-174.
Antihistamínicos en el tratamiento
de la urticaria en México
RESUMEN
Existen cuatro tipos de receptores histaminérgicos. Los síntomas de
alergia, especialmente rinoconjuntivitis alérgica y urticaria, son principalmente causados por activación del receptor H1; por ende, los antihistamínicos H1 orales (anti-H1) forman parte integral del tratamiento
de estas enfermedades. Los antihistamínicos son agonistas inversos,
porque estabilizan la forma inactiva del receptor. Los antihistamínicos
H1 de primera generación producen efectos adversos por varios mecanismos: sedación (fijación a receptores H1 cerebrales), boca seca,
retención urinaria, aumento de peso (baja selectividad: estimulación
de los receptores de serotonina, muscarina y alfa-adrenérgicos) e interacciones medicamentosas (con sustrato de citocromo P450-3A4). Los
antihistamínicos H1 de segunda generación son generalmente más
seguros. Las nuevas guías de tratamiento de la rinitis alérgica y urticaria
recomiendan como manejo de primera intención a los antihistamínicos
H1 de segunda generación. En urticaria se recomienda hasta cuadruplicar su dosis en caso necesario. El aumento de la eficacia en el control
de la urticaria con cuádruple dosis, sin que se afecte la seguridad, se ha
documentado para bilastina, desloratadina y levocetirizina (rupatadina).
Respecto de ebastina y fexofenadina, hasta ahora, sólo se comprobó la
seguridad de cuádruple dosis. Una rigurosa excepción son astemizol
y terfenadina, que a concentraciones séricas elevadas pueden causar
taquicardia ventricular. No se recomiendan los antihistamínicos H1 de
primera generación y aumentar su dosis no es seguro.
Palabras clave: antihistamínicos de primera generación, antihistamínicos
de segunda generación, urticaria, rinitis alérgica, sedación, citocromo
P450.
Antihistamines for the treatment of
urticaria in Mexico
México
Désirée Larenas-Linnemann1
Mario Sánchez-Borges2
Blanca del Río-Navarro3
María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón4
César Alfonso Maldonado-García4
Enrique Mendoza-López5
José Antonio Ortega-Martell6
Juan José Sienra-Monge7
Miguel Alejandro Medina-Ávalos8
María Isabel Rojo-Gutiérrez9
Angélica María Beirana-Palencia10
Jorge Bernardo Vargas-Correa11
Carlos Báez-Loyola12
Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura13
María Graciela Guzmán-Perea14
1
Clínica de Alergia, Asma y Pediatría del Sur, Hospital
Médica Sur, México, DF.
2
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica,
Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.
3
Servicio de Alergia, Hospital Infantil de México
Federico Gómez, Secretaría de Salud, México, DF.
4
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua,
Secretaría de Salud, México, DF.
5
Sistema Tec Salud, Hospital San José, Monterrey,
Nuevo León, México.
6
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo,
Pachuca, Hidalgo, México.
7
Dirección de Investigación, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de Salud, México, DF.
8
Servicio de Alergia, ISSSSTE Veracruz, Veracruz,
México.
9
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
Juárez de México, Secretaría de Salud, México, DF.
10
Dermatóloga y dermatóloga pediatra, México, DF.
11
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional
Mérida, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado, Mérida, Yucatán, México.
12
Unidad de Asma y Alergia, Hospital Médica Sur,
México, DF.
13
Sociedad Mexicana de Pediatría, México, DF.
14
Clínica de Dermatología, Hospital Ángeles del
Pedregal, México, DF.
Recibido: 14 de enero 2015
ABSTRACT
Aceptado: 15 de abril 2015
There are four types of histamine receptors. Allergic symptoms, especially those in rhinoconjunctivitis and urticaria, are mainly caused by activation of histamine receptor 1 (H1). Consequently, oral H1-antihistamines
form and integral part of the treatment of these diseases. Antihistamines
are inverse agonists that stabilize the non-active configuration of the
histamine receptor. First generation H1-antihistamines cause a variety
of adverse effects via several mechanisms: sedation (accumulation in
the central nervous system), dry mouth, urinary retention, weight gain
(low selectivity: stimulation of serotonin/muscarinic/alpha-adrenergic
receptors) and drug interactions (substrate of CYP450-3A4). Generally
second generation H1-antihistamines have a better safety profile. New
guidelines on allergic rhinitis and urticaria recommend second genera-
Correspondencia: Dra. Désirée Larenas
www.nietoeditores.com.mx
Linnemann
Hospital Médica Sur, Torre 2, consultorio 602
Puente de Piedra 150
14050 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Larenas-Linnemann D, Sánchez-Borges M, Del
Río-Navarro B, Alonzo-Romero Pareyón ML y col.
Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria
en México. Revista Alergia México 2015;62:157-174.
157
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
tion H1-antihistamines as first line drugs, with –if necessary– four-times
updosing to obtain control in urticaria. The enhanced efficacy of quadruple doses in urticaria, while maintaining a good safety profile, has
been shown for bilastine, desloratadine and levocetirizine (rupatadine).
For ebastine and fexofenadine only the safety of quadruple doses has
been shown till now. Extreme precaution should be taken with astemizol and terfenadine that never should be up-dosed, as high serum
concentrations can cause potentially fatal ventricular tachycardia. First
generation antihistamines are not recommended as first line treatment
and updosing is not safe.
Key words: first generation antihistamines, second generation antihistamines, urticaria, allergic rhinitis, sedation, cytochrome P450.
ANTECEDENTES
Al igual que en otras áreas de la medicina,
recientemente se publicaron varias guías para
el tratamiento de enfermedades en el área de
la Alergología. Dos de ellas son la guía ARIA
(por sus siglas en inglés de Rinitis Alérgica y
su Impacto en el Asma)1 y la guía del diagnóstico y tratamiento de urticaria, que nació de
una colaboración de la Academia de Alergia e
Inmunología Clínica Europea (EAACI) y la Organización Mundial de Alergia (WAO).2 En 2014
se publicó en México una transculturización de
la guía ARIA internacional, ARIA México 20143
y unos meses después, una adaptación para
México de lineamientos para el diagnóstico y
tratamiento de la urticaria.4 Para el desarrollo
de ambas guías mexicanas sus autores siguieron estrictamente las herramientas reconocidas
internacionalmente para adaptación y transculturización de guías de manejo clínico: SCOPE,
AGREE-II y ADAPTE.5 Las guías mexicanas fueron
el resultado de la colaboración de expertos de
múltiples organizaciones de especialistas y ambas guías cuentan con el aval de la Academia
Nacional de la Medicina.
Los antihistamínicos H1 orales son medicamentos básicos para el tratamiento de ambas
158
enfermedades: rinitis alérgica y urticaria. En
nuestro país aún abunda la administración de antihistamínicos H1 orales de primera generación.
Sin embargo, en la guía para el tratamiento de la
rinitis alérgica, ARIA México 2014, y en la guía
mexicana de urticaria los expertos insisten en la
administración de antihistamínicos de segunda
generación como base del tratamiento médico.
Varios expertos que colaboraron en las guías
revisan en este artículo los detalles alrededor
de este grupo de medicamentos: los antihistamínicos H1 orales. Este documento inicia con
una revisión de los receptores histaminérgicos,
seguido por la interacción entre los antihistamínicos y su receptor H1, antes de pasar a la parte
clínica que se enfoca en la administración de
antihistamínicos en urticaria. Cuadros con las
recomendaciones oficiales de antihistamínicos
H1 en México, al igual que unos párrafos acerca
de su prescripción en mujeres embarazadas y
amamantando, complementan la revisión.
MATERIAL Y MÉTODO
Para la primera parte de este escrito se buscaron artículos de revisión publicados los últimos
cinco años, escritos por autoridades en el área,
tanto clínicos como farmacológicos. De esta
forma las secciones de histamina, los receptores
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
histaminérgicos, el mecanismo de acción de
los antihistamínicos y los antihistamínicos de
primera y segunda generación es un resumen
de los puntos más importantes en estas áreas
para poder entender cómo administrar los antihistamínicos en el tratamiento de urticaria. Para
la segunda parte acerca de la administración de
antihistamínicos H1 orales para el tratamiento
de la urticaria y su aumento de dosis se buscaron artículos originales de los últimos 15 años
con los términos de búsqueda: ‘urticaria’ AND
‘antihistamine*’, ‘urticaria’ AND ‘[los nombres
individuales de los antihistamínicos de primera
y segunda generación], todo esto con los filtros
de ‘human’, ‘clinical trial’ OR ‘controlled clinical
trial’ OR ‘clinical trial phase I-IV’ OR ‘randomized controlled trial’. Para la revisión de los
efectos colaterales de los antihistamínicos se buscó de la misma manera, sustituyendo ‘urticaria’
por ‘sedation’ OR ‘side-effect*’ OR ‘sleepiness’
OR ‘brain’ OR ‘cerebral’ OR ‘central nervous
system’. Para la última parte de esta revisión y
las tablas específicas mexicanas se consultaron
los documentos oficiales de información para
prescribir actualizados hasta junio 2014 y la
información oficial de la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos acerca de las
categorías de medicamentos para administración
durante el embarazo y específicamente sus recomendaciones para antihistamínicos H1 orales.
Histamina y sus receptores
En urticaria, la mayor parte de los síntomas son
causados por histamina. Al degranular la célula
cebada se libera gran cantidad de histamina, que
al fijarse a sus receptores genera los síntomas
clásicos de la urticaria. Después de degranularse,
la célula cebada nuevamente llena sus gránulos
de histamina y así puede volver a liberar más.
Existen cuatro receptores de histamina en el
cuerpo, H1-H4, presentes en la membrana celular de diferentes células. El receptor H1 está
implicado en el prurito, eritema, edema y el
proceso inflamatorio en urticaria. Más detalles
México
acerca de los receptores histaminérgicos se encuentran en el Cuadro 1.6-10
Antihistamínicos: modo de acción
Los receptores de histamina no son moléculas
rígidas. Son estructuras transmembrana que
continuamente cambian de una configuración
(activa) a otra configuración (no activa). Mientras estén en su configuración activa, estimulan
otras proteínas dentro de la célula, trasmitiendo
su señal de activación de ciertas funciones intracelulares. La histamina fija el receptor en su
estado activo y los antihistamínicos fijan el receptor en su estado no activo. Por ello se llaman
agonistas inversos, porque reducen el número de
receptores en estado activo. El antiguo término
de antagonista no es correcto (Figura 1).
Antihistamínicos H1 orales de primera y
segunda generación
Existen dos grupos de antihistamínicos H1, los
de primera y los de segunda generación. Los
antihistamínicos H1 orales de segunda generación tienen características específicas que las
diferencian de los de primera generación. Así,
los antihistamínicos H1 de segunda generación
tienen menos reacciones adversas que los de
primera generación, lo que aumenta considerablemente su seguridad (Cuadro 2). Existen tres
mecanismos principales mediante los cuales
los antihistamínicos H1 de primera generación
causan efectos adversos. En primer lugar carecen de selectividad para los receptores H1.
La estimulación de receptores muscarínicos,
serotoninérgicos y alfa-adrenérgicos por los antihistamínicos H1 de primera generación resulta
en una gama de reacciones adversas. Además,
no son sustratos de la glicoproteína pG (G-pG),
una proteína transportadora que facilita la salida
de los antihistamínicos de segunda generación
del sistema nervioso central; en consecuencia,
los antihistamínicos H1 de primera generación
se fijan ampliamente a receptores en la paracor-
159
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 1. Receptores de histamina: localidad y funciones
Tipo de
receptor
Presente en la membrana celular de
Algunas de sus funciones
Ejemplos
(orden alfabético)
Acción
Receptor H1 Sistema nervioso central, Activación de neuronas Cetirizina, clorfeniramina, Reduce la inflamación
músculo liso (vascular, sensoriales: prurito, eri- desloratadina, difenhi- alérgica; según su conrespiratorio, gastroin- tema. Extravasación de dramina, fexofenadina, centración: reduce la
testinal), sistema car- líquido vascular: edema. hidroxizina, levocetiri- activación de la célula
diovascular, neutrófilos, Aumento de la infla- zina, loratadina y 40 más cebada y la liberación
eosinófilos, monocitos, mación: mejora la prede histamina.
macrófagos, células den- sentación de antígenos,
Sistema nervioso central:
dríticas, linfocitos B y T, expresión de citocinas
reduce el estado de vicélulas endoteliales y proinflamatorias, mogilia, la memoria, causa
epiteliales
léculas de adhesión y
sedación, aumento del
quimotaxis.6
apetito
Bronquios: broncoconstricción
Sistema nervioso central:
estado de alerta, reduce
el apetito
Receptor H2 Células parietales gástri- Aumento de la liberación Cimetidina, famotidina, Antiácido
cas, músculo liso, sis- de ácido gástrico. Acción nizatidina, ranitidina,
tema nervioso central, proinflamatoria, pero
sistema cardiovascular, también autorregulación
neutrófilos, eosinófilos, con reducción de la libemonocitos, macrófagos, ración de más histamina.
células dendríticas, lin- Reduce la inflamación
focitos B y T, células inducida por microorgaendoteliales y epiteliales nismos7
Receptor H3 Sistema nervioso central Neurotrasmisión
y neuronas periféricas,
sistema cardiovascular,
pulmones, monocitos,
eosinófilos, células endoteliales
No hay sustancias apro- Moléculas en investigabadas
ción para el tratamiento
de rinitis alérgica y enfermedades psiquiátricas8
Receptor H4 Neutrófilos, eosinófi- I n m u n o m o d u l a c i ó n . 9 No hay sustancias apro- Moléculas en investigalos, monocitos, células Acción proinflamatoria badas
ción para el tratamiendendríticas, células de (quimiotaxis eosinófilos
to de rinitis alérgica y
Langerhans, linfocitos T, y linfocitos), pero tamprurito
basófilos, células ceba- bién inmunorregulatoria:
das, fibroblastos, médula reduce la inflamación
ósea, células endocri- bronquial (ratón). Estimunas y sistema nervioso lación de los receptores
central
de prurito10
Adaptado de la referencia 16.
teza causando sedación. Por último, son sustrato
para enzimas del complejo de citocromo P450
en el hígado, lo que resulta en interacciones
medicamentosas con aumento de las concentraciones plasmáticas cuando se coadministran
con ketokonazol, macrólidos o cimetidina, por
160
ejemplo. No conocemos a detalle las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
de los antihistamínicos H1 orales de primera
generación, debido a que obtuvieron su registro
hace varias décadas. Por el contrario, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
México
antihistamínicos H1 de segunda generación,
especialmente terfenadina y astemizol, se ha
documentado un cuarto mecanismo de efectos
adversos: en dosis elevadas pueden interferir
con el funcionamiento de los canales Kv11.1 de
potasio a nivel cardiaco, causando alargamiento
del intervalo QTc y taquicardia ventricular potencialmente mortal, también conocida como
‘torsade des pointes’.11
Conclusión. Los antihistamínicos de segunda generación son más selectivos H1, tienen mejor perfil
de seguridad y causan menor o nula sedación, a
excepción de astemizol y terfendina (prolongación
del intervalo QTc) y ketotifeno (sedante).
Figura 1. Mecanismo de acción de los antihistamínicos H1.
de los antihistamínicos H1 orales de segunda
generación se han documentado a detalle. De
algunos antihistamínicos H1 de primera y pocos
Antihistamínicos H1 orales de primera
generación para el tratamiento de la urticaria
Aunque los antihistamínicos H1 orales de primera generación se consideran históricamente
Cuadro 2. Características de antihistamínicos H1 orales de primera y segunda generación
Primera generación
Consecuencia
Segunda generación
Carece de selectividad Sí, también estimula Efectos colaterales:
por receptor H1, tam- otros receptores:
bién estimula otros re- • Muscarínico
Boca seca, retención urinaria,
ceptores
taquicardia sinusal
• Serotoninérgico
á apetito, á peso
• Alfa-adrenérgico Mareo, hipotensión postural, taquicardia
sinusal
• Canales cardiacos á intervalo QTc, á arritmia ventricular
Kv11.1 de potasio
Cruce de barrera hema- Sí
Reduce el estado de alerta y la memoria
toencefálica*
á accidentes automovilísticos y aéreos,
â rendimiento escolar
No;
excepción astemizol y
terfenadina: sí á intervalo
QTc, á arritmia ventricular
Interactúa con citocromo Sí
P450. Isoenzima 3A4
Algunos antihistamínicos
de segunda generación sí,
otros no (Cuadro 3)
Interacción medicamentosa:
á concentración de los macrólidos,
antimicóticos, cimetidina. â concentración de los antiepilépticos
Prácticamente no. Algunos sí
al aumentar la dosis**
* En realidad todos los antihistamínicos entran al líquido cefalorraquídeo, pero existe un mecanismo de transportación activa
por glicoproteína-pG que extrae los antihistamínicos de segunda generación del líquido cefalorraquídeo; por ello, su concentración en éste es baja al igual que su fijación a los receptores H1 en el sistema nervioso central.
** Dosis de antihistamínicos H1 de segunda generación que no causan sedación: cetirizina 5 mg, desloratadina 5 mg, fexofenadina 360 mg (off-label), levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg o rupatadina 10 mg,16 o bilastina 40 mg.17 Al aumentar
la dosis algunos empiezan a tener efectos en el sistema nervioso central (por ejemplo, cetirizina 20 mg, bilastina 80 mg,
rupatadina 40 mg), excepto fexofenadina.
161
Revista Alergia México
medicamentos base para el tratamiento de la
urticaria, existen relativamente pocos estudios
clínicos que avalen esta indicación.12 Además,
la mayor parte de los estudios se realizaron hace
años o en ambientes con restricción de recursos.
En consecuencia, no cumplen con los estándares
que hoy día se piden a la investigación científica,
como los lineamientos de CONSORT, enfocados
al reporte transparente de estudios clínicos,13
y GRADE, enfocado al reporte sin sesgo y de
buena calidad.14
las noches. Sin embargo, se demostró que la
administración de una dosis única de un antihistamínico H1 sedante altera el patrón del
sueño, afectando especialmente la fase REM,
que es esencial para la memoria.11,24 Además, se
documentó claramente un efecto sedante aún la
mañana siguiente a la administración de difenhidramina.25 Recientemente se demostraron estos
efectos en ratas también con antihistamínicos
H1 orales poco sedantes de segunda generación,
aunque en menor grado.26
Aunque la larga experiencia clínica aunada a
algunos estudios clínicos15 no dejan duda en
cuanto a su eficacia, su mayor inconveniencia
son los efectos colaterales (Cuadros 2 y 3).16,17
Especialmente el extenso metabolismo en el hígado resulta en interacciones medicamentosas,
que pueden aumentar las concentraciones séricas de ciertos antihistamínicos, lo que finalmente
puede causar alargamiento del intervalo QTc y
arritmias (Cuadro 3).
La creencia de que los antihistamínicos sedantes
tienen mayor eficacia en el control de la urticaria
no se confirmó en un estudio doble ciego con
distribución al azar de 24 pacientes con urticaria
crónica espontánea de difícil control. Los investigadores mostraron que el tratamiento combinado
con levocetirizina en la mañana e hidroxizina
en la noche aumentó la somnolencia diurna en
los pacientes, sin mejorar la eficacia del tratamiento en comparación con la monoterapia de
levocetirizina a dosis altas.27
Además, la reducción del estado de alerta y de la
velocidad de reacción18 son factores importantes
desde el punto de vista de la seguridad, sobre
todo porque es frecuente que el paciente no se
da cuenta de estos efectos.19 De tal manera, se
ha relacionado la ingestión de antihistamínicos
H1 de primera generación con accidentes automovilísticos y aéreos fatales.20 Una dosis única
de hidroxizina de 50 mg combinada con alcohol
(un consumo social) afectó significativamente el
rendimiento de voluntarios sanos en una prueba de manejo y pruebas sencillas cognitivas.21
Otros estudios mostraron claramente cómo la
administración de antihistamínicos H1 orales
de primera generación afecta el rendimiento
escolar en niños22 y de adolescentes en tiempo
de exámenes finales.23
Por su efecto sedante, algunos médicos recomiendan la administración de antihistamínicos
H1 orales sedantes de primera generación en
162
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Conclusión. Para el tratamiento de la urticaria no
se recomiendan los antihistamínicos H1 orales,
sedantes de primera generación, en adultos ni en
niños por su perfil de seguridad poco favorable,
su relación con accidentes de tránsito y con reducción del rendimiento. Además, su eficacia en
urticaria crónica espontánea no fue mejor que la
de los antihistamínicos de segunda generación
en dosis altas.
Antihistamínicos H1 orales de segunda
generación para el tratamiento de urticaria
Los antihistamínicos H1 de segunda generación
son los medicamentos de primera elección para
el tratamiento de urticaria (azelastina, bilastina,
cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina,
levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina).2,28 Disponemos de decenas de estudios
clínicos con distribución al azar que muestran
Revista
México
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
Cuadro 3. Antihistamínicos y su interacción con enzimas del complejo citocromo P450-3A4
Sustancia activa
Texto en la información para prescribir
Metaboliza
QTc
Fexofenadina (Allegra®) Se metaboliza de manera insignificante
0
0
Bilastina
(Blaxitec®)
Bilastina no es metabolizada en humanos. La administración concomitante
de bilastina y ketoconazol o eritromicina aumentó el área bajo la curva de
bilastina dos veces y la concentración máxima dos a tres veces, por la interacción con transportadores intestinales de excreción, porque bilastina es
sustrato de la P-GP. Estos cambios no parecen afectar al perfil de seguridad
de bilastina, ketoconazol o eritromicina. No se requiere ajustar la dosis en
pacientes con insuficiencia hepática
0
0
Epinastina
(Flurinol®)
Epinastina se elimina sin modificar por el riñón, por lo que no es de esperar
que interfiera con fármacos que son metabolizados por medio del sistema
enzimático citocromo P450 (como ketoconazol y eritromicina)
0
0
Levocetirizina
(Xuzal®)
La tasa metabólica de la levocetirizina en humanos es menor a 14%. Debido
a su escaso metabolismo y a la ausencia de potencial de inhibición metabólica, la interacción de la levocetirizina con otros fármacos y viceversa
es muy improbable
0
0
Desloratadina
(Aviant®, Azomyr®)
Es metabolizada en el hígado, pero no inhibe CYP3A4 ni CYP2D6. No es
sustrato ni inhibidor de la glucoproteína P. No se ha demostrado interacción
farmacológica con ketoconazol, eritromicina o cimetidina
0
0
Cetirizina
(Virlix®, Zyrtec®)
Los estudios con cetirizina y cimetidina, glipizida, diazepam y pseudoefedrina revelaron que no hay evidencias de interacciones farmacodinámicas
adversas. Los estudios con cetirizina y azitromicina, eritromicina, ketoconazol, teofilina y pseudoefedrina demostraron que no hay evidencias de
interacciones clínicas adversas. En pacientes con disfunción hepática o
disfunción renal se recomienda ajustar la dosis
+
0
Rupatadina
Sí interactúa con citocromo P450, isoenzima CYP3A4. Se recomienda tener
precaución con la administración concomitante con ketoconazol, eritromicina u otros inhibidores del CYP3A4, estatinas. Incrementa los efectos
del alcohol a dosis de 20 mg, no a dosis de 10 mg. No puede excluirse la
interacción con depresores del sistema nervioso central
++
0
Loratadina
Ampliamente metabolizada en el hígado. Con la administración concomitante con ketoconazol, eritromicina y cimetidina se ha reportado aumento
en las concentraciones de loratadina
+++
0
Ebastina
Es metabolizada a través del citocromo P450 CYP3A4. Insuficiencia hepática
severa, prolongación QT, hipocaliemia. Concomitancia con fármacos que
incrementen el intervalo QT o inhibidores de CYP450, como antifúngicos
azólicos y antibióticos macrólidos. No administrar junto con rifampicina
+++
++
Terfenadina
Ya no está disponible en el mercado mexicano
+++
+++
Astemizol
Extenso metabolismo de primer paso. Después de la administración prolongada de 10 mg al día, la vida media de eliminación fue de 18 a 20 días. Con
administración de 20-30 mg/día se ha reportado: paro cardiaco irreversible,
prolongación del segmento QT, taquicardia ventricular polimórfica y otras
arritmias ventriculares. No se recomienda su administración conjunta con
itraconazol, ketoconazol, eritromicina
+++
+++
+++
+/++16
Sin interacción
Con interacción
Antihistamínico de pri- Todos tienen extenso metabolismo de primer paso
mera generación
163
Revista Alergia México
su seguridad y eficacia en pacientes con urticaria,28-30 lo que suma alta calidad de evidencia.
En el Cuadro 4 se mencionan las dosis habituales diarias –según documentación regulatoria
mexicana– de los antihistamínicos de segunda
generación, que resultaron eficaces en pacientes
con urticaria.
Se comparó la eficacia en el tratamiento de urticaria de algunos antihistamínicos H1 de segunda
generación a dosis habituales de manera directa
en estudios clínicos con diseño doble-ciego:
cetirizina 10 mg fue superior a fexofenadina 180
mg,31 levocetirizina 5 mg fue superior a desloratadina 5 mg32 y bilastina 20 mg fue igual de eficaz
que levocetirizina 5 mg.33 También se compararon
los antihistamínicos H1 de segunda generación de
manera indirecta en su capacidad de supresión
de la roncha inducida por histamina, mostrando
resultados semejantes a los de arriba, pero no se
sabe a ciencia cierta cómo se deben interpretar
estos análisis en términos clínicos.34-37
De algunos antihistamínicos H1 de segunda
generación existen datos de su eficacia y seguridad en niños a partir de seis meses de edad con
urticaria crónica idiopática (Cuadro 4).38
Conclusión. Los antihistamínicos H1 de segunda
generación en dosis habituales son los medicamentos de primera elección para el tratamiento
de la urticaria (fuerte recomendación). Algunos
son autorizados en niños a partir de seis meses
de edad (recomendación débil). Varían en su
perfil de eficacia y seguridad.
Multiplicación de la dosis habitual de
antihistamínicos de segunda generación
De algunos antihistamínicos orales de segunda
generación se demostró mayor eficacia para el
control de la urticaria crónica espontánea con
aumento de la dosis, sin que se viera afectada la
164
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
tolerabilidad.39 La doble dosis –2 x 10 mg– fue
mejor que la monodosis de cetirizina40 y ebastina.41 Los investigadores mostraron aumento de
la eficacia con dosificación hasta cuatro veces
la dosis habitual recomendada de bilastina (80
mg) en urticaria al frío,42 al igual que de levocetirizina43 (20 mg) y desloratadina (20 mg).44 En
cuanto al efecto benéfico al aumentar la dosis
de rupatadina de 10 a 20 mg en urticaria crónica
se mostró una tendencia de mejor control con la
dosis más alta; sin embargo, no se pudo demostrar una diferencia estadísticamente significativa
entre ambos grupos tratados con activo. Asimismo, el aumento de eficacia de rupatadina 40 mg
comparado con dosis menores sí se documentó
con claridad previamente en experimentos con
adultos sanos ex vivo.45,46
Un estudio de diseño doble-ciego y cruzado
mostró mayor eficacia de levocetirizina a cuádruple dosis contra desloratadina a cuádruple
dosis. Estos datos aún limitados nos permiten
emitir una recomendación débil (sugerencia)
para prescribir hasta cuádruple dosis de estos
tres antihistamínicos.47 Sin embargo, la recomendación respecto de fexofenadina es negativa y
fuerte: no se obtiene mayor eficacia al aumentar
su dosis arriba de 180 mg.16
Conclusión. En pacientes con urticaria crónica
espontánea sin mejoría con dosis habituales de
antihistamínicos H1 se puede administrar por
tiempo limitado hasta cuatro veces la dosis habitual únicamente de levocetirizina, desloratadina
o bilastina y en ocasiones rupatadina (recomendación débil), pero no de otros antihistamínicos
(recomendación fuerte negativa).
Antihistamínicos y afectación de las funciones
cognitivas
Estudios recientes con medición de ocupación de
receptores cerebrales H1 mediante tomografía por
emisión de positrones mostraron en qué porción
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
México
Cuadro 4. Antihistamínicos H1 de segunda generación: presentaciones y posología habitual recomendada
Formulación
Dosis diaria habitual adulto
Dosis diaria habitual pediátrica
Bilastina
(Blaxitec®)
Tabl 20 mg
Adultos y niños > 12a: 20 mg
X
Cetirizina
(Virlix®, Zyrtec®)
Tabl 10 mg
Adultos y niños >6 años: 10 mg 1-2 años: 2.5 mg bid
Solución infantil: 5 mg/5 mL,
2-6 años: 2.5 mg bid
solución pediátrica: 10 mg/mL
Dosis ponderal:
0.2-0.3 mg/kg/día
Tabl 5 mg
Adultos y niños > 12a: 5 mg
6-11m: 1 mg (=2 mL)
Jarabe y solución: 2.5 mg/5 mL
12m-5a: 1.25 mg (2.5 mL)
6-11 años: 2.5 mg (5 mL)
Comp 10 mg, 20 mg,
Adultos y >12a: 10 mg, 20 mg 6-11 años: 5 mg (5 mL)
Z = obleas 10, 20 mg
Solución: 5 mg/5 mL
Tabl 20 mg,
Adultos y >12a: 20 mg
6-10a: 5 mL
Suspensión 10 mg/5 mL
10-12años: 7.5 mL
0.4 mg/kg/d (máx. 20 mg)
Tabl 120 mg, 180 mg
Rinitis alérgica: 120 o 180 mg 6m-2años: 15 mg (2.5 mL)
Comp 30 mg
Urticaria crónica idiopática:
bid*
Suspensión 30 mg/5 mL
180 mg
2-11años: 30 mg (5mL) bid
6-11años: 30 mg bid
Comp 10 mg
Adultos y niños >12a: 10 mg
6-12 años: 5 mg (10 mL)
Jarabe: 5 mg/5 mL
Dosis ponderal es de 0.25 mg/
kg/día
(no excederse de 10 mg/día)
Desloratadina
(Aviant®, Azomyr®,
Deslibal®)
Ebastina
(Evastel®, Evastel Z®,
Pinavalt®)
Epinastina
Fexofenadina
(Allegra®)
Mequitazina
(Primalan®)
Levocetirizina
(Xuzal®)
Tabl 5 mg
Adultos y niños > 12a: 5 mg
Gotas: 2.5 mg/10 gotas
Solución: 2.5 mg/5 mL
Tabl 10 mg
Adultos y niños > 12a: 10 mg
Loratadina
(Clarityne®, Dimegan®, Jarabe: 5 mg/5 mL
Sensibit®, Grimeral®)
Solución pediátrica: 5 mg/5 mL
Rupatadina
Comp 10 mg
Adultos y niños > 12a: 10 mg
(Repafet®)
Astemizol**
Comp 10 mg
Adultos y niños > 12a: 10 mg
(Astesen®)
Suspensión: 10 mg/5 mL
6-12m: 1.25 mg (2.5 mL)
1-6 años: 1.25 mg (2.5 mL) bid
6-12 años: 5 mg (10 mL)
1-2 años: 2.5 mg (2.5 mL)
2-12 años: 5 mg (5 mL)
Niños > 30 kg: 10 mg (10mL)
X
2-6 años: 1 mL/10 kg de peso
OD
6-12a: ½ comp OD
* La eficacia y seguridad del clorhidrato de fexofenadina no se ha establecido en niños menores de dos años de edad con
rinitis alérgica y menores de seis meses de edad con urticaria idiopática crónica.
** Con administración de 20-30 mg/día se ha reportado: paro cardiaco irreversible, prolongación del segmento QT, taquicardia
ventricular polimórfica y otras arritmias ventriculares.
Fuente: Información para prescribir de los productos en México, 2013-14.
un antihistamínico H1 se fija a los receptores
cerebrales.48 Esta medida muestra buena correlación con el grado de deterioro proporcional en
el estado de alerta a causa de antihistamínicos
H1 orales.49 Puede ser una medida objetiva para
comparar la afectación del estado de alerta entre
antihistamínicos H1.16 Los antihistamínicos con
ocupación de receptores (RO por sus siglas en
inglés) menor a 20% en tomografía por emisión
de positrones se consideran no sedantes.50 El
Cuadro 5 muestra el desempeño de todos los
antihistamínicos H1 que se han probado con esta
técnica hasta la fecha.50-52
Algunos estudios posmercadotecnia de vigilancia medicamentosa encontraron que el efecto
165
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 5. Antihistamínicos H1 y su penetración en el sistema nervioso central: porcentaje de ocupación de receptores cerebrales
Antihistamínico
Alto grado de sedación
d-clorfeniramina
Ketotifeno
Hidroxizina
Difenidramina
d-clorfeniramina
Medianamente sedante
Oxatomida
Astemizol
Cetirizina
Mequitazina
Azelastina
Bajo grado de sedación
Bepotasina
Olopatadina
Cetirizina
Terfenadina
Loratadina
Ebastina
Levocetirizina
Epinastina
Bilastina
Fexofenadina
Dosis
5 mg, IV
1 mg, VO
30 mg, VO
30 mg, VO
2 mg, VO, DU
Sujetos estudiados
Adultos, rinitis alérgica
Porcentaje de ocupación de
receptores (desviación estándar)
84.5
77
71
55.5
53 (33)
30 mg, VO
10 mg, VO
20 mg, VO
3 mg, VO
1 mg, VO
41
29
24
22
20.5
10 mg, VO
5 mg, VO
10 mg, VO
60 mg, VO
10 mg, VO, DU
10 mg, VO
5 mg, VO
20 mg, VO
20 mg, VO
120mg, VO
14.5
14
13.5
12
12 (19)
10
8
8
-3.92
2
Adultos, rinitis alérgica
Antihistamínicos nuevos que cumplen con los otros criterios para ser considerados no sedantes, aunque no se realizaron
estudios de tomografía por emisión de positrones en humanos: desloratadina 5 mg, rupatadina 10 mg.
Adaptado de las referencias 50 a 52.
sedante de cetirizina superó el de fexofenadina,
loratadina53 y bilastina.17
Con respecto a la seguridad, no se observó
afectación del tiempo de reacción en pruebas de
manejo-con-frenar con fexofenadina 180 mg, ni
combinada con alcohol (un consumo)21 o rupatadina 10 mg con alcohol o bilastina 20 y 40 mg
o fexofenadina 120 mg,18 o mizolastina 10 mg54
junto con alcohol. Sí se observó alteración de la
velocidad de reacción al combinar un consumo
de alcohol con cetirizina de 10 mg o con doble
dosis de rupatadina o mizolastina –20 mg–.19,54
En cuanto a la coadministración de antihistamínicos con antidepresivos, la administración
concomitante de bilastina 20 mg y lorazepam
166
3 mg durante ocho días no potenció los efectos
depresores del sistema nervioso central causados
por lorazepam.55
En 2003 entre expertos se intentó consensar
parámetros para poder clasificar a un antihistamínico como no sedante.56 CONGA (Consensus
Group of New Generation of Antihistamines)
estableció los tres parámetros que deben estudiarse:
1. Incidencia de somnolencia subjetiva.
2. Funciones objetivas cognitivas y psicomotoras.
3. Medición de ocupación de receptores
cerebrales H1 mediante tomografía por
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
emisión de positrones (PET-H1RO) con
doxepina radiomarcada.11
Se consideran antihistamínicos sedantes los que
provocan alteración en los incisos 1 y 2 y que
tengan un PET-H1RO mayor a 50%. Los antihistamínicos con alteración leve en los incisos
1 y 2 y PET-H1RO entre 20-50% se consideran
poco sedantes y sólo los antihistamínicos H1 que
no alteran los incisos 1 ni 2 y que tengan PETH1RO menor a 20% realmente se consideran
no sedantes (Cuadro 5).
Conclusión. Existe importante diferencia entre
los antihistamínicos en sus efectos en el sistema
nervioso central. Es importante elegir un antihistamínico no sedante o poco sedante.
Antihistamínicos orales H2 en el tratamiento
de la urticaria
La mayor parte de los estudios que mostraron
eficacia de un antihistamínico H2 agregado a
un antihistamínico H1 para el control de la urticaria crónica se realizaron con cimetidina.57,58
En este aspecto los resultados con ranitidina
o famotidina como cotratamiento con el antihistamínico H1 fueron contradictorios.59,60
Probablemente el aparente efecto benéfico
de cimetidina como cotratamiento se debe a
su potente efecto inhibitorio en las enzimas
hepáticas (las isoenzimas del citocromo P450),
aumentando así las concentraciones plasmáticas del antihistamínico H1.61,62 En esta misma
línea de pensamientos, un metanálisis Cochrane
muy reciente acerca de la eficacia de antihistamínicos H2 como cotratamiento en la urticaria
crónica concluyó que carecemos actualmente
de evidencia sólida para recomendar este tipo
de tratamiento.63 En consecuencia, no existe
en este momento evidencia clara de un efecto
benéfico de un antihistamínico H2 combinado
con el tratamiento recomendado de un antihistamínico H1 de segunda generación.
México
Conclusión. No existe evidencia que justifique
recomendar la administración de un antihistamínico H2 en combinación con un antihistamínico
H1 para mejorar el control de la urticaria.
Indicaciones y seguridad de los
antihistamínicos durante el embarazo
Los antihistamínicos H1 son frecuentemente
prescritos a mujeres en edad reproductiva y embarazadas, especialmente para el tratamiento
del prurito que acompaña diversas afecciones,
como ciertas dermatosis propias del embarazo,
urticaria, dermatitis atópica, infecciones, reacciones a fármacos y enfermedades sistémicas.
También están indicados para el tratamiento
de rinitis alérgica, náuseas y vómitos, mareo
de locomoción, vértigo e insomnio. 64 Las
enfermedades alérgicas afectan 20 a 30% de
las mujeres en edad reproductiva, por lo que
constituyen las enfermedades más comunes en
el embarazo.65
Los antihistamínicos H1 están entre los fármacos
prescritos con más frecuencia en el embarazo.66
Por ejemplo, la loratadina fue aprobada para venta libre (OTC) en Estados Unidos en diciembre de
2002 y la prevalencia de administración durante
el embarazo aumentó de alrededor de 2% en
1998-1999 a casi 5% en 2008-2009.67,68 Durante
ese periodo casi 14% de las madres reportaron
el consumo de al menos un antihistamínico
durante el primer trimestre del embarazo,68 lo
que significa que medio millón de niños nacidos
cada año han sido expuestos a antihistamínicos
in utero temprano en el embarazo.
En el pasado se reportaron asociaciones entre
la administración de antihistamínicos durante el
embarazo y ciertas malformaciones congénitas,
msmas que se resumen en el Cuadro 6.
Sin embargo, la mayor parte de los estudios
que han investigado fármacos específicos
167
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 6. Malformaciones congénitas asociadas con la administración de antihistamínicos
Antihistamínico
Malformaciones
Difenhidramina
Paladar hendido, labio leporino, defectos del tubo neural, espina bífida, defectos de las extremidades,
onfalocele
Defectos oculares y auriculares, espina bífida, labio leporino, paladar hendido
Paladar hendido
Hendiduras orales, estenosis pilórica, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, espina bífida, defectos
del tubo neural
Hipospadias
Clorfeniramina
Hidroxizina
Doxilamina
Loratadina
en relación con defectos específicos no han
identificado asociaciones entre el consumo
materno de antihistamínicos y defectos mayores.68 Estos resultados se confirmaron en un
estudio epidemiológico reciente que comparó
la exposición a antihistamínicos en el primer
trimestre del embarazo entre 13,127 niños con
malformaciones y 6,982 controles sin malformaciones. En esta revisión no se pudo replicar
ninguna de las asociaciones reportadas entre
antihistamínicos específicos y malformaciones
congénitas mayores,68 por lo que los investigadores sugieren que muchas, si no todas, de esas
asociaciones hipotéticas podrían explicarse por
el azar. Estos resultados sugieren que es improbable que la exposición a antihistamínicos se
asocie estrechamente con cualquier defecto
congénito mayor.
Antihistamínicos de primera generación
En el pasado se propuso la administración de
antihistamínicos de primera generación en el
embarazo, porque éstos se prescribieron durante
un periodo más prolongado y a mayor número
de embarazadas, lo que resultó en mayor cantidad de información de los efectos de éstos en
el embarazo.69,70 En general, se postula que la
administración de antihistamínicos de primera
generación en cualquier momento del embarazo
no aumenta el riesgo fetal y los datos epidemiológicos sustentan su seguridad en el primer y
segundo trimestres del embarazo. Además, un
168
metanálisis que incluyó más de 200,000 participantes concluyó que no había aumento de
ningún tipo de malformación congénita.71
En 1993 el Programa Nacional de Educación
y Prevención del Asma (NAEPP) recomendó
los antihistamínicos de primera generación
clorfeniramina y tripelenamina como los antihistamínicos de elección durante el embarazo,
con base en la duración de su administración
y los datos de estudios en animales y humanos.72 Otras organizaciones también habían
recomendado clorfeniramina y tripelenamina
como los antihistamínicos de primera elección
en embarazadas.73
Antihistamínicos de segunda generación
Los lineamientos más actualizados, como ARIA
(Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) y los
de urticaria, propuestos por la Academia Europea
de Alergología e Inmunología Clínica y la Organización Mundial de Alergia (EAACI/GA2LEN/
EDF/WAO) recomiendan los antihistamínicos
de segunda generación para las embarazadas.
Esto se fundamenta en su mayor seguridad, en
comparación con los antihistamínicos H1 orales
de primera generación.2,74 Mientras el Grupo de
Trabajo ARIA postula que los antihistamínicos
de primera generación no deben prescribirse, el
documento de urticaria recomienda administrar
loratadina, desloratadina, cetirizina o levocetirzina, mientras que los antihistamínicos H1 orales
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
de primera generación sólo estarían indicados
cuando no se observa respuesta a los de segunda
generación. El Cuadro 7 muestra la clasificación
de la Dirección de Alimentos y Fármacos de
Estados Unidos de los medicamentos de acuerdo con su seguridad en el embarazo y en qué
categoría se encuentran los antihistamínicos H1
orales actuales.
Como puede observarse en el Cuadro 7, la mayor parte de los antihistamínicos se consideran
categoría B. Debido al escaso número de estudios controlados en mujeres embarazadas,75 no
pueden obtener la categoría A.
Varios estudios sustentan la seguridad de los
antihistamínicos en el embarazo. Por ejemplo,
en una investigación no se observaron diferencias en el resultado del embarazo de 120
México
mujeres expuestas a hidroxizina, 39 a cetirizina y un grupo control.76 El Registro Sueco de
Nacimientos entre 1995 y 1999, que incluyó
17,766 mujeres expuestas a antihistamínicos,
de las que 917 recibieron cetirizina, no demostró aumento del riesgo de malformaciones
en comparación con la población general77 y
estos resultados fueron confirmados en otros
estudios.78
De la fexofenadina no hay suficiente información en humanos, mientras que de loratadina,
cetirizina y desloratadina se ha reportado que
no existe mayor riesgo de malformaciones
mayores.77-80
Conclusión. La administración de cualquier fármaco durante el primer trimestre del embarazo,
incluidos los antihistamínicos, debe ser diferida
Cuadro 7. Asignación por la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) de los antihistamínicos H1 orales
en las categorías de medicamentos en el embarazo
Categoría Antihistamínico
Descripción
Humanos: estudios adecuados, bien controlados, en embarazadas no han demostrado aumento del riesgo de anomalías fetales en ningún trimestre del embarazo.
Animales: no disponible.
A
Ninguno
B
Primera generación: (Dex) Humanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas
clorfeniramina, ciprohep- Animales: sin evidencias de daño al feto
tadina, tripelenamina
o
Segunda generación: ce- Humanos: estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas no han
tirizina, loratadina, levo- demostrado riesgo al feto en ningún trimestre
cetirizina
Animales: los estudios han demostrado un efecto adverso
C
Primera generación: hi- Humanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas
droxizina, prometazina
Animales: los estudios han demostrado un efecto adverso
o
Segunda generación: fexo- Humanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas
fenadina, desloratadina
Animales: no se han realizado estudios.
D
Ninguno
Humanos: estudios adecuados, bien controlados u observacionales en mujeres
embarazadas han demostrado un riesgo al feto. Sin embargo, los beneficios de
la terapia pueden superar el riesgo potencial. Por ejemplo, el fármaco puede ser
aceptable si se requiere para tratar una situación que pone en peligro la vida o
enfermedad grave contra las que fármacos más seguros no pueden administrarse
o son inefectivos
X
Ninguno
Estudios adecuados, bien controlados u observacionales en animales o mujeres
embarazadas han demostrado evidencias positivas de anomalías o riesgos fetales.
La administración del producto está contraindicada en mujeres embarazadas o
que pueden embarazarse
169
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
en cuanto sea posible. Los antihistamínicos de
segunda generación, especialmente cetirizina
y loratadina, tienen preferencia por su mayor
seguridad. Se recomienda administrar las dosis
más bajas que sean efectivas y discutir con la
paciente los riesgos y posibles beneficios de la
medicación.
Antihistamínicos y lactancia
Se ha determinado que los antihistamínicos de
primera generación y también loratadina, fexofenadina y desloratadina son secretados en la
leche en cantidades mínimas.70,81 Por tanto, es
improbable que éstos tengan efectos adversos en
Cuadro 8. Antihistamínicos y su recomendación en el embarazo y la lactancia
Embarazo
Cetirizina
Lactancia
Se debe tener precaución cuando se prescribe Cetirizina se elimina en la leche materna. Se
cetirizina a mujeres embarazadas
debe tener precaución cuando se prescribe
cetirizina a mujeres en periodo de lactancia
0
Des-loratadina No debe administrarse durante el embarazo Se excreta a través de la leche materna. Se dea menos que se establezca formalmente la berá decidir suspender la lactancia materna
relación beneficio-riesgo
o desloratadina
0
Loratadina
Se deberá prescribir durante el embarazo Se excreta a través de la leche materna. Se
en los casos en los que los beneficios po- deberá decidir suspender la lactancia matenciales superen con claridad los riesgos terna o loratadina
potenciales
0
Bilastina
Embarazo: no hay datos o éstos son limitados. Lactancia: se desconoce si bilastina se exLos estudios en animales no sugieren efectos creta en la leche materna. Se debe decidir
perjudiciales para la reproducción, el parto si es preferible continuar o interrumpir la
o el desarrollo posnatal. Como medida de lactancia o el tratamiento con bilastina tras
precaución, es preferible evitar bilastina considerar el beneficio de la lactancia para
durante el embarazo
el niño y el beneficio del tratamiento para
la madre
1
Ebastina
Epinastina
Fexo-fenadina
Siguiendo normas internacionales, no se Siguiendo normas internacionales, no se
recomienda su administración durante el recomienda su administración durante el
embarazo ni la lactancia
embarazo ni la lactancia
No debe administrarse durante el embarazo, No debe administrarse durante la lactancia,
a menos que el beneficio esperado para la a menos que el beneficio esperado para la
paciente supere cualquier posible riesgo paciente supere cualquier posible riesgo
para el feto
para el recién nacido
Levo-cetirizina No hay resultados clínicos disponibles. Los
estudios en animales no indican efectos
dañinos para la reproducción, el parto o el
desarrollo posnatal. Como medida de precaución, es preferible evitar la administración de levocetirizina durante el embarazo
Rupatadina
No se recomienda la administración de rupatadina durante el embarazo
Mequi-tazina No se recomienda la administración de mequitazina durante el embarazo
Astemizol
No se recomienda su administración durante
el embarazo, pero el médico debe valorar
los riesgos y beneficios
1
1
1
Cetirizina es excretada en la leche materna.
Deben tomarse precauciones cuando se
prescribe a mujeres embarazadas o lactando
1
No se recomienda la administración de rupatadina en la lactancia
No se recomienda la administración de mequitazina en la lactancia
No se recomienda su administración durante
la lactancia, pero el médico debe valorar los
riesgos y beneficios
1
Fuente: información para prescribir de los productos en México, 2013.
APILAM: Asociación para la Promoción e Investigación de la Lactancia Materna: www.e-lactancia.org
170
Riesgo según
APILAM
2
2
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México
lactantes. Sin embargo, en las guías de urticaria
se inclyó una nota de precaución que indica
que deben administrarse antihistamínicos de
segunda generación en madres que amamantan porque los de primera generación pueden
inducir sedación en el niño a través de la lactancia materna.2 El Cuadro 8 contiene los textos
oficiales autorizados de los antihistamínicos en
México en la información para prescribir. En
la última columna se agrega la calificación de
riesgo según la Asociación para la Promoción
e Investigación de la Lactancia Materna (APILAM); generalmente se considera que no existe
contraindicación para seguir amamantando para
las mamás que ingieren los medicamentos con
calificación APILAM 0 o 1.
CONCLUSIÓN
La urticaria es una de las enfermedades que
aqueja a un gran número de pacientes en alguna etapa de su vida. La histamina representa
uno de los mediadores más importantes que
desencadenan los síntomas de ésta. Las células
cebadas tienen gran número de receptores de
histamina. Existen cuatro tipos de receptores de
histamina (H1 a H4). Los de tipo 1 se encuentran en: sistema nervioso central, músculo liso,
respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular y
epitelial. Al activarse éstos ocasionan prurito,
eritema, edema, aumento de la inflamación
y broncoconstricción. Los receptores de histamina son estructuras transmembrana que
continuamente cambian de una configuración
(activa) a otra (no activa). Los antihistamínicos
son agonistas inversos porque estabilizan el estado no activo del receptor. Existen dos grupos
de antihistamínicos H1 orales: los de primera y
los de segunda generación. Estos últimos tienen
menos reacciones adversas que los primeros, lo
que los hace considerablemente seguros. Para
el tratamiento de la urticaria aguda o crónica se
recomienda como primera elección un antihistamínico H1 oral de segunda generación. Las guías
México
nacionales e internacionales recientes sugieren
que en caso necesario se pueden dar dosis hasta
cuatro veces mayores de la dosis estándar para
lograr el control de los síntomas, pero esto sólo
se puede hacer con los antihistamínicos H1
orales de segunda generación con mayor margen de seguridad y de preferencia con los que
demostraron mejor eficacia para el control de la
urticaria al aumentar su dosis. La administración
de antihistamínicos H1 orales de primera generación en el tratamiento de urticaria crónica ya
no es recomendable y, en caso de prescribirlos,
será por tiempo corto, en dosis bajas nocturnas.
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México, DF.
3
Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico
Nacional, México, DF.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: la urticaria crónica espontánea es una enfermedad
común en los adultos, sobre todo entre las mujeres; esta entidad con
frecuencia está relacionada con padecimientos autoinmunitarios.
Objetivo: evaluar, mediante estudios de laboratorio, si los pacientes
con urticaria crónica espontánea tuvieron signos de autoinmunidad.
Material y método: estudio transversal de 35 pacientes del área de
Alergia e Inmunología del Hospital Juárez de México, diagnosticados
con urticaria crónica espontánea. Se les realizó biometría hemática
completa, anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y tiroglobulina),
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticoagulante lúpico,
células LE, prueba cutánea de suero autólogo (Autologus Serum Skin
Test, ASST), complemento (C3 y C4); como estudios adicionales se les
realizó prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo (T3,T4, TSH) y
dímero D.
Resultados: evaluamos 35 pacientes adultos, 27 eran mujeres. La prueba
ASST fue positiva en cuatro pacientes, los anticuerpos antinucleares
fueron negativos en todos los casos, pero los anticuerpos antitiroideos
resultaron positivos en cuatro pacientes. Las células LE, anticoagulante
lúpico, complemento, dímero D, perfil tiroideo y Helicobacter pylori
fueron normales o negativos y el factor reumatoide fue positivo en un
paciente. Todos los pacientes antitiroideos positivos eran mujeres y de
ellas, 26 tuvieron ASST negativa. La correlación entre ASST y AAT no
fue significativa.
Conclusiones: en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con
urticaria crónica espontánea eran mujeres y sólo cuatro tuvieron la
prueba ASST positiva, pero esto no se correlaciona con existencia de
anticuerpos antitiroideos. La mayor parte de los estudios realizados
resultaron normales, por lo que sugerimos no hacer estudios de laboratorio innecesarios en esta afección.
Palabras clave: urticaria crónica espontánea, autoinmunidad, anticuerpos, anticuerpos antitiroideos, prueba cutánea de suero autólogo,
roncha, prurito.
Recibido: 6 de enero 2015
Aceptado: 24 de marzo 2015
Correspondencia: Dra. María Isabel Rojo
Usefulness of studies looking for
autoimmunity in patients with
spontaneous chronic urticaria
ABSTRACT
Background: Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common condition in adults, especially among women; this entity is frequently associ-
www.nietoeditores.com.mx
Gutiérrez
Pafnuncio Padilla 10, cuarto piso
53100 Naucalpan de Juárez, Estado de México,
México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rojo-Gutiérrez MI, Flores-Ruvalcaba CN, MelladoÁbrego J, Castillo-Narváez G, Ramírez-Rojo DP. Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en
pacientes con urticaria crónica espontánea. Revista
Alergia México 2015;62:175-181.
175
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
ated with autoimmune diseases. Our goal is to assess through laboratory
studies whether patients with autoimmune CSU presented data.
Material and method: A cross-sectional study of 35 patients was done
in the area of Allergy and Immunology at Hospital Juarez de Mexico
diagnosed with CSU. We performed the following tests: complete blood
count, thyroid antibodies (antiperoxidase and thyroglobulin), antinuclear
antibodies, rheumatoid factor, lupus anticoagulant, LE cells Autologous
Serum Skin Test (ASST), add (C3 and C4). In addition, we made Helicobacter pylori test, thyroid hormones (T3, T4, TSH) and D-dimer.
Results: We evaluated 35 adult patients, 27 female; ASST was positive
in 4 patients, negative antinuclear antibodies in all cases, but positive
anti thyroid (AAT) antibodies in 4. The LE cell, lupus anticoagulant,
complement, dimer D, thyroid and Helicobacter pylori profile were
normal or negative and rheumatoid factor was positive in one patient.
All AAT-positive patients were women, but 26 of them had negative
ASST. The correlation between ASST and AAT was not significant.
Conclusion: Most patients were women UCE and only 4 had positive
ASST, but this does not correlate with the presence of anti-thyroid
antibodies. Most studies were normal, so we suggest not making unnecessary laboratory studies in this disease.
Key words: chronic spontaneous urticaria, autoimmunity, antibodies,
antithyroid antibodies, autologous serum skin test, weal, pruritus.
ANTECEDENTES
La urticaria es una reacción delimitada de la
piel que se distingue por la rápida aparición de
lesiones llamadas ronchas o habones; tiene características específicas, como elevación central
de la dermis por edema, diámetro variable, halo
eritematoso; se asocia con prurito y tiene una
duración estimada de 1 a 24 horas; en ocasiones
se acompaña de angioedema.
La urticaria crónica es una de las dermatosis
más comunes por las que se acude a consulta
general y especializada, tiene una prevalencia
estimada de 0.5 a 5% e incidencia estimada de
15 a 25% en población general. Aparece con
mayor frecuencia en adultos, principalmente del
sexo femenino, y afecta de 0.1 a 3% de niños en
edad preescolar.1-3
176
La urticaria, al igual que la mayor parte de las
enfermedades, se clasifica según su tiempo de
evolución, dividiéndose en dos grandes grupos:
aguda, con una duración máxima de seis semanas, y crónica, cuya duración es mayor de seis
semanas. En la categoría de urticaria crónica se
diferencian, a su vez, dos tipos: urticaria crónica
continua, con brotes diarios, y urticaria crónica
recurrente, con brotes que se repiten a lo largo
del tiempo, pero su duración es limitada.4-6
De acuerdo con la bibliografía actual, se acordó ampliar la clasificación clásica por una que
incluya la patogenia y los estímulos desencadenantes (Cuadro 1).7,8
Los síntomas han sido difíciles de evaluar a lo
largo de los años, por lo que de los nuevos lineamientos mundiales surgieron dos escalas que
Revista
Rojo-Gutiérrez MI y col. Autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea
Cuadro 1. Clasificación de la urticaria
Tipo de urticaria
A. Urticaria espontánea
1. Urticaria aguda
2. Urticaria crónica
Urticaria crónica continua
Urticaria crónica recurrente
Tipo de urticaria
B. Urticaria física
1. Urticaria dermográfica
2. Urticaria retardada por
presión
3. Urticaria por frío
4. Urticaria por calor
5. Urticaria solar
6. Urticaria vibratoria
Duración
< 6 semanas
> 6 semanas
Lesiones diarias
Lesiones con intervalos
libres durante días o
semanas
Factor desencadenante
Fuerza mecánica sobre
una zona determinada
Presión vertical sobre
una zona determinada
Contacto con elementos
fríos
Contacto con calor local
Contacto con luz UV o
luz visible
Contacto con fuerza
vibratoria
C. Tipos especiales de urticaria
1. Colinérgica
2. Adrenérgica
3. Por contacto
4. Acuagénica
Modificado de la referencia 8.
tienen carácter subjetivo, pero dan pauta para la
autoevaluación: la escala de severidad de la urticaria evaluada en siete días, denominada UAS7,
y la escala de calidad de vida, llamada CU-Q2oL.
La escala UAS7 evalúa la roncha de acuerdo con
la cantidad de lesiones, donde 0 equivale a la
ausencia de ronchas, 1 a la existencia de menos
de 20 ronchas, 2 a 20-50 ronchas y 3 a más de
50 ronchas. UAS7 también evalúa la existencia
de prurito, que se califica de la misma manera: 0
equivale a la ausencia de prurito, 1 a prurito leve,
que está presente pero no representa problema
para las actividades cotidianas del paciente; 2
equivale a prurito moderado, que representa un
problema para la calidad de vida, pero no interfiere con las actividades diarias o con el sueño;
por último está el grado 3, que equivale a prurito
México
intenso, que interfiere con las actividades diarias
y con el sueño del paciente.
La escala CU-Q2oL califica la calidad de vida
y consta de 23 ítems que evalúan seis áreas
principales, constituidas por: prurito (dos ítems),
repercusión en las actividades de la vida (seis
ítems), problemas para dormir (cinco ítems),
límites (tres ítems), apariencia (cinco ítems) e
hinchazón (dos ítems).
La urticaria crónica tiene una duración mayor a
seis semanas; cuando no se identifica un factor
desencadenante, se considera urticaria espontánea, que puede ocurrir en 80% de los casos, de
los que 30 a 45% son de origen autoinmunitario.
Las enfermedades autoinmunitarias asociadas con
más frecuencia son enfermedades tiroideas, lupus
eritematoso, dermatomiositis, vitíligo, etc.9-11
La evidencia de procesos autoinmunitarios en
cuadros de urticaria crónica espontánea se logra demostrar por la existencia de anticuerpos
IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta
afinidad de IgE (FcƐRI) o contra la misma IgE;
estos autoanticuerpos son capaces de estimular
a los basófilos y mastocitos para la liberación
de mediadores preformados, como histamina,
TNF-α, IL-3, 4, 5, 6, 8, 13 y factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos,
mediadores de nueva síntesis a partir del ácido
araquidónico que incluyen PGD2 y leucotrienos.
Estas citocinas causan aumento en la expresión
de moléculas de adhesión en el endotelio de las
vénulas poscapilares, lo que puede conducir a
infiltración de células en este tejido; además,
las aminas vasoactivas favorecen pérdidas
transitorias de plasma y mayor reclutamiento
de células inflamatorias en piel lesionada. La
respuesta tisular urticariana puede ocurrir en
menor extensión por neutrófilos y eosinófilos,
lo que guarda una posible asociación con enfermedades reumáticas.1,4,5,10,12
177
Revista Alergia México
Se ha observado aumento en la prevalencia de
enfermedades autoinmunitarias en pacientes con
urticaria crónica recurrente; aproximadamente
12 a 19% de estos pacientes tienen autoinmunidad tiroidea, que debe ser confirmada por la
existencia de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), porque algunos
de estos pacientes pueden o no tener el cuadro
clínico característico de estas enfermedades; el
tratamiento con tiroxina en algunas ocasiones
puede conducir al alivio del cuadro de urticaria;
sin embargo, en otros reportes las hormonas
tiroideas no están alteradas y el tratamiento con
ellas no modifica la evolución del cuadro.10-14
En otro estudio nacional, con población similar
en número y en características de grupo, se encontró que más de la mitad de los pacientes con
urticaria crónica tuvo prueba de Helicobacter
positiva y que 11% de los controles sanos la
tuvo positiva; por este motivo se incluye aún en
la batería de múltiples estudios.
Existen otras pruebas de laboratorio que permiten identificar la enfermedad inmunológica
primaria por la que aparece el cuadro de urticaria; estas pruebas pueden ser específicas,
como la determinación del factor reumatoide
y el anticoagulante lúpico; como inespecífica
está la prueba de suero autólogo o ASST (del
inglés Autologus Serum Skin Test). Esta prueba
tiene sensibilidad de 70% y especificidad de
80% y es un estudio útil para el rastreo in vivo
de la existencia de autoanticuerpos en suero
de pacientes afectados; estos anticuerpos son
capaces de favorecer la liberación de histamina.
Estudio retrolectivo, longitudinal, en el que se
incluyeron pacientes del servicio de Alergia e
Inmunología del Hospital Juárez de México que
ingresaron con el diagnóstico de urticaria crónica espontánea y que firmaron consentimiento
informado, durante un periodo de un año (enero
de 2013 a enero de 2014), sin distinción de
género ni edad. A todos los pacientes se les realizó biometría hemática completa, anticuerpos
antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina),
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticoagulante lúpico, células LE, prueba cutánea
de suero autólogo (ASST) y complemento (C3
y C4). Como estudios adicionales se les realizó
prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo
(T3,T4, TSH) y dímero D.
Los pacientes con urticaria crónica espontánea
con prueba ASST positiva tienen más probabilidades de padecer enfermedades autoinmunitarias,
cursan con una enfermedad más prolongada y
pueden ser menos sensibles al tratamiento con
antihistamínicos H1 que aquéllos con prueba
ASST negativa.7,9,15,16
La identificación temprana de las entidades
autoinmunitarias que provocan urticaria ayuda
a mejorar de manera significativa la calidad
de vida de los pacientes que padecen urticaria
crónica,17 por lo que es necesario realizar las
pruebas pertinentes para su determinación y
tratamiento rápido.
178
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
El objetivo de este trabajo fue determinar si los
estudios básicos de laboratorio para determinar
autoinmunidad son útiles en pacientes con urticaria crónica espontánea.
MATERIAL Y MÉTODO
Los resultados obtenidos se analizaron mediante
estadística descriptiva y pruebas de correlación
de Pearson y Spearman.
RESULTADOS
Se evaluaron 35 pacientes; la distribución por
sexo de los pacientes se muestra en el Cuadro 2.
El intervalo de edad en la que apareció la urticaria principalmente fue entre 41 y 50 años
(Figura 1).
Revista
México
Rojo-Gutiérrez MI y col. Autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea
Cuadro 4. Resultados de suero autólogo
Cuadro 2. Sexo de los pacientes analizados
ASST
Frecuencia
Femenino
Masculino
Total
27
8
35
12
Negativo
Positivo
Total
11
10
Núm.
8
6
5
6
6
4
4
3
2
0
17-20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
Edad (años)
Frecuencia Porcentaje
31
4
35
89
11
100
%
válido
%
acumulado
89
11
100
89
100
anticuerpos antitiroideos resultaron positivos
igualmente en 4 de 35 pacientes (Cuadro 5) y
el factor reumatoide fue positivo en un paciente
(Cuadro 6). Además, en todos los pacientes hubo
negatividad en las pruebas: células LE, anticuerpos antinucleares, complemento (C3, C4),
dímero D, anticoagulante lúpico, Helicobacter
pylori y T3, T4 y TSH (Cuadro 7). En cuanto a los
resultados de biometría hemática, se encontró
que todos los pacientes tuvieron cifras normales de linfocitos y neutrófilos, y sólo 3 de 35
pacientes tuvieron valores anormales altos de
eosinófilos.
Figura 1. Distribución de los pacientes por edad.
Al evaluar la severidad de la urticaria con la
escala UAS7 encontramos que está dividida en
evaluación de ronchas –donde se encontró que
10 de 35 pacientes tuvieron cuadros leves, 9
de 35 pacientes tuvieron cuadros moderados y
16 de 35 pacientes tuvieron cuadros severos– y
en evaluación del prurito, donde la mayoría de
los pacientes (19) tuvo prurito severo, 15 de 35
pacientes tuvieron prurito moderado y sólo un
paciente tuvo prurito leve (Cuadro 3).
En cuanto a los estudios inmunológicos realizados, la prueba de suero autólogo (ASST) resultó
positiva en 4 de 35 pacientes (Cuadro 4); los
Cuadro 3. Prueba UAS7: ronchas y prurito
Roncha
Leve
Moderado
Severo
Total
La cuantificación de IgE fue normal en 24 de
35 pacientes y el resto tuvo más de 100 UI/mL
(Figura 2).
Se realizaron pruebas de correlación de Pearson
y de Spearman para variables no paramétricas y
Cuadro 5. Resultados de anticuerpos antitiroideos
Anticuerpos Frecuencia Porcentaje %
%
antitiroideos
válido acumulado
Negativo
Positivo
Total
31
4
35
89
11
100
89
11
100
89
100
Cuadro 6. Resultados del factor reumatoide
Núm.
Prurito
Núm.
10
9
16
35
Leve
Moderado
Severo
Total
1
15
19
35
Factor
Frecuencia Porcentaje %
%
reumatoide
válido acumulado
Negativos
Positivos
Total
34
1
35
97
3
100
97
3
100
97
100
179
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 7. Otros estudios diagnósticos realizados
Anticuerpos antinucleares
Anticoagulante lúpico
Dímero D
Células LE
C3 y C4
T3, T4 y TSH
Helicobacter pylori
Valores
Negativos
Positivos
Total
Frecuencia
Porcentaje
Válido %
Porcentaje acumulado
100
0
35
100
0
100.0
100
0
100.0
100
0
100.0
DISCUSIÓN
Se confirma la predisposición a la urticaria crónica espontánea en el sexo femenino al encontrar
el mayor porcentaje de manifestación en este
género (27 de 35); por los datos obtenidos podemos confirmar que la edad usual de aparición
es entre 40 y 50 años.
4
7
Los cuadros presentados eran severos, en ronchas y en prurito, de acuerdo con la severidad
reportada por la escala UAS7.
24
<100
100-200
>200
UI/mL
Figura 2. Concentraciones de IgE en población con
urticaria crónica espontánea.
tablas de contingencia, en las que demostramos
que no hay correlación significativa entre la
positividad de la prueba ASST y la existencia
de anticuerpos antitiroideos; todos los pacientes
positivos a la prueba AAT eran mujeres.
180
En apoyo a las guías de tratamiento de la urticaria
crónica espontánea podemos confirmar que los
estudios para llegar a una conclusión diagnóstica son limitados, al encontrar que la prueba de
suero autólogo puede ser positiva; sin embargo,
esto no representa una verdadera relación con
autoinmunidad, ni con la prueba ASST, lo que
podría mejorar con la búsqueda de anticuerpos
IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta
afinidad de IgE (FcƐRI). Además, los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados en un
bajo porcentaje de casos, pero estos pacientes
normalmente son eutiroideos y la correlación
de estos anticuerpos con la prueba de suero
autólogo no es significativa.
Revista
Rojo-Gutiérrez MI y col. Autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea
CONCLUSIONES
Los pacientes con urticaria crónica espontánea
tienen cuadros severos, como único rasgo de
autoinmunidad, la prueba de suero autólogo
y los anticuerpos antitiroideos fueron positivos
en 4 de 35 pacientes estudiados, por lo que se
concluye que la urticaria crónica espontánea no
necesariamente tiene una relación con autoinmunidad, como se creyó durante mucho tiempo,
además de que el estudio de dímero D, factor
reumatoide anticoagulante lúpico, anticuerpos
antinucleares, prueba de Helicobacter pylori,
perfil tiroideo y complemento sólo representan
un gasto y no un apoyo diagnóstico verdadero.
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de vida. Rev Alerg Mex 2012;59:180-186.
181
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:182-188.
Prevalencia de sensibilización
alérgica a abeja, mosco y hormiga
roja en niños con enfermedades
alérgicas
México
Leobardo Francisco Flores-Ruiz1
Francisco Valdez-López2
Martín Bedolla-Barajas3
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
Servicio de Pediatría.
Hospital Pediátrico de Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar
Pico, Culiacán, Sinaloa, México.
3
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca, Guadalajara, Jalisco, México.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: en población pediátrica, pocas veces se busca la sensibilización alérgica a insectos de los órdenes Hymenoptera y Culicidae.
Objetivo: establecer la prevalencia de sensibilización a abeja, mosco
y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas.
Material y método: estudio retrolectivo y descriptivo, en el que se
revisaron los registros de la reactividad cutánea a alergenos de abeja,
mosco y hormiga en un servicio de Alergia Pediátrica de enero de 2009
a diciembre de 2011. Se estimó la frecuencia de sensibilización y sus
respectivos intervalos de confianza de 95% (IC95%).
Resultados: se incluyeron 613 pacientes, 41% era del sexo femenino; la
edad media del grupo fue de 6.2±3.7 años. La sensibilización alérgica
al mosco fue de 15% (IC95%: 12.4 a 18.1), a abeja de 14% (IC95%:
11.4 a 16.9) y a hormiga roja de 6% (IC95%: 6.0 a 6.8); por sexo, la
frecuencia no difirió significativamente. Los niños sensibles a las abejas
o a las hormigas rojas tuvieron mayor edad que los no sensibilizados:
7.1 vs 6.0 años (p=0.011) y 7.4 vs 6.1 años (p=0.042), respectivamente.
Durante las estaciones de otoño e invierno predominó la sensibilización
a la hormiga roja.
Conclusiones: hasta nuestro conocimiento, éste es el primer informe
en México relacionado con la frecuencia de sensibilización a abejas,
moscos y hormigas rojas realizado en niños. Además, nuestros resultados sugieren que se debe identificar de manera habitual la sensibilidad
a estos insectos.
Palabras clave: abejas, Culicidae, himenópteros, hormigas, niños.
Recibido: 28 de enero 2015
Prevalence of allergic sensitization to
bee, mosquito and red ant in children
with allergic disease
ABSTRACT
Background: The allergic sensitization to insects of the Hymenoptera
and Culicidae order in pediatric population is studied with low frequency.
182
Aceptado: 14 de abril 2015
Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas
Eulogio Parra 2330-301
44650 Guadalajara, Jalisco, México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Flores-Ruiz LF, Valdez-López F, Bedolla-Barajas M.
Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja,
mosco y hormiga roja en niños con enfermedades
alérgicas. Revista Alergia México 2015;62:182-188.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Flores-Ruiz LF y col. Sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños
México
Objective: To determine the prevalence of sensitization to bees, mosquito and fire ants in children with allergic diseases.
Material and method: A retrolective and descriptive study was carried
out in a pediatric allergy service. The registers of the cutaneous reactivity
to bees, mosquitos and fire ants done among January 2009 to December
2011 were analyzed. The frequency of sensitization to insects and its
confidence interval to 95% was estimated.
Results: The sample included 613 patients, 41% were girls. The
age average of the group was 6.2 ± 3.7 years. The allergic sensitization to mosquito was 15% (CI 95%: 12.4-18.1), bees 14.2%
(CI 95%: 11.4-16.9) and fire ants 6% (CI 95%: 6.0-6.8) older that
non-sensitized, 7.1 vs 6.0 years old (p=0.011) and 7.4 vs 6.1 years
old (p=0.042), respectively. During fall and winter seasons, fire ant
sensitization was observed with more frequency.
Conclusions: In our knowledge this is the first report in Mexico related
with sensitization frequency to bees, mosquitos and fire ants carried out
on children. Also, our results suggest that sensitization to these insects
should be identified more often.
Key words: bee, Culicidae, Hymenoptera, ant, child.
ANTECEDENTES
Detectar a los alergenos que sensibilizan a los
pacientes con enfermedades alérgicas ofrece la
oportunidad de establecer medidas orientadas
a evitar el contacto con esos agentes; pero
también es una medición objetiva de las características del entorno con el que tiene contacto
el paciente.
Phylum Arthropoda constituye 75% del reino
animal, a él pertenecen los órdenes de los
dípteros, constituido por moscas y mosquitos,
y los himenópteros, conformado por abejas,
hormigas, avispas y abejorros.1 El orden Diptera
está constituido por aproximadamente 124,000
especies de moscas y mosquitos.2 En tanto, el
orden himenóptero es uno de los más grandes
órdenes de seres vivos, está conformado por
cerca de 200,000 especies.3 En ambos casos,
múltiples especies se han implicado con daños
a la salud.
Diversos componentes químicos provenientes de
insectos de los órdenes Hymenoptera y Culicidae
se han implicado con reacciones alérgicas. En
el caso de las abejas, su veneno está constituido
principalmente por agua (80 a 88%)4 y una diversidad de agentes químicos relacionados con sus
efectos clínicos; entre ellos tenemos proteínas
(fosfolipasa A2, hialurodinasa, fosfatasa ácida),
péptidos (melitina, apamina) y aminas biógenas
(histamina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, acetilcolina);4,5 de ellos, los más
abundantes son la melitina (Api m 4) y la fosfolipasa A2 (Api m 1), que representan entre 50 y
75% de la masa total del veneno de abeja.6 En
cambio, los agentes tóxicos o alergénicos en las
hormigas rojas son menos variados; en el género
Formica se ha descrito la existencia de alcaloides de la piperidina (ácido fórmico) y algunas
proteínas relacionadas con el veneno de avispas
(fosfolipasa A1 y antígeno 5).1,5 Finalmente, en
la saliva del mosquito se han encontrado más de
30 proteínas, muchas de ellas se consideran aler-
183
Revista Alergia México
génicas; estas proteínas incluyen antiagregantes
plaquetarios (apirasa, Aed a 1), anticoagulantes
(factor Xa) y vasodilatadores (sialoquinina), entre
otros.7,8 En consecuencia, la diversidad de alergenos mostrados por cada especie de insecto y
la periodicidad de picaduras influyen de manera
notoria en las cifras de sensibilización.
La prevalencia de picaduras de insectos en la
población es muy elevada. Casi todas las personas, niños o adultos, han sufrido alguna vez
una picadura por moscos; en menor cantidad,
pero aún considerablemente, por abejas y en
menos ocasiones por hormigas rojas. Son estos
incidentes, las picaduras, los que hacen probable
la sensibilización a algunos de sus productos
biológicos.
En población pediátrica, la frecuencia de sensibilización a los moscos es de alrededor de 30%;9-11
respecto de las abejas, la cantidad se estima en
menos de 3%12-14 y en el caso de las hormigas
rojas, en 5%.15
En México no existe evidencia suficiente que
haya abordado el comportamiento epidemiológico de sensibilización alérgica a este tipo de
insectos; asimismo, se sabe que la cantidad de
alergólogos mexicanos que evalúan de manera
habitual la sensibilización a moscos, abejas y
hormigas es baja.16
El objetivo principal de este estudio es establecer las prevalencias de sensibilización alérgica
a abeja, mosco y hormiga roja en niños con
enfermedades alérgicas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrolectivo y descriptivo, efectuado
con datos correspondientes a niños y niñas
menores de 18 años de edad, que padecían
asma, rinitis alérgica, o ambas, residentes
de la ciudad de Culiacán, Sinaloa. Todos los
184
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
participantes fueron evaluados por un mismo
alergólogo (FRL) durante el periodo comprendido de enero de 2009 a diciembre de 2011;
sólo se incluyeron los niños que tuvieron al
menos una prueba cutánea positiva a los alergenos probados.
El estudio se realizó en el Hospital Pediátrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico, situado en el
noroeste de México en la ciudad de Culiacán,
Sinaloa, que es una población ubicada a una
altitud media sobre el nivel del mar de 64 m. Los
servicios del Hospital no sólo están dirigidos a
los niños del estado de Sinaloa, sino también a
los procedentes de Sonora, Baja California Sur,
Nayarit y Durango; la mayoría de ellos procede
de un medio socioeconómico bajo y no cuenta
con seguridad social.
Técnica de las pruebas cutáneas
En la determinación de la sensibilización a abeja
(Apis mellifera), mosco (Culex pipiens) y hormiga
roja (Solenopsis invicta) se utilizó la técnica de
punción. Los alergenos fueron de tipo glicerinado y en concentración 1:20 peso/volumen;
histamina y solución de Evans sirvieron como
control positivo y negativo, respectivamente.
Los alergenos habitualmente se sitúan sobre las
regiones volares de los antebrazos y la punción
se hizo con una lanceta calibrada marca AlkAbello®; la interpretación del resultado se hace
a los 15 minutos posteriores a su aplicación. La
prueba cutánea se considera positiva cuando
el tamaño de la pápula originada en el sitio de
aplicación de cada alergeno es mayor a 3 mm
que el control negativo.
Ética
La investigación fue aprobada por el Comité de
Ética e Investigación del Hospital Pediátrico de
Sinaloa.
Revista
México
Flores-Ruiz LF y col. Sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños
Análisis estadístico
En las variables continuas se calculó la media
y su desviación estándar. Para las variables
nominales se estimó su proporción y sus intervalos de confianza de 95% (IC95%) y en
su comparación se utilizó la prueba c2 o la
prueba exacta de Fisher, según fue necesario.
En las variables continuas con distribución
normal se utilizó la prueba t de Student. Los
análisis se realizaron con el programa IBM
SPSS, versión 20.0 para Windows (Armonk,
NY, Estados Unidos).
RESULTADOS
Se incluyeron 613 pacientes; la edad media fue
de 6.2±3.7 años; 249/613 (41%) eran niñas. La
relación hombre:mujer fue 1.5 a 1. Todos los
niños estudiados tenían asma; la asociación
asma y rinitis alérgica fue de 60%.
La prevalencia de sensibilización a cualquier
tipo de insecto fue de 184/613 (30%); solamente a uno fueron 150/613 (25%), a dos fueron
32/613 (5%) y a los tres fueron 2/613 (0.3%).
El insecto con mayor frecuencia de sensibilización fue el mosco: 94/613 (15%; IC 95%: 12.4
a 18.1), seguido por la abeja 87/613 (14%; IC
95%: 11.4 a 16.9) y al final la hormiga roja
39/613 (6%; IC 95%: 6.0 a 6.8). De acuerdo
con el sexo, no se observó diferencia estadísticamente significativa (Cuadro 1).
La media de edad de los niños sensibilizados a las
abejas o las hormigas rojas fue significativamente mayor que la de los niños no sensibilizados
(Cuadro 2). En relación con la sensibilización al
mosco, no se observó diferencia.
El Cuadro 3 refleja que la estación del año se asoció significativamente con la sensibilización a la
hormiga roja; con predominio durante el otoño
y el invierno. La sensibilización a las abejas y a
los moscos no mostró asociación.
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que la sensibilización
alérgica a insectos como las abejas, los moscos
o las hormigas en niños es un evento común.
Los estudios que han evaluado la frecuencia de
sensibilización a insectos como abejas, hormigas y moscos son escasos y muestran resultados
variables. Un estudio realizado en Irán,9 que
incluyó una muestra de 31 niños y 55 adultos,
ambos grupos con rinitis alérgica, mostró que la
proporción de sensibilización a los moscos fue
muy similar: 32 y 33%, respectivamente. En la
India10 se estudiaron 918 pacientes con asma,
rinitis alérgica o ambas, un poco menos de 25%
fueron niños, el objetivo fue determinar los patrones de sensibilización a los aeroalergenos de
la región; el mosco tuvo una frecuencia de 32%.
Cuadro 1. Frecuencia de sensibilización alérgica a diferentes
insectos de acuerdo con el sexo
Sexo
Femenino
Masculino
n=249 (%)
n=364 (%)
Abeja
Mosco
Hormiga roja
35 (14.1)
37 (14.9)
12 (4.8)
52 (14.3)
57 (15.7)
27 (7.4)
Valor de p
0.936
0.787
0.196
Valor de p obtenido por la prueba c2.
Cuadro 2. Asociación entre sensibilización a insectos y edad
Prueba cutánea
Positiva
Negativa
Abeja
Mosco
Hormiga roja
7.1 ± 3.9
6.8 ± 4.0
7.4 ± 3.8
6.0 ± 3.6
6.1 ± 3.6
6.1 ± 3.7
Valor de p
0.011
0.083
0.042
Los valores expresan media ± desviación estándar en años.
Valor de p obtenido por la prueba t de Student.
185
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 3. Frecuencia de sensibilización a insectos de acuerdo con la estación del año
Primavera
n=147 (%)
Abeja
Mosco
Hormiga roja
16 (11)
24 (16)
1 (0.7)
Estación del año
Verano
Otoño
n=179 (%)
n=127 (%)
27 (15)
27 (15)
8 (4)
22 (17)
19 (15)
11 (9)
Invierno
n=160 (%)
Valor de p
22 (14)
24 (15)
19 (12)
0.478
0.986
< 0.001
Valor de p obtenido por la prueba c2 o exacta de Fisher.
Un estudio de características similares al previo,
pero realizado en Colombia, mostró que 27% de
los pacientes estaban sensibilizados al mosco.11
Al contrastar los resultados obtenidos en este
estudio con los de los estudios mencionados,
la proporción de niños alérgicos al mosco es
inferior, lo que probablemente se deba al tiempo
y la frecuencia de exposición a la picaduras de
estos insectos.
Respecto de las abejas, los estudios de prevalencia de sensibilización a himenópteros en
niños también son escasos. En población no
seleccionada, un estudio realizado con 1,175
niños italianos en edad escolar, a quienes se les
practicaron pruebas cutáneas, demostró que
3% tuvo una prueba positiva contra el veneno
de abeja.12 Este hallazgo contrasta notoriamente
con nuestros resultados, pues la cantidad de
niños alérgicos a las abejas fue de 14%. Este
comportamiento adelanta que la atopia en un
factor de riesgo relevante en la sensibilización
alérgica a abejas. En México, la frecuencia de
sensibilidad a abejas se ha estudiado principalmente en población adulta. Por ejemplo, en
un estudio analítico que comparó un grupo de
apicultores con otro de no apicultores y utilizó
diferentes concentraciones de veneno de abeja
para realizar las pruebas cutáneas, la prevalencia
de sensibilización fue de 16 vs 13% y 11 vs 7%,
según la concentración mayor y menor de alergeno utilizado.13 En otro estudio, la proporción
de estudiantes de veterinaria sensibilizados a
las abejas fue de 16%.14 De acuerdo con estos
186
datos y los nuestros, parece que para el caso
de las abejas ni la actividad laboral, ni el tipo
de alergeno utilizado o el área geográfica están
relacionados con la frecuencia de sensibilización
a las abejas.
La alergia a las hormigas rojas ha llamado de
manera importante la atención en diversas regiones del mundo. En Estados Unidos, se analizaron
los resultados de una muestra de pacientes con
asma, rinitis alérgica o ambas, 38 adultos y 162
niños, y se encontró que 5% de ellos estaban
sensibilizados a las hormigas.15 Este hallazgo
es consistente con el nuestro, en el que 6% de
los niños estaba sensibilizado. Asimismo, la
población adulta mostró un comportamiento
diferente; se ha visto que los estudiantes de
veterinaria tienen una frecuencia mayor, que va
de 25 a 31%.11,14
La cantidad de alergólogos mexicanos que usan
los alergenos de abeja, mosco y hormiga roja
como escrutinio de sensibilización en los pacientes con enfermedades alérgicas es baja. Así lo
demuestra un estudio de encuesta realizado con
53 médicos alergólogos distribuidos en México,
donde poco más de 20% informó que incluían
de manera rutinaria el alergeno de mosco, poco
más de 15% el de abeja y aproximadamente 10%
el de hormiga roja.16
Nuestros resultados permiten sugerir que en esta
área geográfica o en otras con características
similares a la nuestra estos agentes se integren
Revista
Flores-Ruiz LF y col. Sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños
a la batería de análisis de los niños con enfermedades alérgicas, porque su frecuencia de
sensibilización fue comparable con la informada
para alergenos procedentes de árboles, malezas,
hongos, alimentos y algunos epitelios (en general
inferior a 20%), de acuerdo con un estudio realizado previamente en nuestra ciudad,17 en el que
no se consideró a los alergenos de abeja, mosco
y hormiga, lo que hubiera permitido verificar si
nuestros resultados eran consistentes.
Al contrastar la prevalencia de sensibilización
con el sexo de los pacientes, no encontramos
diferencia estadísticamente significativa para
cualquiera de los insectos analizados. Sin embargo, existe evidencia que señala que el riesgo
de sensibilización está influido por el sexo masculino versus femenino, OR: 1.91; IC 95%: 1.24
a 2.95.18 De manera más extensa, un metanálisis
mostró que el sexo sí influye en la prevalencia
de sensibilización; ésta fue mayor en los niños
vs niñas (razón hombre-mujer, 1.39, IC 95%:
1.13 a 1.71), y en los hombres frente a las mujeres (razón hombre-mujer, 1.40, IC 95%: 1.22
a 1.61).19 Con excepción de la hormiga roja, en
nuestro estudio sólo se encontró diferencia en
la prevalencia de la enfermedad alérgica, porque ésta fue más común en los niños que en las
niñas y no en la frecuencia de sensibilización a
los alergenos.
Los niños con la prueba cutánea positiva al
alergeno de abeja y hormiga roja tuvieron mayor edad que los niños con la prueba negativa.
Esta conducta probablemente tiene que ver con
el tiempo y la frecuencia de exposición a estos
insectos; se ha visto que la edad guarda relación
estrecha con la frecuencia de sensibilización
atópica.10,18
La prevalencia de sensibilización a las abejas y
los moscos no mostró predominio significativo
por alguna estación del año en particular, pero
en el caso de la hormiga roja, sí hubo preferen-
México
cia significativa por la época invernal. Modelos
similares al nuestro han mostrado que este
comportamiento de variación estacional no es
exclusivo de las hormigas. Por ejemplo, en un
estudio donde se analizaron las historias clínicas
de 1,891 pacientes se observó que los pacientes
con alergia no respiratoria, la prevalencia de
sensibilización alérgica fue significativamente
menor durante el verano (23 vs 36%, p=0.021),
y la prevalencia más alta tendía a ocurrir durante la primavera (40 vs 29%, p=0.061) en
relación con el resto de las estaciones.20 Otro
estudio evidenció que la reactividad cutánea
y las concentraciones séricas de anticuerpos
IgE específicos contra ácaros disminuyeron
significativamente durante el mes de diciembre
respecto a septiembre, p<0.05 y p<0.05, respectivamente.21
Limitaciones
Los porcentajes de sensibilización observados
reflejan el grado de exposición previa a estos
insectos. Sin embargo, debido a las características de este estudio, de ser retrolectivo, no pudo
determinarse qué tan comúnmente los niños
habían recibido picaduras previamente.
Una limitante adicional tiene que ver con las
características de los alergenos utilizados en la
detección de sensibilización, porque éstos pueden influir de manera considerable; en nuestro
hospital se utilizan extractos provenientes del
cuerpo entero de estos insectos que, al no ser
estandarizados, carecen de la sensibilidad y la
especificidad adecuadas.
Aunque la frecuencia de sensibilización a
insectos fue considerable en los niños con enfermedades alérgicas, esta sensibilidad no refleja
necesariamente que los síntomas alérgicos sean
desencadenados por los alergenos provenientes
de las partes de alguno insectos; en su lugar, sólo
ponen de manifiesto la existencia de anticuerpos
187
Revista Alergia México
IgE específicos de estos insectos, que se desarrollan a través de las picaduras previas.
CONCLUSIONES
188
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
aeroallergens among patients with allergic rhinitis in Yazd
City, Iran. Iran J Allergy Asthma Immunol 2012;11:253-258.
10. Kumar R, Sharan N, Kumar M, Bisht I, Gaur SN. Pattern
of skin sensitivity to various aeroallergens in patients of
bronchial asthma and/or allergic rhinitis in India. Indian J
Allergy Asthma Immunol 2012;26:66-72.
En nuestro conocimiento, éste es el primer informe en México relacionado con la frecuencia
de sensibilización a insectos provenientes de los
órdenes Hymenoptera y Culicidae realizado en
niños. Nuestros resultados sugieren que se debe
identificar de manera habitual la sensibilización
a estos insectos.
11. Sánchez-Caraballo J, Diez-Zuluaga S, Cardona-Villa R.
Sensibilización a aeroalergenos en pacientes alérgicos
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Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:189-195.
Análisis de las reacciones de
hipersensibilidad tipo I a los
lepidópteros nocturnos en una
población alérgica costarricense
México
Cindy Sandí-Villalobos1
Daniela Jaikel-Víquez2
Olman Riggioni-Cordero3
Laboratorio Clínico, Universidad de Costa Rica, San
José, Costa Rica.
2
Facultad de Microbiología, Universidad de Costa
Rica, San Pedro, Costa Rica.
3
Sección de Alergología, Clínica Médica Herediana,
Heredia, Costa Rica.
1
RESUMEN
Antecedentes: en la consulta de Alergología se realiza un tamizaje
rutinario con diversos alergenos, entre ellos: mohos, alimentos, cucarachas y ácaros, que logra diagnosticar a gran parte de los pacientes
atendidos. Sin embargo, hay individuos con síntomas de alergia que
resultan negativos en las pruebas por punción con los alergenos disponibles en el mercado. Las trampas de luz UV que se colocan en el
Valle Inter-montano Central de Costa Rica para mosquitos muestran una
gran cantidad de captura de lepidópteros nocturnos, lo que motivó a
pensar en la importancia de la alergenicidad de este género de nivel
de la región tropical húmeda.
Objetivos: determinar el porcentaje de pacientes sensibilizados a los
lepidópteros nocturnos y dar a conocer la importancia de estos insectos
como alergenos ambientales.
Material y método: análisis retrospectivo de los expedientes de la
Sección de Alergología de la Clínica Médica Herediana, Heredia,
Costa Rica, de febrero de 2011 a febrero de 2012 para determinar
el porcentaje de pacientes alérgicos a los lepidópteros nocturnos, a
los ácaros de polvo doméstico (Blomia tropicalis, Dermatophagoides
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Tyrophagus putrescentiae)
y a insectos (Periplaneta americana y Musca domestica). A su vez, se
analizaron los aspectos demográficos y los síntomas de los pacientes.
Resultados: se incluyeron 347 pacientes (217 mujeres y 130 hombres,
36.32 ± 18.10 años). El 63% de los pacientes eran alérgicos a los
ácaros del polvo doméstico, 39% a los lepidópteros nocturnos, 28%
a Periplaneta americana y 24% a Musca domestica. El 2% de los pacientes alérgicos a sólo un alergeno estaba monosensibilizado contra
los alergenos de los lepidópteros nocturnos.
Conclusión: se recomiendan las pruebas continuas de alergia a lepidópteros nocturnos, porque son los insectos a los que la mayoría de
los pacientes estudiados tuvo alergia.
Palabras clave: alergia, lepidópteros nocturnos, mariposa nocturna,
pruebas por punción.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 7 de enero 2015
Aceptado: 25 de abril 2015
Correspondencia: Daniela Jaikel Víquez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Sandí-Villalobos C, Jaikel-Víquez D, Riggioni-Cordero
O. Análisis de las reacciones de hipersensibilidad
tipo I a los lepidópteros nocturnos en una población alérgica costarricense. Revista Alergia México
2015;62:189-195.
189
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Type I hypersensitivity to nocturnal
Lepidoptera in a Costa Rican allergic
population
ABSTRACT
Background: Allergic patients are routinely tested for various allergens
including molds, food, pollen, cockroaches and house dust mites;
however, there are patients who present allergy symptoms but show
negative results in Prick tests with the available allergens.
Objectives: To determine the percentage of patients sensitized to the nocturnal Lepidoptera and its role as an important environmental allergen.
Material and method: A retrospective analysis was carried out in
which we determined the percentage of patients allergic to nocturnal
Lepidoptera, house dust mites (Blomia tropicalis, Dermatophagoides
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and Tyrophagus putrescentiae)
and insects (Periplaneta americana and Musca domestica). Also, we
analyzed the demographics and symptoms of the patients.
Results: 63% of the patients were allergic to house dust mites, 39%
to nocturnal Lepidoptera, 28% to Periplaneta americana and 24% to
Musca domestica. Also, 2% of the patients allergic to only one allergen
were mono-sensitized to nocturnal Lepidoptera.
Conclusions: We strongly recommend that allergists constantly test for
nocturnal Lepidoptera, because most of the studied patients had allergy
to these insects.
Key words: allergy, nocturnal Lepidoptera, moth, Prick test.
ANTECEDENTES
Los alergenos transportados por aire son la
principal causa de rinitis alérgica y asma. Entre los más estudiados están los alergenos de
ácaros, pólenes, cucarachas y mohos.1 Dada
la ubicuidad de los diversos artrópodos, en el
ambiente exterior e interior, es raro que no se
cuente con mayor cantidad de reportes de alergia
a los artrópodos como inhalantes, así como del
tipo de alergia que se manifiesta, la existencia
de reacciones cruzadas entre los alergenos de
artrópodos y la naturaleza de esos alergenos.2
190
Mediante algunos estudios se ha puesto en evidencia que los insectos pueden causar alergia
de manera pasiva, debido a sus pelos, escamas,
materia fecal y demás partes del cuerpo que
son transportados por aire, y producir síntomas
respiratorios en individuos sensibilizados por
exposiciones anteriores.3
Hasta la fecha, los alergenos de ácaros y cucaracha han sido los inhalantes de artrópodos más
estudiados.2 La prevalencia de sensibilización
por IgE hacia los ácaros del polvo casero (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
Revista
Sandí-Villalobos C y col. Reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos
farinae y Blomia tropicalis) varía según el ambiente: en ambientes áridos hay sensibilización
de al menos 5%, mientras que en ambientes
húmedos incluso 60% de la población puede estar sensibilizada.1 La sensibilización a alergenos
de cucaracha es común y se ha reportado que
hasta 40% de los niños urbanos y 20% de los
suburbanos están sensibilizados con alergenos
de cucaracha.4
Otros artrópodos como moscas y lepidópteros
se han estudiado poco. La alergia a la mosca
doméstica es rara, muy pocas veces se ha
reportado como causa de alergia respiratoria
(al respirar sus alergenos), a pesar de su distribución cosmopolita. Se han dado casos de
alergia por exposición ocupacional. En los
pocos casos reportados, los síntomas comunes
son descarga nasal y picazón ocular.5 El origen
de los alergenos de lepidópteros no está claro,
pero se cree que los más importantes pueden
derivar de las setas del cuerpo o del polvo de
las alas, que se liberan con mucha facilidad,
y este material puede representar una fuente
de alergia para muchos individuos atópicos.3
En Costa Rica se ha reportado, informal y
anecdóticamente, la alergenicidad con asma
y rinitis a la mariposa blanca (Rupela albinella,
novia del arroz) que se ve en los campos de
arroz en plena producción.
En los casos estudiados de hipersensibilidad a los
lepidópteros se han identificado síntomas, como
rinitis leve, dificultad para respirar, conjuntivitis, dermatitis, prurito (que se exacerba por las
noches), urticaria, erupciones maculo-papulares
y eritema.6 Se han descrito signos como hinchazón, pápulas rojizas, leucocitosis y eosinofilia.
Los pelos de los lepidópteros también pueden
causar pústulas y heridas en las mucosa oral y
nasal, bronquitis aguda y tos severa. Si los pelos
entran en contacto con los ojos, causan hiperemia con dolor y urticaria en la conjuntiva o
lesiones en la córnea.7
México
Existen reportes de sensibilización mediada por
IgE hacia especies de lepidópteros, a menudo
con sensibilización conocida a ácaros del polvo
casero.6 En 1978, estudios hechos en Japón por
Kino y Oshima implicaron a los lepidópteros
como causantes de alergia respiratoria. Los
autores determinaron que la sensibilidad a los
lepidópteros en Japón es tan común como la
sensibilización a los ácaros; además de no encontrar reacciones cruzadas entre ambos grupos
de artrópodos.8 Se han identificado proteínas
cerca de 30 kDa como alergenos importantes
en mezclas de polillas nocturnas. Otros estudios
reportan alergenos entre 72 y 82 kDa.6
En las consultas de Alergología se prueban
diversos alergenos, según los síntomas de los
pacientes, para llegar a un diagnóstico de alergia.
Sin embargo, con los alergenos disponibles no
es posible diagnosticar todas las alergias, por lo
que se hace necesaria una atención más personalizada. En la actualidad, son muy pocos los
centros médicos que utilizan una prueba con un
alergeno de lepidóptero que ponga en evidencia
individuos con hipersensibilidad tipo I hacia este
tipo de insectos. Por tanto, nace la necesidad de
investigar la prevalencia de individuos alérgicos
a lepidópteros con el fin de probar la existencia
de un alergeno extradomiciliar mayor y, por
consiguiente, incluir este nuevo alergeno en los
páneles de pruebas de hipersensibilidad tipo I
que se practican de rutina en el trópico húmedo.
El objetivo de este estudio fue determinar el
porcentaje de pacientes sensibilizados a los
lepidópteros nocturnos en Costa Rica y dar a
conocer la importancia de estos insectos como
alergenos ambientales.
MATERIAL Y MÉTODO
Análisis retrospectivo de los expedientes clínicos de la Sección de Alergología de la Clínica
Médica Herediana (CMH), entre febrero de
191
Revista Alergia México
100
80
Porcentaje
192
40
20
ge Otr
no os
s*
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M
u
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a
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dó
pi
Le
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Pe
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a
0
Tipo de alergeno
Figura 1. Porcentaje de pacientes sensibilizados,
distribuidos según el tipo de alergeno. El 72% de los
pacientes estudiados tuvieron pruebas por punción
positivas ante, al menos, alguno de los siguientes
extractos: mezcla de lepidópteros nocturnos, ácaros,
M. domestica y P. americana.
* Hongos, granos de polen y alergenos comestibles.
100
Porcentaje
RESULTADOS
80
60
40
20
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0
Ác
La causa más frecuente de alergia a insectos
fueron los lepidópteros nocturnos. De los 347
pacientes, 136 (39%) eran alérgicos al extracto
de lepidópteros nocturnos. La proporción de
pacientes femeninas con prueba por punción
positiva para las polillas (lepidópteros) fue de
76/136 (56%) y de los pacientes masculinos de
60/136 (44%). Esto hace que los lepidópteros
nocturnos representen la segunda causa más
común de alergia encontrada en este estudio,
sólo superada por los ácaros (63%). Más pacientes eran alérgicos a estos insectos que a
las cucarachas, moscas domésticas, hongos,
granos de polen y alergenos comestibles (Figura
1). Ochenta y ocho (25%) pacientes estaban
sensibilizados a sólo un alergeno (Figura 2),
mientras que 125 (36%) tenían cosensibilización
a polillas (lepidópteros) y ácaros, 66 (19%) a
60
Ác
ar
os
2011 y febrero de 2012. Primero se analizaron
los resultados de las pruebas en piel realizadas
con extracto comercial de lepidóptero nocturno
(familias Noctuidae, Arctiidae y Tortricidae),
ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae, Tyrophagus putrescentiae y Blomia tropicalis) e insectos
(Periplaneta americana y Musca domestica) para
determinar el porcentaje de pacientes alérgicos,
de pacientes cosensibilizados y monosensibilizados a estos extractos alergénicos. También se
obtuvo información de las distintas manifestaciones clínicas que tenían los pacientes. Para el
análisis estadístico se utilizó el programa SPSS
para Windows, versión 19 (SPSS Inc., Chicago,
Ill.). Se determinó la asociación y factores de
riesgo entre las variables alergia a lepidópteros
nocturnos y manifestaciones alérgicas mediante
la prueba c2 y la razón de momios (OR por sus
siglas en inglés de odds ratio). La significación
estadística se definió con un valor de p menor
a 0.05). Finalmente, se analizaron fotografías
en microscopia electrónica de especímenes de
lepidópteros nocturnos.
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Tipo de alergeno
Figura 2. Distribución de los pacientes alérgicos a
sólo un alergeno.
polillas (lepidópteros) y moscas y 66 (19%) a
polillas (lepidópteros) y cucarachas. La tasa de
polisensibilización entre cualquier alergeno de
insecto y ácaro fue de 72%.
Revista
México
Sandí-Villalobos C y col. Reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos
A
100,0
Porcentaje
80,0
60,0
40,0
20,0
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G
Ambas manifestaciones alérgicas se relacionaron
estadísticamente con la alergia a lepidópteros
nocturnos (c2 para rinitis alérgica = 12.999, gl
=1, p < 0.001; c2 para conjuntivitis alérgica =
14.362, gl =1, p < 0.001).
Co
nj
un
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c
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a
0,0
Ri
La rinitis alérgica y la conjuntivitis alérgica
fueron las principales manifestaciones clínicas
causadas por la alergia a lepidópteros nocturnos.
Los miembros de las familias Noctuidae, Arctiidae y Tortricidae (Figura 3) son lepidópteros
cuyos cuerpos están totalmente cubiertos por
escamas y pili que miden aproximadamente
60 µm de ancho x 90 µm de largo y 38 µm de
largo, respectivamente. De los 136 pacientes
alérgicos a estos insectos, 90% padecía rinitis
alérgica (OR 3.174, IC 95% 1.656-6.084) y 77%
conjuntivitis alérgica (OR 2.519, IC 95% 1.5524.091). Figura 4
Manifestación clínica
DISCUSIÓN
Aproximadamente tres cuartas partes de la población estudiada estaba sensibilizada a alguno
de los cuatro alergenos estudiados (ácaros,
Figura 4. A. Distribución de los pacientes sensibilizados al extracto de lepidópteros nocturnos según
los síntomas. B y C. Fotografías en microscopia
electrónica de las escamas y pilis de los lepidópteros
nocturnos, respectivamente.
Figura 3. Espécimen de lepidóptero nocturno. A. Fotografía en microscopia de luz. B, C y D. Fotografía
en microscopia electrónica de las escamas y pili de
las alas, boca y abdomen, respectivamente.
lepidópteros nocturnos, cucarachas y moscas
domésticas), lo que demuestra la importancia
de los artrópodos como los principales alergenos
causantes de hipersensibilidad tipo I en pacientes
atópicos. Esto no es sorprendente debido a que
varios estudios apoyan nuestros hallazgos.2,9
Además, encontramos que una cuarta parte de
los pacientes analizados estaban sensibilizados
al menos a un alergeno, lo que es comparable
con los datos publicados por Panzani y Ariano,
que en un periodo de 40 años encontraron monosensibilización de 26%.2
193
Revista Alergia México
Debemos destacar la importancia de las polillas
(lepidópteros nocturnos) como alergenos mayoritarios porque la proporción de los pacientes
alérgicos a este extracto fue superior a la de los
otros extractos de insectos. En 1978, un grupo
de investigadores analizó los resultados de los
niveles de positividad de las pruebas por punción
y de IgE específica a polillas y mariposas de 66
pacientes de la clínica de asma en Kioto, Japón.
Encontraron 37 pacientes con positividad a la
polilla y 34 a la mariposa, lo que representó una
sensibilización comparable a la de Candida sp
y a la de los ácaros del polvo doméstico en la
población estudiada. A su vez, al igual que nosotros, encontraron una alta cosensibilización entre
las polillas y los ácaros.8 Esto no es sorprendente
porque la cosensibilización es una característica
común de los países con clima tropical.
Las tropomiosinas,10 las arginín cinasas,11 la hemolinfa, la cutícula y la membrana peritrófica2
se han estudiado como potenciales alergenos
en las diferentes especies de artrópodos. Sin
embargo, Kino y Oshima demostraron que los
componentes de las alas son grandes alergenos
en los lepidópteros.8 El tamaño de los alergenos
aéreos determina el tiempo que pasan en el
aire, por tanto, el tiempo que el paciente está
expuesto a ellos. Las partículas que miden entre
5-10 µm de diámetro permanecen en suspensión
durante periodos más largos que las más grandes
(~10-40 µm), mismas que tienden a caer poco
tiempo después de que fueron dispersadas.12 Con
un microscopio electrónico encontramos que las
escamas de las polillas pueden alcanzar tamaños
entre 60-90 µm y su pili de 38 µm y que se desprenden fácilmente de su cuerpo. Por tanto, estas
partículas grandes pueden llegar fácilmente a la
mucosa nasal y la conjuntiva, lo que claramente
explica por qué los síntomas predominantes de
los pacientes alérgicos a lepidópteros nocturnos
son la rinitis y la conjuntivitis alérgicas.
A futuro, es necesario analizar con profundidad
las proteínas contra las que se da la respuesta de
194
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
IgE en las personas positivas a los lepidópteros,
e indispensable realizar un estudio Western-Blot
de las diferentes partes del cuerpo del lepidóptero, para detallar contra cuáles proteínas se
desarrolla la respuesta de IgE. También sería
ideal analizar estas proteínas con un estudio de
espectrometría de masas y así realizar estudios
comparativos con otras especies; incluso, poder
preparar un extracto de lepidóptero utilizando
sólo la parte más alergénica del artrópodo.
Este estudio deja en evidencia la importancia de
la constante búsqueda de nuevos alergenos para
el estudio de la sensibilidad de los pacientes con
problemas clínicos de alergia, y demuestra que
en Costa Rica la sensibilidad de los pacientes
atópicos sintomáticos al extracto de lepidópteros
nocturnos es de 39%, cifra elevada e incluso
mayor que la encontrada para la mosca doméstica y las cucarachas, que se han considerado
tradicionalmente alergenos mayores en todo el
mundo. Esto significa que agregar el antígeno de
lepidóptero nocturno al conjunto de pruebas en
el paciente costarricense es de gran importancia
e incluso podremos detectar 2% de pacientes,
que de otra forma serían considerados entópicos
o no atópicos.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal del Museo
de Insectos, Universidad de Costa Rica, por la
identificación y clasificación de los especímenes
de lepidópteros nocturnos utilizados en las fotografías de microscopia electrónica y al personal
del Centro de Investigaciones en Estructuras
Microscópicas (CIEMIC) de la Universidad de
Costa Rica, quienes realizaron las fotografías de
microscopia electrónica.
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195
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:196-201.
Prevalencia de rinitis alérgica en
poblaciones de varios estados de
México
México
Eleazar Mancilla-Hernández1
Miguel Alejandro Medina-Ávalos2
Raúl Humberto Barnica-Alvarado1
Diego Soto-Candia3
Rosario Guerrero-Venegas1
Yahvéh Zecua-Nájera1
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia
A.C.
2
Servicio de Alergia, Hospital Regional Veracruz,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, Veracruz, Veracruz.
3
Servicio de Inmunología Clínica y Alergia, Hospital
General, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado, Tlaxcala, Tlaxcala.
1
RESUMEN
Antecedentes: la rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la
mucosa nasal, caracterizada por síntomas de prurito, rinorrea, congestión nasal y estornudos, inducidos por una respuesta mediada por
IgE. En México tenemos reportes de prevalencia de rinitis alérgica con
variaciones de 5 a 48% cuando se pregunta si hubo síntomas de rinitis
los últimos 12 meses.
Objetivo: determinar la prevalencia de rinitis alérgica en población
escolar de varios estados de México.
Material y método: estudio descriptivo de prevalencia en el que se
aplicó un cuestionario a población preescolar, primaria, secundaria y
preparatoria. Se realizó en cuatro ciudades de cuatro estados: Puebla,
Puebla, Tulancingo, Hidalgo, Tlaxcala, Tlaxcala y Cancún, Quintana
Roo. Los padres contestaron los cuestionarios de preescolar y primaria y
los alumnos de secundaria y preparatoria contestaron sus cuestionarios.
El estudio se realizó de junio de 2014 a enero de 2015. El instrumento
utilizado fue el Cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios
epidemiológicos.
Resultados: de las encuestas aplicadas se obtuvieron 8,159 cuestionarios
contestados; en la ciudad de Puebla: 2,267; Tulancingo, Hidalgo: 2,478;
Tlaxcala, Tlaxcala: 2,574; Cancún, Quintana Roo: 840; 4,190 (51%)
correspondieron al sexo masculino. El porcentaje promedio general de
prevalencia de rinitis alérgica entre los cuatro estados, incluidas todas
las edades, fue de 15%.
Conclusiones: con la aplicación del cuestionario diagnóstico de rinitis
alérgica para estudios epidemiológicos en las cuatro ciudades de cuatro
estados diferentes encontramos una prevalencia de rinitis alérgica de
15% en mayores de 13 años y de 13% en niños de 12 años o menos.
Palabras clave: rinitis alérgica, prevalencia, cuestionario.
Recibido: 22 de enero 2015
Prevalence of rhinitis allergic in
populations of several states of Mexico
ABSTRACT
Background: Allergic rhinitis is an inflammatory disorder of the nasal
mucosa, characterized by symptoms of itching, rhinorrhea, nasal congestion and sneezing induced by an IgE-mediated response. In Mexico
we have reports of prevalence, with fluctuations of 5.5% to 47.7% with
the question of rhinitis symptoms the past 12 months.
196
Aceptado: 30 de abril 2015
Correspondencia: Dr. Eleazar Mancilla Hernández
Acrópolis 5101
72567 Puebla, Puebla, México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Mancilla-Hernández E, Medina-Ávalos MA, BarnicaAlvarado RH, Soto-Candia D y col. Prevalencia de
rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de
México. Revista Alergia México 2015;62:196-201.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Mancilla-Hernández E y col. Prevalencia de rinitis alérgica
México
Objective: To determine the prevalence of allergic rhinitis in schoolchildren from various states of Mexico.
Material and method: A descriptive study of prevalence in which a
questionnaire was applied to preschool, elementary-, middle- and
high-school population. It was performed in four cities in four states of
Mexico: Puebla, Puebla, Tulancingo, Hidalgo, Tlaxcala, Tlaxcala and
Cancun, Quintana Roo. Parents answered questionnaires of preschool
and elementary school and middle- and high-school students answered
their questionnaires. The study was conducted from June 2014 to January 2015. The instrument used was: questionnaire diagnosis of allergic
rhinitis for epidemiological studies.
Results: Of the surveys, 8,159 completed questionnaires were obtained,
in the city of Puebla: 2,267, Tulancingo, Hidalgo: 2,478, Tlaxcala, Tlaxcala: 2,574, Cancun, Quintana Roo: 840; total male: 4,190 (51%). The
overall average rate of prevalence of allergic rhinitis among four states
including all respondents ages was 15%.
Conclusions: With the use of the questionnaire diagnosis of allergic
rhinitis for epidemiological studies in the four cities in four different
states, we found a prevalence of allergic rhinitis of 15% in ≥13 yearpopulation and 13% in ≤12 year-old children.
Key words: allergic rhinitis, prevalence, questionnaire.
ANTECEDENTES
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria
de la mucosa nasal, caracterizada por síntomas
de prurito, rinorrea, congestión nasal y estornudos, inducidos por una respuesta mediada por
IgE.1 La mucosa nasal tiene un alto grado de
vascularidad arterial subepitelial y sinusoides
cavernosos venosos, lo que es una característica
clave en los síntomas y los cambios en la vasculatura pueden causar obstrucción nasal severa.2
En la inmunopatogénesis inflamatoria participan
mediadores químicos, las células Th2, citocinas,
quimiocinas y moléculas de adhesión en la mucosa respiratoria.3 En pocos minutos después del
contacto con los alergenos las células cebadas
sensibilizadas con IgE se degranulan liberando
mediadores preformados y sintetizados de novo;
estos mediadores causan los síntomas característicos de rinorrea, estornudos, congestión nasal y
prurito, la fase temprana se atribuye a la liberación de leucotrienos, prostaglandinas, histamina
y citocinas. La histamina se ha demostrado
virtualmente como la productora de todos los
síntomas de fase temprana en la rinitis alérgica
a través de su unión a los receptores H1.4,5
La rinitis alérgica es la enfermedad atópica
más frecuente en Estados Unidos; más de 80
millones de personas padecen rinitis alérgica,
con síntomas nasales y oculares durante más de
siete días al año. Los costos socioeconómicos
son similares en la rinitis alérgica, porque afectan el rendimiento escolar, la socialización y la
productividad en el trabajo.6 En México tenemos
estudios de prevalencia de la rinitis alérgica en
diferentes estados utilizando el cuestionario de
ISAAC; en Ciudad Guzmán, Jalisco, encuestaron
a niños de 6 a 12 años de edad, reportando 5%
de rinitis alérgica.7 En la ciudad de Durango en
197
Revista Alergia México
población general se encontró una prevalencia
de 8%.8 Un estudio epidemiológico realizado
en cuatro ciudades: Ciudad Victoria, Mexicali,
Monterrey y Tijuana, en población escolar de seis
a siete años y de 13 a 14 años de edad, encontró
una prevalencia de 24% de síntomas de rinitis
los últimos 12 meses.9 En la Ciudad de México
en población escolar de 6-7 y de 13-14 años se
encontró una prevalencia de 4-5% con la pregunta de diagnóstico de rinitis alérgica, con la
pregunta de los síntomas acumulativos de rinitis
se obtuvo 40 a 55% y con la pregunta de síntomas de rinitis actuales, 29 a 48%.10 Otro estudio
realizado en la Ciudad de México sin utilizar
metodología ISAAC, se investigó la prevalencia
de enfermedades alérgicas usando definiciones
operacionales basadas en los síntomas de las
enfermedades alérgicas; se encontró 20% de
rinitis alérgica.11 En Cuernavaca, Morelos, en población escolar de 6-8 años y de 11-14 años, la
prevalencia del diagnóstico médico de rinitis fue
de 5%, de los síntomas de rinitis en los últimos
12 meses de 10% en niños de de 6-8 años y de
10% en adolescentes de 11 a 14 años.12 En este
trabajo utilizamos el cuestionario diagnóstico de
rinitis alérgica para estudios epidemiológicos.13
El objetivo de la investigación fue determinar la
prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de
varios estados de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo de prevalencia, realizado en
escuelas particulares y oficiales, con previa autorización de la Secretaría de Educación Pública
(SEP) de cada estado, la asignación de escuelas
la hizo la SEP y las encuestas se aplicaron a
población preescolar, primaria, secundaria y
preparatoria. Se realizó en cuatro ciudades de
cuatro estados: Puebla, Puebla, Tulancingo, Hidalgo, Tlaxcala, Tlaxcala y Cancún, Quintana
Roo. Los padres contestaron los cuestionarios de
los alumnos de preescolar y primaria y los alum-
198
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
nos de secundaria y preparatoria contestaron sus
cuestionarios. El estudio se realizó de junio de
2014 a enero de 2015. El instrumento utilizado
fue el cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica
para estudios epidemiológicos.
Para el análisis estadístico se obtuvieron promedios, porcentajes y desviación estándar.
RESULTADOS
De las encuestas aplicadas se obtuvieron 8,159
cuestionarios contestados, con la siguiente
distribución: en la ciudad de Puebla: 2,267;
Tulancingo, Hidalgo: 2,478; Tlaxcala: 2,574 y
Cancún: 840; el total del sexo masculino fue de
4,190 (51%). El porcentaje promedio general de
prevalencia de rinitis alérgica entre los cuatro
estados incluidas todas las edades encuestadas
fue de 15%. La distribución de prevalencia por
ciudad y por sexo de los alumnos de secundaria
y preparatoria se observan en el Cuadro 1.
El promedio general de prevalencia de rinitis
alérgica en los escolares de 13 años o más en las
cuatro ciudades fue de 15%. La frecuencia por
sexo entre la población con rinitis alérgica en las
cuatro ciudades fue: en Puebla: 30% sexo masculino, 70% sexo femenino; Tulancingo: 41%
sexo masculino, 59% sexo femenino; Tlaxcala:
39% sexo masculino, 61% sexo femenino; Cancún: 43% sexo masculino, 67% sexo femenino.
El promedio general en las cuatro ciudades con
diagnóstico de rinitis alérgica fue de 38% para el
sexo masculino y de 62% para el sexo femenino.
La distribución de prevalencia por ciudad y la
frecuencia por sexo en alumnos de preescolar y
primaria se observan en el Cuadro 2.
El promedio general de prevalencia de rinitis
alérgica en población de 12 años o menos, preescolares y escolares de primaria, fue de 13% en las
cuatro ciudades. La frecuencia por sexo en cada
Revista
México
Mancilla-Hernández E y col. Prevalencia de rinitis alérgica
Cuadro 1. Prevalencia de rinitis alérgica. Distribución por ciudad y sexo de los alumnos de secundaria y preparatoria
Ciudad
Puebla, Puebla
Tulancingo, Hidalgo
Tlaxcala, Tlaxcala
Cancún, Quintana Roo
Encuestados
Rinitis alérgica
Sexo masculino
Sexo femenino
1,687
1,419
1,303
364
254 (15%)
232 (16%)
88 (7%)
79 (22%)
77 (5%)
96 (7%)
35 (3%)
34 (9%)
177 (10%)
. 136 (9%)
53 (4%)
45 (12%)
Cuadro 2. Prevalencia de rinitis alérgica. Distribución por ciudad y sexo de los alumnos de preescolar y primaria
Puebla, Puebla
Tulancingo, Hidalgo
Tlaxcala, Tlaxcala
Cancún, Quintana Roo
Encuestados
Rinitis alérgica
Sexo masculino
Sexo femenino
580
1,059
1,271
476
88 (15%)
186 (17%)
107 (8%)
69 (14%)
56 (10%)
101 (9%)
44 (3%)
35 (7%)
32 (5%)
85 (8%)
63 (5%)
34 (7%)
ciudad, considerando exclusivamente los casos de
rinitis alérgica, tuvo la siguiente distribución: en
Puebla: 63% sexo masculino, 37% sexo femenino; Tulancingo: 54% sexo masculino, 46% sexo
femenino; Tlaxcala: 41% sexo masculino, 59%
sexo femenino; Cancún: 51% sexo masculino,
49% sexo femenino. El promedio general por sexo
en las cuatro ciudades fue de 52% para el sexo
masculino y de 48% del sexo femenino.
El promedio de edad de los encuestados de 13
años o más fue de 14.4±1.9 años, los resultados
de la frecuencia en porcentajes con la que ocurrió la rinitis alérgica de acuerdo con la edad de
estos alumnos, correspondientes a secundaria y
preparatoria, se comunican en la Figura 1.
El promedio de edad en los encuestados de 12
años o menos fue de 8.6±2.5 años. La distribución de la frecuencia por edad de estos niños,
que corresponden a preescolares y escolares de
primaria, se comunican en la Figura 2.
DISCUSIÓN
El porcentaje promedio de prevalencia de alergia
en alumnos de 13 años o más y en los de 12 años
35
30
Porcentaje
Ciudad
25
20
15
10
5
0
13
14
15
16
17
18
19
20
Edades
Puebla
Tulancingo
Tlaxcala
Cancún
Figura 1. Prevalencia de rinitis alérgica en escolares
de 13 años o más.
o menos es cercano en su resultado entre ambos:
de 15 y 13%, respectivamente; los resultados de
prevalencia encontrados con este cuestionario
fueron más altos que los reportados en Ciudad
Guzmán, Durango y Cuernavaca, que varían
entre 5 y 10%7,8,12 y más bajos que las prevalencias reportadas en cuatro ciudades del norte de
México y de la Ciudad de México, que varían
199
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
contestados por los padres de alumnos de preescolar y primaria en donde hay alumnos hasta
de 12 años, y de los cuestionarios contestados
directamente por los alumnos de secundaria
y preparatoria, en primer año de secundaria
también hay alumnos de 12 años.
35
30
Porcentaje
25
20
CONCLUSIONES
15
10
5
0
2
3
Puebla
4
5
6 7 8
Edades
Tulancingo
9
Tlaxcala
10 11 12
Cancún
Figura 2. Prevalencia de rinitis alérgica en escolares
de 12 años o menos.
entre 24 y 47%, respectivamente.9,10 Todos los
estudios con los que comparamos nuestros resultados utilizando el cuestionario diagnóstico de
rinitis alérgica para estudios epidemiológicos13
se realizaron con metodología ISAAC.
El sexo femenino predominó en los pacientes
con rinitis alérgica, en los de 13 años o más en
términos generales y en los de 12 años o menos
predominó ligeramente el sexo masculino. En la
población escolar de 13 años o más, el mayor
porcentaje promedio de rinitis alérgica se obtuvo en la ciudad de Tulancingo, Hidalgo, con
21%, seguida de Cancún 19%, Puebla 15% y
Tlaxcala 6%. La tendencia promedio de rinitis
alérgica en los niños de 12 años o menos fue
similar: Tulancingo 17%, Puebla con 14%,
Cancún 13% y Tlaxcala 10%. Los promedios
obtenidos por ciudades por edades ≥13 y ≤12
años variaron un poco con respecto a los obtenidos en los cuadros, porque estos últimos
reportan los promedios de los cuestionarios
200
Con la utilización del cuestionario diagnóstico
de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos
en las cuatro ciudades de cuatro estados diferentes encontramos una prevalencia de rinitis
alérgica de 15% en adolescentes de 13 años o
más y de 13% en niños de 12 años o menos.
El promedio general de rinitis alérgica fue de
38% para el sexo masculino y de 62% para el
sexo femenino en los mayores de 13 años, y de
52% para el sexo masculino y de 48% del sexo
femenino en los menores de 12 años.
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201
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:202-210.
Prevalencia de intolerancia a
salicilatos en pacientes con
poliposis nasosinusal
México
Jaisel Luz Castilla-Rodríguez1
María Eugenia Vargas-Camaño1
Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño2
Jorge Galicia-Tapia1
María Isabel Castrejón-Vázquez1
Servicio Inmunología Clínica y Alergia.
Servicio de Otorrinolaringología.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, México, DF.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: la intolerancia a salicilatos se relaciona con la alteración
en el metabolismo del ácido araquidónico, desencadenando incremento
de cisteinil leucotrienos; puede manifestarse con síntomas respiratorios, cutáneos, sistémicos o asociado con poliposis nasosinusal. Los
salicilatos están contenidos en antiinflamatorios, productos cosméticos
y alimentos.
Objetivo: determinar la prevalencia de la intolerancia a salicilatos en
pacientes con poliposis nasosinusal que acuden al Servicio de Inmunología Clínica y Alergia y al servicio de Otorrinolaringología del Centro
Médico Nacional 20 Noviembre, ISSSTE.
Material y método: estudio observacional, descriptivo, transversal, en
el que se incluyeron pacientes con poliposis nasosinusal. El tamaño de
la muestra fue de 49 pacientes, las variables se compararon utilizando
STATISTICA 8.0.
Resultados: la prevalencia de poliposis nasosinusal fue de 4%, fue mayor
en el género femenino; sólo 24% de la población se encontraba en un
peso ideal, la prevalencia de intolerancia a salicilatos fue de 53%, la
prevalencia de la tríada de Samter fue de 31%.
Conclusiones: la poliposis nasosinusal es una enfermedad con patrón
inflamatorio, su fisiopatología aún no se establece totalmente; en este
estudio se encontró relacionada con obesidad y con la persistencia de
sinusitis. La complicación más temida es la recurrencia, se ha relacionado con intolerancia a salicilatos; en este estudio se encontró leve
incremento de la recurrencia en el grupo de intolerancia, sin diferencia
estadísticamente significativa, posiblemente relacionado con el tamaño
de la población.
Palabras clave: intolerancia a salicilatos, poliposis nasosinusal.
Recibido: 10 de diciembre 2014
Prevalence of intolerance to salicylates in
patients with nasal polyposis
ABSTRACT
Background: Salicylates intolerance is related to alteration in the metabolism of arachidonic acid leading to increased leukotrienes. The
condition may be manifested with respiratory, skin or systemic symptoms or associated with sinonasal polyposis. Salicylates are present in
anti-inflammatory drugs, cosmetics products and food.
202
Aceptado: 16 de marzo 2015
Correspondencia: Dra. Jaisel Luz Castilla
Rodríguez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Castilla-Rodríguez JL, Vargas-Camaño ME, RodríguezBriceño RA, Galicia-Tapia J, Castrejón-Vázquez MI.
Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes
con poliposis nasosinusal. Revista Alergia México
2015;62:202-210.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Castilla-Rodríguez JL y col. Intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal
México
Objective: To determine the prevalence of salicylates intolerance in
patients with sinonasal polyposis presenting to Clinical Immunology and
Allergy and Otolaryngology Service, CMN 20 Noviembre, Mexico City.
Material and method: An observational, descriptive, cross sectional
study included patients with sinonasal polyposis. The sample size was
49 patients, and variables were compared using STATISTICA 8.0.
Results: The prevalence of sinonasal polyposis was 4% of the study
group, predominantly in females; only 24% of the population had an
ideal weight, the salicylates intolerance prevalence was 53%, and the
Samter triad was 31%.
Conclusions: Sinonasal polyposis has an inflammatory disease pattern. Its
pathophysiology is not yet fully established and in this study was related
to obesity and persistent sinusitis. The most feared complication recurrence is associated with salicylates intolerance. The study found a slight
increase of recurrence in the group of intolerance, with no statistically
significant difference, possibly related to the sample size.
Key words: salicylates intolerance, sinonasal polyposis.
ANTECEDENTES
La intolerancia a salicilatos es una reacción
pseduoalérgica cuyo mecanismo fisiopatológico
es la alteración en el metabolismo del ácido
araquidónico; éste es un ácido graso esencial
presente en los fosfolípidos de la membrana
celular metabolizada por la vía de la ciclooxigenasa (COX) y lipooxigenasa (LOX) que dan
origen a distintos eicosanoides. La ciclooxigenasa tiene dos isoformas COX-1 y COX-2,
en condiciones fisiológicas se produce PGE2,
metabolito de la COX-1, inhibe la liberación de
cisteinil-leucotrienos, prostaglandina I2 y tromboxanos.1 La aspirina y otros antiinflamatorios
no esteroides inhiben la COX-1 reduciendo la
producción de prostaglandinas, inclinando el
metabolismo de ácido araquidónico hacia la vía
de la lipooxigenasa, por consiguiente aumento
de cisteinil-leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4),
desencadenando aumento en la permeabilidad vascular, exudación de plasma, edema,
hiperproducción de moco, broncoconstricción
y quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos; esto
último por actividad del leucotrieno B4.2 La manifestación clínica más frecuente es en el sistema
respiratorio (rinitis, sibilancias); sin embargo,
también puede producir síntomas cutáneos (urticaria, angioedema), gastrointestinales (colitis,
diarrea) y en el sistema cardiovascular con taquicardia, síncope e hipotensión. La manifestación
de los síntomas, por lo general, tiene un patrón
evolutivo, inicia con rinitis persistente, dos años
posteriores pólipos nasales, y de tres a cinco años
de iniciada la rinitis aparece asma. Es más frecuente en mujeres, con una relación 2.5:1, con
mayor prevalencia entre 30 y 40 años de edad.1,2
El diagnóstico se establece por la historia clínica,
teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas
relacionadas con la ingestión de salicilatos,
como sibilancias, obstrucción nasal, estornudos,
rinorrea, urticaria, angioedema, hipotensión,
síncope, así como manifestaciones gastrointestinales, como dolor abdominal, vómito y diarrea.
También debe tenerse en cuenta la duración y
tiempo de ocurrencia de los mismos; asimismo,
203
Revista Alergia México
la confirmación diagnóstica de intolerancia a
salicilatos puede realizarse con la prueba de
provocación, oral o nasal.
La poliposis nasosinusal es una manifestación
tardía en los pacientes que clínicamente manifiestan obstrucción nasal variable de acuerdo
con el grado de obstrucción causado por los pólipos, rinorrea, escurrimiento posterior, anosmia
o hiposmia e incluso alteración en el gusto. En
rinoscopia anterior o posterior se puede observar
lesión única o múltiple, caracterizada por masa
polipoidea grisácea que protruye, por lo general,
del meato medio a través de la cavidad nasal.
La tomografía computada de senos paranasales
es una herramienta diagnóstica útil para evaluar
la extensión y variaciones anatómicas; en caso
de poliposis unilateral, es importante descartar
neoplasia. El tratamiento más seguro en los
pacientes con intolerancia a salicilatos es evitar
la ingestión de medicamentos inhibidores de
la COX-1; en pacientes sumamente sensibles
se deben evitar los cosméticos y alimentos con
salicilatos, sobre todo especies y alimentos
procesados, debido a que pueden influir en la
formación de eicosanoides.1,2 Los efectos de
los salicilatos en los alimentos provenientes
de las plantas tienen el mismo principio que
los salicilatos y antiinflamatorios no esteroides
producidos industrialmente; por el contenido de
salicilatos en muchos vegetales, las propiedades
bioquímicas son equiparables con la aspirina.
En estudios realizados se ha visto que una dieta
normal contiene 10 a 200 mg de salicilatos por
día y en individuos vegetarianos se ha visto
que el contenido en acetilsalicílico es similar
a la ingestión de 75 mg de aspirina al día.3 En
1922, Widal y colaboradores describieron por
primera vez la asociación entre poliposis nasal,
asma bronquial e intolerancia a salicilatos. En
1967, Samter y Beers definieron la tríada de la
aspirina, también conocida como enfermedad
de la aspirina o tríada de Samter, caracterizada
por intolerancia a aspirina, asma bronquial y
poliposis nasal.4 El 7% de los pacientes con
204
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
asma tiene pólipos nasales, con mayor prevalencia en pacientes con asma no alérgica que
con asma alérgica; sólo 0.5 a 4.5% de la población con rinitis alérgica tiene pólipos nasales.
De 36 a 96% de los pacientes que cursan con
sensibilidad a aspirina cursa con rinosinusitis
crónica asociada con poliposis nasosinusal. Se
ha reportado el HLA A1/B8 como un factor que
incrementa la incidencia de pólipos nasales en
pacientes con asma y sensibilidad a aspirina. La
poliposis nasosinusal es una condición inflamatoria de la mucosa nasal y los senos paranasales
que se distingue por crecimiento anormal de la
mucosa, que permite la acumulación de líquido
extracelular; el pseudotumor intranasal es el
más frecuente, su origen es incierto y tiende a
la recurrencia. Sólo 1-2% de los pacientes con
poliposis nasosinusal cursa con pruebas cutáneas
positivas. El riesgo de padecer poliposis nasal se
incrementa con rinosinusitis bacteriana o fúngica. La guía EPOS 2012 considera a la poliposis
nasosinusal parte de las rinosinusitis crónicas, en
la que la inflamación de la nariz se asocia con
dos o más de los siguientes datos: obstrucción
nasal o congestión, descarga nasal anterior o
posterior, dolor facial o sensación de presión,
pérdida total o parcial del sentido del olfato,
evidencia endoscópica de poliposis, secreción
mucopurulenta en el meato medio y edema u
obstrucción del meato medio con duración de
los síntomas mayor de 12 semanas. La principal
complicación de la poliposis es la recurrencia,
que varía de 15 a 40%, en la que influyen algunos factores asociados con la severidad inicial de
la enfermedad, la edad, el género y la existencia
de asma alérgica.
En caso de intolerancia a salicilatos asociada
con poliposis, el tratamiento debe coadyuvar
a eliminar o reducir el tamaño de los pólipos,
aliviar la obstrucción nasal, mejorar el drenaje
de los senos paranasales y restaurar el olfato y el
sentido del gusto.4-6 La base fisiopatológica de la
poliposis es la inflamación crónica; en estudios
realizados en tejido de pólipos nasales se encon-
Revista
Castilla-Rodríguez JL y col. Intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal
tró elevación de las concentraciones de IL-5, que
favorece la maduración, diferenciación y supervivencia de eosinófilos, IL-8 e IL-4, que favorece
la quimiotaxis de eosinófilos, disminución de
TGF-B1, INF-γ y elevación de metaloproteasas
y endopeptidasas, importantes en la remodelación de la matriz extracelular de los pólipos. En
algunas poblaciones asiáticas se ha descrito el
predominio de un patrón neutrofílico, con mayor expresión del perfil TH1/TH17 y elevación
de las concentraciones de IL-1, IL-6 e IL-17. Se
han relacionado otros factores, como Staphylococcus aureus que actúa como superantígeno,
activando los linfocitos T mediante la unión al
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH
II) y la colonización fúngica.7 Los pólipos, en
términos histológicos, se distinguen por epitelio
columnar ciliado, acumulación subepitelial de
células inflamatorias, eosinófilos 85%, pérdida
del tejido conectivo, edema, daño epitelial, engrosamiento de la membrana basal, regeneración
epitelial anormal y proliferación de células del
tejido conectivo.6,7 La matriz extracelular actúa
como soporte estructural de las células, participa
en la regulación del crecimiento, diferenciación,
migración, proliferación, reparación tisular y
apoptosis. Las metaloproteinasas de matriz son
endopeptidasas dependientes de cinc, con actividad proteolítica importante en la remodelación
del tejido en la matriz extracelular, regulada a
través de los inhibidores de metaloproteasas de
matriz (TIMP), TIMP-1 es el principal inhibidor de
MMP-9; el equilibrio entre metaloproteasas y el
inhibidor de metaloproteasas es importante en la
homeostasia del tejido en la matriz extracelular.
La expresión excesiva de las metaloproteasas tiene
desregulación en la expresión de los componentes
de la matriz, lo que resulta en remodelamiento
patológico. En experimentos realizados en tejido
poliploide nasal se ha visto menor expresión de
TIMP-1 en pacientes sensibles a la aspirina, en
comparación con los pacientes tolerantes a la
aspirina.7,8 Se han encontrado polimorfismos en el
gen que codifica para la matriz de metaloproteina-
México
sa 9, que puede influir con mayor susceptibilidad
de padecer rinosinusitis crónica en asociación
con poliposis nasosinusal, con más frecuencia
en la población china.8,9 DeMarcantonio y su
grupo reportaron la disminución en la expresión
de FoxP3 y en la producción de linfocitos Treg en
pacientes con rinosinusitis crónica asociada con
poliposis, en comparación con los pacientes con
rinosinusitis crónica sin poliposis.9-11 Macoto y
colaboradores describieron el polimorfismo en el
promotor del gen de IL6-174 G/C en los pacientes con poliposis nasosinusal. En otros estudios
enfocados específicamente en el tratamiento
médico, éste incluye corticoesteroides tópicos,
sistémicos o ambos, que inhiben la liberación de
mediadores vasoactivos, disminuyendo la vasodilatación y el edema; en caso de rinitis alérgica,
pueden estar indicados junto con antihistamínicos, inmunoterapia específica y los macrólidos
como inmunomoduladores por sus propiedades
antiinflamatorias, antagonistas de receptor de leucotrienos y de antiinterleucina 5. En caso de falla
del tratamiento médico se considera tratamiento
quirúrgico para restaurar la ventilación y el drenaje de los senos paranasales. Casale y su grupo
describieron una tasa de recurrencia de 28% en
los pacientes sometidos a cirugía endoscópica
más etmoidectomía y de 35% en los pacientes
sometidos a polipeptomía intranasal.12-14
El objetivo de este estudio fue conocer las
manifestaciones clínicas asociadas con más frecuencia con poliposis nasosinusal en pacientes
que ingerían medicamentos y alimentos con
contenido de salicilatos y conocer la prevalencia
de la intolerancia a salicilatos en estos pacientes
valorando el beneficio de la restricción en la
dieta de ciertos alimentos, medicamentos y otros
productos que contienen salicilatos.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, transversal, que
incluyó 49 pacientes mayores de 18 años que
205
Revista Alergia México
Todos los datos y resultados se concentraron
en una hoja electrónica para su análisis estadístico: descriptivo (distribuciones, frecuencias,
moda, mediana, intervalo, desviación estándar,
tablas de frecuencia y contingencia), gráficas,
histogramas; inferencial: mediante la prueba c2
de Pearson se investigó la asociación entre las
variables nominales, se construyeron intervalos
de confianza de 95% para las proporciones de
interés (prevalencias). El análisis de regresión
lineal se realizó con coeficiente de regresión
de Pearson, en un estudio observacional, descriptivo, transversal y utilizando el programa
estadístico STATISTICA 8.0.
4,678, de los que 210 tenían poliposis nasosinusal; se incluyeron en el estudio sólo a 30
mujeres y 19 hombres que cumplieron con los
criterios de inclusión. En cuanto a la distribución por género, las mujeres (n=18) cursaron
con más frecuencia con intolerancia a salicilatos en relación con los hombres (n=8). La edad
promedio fue de 62.6 años con límites de 29 y
78 años; se observó elevación de la distribución
de las edades entre 55 y 60 años (Figura 1).
Cuando se analizó el peso en correlación con
el género y la recurrencia de poliposis nasosinusal, la distribución en la muestra mostró
un peso promedio de 74.2 kg ± 14.4, límites
de 61 y 118 kg, con índice de masa corporal
(IMC) promedio de 28.3 kg/m2 ± 4.4, límites
de 22.3 y 42 kg/m2; sólo 12 pacientes tenían
peso normal, 24 pacientes tenían sobrepeso y
13, obesidad (Figura 2). Cuando se distribuyó
y correlacionó el índice de masa corporal con
la cantidad de episodios de sinusitis padecidas
por los pacientes, distribuyéndose de manera
independiente no encontramos una distribución normal porque no se reportó sinusitis; sin
embargo, en el resto del grupo se reportaron 1
a 20 episodios de sinusitis (Figura 3).
12
Edad (años): N= 49,
Media ± DE: 52.5 ± 10.6.
10 Máx= 76, Mín= 29
10.20
20%
9.18
16%
6.12
6
12%
5.10
4.8
4
2
24%
8.16
8
Porcentaje
cumplieron con los criterios de inclusión y con
diagnóstico de poliposis nasosinusal confirmada
en la consulta externa en el servicio de Otorrinolaringología e Inmunología Clínica y Alergia
del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre,
ISSSTE, en un periodo de tres meses (1 de enero
al 1 de abril de 2013). El cálculo del tamaño de
la muestra se realizó con base en el total de la
población atendida en un periodo de un año
(enero de 2012 a enero de 2013), en forma abierta y continua. Previo consentimiento firmado,
se aplicó un cuestionario diseñado y validado15
que tuvo en cuenta las manifestaciones clínicas
de intolerancia a salicilatos, dirigido específicamente a los pacientes con poliposis nasosinusal
y que evaluó los síntomas asociados con más
frecuencia con intolerancia a salicilatos (pólipos,
sinusitis, rinitis, asma, urticaria, angioedema,
anafilaxia), administración de medicamentos
y alimentos con contenido de salicilatos, a fin
de determinar la prevalencia de intolerancia a
salicilatos y valorar el beneficio de la restricción de los medicamentos, alimentos y demás
productos con contenido de salicilatos, como
recomendación médica.
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
8%
2.4 2.4
1.2 1.2
1.2
0
4%
0%
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
RESULTADOS
El total de pacientes atendidos en el periodo de
un año (enero de 2012 a enero de 2013) fue
206
Edad (años)
Figura 1. Distribución de los pacientes con poliposis
nasosinusal por edad.
Revista
México
Castilla-Rodríguez JL y col. Intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal
14
13.27
Peso: N= 49,
Media= 74.2,
DE= 14.4,
Máx= 118,
Mín= 51
12.24
12
10.20 10.20
10
Frecuencia
29%
24%
20%
8
16%
6
12%
4
8%
2.4
2
0
1.2
40
50 60
1.2
70 80 90 100 110 120 130
4%
0%
Peso
Núm. de episodios de sinusitis
Figura 2. Distribución de los pacientes con poliposis
nasosinusal por peso.
22
20
18
16
14
p=0.53, que no se consideró estadísticamente
significativo. De los pacientes con manifestaciones de intolerancia a salicilatos, 14 las
relacionaron con la ingestión de algún alimento,
la comorbilidad asociada con más frecuencia fue
la rinitis, con valor p de 0.005, que se consideró
estadísticamente significativo (Cuadro 1). De
los pacientes con intolerancia a salicilatos, en
19 fue por medicamentos, la comorbilidad más
asociada en este grupo fue angioedema (p 0.51).
Los medicamentos que con más frecuencia se
relacionaron con los síntomas fueron naproxeno
y diclofenaco; 6 pacientes tuvieron intolerancia a
alimentos y medicamentos. La prevalencia de la
tríada de Samter en el grupo de los pacientes con
intolerancia a salicilatos fue de 15 pacientes. Se
evaluó la recurrencia de poliposis en pacientes
con intolerancia a salicilatos y sin ella; se observó una distribución independiente, el grupo de
pacientes con intolerancia tuvo más individuos
sometidos a dos polipeptomías respecto al grupo
sin intolerancia (Figura 4).
Se evaluó la tendencia cada 10 años de evolución con sinusitis, respecto a la necesidad de
requerir un nuevo procedimiento quirúrgico
de resección de pólipos, teniendo en cuenta el
coeficiente de regresión, se estimó que por cada
12
10
8
6
4
2
0
-2
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Cuadro 1. Comorbilidades en pacientes con intolerancia a
salicilatos por alimentos y medicamentos
IMC
IC 95%
Figura 3. Correlación entre el índice de masa corporal
(IMC) y el número de episodios de sinusitis.
Se analizó la intolerancia a salicilatos, manifestada como rinitis, asma, urticaria, angioedema o
anafilaxia, de manera secundaria a la ingestión
de medicamentos o alimentos con contenido de
salicilatos; 26 pacientes tuvieron alguna manifestación de intolerancia a salicilatos con valor
n
Intolerancia a salicilatos por alimentos
Rinitis
Asma
Urticaria
Angioedema
Anafilaxia
Intolerancia a salicilatos por medicamentos
Rinitis
Asma
Urticaria
Angioedema
Anafilaxia
p
0.005
9
5
3
6
0
0.519
6
7
6
11
10
207
Revista Alergia México
14
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
13
4.5
13
4.0
Frecuencia
10
Núm. de polipeptomías
12
9
8
6
5
4
2
0
3
1
3
1
0 1 2 3 4
Intolerancia: no
5
0
3.0
2.5
2.0
1.5
1
1.0
1 2 3 4 5
Intolerancia: sí
0.5
Núm. de polipeptomías
0
1
2
3
4 5 6 7 8
Años de evolución
9 10 11 12
IC 95%
Figura 4. Correlación de pacientes con polipeptomías
respecto a la intolerancia a salicilatos.
Figura 5. Grado de dispersión respecto a la tendencia
de polipectomías (primeros 10 años de evolución de
la sinusitis).
8 años de evolución con sinusitis, cada paciente, en promedio, requerirá una intervención
quirúrgica de resección de pólipos; al evaluar
la tendencia que siguen los pacientes después
de 10 años de evolución de sinusitis se observó
que la necesidad de un nuevo procedimiento
quirúrgico disminuye hasta llegar a ser nulo
(Figura 5). En relación con las manifestaciones
clínicas de intolerancia a salicilatos por alimentos y medicamentos, se observó que todos los
casos de anafilaxia ocurrieron en el grupo con
intolerancia a medicamentos. La recurrencia
o número de polipeptomías promedio fue de
2±0.94 por paciente, la cantidad promedio de
eventos de sinusitis fue de 4 ± 3.8 por paciente,
los años de evolución promedio con sinusitis
fueron de 9.4 ± 6.8 años por paciente (Cuadro 2).
trada en este estudio fue de 4% (p=0.04), similar
a la reportada en la bibliografía, con relación
de 1.5:1 con predominio del género femenino,
contrario a lo ya conocido; esto puede deberse
al tamaño de la muestra. Sólo 12 de 49 sujetos
(24%) estaban en su peso ideal, lo que indica
que la mayoría de los pacientes cursaba con
sobrepeso u obesidad, aunque no se encontró
una relación directa con la recurrencia de los
pólipos. La intolerancia a salicilatos fue mayor
en las mujeres que en los hombres, aunque no
hubo diferencia estadísticamente significativa;
la prevalencia de intolerancia a salicilatos fue
de 53%, debida con mayor frecuencia a medicamentos que a alimentos; la manifestación
clínica más frecuente por medicamentos fue el
angioedema y por alimentos, la rinitis. Todos los
casos de anafilaxia fueron por medicamentos. La
prevalencia encontrada de la tríada de Samter
fue de 31% (15 de 49 pacientes, 7%) (p =0.30)
que no se consideró estadísticamente significativa. La relación respecto de la evolución de la
sinusitis fue de una polipectomía por cada ocho
años de evolución de la sinusitis; posterior a 10
años de evolución, la recurrencia o existencia
DISCUSIÓN
La poliposis nasosinusal es una condición inflamatoria de la mucosa de la nariz y los senos
paranasales que se distingue por el crecimiento
anormal de la mucosa. Su causa es multifactorial.
La prevalencia de poliposis nasosinusal encon-
208
3.5
Revista
México
Castilla-Rodríguez JL y col. Intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal
Cuadro 2. Distribución media de las principales variables
Variable
Edad
Peso
Índice de masa corporal
Cantidad de polipectomías
Cantidad de episodios de sinusitis
Edad de inicio de la sinusitis
Años de evolución
Media
Desviación estándar
Mínima
Máxima
52.5
74.2
28.3
1.7
4.0
40.2
9.7
10.6
14.4
4.4
0.9
3.8
17.9
6.8
29.0
51.0
22.3
0.0
0.0
1.0
1.0
76.0
118.0
42.0
5.0
20.0
101.0
29.0
de nuevos pólipos fue nula, por lo que el control
de la sinusitis antes de 10 años es determinante
para modificar la evolución de la enfermedad
polipoidea.
Debido a la evolución natural de la enfermedad
es posible que los pacientes con intolerancia a
salicilatos que cursan con rinitis evolucionen a
asma porque las manifestaciones pueden iniciar
en forma temprana y éstas tienen diferencia
significativa si son secundarias a alimento o
a medicamento. Según lo encontrado en este
estudio, la intolerancia a salicilatos cursó de
manera independiente respecto al género, peso,
número de eventos de sinusitis y edad. Respecto
a la recurrencia de poliposis nasosinusal, hubo
ligero incremento en el grupo de intolerancia a
salicilatos, no estadísticamente significativo, por
lo que suponemos que existe un factor genético
determinante que es pertinente estudiar.
CONCLUSIÓN
La poliposis se relaciona con la obesidad como
un proceso inflamatorio importante para la
recurrencia de poliposis nasosinusal, así como
el tiempo de evolución de la sinusitis (una polipectomía por cada ocho años de sinusitis), y
ésta es mayor en los pacientes con intolerancia
a salicilatos. Las manifestaciones clínicas de
intolerancia a salicilatos se han relacionado
con alimentos o medicamentos ricos en salicilatos, que varían desde rinitis hasta un cuadro
severo de anafilaxia, similares a pacientes con
atopia, por lo que es importante descartar la
existencia de atopia familiar y personal en
todo paciente con intolerancia a salicilatos con
poliposis nasosinusal recurrente. El índice de
masa corporal en relación con la recurrencia de
pólipos se distribuyó en manera independiente;
sin embargo, los pacientes con peso normal
requirieron menos operaciones. Consideramos
que es pertinente estudiar esta posibilidad en
una población mayor. Es importante evaluar
todos los factores asociados con la recurrencia de poliposis, así como lograr el adecuado
control metabólico en los pacientes que cursan
con poliposis nasosinusal, controlar el proceso
inflamatorio e infeccioso en la mucosa nasal y
los senos paranasales. En caso de intolerancia a
salicilatos debe aconsejarse al paciente acerca
de evitar ciertos alimentos y medicamentos,
para limitar la recurrencia de poliposis y disminuir la morbilidad y mortalidad.
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Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:211-218.
México
Alteraciones radiográficas en niños
con inmunodeficiencia primaria
Víctor González-Uribe1
Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos4
Blanca Estela Del Río-Navarro2
Jaime Mariano Del Río-Chivardi2
Juan José Luis Sienra-Monge3
RESUMEN
1
Residente de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica.
2
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
3
Dirección de Investigación
Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, DF.
4
Alergólogo e Inmunólogo Clínico, Los Cabos, Baja
California Sur, México.
Antecedentes: si bien se cuenta con información epidemiológica de
las inmunodeficiencias primarias, la información disponible en México
es escasa.
Objetivos: dar información epidemiológica del retraso del diagnóstico
de las inmunodeficiencias primarias y de su correlación con daño
pulmonar crónico.
Material y método: estudio retrospectivo, analítico, efectuado en pacientes de 0 a 18 años de edad con diagnóstico de inmunodeficiencias
primarias durante 11 años en el Hospital Infantil de México Federico
Gómez; las variables estudiadas fueron: edad al inicio de los síntomas,
edad al diagnóstico, tiempo desde el inicio de los síntomas al diagnóstico, número de neumonías previas y estudios radiográficos con datos
de daño pulmonar crónico.
Resultados: se incluyeron 48 pacientes que cumplieron los criterios
de inclusión; 33 tenían daño pulmonar al diagnóstico, el déficit de
anticuerpos fue el grupo con mayor afectación. Al correlacionar la
edad de inicio de los síntomas y la diferencia de tiempo del inicio de
los síntomas al diagnóstico se obtuvo una fuerte correlación (p <0.001,
Rho > 0.80). Se observó una correlación moderada entre la diferencia en
tiempo vs número de neumonías (p=0.005, Rho=0.495) y la correlación
entre número de neumonías y daño pulmonar mostró significación alta
(p <0.001, Rho=0.704).
Conclusión: se encontró una relación estrecha entre el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el número de neumonías con el
daño pulmonar, por lo que las neumonías de repetición (más de dos)
deben hacer sospechar el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria,
como se recomienda en la bibliografía mundial.
Palabras clave: inmunodeficiencias primarias, daño pulmonar crónico,
diagnóstico tardio, neumonía.
Recibido: 3 de febrero 2015
Radiographic changes in children with
primary immunodeficiency
ABSTRACT
Background: Although we have epidemiological information on primary immunodeficiencies (PID), the available information is meager
in Mexico.
Objective: To provide epidemiological information on the delay in the
diagnosis of PID and its correlation to chronic lung damage.
www.nietoeditores.com.mx
Aceptado: 29 de abril 2015
Correspondencia: Dr. Victor González Uribe
Dr. Márquez 162
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
González-Uribe V, Pietropaolo-Cienfuegos DR,
Del Río-Navarro BE, Del Río-Chivardi JM, SienraMonge JJL. Alteraciones radiográficas en niños con
inmunodeficiencia primaria. Revista Alergia México
2015;62:211-218.
211
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Material and method: A retrospective, analytical study was done in
patients 0-18 year old age diagnosed with PID for 11 years at the
HIMFG (Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez). The variables
studied were: age at symptom onset, age at diagnosis, time from onset
of symptoms to diagnosis, number of previous pneumonias and studies
with radiographic chronic lung damage data.
Results: 48 patients were obtained after meeting inclusion criteria; 33
showed lung damage at diagnosis, antibody deficiency being the most
affected group. Relating age of onset of symptoms and the time difference of the onset of symptoms to diagnosis showed a strong correlation
(p < 0.001, Rho > 0.80). A moderate correlation between the observed
time difference vs number of pneumonias (p=0.005, Rho=0.495) and
correlation between number of pneumonia and lung damage was highly
significant (p <0.001, Rho=0.704).
Conclusion: A strong relationship between the elapsed time from onset of symptoms and the number of pneumonia with lung injury time
was found. So, the recurrent pneumonia (> 2) must make suspect the
diagnosis of PID, as recommended in the literature.
Key words: primary immunodeficiency, chronic pulmonary disease,
late diagnosis, pneumonia.
ANTECEDENTES
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo
de enfermedades congénitas causadas por alteraciones cuantitativas, funcionales o ambas, de
distintos mecanismos implicados en la respuesta
inmunitaria. Se distinguen por una débil respuesta frente a agentes infecciosos y pueden aparecer
asociadas con manifestaciones autoinmunitarias,
enfermedades alérgicas o linfoproliferativas.1-3
La prevalencia varía ampliamente entre los
diversos países y las regiones; esto se explica por el escaso conocimiento de estas
enfermedades, la falta de diagnóstico y registro
epidemiológico.2 Los médicos de primer contacto comúnmente no tienen el conocimiento
de la manifestación clínica de estas enfermedades; en consecuencia, los pacientes tienen
múltiples complicaciones inherentes a su padecimiento, lo que condiciona su fallecimiento
212
o permanecen sin tratamiento durante varios
años.3,4 En los países en vías de desarrollo la
información epidemiológica es limitada por la
falta de los medios técnicos y científicos para
su identificación y tratamiento, lo que ocasiona
un retraso en su diagnóstico y aumento de la
mortalidad.5,6
Con la progresión de los estudios de biología
molecular se ha aumentado la capacidad diagnóstica y terapéutica frente al enfermo. Desde
finales de 1981, estas enfermedades que parecerían poco frecuentes aumentaron en número
progresivamente.7-9 En Latinoamérica existe una
tendencia al alza con un incremento paulatino
de la supervivencia de estos pacientes.10,11 Desde
el primer reporte de la Sociedad Latinoamericana
de Inmunodeficiencias los pacientes detectados,
en su mayoría, sufrieron un retraso diagnóstico
de 5 ± 1.2 años, si bien ese retraso dependía del
tipo de inmunodeficiencia, 70% de los pacientes
Revista
González-Uribe V y col. Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria
con inmunodeficiencia primaria tenía síntomas
respiratorios desde el inicio del cuadro. 12-16
Esta misma proporción de pacientes afectados
se reporta en todo el mundo al momento del
diagnóstico.17,18
Desde el año 2000 se ha establecido la responsabilidad de las unidades de atención médica
en el diagnóstico temprano de estos padecimientos, se ha puesto especial atención en el
daño pulmonar por la supervivencia y discapacidad funcional del sujeto.19-22 La bibliografía
establece que el retraso en el diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria se asocia con daño
pulmonar; sin embargo, no hay ningún estudio
que proporcione esta información epidemiológica de esta relación del tiempo al diagnóstico
de las inmunodeficiencias primarias y la existencia de daño pulmonar.
El Hospital Infantil de México Federico Gómez
forma parte de la red de instituciones de salud
que reportan los casos de inmunodeficiencia
primaria a la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias desde hace más de cinco años.
México
de 2001 y el 31 de enero de 2012 y que este
diagnóstico estuviera contenido en la clasificación de la Unión Internacional de Sociedades
Inmunológicas.23
Se utilizaron los datos asentados en el expediente, se registraron las siguientes variables:
género, edad al diagnóstico, fecha de inicio de
los síntomas de los que se tomaron los datos de
alarma propuestos por la Fundación Jeffrey Modell,24 número de procesos neumónicos previos
al diagnóstico, tiempo que transcurrió entre el
inicio de los síntomas y el diagnóstico y, finalmente, la fecha del mismo. Era indispensable que
los pacientes contaran con estudios radiológicos
a la fecha del diagnóstico (radiografía de tórax,
tomografía de tórax de alta resolución pulmonar o ambas). Se excluyeron los expedientes
que no tenían información completa o estudios
radiológicos, así como los de los pacientes que
tuvieran alguna condición clínica que pudiese
favorecer daño pulmonar; por ejemplo, reflujo
gastroesofágico, cardiopatías congénitas de flujo
pulmonar aumentado, etcétera.
MATERIAL Y MÉTODO
El daño pulmonar se valoró utilizando tomografía
axial computada de alta resolución, radiografía
de tórax o ambas. Dos radiólogos independientes
del Departamento de Imagenología del hospital
revisaron los estudios buscando lesiones primarias del parénquima pulmonar, como: fibrosis,
vidrio despulido, bronquiectasias y necrosis. De
esta manera, si el paciente tenía una o más lesiones del parénquima pulmonar se consideraba
positivo para daño pulmonar y, en caso contrario,
sin daño pulmonar.
Estudio retrospectivo, analítico, en el que se
revisaron los expedientes y respaldos clínicos
resguardados en el departamento de Archivo
Clínico del Hospital Infantil de México Federico Gómez de pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria, de 0 a 18 años
de edad, comprendido entre el 1 de enero
El análisis estadístico se realizó utilizando el
paquete estadístico SPSS 20.0.1. Se determinaron
medidas de tendencia central y de dispersión.
Por la distribución no normal del grupo se
utilizó c2 y Rho de Spearman. El estudio fue
aprobado por el comité de ética e investigación
del hospital.
El objetivo del estudio fue determinar la existencia o ausencia de daño pulmonar en los
pacientes con inmunodeficiencia primaria,
utilizando radiografía de tórax o tomografía
axial computada de alta resolución (TACAR),
estableciendo una relación causal entre el inicio
de los síntomas con la fecha de diagnóstico y el
daño pulmonar.
213
Revista Alergia México
RESULTADOS
Se revisaron 162 expedientes, de los que sólo
se seleccionaron 48 (Cuadro 1). La mayor parte
fueron eliminados por no contar con estudios
radiológicos (n=82), el resto se eliminó por no
contar con información completa en el expediente clínico (n=32).
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
cias Primarias de la Unión Internacional de
Sociedades Inmunológicas se describen: deficiencias de anticuerpos (n=26), síndromes
con inmunodeficiencia bien definidos (n=12),
defectos congénitos en el número, función de
la fagocitosis o ambos (n=5), inmunodeficiencia
combinada de células T y B (n=4) y deficiencia
de complemento (n=1). Los pacientes excluidos
no se enlistan (Cuadro 3).
La distribución por género fue de 31 mujeres y 17
hombres, no se evidenció diferencia estadística significativa entre el género. Los expedientes tuvieron
gran variabilidad; la edad mínima del inicio de los
síntomas fue al mes de edad y el máximo 13 años
de edad (Cuadro 2). La media de edad al inicio
de los síntomas fue de 1 año 4 meses de edad y la
media de diagnóstico en toda la población fue de
3 años 8 meses, lo que demuestra que el tiempo
promedio trascurrido al diagnóstico desde el inicio
de los síntomas fue de 29.4 meses.
La enfermedades que se diagnosticaron a edades
más tempranas fueron las contenidas en los síndromes con inmunodeficiencias bien definidas
(de Wiskott-Aldrich, Di George, hiper-IgE y el de
ataxia-telangiectasia), mientras que la deficiencia
de anticuerpos se manifestaron más tardíamente
y la diferencia entre el diagnóstico e inicio de
los síntomas fue la más alta. La deficiencia de
subclases de IgG fue la más alterada de todo el
grupo.
Al agrupar los diagnósticos por la clasificación
del Comité de Expertos de Inmunodeficien-
Cuando se compararon los resultados por género
y la existencia de infecciones respiratorias, todos
Cuadro 1. Distribución de casos con base en la clasificación de las inmunodeficiencias primarias
Grupo
Déficit de anticuerpos
Inmunodeficiencia combinada de células T y B
Síndromes bien definidos con inmunodeficiencia
Defectos en número o función fagocítica (o ambos)
Deficiencias del complemento
Defectos de la inmunidad innata
Enfermedades con disregulación inmunitaria
Trastornos autoinflamatorios
Población total (n=162)
Población de estudio (n=48)
73
8
42
18
3
3
15
0
23
6
13
5
1
0
0
0
Cuadro 2. Datos estadísticos de la población
Evento
Edad de inicio de los síntomas (meses)
Edad al diagnóstico (meses)
Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al diagnóstico (meses)
Número de neumonías
214
Mínimo
Máximo
Media de la población
1
4
2
1
45
156
92
9
17.4
47.7
29.48
5
Revista
México
González-Uribe V y col. Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria
Cuadro 3. Frecuencias por enfermedad en la población estudiada
Enfermedad
Total
Inmunodeficiencia común variable
Enfermedad granulomatosa crónica
Síndrome Di George
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Hipogammaglobulinemia no ligada al cromosoma X
Deficiencia de complemento
Inmunodeficiencia combinada grave
Síndrome hiper-IgE
Ataxia-telangiectasia
Deficiencia de subclases de IgG
Síndrome hiper-IgM
Neutropenia congénita
los casos tuvieron al menos una neumonía previa al diagnóstico (Figura 1). En relación con el
daño pulmonar al momento del diagnóstico, no
se encontraron discrepancias diagnósticas al ser
reevaluado el archivo radiológico por el equipo
de radiólogos que participaron en el estudio. El
sexo masculino reportó daño pulmonar en 17
casos al momento del diagnóstico, mientras que
el femenino reportó 16 casos.
Media de edad del inicio Media de edad al
de los síntomas (meses) diagnóstico (meses)
6
4
6
2
6
7
1
6
4
1
2
2
1
48
38
21
5
17
14
15
4
1
9
14
40
45
4
Media: 17.4
93
77
18
37
42
56
10
3
19
26
132
91
16
Media: 47.7
no se analizó esta variable porque no existía
información completa de la evolución de los
pacientes. De las 19 defunciones, destacan los
casos de inmunodeficiencia combinada grave,
con mortandad de 4 de 4 pacientes, seguida de
la inmunodeficiencia común variable en 5 de 7
y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
en 5 de 6 pacientes.
DISCUSIÓN
El análisis estadístico se realizó por c y correlación de Spearman (Cuadro 4). Al correlacionar
variables la significación estadística fue: edad
de inicio de los síntomas versus diferencia de
tiempo entre inicio de los síntomas al diagnóstico
p=0.00017 y Rho= 0.896; de igual manera, la
diferencia de tiempo de inicio de los síntomas
al diagnóstico versus el número de neumonías previas obtuvo p=0.00587 y Rho=0.596.
Finalmente, la relación entre el número de
neumonías versus daño pulmonar fue p=0.704
Rho=0.000031.
2
Aunque no fue una variable analizada para los
fines de este estudio, hubo 19 fallecimientos en
la muestra al momento del estudio. Sin embargo,
La distribución epidemiológica de los pacientes
muestra patrones cercanos a los reportados en
distintas series en todo el mundo; de todos los
casos estudiados las deficiencias de anticuerpos
(26 de 48 pacientes) fue el grupo más importante, con predominio del sexo masculino por
la población con agammagloblinemia ligada al
cromosoma X.
La media de edad al diagnóstico fue la edad
preescolar, lo que infiere un claro retraso en la
identificación de los síntomas sugerentes de la
enfermedad; en especial, si consideramos que la
edad habitual de inicio de los síntomas en entre
6 y 12 meses de edad. Lo anterior es preocupante
215
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
10
9
8
Número de casos
7
6
5
4
3
2
Neutropenia congénita
Síndrome hiper IgM
Deficiencia subclases
de IgG
Ataxia-telangiectasia
Síndrome hiper IgE
Inmunodeficiencia
combinada grave
Deficiencia de
complemento
Hipogammaglobulinemia
no ligada al cromosoma X
Agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X
Síndrome de
Wiskott-Aldrich
Síndrome
Di George
Enf. granulomatosa
crónica
0
Inmunodeficiencia
común variable
1
Enfermedad
Daño pulmonar
Media de neumonías
Sin daño pulmonar
Figura 1. Casos con daño pulmonar y media de neumonías al momento del diagnóstico.
Cuadro 4. Significaciones estadísticas entre variables
Correlación entre variables
Edad al diagnóstico
Edad al
Tiempo entre
inicio de los
síntomas y
síntomas
diagnóstico
Rho
0.848
0.596
p
0.00064
0.00041
Correlación entre
variables
Número de
neumonías
previas
Edad al
Tiempo entre
diagnóstico síntomas y
diagnóstico
Daño
pulmonar
Rho
0.368
0.495
0.704
p
0.010
0.00587
0.000031
Significación: p < 0.05, Rho de Spearman > 0.350.
si analizamos la fisiopatogenia de ciertas inmunodeficiencias primarias, como deficiencias de
anticuerpos, que en conjunto en nuestra población comprenden más de 50%, lo que se traduce
216
en un largo periodo de riesgo al que los pacientes
son sometidos sin recibir tratamiento sustitutivo
y los expone a infecciones potencialmente graves o incluso mortales. Cuando observamos los
Revista
González-Uribe V y col. Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria
diagnósticos por enfermedad, en general, los síndromes con inmunodeficiencias bien definidas
se identificaron a edades más tempranas, lo que
puede deberse a dos situaciones, si se considera
el perfil de pacientes referidos a nuestra unidad,
al ser un Instituto Nacional de Salud. En primer
lugar, por las características fenotípicas bien
definidas de los pacientes, lo que favorece su
identificación y referencia oportuna; en segundo
lugar, el índice de sospecha diagnóstica es mayor
entre los clínicos cuando el conjunto de síntomas
ocurren a edades más tempranas.
Al valorar las infecciones de vías respiratorias
se observa claramente que las inmunodeficiencias primarias caracterizadas por deficiencias
de anticuerpos tienen mayor frecuencia de
neumonías. En general, las inmunodeficiencias
primarias con deficiencia de anticuerpos, las
combinadas graves y la neutropenia congénita
tuvieron más frecuencia de neumonías previo a
su diagnóstico.
De los datos epidemiológicos obtenidos, uno
de los más llamativos fue que la mitad de los
pacientes tenía daño pulmonar al momento del
diagnóstico. Lo anterior puede explicarse por
una falla en la detección y tratamiento oportuno
en los primeros niveles de atención médica.
Los pacientes más afectados son los caracterizados por deficiencia de anticuerpos y alteraciones
de la fagocitosis. En todos los pacientes con inmunodeficiencia combinada grave y el síndrome
de hiper-IgE ocurrió daño pulmonar, el número
de pacientes que formaron parte de la muestra
fue muy pequeño. En el síndrome Di George el
daño pulmonar se reportó menos veces que en
otras enfermedades; sin embargo, dos terceras
partes de estos pacientes no cumplían criterios
para síndrome Di George completo y es probable
que no cursaran con inmunodeficiencia, diagnosticándose como síndrome de deleción 22q
11.2. Pese a lo anterior, para fines del estudio, to-
México
dos se consideraron síndrome Di George, porque
el CIE 10 no contempla a la deleción 22q 11.2.
En general, mientras más temprano fue el inicio
de los síntomas, más pronto se hizo el diagnóstico y, por el contrario, a edades más tardías, se
retrasaba. Entre más tiempo trascurría para el
diagnóstico, mayor fue la probabilidad de que
padecieran neumonía. A mayor intervalo entre
el primer síntoma y el diagnóstico de la enfermedad, el daño pulmonar se incrementaba de
manera directamente proporcional. Dos años
como media de retraso en el diagnóstico pareciera ser suficiente para padecer daño pulmonar,
pese a que en Latinoamérica se reporta con una
media de cinco años.
Es muy importante capacitar a los médicos de
primero y segundo niveles de atención acerca de las inmunodeficiencias primarias, cuya
manifestación puede ser tan frecuente como la
deficiencia de IgA o tan infrecuente como las
manifestadas en los trastornos autoinflamatorios.
En su conjunto, las inmunodeficiencias primarias
son más frecuentes que la leucemia y el linfoma
en población pediátrica.
La identificación de los criterios propuestos por
la Fundación Jeffrey Modell suele ser suficiente
para sospechar una inmunodeficiencia primaria,
aunque no en todos los casos;25 sin embargo, se
recomienda su uso o el de otras escalas de valoración para incrementar el índice de sospecha
diagnóstica, logrando así una mejor y más pronta
referencia e inicio de tratamiento. El tiempo es
importante para limitar o evitar el daño pulmonar, lo que aumenta la supervivencia y la calidad
de vida de los pacientes.
No existe una política de salud federal acerca de
la atención de pacientes con inmunodeficiencias
primarias; organizaciones como la Fundación
Mexicana para Niños con Inmunodeficiencias
(FUMENI), el Grupo Mexicano de Inmunode-
217
Revista Alergia México
ficiencias Primarias (MEXGID) y la Fundación
Jeffrey Modell de origen nacional e internacional
apoyan a los pacientes y los médicos para el
diagnóstico y el tratamiento.
CONCLUSIÓN
Es necesario establecer guías de diagnóstico,
tratamiento y referencia en nuestro país, porque
hasta la fecha no se cuenta con un sistema estandarizado y la detección de estas enfermedades
depende directamente del juicio o sospecha del
clínico. Es un esfuerzo constante, coordinado
e interdisciplinario que deberá gestarse para
cambiar la realidad evidenciada en este estudio.
Agradecimientos
A la doctoras Bertha Lilia Romero Baizabal y
María Teresa Valadez Reyes, médicos adscritos
al departamento de Radiología e Imagen, por su
paciencia y disposición en mañanas y tardes.
218
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
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Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2015;62:219-225.
Grupos de investigación en
ciencias biomédicas. Algunas
recomendaciones
RESUMEN
México
Ricardo Cardona1
Jorge Sánchez1
Andrés Sánchez2
1
Grupo de Alergología Clínica Experimental. IPS
Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
2
Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médicas y Biológicas, Cartagena, Colombia.
A pesar del creciente número de publicaciones científicas que reflejan
un mayor número de personas interesadas en las ciencias biomédicas,
muchos grupos de investigación desaparecen debido a una mala organización interna. A partir de la revisión de la bibliografía disponible,
generamos una serie de recomendaciones que pueden ser útiles para la
creación de un grupo de investigación o para mejorar la productividad
de un grupo ya formado. La comunicación fluida entre sus integrantes
con un marco normativo general común permite la creación de buenas
bases que llevarán a la consolidación del grupo.
Palabras clave: investigación médica, productividad científica, publicaciones científicas.
Research groups in biomedical sciences.
Some recommendations
ABSTRACT
Despite the growing number of scientific publications reflecting a greater
number of people interested in the biomedical sciences, many research
groups disappear secondary to poor internal organization. From the review of the available literature, we generate a series of recommendations
that may be useful for the creation of a research group or to improve
the productivity of an existing group. Fluid communication between its
members with a common overall policy framework allows the creation
of a good foundation that will lead to the consolidation of the group.
Key words: medical research, scientific productivity, journals.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 22 de enero 2015
Aceptado: 26 de marzo 2015
Correspondencia: Jorge Sánchez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Cardona R, Sánchez J, Sánchez A. Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas recomendaciones. Revista Alergia México 2015;62:219-225.
219
Revista Alergia México
ANTECEDENTES
La cantidad de publicaciones científicas en el
área de las ciencias biomédicas ha tenido un
crecimiento constante que se ve reflejado en
la entrada de más de 1,000 artículos al día en
centrales como Pubmed, SCOPUS, etcétera.1
Este crecimiento en la producción científica se
debe a varios factores, entre ellos el aumento
paralelo de los grupos de investigación. Aunque
existen diversas definiciones, la mayor parte
de las universidades reconoce a los grupos de
investigación como:
Los equipos o unidades fundamentales en
la investigación que integran a un grupo
de personas estudiantes, docentes o investigadores puros, que se organizan para
desarrollar de forma coordinada y habitual
tareas de investigación en un número de líneas comunes, afines o complementarias,
y cuya colaboración puede fructificar en
el mejor tratamiento y mayor rendimiento
de trabajos de carácter científico, técnico
o artístico.
(Tomado de Universidad de Salamanca,
http://www.usal.es/webusal/usal_ginvestigacion_repositorio)
La mayor parte de los grupos de investigación,
independientemente de su área de estudio,
comparte lineamientos generales que diferentes
universidades y centros de investigación han
adoptado, especialmente en lo que se refiere
a desarrollo de proyectos; sin embargo, la organización interna de los grupos es bastante
heterogénea.2 Esto se debe a que cada uno
tiene su propia estructura que puede ser tácita
o reglamentada, resultado de las diferentes dinámicas humanas y las temáticas tratadas en los
grupos. En muchas ocasiones esta organización
puede ser exitosa y terminar en la consolidación
de un grupo de investigación, pero en otras,
puede terminar en la disolución del grupo por
220
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
falta de entendimiento o desacuerdos. En este
artículo pretendemos comunicar la experiencia
del Grupo de Alergología Clínica y Experimental y dar un conjunto de recomendaciones que
parten de la revisión de la bibliografía disponible acerca del tema publicado por grupos
de investigación consolidados, universidades,
centros de investigación, editores de revistas
científicas y miembros de comités de ética.
Estas recomendaciones tienen como objetivo
que los grupos en formación maximicen su
rendimiento productivo y eviten dificultades
internas que lleven a su disolución. Igualmente, puede servir a grupos ya consolidados para
mejorar su dinámica de trabajo y solucionar
posibles problemas internos. Aunque creemos
que la mayor parte de las recomendaciones aquí
vertidas pueden ser útiles para cualquier grupo,
no pretende establecer normativas universales
y reconocemos que cada equipo de trabajo
tiene sus propias características que deben ser
reconocidas y respetadas.
Creación del grupo: participantes y funciones
Relación institución-grupo
Un grupo de investigación está fundamentado en un conjunto de personas con intereses
intelectuales comunes que pueden tener una
formación académica distinta. 3 En muchas
ocasiones, la falta de objetivos claros es lo que
lleva a la disolución de los grupos. Los grupos
pueden originarse de manera independiente,
pero generalmente están vinculados con una
institución universitaria, por lo que antes de
crear un grupo es necesario revisar la normativa
interna de la institución.4 La relación entre el
grupo de investigación y la institución que lo
cobija debe basarse en el respeto y la confianza
mutua; el reconocimiento y el apoyo al grupo
en formación por parte de la institución es un
paso clave para el desarrollo del grupo; además,
la formación de grupos de investigación activos
Revista
Cardona R y col. Grupos de investigación en ciencias biomédicas
que amplíen la investigación en diferentes líneas
aumenta el reconocimiento y el respeto académico de la institución que lo cobija. Este relación
institución-grupo debe respetar un marco legal
y normativo; sin embargo, es necesario que el
grupo cuente con suficiente libertad y autonomía
para llevar su propia dinámica interna, porque
el exceso de burocracia es muy nocivo para el
trabajo intelectual.
Integrantes del grupo
El número de integrantes y el perfil de un grupo
de investigación dependerán, entre otros factores, del área de investigación y las características
de la institución a la que pertenezcan.5 Es importante que independientemente del número de
participantes, al momento de formar un grupo o
incluir nuevos miembros, cada uno tenga funciones claramente establecidas, al igual que la
manera en que será evaluado su cumplimiento
por presentaciones, entrega de trabajo específico,
informes, entre otros. El tiempo de participación
de los miembros también debe establecerse de
acuerdo con si su participación está sujeta a
una actividad; por ejemplo, la realización de
un experimento específico o, por el contrario,
si su vinculación es indefinida. La organización
jerárquica y el arbitraje dentro del grupo en caso
de desavenencias también debe establecerse de
manera clara previo a cualquier proyecto en un
Acta de inicio, donde deben quedar anotados los
derechos, deberes, responsabilidades y tipo de
papel de cada uno de los participantes del grupo
investigador, al igual que la forma de arbitraje en
caso de desavenencias. Como dijimos, el exceso
de burocracia es nocivo para las actividades
intelectuales, por lo que esta acta y cualquier
otro documento dentro del grupo debe contener
sólo la información explícitamente necesaria
acordada por los miembros del grupo.
Cada grupo de investigación debe tener un director y un subdirector. Además, si el número de
México
participantes con experiencia lo permite, cada
línea de investigación debe tener un coordinador de área. Si el grupo es muy pequeño, es
preferible manejar pocas líneas de investigación
porque el exceso de líneas con poco personal
puede llevar a disminuir la productividad. Se
recomienda que los puestos de coordinación
y dirección sean ocupados por personal con
vinculación indefinida a la institución, con el fin
de asegurar la continuidad porque sus labores
implican un seguimiento a largo plazo y son
los representantes del grupo ante la institución
que los cobija y otros grupos. En un proyecto,
los participantes del grupo pueden clasificarse
de acuerdo con su actividad dentro de la investigación como:
Investigador. Generalmente son miembros
con vinculación indefinida a la institución con
amplia experiencia de investigación en el área
de estudio del grupo. El investigador principal
hace referencia al gestor ideológico que dirige
un proyecto en curso.
Asistentes de investigación. Generalmente son
estudiantes o personal con tiempo y funciones
definidas. Puede haber asistente de campo, de
laboratorio, entre otros.
La formación formal de un grupo de
investigación inicia con el primer proyecto
desarrollado
Para esta labor es necesario conseguir fuentes
de financiamiento, apoyo institucional y, sobre
todo, la persistencia y compromiso de sus integrantes.
Consolidación del grupo: líneas de
investigación y proyectos
Un grupo de investigación consolidado tiene
algunas características en común.
221
Revista Alergia México
Independencia económica y capacidad
administrativa
Ésta se alcanza por medio de participación en
convocatorias, registro de patentes, patrocinio
o prestación de servicios. Sin importar el medio
utilizado para la obtención de recursos, el grupo
debe mantenerse independiente y no subordinar
su labor investigativa a la obtención de un apoyo
económico.6,7
Dirección del grupo
Es responsabilidad de los coordinadores y del
director conocer los proyectos previos y en curso del grupo, por lo que es su responsabilidad
evitar el desarrollo de proyectos o experimentos
redundantes que pueden terminar en conflicto
de autoría entre los investigadores y pérdida de
recursos. En consecuencia, el director puede
vetar, fusionar o dar otra dirección a las investigaciones propuestas en caso de que ya exista
una similar en curso. Para evitar estas situaciones
se recomienda crear una base de proyectos del
grupo, que es una base donde queda contenida
una ficha técnica de cada proyecto en curso, que
cuente con aval del comité de ética institucional
en caso de que lo requiera. En esta ficha técnica
debe quedar el nombre de la investigación, la
duración, la fecha de inicio y de cierre tentativo,
un resumen ejecutivo con los objetivos, la metodología y la financiación, al igual que el nombre
del investigador principal y coinvestigadores.
Todo proyecto nuevo que sea ingresado a la base
de proyectos debe ser notificado públicamente
al resto del grupo. Debe quedar una constancia
escrita de esta divulgación. La manera de divulgación puede ser concertada por el grupo, por
ejemplo con correos electrónicos, comunicación
abierta, etcétera, pero recomendamos la presentación oral acompañada de una recolección de
firmas de los presentes y la divulgación de la
ficha del proyecto. Los proyectos que requieran
222
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
y no cuenten con aval de los o del Comité de
Ética pertinente, bajo ninguna circunstancia
pueden desarrollarse.
Líneas de investigación definidas sobre la base
de proyectos concretos
Todo grupo de investigación gira alrededor de
la formulación de preguntas de investigación y
en el desarrollo de proyectos en búsqueda de
sus respuestas. Por ello, para el mantenimiento
adecuado de un grupo de investigación es necesario definir líneas de investigación que estén
relacionadas con el área central de estudio del
grupo. Un grupo puede tener diversas líneas de
investigación. El coordinador de cada línea de
investigación debe conocer todos los proyectos
que se desarrollen dentro de su área de trabajo,
pero no necesariamente él debe participar como
investigador en todos los proyectos de la línea
que dirige. Igualmente, un investigador puede
desarrollar varias investigaciones que estén
incluidas en diferentes líneas de investigación;
sin embargo, debe notificar al coordinador de
la línea de investigación para que éste pueda
llevar el registro de su desarrollo y debe solicitar
el aval del director del grupo con el fin de evitar
proyectos redundantes dentro del mismo grupo.
De esta manera se puede coordinar mejor el
uso de recursos y maximizar el rendimiento del
trabajo grupal.
Apoyo institucional
La institución a la que pertenezca el grupo de
investigación debe apoyar su desarrollo en un
ambiente académico y administrativo adecuado.
Todo proyecto que así lo requiera debe contar
con la autorización del Comité de Ética según la
normativa internacional vigente y la reglamentación de cada país.8
La papelería y documentación de cada proyecto
es responsabilidad del investigador principal y
Revista
Cardona R y col. Grupos de investigación en ciencias biomédicas
México
debe estar localizada en un lugar que cuente con
las condiciones necesarias para su conservación
suministrada por la institución. En el caso del
área de la salud, la información que sea obtenida
de historias clínicas es una información confidencial y protegida legamente, por lo que para
su uso y almacenamiento debe consultarse al
comité de ética de la institución o instituciones
donde se realiza la investigación.
los estudiantes pueden actuar como líderes en
diferentes investigaciones, la responsabilidad de
sus actividades siempre recaerá sobre su tutor,
por lo que éste debe tener una participación
activa dentro del proyecto. La formación de
estudiantes dentro del grupo ayuda no sólo a
consolidarlo sino, además, a perpetuarlo porque
este adiestramiento da origen a los que serán los
próximos investigadores.9
Las bases de datos que resulten de los proyectos
de investigación son responsabilidad del investigador principal, quien es el garante de los datos
consignados. En el acta de inicio deben quedar
claramente consignados los derechos que tienen
sobre la base cada uno de los investigadores. En
el caso del retiro de un investigador, éste debe
entregar la información de las bases de datos
al director del grupo. Aun así, los derechos y
deberes del investigador retirado persistirán de
acuerdo con lo acordado en el acta de inicio del
proyecto. Esto evita conflictos dentro del grupo,
además de un control sobre la veracidad de la
información suministrada.
Publicación en revistas reconocidas en el ámbito
de estudio
Relaciones con otros grupos intelectualmente
productivos y capacitación de estudiantes de
posgrado
Un grupo de investigación consolidado es reconocido por otros grupos a nivel nacional e
internacional, lo que lleva a la realización de
proyectos en conjunto con el fin de ahondar en
áreas de interés común. Este reconocimiento, al
ser el fruto de años de trabajo, es un claro distintivo de un grupo consolidado. Entre las metas de
cualquier grupo de investigación, especialmente
los ligados a universidades, está la integración
de estudiantes de diferentes áreas relacionadas con el grupo. En los proyectos en los que
exista participación de estudiantes de posgrado
y pregrado, éstos deben siempre estar bajo la
tutoría de un profesor que, a su vez, debe ser un
investigador avalado dentro del grupo. Aunque
Este punto será tratado ampliamente en el siguiente apartado.
Publicaciones y autoría: acerca del reporte
de filiación y conflictos en la publicación de
resultados
Autoría de los artículos
El punto final de todo grupo de investigación
es la divulgación de los resultados obtenidos
en los diferentes proyectos, y ésta debe ser su
meta.10 Éste es un parámetro que universalmente
se utiliza para evaluar la productividad de los
grupos. Una amplia producción científica en
revistas con repercusión internacional refleja la
buena salud y dinámica de un grupo de investigación; sin embargo, se debe tener cuidado de
no caer en ciertas prácticas que pueden llevar a
conflictos internos. Entre las identificadas más
comúnmente están “los autores parásitos” o “inflación de autores”, que son incluidos en todas
las publicaciones sin una participación clara y en
ocasiones nula,11 y los “autores fantasma”, que
no son incluidos a pesar de una participación
significativa porque fueron patrocinados, por
lo general económicamente, para la redacción
de un manuscrito presentado por otros.12 Otra
práctica que se debe evitar es la inclusión como
autores de los directores de grupo o coordinadores de línea cuando éstos no han intervenido
223
Revista Alergia México
activamente en el proyecto. Estas prácticas,
comunes en algunos grupos, llevan a envidias y
celos que muchas veces no permiten explotar de
manera completa el potencial del grupo.
Para evitar este tipo de conflictos, los derechos
y deberes de cada participante en un proyecto
deben establecerse claramente antes de empezar la investigación y deben quedar registrados
en el acta de inicio. El Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas hace algunas
recomendaciones en cuanto al crédito de autoría, que deben tenerse en cuenta en cada grupo
para asignar a los participantes de investigación
el crédito como autor en la publicación final
[www.icmje.org]:
• Un autor debe hacer una contribución
sustancial a la concepción y el diseño del
manuscrito o a la adquisición, análisis e
interpretación de los datos.
• Cada autor debe participar en la redacción del manuscrito o la revisión crítica
de contenido intelectual con aportes
importantes.
• El autor debe hacerse responsable de
la aprobación final de la versión que
se publicará, y la asunción de la responsabilidad frente a todos los aspectos
del manuscrito, para garantizar que los
asuntos relativos a la exactitud o integridad de cualquier parte del mismo sean
apropiadamente investigados y resueltos.
• Otros aspectos en la ejecución de un
proyecto, como la adquisición de fondos,
la recolección de datos o la supervisión
general del grupo de investigación por sí
mismos no justifican la autoría.
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
rando, en consecuencia, una visión intelectual
más amplia e integral. Este efecto positivo puede
llevarlo a obtener soluciones o vislumbrar nuevas
preguntas de investigación como resultado de
sus diferentes áreas de estudio. Sin embargo, el
investigador debe tener mucho cuidado especialmente en el manejo del tiempo porque la
participación en un grupo de investigación es
una labor muy absorbente y la vinculación a
varios puede llevar a disminuir su rendimiento.
De igual manera, es necesario que conozca con
claridad la normativa interna de cada grupo para
evitar conflictos. Cuando un investigador con
varias vinculaciones vaya a publicar un artículo,
es necesario, para evitar posibles conflictos de
intereses, que deje constancia de su filiación
en todos los grupos de investigación a los que
pertenece.13,14
CONCLUSIÓN
La conformación de un grupo de investigación es
la decisión voluntaria de un grupo de personas
con objetivos intelectuales comunes; la comunicación fluida entre sus integrantes con un marco
normativo general común permite la creación
de buenas bases que llevarán a la consolidación
del grupo. Las recomendaciones vertidas en este
artículo son el fruto de la revisión de la experiencia publicada por varios investigadores de
diversas áreas y pueden ser útiles para los grupos
en formación y para los consolidados en busca
de mayor eficiencia.
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La participación de un investigador en diferentes
grupos nutre su capacidad intelectual, gene-
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225
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2015;62:226-233.
Puntos clave en el tratamiento de
la dermatitis en Latinoamérica. El
Consenso SLAAI
RESUMEN
La incidencia de la dermatitis atópica en Latinoamérica, al igual que
en otras regiones del mundo, se incrementó en los últimos años. El
Consenso SLAAI se basa en una búsqueda sistemática de artículos
relacionados con la dermatitis, en cuanto a su fisiopatología, tratamiento y repercusión en Latinoamérica; en el consenso se revisó la
metodología Delphi (Revista Alergia México 2014;61:178-211). En este
artículo resaltamos los puntos clave del consenso y las consideraciones
particulares en Latinoamérica.
México
Jorge Sánchez1
Bruno Páez2
Alejandra Macías-Weinmann3
Alicia De Falco4
Grupo de Alergia Clínica y Experimental. IPS
Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
2
Departamento de Pediatría, Universidad Estado
de Pará, Brasil.
3
Centro Regional de Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González,
Monterrey, Nuevo León, México.
4
Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
1
Palabras clave: dermatitis atópica, consenso, tratamiento, Latinoamérica.
Key points for the management of
dermatitis in Latin America. The SLAAI
Consensus
ABSTRACT
The incidence of atopic dermatitis in Latin America, as in other regions,
has been increasing in recent years. The SLAAI consensus is based
on a systematic search for articles related to dermatitis, with focus in
the pathophysiology and treatment and its impact on Latin America,
and reviewed using the Delphi methodology (Revista Alergia Mexico
2014;61:178-211). In this article we highlight the key points of consensus and particular considerations in Latin America.
Key words: atopic dermatitis, consensus, treatment, Latin America.
226
Recibido: 9 de diciembre 2014
Aceptado: 17 de marzo 2015
Correspondencia: Dr. Jorge Sánchez
Cerrada 42 núm. 7A Sur 92
Medellín, Colombia
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Sánchez J, Páez B, Macías-Weinmann A, De Falco A.
Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en
Latinoamérica. El Consenso SLAAI. Revista Alergia
México 2015;62:226-233.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Sánchez J y col. Tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica
México
ANTECEDENTES
Gravedad
El Comité de Dermatitis Atópica de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e
Inmunología (SLAAI) dio a conocer una guía
para consulta rápida acerca del diagnóstico y
tratamiento de la dermatitis atópica. Este guía
está basada en la información contenida en
el Consenso de Dermatitis de la SLAAI,1 con
una revisión detallada acerca de la fisiopatología, epidemiología, tratamiento hospitalario,
cuidados durante el embarazo y otros temas
relacionados con el paciente con dermatitis.
En este manuscrito se resaltan los puntos clave
del consenso en cuanto al tratamietno de la
dermatitis en Latinoamérica.
Estadificar al paciente de acuerdo con la
gravedad e intensidad de los síntomas permite evaluar de manera adecuada y eficaz
la respuesta al tratamiento prescrito. Varias
pruebas se desarrollaron con este objetivo y
se validaron en diferentes poblaciones.4 Entre
las aplicadas con mayor frecuencia están:
SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), SCORAD objetivo, EASI (Eczema Area
and Severity Index) y POEM (Patient-Oriented
Eczema Measure).5,6 La versión completa de
cualquiera de estas escalas y su utilización
pueden obtenerse de manera libre en las
referencias citadas; además, existen varias
aplicaciones para computadoras y dispositivos
electrónicos que permiten un fácil y rápido
acceso a ellas. En estas pruebas, la gravedad
de la dermatitis se define de acuerdo con tres
parámetros: tipo de lesión, extensión y percepción de la gravedad por el paciente.
Diagnóstico
Los criterios mayores de Hanifin y Rafka 2,3
plantean los principales puntos a tener en
cuenta durante el diagnóstico de la dermatitis: prurito, distribución y morfología típicas
(afectación facial y zonas de extensión en
niños y principalmente en las áreas de flexión
en adultos), cuadro crónico o recidivante, antecedente personal o familiar de asma, rinitis
o dermatitis.
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
SCORAD es la escala más utilizada. Las aplicaciones electrónicas de estas escalas permiten su
acceso casi universal en toda la región.
Fenotipos
Para el diagnóstico es indispensable la existencia
de prurito y al menos dos de los otros criterios.
Otras síntomas o signos (criterios menores),
como xerosis, pitiriasis alba, queilitis, hiperqueratosis folicular, dermografismo blanco, ictiosis,
IgE total elevada, etcétera, apoyan, pero no
conforman el diagnóstico.
Consideraciones particulares en Latinoamérica: estos criterios son válidos para hacer
el diagnóstico en Latinoamérica; en las poblaciones de raza negra, la distribución y la
morfología de las lesiones pueden variar, con
predominio en zonas extensoras y con mayor
liquenificación.
La clasificación tradicional de la dermatitis divide a los pacientes, de acuerdo con la existencia o
no de sensibilización a un alergeno, en intrínseca
o extrínseca.7 En algunos países con frecuencia
se utilizan las concentraciones de IgE total para
hacer esta división, al tomar como punto de corte
200 KU/L (> extrínseca).
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
en varias poblaciones de Latinoamérica, las
personas no alérgicas pueden tener concentraciones de IgE total superiores a 200 KU/L8,9 y ser
asintomáticas. Debido a que no contamos con
punto de cortes locales y que la alta exposición
227
Revista Alergia México
a las helmintiasis hace difícil calcular un valor
adecuado, la IgE total no es útil para clasificar
a los pacientes con dermatitis en intrínseca o
extrínseca en nuestra región.8,10
Exámenes de laboratorio
IgE total
Indicación: diagnosticar dermatitis extrínseca-intrínseca. Evaluación y seguimiento del paciente
con dermatitis atópica.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: débil. Puede tener
cierta utilidad pronóstica en pacientes menores
de seis meses con dermatitis grave y en pacientes mayores de cinco años con síntomas graves
persistentes.
IgE específica
Indicación: diagnóstico y seguimiento del paciente con dermatitis atópica. Identificación de
fuentes del ambiente y de la dieta como exacerbantes de los síntomas.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Aeroalergenos:
todos los pacientes con dermatitis. Trofoalergenos: pacientes con sospecha clínica a un
alimento en particular y manifestaciones graves
o persistentes. En Latinoamérica existen muchos
estudios que identifican a los aeroalergenos más
relevantes en cada región; sin embargo, hay
pocos estudios que evalúan a los alimentos más
alergénicos.11,12
228
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: débil. Aeroalergenos:
existen pocos estudios controlados y falta estandarización para recomendar su uso rutinario.
Trofoalergenos: pacientes con sospecha clínica
a un alimento en particular con respuesta IgE
negativa o síntomas de inicio tardío. En Latinoamérica existen algunos estudios que evalúan la
utilidad de la prueba de parche y muestran resultados a favor de su aplicación;13 sin embargo,
es necesario estandarizar la técnica.
Parche con batería estándar y otros tipos de
parche
Indicación: pacientes con fuerte sospecha de
exacerbación con contactantes o medicamentos.
Pacientes con formas graves, persistentes o resistentes al tratamiento farmacológico. Pacientes
con inicio de los síntomas después de los 14
años de edad.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Otros tipos de
parche: moderada. Se recomiendan sólo en las
indicaciones mencionadas y se desaconseja su
uso rutinario en pacientes con dermatitis atópica.
Varios estudios en Latinoamérica demuestran la
disponibilidad y el alto valor de estas pruebas
como apoyo diagnóstico.14-16
Provocación con alimentos y dieta de
eliminación
Parche con alimento, aeroalergenos o ambos
Indicación: pacientes con sospecha de alergia a
alimentos de difícil evitación que no se aclaró
con pruebas cutáneas o con dieta de restricción.
Pacientes con formas graves, persistentes o resistentes al tratamiento farmacológico.
Indicación: evaluación y seguimiento del paciente con dermatitis atópica con sospecha de
reacciones tardías con trofoalergenos o aeroalergenos.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Se recomienda realizar inicialmente dieta de restricción y,
en caso de que no se aclare la relación con los
Revista
México
Sánchez J y col. Tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica
2. El secado debe realizarse delicadamente
y evita frotar con toallas ásperas o utilizar
secadores.
alimentos, se debe realizar una provocación
controlada. Al igual que en el resto del mundo,
en Latinoamérica existen pocos estudios que
utilizaron las pruebas de provocación en la
evaluación de la alergia alimentaria en pacientes
con dermatitis,17 por lo que es necesario establecer protocolos para los alimentos autóctonos de
alto consumo.
3. Luego de actividades que produzcan sudoración, como ejercicio, se debe tomar
un nuevo baño; igualmente al exponerse
a un alergeno probable en el paciente
(mascotas, granos de polen, etcétera).
4. Aplicar cremas o lociones hidratantes al
menos una vez al día (la intensidad varía
de acuerdo con la gravedad).
Tratamiento activo (Figura 1)
Primera línea de tratamiento
5. Mantener las uñas cortas y limpias.
6. Evitar productos irritantes: perfumes, jabones, temperaturas extremas, ropas ajustadas,
residuo de detergentes en la ropa, etcétera.
Cuidados de la piel
1. Realizar baños cortos de máximo cinco
minutos, con agua tibia o ligeramente fría
(idealmente, dos veces al día) y evitar el
uso frecuente de jabones.
7. Exposición al sol al menos 15 minutos al
día y, en caso de exposiciones prolongadas, utilizar blanqueador solar.
Paciente con sospecha
de dermatitis
Sí
¿Sensibilización a
aeroalergenos,
trofoalergenos?
Sí
Considerar inmunoterapia, dieta de restricción, o
ambas, de acuerdo con
relevancia clínica
¿Historia clínica apoya
el diagnóstico?
Considerar otros
diagnósticos
No
Cuidados de la piel
Evitar irritantes
Tratamiento tópico
¿Tratamiento exitoso?
No
Replantear diagnóstico.
Considerar inmunomoduladores sistémicos
No
Dermatitis
resistente o severa
Sí
Alivio completo o
parcial satisfactorio
Hidratación continua y
considerar tratamiento
proactivo
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la dermatitis.
229
Revista Alergia México
8. En caso de que el prurito sea intenso,
utilizar guantes acolchonados para evitar
el rascado al momento de acostarse.
Indicación: todos los pacientes con dermatitis.
La frecuencia y la intensidad del tratamiento
dependerán de la gravedad.
Recomendación del Comité de Dermatitis de
la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. A pesar
de la creciente evidencia que sustenta el uso
de hidratantes como pilar en el tratamiento
de la dermatitis, en la mayor parte de los países latinoamericanos (y del resto del mundo)
los sistemas de salud no cubren el uso de los
emolientes, por lo que en el momento de la recomendación se deben tener en cuenta factores
como costo-beneficio para asegurar una buena
respuesta y apego al tratamiento.
Esteroides tópicos
Indicación: todos los pacientes con dermatitis
atópica. La potencia y frecuencia de su aplicación dependerán de la evolución y gravedad del
padecimiento.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Sin embargo,
faltan más estudios controlados que permitan
seleccionar el mejor esquema para cada paciente.
En Latinoamérica, actualmente disponemos de
una amplia variedad de esteroides de diferentes
potencias que permiten graduar su aplicación a
las necesidades de cada paciente. Se deben tener
en cuenta las características climáticas del trópico
y el subtrópico al momento de escoger la consistencia del esteroide (crema, ungüento, etc.) para
mejorar el apego al tratamiento por el paciente.
Inhibidores de la calcineurina
Indicación: todos los pacientes con dermatitis
atópica, especialmente en las zonas de los plie-
230
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
gues, la cara y la región perineal, en heridas no
húmedas y en el tratamiento proactivo. La potencia y frecuencia de su aplicación dependerán de
la evolución y la zona afectada de cada paciente.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. En la mayor
parte de los países latinoamericanos actualmente
se dispone de tacrolimus y pimecrolimus, lo que
permite su aplicación rutinaria.
Antihistamínicos
Indicación: pacientes con comorbilidades tipo
rinitis o urticaria.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: débil para control del
prurito en pacientes con sólo dermatitis. Faltan
estudios que evalúen las ventajas y desventajas
del potencial efecto sedativo de los antihistamínicos y su posible efecto reparador cutáneo.
Debido a la alta frecuencia de comorbilidades
en pacientes con dermatitis en Latinoamérica, la
administración de antihistamínicos es frecuente;
sin embargo, tiene poca repercusión en el alivio
del prurito cutáneo.
Inmunoterapia alergeno específica
Indicación: pacientes con dermatitis persistente,
especialmente moderada o grave, en la que
exista una clara relación de exacerbación por
aeroalergenos.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: moderada. Faltan más
estudios para caracterizar cuáles son los pacientes que más se benefician con este tratamiento
y por cuánto tiempo. En Latinoamérica, donde
la principal fuente de sensibilización son los
ácaros, existen algunos estudios que sustentan
la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia
alergeno-específica con Dermatophagoides
Revista
Sánchez J y col. Tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica
farinae y Dermatophagoides pteronyssinus en
pacientes con dermatitis; sin embargo, se requieren estudios con Blomia tropicalis y granos
de polen, que son otras fuentes alergénicas
frecuentes de la región.18,19
Control ambiental y dietario
Indicación: todo paciente con dermatitis requiere
identificar y evitar los posibles detonantes de su
enfermedad. Los estudios con alimentos deben
realizarse en pacientes con sospecha clínica o
con manifestaciones persistentes de esta afección.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: fuerte. En el momento de realizar las pruebas se deben evaluar las
condiciones ambientales de cada paciente y las
diferencias dietarias de cada región, que en el
caso de Latinoamérica, son amplias.11,20
Segunda línea de tratamiento
Esteroides sistémicos
Indicación: pacientes con cuadros agudos graves
que no responden al tratamiento de primera línea. No se recomienda de manera crónica, aun
en dosis bajas.
Recomendación del Comité de Dermatitis de
la SLAAI para Latinoamérica: fuerte para los
cuadros agudos. La prescripción de esteroides
sistémicos es muy popular en Latinoamérica,
pero lamentablemente en muchas ocasiones
como tratamiento crónico. Es necesario evitar
el abuso en su administración por parte del
paciente y del médico tratante.
México
pacientes adultos con cuadros resistentes que
no responden al tratamiento de primera línea.
Recomendación del Comité de Dermatitis de
la SLAAI para Latinoamérica: exposición solar:
moderada. Faltan estudios en la región tropical y
subtropical, porque la humedad es un factor que
se debe tener en cuenta. Fototerapia: fuerte para
los cuadros crónicos en adultos, aunque actualmente varios centros en países de Latinoamérica
disponen de unidades de fototerapia; su prescripción contra la dermatitis es poco frecuente21 y
esto puede deberse a la dificultad en la movilización del paciente y a la poca divulgación de
este tratamiento contra la dermatitis. Es necesario
hacer estudios en la región tropical y subtropical
para evaluar cómo una mayor exposición solar,
especialmente en las ciudades a nivel del mar,
influye en los pacientes con dermatitis y qué tan
benéfica sería en ellos la fototerapia.
Ciclosporina A
Indicación: pacientes con cuadros resistentes
graves que no responden al tratamiento de primera línea.
Recomendación del Comité de Dermatitis de
la SLAAI para Latinoamérica: fuerte para los
cuadros crónicos graves. Actualmente no existen estudios con ciclosporina y dermatitis en
Latinoamérica; sin embargo, está disponible en
la mayor parte de los países.
Tercera línea de tratamiento
Micofenolato de mofetil
Exposición solar y fototerapia
Indicación: pacientes con cuadros resistentes
graves que no responden al tratamiento de primera y segunda línea.
Indicación: la exposición solar de 15 minutos
al día ayuda a evitar el prurito. Fototerapia:
Recomendación del Comité de Dermatitis para
Latinoamérica: débil; se requieren más estudios.
231
Revista Alergia México
Actualmente no existen estudios con micofenolato de mofetil y dermatitis en Latinoamérica.
Se encuentra disponible en la mayor parte de
los países.
Tratamiento hospitalario
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: moderada. Aunque se
requieren más estudios, puede ser una alternativa cuando la ciclosporina está contraindicada.
Actualmente no existen estudios con azatioprina
y dermatitis en Latinoamérica; sin embargo, está
disponible en la mayor parte de los países y la
experiencia de los integrantes del comité con
este medicamento es alentadora.
Éste debe evitarse siempre y cuando sea posible,
por el alto riesgo de complicaciones; sin embargo, cuando un paciente con dermatitis atópica
sufre una exacerbación grave con riesgo de complicación y no se controla con el tratamiento, tal
vez se deba considerar la hospitalización.22,23
Entre los signos de alarma que sugieren una
complicación inminente están: 1) daño en más
de 50% de la superficie cutánea, con lesiones
húmedas o eritrodermia, 2) sobreinfección cutánea grave, extensa o diseminada, 3) sepsis, 4)
fiebre sin otro origen infeccioso que la piel en
pacientes con dermatitis grave, 5) afectación
de otro sistema (respiratorio, renal, etcétera), 6)
limitación para realizar las actividades rutinarias, 7) incapacidad para seguir el tratamiento
prescrito y 8) evaluación por parte del médico
tratante que determine deterioro rápido.
Metotrexato
CONCLUSIÓN
Indicación: pacientes adultos con cuadros resistentes graves que no responden al tratamiento
de primera y segunda línea.
En Latinoamérica existen diversos factores
ambientales a tener en cuenta al momento de
iniciar el tratamiento de los pacientes con dermatitis atópica. En este artículo comunicamos
las estrategias diagnósticas y de tratamiento más
recomendadas, de acuerdo con el grado de evidencia en poblaciones del trópico y subtrópico
latinoamericano. Para una lectura más detallada
de las recomendaciones, lo invitamos a consultar
el consenso completo.1
Azatioprina
Indicación: pacientes con cuadros resistentes
graves que no responden al tratamiento de primera y segunda línea.
Recomendación del Comité de Dermatitis de la
SLAAI para Latinoamérica: débil. Actualmente
no existen estudios con metotrexato y dermatitis
en Latinoamérica; sin embargo, está disponible
en la mayor parte de los países y en Europa ha
tenido resultados prometedores.
Cuarta línea de tratamiento
Varios tratamientos más se propusieron contra la dermatitis resistente; entre ellos, la
administración de monoclonales (omalizumab,
interferón g), probióticos, etcétera, pero la evidencia actual aún no permite su recomendación
rutinaria.
232
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
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233
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2015;62:234-250.
Alergia a las proteínas del huevo en
edad pediátrica
RESUMEN
La prevalencia de alergia alimentaria se incrementó en los últimos años:
afecta de 15 a 20% de la población infantil; específicamente, la alergia
al huevo afecta de 0.5 a 2% de población pediátrica. La mayor parte de
las reacciones alérgicas al huevo son tipo I; es decir, son mediadas por
anticuerpos de tipo IgE dirigidos contra proteínas contenidas en este
alimento. Se ha identificado cinco alergenos mayores: ovomucoide (Gal
d1), ovoalbúmina (Gal d2), ovotransferrina (Gal d3), lisozima (Gal d4)
y albúmina (Gal d5). La mayor concentración de proteínas alergénicas
están en la clara del huevo (Gal d1-4), mientras que en la yema de huevo
sólo encontramos una (Gal d5). La proteína ovomucoide, que contiene
la clara, es resistente al calor y a las enzimas digestivas; se considera la
proteína con mayor poder alergénico y la ovoalbúmina es la proteína
más abundante. El diagnóstico clínico requiere una detallada anamnesis. Por lo general, se realiza cualquiera de las pruebas (cutáneas o IgE
específica) como primera opción. Las pruebas cutáneas son una prueba
rápida y útil para determinar la existencia de anticuerpos IgE específicos
al huevo. La IgE específica al huevo puede medirse cuantitativamente
mediante estudios estandarizados de IgE in vitro. En conjunto con una
buena historia clínica, se utilizan para apoyar el diagnóstico clínico.
El reto oral estandarizado, doble ciego, controlado con placebo, aún
es el patrón de referencia para el diagnóstico de alergia alimentaria.
La identificación y eliminación en la dieta de la proteína de huevo
responsable de las reacciones alérgicas es el tratamiento primario y el
único validado contra la alergia a este alimento, pero se necesitan más
estudios para establecer los protocolos para cada alergeno específico
del huevo, antes de que la inmunoterapia oral se convierta en una
práctica rutinaria.
México
Marco Antonio Góngora-Meléndez1
Armando Magaña-Cobos2
Juan Manuel Montiel-Herrera3
Cinthya Lorena Pantoja-Minguela1
Mario Luis Pineda-Maldonado4
Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán5
Departamento de Alergología Pediátrica, Hospital
General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Mérida, Yucatán, México.
2
Hospital Ángeles, Torreón, Coahuila, México.
3
The American British Cowdray Medical Center I.A.P.,
Santa Fe, Distrito Federal, México.
4
Hospital General de Zona 11, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Nuevo Laredo, Tamaulipas, México.
5
Clínica de Medicina Familiar y Centro de Cirugía Simplificada Dr. Pedro Bárcena H, Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
San Luis Potosí, SLP, México.
1
Palabras clave: alergia al huevo, inmunoterapia oral, alergia alimentaria.
Allergy to egg proteins in children
ABSTRACT
Food allergy prevalence has increased during the last years, affecting
15-20% of children, in this case, egg allergy affects from 0.5-2.5%.
Most of the egg allergic reactions are type I or IgE mediated antibodies
against egg proteins. Five major proteins have been identified: ovomucoid (Gal d1), ovoalbumin (Gal d2), ovotransferrin (Gal d3), lysozyme
(Gal d4) and albumin (Gal d5). Ovomucoid protein, which is found in
the egg white, is heat resistant and enzyme resistant. This protein is the
most allergenic and the most common in egg composition. Clinical
234
Recibido: 15 de enero 2015
Aceptado: 7 de abril 2015
Correspondencia: Dr. Marco Antonio Góngora
Meléndez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Góngora-Meléndez MA, Magaña-Cobos A, MontielHerrera JM, Pantoja-Minguela CL y col. Alergia a
las proteínas del huevo en edad pediátrica. Revista
Alergia México 2015;62:234-250.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
México
diagnosis requires a detailed questionnaire. Skin prick test or Ige specific
diagnosis are made as first choice. Skin prick tests are quick and useful
to determine the presence of IgE specific antibodies to egg. Specific IgE
for egg can be measured using standarized IgE studies in vitro, making
a quantitative measure. Traditionally with the clinical history a diagnosis can be made. Standarized oral double blinded-placebo controlled
challenge continues to be the gold standard for food allergy diagnosis.
The identification and elimination of egg proteins from the diet is the
primary treatment and the only one validated to this food, but there are
more studies needed to stablish protocols for each specific egg allergen
before the oral inmunotherapy becomes a routine practice.
Key words: egg allergy, oral immunotherapy, food allergy.
ANTECEDENTES
Prevalencia
Padecer una “alergia alimentaria” es una frase
que escuchamos con frecuencia en nuestra práctica clínica diaria y, con base en esta sospecha
diagnóstica, muchos pacientes y padres de familia deciden realizar una dieta con restricción de
algún alimento. Se ha sugerido que 20 a 30% de
la población general refiere que sus hijos o ellos
mismos padecen alguna alergia alimentaria. No
obstante, al realizar el estudio adecuado de los
pacientes, lo anterior es demostrable en 6 a 8%
en niños menores de cinco años y en 3 a 4% de
la población general.1,2
La alergia a alimentos se incrementó en los últimos años, al afectar de 15 a 20% de la población
infantil, respecto a la alergia al huevo, ésta afecta
a 0.5-2% de la población pediátrica.3,4 Estudios
realizados en Australia demostraron que incluso
9% de la población padece alguna reacción ante
el consumo o contacto con huevo crudo.5-9
La alergia alimentaria se define como una reacción adversa a la ingestión de algún alimento
o proteínas de los alimentos, mediada por
mecanismos inmunológicos y reproducible por
medio de un reto doble ciego, controlado con
placebo. Es importante reconocer la diferencia
entre alergia alimentaria e intolerancia alimentaria o reacción adversa a alimentos, mismas que
no tienen fondo u origen inmunológico; en este
grupo de diagnósticos diferenciales está la aversión o fobia hacia algún alimento, anormalidades
anatómicas o funcionales gastrointestinales e
intoxicación alimentaria o infecciones.
En países en vías de desarrollo se considera al
huevo una de las causas principales de alergia
alimentaria; sin embargo, se requieren más
estudios epidemiológicos, porque las características culturales y sociales del consumo de este
alimento varían en cada país y no se cuenta con
datos específicos para estas regiones.3
El principal factor de riesgo de padecer una
alergia alimentaria es el antecedente de enfermedades atópicas en la familia, como rinitis
alérgica, asma alérgica o dermatitis atópica, lo
que aumenta el riesgo de acuerdo con el número
de familiares afectados por estos padecimientos.
El inicio de la alergia alimentaria ocurre en
la infancia; se sugiere que la causa podría ser
la existencia de una barrera intestinal “inma-
235
Revista Alergia México
dura”; debido a esto, durante muchos años se
recomendó el retraso en la introducción de
ciertos alimentos, considerados alergénicos en
la ablactación; sin embargo, esta medida tuvo
escasa repercusión en la prevalencia de la alergia
alimentaria.
En la actualidad se insiste en que la introducción de alimentos semisólidos o sólidos debe
realizarse entre cuatro y seis meses de edad para
generar una adecuada tolerancia inmunológica.6
Los alergenos más comunes en la infancia incluyen: leche, huevo, soya, trigo, cacahuate,
nueces, pescado y mariscos. Se considera que la
alergia a la leche y al huevo puede ser superada
con el paso del tiempo, mientras que el resto
tiende a persistir a lo largo de la vida.3,4
La mayor parte de las reacciones alérgicas al
huevo son de tipo I; es decir, son mediadas por
anticuerpos de tipo IgE dirigidos contra proteínas
contenidas en el huevo.
Se han identificado cinco alergenos mayores:
ovomucoide (Gal d1), ovoalbúmina (Gal d2),
ovotransferrina (Gal d3), lisozima (Gal d4) y
albúmina (Gal d5). La mayor concentración de
proteínas alergénicas está en la clara del huevo
(Gal d1-4); mientras que en la yema de huevo
sólo encontramos Gal d5.
La proteína ovomucoide, que está en la clara,
es resistente al calor y a las enzimas digestivas; se considera la proteína con mayor poder
alergénico. La ovoalbúmina es la proteína más
abundante (Cuadro 1).9-11
La alergia al huevo se relaciona con incremento en el riesgo de alergia al cacahuate o algún
otro alimento, con padecer dermatitis atópica y
con alergias respiratorias, como asma y rinitis
alérgica.12-15
236
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 1. Proteínas alergénicas del huevo
Proteína
Ovoalbúmina (Gal d 2)
Ovotransferrina (Gal d 3)
Ovomucoide (Gal d 1)
Lisozima (Gal d 4)
Ovomucina
Avidina, ovoinhibidor, flavoproteínas y catalasa
Porcentaje
54
12
11
3.5
1.5
18
Con frecuencia, la alergia al huevo remite en la
mayoría de los niños a los tres años de edad;3
pero otros autores refieren que esta tolerancia
sólo la alcanza 50% de los niños a los 11 años
de edad,4 y se estima que la población adulta con
alergia al huevo es sólo de 0.2%.4,5,15-17
Las alergias alimentarias se clasifican en: mediada por IgE, mixta (IgE/no IgE) y no mediada por
IgE (celular o hipersensibilidad tardía o retardada); esta clasificación es la más utilizada en la
práctica diaria (Cuadro 2).
Dedido a que la mayoría de los pacientes con
alergia al huevo se relacionan con respuestas
mediadas por IgE, las concentraciones de IgE
específica para huevo pueden utilizarse como
marcador pronóstico, así como parámetro
cuantificable que nos facilita tomar la decisión
del momento apropiado para la reintroducción del alimento o realización de un reto
alimentario.8
La manifestación clínica de las reacciones de
alergia alimentaria, mediadas por IgE, incluyen:
dermatitis atópica, cólico infantil y reflujo gastroesofágico.
Las reacciones no mediadas por IgE varían ampliamente e incluyen enterocolitis inducida por
proteínas, esofagitis eosinofílica y enfermedad
celiaca.
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
México
Cuadro 2.
Reacción inmediata (inicio de síntomas
de 30 minutos a 2 horas) mediada por IgE
Reacciones mixtas (IgE y no IgE)
Urticaria-angioedema, asma, rinitis, Dermatitis atópica
anafilaxia
Reacciones tardías (inicio en horas o
días) no mediadas por IgE
Enterocolitis inducida por proteínas de
los alimentos
Síndrome de alergia oral, vómito y Esofagitis alérgica, gastritis eosinofílica, Proctitis, proctocolitis, enfermedad
diarrea
alérgica, enfermedad por reflujo gas- celiaca, dermatitis herpetiforme, hemositroesofágico
derosis pulmonar inducida por alimentos
Tolerancia al huevo y mecanismos de
sensibilización
La alergia al huevo es la alergia a alimentos mediada por IgE más común en niños pequeños y
se asocia con la edad de ablactación.5
Se ha sugerido que el inicio de la ablactación
es un factor importante, aunque esta postura se
modificó con los años. En el decenio de 1960,
la mayoría de los niños se exponía a alimentos
sólidos a los cuatro meses de edad. En el decenio
de 1970, las guías recomendaban esta introducción después de los cuatro meses de edad.6 Para
finales del decenio de 1990, la recomendación
de los expertos era retrasar la ablactación hasta
los seis meses de edad;7 esto coincidió con el incremento de la epidemia de alergia a alimentos.
A mayor edad en la introducción de huevo en la
dieta, mayor riesgo de padecer alergia a éste: 1.6
veces más a los 10 y 12 meses, y 3.4 veces más
con su introducción después de los 12 meses
de edad. Estos hallazgos persisten, incluso, en
pacientes sin factores de riesgo: 3.3 veces a 1012 meses de edad. A los 4 y 6 meses de edad, la
primera exposición a huevo cocinado (hervido,
revuelto, frito o cocido en agua [pochado]) reduce el riesgo de alergia, comparada con la primera
exposición a huevo en productos horneados
(pasteles, panecillos o cualquier producto similar que contenga huevo horneado a más de
180°C por más de 30 minutos). La duración de
la alimentación con seno materno y la edad de
ablactación no se asocian con alergia al huevo.
La introducción de huevo cocinado a los cuatro a
seis meses de edad podría proteger contra alergia
a este alimento.8 Por ello, la recomendación de
retrasar la ablactación (con el efecto de retrasar
los alimentos alergénicos) no sólo no tiene efecto
protector, sino que puede contribuir de manera
activa al incremento de la prevalencia de alergia a alimentos.18-21 Los síntomas considerados
primera manifestación de alergia a alimentos
ocurre, en promedio, a los seis meses de edad,
con un periodo de ocurrencia desde el primer
mes hasta 24 meses. Los primeros síntomas de
alergia a huevo se observan, en promedio, a los
10 meses de edad,9,10
En cuanto a tolerancia al huevo, el pronóstico
demuestra que generalmente es bueno y se espera que la alergia se alivie, en la mayoría de los
niños, en la edad escolar.22-25 En 881 niños que
acudían a un hospital de tercer nivel se reportó
que sólo 12% de ellos superó la alergia a huevo
a los seis años de edad y 68% la superó a los 16
años de edad.4,17
Entre las evidencias de historia natural de alergia a huevo podemos encontrar cifras de alivio
en hasta 47% de los niños, a los dos años de
edad.9,11
Los pacientes con alergia a huevo cocinado
tienen cinco veces más probabilidades de tener
alergia a huevo persistente, comparados con los
que pueden tolerar el huevo cocinado.
Entre los niños que fueron tolerantes a huevo
cocinado al año de edad, el alivio de la alergia
237
Revista Alergia México
fue mayor (61%) en los que consumían frecuentemente alimentos que contenían huevo
cocinado (>5 veces al mes), comparados con
los que los consumían de manera infrecuente
(1-4 veces al mes mes), con 41% de tolerancia,
o los que no los consumían (17%, p=.03). Los
lactantes que consumían huevo de manera frecuente (>5 veces al mes) tenían tres veces más
probabilidades de desarrollar tolerancia a huevo
crudo, comparados con los que lo consumían de
manera infrecuente o no lo consumían. Algunos
autores indican que prácticamente la mitad de
las alergias a huevo reportadas al año de edad
se alivia a los dos años de edad, por lo que la
tolerancia y la frecuencia de ingestión de huevo
cocinado fueron predictivas de tolerancia a huevo crudo, mientras que la magnitud del resultado
de la prueba cutánea por punción y de IgE sérica
específica al año de edad fue predictiva de persistencia de alergia al huevo. En una muestra de
la comunidad y no sólo de niños que acuden a
hospitales de tercer nivel, se reportó que casi la
mitad de la alergia al huevo se alivia a los dos
años de edad, lo que se puede explicar por no ser
sólo casos severos.10 Los estudios que muestran
tasas más bajas de alivio involucran a niños más
grandes, sin considerar a los pequeños, que probablemente tuvieron alivio antes de los dos años
de edad.11 Otros estudios previos demostraron
que si una alergia se aliviará, lo más probable es
que suceda a edades más tempranas.12
En una revisión retrospectiva de 881 niños se
reportó que sólo 1 a 3% de los pacientes con
alergia a huevo se curaron a los dos años de edad
y que en 4 a 19% la alergia se alivió a los cuatro
años, según la definición de tolerancia (sólo reto
oral a alimentos o reto oral a alimentos y concentración de IgE sérica <6 kUA/L). No obstante,
se trata de una cohorte reclutada de un centro
de tercer nivel, que puede ser más representativo
de niños con enfermedad alérgica más severa,
debido a que 93% de los pacientes tenía otra
alergia alimentaria coexistente, comparado con
26% en el estudio efectuado en la comunidad.12
238
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Al comparar los grupos con otras alergias alimentarias, 21% toleró el huevo. También se ha
documentado que no existe asociación entre la
mutación de filagrina y la resolución de sensibilización a huevo. La tolerancia a huevo cocinado
contribuye a la tolerancia a huevo crudo, en
especial si éste se come al menos tres porciones
al día, comparado con los niños que evitaban
consumir huevo. Lo que no queda muy claro es si
comer huevo cocinado mejora las probabilidades
de alivio de alergia a huevo o si sólo identifica a
un subgrupo de niños que son menos alérgicos.
En un estudio de población coreana, el único
factor estadísticamente significativo para la tolerancia fue la edad de aparición de los síntomas,
que fue a los 36 meses para pacientes con diagnóstico de alergia a huevo antes de los seis meses
de edad y 60 meses para los diagnosticados a los
seis meses de edad o después. La calificación de
la severidad de la dermatitis atópica estuvo cerca
de tener significación estadística (p=0.051), en
la que 50% de los niños desarrollaron tolerancia
a los cuatro años de edad.13
Entre los mecanismos de sensibilización están los
diferentes a la vía oral, que quedan claros porque
la mayoría de los pacientes que están sensibilizados antes de los seis meses de edad nunca habían
comido huevo y manifestaron los síntomas con la
primera ingestión o, bien, por contacto con la piel,
lo que sugiere la sensibilización trasplacentaria o
a través del seno materno.14,15
Manifestaciones clínicas
La alergia al huevo, por lo general, aparece en el
transcurso de los dos primeros años de la vida,
con media de 10 meses, lo que coincide con
la introducción de este alimento.16 La mayor
parte de las reacciones aparece con la primera
exposición al huevo, principalmente en niños
con dermatitis atópica ya sensibilizados; esta
sensibilización puede ocurrir por exposición
in utero,16 o por exposición a las proteínas del
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
huevo a través de la leche materna;17 el inicio
de las manifestaciones clínicas después de los
dos años es poco frecuente.18
México
con el alimento durante un periodo suficiente
para que ya no aparezcan los síntomas.
Reacciones mixtas y no mediadas por IgE
Las reacciones alérgicas se relacionan directamente con la edad de introducción del alimento,
así como con la manera en la que el huevo está
preparado para su consumo: cocido, crudo,
hervido, horneado, etcétera.19 La mayoría de los
niños con alergia al huevo (65 a 81%) toleran el
huevo en productos que lo contienen horneado,
por ejemplo, un muffin.20-22
La alergia a huevo por mecanismo no mediado
por IgE o por mecanismo mixto es menos frecuente que la mediada por IgE, pero sus características
clínicas son muy variables y las principales manifestaciones son: dermatitis atópica, esofagitis
eosinofílica y síndrome de enterocolitis inducida
por las proteínas del alimento.
Reacciones mediadas por IgE
Dermatitis atópica
Son el tipo de reacción más frecuente en la alergia a huevo y la piel es el órgano más afectado
(90%), seguida por las manifestaciones gastrointestinales (60%) y el sistema respiratorio (40%).23
Puede manifestarse principalmente en lactantes.
En estudios realizados se observó la estrecha
relación entre la sensibilización a huevo con la
aparición temprana de manifestaciones, así como
con la gravedad de los síntomas.31 Las características inician típicamente entre las 4 y 48 horas
posteriores a la ingestión de huevo y se menciona
la participación de mecanismos mediados por
células T;32 aunque también se describen lesiones en la piel que sugieren un mecanismo mixto
(mediados y no mediados por IgE).33
En la piel, las reacciones van desde prurito, urticaria, angioedema o una mezcla de los mismos e
inician en minutos o en un tiempo de dos horas
posteriores a la ingestión de huevo. La alergia a
huevo es una de las principales causas de anafilaxia.24 Hay estudios que reportan anafilaxia
en 7 a 12% de la población.25,26 Las reacciones
mortales a huevo son poco frecuentes, pero
existen reportes de casos.27-29
Las manifestaciones en el aparato digestivo
principalmente son en el tubo digestivo alto,
con vómito, náusea, dolor tipo cólico y reflujo
gastroesofágico en las primeras horas posteriores
al consumo de huevo. En el aparato respiratorio
son menos frecuentes las reacciones a huevo; sin
embargo, pueden cursar con rinorrea, sibilancias
o disnea.21 Se ha reportado hiperemia conjuntival
en algunos casos.30
En ocasiones, la única manifestación que podemos observar es el rechazo del alimento al
momento de comerlo, lo que atrasa el diagnóstico por años, porque el paciente evita el contacto
Esofagitis eosinofílica
Uno de los alimentos que con mayor frecuencia se relaciona con esofagitis eosinofílica es el
huevo; la detección de eosinófilos en el esófago
en biopsias realizadas, así como el estudio de
pruebas cutáneas y de parche en pacientes con
sospecha de este diagnóstico, lo confirman. Se
describe un mecanismo de tipo mixto en esta
afección;34-36 se ha observado alivio clínico con
la eliminación de este alimento.
Síndrome de enterocolitis inducida por las
proteínas de alimentos
El huevo se considera el culpable de este síndrome;37,38 las manifestaciones clínicas inician
239
Revista Alergia México
con vómito de inicio tardío (dos a tres horas
posteriores al consumo del alimento), diarrea y
disminución del volumen vascular dos a cuatro
horas posteriores a la ingestión de huevo. Existe
un reporte de casos de enteropatías inducidas
por las proteínas de alimentos en pacientes
alimentados al seno materno que son sensibilizados y el detonante es la ingestión de huevo,
con síntomas graves que pueden manifestarse
como malestar general, palidez e hipotensión,
evacuaciones con moco y sangre, lo que causa,
incluso, hipogammagobulinemia, con alivio con
dieta de eliminación materna de huevo.39
Diagnóstico
Como en todas las alergias alimentarias, el
diagnóstico de la alergia al huevo se basa en:
historia clínica sugerente, prueba de alergia positiva y la realización subsecuente o no (según
las circunstancias) de una prueba diagnóstica de
exposición controlada que representa el patrón
de referencia para confirmar el diagnóstico.21
Historia clínica
El diagnóstico clínico requiere una detallada
anamnesis que debe incluir lo siguiente:
Aspectos relacionados con el alimento. Edad al
momento de la introducción del huevo entero,
así como de la clara y la yema por separado;
edad al momento de la primera reacción, específicamente si implicó al huevo entero o no,
o si fue una reacción de primera exposición
al huevo, o si se había consumido huevo en
alguna otra ocasión. Los síntomas usualmente
se manifiestan con el huevo entero. No es poco
común observar una primera tolerancia a la
yema separada de la clara y casi siempre cocida. La tolerancia o intolerancia a las diferentes
presentaciones de consumoo (cocido, crudo,
tortilla francesa, semicrudo, etcétera), junto
con la evaluación de la tolerancia subsiguiente
240
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
después de que las manifestaciones clínicas
ameritaron la consulta.
Los síntomas son causados generalmente por la
ingestión oral de huevo o por su existencia en
otros alimentos, en la forma de alergeno oculto,
pero también se puede producir por el contacto directo o indirecto de la piel con el huevo
(besos, caricias, juegos y partículas volátiles de
huevo batido); estos aspectos siempre deben
considerarse.
Aspectos relacionados con los síntomas. Es necesaria la descripción precisa de los síntomas y
la latencia entre la ingestión del alimento y la
aparición de los síntomas. En este contexto, el
inicio inmediato de los síntomas o su aparición
en no más de 60 minutos después de la ingestión
es sugerente de una alergia mediada por IgE.
Tratamiento requerido y tiempo de resolución:
estos aspectos son indirectamente indicativos
de la gravedad de la afección. La persistencia
de los síntomas por más de 12 horas o la subsiguiente exacerbación debe llevar a sospechar
otra enfermedad.
Número de episodios y su descripción: muchos episodios relacionados claramente con la
ingestión de huevo representan una evidencia
diagnóstica fuerte, así como el tiempo transcurrido desde el último síntoma experimentado por
el paciente; estudios señalan que los síntomas recientes son sugerentes de alergia actual, mientras
que la reevaluación está indicada si los últimos
síntomas aparecieron hace mucho tiempo.
En la niñez, el diagnóstico de alergia al huevo
debe reevaluarse de acuerdo con una base regular, al tener en cuenta que la sensibilización,
en muchos casos, es temporal.
Aspectos relacionados con el paciente: las pruebas cutáneas o la determinación en suero de la
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
IgE muchas veces detectan sensibilización al
huevo en pacientes con alergia a otros alimentos
o en pacientes con dermatitis atópica, aun antes
de que lo ingiera por primera vez. En esos casos,
se asumirá sensibilización, no alergia, siempre y
cuando no se observen síntomas.40,41
Se deben recolectar los siguientes datos: antecedente familiar de atopia, alergia a otros
alimentos, asma o silbantes, dermatitis atópica.
Reacciones mediadas por IgE
El antecedente de una reacción inmediata
consistente con los síntomas alérgicos típicos,
apoyada en la evidencia de anticuerpos IgE específicos, establece el diagnóstico. Por lo general,
se realiza cualquiera de las pruebas (cutáneas o
IgE específica) al inicio.
Las pruebas cutáneas son una prueba rápida y
útil para determinar la existencia de anticuerpos
IgE específicos a huevo. En conjunto con una
buena historia clínica se utilizan para apoyar en
el diagnóstico clínico los niveles de corte para la
prueba cutánea con un tamaño de roncha de 3
mm o mayor que la solución salina como control
negativo.42 Se han propuesto puntos de corte más
altos, que se asocian con mayor especificidad y
valores predictivos positivos, aunque en niños
menores de dos años de edad las ronchas más
pequeñas en la prueba cutánea son más propensas a ser predictivas de alergia al huevo que en
niños mayores.43 Se ha reportado que un tamaño
de roncha de 5 mm o mayor proporciona un valor
predictivo positivo del 100% en niños menores
de dos años de edad, mientras que en niños
mayores, un tamaño de roncha de 7 mm tiene
un valor predictivo positivo del 100% (Cuadro
3).44,45 Se presume que los niños con resultados
de pruebas mayores a estos puntos de corte son
clínicamente reactivos y el reto oral debe evitarse
en estos casos. Debido al alto valor predictivo
negativo (91% para pruebas cutáneas <3 mm),42
México
una prueba cutánea negativa puede ser de ayuda
para descartar alergia al huevo. Las pruebas cutáneas tienen baja especificidad; sin embargo, una
prueba positiva aislada en ausencia de sospecha
clínica puede no indicar alergia clínica.
La IgE específica a huevo puede medirse cuantitaviamente con estudios estandarizados de IgE
in vitro. Existe una correlación positiva entre las
concentraciones incrementadas de IgE específica
a la clara de huevo y la probabilidad de reactividad clínica al huevo. Se propuso un intervalo de
puntos de corte predictivos para el diagnóstico
de alergia al huevo. Los estudios que utilizan
ImmunoCap (Phadia, Uppsala, Suecia) muestran
que concentraciones de IgE de 7 kUA/L al huevo
tienen 95% de valor predictivo positivo para
reactividad clínica al huevo en niños mayores
de dos años de edad; en niños de dos años de
edad y menores, una concentración de 2 kUA/L
tiene valor predictivo positivo de 95%.46-48 Hay
una relación demostrable entre las concentraciones séricas de IgE y el resultado del reto; entre
los diferentes centros existe poco acuerdo para
los niveles de los puntos de corte identificados
(Cuadro 4). Esto puede deberse a los diferentes
criterios de inclusión, grado de significación,
método de reto, criterios de resultados, edad de
los pacientes, prevalencia de la alergia al huevo
y dermatitis atópica en los estudios.
Estas variables deben tomarse en cuenta cuando se interpretan los puntos de corte para las
diferentes poblaciones de pacientes. Similar a
la prueba cutánea, la medición de IgE al huevo
en ausencia de antecedente de ingestión de
huevo está descartada debido a que la prueba
tiene poca sensibilidad y valor predictivo negativo bajo. Las concentraciones de IgE al huevo
indetectables (<0.35 kUA/L) no excluyen la
reactividad clínica al huevo.42,48,49
Se sugiere que la cuantificación de los anticuerpos del ovomucoide (OVM) puede ser útil para
241
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 3. Puntos de decisión diagnóstica para pruebas cutáneas al huevo (diámetro de roncha)
Referencia
Año
Grupo de edad
(años)
Número de
pacientes
VPP
Diámetro
(mm)
Sampson y Ho70
Sporik y colaboradores45
1997
2000
2001
2004
Verstege y colaboradores43
2005
100
39
82
81
90
555
160
85
100
Boyano-Martínez y colaboradores16
Hill y colaboradores44
Niños y adolescentes
<2
>2
<2
<2
>2
Todos los niños
(intervalo 0.3-14.5)
≥3
≥5
≥7
≥3
≥5
≥7
≥ 13
<1
>1
26
134
93
100
95
≥ 11.2
≥ 13.2
VPP: valor predictivo positivo.
Cuadro 4. Puntos de decisión diagnóstica para concentraciones de IgE específica al huevo
Referencia
Año
Grupo de edad (años)
Pacientes
expuestos
VPP
IgE al huevo
(kUA/L)
Sampson y Ho70
Boyano-Martínez y colaboradores16
Roehr y colaboradores48
Osterballe y Bindslev-Jensen71
Celik-Bilgil y colaboradores72
1997
2001
2001
2003
2005
Niños y adolescentes
0-2
2 meses-11.2
0.5-4.9
Todos los niños
(intervalo 0.1-16.1)
126
94
42
56
227
95
94
100
95
95
6
>0.35
17.5
1.5
12.6
≤1
>1
Todos los niños
(intervalo 0.2-14.6)
≤1
1-2
>2
Mediana 47 meses
41
186
764
95
10.9
13.2
25.5
100
13
23
30
7
Komata y colaboradores73
Benhamou y colaboradores74
2007
2008
N/A
N/A
N/A
51
VPP: valor predictivo positivo.
guiar al médico a decidir realizar un reto oral
alimentario. Existen datos que sugieren que la
concentración de anticuerpos IgE al ovomucoide
mayores de 11 kUA/L (punto de decisión positiva) indica un riesgo alto de reacción al huevo
cocido (así como al huevo menos calentado o
poco cocido).49 Una concentración aproximadamente menor de 1 kUA/L (punto de decisión
negativa) sugiere que existe un riesgo bajo de
reacción al huevo cocido, incluso en los pa-
242
cientes que podrían reaccionar al huevo menos
calentado o poco cocido.
Aunque estas pruebas indican una probabilidad
de reactividad clínica al huevo, no son capaces de predecir la gravedad de las reacciones
alérgicas que pueden ocurrir en cada sujeto o
la historia natural de la alergia; sin embargo, la
tasa de disminución de las concentraciones de
IgE específica con el tiempo es un indicador
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
pronóstico para el desarrollo de tolerancia (Cuadro 5).16 El reto oral estandarizado, oral doble
ciego, controlado con placebo, aún es el patrón
de referencia para el diagnóstico de la alergia
alimentaria. Se requiere un reto oral alimentario
supervisado por el médico si la historia o las
pruebas de IgE resultan no ser claramente indicativas de alergia. El reto oral alimentario siempre
debe realizarlo un médico y personal de salud
bien capacitados, con equipo de emergencia
disponible. El alimento debe administrarse de
manera gradual, con incrementos de la dosis,
debido a que puede causar síntomas inmediatos
potencialmente graves.
Asma
El diagnóstico, cuando se sospecha asma ocupacional causada por alergia al huevo, que es
mediada por IgE, incluye pruebas cutáneas,
pruebas de función pulmonar y, posiblemente,
retos de provocación bronquial.
Trastornos mixtos (mediados por IgE y no IgE)
Las pruebas cutáneas y la IgE específica son útiles
para detectar sensibilización mediada por IgE,
pero no proveen información concerniente a los
mecanismos alérgicos no mediados por IgE. En
caso de trastornos mixtos mediados por IgE, que
incluyen la dermatitis atópica o las alteraciones
gastrointestinales alérgicas, los resultados deben
correlacionarse con el panorama clínico y, cuando sea necesario, confirmar con reto positivo. Las
Cuadro 5. Probabilidad de desarrollar tolerancia al huevo,
basada en el decremento de las concentraciones de IgE
específica en más de 12 meses16
Disminución de IgE en más Probabilidad de desarrollar
de 12 meses (%)
tolerancia
50
75
90
99
0.52
0.65
0.78
0.95
México
pruebas de atopia con parches con clara y yema
de huevo pueden proveer información adicional
en estos casos.37
Diagnóstico diferencial
Los síntomas gastrointestinales, como vómito y
diarrea, que aparecen después de la ingestión
de huevo no cocido, pueden ser causados por
envenenamiento alimentario, igual que en la
infección con Salmonella o Campylobacter,
más que una alergia. Es poco probable que
en las reacciones alérgicas los síntomas sean
retardados y ocurran 8 a 72 horas después
de la exposición. Las alergias alimentarias
diferentes a huevo deben considerarse en
el diagnóstico diferencial, en especial si la
reacción ocurre a alimentos que contienen
múltiples ingredientes.
Reactividad cruzada
Se ha reportado reactividad cruzada clínica y
serológica con otros huevos de aves (pavo, pato,
ganso, gaviota y codorniz).50,51 Una minoría de
pacientes con alergia al huevo también son
reactivos a la carne de pollo. La albúmina sérica del pollo (Gal d 5) es la responsable de esta
reactividad cruzada.52
Pruebas no recomendadas para el diagnóstico
de alergia alimentaria
Las pruebas intradérmicas y las pruebas de IgG
e IgG4 no se recomiendan para la evaluación de
alergia al huevo o a otro alimento (Figura 1).53
Tratamiento
La identificación y la eliminación en la dieta
de la proteína de huevo responsable de las
reacciones alérgicas es el tratamiento primario
y el único validado contra la alergia a este
alimento.54
243
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Antecedente típicoa de
reacción tipo-1 al huevo
Nunca ha ingerido huevo o
antecedente atípico
Prueba cutánea
Prueba cutáneac
≥ 5 mm
≥ 3 mm
Diámetro
de roncha
< 3 mm
Repetir y considerar IgE
específica en suero
b
Probable alergia
al huevo
2-4 mm
0-1 mm
Diámetro
de roncha
Alergia al
huevo excluida
Considerar reto oral al
huevo
Un antecedente típico es el rápido inicio de los síntomas; por ejemplo, urticaria, angioedema, vómito, dolor abdominal,
dificultad para respirar o falta de aliento. La prueba cutánea siempre debe dar diámetros superiores a los del control negativo.
b
La alergia clínica puede encontrarse en los niños pequeños, con diámetro de roncha de 2 mm, especialmente si hay un
brote asociado.
c
No se recomienda como prueba de detección de alergia al huevo.
a
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de alergia al huevo.
244
Sin embargo, no es fácil evitar de manera total
el contacto con los alergenos de huevo, por lo
que es necesario el trabajo en conjunto con un
nutriólogo para llevar una dieta de eliminación
adecuada, sobre todo cuando el paciente es
alérgico a múltiples alimentos.55,56
coide, ovovitelina, Simplesse® (se usa como
sustituto de grasa y está hecho a base de huevo)
y E 161b (luteína, pigmento amarillo). Una dieta
libre de huevo puede ser muy difícil de mantener, a menos que la comida sea completamente
elaborada en casa, a base de alimentos frescos.
El huevo servido en una forma fácil de reconocer
es fácil de evitar, pero existen diferentes tipos
de alimentos industrializados con derivados de
huevo, por lo que es importante leer la etiqueta
del producto a consumir en caso de que contenga los siguientes ingredientes: albúmina, clara o
yema de huevo, globulina, livetina, mayonesa,
merengue, ovoalbúmina, ovomucina, ovomu-
Lactancia materna
La proteína de huevo es detectable en la leche
materna; asimismo, la dermatitis atópica de
niños alimentados con leche materna puede
disminuir con la eliminación del huevo de la
dieta materna, por lo que está contraindicado
suspender la lactancia materna.57,58
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
Proveer plan de tratamiento de urgencia
Toda familia con niños alérgicos al huevo debe
tener un plan de manejo apropiado, con una dosis de antihistamínico disponible y durante una
reacción leve, esto puede ser suficiente. Sólo los
niños que tienen una reacción alérgica grave con
evidencia de daño de la vía aérea (sibilancias,
cambios en la voz, estridor laríngeo) o hipotensión
deben ser provistos con adrenalina autoinyectable
y ser referidos, al menos una vez al año, con un
alergólogo pediatra. Los pacientes con alergia
al huevo y asma que requieren tratamiento preventivo con esteroides inhalados también deben
considerarse para ser capacitados en la administración de adrenalina autoinyectada. La familia
debe recibir capacitación para la administración
de medicamentos de urgencia, así como los
cuidadores y maestros a cargo en las escuelas.59
Alivio de la alergia al huevo
Según diferentes artículos, la historia natural de
la enfermedad parece ser la adquisición de tolerancia para alergenos alimentarios, entre éstos,
las proteínas de huevo en la edad escolar.59-61
Sin embargo, en años recientes, esta tolerancia
parece alcanzarse más tardíamente.60 En un estudio británico que incluyó más de 850 niños,
se menciona que 4% desarrolló tolerancia a los
cuatro años de edad, 12% a los seis años, 37% a
los 10 años y 68% a los 16 años de edad. En este
mismo estudio se describe que los pacientes con
IgE específica mayor de 50 kU/L al final de las
pruebas se catalogan como improbables a que
desarrollen tolerancia en la edad escolar.61 En
este artículo se menciona que la población referida es altamente atópica, por lo que es necesario
realizar estudios en población mexicana. Un
interés reciente por medir la IgE específica a los
alergenos principales del huevo, particularmente
ovomucoide, que es resistente a la degradación
por calor, demostró que la sensibilización contra
epítopes secuenciales de ovomucoide es más
México
frecuente en pacientes con alergia persistente
que en sujetos con alergia a huevo ya aliviada.
Reintroducción
La velocidad a la que la alergia al huevo se alivia
puede variar ampliamente en cada paciente, así
que el momento apropiado para la reintroducción
del alimento debe considerarse en cada caso
particular. La reintroducción no debe realizarse
en seis meses después de una reacción alérgica.
En niños con síntomas leves (o sólo cutáneos) en
exposiciones significativas que no desencadenen
asma se puede reintroducir el consumo de huevo
bien cocido a la edad de dos a tres años. Si esto
es bien tolerado, la reintroducción de huevo
levemente cocido (por ejemplo, revuelto) puede
considerarse a la edad de tres a cuatro años. Si
hubo una reacción en esta etapa, la dieta previa
tolerada debe continuarse durante seis meses
más. No debe indicarse la reintroducción del
huevo en casa si hubo síntomas gastrointestinales,
respiratorios o cardiovasculares graves durante
la reacción previa, y debe realizarse únicamente
bajo supervisión médica estricta.62,63
En el caso de síntomas de alergia grave o persistentes al huevo, los niños deben tener un seguimiento
más estrecho, con recordatorio de eliminación
en la dieta, y reforzar la capacitación con la
administración de medicamentos en los cuidadores. Una conducta razonable sería realizar una
prueba cutánea o concentración de IgE específica
después de un año para decidir realizar un reto
en el consultorio o en el hospital, si la medida
de la roncha o el valor de IgE específica al huevo
diminuyen 50%; aunque puede haber ciertas
excepciones, si el niño en algún reto accidental
no tuvo manifestaciones graves.63,64
Vacunas
En la actualidad, algunas vacunas se realizan en tejido alantoideo o fibroblastos de embrión de pollo,
245
Revista Alergia México
como la vacuna de la fiebre amarilla, influenza y
triple viral o MMR (sarampión, rubéola y paperas).
Estas vacunas debe evaluarlas individualmente el
médico para su aplicación en dosis graduadas,
sobre todo en casos de anafilaxia al huevo.63,64
Muchos protocolos se han utilizado para una
vacunación segura en pacientes con antecedente de reacciones de hipersensibilidad grave al
huevo. El protocolo de dos dosis, la primera con
1/10 de la dosis, seguida de 9/10 de la dosis a los
30 minutos, se ha tolerado sin ninguna reacción
adversa. En casos seleccionados, y sólo bajo la
supervisión de un alergólogo, se realiza un reto
de múltiples dosis graduadas en pacientes con
reacciones de riesgo alto.63
Tratamiento coadyuvante
En la actualidad se buscan nuevas alternativas terapéuticas, mismas que están en fase experimental.
Biológicos
Anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE.
Además de disminuir la IgE libre, los anticuerpos
anti-IgE también disminuyen la expresión del
receptor de alta afinidad FcεRI en las células cebadas y los basófilos, lo que resulta en disminución
de la activación y liberación de histamina y otros
mediadores de inflamación.63
Anticuerpo monoclonal anti-interleucina (IL)-5
(mepolizumab)
Los trastornos gastrointestinales asociados con
eosinófilos, como la esofagitis eosinofílica y
la gastroenteritis eosinofílica, son un espectro
de enfermedades inflamatorias cada vez más
reconocido de fisiopatología mixta, con mecanismos mediados y no por la IgE. Dado que la
IL-5 es un importante activador y regulador de
los eosinófilos, el mepolizumab se administró
en el tratamiento de trastornos gastrointestina-
246
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
les asociados con eosinófilos. Algunos estudios
piloto de pacientes con esofagitis eosinofílica
o gastroenteritis eosinofílica con mepolizumab
resultaron en disminución de la eosinofilia periférica y la eosinofilia tisular, pero con alivio
mínimo de los síntomas. Se necesitan ensayos
controlados y aleatorizados más grandes para
aclarar aún más la eficacia y la seguridad de
este tratamiento en pacientes con trastornos
gastrointestinales asociados con eosinófilos.65
Inmunoterapia específica al alergeno
Los mecanismos por los que la inmunoterapia
específica tiene sus efectos pueden incluir la
modulación de las células efectoras inmunitarias,
como células T, células B, eosinófilos, basófilos
y células cebadas, la generación de células T
reguladoras específicas al alergeno, aumento
significativo en la IgG4 específica al alergeno
y también IgG1 e IgA, así como disminución
de la IgE. La administración subcutánea de
alergenos convencionales es sumamente eficaz
para el tratamiento de enfermedades alérgicas,
principalmente de origen no alimentario. Debido
a un efecto secundario grave poco frecuente de
anafilaxia y la necesidad de inyecciones subcutáneas repetidas durante varios años, existen varios
intentos de superar estas limitaciones, como la
búsqueda de nuevas rutas de tratamiento, como
la inmunoterapia oral o sublingual, y la modificación de alergenos para eliminar los epítopos de
unión de la IgE. Como la inmunoterapia específica es una tratamiento bien establecido contra
algunas enfermedades alérgicas, se realizaron
varios ensayos clínicos y estudios de modelos
animales para investigar la eficacia y seguridad
de la inmunoterapia específica convencional y
la modificada en las alergias alimentarias mediadas por IgE.64
Inmunoterapia oral. En lugar de una inyección,
el extracto alergénico se ingiere de manera inmediata y esto ofrece un enfoque terapéutico,
Revista
Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica
en teoría, más cómodo y seguro que la inmunoterapia subcutánea; la inmunoterapia oral
para los alimentos es actualmente una de las
inmunoterapias investigadas con más frecuencia para el tratamiento de alergias alimentarias
mediadas por IgE.65,66
Siete pacientes con antecedentes de alergia al
huevo se sometieron a un protocolo de inmunoterapia oral al huevo de 24 meses, con fases
de inducción, consolidación y mantenimiento.
Las concentraciones de IgG específica al huevo
aumentaron de manera significativa, mientras que
las concentraciones de IgE específica al huevo no
cambiaron de manera significativa. Tres de los siete pacientes toleraron ingestiones accidentales de
huevo durante el tratamiento. Al final del estudio,
todos los pacientes toleraron de manera significativa más proteína de huevo que en el inicio del
estudio. En un ensayo clínico abierto de inmunoterapia oral al huevo, las dosis diarias de huevo se
aumentaron de manera gradual, de acuerdo con
las concentraciones de IgE específica a la clara
de huevo. Seis pacientes que completaron todo el
protocolo desarrollaron tolerancia clínica al huevo. El diámetro medio del habón en las pruebas
cutáneas a la clara de huevo disminuyó de 10 a
2.5 mm durante la inmunoterapia oral (p=0.03).
En comparación con los datos de referencia, las
concentraciones de IgE específica a la clara de
huevo disminuyeron de manera significativa y
las concentraciones de IgG4 correspondientes
aumentaron durante el estudio.66
Aunque se observaron reacciones adversas
durante el tratamiento, la mayor parte de éstas
fueron leves y curables; la inmunoterapia oral
parece ser segura y eficaz para el tratamiento
de alergias alimentarias. Se realizaron esquemas
acelerados (desensibilización) con buenos resultados y desarrollo de tolerancia al huevo en días,
en lugar de meses.67 No obstante, se necesitan
más estudios para establecer los protocolos para
cada alergeno específico del huevo, antes de
México
que la inmunoterapia oral se convierta en una
práctica rutinaria.66
Inmunoterapia con alergenos modificados. La
cuestión más apremiante en la inmunoterapia
son las reacciones inmediatas derivadas de la
interacción entre la IgE y los alergenos. Aunque
la alteración de las vías de administración para
los alergenos, como se discutió, puede aumentar de manera significativa el cumplimiento
y la seguridad de la inmunoterapia, todavía
suceden reacciones adversas graves, como
anafilaxia. La modificación de los epítopos de
unión a la IgE en los alergenos puede interferir
con la unión de la IgE a los alergenos y reducir
el riesgo de reacciones alérgicas durante la
inmunoterapia.67
Mediante el uso de tecnología recombinante los
alergenos alimentarios de huevo podrían reproducirse y los epítopos de unión a la IgE de esas
proteínas recombinantes podrían modificarse de
manera adicional; por ejemplo, por mutagénesis
dirigida al sitio podría reducirse la alergenicidad,
que sería otro objetivo terapéutico. Los enfoques
anteriores como tratamiento de alergias a los
alimentos se evaluaron en numerosos estudios
en animales y los resultados preliminares de la
mayor parte de los estudios son alentadores. En el
futuro se deben realizar más ensayos clínicos en
humanos para investigar la posibilidad de aplicación clínica de estas estrategias de tratamiento
contra las alergias alimentarias.68,69
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Caso clínico
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México
Desensibilización a darunavir en un
paciente pediátrico
Julio César Cambray-Gutiérrez
Patricia López-Pérez
Aurora Alejandra Chávez-García
Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández
Nora Hilda Segura-Méndez
RESUMEN
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.
El tratamiento contra la infección por VIH requiere la combinación de
múltiples fármacos antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral altamente activa (TARAA); sin embargo, incluso 84% de los pacientes
tienen efectos adversos a los fármacos, que los llevan a suspender el
tratamiento en los primeros meses del mismo. Las manifestaciones cutáneas se reportan incluso hasta en 22% de los pacientes. La severidad
de éstas es variable, como eritema multiforme, exantema, urticaria y
reacciones cutáneas severas en menos de 2%. Los exantemas leves
suelen ser transitorios y de alivio espontáneo, mientras que las reacciones severas requieren retirar inmediatamente el fármaco implicado
para prevenir la progresión de la reacción. Sólo en los casos en los que
el fármaco responsable no tenga otra alternativa y se documente que
la reacción está mediada por mecanismos de hipersensibilidad tipo I,
puede realizarse protocolo de desensibilización.
Palabras clave: terapia antirretroviral altamente activa, reacciones adversas, desensibilización.
Desensitization to darunavir in a
pediatric patient
ABSTRACT
Treatment of HIV infection requires the combination of multiple antiretroviral drugs, known as highly active antiretroviral therapy (HAART);
however, up to 84% of patients experience adverse drug effects that lead
to discontinuation within first months of treatment. Skin manifestations
are reported to 22% of patients. The severity of these is variable, such
as erythema multiforme, rash, hives and severe skin reactions at less
than 2%. Mild rashes, usually transient and self-limiting, while severe
reactions require immediately remove the drug involved to prevent
progression of the reaction. Only in those cases where the offending
drug does not have another alternative and documented the reaction
is mediated type I hypersensitivity mechanisms, can be performed
desensitization protocol.
Key words: HAART, adverse reactions, desensitization.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 17 de febrero 2015
Aceptado: 28 de abril 2015
Correspondencia: Dr. Julio César Cambray
Gutiérrez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Cambray-Gutiérrez JC, López-Pérez P, Chávez-García
AA, Del Rivero-Hernández LG, Segura-Méndez NH.
Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico. Revista Alergia México 2015;62:251-254.
251
Revista Alergia México
ANTECEDENTES
En todo el mundo existen 34 millones de personas con infección por VIH, lo que ocasiona
1.8 millones de muertes al año.1 El tratamiento
contra la infección por VIH requiere la combinación de múltiples fármacos antirretrovirales,
conocida como terapia antirretroviral altamente
activa (TARAA).1
Este tratamiento se desarrolló en el decenio de
1990 y produjo una importante reducción de la
mortalidad asociada con el SIDA, debido a la
disminución de la progresión de la enfermedad.
Sin embargo, el apego al tratamiento es la clave
para mantener la supresión virológica y minimizar la resistencia.2
Por desgracia, 84% de los pacientes con TARAA
padecen efectos adversos importantes que los
llevan a suspender el tratamiento, lo que afecta
su calidad de vida e incrementa su morbilidad
y mortalidad.3
Algunos estudios atribuyen la alta incidencia de
los efectos adversos a fármacos en pacientes con
VIH a la disregulación inmunológica, alteración
del metabolismo de los fármacos y a la polifarmacia (administración concomitante de tres o
más fármacos).4
La polifarmacia incrementa el riesgo de interacciones farmacológicas y de efectos adversos
debido a que muchos fármacos actúan como
inhibidores del citocromo p450 e incluso 70%
de los antirretrovirales son metabolizados por
esta vía.5
Estos efectos adversos incluyen: citopenias,
nefropatía, diarrea, náusea, vómito, hepatitis,
alteraciones neuropsiquiátricas, cardiovasculares y cutáneas; en algunas casos se asocian con
síndrome de reconstitución inmunológica (IRIS).6
Las manifestaciones cutáneas se reportan incluso
252
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
en 22% de los pacientes.1 La severidad de éstas es
muy variable, como eritema multiforme, eritema,
exantema maculopapular, vesiculoampolloso o
pustular, urticaria, prurito, hiperpigmentación y
reacciones más severas en menos de 2%, como
el síndrome DRESS, síndrome de Stevens-Johnson
o necrólisis epidérmica tóxica.4
El darunavir es un inhibidor de proteasa no
peptídico, análogo estructural de amprenavir,
que se prescribe desde 2006; metabolizado por
CYP 3A4, se asocia con múltiples interacciones
farmacológicas, por lo que se indica evitar la
administración concomitante con lopinavir, saquinavir e indinavir. Tiene una estructura similar
a la de las sulfas, por lo que debe prescribirse con
precaución en pacientes con antecedente de alergia a éstas. Se asocia incluso en 7% con exantema
maculopapular y en menos de 2% con síndrome
de Stevens-Johnson y eritema multiforme.7
La identificación del agente causal es esencial
para proporcionar tratamiento oportuno. En los
casos en que aparecen exantemas leves, éstos
suelen ser transitorios y de alivio espontáneo;
sin embargo, en reacciones severas se debe
suspender inmediatamente la administración
del fármaco para prevenir la progresión de la
reacción y debe sustituirse por otro que no tenga
reactividad cruzada con éste. Sólo en los casos
en que el fármaco responsable no tenga otra
alternativa y se documente que la reacción está
mediada por mecanismos de hipersensibilidad
tipo I, se puede realizar protocolo de desensibilización al fármaco.7
CASO CLÍNICO
Niña de cinco años de edad, madre portadora
de VIH, con TARAA, sin tener reacciones adversas a ningún fármaco antirretroviral; recibió
nevirapina durante las primeras 72 horas de
vida extrauterina, sin mostrar efectos adversos.
Se realizó diagnóstico de infección por VIH, por
Revista
Cambray-Gutiérrez JC y col. Desensibilización a darunavir
México
lo que recibió varios esquemas de antirretrovirales con caletra, zidovudina y lamivudina (con
ninguno manifestó reacciones adversas); sin
embargo, tuvo falla virológica e inmunológica.
Tenía antecedente de urticaria y angioedema
con la ingestión de sulfas.
Con diagnóstico actual de VIH B2, debido a falla
virológica e inmunológica se concluyó iniciar
nuevo esquema de antirretrovirales, que incluyó
tenofovir, ritonavir, raltegravir, darunavir, etravirina, que se administraron de manera simultánea,
sin tener ninguna reacción adversa hasta tres días
después, cuando posterior a la administración de
los cinco fármacos manifestó habones en el abdomen, el muslo y la región dorsal, pruriginosos,
evanescentes, sin otros síntomas asociados, por
lo que se indicó tratamiento con antihistamínico
de primera generación y suspensión de todos los
fármacos, con remisión del cuadro.
Figura 1. Zonas de administración de las diluciones
de los cinco antirretrovirales implicados, marcados
como: Rit: ritonavir; D: darunavir; T: tenofovir; Ralt:
raltegravir; E: etravirina, con diluciones 1:10, 1:100
y 1:1,000, en orden cefalocaudal.
Se realizaron pruebas de prick (Figura 1), con
positividad a darunavir con dilución 1:100 y
tenofovir con dilución 1:10, 1:100 y 1:1,000.
Las pruebas fueron negativas para raltegravir,
etravirina y ritonavir (Figura 2).
El servicio de Infectología consideró que darunavir no tenía otra alternativa, por lo que
la paciente se consideró apta para someterse
a protocolo de desensibilización para lograr
tolerar una dosis de 375 mg cada 12 horas. Se
realizó desensibilización, previa suspensión de
antihistamínicos y consentimiento informado
firmado, con dosis inicial de 25 mg, dosis crecientes con intervalos cada 30 minutos entre
cada dosis, sin tener efectos adversos, con lo
que logró tolerar una dosis acumulada de 391
mg (Cuadro 1).
CONCLUSIONES
Comunicamos el caso de una paciente con antecedente de alergia a sulfas y otros fármacos,
Figura 2. Positividad con darunavir con dilución 1:100
y con ritonavir con las tres diluciones, tomando en
cuenta el tamaño de la pápula 3 mm mayor al control
negativo.
actualmente con diagnóstico de VIH con falla
virológica e inmunológica, por lo que se inició
tratamiento antirretroviral con cinco fármacos
nuevos; la paciente tuvo reacción de hipersensibilidad tipo I posterior a su ingestión.
253
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 1. Protocolo de desensibilización a darunavir en
una paciente pediátrica
Dosis
25 mg
250 mg
500 mg
1 mg
5 mg
10 mg
25 mg
50 mg
100 mg
200 mg
Dosis acumulada
25 mg
275 mg
775 mg
1.775 mg
6.775 mg
16.775 mg
41.775 mg
91.775 mg
191.775 mg
391.775 mg
Se estableció diagnóstico de reacción adversa
tipo B a antirretrovirales; sin embargo, debido a
la polifarmacia y la administración simultánea
de los cinco fármacos, fue complejo establecer
causalidad; se realizaron pruebas cutáneas, con
positividad a darunavir y tenofovir; el primero
con sospecha previa debido a reactividad cruzada con las sulfas. El servicio de Infectología
determinó la prescripción de darunavir en esta
paciente con dosis de 375 mg cada 12 horas,
debido a la falla virológica e inmunológica, y
consideró a la paciente apta para someterse a
esquema de desensibilización.
254
Se realizó desensibilización exitosa a darunavir,
con lo que se logró tolerar una dosis total de
391 mg en un tiempo de 4.5 horas. Se decidió
sustituir el tenofovir por otro fármaco.
REFERENCIAS
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highly active antiretroviral therapy in HIV infected patients:
a cross sectional study. BMC Pharmacol Toxicol 2014;15:1-9.
2. Namme Luma H, Doualla MS, Choukem SP, Temfack E, et
al. Adverse drug reactions of Highly Active Antiretroviral
Therapy (HAART) in HIV infected patients at the General
Hospital, Doula, Cameroon: a cross sectional study. Pan Afr
Med J 2012;12:1-6.
3. Bernal, F. Incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pacientes que inician o cambian terapia antirretroviral. Rev Chilena Infectol 2013;30:507-512.
4. Radhakrishnan R, et al. Highly active antiretroviral therapy
induced cutaneous adverse drug reactions in patients with
human immunodeficiency virus infection. Int J Pharmacol
Sci 2010;2:84-97.
5. Holtzman C, Armon C, Tedaldi E, Chmiel JS, et al. Polypharmacy and risk of antiretroviral drug interactions among
the aging HIV-infected population. J Gen Intern Med
2013;28:1302-1310.
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therapy in Indian human immunodeficiency virus-positive
patients. J Young Pharmacists 2004;4:250-259.
7. Neely M, Kovacs A. Managing treatment-experienced
pediatric and adolescent HIV patients: role of darunavir.
Ther Clin Risk Manag 2009;5:595-615.
Revista
Normas para Autores
México
Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología.
La revista está abierta a los miembros del Colegio y a la comunidad médica en general, de acuerdo con las siguientes
políticas editoriales:
el pie de cuadro se debe emplear números arábigos en
superíndice. Es necesario que las tablas estén en formato
editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se
admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito.
Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o
similares no serán admitidas.
El propósito principal de Revista Alergia México es publicar el
conocimiento producto de la investigación original en alergia
e inmunología clínica y difundir información actualizada y
relevante en relación con las tendencias, metodologías y técnicas que se utilizan en la investigación en esos campos del
conocimiento. Mediante el proceso de revisión por pares,
el Comité Editorial evalúa aportaciones clínicas originales,
casos clínicos, guías clínicas y comunicaciones breves que
contribuyan a la educación continua de los médicos especialistas en alergia, inmunología y disciplinas afines.
6. Figuras. Deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías deben presentarse sólo en formato electrónico
JPEG o TIFF y con una resolución de alta calidad o su
equivalente en 300 dpi. Si se envían fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso
contrario deberá enviarse una carta de consentimiento
para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar
donde quiera que aparezcan las figuras. Las gráficas están
incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos
2D para la representación de dos variables y 3D para la
representación de tres variables.
Los comentarios editoriales y los artículos de revisión se
publican por invitación expresa del Comité, aunque en
forma extraordinaria pueden ser aceptados si contienen
información original, relevante y actualizada.
ELEMENTOS GENERALES DE UN ESCRITO
1. Carátula. Debe llevar el título del escrito, título corto,
nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones institucionales (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo
ciudad, estado y país) y datos del autor que recibirá la
correspondencia relacionada con el escrito: nombre,
dirección postal, teléfono, número de fax y correo electrónico (no se aceptarán trabajos sin el correo electrónico
del autor responsable). Para identificar a los autores y los
departamentos o instituciones a las que pertenecen se
deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir
de la puntuación.
2. Resúmenes. Describirán los aspectos más relevantes. Es
responsabilidad de los autores escribir el resumen en
inglés y que el texto haya sido revisado por un experto
en ese idioma; su contenido debe ser el mismo que el
resumen en español.
3. Palabras clave. Cuando se requieran, deberá incluirse de
tres a cinco descriptores de la Biblioteca Virtual en Salud
(http://decs.bvs.br), con sus respectivas traducciones en
inglés (keywords) del lenguaje controlado del Medical
Subject Headings (http://www.nlm.nih.gov/mesh/
MBrowser.html).
4. Agradecimientos y declaraciones.
•Agradecimientos a todas aquellas personas que
contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados como
coautores.
•Fuentes de financiamiento.
•Posibles conflictos de interés.
5. Tablas. Coloque las tablas en hojas por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un
título breve para cada una y si fuera necesaria una nota,
así como la definición de los símbolos que utilice. Para
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7. Pies de figuras. Las figuras siempre se acompañarán
de “leyendas descriptivos”, en una hoja por separado,
a doble espacio, iniciando cada uno con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada
la figura, no sólo decir de qué tipo de imagen se trata
(por ejemplo, placa de abdomen o de tórax). Si en la
figura aparecen flechas, indicar qué están señalando.
En gráficas indicar el significado de cada uno de los
colores o patrones de las barras, así como la significancia
estadística, si aplica.
8. Referencias. Deben enumerarse por orden progresivo
de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto,
tablas y figuras, y estar señaladas en el texto en números
arábigos, sin paréntesis, en superíndice y después de
la puntuación. Para su correcta estructura es necesario
consultar la guía para la preparación de las referencias.
Artículos originales
Incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Objetivos, Métodos, Resultados y Conclusión.
Su extensión no debe superar las 250 palabras.
•En inglés incluye los siguientes apartados: Background,
Objectives, Methods, Results y Conclusion, con un
máximo de 250 palabras.
3. Palabras clave.
4.Texto. Máximo 20 cuartillas.
•Introducción
•Objetivos (al final de este apartado, incluir los objetivos).
•Métodos (al final de este apartado deberá incluir en
análisis estadístico).
•Resultados.
•Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones de estudio).
5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran necesarios).
6.Tablas, si se requieren. Máximo cinco.
7.Figuras, si se requieren. Máximo cinco
8.Referencias.
9. Lista de abreviaturas, si se requiere.
Informes de casos
Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo
de tres figuras.
Los informes de casos incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes en español e inglés.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Informe del caso y Discusión. Máximo 150
palabras.
•En español incluye los siguientes apartados: Background, Case report y Discussion. Máximo 150 palabras.
3. Palabras clave.
4.Texto. Máximo de 5 páginas.
4. Figura. Si se requiere, máximo una.
5. Referencias. Máximo cinco, incluyendo la referencia
obligatoria del artículo comentado.
6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico, al final del texto.
Una vez recibidas, los editores las remitirán a los autores de
los artículos comentados para que formulen sus argumentos
de respuesta. Los comentarios a los artículos y las respuestas
se publicarán en el mismo número.
Comunicaciones breves
Son informes breves de datos preliminares o limitados de
investigaciones originales que se encuentran en proceso, o
bien, observaciones o series de casos con datos acerca de la
fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico
de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
Las comunicaciones breves incluyen los siguientes elementos:
1. Primera página.
2. Resúmenes. No deberán exceder las 150 palabras, a
renglón seguido, sin apartados.
3. Palabras clave.
•Introducción.
4. Texto. Debe tener una extensión no mayor de 1200
palabras.
•Informe del caso.
5. Referencias. Máximo 10.
•Discusión.
6. Tabla. Si se requiere, máximo una.
5.Referencias. De seis a 10.
7. Figura. Si se requiere, máximo una.
Imágenes clínicas
Artículos de revisión (por invitación)
En este tipo de documentos se aceptará un máximo de tres
autores.
Son artículos que investigan, describen y analizan el
estado actual del conocimiento de un tema. Pueden
ser elaborados por uno o más autores en colaboración.
Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas
novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales,
terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.
Las imágenes clínicas incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Fotografías. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen cuyo, formato, calidad o
resolución no sea adecuado. Máximo cinco.
3. Pies de las fotografías. El texto de cada uno no debe
exceder de 15 líneas a renglón seguido.
4. Referencias. Sólo si se requieren.
Cartas a los editores
Se aceptan cartas relacionadas con artículos publicados en
Revista Alergia México en los dos últimos números. Deben
iniciar con la frase “A los editores:...”.
Se acepta incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el comentario del artículo en mención.
Las cartas a los editores incluyen los siguientes elementos:
1. Títulos en español e inglés relacionados con el artículo
comentado.
2. Texto. No debe exceder de 500 palabras
3. Tabla. Si se requiere, máximo una.
Los artículos de revisión incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Objetivos, Métodos y Conclusión. No debe
exceder las 250 palabras.
•En inglés incluye los siguientes apartados: Background,
Objectives, Methods y Conclusion. No debe exceder
las 250 palabras.
3. Palabras clave.
4. Texto. Extensión mínima de 5000 palabras y máxima de
7500.
•Introducción (al final de este apartado, incluir los
objetivos).
•Objetivos, incluirlos al final de la introducción.
•Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda
bibliográfica como bases de datos, palabras clave,
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periodos y límites de búsqueda, así como el empleo
o no de métodos no convencionales como búsqueda
manual, comunicaciones personales, etc.).
•El autor designará otros apartados que considere convenientes para el desarrollo de su tema.
•Conclusión.
5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran necesarios).
6. Referencias. De 25 a 100.
7. Tablas. Si se requieren, no más de seis.
8. Figuras. Si se requieren, no más de seis.
dológicos, la similitud o discrepancia con trabajos
similares, la necesidad de estudios complementarios
y su aplicación en los ámbitos de la alergia y la inmunología. Todo lo anterior incluido y apegado a la
siguiente estructura:
•¿Qué se sabe sobre el tema? El estado del conocimiento
del tema de investigación, los aspectos controversiales
y el punto central del estudio o hipótesis en breves
enunciados.
•¿Qué aporta al conocimiento? Los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones
futuras.
9. Lista de abreviaturas (si se requiere).
5. Referencias. Máximo cinco.
Resúmenes comentados (por invitación)
6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico, al pie del comentario.
Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publicación en las diversas áreas afines a la alergia e inmunología que se considere que aportan información relevante o
trascendente.
Los resúmenes comentados incluyen los siguientes elementos:
1. Título completo del artículo en el idioma original, así
como su traducción en español.
2. Referencia completa del artículo comentado (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
3. Resumen. No debe ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original. La extensión máxima es de
250 palabras.
•Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en
uno o dos enunciados.
•Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en
cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado
doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).
•Sitio: describir genéricamente el lugar donde se realizó
el trabajo (por ejemplo: hospital de tercer nivel de
atención).
•Pacientes o materiales: con especial énfasis en los
criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.
•Métodos: técnicas y métodos empleados para evaluar
a los pacientes.
•Resultados: con los datos referentes a los pacientes
en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento). Los resultados principales deben enunciarse en
cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados
negativos sólo deberán mencionarse cuando sean
de relevancia.
•Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodología de estadio como tamaño de muestra, falta de
grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación
con métodos objetivos, etcétera.
•Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación
directa con los objetivos.
4. Comentario. Debe tener una extensión máxima de
250 palabras. Debe incluir la aportación de artículo
al conocimiento médico actual, los defectos meto-
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GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE LAS REFERENCIAS
Los editores de Revista Alergia México se reservan el derecho
de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas o no sean localizables por
los lectores, de ahí que no se incluhyen las “comunicaciones
personales”.
Artículos de revistas
• La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.
html).
• Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin
puntos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen
este número se nombrarán los tres primeros, seguidos
de et al., tanto en referencias en español como en otros
idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el
último autor deberá estar separado del título del artículo
por un punto y seguido.
• Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el
idioma original. No se aceptarán los títulos de la revistas
completos; la lista de las abreviaturas correctas de las
revistas indizadas está disponible en ftp://ftp.ncbi.nih.
gov/pubmed/J_Entrez.txt
• El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del
año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para
separarlo del volumen de la revista.
• No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en las revistas que publiquen sus números con
paginación continua. El volumen estará seguido de “dos
puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial
y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.
Ejemplo:
•Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica
que viven en la zona metropolitana de Guadalajara,
México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.
Capítulo de un libro
Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres
o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán
los tres primeros, seguidos de la palabra et al., tanto en
referencias en español como en otros idiomas. Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá
estar separado del título del capítulo por un punto y seguido. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en
el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al
final del título. A continuación se colocará la palabra “In”
para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en
español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán
los nombres de los editores en el mismo formato indicado
para los autores. Luego del último nombre se colocará la
palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido
por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro
seguido de un “punto y seguido” (.). Luego se escribirá el
número de la edición separado por “punto y seguido” de
la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y
seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto
y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y
seguido (:) para separar el número de página inicial y final
del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin
puntuación de por medio. Luego del año de publicación se
colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de
la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de
publicación en las revistas que publiquen sus números con
paginación continua. El volumen estará seguido de “dos
puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y
final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas
por un guión.
Ejemplo:
•Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen
immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet
J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd
ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
Se permite la expresión “en prensa” cuando se trata de un
trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y
debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en http://www.
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS
Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos
de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado
como una publicación redundante. Lo más apropiado es que
los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo.
Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma
individual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1. Información errónea de manera intencional.
2. El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por
un autor diferente (plagio).
3. El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
autor (publicación duplicada).
4. El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5. Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la
Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán
informar que el estudio de investigación fue aprobado por
un comité de investigación para estudios en humanos o si
se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por
un Comité para estudios de animales de experimentación.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
• Sólo se acepta el envío por vía electrónica de los trabajos,
por lo que es responsabilidad de los autores mantener
una dirección de correo electrónico vigente y funcional.
• Los trabajos que sean sometidos para su posible publicación deberán remitirse a [email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor
y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del
Comité Editorial.
ACEPTACIÓN DE MANUSCRITOS
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se genere una opinión discordante serán remitidos a un
tercer revisor.
• En los documentos aceptados para publicación se notificará al autor que responsable de la comunicación,
anexando las modificaciones que se consideren pertinentes.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir
de la notificación para realizar dichos cambios y enviar
nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación
será rechazada.
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números completos por cada autor. No está considerado
el obsequio de sobretiros. La distribución de sobretiros,
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consentimiento escrito del autor y del editor.
• Los documentos aceptados para publicación serán propiedad de la Revista, por lo que la reproducción total o
parcial requiere la notificación a las autoridades de la
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