1. Ingeniería

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 60
Número 1
Enero-marzo 2013
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
editorial
1
Colaborando para mejorar la calidad de vida de
personas con inmunodeficiencias primarias: Semana
internacional de inmunodeficiencias primarias 2013
Ricardo Sorensen M. D., Amos Etzioni, M. D., Ahmed Aziz,
M. D., John B. Zeiger, M. D.
ARTÍCULOS ORIGINALES
5
11
17
26
31
Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en
pacientes con rinitis alérgica
Erika Coria-Ramírez, María Eugenia Vargas-Camaño,
Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo, Guillermo GarcíaCastillo, Claudia Zepeda-García, Joaquín MéndezMedina, María Isabel Castrejón-Vázquez
Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en
pacientes con queratoconjuntivitis vernal
Elizabeth López-Piedrahita, Jorge Mario SánchezCaraballo, Ruth Helena Ramírez-Girado, Ricardo
Cardona-Villa
Frecuencia y características clínicas del síndrome de
alergia oral en adultos mexicanos con polinosis nasal
Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, L Raúl
Ortiz-Miramontes, Ricardo O Jáuregui-Franco
Características clínicas y terapéuticas de pacientes
con inmunodeficiencia común variable en dos
hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad
de México
Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martínez,
Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz, Sara
Espinosa-Padilla, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada,
Lizbeth Blancas-Galicia
Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de
almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la
Ciudad de México
Jennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’FarrillRomanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto Ken
Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez
CASOS CLÍNICOS
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
38
41
WORLD ALLERGY
ORGANIZATION- IA
ACI
Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad
de Kawasaki
Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco RivasLarrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor HernándezBautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano
Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de
la bibliografía
Héctor Cuevas-Castillejos, José Elihú Cuevas-Castillejos,
Óscar García-Murray, Désirée Larenas-Linnemann
Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta
Médica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index Medicus
Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).
Revista
México
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.
Presidente
Vicepresidente
Secretarios
Tesoreros
Comisario
Editor en Jefe
Coeditores
Editor Emérito
Comité Editorial
Asesor en Estadística
Asesor en idioma Inglés
Asesor Editorial
Asesores Bibliotecarios
Comité Editorial
Internacional
Dr. Raúl Humberto Barnica Alvarado ([email protected])
Dr. Miguel Alejandro Medina Avalos ([email protected])
Dr. Alfredo Arias Cruz ([email protected]), Dr. Sergio Orea Hernandez ([email protected])
Dra. Doris Nereida López Lizarraga ([email protected]), Dr. Bernardo Bello Rivera ([email protected])
Dr. José Valentín Flores González ([email protected])
Dr. Martín Becerril-Ángeles
Dr. Juan José Luis Sienra-Monge, Dr. Ricardo Lascurain-Ledesma
Dr. Jesús Pérez-Martín
Dr. Alfredo Arias-Cruz, Dr. Alejandro Escobar-Gutiérrez, Dr. Francisco Espinosa-Rosales, Dr. Jorge Guillén-Toledo,
Dr. Arnulfo Nava-Zavala, Dr. Carlos Torres-Lozano, Dr. Mario H. Vargas-Becerra, Dr. Francisco Vázquez-Nava
Dr. Ulises Ángeles-Garay
Dr. José Agustín Ramírez y Barreto
Dr. Francisco Espinosa Larrañaga
Lic. Francisco García Gómez, Lic. Nicolás Adolfo Bravo Déctor, Lic. Fernando Ramírez Méndez
Dr. Oscar Aldrey
Caracas Venezuela
Dr. Jean Bousquet
Montpellier, Francia
Dr. G. Walter Canonica
Génova, Italia
Dr. Álvaro Cruz
Salvador, Brasil
Dr. Robert N. Hamburger
Estados Unidos
Dr. Richard F. Lockey
Florida, Estados Unidos
Dr. Charles K. Naspitz
San Pablo, Brasil
Dr. Todor Popov
Sofia, Bulgaria
Dr. José Rosado Pinto
Lisboa, Portugal
Dr. Joaquín Sastre
Madrid, España
Dra. Susan Tarlo
Toronto, Canadá
Dr. Paulo Barrera Perigault
Panamá, Panamá
Dr. Fernán Caballero
Caracas, Venezuela
Dr. Luis Caraballo
Cartagena, Colombia
Dr. Adnan Custovic
Manchester, Reino Unido
Dr. Allen Kaplan
Carolina del Sur, Estados Unidos
Dr. Javier Mallol
Santiago, Chile
Dr. Hugo E. Neffen
Santa Fe, Argentina
Dr. Jorge Quel
Estados Unidos
Dr. Natalio Salmun
Buenos Aires, Argentina
Dr. Revaz Sepiashvili
Moscú, Rusia
Dr. Alkis Togias
Maryland, Estados Unidos
Dr. Attilio Boner
Verona, Italia
Dra. Ana Luz Caballero Sibrián
San Salvador, San Salvador
Dr. Carlos D. Crisci
Rosario, Argentina
Dr. Luis Delgado
Porto, Portugal
Dra. Connie Katelaris
Sidney, Australia
Dr. Rúben Martínez Pichardo
Matanzas, Cuba
Dr. Gianni Passalacqua
Génova, Italia
Dr. Johannes Ring
Munich, Alemania
Dr. Mario Sánchez Borges
Caracas, Venezuela
Dr. Horacio M. Serra
Córdoba, Argentina
Dr. Daniel Vervloet
Marsella, Francia
Dr. Sergio Bonini
Roma, Italia
Dr. Mario Calvo Gil
Valdivia, Chile
Dr. Victor H. Croce
Córdoba, Argentina
Dr. Eduardo Egea
Colombia
Dr. Mark Larche
Londres, Reino Unido
Dr. Fabio Morato Castro
San Pablo, Brasil
Dr. Ruby Pawankar
Tokio, Japón
Dr. Cristian Rodríguez
Santiago, Chile
Dra. María Luisa Sanz
Navarra, España
Dr. Dirceu Solé
San Pablo, Brasil
Dra. Sally Wenzel
Colorado, Estados Unidos
Dr. Gustavo J. Rodrigo
Montevideo, Uruguay
Dr. Yehuda Shoenfeld
Tel-Aviv, Israel
Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad
directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos
son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o
parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. © 2002 Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: 12350 y de Contenido: 9913. Número de Reserva de Título en Derechos de
Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP09-1500. Publicación indizada
en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la
publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected]
Diseño y formación: Elidé Morales R.
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Antonio M. Anza núm. 27, Colonia Roma, 06700, México, DF. Tel. 55742435.
E-mail: [email protected]. Consulte el contenido completo en: www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
Volumen 60, número 1, enero-marzo, 2013
CONTENIDO
Contents
editorial
editorial
1
1
Colaborando para mejorar la calidad de vida de
personas con inmunodeficiencias primarias:
Semana internacional de inmunodeficiencias
primarias 2013
Ricardo Sorensen M. D., Amos Etzioni, M. D., Ahmed
Aziz, M. D., John B. Zeiger, M. D.
ARTÍCULOS ORIGINALES
5
Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+
en pacientes con rinitis alérgica
Erika Coria-Ramírez, María Eugenia Vargas-Camaño,
Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo, Guillermo GarcíaCastillo, Claudia Zepeda-García, Joaquín MéndezMedina, María Isabel Castrejón-Vázquez
11
Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en
pacientes con queratoconjuntivitis vernal
Elizabeth López-Piedrahita, Jorge Mario SánchezCaraballo, Ruth Helena Ramírez-Girado, Ricardo
Cardona-Villa
17
Frecuencia y características clínicas del síndrome
de alergia oral en adultos mexicanos con polinosis nasal
Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, L
Raúl Ortiz-Miramontes, Ricardo O Jáuregui-Franco
26
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable en dos
hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad
de México
Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martínez, Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz,
Sara Espinosa-Padilla, Marco Antonio YamazakiNakashimada, Lizbeth Blancas-Galicia
31Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de
almacenamiento en adultos alérgicos del sur de
la Ciudad de México
Jennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’FarrillRomanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto
Ken Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez
CASOS CLÍNICOS
38
41
Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki
Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco
Rivas-Larrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor
Hernández-Bautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano
Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión
de la bibliografía
Héctor Cuevas-Castillejos, José Elihú CuevasCastillejos, Óscar García-Murray, Désirée LarenasLinnemann
Working Together to Improve the Quality of Life for
People with Primary Immunodeficiencies: World
PI Week 2013
Ricardo Sorensen M. D., Amos Etzioni, M. D., Ahmed
Aziz, M. D., John B. Zeiger, M. D.
ORIGINAL ARTicles
5
Levels of CD4+ and FOXP3+ Lymphocytes in
Patients with Allergic Rhinitis
Erika Coria-Ramírez, María Eugenia Vargas-Camaño,
Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo, Guillermo GarcíaCastillo, Claudia Zepeda-García, Joaquín MéndezMedina, María Isabel Castrejón-Vázquez
11
Effectiveness of Allergen Immunotherapy in Patients with Vernal Keratoconjuctivitis
Elizabeth López-Piedrahita, Jorge Mario SánchezCaraballo, Ruth Helena Ramírez-Girado, Ricardo
Cardona-Villa
17
Frequency and Clinical Features of the Oral
Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal
Pollinosis
Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, L
Raúl Ortiz-Miramontes, Ricardo O Jáuregui-Franco
26
Clinical and therapeutic features in patients with
common variable immunodeficiency from two
third-level care hospitals from Mexico City
Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martínez, Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz,
Sara Espinosa-Padilla, Marco Antonio YamazakiNakashimada, Lizbeth Blancas-Galicia
31Sensitization to House Dust and Storage Mites in
Allergic Adults from the South of Mexico City
Jennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’FarrillRomanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto
Ken Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez
CLINICAL CASES
38
41
Brain Hemorrhage in a Patient with Kawasaki
Disease
Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco
Rivas-Larrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor
Hernández-Bautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano
Allergy to ranitidine: one case report and literature
review
Héctor Cuevas-Castillejos, José Elihú CuevasCastillejos, Óscar García-Murray, Désirée LarenasLinnemann
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:1-4
México
Editorial
Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas
con inmunodeficiencias primarias: Semana internacional de
inmunodeficiencias primarias 2013
Ricardo Sorensen M. D.,1 Amos Etzioni, M. D.,2 Ahmed Aziz, M. D.,3 John B. Zeiger, M. D.4
Introducción
Semana internacional de inmunodeficiencia primaria
(WPIW) 2013, desde el 22 al 29 de abril de 2013 (www.
worldpiweek.org). A medida que se acerca esta celebración y campaña de toma de conciencia, es tiempo de
reflexionar sobre el progreso que se ha logrado y los retos
que aún quedan para la comunidad con enfermedades de
inmunodeficiencia primaria (PID). En este artículo, los
representantes de las sociedades líderes en PID evalúan
la situación y los planes para seguir mejorando en sus
áreas geográficas correspondientes. Se espera que el
análisis de esta situación genere conciencia y mejore la
colaboración en función de los baches que aún quedan en
la búsqueda para promover un diagnóstico y tratamiento
temprano de las PID.
1
2
3
4
Departamento de pediatría del Children’s Hospital, 200
Henry Clay Ave. New Orleans, LA, USA
Meyer Children’s Hospital, Haifa, Israel
Unidad de inmunología clínica de la King Hassan II University,
Averroes Hospital, Casablanca, Morocco
Sydney Children’s Hospital, Randwick, New South Wales,
Australia
Este artículo debe citarse como: Sorensen R, Etzioni A, Aziz A,
Zeiger JB. Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas
con inmunodeficiencias primarias: Semana internacional de inmunodeficiencias primarias 2013. Revista Alergia México 2013;60:1-4.
www.nietoeditores.com.mx
Europa
La European Society for Primary Immunodeficiency
(ESID) es la organización profesional más antigua e
importante sobre las PID. Actualmente la ESID tiene
800 miembros y casi 2000 personas asistieron a su última reunión que se realiza dos veces al año (Florencia,
octubre de 2012).
ESID desarrolló la primera base de datos clínica para
las PID. Con información de más de 10.000 pacientes,
este amplio registro ha sido utilizado para muchos importantes proyectos y estudios publicados.1–3 Además,
en el 2012, los miembros de la ESID colaboraron en
la publicación de un protocolo de diagnóstico sobre
PID actualizado para no inmunólogos. Este protocolo
incorpora las definiciones de nuevas enfermedades de
inmunodeficiencia primaria y está diseñado para ayudar
a los médicos a cargo del cuidado de adultos y niños a
examinar y diagnosticar de manera rápida y eficiente las
PID con base en el diagnóstico clínico y los exámenes de
laboratorio, para finalmente realizar los exámenes definitivos en conjunto con los especialistas en inmunología.4
Además de organizar la reunión bianual, la ESID
está a cargo de muchas otras actividades educativas,
como una escuela de verano para pacientes con PID.
Uno de los objetivos principales de la organización es
crear conciencia sobre las enfermedades de inmunodeficiencia primaria a través de una nueva página web y de
reuniones con organizaciones de pacientes. Asimismo, la
ESID brinda apoyo al maravilloso “Proyecto J”, a cargo
del Prof. László Maródi (Hungría), que pretende crear
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
1
Sorensen R y col.
conciencia y conocimiento sobre las PID en los países
de Europa del este y Europa Central5.
El próximo año, la ESID se va a enfocar en dos puntos
principales para Europa:
• La implementación de un examen neonatal para
inmunodeficiencias combinadas severas (SCID, por
sus siglas en inglés). Después del éxito que tuvo el
programa en varios estados de los Estados Unidos,
la ESID va a insistir para que el examen de las SCID
se establezca lo antes posible en la mayoría de los
países europeos.
• La previsión para un tratamiento adecuado de las
diferentes PID en todo Europa. Lamentablemente,
en la mayoría de países, el suministro de inmunoglobulina intravenosa (IVIG, por sus siglas en inglés)
es inadecuado y los centros de trasplante de hemocitoblastos (HSCT, por sus siglas en inglés) aún no se
han desarrollado en algunos países, principalmente
en Europa del Este.
Aunque se han logrado bastante cosas, aún queda un
largo camino por recorrer para brindar un diagnóstico
temprano y preciso de las PID, junto con su tratamiento
adecuado, a los miles de pacientes en toda Europa y el
mundo.
América Latina
Los esfuerzos organizados para mejorar el diagnóstico
y tratamiento de pacientes con PID en Latinoamérica
empezaron en 1993, cuando un pequeño grupo de inmunólogos de Argentina, Brasil, Chile y Colombia se
reunieron en Estados Unidos con el doctor en medicina
Ricardo Sorensen para crear un formulario de registro
conjunto de pacientes con el auspicio de un grupo
informal llamado Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias (LAGID, por sus siglas en inglés).
Las metas de esta organización eran incluir a otros países
latinoamericanos y crear registros de pacientes con PID
en cada país participante. El grupo creció de 4 países a
un total de 14 con un gran rango de población.
La mayoría de los objetivos establecidos por el
LAGID han sido cumplidos, incluido lo siguiente:
el desarrollo de grupos de apoyo para pacientes y
familiares en la mayoría de los países participantes,
la creación de una página web para los miembros, la
organización de 12 reuniones científicas anuales desde
2
1995 hasta 2007, el desarrollo de programas educativos
y capacitación de pediatras y médicos en general, los
exhaustivos esfuerzos de colaboración entre los países
miembros y entre los inmunólogos de Latinoamérica
y sus colegas en Europa y Estados Unidos. Estos esfuerzos llevaron a la creación del registro conjunto de
PID publicado por ocho países en 1998.6 Un segundo
informe se publicó en 2007.7
Un segundo registro electrónico oficial, según el
modelo de registro del ESID y con el apoyo de este, se
estableció en Sao Paulo, Brasil, para toda Latinoamérica.
Otras acciones también han contribuido al avance del
cuidado de pacientes con PID en Latinoamérica y han
incorporado una nueva dinámica para el diagnóstico,
tratamiento e investigación en la región.8,9 Estas acciones
incluyen el programa de becas patrocinadas a cargo de
la Sociedad Latinoamericana para la Inmunodeficiencia
(LASID, por sus siglas en inglés) fundado en 2009, que
ha ayudado a jóvenes inmunólogos en cinco países a
especializarse en el diagnóstico y cuidado de las PID,
y la implementación de la red de trabajo del Centro
Jeffrey Modell para diagnóstico e investigación en San
Paulo, Ciudad de México, Medellín, Chile y Buenos
Aires. Estos centros creados por la Fundación Jeffrey
Modell ofrecen mejorar las capacidad de diagnóstico
y tratamiento para las PID en todo el mundo, incluida
Latinoamérica. Autoridades en el ámbito de la salud en
varios países, incluidos México, Colombia, Argentina,
Brasil y Chile, recién han reconocido las PID como un
grupo especial de enfermedades y facilitado el acceso
a su tratamiento.
Los desafíos actuales de las PID en Latinoamérica
se dividen en dos: continuar expandiendo la concientización y posibilidades de diagnóstico y tratamiento a
las áreas en Latinoamérica en las que se ha progresado
poco o casi nada y satisfacer el deseo de los jóvenes
inmunólogos latinoamericanos de traer avances de última tecnología para el diagnóstico y tratamiento de sus
pacientes. La motivadora experiencia ganada a través de
años de esfuerzos colaborativos exitosos le permite al
LASID mirar al futuro con optimismo.
África y Medio Oriente
El diagnóstico y cuidado de las PID en África y Medio
Oriente se ha desarrollado increíblemente en los últimos
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias
dos años, pero aún es necesario hacer más esfuerzos,
especialmente en África subsahariana.
De hecho, hemos sido testigos de la creación de redes
sobre PID y del lanzamiento de estudios multicéntricos
sobre estas condiciones. En particular, dos talleres realizados en Atenas en 2012 y en Dubai en 2013, donde
se reunieron expertos de África del Norte y Medio
Oriente. Este evento permitió que diferentes expertos
compartieran soluciones y construyeran puentes de
colaboración para la capacitación e investigación. En
2011, Ridha Barbouche y sus colegas publicaron un
perfil de las PID en África del Norte (Marruecos, Tunisia
y Egipto),10 mientras que Saleh Al Muhsen y sus colegas
publicaron un artículo sobre la epidemiología de las PID
en el Medio Oriente.11 Ambas regiones se caracterizan
por tener altos índices de endogamia (20–60 %) y una
distribución comparable de causas de PID, con una incidencia alta de SCID y mutaciones de efecto fundador.
Varios equipos en Medio Oriente, incluida Arabia Saudita, han publicado excelentes resultados sobre HSCT
y han contribuido a la investigación internacional sobre
causas específicas de las PID.12 El tratamiento de las PID
se ha desarrollado de manera lenta en África del Norte,
con algunas dificultades en el acceso a IVIG y HSCT.
Estos avances permiten que los pacientes con PID en
las regiones antes mencionadas tengan una esperanza de
vida alta. Sin embargo, con la excepción de África del
Sur, donde la situación es comparable con la de África
del Norte, aún falta más progreso en el resto de los países africanos. En efecto, la actividad en el campo de las
PID parece ser poca o casi nula en más de 40 de los 54
países en este continente. Para enfrentar este asunto, la
African Society for Immunodeficiencies (ASID), creada
en Casablanca en 2008, optó por desarrollar acciones
regionales para la educación de pediatras y otros profesionales de la salud, así como para promover iniciativas
para el intercambio de experiencias y educación de los
expertos a lo largo del país. Los logros de la ASID ya
son una realidad: África tiene un vocera para las sociedades sociales y científicas sobre PID, y las escuelas
que brindan educación sobre las PID han involucrado a
docenas de países en cada región de África.
Sin embargo, aún quedan retos por enfrentar en
África, cuya población este año ha excedido los mil
millones de ciudadanos. Es necesario tomar acciones
internacionales urgentes en este continente. Esto debe
servir no sólo para crear conciencia sobre las PID en los
médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud,
sino especialmente para llamar la atención de las autoridades y el público en general sobre este extenso grupo de
enfermedades raras y su gran impacto en la mortalidad
infantil. En efecto, las PID son más comunes de lo que
se cree. Se estima que cerca de 900.000 personas podrían
padecer alguna PID en África, mientras que se registran
sólo alrededor de 1000 casos documentados.13
Las regiones de África del Norte y Medio Oriente
han decidido acertadamente trabajar de forma conjunta
para mejorar el diagnóstico y tratamiento de las PID.
Se requieren esfuerzos conjuntos correspondientes en el
resto de África para permitir que el trabajo de los grupos
de pacientes, médicos y enfermeras brinde un cambio
positivo para los pacientes con PID.
Australia
Existe una comunidad activa ligada a la inmunodeficiencia en Australia. Muchas de sus principales interacciones
se centran alrededor del comité de PID de la Australasian
Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA)
y la ya bien establecida Asia Pacific Primary Immune
Deficiency Summer School (APPID). Mientras que las
limitaciones geográficas hacen que los grandes centros
de PID sean difíciles de contemplar, existen varios centros importantes que atienden pacientes con trastornos
complejos de inmunodeficiencia y el primer Australian
Jeffrey Modell Foundation Center abrirá pronto en
Sydney Children’s Hospital, Randwick. Los resultados
de los cinco centros que actualmente practican TCMH
para PID en Australia se comparan favorablemente con
los que se llevan a cabo en otras partes del mundo.14
Desde una perspectiva de investigación, se han hecho
esfuerzos para formar alianzas de investigación conjunta
en todo el país, inicialmente a través del Registro australiano de PID15 y, recientemente, a través del estudio del
Australia and New Zealand Antibody Deficiency Allele
(ANZADA) orientado a la deficiencia de anticuerpos.
En algunos países con economías similares el uso de
IVIG se está incrementado más del 10% por año, una tendencia que se piensa será insostenible a largo plazo. En
Australia, la mayor parte del uso de IVIG se encuentra
financiada por el gobierno federal16 y se distribuye a
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
3
Sorensen R y col.
través de los servicios de transfusión de sangre de la
Cruz Roja. Un estudio en Nueva Gales del Sur indaga
en la base de datos de la Cruz Roja para mejorar nuestra
comprensión de los factores que impulsan estos cambios.
La inmunoglobulina subcutánea (SCIG, por sus siglas
en inglés) se está volviendo bastante popular entre los
pacientes con PID. Al parecer, la SCIG requiere dosis
totales más bajas de inmunoglobulina y algunos centros
informan que ahora hay más pacientes que utilizan SCIG
en lugar de IVIG. A pesar de que los tres productos han
sido aprobados por las autoridades de reglamentación
para uso de SCIG y que la SCIG ha sido respaldada por
los criterios australianos para el uso clínico de inmunoglobulina (http://www.nba.gov.au/ivig/index.html), aún
se espera la financiación nacional de SCIG.
Conclusión
3.
4
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
14.
Referencias
2.
5.
9.
En los últimos 10 años, se ha percibido una mejora sin
precedentes en el cuidado de las PID en muchas partes
del mundo, incluyendo algunas áreas donde la falta
de provisiones era un problema serio. Estas mejoras
fueron posibles gracias a los esfuerzos conjuntos de
inmunólogos, médicos no especializados, asociaciones
de enfermeras, proveedores de salud, responsables políticos y organizaciones de pacientes. Tales colaboraciones
proporcionan un modelo para los futuros esfuerzos para
promover el diagnóstico temprano y las terapias para
extender y mejorar la calidad de vida de las personas
con IPD, especialmente en las zonas más necesitadas.
1.
4.
Eades-Perner A. M., Gathman B., Kner V., Guzman D., Veit
D., Kindle G., Grimbacher B.; ESID Registry Working Party.
The European internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies: results 2004-06. Clin Exp
Immunol 2007;147:306–12
Gathmann B., Grimbacher B., Beauté J., Dudoit Y., Mahlaoui
N., Fischer A., Knerr V., Kindle G.; ESID Registry Working
Party. The European internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies: results 2006-2008.
Clin Exp Immunol 2009;157 Suppl 1:3–11
Gathmann B., Binder N., Ehl S., Kindle G.; ESID Registry
Working Party. The European internet-based patient and
15.
16.
research database for primary immunodeficiencies: update
2011. Clin Exp Immunol 2012;167:479–91
de Vries E.; European Society for Immunodeficiencies (ESID)
members. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol 2012;167:108–19
Maródi L, J Project Study Group. The creation and progress
of the J Project in Eastern and Central Europe. Ann NY Acad
Sci 2011;1238:65-73
Zelazko M., Carneiro-Sampaio M., Cornejo de Luigi M.,
Garcia de Olarte D., Porras Madrigal O., Berrón Perez R., et
al. Primary immunodeficiency diseases in the Latin America:
first report from eight countries participating in LAGID. J Clin
Immunol 1998; 18: 161–166
Leiva L. E., Zelazco M., Oleastro M., Carneiro-Sampaio
M., Condino-Neto A., Costa-Carvalho BT., et al. Primary
immunodeficiency diseases in Latin America: the second
report of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27:101–8
Errante P. R., Franco J. L., Espinosa-Rosales F. J., Sorensen
R., Condino-Neto, A. Advances in primary immunodeficiency
diseases in Latin America: epidemiology, research, and
perspectives. Ann N. Y. Acad Sci 2012;1250:62–72
Condino-Neto A., Franco J. L., Espinosa-Rosales F. J., Leiva
L. E., King A., Porras O., et al. Advancing the management
of primary immunodeficiency diseases in Latin America:
Latin American Society for Immunodeficiencies (LASID)
Initiatives. Allergol Immunopathol (Madr) 2012;40:187–93
Barbouche M. R., Galal N., Ben Mustapha I., Jeddane L.,
Mellouli F., Ailal F., et al. Primary immunodeficiencies in
highly consanguineous North African populations. Ann N.
Y. Acad Sci 2011;1238:42–52
Al-Muhsen S., Alsum Z. Primary immunodeficiency diseases
in the Middle East. Ann N. Y. Acad Sci 2012;1250:56–61
Hassan A., Booth C., Brightwell A., Allwood Z., Veys P., Rao
K., et al. Outcome of hematopoietic stem cell transplantation for adenosine deaminase-deficient severe combined
immunodeficiency. Blood 2012;120:3615–24
Bousfiha A. A., Jeddane L., Ailal F., Benhsaien I., Mahlaoui
N., Casanova J. L., Abel L. Primary immunodeficiency diseases worldwide: more common than generally thought.
J Clin Immunol 2013;33:1–7
Mitchell R., Nivison-Smith I., Anazodo A., Tiedemann
K., Shaw P., Teague L., et al. Outcomes of hematopoietic
stem cell transplantation in primary immunodeficiency: a
report from the Australian and New Zealand Children’s
Haematology Oncology Group and the Australasian Bone
Marrow Transplant Recipient Registry. Biol Blood Marrow
Transplant 2013;19:338–43
Kirkpatrick P., Riminton S. Primary immunodeficiency
diseases in Australia and New Zealand. J Clin Immunol 2007;27:517–24
National Blood Authority National Report on the Issue and
Use of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) for 2010–2011.
Canberra; National Blood Authority [www.nba.gov.au/ivig/
ivig-report-10-11_amended_dec2012.pdf; último acceso el
5 de marzo de 2013]
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:5-10
México
Artículo original
Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con
rinitis alérgica
Erika Coria-Ramírez,1 María Eugenia Vargas-Camaño,1 Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo,1 Guillermo
García-Castillo,2 Claudia Zepeda-García,2 Joaquín Méndez-Medina,2 María Isabel Castrejón-Vázquez1
Resumen
ABSTRACT
Antecedentes: la rinitis alérgica es la enfermedad alérgica más
común, afecta a 25% de la población. Cuando no se controla
puede causar otitis media, sinusitis u otras complicaciones.
Se ha descrito que la expresión baja de FOXP3 en linfocitos
T CD4+ se asocia a enfermedades alérgicas, y que la inmunoterapia con alergenos incrementa su expresión.
Objetivo: comparar las concentraciones de linfocitos T CD4+
que expresan FOXP3 en pacientes con rinitis alérgica con y
sin imunoterapia.
Material y método: estudio transversal, observacional, comparativo en pacientes adultos con rinitis alérgica, en dos grupos,
uno de 29 pacientes que recibieron inmunoterapia específica
durante 6 meses, y otros de 30 pacientes sin inmunoterapia.
Mediante citometría de flujo se determinaron los marcadores
linfocitarios CD3, CD4, CD8 y FOXP3; además se midió la
concentración de inmunoglobulinas séricas.
Resultados: Del grupo que recibió inmunoterapia, la edad
promedio fue de 36.4 años y 72% eran mujeres. En el grupo
sin inmunoterapia la edad promedio fue de 40.4 años y 63%
eran mujeres. No se observaron diferencias significativas en
las concentraciones de inmunoglobulinas séricas entre ambos
grupos; la IgG4 tuvo una concentración mayor en el grupo con
inmunoterapia, pero no fue significativa (82.1 vs 72.4 mg/dL, p=
0.67). Hubo un mayor número de linfocitos FOXP3+, aunque no
significativo, en el grupo sin inmunoterapia (8.2 vs 7.9, p= 0.57).
Conclusiones: Los pacientes sin inmunoterapia tuvieron
mayores cantidades de linfocitos FOXP3+ que los que recibieron inmunoterapia. Ser requieren estudios adicionales para
considerar al marcador linfocitario FOXP3+ de utilidad en el
seguimiento clínico de pacientes que reciben inmunoterapia.
Background: Allergic rinitis is the more common allergic
disease, affecting to 25% of general population. Otitis media,
sinusitis and other complications result from not controlled
allergic rinitis. It has been reported that a low expression of
FOXP3 marker on lymphocytes is associated with allergic
diseases, and that allergen immunotherapy increases its
synthesis.
Objective: To compare CD4+ FOXP3+ T cell levels in patients
with allergic rhinitis, with and without allergen immunotherapy.
Patient and methods: In this cross-sectional, observational
and comparative study were included adult patients with allergic rinitis in two groups: one group with 29 patients under
allergen immunotherapy for six months, and other group with
30 patients without immunotherapy. Lymphocyte markers CD3,
CD4, CD8 y FOXP3 were determined in both groups, as well
as serum immunoglobulins.
Results: In the group treated with immunotherapy the mean
age was 36.4 years, and 72% of them were women. In the
other group the age average was 40.4 years and 63% were
women. There were no significant differences in immunoglobulin levels among both groups; IgG4 had higher levels, but not
significant, in the immunotherapy group (82.1 vs 72.4 mg/dL,
p=0.67). Patients from the group without immunotherapy had
higher number of FOXP3+ lymphocytes, but not significant (8.2
vs 7.9, p=0.57).
Conclusions: Patients treated with allergen immunotherapy
had lower FOXP3+ lymphocytes number than those not treated.
More studies are needed for considering FOXP3+ lymphocyte
molecule as a useful marker in the follow-up of patients under
immunotherapy.
Palabras clave: rinitis alérgica, células T reguladoras, FOXP3,
inmunoterapia específica.
Key words: Allergic rhinitis, cells T regulatory FOXP3, specific
inmunotherapy.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
5
Coria-Ramírez E y col.
L
a rinitis alérgica es una enfermedad que
afecta de 10 a 25% de la población mundial.1
Altera significativamente la vida social, la
actividad escolar y la productividad laboral
de los pacientes.2,3 La rinitis alérgica es un trastorno
sintomático, producido por la inflamación mediada por
inmunoglobulina E (IgE) después de la exposición de la
membrana nasal a un alergeno. Los síntomas de la rinitis
incluyen: rinorrea, generalmente mucohialina, obstrucción y prurito nasal, así como estornudos que revierten
de manera espontánea o con el tratamiento apropiado.1
Además, la rinitis se asocia con otras comorbilidades
como: asma, sinusitis, otitis media, poliposis nasal,
infección de la vía respiratoria inferior y alteraciones
en la oclusión dental.4
El mecanismo fisiopatológico principal radica en
una susceptibilidad genética a la rinitis alérgica, lo que
ocasiona el predominio de una respuesta inmunitaria
con fenotipo Th2, con la síntesis de IL-4 e IL-13.5 Estas
citocinas, a su vez, inducen la producción de IgE en
los linfocitos B estimulados con el antígeno específico.
Además, se sintetiza IL-5, que es la encargada de la
formación e incremento de los eosinófilos.5 Estos mecanismos son los responsables de la inflamación alérgica
y de los síntomas que caracterizan a la rinitis alérgica.5
Desde el decenio de 1970 se propuso la existencia de
células T supresoras que podían prevenir las enfermedades autoinmunitarias porque serían capaces de inhibir
a otras células T y, de ese modo, mediar la tolerancia
1
2
Servicio de Inmunología Clínica y Alergia.
Laboratorio de Histocompatibilidad.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. México
DF.
Correspondencia: Dra. María Isabel Castrejón-Vázquez. Correo
electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de octubre 2012. Aceptado: 10 de enero 2013.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no tener
conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Coria-Ramírez E, Vargas-Camaño
ME, Guido-Bayardo RL, García-Castillo G, Zepeda-García C,
Méndez-Medina J, Castrejón-Vázquez MI. Concentraciones de
linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica.
Revista Alergia México 2013;60:5-10.
www.nietoeditores.com.mx
6
inmunológica y la discriminación de lo propio y no
propio.6-8 Con los años se han conocido varias funciones
adicionales, como la regulación de la alergia,9-11 inducción de la tolerancia contra antígenos de la dieta12-15 e
inducción de tolerancia materna al feto.16
En los últimos años se ha identificado una población denominada células T reguladoras, que posee
distintos marcadores, como: CD4, CD25, CTLA-4
(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4), GITR
(glucocorticoid-induced tumor necrosis factor receptor
family-related gene), LAG-3 (lymphocyte activation
gene-3), CD127 y FOXP3 (forkhead/winged-helix
transcription factor box P3). Este último se ha propuesto
como un marcador distintivo de las células T reguladoras
(Treg) porque las alteraciones en su función se asocian
directamente con enfermedades autoinmunitarias y
alérgicas.17,18 Las células T reg tienen la capacidad de suprimir la producción de citocinas, como la IL-4 derivada
de las células Th2 estimuladas por el alergeno específico.
Esta supresión la ejercen a través de mecanismos que
incluyen la producción de IL-10 y TGF-b o la expresión
de CTLA-4 y PD-1 en la membrana celular. En pacientes
atópicos se ha visto que la producción de IL-10 por las
células T reguladoras está disminuida y la producción
de IL-4 aumentada.19
Está descrito que la inmunoterapia específica, independientemente de su ruta de administración, evita la
progresión del fenotipo Th2 mediante el incremento
de citocinas, como la IL-10 y el TGF-b, que suprimen
la función de las células Th2, Th1, células cebadas y
eosinófilos, además de regular la producción de otras
inmunoglobulinas en las células B, que disminuyen las
concentraciones de IgE.20
Diversos estudios muestran resultados contradictorios en las concentraciones de células T reg en
pacientes con rinitis alérgica porque al compararlas
con las de sujetos sanos se ha identificado que están
disminuidas, normales o aumentadas.21-23 Sin embargo,
es importante conocer si el mecanismo de acción de la
inmunoterapia específica está mediado por modificaciones en el número de células T reg. El objetivo de este
estudio fue comparar las concentraciones de células T
CD4+FOXP3+ de pacientes con rinitis alérgica tratados
con inmunoterapia específica con las de pacientes sin
tratamiento.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal, observacional y analítico al que se
incluyeron 59 pacientes que acudieron a la consulta externa del servicio de Inmunología Clínica y Alergia del
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, en la
Ciudad de México, de enero a julio de 2010. Los criterios
de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de rinitis
alérgica, mayores de 18 años y menores de 60, de uno y otro
sexo, que aceptaron y firmaron la carta de consentimiento
informado para participar en el estudio. Los criterios de
exclusión fueron: pacientes sin estudios inmunológicos
completos y que no aceptaron participar en el estudio.
Los pacientes con rinitis alérgica se diagnosticaron
con base en el cuadro clínico, exámenes de laboratorio (eosinófilos en secreción nasal, determinación de
inmunoglobulinas séricas) y pruebas cutáneas intradérmicas a alergenos comunes, que resultaron positivas
por lo menos a un alergeno (pólenes, ácaro del polvo,
caspas de animales u hongos). La gravedad de la rinitis
alérgica se evaluó con base en los criterios propuestos
por la Organización Mundial de la Salud en el capítulo
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) en:
leve-intermitente, leve-persistente, moderada-graveintermitente, moderada-grave-persistente.1 Se formaron
dos grupos: el primero constituido por 29 pacientes con
rinitis alérgica tratados con inmunoterapia específica
durante más de 12 meses y el otro grupo por 30 pacientes
con rinitis alérgica de reciente diagnóstico, sin haber
recibido la inmunoterapia. Después que se informó a
los pacientes la naturaleza del estudio y que dieron su
consentimiento por escrito, se les tomó una primera
muestra de sangre de 5 mL en un tubo con EDTA para
realizar el hemograma y obtener las células mononucleadas. También se tomó otra muestra de 5 mL en un
tubo, sin anticoagulante para obtención del suero y la
determinación de factores séricos.
Células. Las células mononucleadas se obtuvieron de
la interfase después de centrifugar la sangre durante 30
minutos a 1500 rpm en el polisacárido ficoll (1.077 de
densidad) a 16ºC. Enseguida, las células mononucleadas
se lavaron dos veces con el siguiente procedimiento:
suspender en solución amortiguadora isotónica salino
fosfato pH 7.2 (PBS), centrifugar a 1500 rpm durante
10 minutos y descartar el sobrenadante. Después del
lavado de las células mononucleadas se cuantificaron
en una cámara de Neubauer y la viabilidad celular se
evaluó por exclusión del colorante azul tripán al 0.4%
en solución isotónica salino fosfato.
Inmunofluorescencia. Las células se incubaron en
oscuridad durante 30 minutos a 4ºC con anticuerpos
monoclonales fluorescentes contra las moléculas CD3,
CD4, CD8 y FOXP3. Al finalizar la incubación, las
células se lavaron y se resuspendieron en una solución
amortiguadora y se analizaron en un citómetro de flujo.
Para evaluar la expresión de FOXP3, las células se
fijaron previamente en p-formaldehído al 4% y permeabilizadas 10 minutos con solución amortiguadora
de saponina al 0.1%, albúmina sérica bovina al 10% y
HEPES a 100 mM.
Anticuerpos séricos. Los anticuerpos: IgE, IgA,
IgM, IgG total y subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e
IgG4) se cuantificaron mediante un ELISA en un equipo
automatizado.
Análisis estadístico. Para la descripción de las
características generales se utilizaron medidas de resumen y dispersión de acuerdo con la distribución de
los grupos. La diferencia estadística entre las variables
cuantitativas se evaluó con la prueba t de Student o U
de Mann-Whitney de acuerdo con su distribución. Para
evaluar la diferencia entre porcentajes se utilizó la c2.
RESULTADOS
Todos los pacientes incluidos tenían rinitis alérgica leve
persistente. Las características demográficas se apuntan
en la Tabla 1. El alergeno más común en ambos grupos
fue el polvo, seguido por el ácaro y diversos pólenes,
como: Amaranthus (de 13 a 22%), Artemisia (de 7 a
12%), Fraxinus (de 10 a 17%), álamo (de 6 a 10%) y
encino (de 7 a 12%). En ambos grupos de tratamiento,
los pacientes con rinitis alérgica tuvieron distintas comorbilidades, las más frecuentes fueron: padecimientos
alérgicos como asma, pero en alta proporción mostraron
autoinmunidad e inmunodeficiencia. Con respecto a las
enfermedades autoinmunitarias 17.2% tuvo tiroiditis
autoinmunitaria (5 pacientes), 6.8% vitíligo (2 pacientes)
y 3.4% uveítis (1 paciente) en el grupo de inmunoterapia
específica. En el grupo de pacientes sin inmunoterapia
específica 13.3% presentó tiroiditis autoinmunitaria (4
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
7
n
Edad (años)
Pacientes sin inmunoterapia específica
29
30
36.4 (18-58)
40.4 (18-60)
8 (27.5%)
11 (36.6%)
Mujeres
21 (72.5%)
19 (63.4%)
8
ro
m
nd
Si
Con ITE
Sin ITE
Figura 1. Comorbilidades de los pacientes con rinitis alérgica
Sin ITE
Con ITE
300.00
IGG4
200.00
100.00
0.00
Figura 2. Distribución de la IgG4 entre los grupos de pacientes
con rinitis alérgica. Los valores se expresan en UI/mL
Sin ITE
Con ITE
16.00
FOXP3
pacientes) y 3.3% psoriasis (1 paciente). La frecuencia
de inmunodeficiencias también fue distinta entre los
grupos; en el grupo de pacientes con inmunoterapia
específica 20.6% tuvo deficiencia de linfocitos T CD4+
(6 pacientes), 3.4% deficiencia de linfocitos T CD8+ (1
paciente) y 3.4% deficiencia de IgA (un paciente). En
el grupo sin inmunoterapia específica 6.6% presentó
deficiencia de linfocitos T CD4+ (2 pacientes) y 6.6%
deficiencia de linfocitos T CD8+ (2 pacientes). En ambos
grupos 6.6% tuvo cáncer de mama (dos pacientes). La
Figura 1 muestra la distribución de enfermedades que
padecieron los pacientes con rinitis alérgica. Entre los
grupos de estudio no se observaron diferencias estadísticas en las concentraciones de: IgM, IgA, IgG y subclases
de IgG. El isotipo IgG4 mostró concentraciones mayores
en el grupo de inmunoterapia específica en comparación
con el grupo sin inmunoterapia específica (82.14 vs 72.46
UI/mL, p= 0.67).
La Figura 2 muestra la concentración y distribución
de las concentraciones de IgG4 en ambos grupos, en
donde se observa que la IgG4 se encuentra en mayor
concentración en el grupo con inmunoterapia específica, pero sin diferencia estadística en relación con
el grupo sin inmunoterapia específica. Asimismo, las
concentraciones de IgE fueron mayores en los pacientes
que recibían inmunoterapia específica pero sin diferencia significativa (460.83 vs 387.45 UI/mL, p= 0.37).
Con respecto a las concentraciones de linfocitos T
CD4+FOXP3+ fueron menores en los pacientes con rinitis
alérgica que habían recibido inmunoterapia específica
(Figura 3). Aunque los pacientes que recibieron inmunoterapia específica mostraron mejoría, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa con respecto a
Po
lip
os
is
na
Hombres
As
m
Pacientes con inmunoterapia específica
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
a
so
si
nu
e
sa
de
l
Sm
Au
to
at
in
In
m er
m
u
un
ni
da
od
d
ef
D
ic
er
ie
m
n
at
C
ci
on
iti
a
s
ju
at
nt
U
ó
rti
iv
pi
it
ca
ca
ria is a
l
ér
y
gi
an
ca
gi
oe
de
m
a
C
án
ce
r
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con
rinitis alérgica
Número de casos
Coria-Ramírez E y col.
12.00
8.00
4.00
Figura 3. Distribución de las concentraciones de linfocitos T
CD4+FOXP3 entre los grupos. Los valores se expresan en porcentaje de células FOXP3+ de células T CD4+ totales
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica
los pacientes sin inmunoterapia específica [7.94% (63.39
células/mL) vs 8.24% (75.6 células/mL), p= 0.57].
DISCUSIóN
Hace más de un siglo se comprobó la efectividad de la inmunoterapia específica con alergenos en la modificación
de la respuesta inmunitaria de los pacientes alérgicos.1
Diversos estudios clínicos controlados han demostrado
la mejoría clínica a largo plazo.24 Hace poco se dilucidaron algunos mecanismos inmunológicos responsables
de esa eficacia. Por ejemplo, la proteína FOXP3 se ha
asociado con la regulación de la respuesta inmunitaria
y con la prevención de enfermedades alérgicas y autoinmunitarias, porque se expresa en las células T reg, que
han sido propuestas como uno de los mecanismos que
favorecen la modificación de la respuesta inmunitaria a
largo plazo inducida por la inmunoterapia específica.20
Se ha observado que los pacientes con rinitis alérgica
tratados con inmunoterapia específica a polen de pasto
muestran aumento en la expresión de FOXP3, lo que
inhibe la proliferación de las células T estimuladas con
anticuerpos anti CD3 y la producción de IFN-g.26
Hace tres años, O´Hehir RE y su grupo demostraron,
en un ensayo clínico controlado con placebo, que en los
pacientes con rinitis alérgica tratados con inmunoterapia
específica con polvo casero, se incrementaron las células
T reg CD4+CD25+FOXP3+, lo que se correlacionó positivamente con la disminución de los síntomas. Además,
las concentraciones de IL-10 y TGF-b aumentaron e
indujeron la supresión de las células T CD4 efectoras.27
En nuestro estudio no encontramos diferencia
significativa en las concentraciones de células T
CD4+FOXP3+ entre los pacientes con rinitis alérgica
que habían recibido inmunoterapia específica durante
más de seis meses en comparación con los pacientes
que aún no iniciaban este tratamiento. Esto puede
deberse a que un alto porcentaje de pacientes en el
grupo de inmunoterapia específica (27.4%) tuvo otras
alteraciones en la regulación del sistema inmunitario,
como enfermedades autoinmunitarias en comparación
con el grupo sin inmunoterapia específica (16.6%), que
no incrementaron el porcentaje de las células T reg,
como lo reportaron Canonica y su grupo.28 Además, no
todos los pacientes recibieron la inmunoterapia espe-
cífica durante el mismo tiempo. Otra de las causas que
pudo haber influido en los resultados es que en nuestro
servicio de Inmunología y Alergia no se utilizan alergenos estandarizados, que son los que han demostrado
mayor eficacia en el tratamiento.28 También es posible
que las células T CD4+FOXP3+ no se incrementen en
un periodo breve y que sólo el aumento de citocinas,
como IL-10 ó TGF-b, sea el responsable de la mejoría
clínica;26-28 sin embargo, estas determinaciones no se
realizaron en nuestro estudio.
Al igual que lo reportado por otros autores, la IgG4
tiende a aumentar en las primeras semanas de inmunoterapia específica; nosotros observamos concentraciones
mayores en los pacientes con rinitis alérgica que habían
recibido inmunoterapia específica durante al menos seis
meses, en comparación con los pacientes que no habían
recibido este tratamiento, sin encontrar diferencias
significativas.20
CONCLUSIONES
En este estudio, el grupo de pacientes con rinitis alérgica que no recibió inmunoterapia específica no mostró
diferencia en las concentraciones de expresión de FOXP3 en comparación con el grupo de pacientes que sí
recibió este tratamiento durante más de seis meses.
En los pacientes con rinitis alérgica, la inmunoterapia
específica incrementa las concentraciones de IgG4 en
los primeros seis meses, pero esto no permite llegar a
una conclusión contundente porque no se encontraron
diferencias estadísticas significativas. Hacen falta más
estudios que permitan conocer si la determinación de las
concentraciones de linfocitos T CD4+FOXP3+ durante el
tratamiento con inmunoterapia específica es útil para el
seguimiento de pacientes con rinitis alérgica.
REFERENCIAS
1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA. Allergic rhinitis and its
impact on asthma. Allergy 2008;63:68-160.
2. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, et al. Economic impact
of workplace productivity losses due to allergic rhinitis
compared with select medical conditions from an employer
perspective. Curr Med Res Opin 2006;22:1203-1210.
3. Kessler, Almeida DM, Berglund P, et al. Pollen and mold exposure impairs the work performance of employees with allergic
rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:289-295.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
9
Coria-Ramírez E y col.
4. Spector SL. Overview of comorbid associations of allergic
rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-780.
5. Abbas AK, Lichtman AH. Immediate hypersensitivity. In:
Abbas AK, Lichtman AH, editors. Cellular and molecular
immunology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier,2005;432-452.
6. Gershon RK, Kondo K. Cell interactions in the induction
of tolerance: the role of thymic lymphocytes. Immunology
1970;18:723-737.
7. Gershon RK, Kondo K. Infectious immunological tolerance.
Immunology 1971;21:903-914.
8. Gershon RK, Cohen P, Hencin R, Liebhaber SA. Suppressor
T cells. J Immunol 1972;108:586-590.
9. Curotto de Lafaille MA, Muriglan S, Sunshine MJ et al. Hyper
immunoglobulin E response in mice with monoclonal populations of B and T lymphocytes. J Exp Med 2001;194:1349-1359.
10. Akbari O, Freeman GJ, Meyer EH, et al. Antigen-specific regulatory T cells develop via the ICOS-ICOS-ligand pathway
and inhibit allergen-induced airway hypereactivity. Nat Med
2002;8: 1024-1032.
11. Zuany-Amorim C, Sawicka E, Manlius C, et al. Suppression of
airway eosinophilia by killed Mycobacterium vaccae-induced
allergen specific regulatory T-cells. Nat Med 2002;8:625-629.
12. Chen Y, Kuchroo VK, Inobe J, Hafler DA, Weiner HL. Regulatory T cell clones induced by oral tolerance: suppression of
autoimmune encephalomyelitis. Science 1994;265:1237-1240.
13. Weiner HL. Oral tolerance: immune mechanisms and treatment
of autoimmune diseases. Immunol Today 1997;18:335-343.
14. Zhang X, Izikson L, Liu L, Weiner HL. Activation of CD25(+)
CD4(+) regulatory T cells by oral antigen administration. J
Immunol 2001;167:4245-4253.
15. Karlsson MR, Rugtveit J, Brandtzaeg P. Allergen-responsive
CD4 + CD25 + regulatory T cells in children who have outgrown cow’s milk allergy. J Exp Med 2004;199:1679-1688.
16. Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Regulatory T
cells mediate maternal tolerance to the fetus. Nat Immun
2004;5:266-271.
17. Corthay A. How do Regulatory T Cells Work. Scand J Immunol 2009;70:326-336.
18. González Parias JL, Duque Giraldo VE, Velásquez-Lopera
MM. FOXP3: Controlador maestro de la generación y
10
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. función de las células reguladoras naturales. Inmunología
2010;29:74-84.
Robinson DS. Regulatory T cells and asthma. Clin & Experimen Allergy 2009;39:1314-1323.
Akdis CA. Future of Allergen-Specific Immunotherapy: Better
understanding of the mechanisms, novel treatments, and longterm cure. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:xiii-xxii.
Lee JH, Yu HH, Wang LC, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. The
levels of CD4+CD25+ regulatory T cells in paediatric patients
with allergic rhinitis and bronchial asthma. Clin Exp Immunol
2007;148:53-63.
Xu G, Mou Z, Jiang H, Cheng L, Shi J, Xu R, Oh Y, Li H. A
possible role of CD4+CD25+ T cells as well as transcription
factor Foxp3 in the dysregulation of allergic rhinitis. Laryngoscope 2007;117:876-880.
Zhang Q, Qian FH, Liu H, Zhou LF, Huang M, Zhang
XL, Yin KS. Expression of surface markers on peripheral
CD4+CD25high T cells in patients with atopic asthma: role
of inhaled corticosteroid. Chin Med J (Engl) 2008;121:205212.
Des-Roches A, Paradis L, Knani J, Hejjaoui A, Dhivert H, et
al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides
pteronyssinus extract: V. Duration of efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy 1996;51:430-433.
Sakaguchi S, Wing K, Miyara M. Regulatory T cells -a brief
history and perspective. Eur J Immunol 2007;37(Suppl.
1):S116-123.
Mittag D, Scholzen A, Varese N, et al. The Effector T Cell
Response to Ryegrass Pollen is Counterregulated by
Simultaneous Induction of Regulatory T Cells. J Immunol
2010;184:4708-4716.
O’Hehir RE, Gardner LM, De Leon MP, et al. House Dust Mite
Sublingual Immunotherapy. The Role for Transforming Growth
Factor–β and Functional Regulatory T Cells. Am J Respir Crit
Care Med 2009;180:936-947.
Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, et al. Recommendations for standardization of clinical trials with Allergen
Specific Immunotherapy for respiratory allergy. A statement
of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy
2007;62:317-324.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:11-16
México
Artículo original
Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con
queratoconjuntivitis vernal
Elizabeth López-Piedrahita,1 Jorge Mario Sánchez-Caraballo,1,2,3 Ruth Helena Ramírez-Girado,1,4
Ricardo Cardona-Villa1,4
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la inmunoterapia con alergenos ha demostrado
su utilidad en el tratamiento de enfermedades alérgicas como:
asma, rinitis y conjuntivitis. Sin embargo, poco se sabe de su
eficacia en la queratoconjuntivitis vernal, enfermedad mediada
por IgE y linfocitos, y que puede ocasionar pérdida permanente
de la agudeza visual.
Objetivo: describir la seguridad y efectividad de la inmunoterapia con alergenos en un grupo de pacientes con queratoconjuntivitis vernal.
Pacientes y método: estudio descriptivo, retrospectivo, no
comparativo, efectuado partir de una base con 575 pacientes
sensibilizados a ácaros, que recibieron inmunoterapia ultrarush para asma, rinoconjuntivitis alérgica, o dermatitis atópica.
Se seleccionaron 28 pacientes con queratoconjuntivitis vernal y
se hizo análisis retrospectivo y evaluación de factores relacionados con la seguridad, tratamiento farmacológico y respuesta
clínica a la inmunoterapia.
Resultados: se estudiaron 28 pacientes con queratoconjuntivitis vernal que recibieron inmunoterapia con alergenos,
21 hombres y 7 mujeres, con media de edad de 11 años. Se
administraron 490 dosis (35 de incremento y 455 de mantenimiento) en diferentes periodos. La cantidad promedio de dosis
por paciente fue 17. No hubo reacciones locales o sistémicas.
En 71% de los pacientes se observó una clara reducción en
el uso de medicamentos y de los síntomas al examen físico
de 89 y 68%, respectivamente.
Conclusiones: la inmunoterapia con alergenos es un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con queratoconjuntivitis
vernal que puede contribuir, junto con el tratamiento farmacológico, a disminuir los síntomas y la necesidad medicamentos.
Background: Allergen immunotherapy has demonstrated
usefulness in the management of allergic diseases such as
asthma, allergic rhinitis and conjunctivitis. However, little is
known about its effectiveness in vernal keratoconjunctivitis
(VKC), a disease mediated by IgE and lymphocytes, that can
cause loss of visual acuity in a permanent way.
Objective: To describe safety and effectiveness of allergen
immunotherapy in a group of patients with VKC.
Patients and Methods: From a sample of 575 patients sensitized to house dust mites, who received ultra-rush immunotherapy for asthma, allergic rhinoconjuctivitis or atopic dermatitis, 28 patients with VKC were selected and a retrospective
analysis was performed with the evaluation of factors related
to safety, pharmacological treatment and clinical response to
immunotherapy.
Results: Twenty eight patients with VKC who received allergen immunotherapy were studied. There were 21 men and 7
women, with an average age of 11 years. A total of 490 doses
were administered (35 for build-up and 455 for maintenance)
for different periods. The average number of doses per patient
was 17. There were no local or systemic reactions. Seventy
one percent of the patients presented a clear reduction in the
use of medications, with an improvement in symptoms 89%
and physical findings 68%.
Conclusions: Allergen immunotherapy seems to be a safe and
efficient treatment for patients with VKC, and can contribute
along with pharmacological management to the improvement
of symptoms and reduction in the use of medications.
Palabras clave: inmunoterapia, queratoconjuntivitis vernal,
seguridad, conjuntivitis alérgica, alergia ocular.
Key words: Allergen immunotherapy, vernal keratoconjunctivitis, safety, ocular allergy, hyposensitization, and effectiveness.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
11
López-Piedrahita E y col.
L
a queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad inflamatoria, crónica, llamada así por la
exacerbación de los síntomas durante la primavera. Sin embargo, en climas tropicales,
donde no hay una diferencia marcada entre una y otra
estación los pacientes tienen síntomas durante todo el
año. Representa 1% de todas las alergias oculares, y la
historia personal o familiar de atopia coexiste en 75 y
67% de los pacientes, respectivamente.1
Algunos síntomas de la queratoconjuntivitis vernal
son: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y
epífora, que pueden desencadenar los estímulos inespecíficos, como la exposición al viento, polvo, luz brillante,
calor, sudoración, entre otros.2 La formación de papilas
conjuntivales es frecuente y puede llevar a queratocono,
úlceras e, incluso, ceguera en 6% de los pacientes.3-5
En su fisiopatología parecen estar implicados mecanismos de hipersensibilidad inmediata y tardía, donde
interactúan células, como: mastocitos, eosinófilos y
linfocitos. Se ha demostrado un aumento en la expresión
del ARNm de IL-3, IL-4, IL-5, lo que sugiere que la
queratoconjuntivitis vernal tiene un perfil de activación
de células Th2.6 A pesar de considerarse una forma de
alergia ocular, las pruebas cutáneas e in vitro para identificar IgE específica a alergenos, solo son positivas en
50 a 60% de los casos.7
1
2
3
4
Grupo de Alergología Clínica y Experimental, Medellín,
Colombia.
Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médicas y
Biológicas, Cartagena, Colombia.
Instituto de Investigaciones Inmunológicas, Universidad de
Cartagena, Cartagena, Colombia.
Facultad de Medicina, posgrado de Alergología Clínica,
Universidad de Antioquia, Colombia.
Correspondencia: Elizabeth López Piedrahita
Recibido: 1 de noviembre 2012. Aceptado: 22 de enero 2013
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: López-Piedrahita E, SánchezCaraballo JM, Ramírez-Girado RH, Cardona-Villa R. Efectividad
de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal. Rev Alergia México 2013;60:11-16.
www.nietoeditores.com.mx
12
Ninguno de los medicamentos que en la actualidad
se dispone son suficientes de manera individual, su uso
prolongado puede originar graves efectos adversos. 8
La inmunoterapia ha demostrado seguridad y eficacia
en diferentes ensayos clínicos controlados en procesos alérgicos, como: asma, rinitis y conjuntivitis, que
disminuyen los síntomas del paciente y la necesidad
de medicamentos, por esto en la actualidad es el único
tratamiento reconocido que modifica la evolución de
estas enfermedades.9-11 Sin embargo, poco se sabe de
su repercusión en la queratoconjuntivitis vernal. El objetivo de este trabajo fue evaluar el desenlace primario
y la seguridad de la inmunoterapia en pacientes con
queratoconjuntivitis vernal y explorar el posible efecto
clínico en estos pacientes.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio descriptivo, retrospectivo, no comparativo,
efectuado en un grupo de 28 pacientes con queratoconjuntivitis vernal que recibieron inmunoterapia.12 El
grupo de estudio son pacientes sensibilizados a ácaros
que en el servicio de Alergología de la Universidad de
Antioquia, entre el mes de mayo 2007 y septiembre 2011
recibieron inmunoterapia para el control de los síntomas
de: asma, rinitis o dermatitis atópica. Se identificaron los
pacientes con diagnóstico de queratoconjuntivitis vernal
y se evaluaron los factores relacionados con la seguridad
de la inmunoterapia, su repercusión en la disminución
de la necesidad de medicamentos oftalmológicos, en la
respuesta clínica objetiva y en la percepción de cambio
en los síntomas reportada por los pacientes en la consulta médica.
Los pacientes recibieron inmunoterapia subcutánea
de un extracto despigmentado polimerizado de mezcla de
ácaros con 50% de Dermatophagoides pteronyssinus y
50% de Dermatophagoides farinae (Depigoid® 50 DPP/
mL, Laboratorios Leti, Madrid, España) previo consentimiento informado y bajo supervisión médica. El extracto
se administró a dosis de inicio 0.2 mL y luego 0.3 mL,
con intervalo de 30 minutos y dosis de mantenimiento de
0.5 mL en una sola aplicación al mes. Después de cada
inyección los pacientes permanecían en observación
durante 30 minutos para identificar los posibles efectos
adversos inmediatos. Durante el tiempo de espera los
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal
papilas tarsales (91%), secreción conjuntival (76%) y
nódulos de Trantas (69%).
Control de síntomas y uso de medicamentos
Los medicamentos utilizados al inicio y en la última
evaluación de los pacientes se mencionan en la Figura 1.
Tres meses después del inicio de la inmunoterapia
pudo disminuirse el número de medicamentos inmunosupresores en 21 pacientes; a 16 se les suspendió
la ciclosporina oftálmica y no necesitaron esteroide
tópico después de iniciar la inmunoterapia debido a su
mejoría clínica. En el examen físico y en la percepción
de síntomas por el paciente se observó una mejoría en
68 y 89%, respectivamente (Figura 2).
27
21
11
5
4
Antes de la immunoterapia
1 0
a
id
e
or
or
al
al
1
lo
s
ro
te
Es
C
ic
Es
te
ro
id
e
of
tá
lm
of
tá
lm
ic
ic
a
o
1
po
rin
12
or
in
a
De los 28 pacientes que recibieron inmunoterapia, participaron 21 hombres y siete mujeres, con una relación
hombre: mujer 3:1, con media de edad de 11 años (límites de 3 y 20 años). Todos los pacientes padecían rinitis
y estaban sensibilizados a los ácaros Dermatophagoides
pteronyssinus y Dermatophagoides farinae. Además,
18 tenían asma y 9 dermatitis atópica. El 46.4% estaba
sensibilizado a otra fuente de alergenos. Se administraron 490 dosis, 35 de inicio y 455 de mantenimiento
(Tabla 1). La media de dosis por paciente fue de 17 (3 a
39 dosis). En ninguna de las aplicaciones se observaron
reacciones locales o sistémicas.
Los síntomas basales más frecuentes fueron: prurito
ocular (100%), ojo rojo (96%), fotofobia (86%), sensación de cuerpo extraño (78%) y epifora (65%). Los
signos más frecuentes fueron: inyección conjuntival
(100%), quemosis (98%), pseudogerontoxon (95%),
21
7
28
18
9
39
455
17 (3 a 39 años)
IT: Inmunoterapia
ol
i
0. mu
03 s
%
RESULTADOS
Hombres
Mujeres
Rinitis
Asma
Dermatitis atópica
IT Inicio
IT mantenimiento
Promedio dosis
lo
sp
Este trabajo se realizó con base en lo reglamentado en
las Guías Institucionales de Investigación en Humanos
que rigen en el territorio colombiano, según el Decreto
2378 del 2008 y el artículo 6 de la Resolución 3480 de
1993. La información obtenida de la evolución médica
y los procedimientos se ajustan a las disposiciones vigentes, según las directrices del protocolo de Helsinki
y la legislación del comité de ética del Instituto de
Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Antioquia.
Características demográficas
11 (3 a 20 años)
Edad
C
ic
Consideraciones éticas
Tabla 1. Datos demográficos
Ta
cr
pacientes y sus familiares recibían instrucciones para
identificar los signos, síntomas de alarma o reacciones
tardías. En todos los pacientes se evaluó el patrón de
sensibilización a diferentes fuentes (Blomia tropicalis,
Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, perro, gato,
Cladosporum, Aspergillus fumigatus, diversos granos
de polen) y se insistió en la importancia del examen
físico ocular antes de iniciar la inmunoterapia y en la
cita posterior a la última dosis recibida, para identificar
y comparar los signos y síntomas de la enfermedad
y tratamiento recibido. Estas variables, junto con la
percepción sintomática del paciente, se expresaron en
porcentajes.
Última evaluación
Figura 1. Medicamentos utilizados al inicio y en la última evaluación de los pacientes.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
13
López-Piedrahita E y col.
100%
A: Medicamentos
B:Examen ocular
C:Síntomas
80%
60%
40%
20%
A
7%
B
7%
71%
68%
C
7%
BASAL
-20%
-40%
-60%
-80%
89%
-100%
Figura 2. Evaluación de parámetros en la última dosis recibida
del paciente en comparación con la basal.
DISCUSIÓN
La queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad con
gran repercusión en la calidad de vida del paciente.
Desde hace mucho tiempo, la piedra angular del tratamiento son los esteroides tópicos; sin embargo, un
importante porcentaje de pacientes no responde a este
tratamiento y su uso prolongado se asocia con efectos
adversos.8 El tratamiento con otros inmunomoduladores,
como tacrolimus y ciclosporina, ha arrojado resultados
prometedores, pero no están dirigidos al control de los
síntomas o de la causa de la enfermedad.
Debido a que la respuesta Th2 es importante en el
inicio de la queratoconjuntivitis vernal, es lógico pensar
que la inmunoterapia con alergenos, que ha demostrado su utilidad en múltiples enfermedades alérgicas,
también lo sería en su control. Para evaluar el efecto
de una terapia es necesario tener en cuenta su eficacia
y seguridad. Nosotros quisimos explorar el efecto de la
inmunoterapia en los pacientes de nuestro servicio que
tuvieran queratoconjuntivitis vernal y encontramos 28
pacientes con características de sexo y edad muy similares a lo reportado en otros estudios,13,14 pero con una
tasa de sensibilización mayor a la reportado en pacientes
con queratoconjuntivitis vernal en otras latitudes.15 La
alta sensibilización de los pacientes con queratoconjun-
14
tivitis vernal en nuestro medio ya se había encontrado
en otros estudios realizados en nuestro servicio, donde
se encontró que en el trópico la sensibilización de los
pacientes con queratoconjuntivitis vernal es mayor que
lo reportado en estudios europeos (88 vs 57.8%) y que
la principal fuente de sensibilización son los ácaros16 y
no los granos de polen, como en Europa.14
Nuestros pacientes con queratoconjuntivitis vernal
recibieron 490 dosis de inmunoterapia y ninguno tuvo
reacción adversa sistémica o local alguna. Si bien la
cantidad de pacientes de nuestro estudio es poca, debido
a la baja frecuencia de esta enfermedad, consideramos
que puede ser representativa porque la muestra se obtuvo
de la base de datos de pacientes alérgicos más grande
disponible en nuestro medio y abarcaba un periodo muy
significativo. Se han estudiado múltiples factores de
riesgo posibles de reacción sistémica durante la inmunoterapia,11 entre ellos: asma no controlada, mala función
pulmonar, enfermedad cardiovascular inestable o tratamiento concomitante con beta-bloqueadores. Ninguno
de los pacientes incluidos en este estudio tenía alguna de
estas condiciones, por su edad y por el control del asma,
que es prerrequisito en nuestro servicio de Alergología,
antes de aplicar la inmunoterapia.
Otro factor de riesgo es el uso de extractos acuosos.17,18 Nosotros aplicamos extractos despigmentados
polimerizados que, en teoría, tienen menor riesgo de
reacciones sistémicas;19,21 sin embargo, Reda y colaboradores,15,22 en los dos únicos estudios publicados hasta
ahora sobre inmunoterapia y queratoconjuntivitis vernal,
han recurrido a la inmunoterapia con extractos acuosos
en pacientes con queratoconjuntivitis vernal, sin que
hasta ahora se hayan presentado reacciones sistémicas;
por el contrario ha mejorado el control de síntomas. Para
conocer su verdadera repercusión en la seguridad del
paciente se requiere realizar más estudios comparativos
con los diferentes tipos de extractos.
Debido al seguimiento estrecho de nuestros pacientes
fue posible explorar la respuesta al tratamiento farmacológico y se observó que en 21 de ellos se logró una
reducción significativa de medicamentos, incluida la
suspensión en 16 de ellos de ciclosporina y esteroides
oftálmicos, luego de sólo tres meses con la inmunoterapia. Debido a que este no es un estudio controlado,
no podemos asegurar que la mejoría observada sólo se
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal
debio la inmunoterapia; no obstante, la rápida reducción
de medicamentos inmunosupresores que los pacientes
necesitaban desde hacía varios años, sugiere que la
inmunoterapia sí contribuyó en este efecto.
Los resultados sugieren que el tratamiento conjunto
con inmunosupresores (ciclosporina, esteroides y tacrolimus tópico) e inmunoterapia permite alcanzar el
rápido control de los síntomas, en consecuencia la pronta
disminución de la frecuencia requerida de éstos, que
aunque han demostrado ser efectivos, tienen el riesgo
de efectos adversos, como: cataratas, infecciones, hipertensión intraocular o abandono de su uso por sensación
urente durante la aplicación.23-27
Aunque la reducción de medicamentos y de síntomas
a partir de los tres meses de recibir la inmunoterapia fue
clara, observamos que el efecto fue mayor en los pacientes que llevaban, al menos, 16 meses de tratamiento, lo
que está de acuerdo con otros estudios que muestran
que a mayor tiempo de inmunoterapia mayor mejoría,
alcanzando una “meseta” luego del segundo año.11,15,26,28
La inmunoterapia es una opción lógica para el tratamiento de pacientes con enfermedades mediadas por
IgE, pero debe tenerse en cuenta que la queratoconjuntivitis vernal tiene peculiaridades que la diferencian de
otras enfermedades de este tipo, por eso los resultados
encontrados con la inmunoterapia en otras enfermedades no deben extrapolarse sin estudios previos, como
la modificación del curso natural de la rinitis y el asma
alérgica o la duración del control de síntomas, incluso 10
a 15 años después de haber terminado el tratamiento.29,30
En la fisiología de la queratoconjuntivitis vernal se ha
encontrado que en el estroma conjuntival se incrementa
la expresión de receptores para estrógenos, progestágenos y neurotransmisores, así como concentraciones
elevadas del péptido intestinal vaso-activo y del factor
de crecimiento nervioso, lo que indica que su patogénesis
es multifactorial, con una interacción de los sistemas
inmunitario, endocrino y nervioso,1,31 por lo que el tratamiento enfocado a uno solo de estos sistemas puede
no ser suficiente.
Nuestro estudio es el primer trabajo publicado en
Latinoamérica de evaluación de la inmunoterapia en
pacientes con queratoconjuntivitis vernal, no obstante,
tiene limitaciones que impiden generalizar sus resultados respecto a la eficacia, como la reducida cantidad
de pacientes, la heterogeneidad en los tratamientos
médicos, el número de dosis recibidas de inmunoterapia y los años de evolución de la enfermedad. Sin
embargo, nuestros hallazgos, unidos a lo reportado en
otros estudios, motivan a la realización de más ensayos
controlados para comprender mejor la repercusión de
este tratamiento en pacientes con queratoconjuntivitis
vernal.
En conclusión, las características de los pacientes
con queratoconjuntivitis vernal en Latinoamérica son
similares a las encontradas en otros países; sin embargo,
también hay importantes diferencias en el patrón de
sensibilización. La inmunoterapia en pacientes con queratoconjuntivitis vernal tiene un buen perfil de seguridad
y, aunque es necesario realizar más estudios controlados
para evaluar su eficacia, parece influir positivamente en
la clínica de los pacientes.
Agradecimientos y declaraciones
A todos los miembros del grupo GACE, en especial a la
doctora Juliana Beltrán, por contribuir a la organización
de la base de datos.
Referencias
1. Leonardi A, Busca F, Motterle L, Cavarzeran F, Fregona IA,
Plebani M, et al. Case series of 406 vernal keratoconjunctivitis patients: a demographic and epidemiological study. Acta
Ophthalmol Scand 2006;84(3):406-410. PubMed PMID:
16704708. eng.
2. Bielory L. Ocular allergy. Mt Sinai J Med 2011;78:740-758.
PubMed PMID: 21913203. eng.
3. Bonini S, Gramiccioni C, Bonini M, Bresciani M. Practical
approach to diagnosis and treatment of ocular allergy: a
1-year systematic review. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2007;7:446-449. PubMed PMID: 17873587. eng.
4. Iqbal A, Jan S, Babar TF, Khan MD. Corneal complications
of vernal catarrh. J Coll Physicians Surg Pak 2003;13:394397. PubMed PMID: 12887841. eng.
5. Tabbara KF. Ocular complications of vernal keratoconjunctivitis. Can J Ophthalmol 1999;34:88-92. PubMed PMID:
10321319. eng.
6. Pucci N, Novembre E, Lombardi E, Cianferoni A, Bernardini
R, Massai C, et al. Atopy and serum eosinophil cationic
protein in 110 white children with vernal keratoconjunctivitis:
differences between tarsal and limbal forms. Clin Exp Allergy
2003;33:325-330. PubMed PMID: 12614446. eng.
7. Montan PG, Ekström K, Hedlin G, van Hage-Hamsten
M, Hjern A, Herrmann B. Vernal keratoconjunctivitis in a
Stockholm ophthalmic centre--epidemiological, functional,
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
15
López-Piedrahita E y col.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 16
and immunologic investigations. Acta Ophthalmol Scand
1999;77:559-563. PubMed PMID: 10551301. eng.
McGhee CN, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf
2002;25:33-55. PubMed PMID: 11820911. eng.
Frew AJ. 25. Immunotherapy of allergic disease. J Allergy
Clin Immunol 2003;111(2 Suppl):S712-9. PubMed PMID:
12592316. eng.
Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken
S, Høst A, et al. Specific immunotherapy has long-term
preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year
follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62(8):943-948.
PubMed PMID: 17620073. eng.
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold
I, et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third
update. J Allergy Clin Immunol 2011;127(1 Suppl):S1-55.
PubMed PMID: 21122901. eng.
Cardona R, Lopez E, Beltran J, Sanchez J. Safety of immunotherapy in patients with rhinitis, asthma or atopic dermatitis
using an ultrarush buildup. Allergol Immunopathol (Madr).
2012 Dec 19. pii: S0301-0546(12)00260-1. doi: 10.1016/j.
aller.2012.07.005.
Bonini S, Coassin M, Aronni S, Lambiase A. Vernal keratoconjunctivitis. Eye (Lond) 2004;18(4):345-351. PubMed
PMID: 15069427. eng.
Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O,
Rama P, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case
series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology 2000;107:1157-1163. PubMed PMID: 10857837. eng.
Mahdy RA, Nada WM, Marei AA. Subcutaneous allergenspecific immunotherapy versus topical treatment in vernal
keratoconjunctivitis. Cornea 2012;31:525-528. PubMed
PMID: 22314814. eng.
Ramírez R, Reina Z, Espinoza Y, Soto M, Adriana. H,
Ricardo. C. Queratoconjuntivitis vernal refractaria: ¿es el
tacrolimus una opción terapéutica? Estudio prospectivo.
Alergia, Asma e inmunología pediátrica. Alergia, Asma e
Inmunología Pediátricas 2012;21:5-12.
Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukantz SC. Fatalities
from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin
Immunol 1987;79:660-677. PubMed PMID: 3559001. eng.
Hernández N, Ibero M, Ridao M, Artigas R, Viñas M, Castillo
MJ. Safety of specific immunotherapy using a depigmented
and polymerised extract of Dermatophagoides pteronyssinus
in children under five years of age. Allergol Immunopathol
(Madr) 2011;39:267-270. PubMed PMID: 21334128. eng.
Ibero M, Castillo MJ. Significant improvement of specific
bronchial hyperreactivity in asthmatic children after 4 months
of treatment with a modified extract of dermatophagoides
pteronyssinus. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:194202. PubMed PMID: 16784014. eng.
20. Hernández N, Ibero M, Ridao M, Artigas R, Viñas M, Castillo
MJ. Safety of specific immunotherapy using a depigmented
and polymerised extract of Dermatophagoides pteronyssinus
in children under five years of age. Allergol Immunopathol
(Madr) 2011;39:267-270. PubMed PMID: 21334128. eng.
21. Alvarez-Cuesta E, Aragoneses-Gilsanz E, Martín-Garcia C,
Berges-Gimeno P, Gonzalez-Mancebo E, Cuesta-Herranz
J. Immunotherapy with depigmented glutaraldehydepolymerized extracts: changes in quality of life. Clin Exp
Allergy 2005;35:572-578. PubMed PMID: 15898977. eng.
22. Mahdy RA, Nada WM, Shahien EA, Boghdadi GA, Marei
AA. Hyposensitization in the treatment of resistant cases of
vernal keratoconjunctivitis. Cutan Ocul Toxicol 2010;29:198202. PubMed PMID: 20670088. eng.
23. García DP, Alperte JI, Cristóbal JA, Mateo Orobia AJ, Muro
EM, Valyi Z, et al. Topical tacrolimus ointment for treatment
of intractable atopic keratoconjunctivitis: a case report and
review of the literature. Cornea 2011;30:462-465. PubMed
PMID: 20861732. eng.
24. Kheirkhah A, Zavareh MK, Farzbod F, Mahbod M, Behrouz
MJ. Topical 0.005% tacrolimus eye drop for refractory vernal
keratoconjunctivitis. Eye (Lond) 2011;25:872-880. PubMed
PMID: 21475312. Pubmed Central PMCID: PMC3178177.
eng.
25. Tam PM, Young AL, Cheng LL, Lam PT. Topical tacrolimus
0.03% monotherapy for vernal keratoconjunctivitis--case
series. Br J Ophthalmol 2010;94:1405-1406. PubMed PMID:
20558422. eng.
26. Prakash OM, Murthy KR. Immunotherapy in allergic conjunctivitis. Indian J Ophthalmol 1992;40:9-10. PubMed
PMID: 1464456. eng.
27. Niederberger V. Allergen-specific immunotherapy. Immunol
Lett 2009;122:131-133. PubMed PMID: 19100771. eng.
28. Frew AJ, Powell RJ, Corrigan CJ, Durham SR, Group UIS.
Efficacy and safety of specific immunotherapy with SQ
allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:319-325.
PubMed PMID: 16461133. eng.
29. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S.
Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy.
A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31:13921397. PubMed PMID: 11591189. eng.
30. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Jacobsen L, et al. Pollen immunotherapy reduces the development
of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the
PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-256.
PubMed PMID: 11842293. eng.
31. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye.
Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:10191032. PubMed PMID: 11112882. eng.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:17-25
México
Artículo original
Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in
Mexican Adults with Nasal Pollinosis
Martín Bedolla-Barajas,1 Jaime Morales-Romero,2 L Raúl Ortiz-Miramontes,3 Ricardo O Jáuregui-Franco4
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: el síndrome de alergia oral es una causa frecuente de alergia alimentaria en adultos. Nuestros objetivos
fueron determinar su frecuencia y describer sus características
clínicas entre sujetos mexicanos con polinosis nasal.
Métodos: el diagnóstico de síndrome de alergia oral se hizo
mediante una historia clínica y pruebas cutáneas prick-by-prick.
La muestra para estimar la frecuencia fue de 100 pacientes
subsecuentes con polinosis nasal.
Resultados: la frecuencia de síndrome de alergia oral en los
pacientes fue de 13%, la edad promedio fue de 29.9 años y 26
de los pacientes fueron mujeres. Los síntomas más frecuentes
fueron prurito orofaríngeo, seguido de edema labial, con inicio
al primer minuto después de ingerir el alimento. La media de los
niveles de IgE sérica fue de 160 UI/mL y la media de eosinófilos
fue de 278. Observamos que los alergenos sensibilizantes
predominantes fueron árboles, entre ellos, cedros. Detectamos
un total de 23 diferentes alimentos relacionados a síndrome de
alergia oral: durazno (23 casos), manzana (18 casos), pera (8
casos) y almendra (7 casos). El tiempo de evolución del síndrome de alergia oral se correlacionó significativamente con el
tiempo de evolución de la rinitis alérgica (rho=0.49 p=0.006) y
la duración de síntomas de síndrome de alergia oral (rho=0.37
p=0.05), mientras que las dos últimas variables mostraron una
correlación independiente (rho=0.52 p=0.003).
Conclusiones: los pacientes con polinosis nasal cursan con
síndrome de alergia oral en una proporción considerable. En
los pacientes sensibilizados a pólenes de cedros, ailé o ambos,
debe sospecharse síndrome de alergia oral.
Background: The oral allergy syndrome (OAS) is a common
cause of food allergy in adults. Our objectives were to determine its frequency and to describe its clinical characteristics
among Mexican subjects with nasal pollinosis.
Methods: The diagnosis of OAS was made using the clinical
history and fresh food prick-by-prick tests. The sample to estimate the frequency consisted of 100 consecutive subjects with
nasal pollinosis. The clinical features of OAS were described
in thirty patients of this sample.
Results: The frequency of OAS among the subjects was 13%,
the average age was 29.9 years and 26 subjects were women.
The most common symptoms were oropharyngeal pruritus,
followed by lip edema, starting mainly within the first minute
after food ingestion. The median for the serum IgE levels was
160 UI/ml, while the mean for total eosinophils was 278. We
observed that predominant sensitizing aeroallergens were
trees, among them, oaks. A total of 23 different OAS-related
foods was detected: peach (23 cases), apple (18 cases),
pear (8 cases) and almond (7 cases). The OAS evolution
time correlated significantly with the evolution time of allergic
rhinitis (rho=0.49 P=0.006) and the duration of OAS symptoms
(rho=0.37 P=0.05), whereas these last two variables showed
an interdependent correlation (rho=0.52 P=0.003).
Conclusions: The patients with nasal pollinosis have a considerable proportion of OAS. In subjects sensitized to pollen
of oaks and/or alders, OAS should be suspected.
Palabras clave: aeroalergeno, alergeno, reactividad cruzada,
alergia alimentaria, sensibilización oral
Key words: Airborne allergen, allergen, cross-reactivity, food
allergy, oral-sensitization
O
AS describes a number of subjects whose
symptoms appear mainly in the oral cavity
after consuming plant-derived food.1 Its
pathophysiological mechanism is the sensitization to pollen proteins through the respiratory tract
and the induction of specific IgE, which also recognizes
certain homologous proteins shared by some foods.2
Although the symptoms are mainly confined to the
oropharynx, extra-oral manifestations are not infrequent:
face and neck rash, ear pruritus, rhinorrhea, watery eyes,
periorbital edema, among others. Systemic symptoms
and anaphylaxis can be very rare.3
Approximately 8% of the subjects with nasal pollinosis have OAS (4), but this number can increase when
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
17
Bedolla-Barajas M y col.
the pollens involved come from birch trees, 59-70%5 or
from the Oleaceae family, > 50%.6
The plants mainly involved with OAS come from
the botanical families Rosaceae, Cucurbitaceae and
Actinidiaceae, to which the fruits such as peach, melon
and kiwi belong, respectively.7
In Mexico, little is known about the frequency of
OAS in subjects with nasal pollinosis; in the same way,
the characteristics of the subjects suffering from this
alteration and the pollens with which they co-exist are
unknown. Hence, to determine their frequency and to
identify the clinical characteristics and the foods most
commonly related with their presentation, are some of
the objectives of this study. In addition, the usefulness of
the in vitro technique in comparison with the skin tests
for allergens of plant origin was evaluated.
In order to determine the frequency of OAS, one
hundred patients with nasal pollinosis were questioned
about the presence of oral symptoms related to food
consumption. Subsequently, for the clinical characterization, 30 patients with OAS were included. Also, the
presence of any personal or family history of allergic
illness, exposure to cigarette smoke, time of starting and
duration of rhinitis and OAS symptoms was inquired.
In those subjects who reported any discomfort in the
oral cavity related to food ingestion, a fresh sample of
the same food was requested to be brought for a prickby-prick skin test. Only those cases showing at least
one positive test were considered in the final analysis.
A blood sample was taken from the patients to
quantify the total serum IgE, and the specific IgE from
a food panel.
METHODS
Description of the skin test techniques
A cross-sectional study was carried out; we selected
our population from patients referred to the outpatient
department of allergy at the Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Civil Hospital, between the months of August 2010
and April 2011; the majority were adults and all of them
residents of the metropolitan area of Guadalajara, Mexico.
1
2
3
4
Servicio de Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Civil
de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco,
México.
Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana. Xalapa,
Veracruz, México.
Instituto Respiratorio de Occidente. Guadalajara, Jalisco,
México.
Médico pasante del servicio social. Centro Universitario de
Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México.
Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas. Salvador Quevedo y Zubierta 750, Guadalajara 44340, Jalisco, Mexico. Correo
electrónico: [email protected]
Recibido:16 de enero 2013. Aceptado: 29 de enero 2013.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Bedolla-Barajas M, MoralesRomero J, Ortiz-Miramontes LR, Jáuregui-Franco RO. Frecuencia
y características clínicas del síndrome de alergia oral en adultos
mexicanos con polinosis nasal. Estudio de casos y controles. Rev
Alergia Mex 2013;60:17-25.
www.nietoeditores.com.mx
18
All of the subjects received indications to stop taking
antihistamines, steroids or other medications that could
interfere with the results, at least one week prior to the
skin testing.
To confirm sensitization to allergens, the SPT puncture technique was performed with disposable 1 mm
lancets (ALK- ABELLÓ®). The allergens were placed
on both volar regions of the forearms; 15 minutes after
the puncture, those allergens with a papule 3 mm or
more than the negative control were considered as positive. The allergen extracts used were pollens from 10
weeds, 4 types of grass and 12 trees; a positive control
(histamine) and a negative control (Evans solution)
were also applied. Additionally and in a systematic
manner, fungi, house-dust mites (Dermatophagoides
farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), a mixture
of cockroaches (Blatella germanica and Periplaneta
americana), epitheliums (cat and dog), house dust and a
mixture of feathers were evaluated by SPT. All of these
extracts were placed in a 1:20 weight/volume, with 50%
of glycerin concentration.
In the verification of the sensitization of the foods
associated with OAS, the prick-by-prick technique
was used,8 doing tests with each fresh food previously
identified; additionally, in those subjects who identified
symptoms related to exposure to latex-derived products,
the same technique was used, placing a latex surgical
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis
glove. The interpretation of the tests was performed
in a manner identical to that previously described for
allergens.
In vitro studies
Total serum IgE was determined by a chemoluminescent
immunoassay of paramagnetic particles. For determining
specific IgE, with a panel of 36 food-types, a semiquantitative technique (Multiple allergen simultaneous
test chemoluminescent assay, MAST-CLA), with an
automated equipment (Hitachi Chemical Diagnostics,
Inc., USA) was used. In the latter, only those results reported as class 1 or above were taken into consideration.
Ethics
This study was endorsed by the Ethics and Research
Committee of the Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca
Civil Hospital. All the subjects signed their written
informed consent.
the symptoms began the same year and in 12 (40%),
the OAS preceded the nasal pollinosis.
Table 2 shows that the oral symptoms in the study
group were present mainly within the first minute after
consuming the offending food, and their time of duration had a mean of 32 minutes. The main discomfort
was pruritus in the oral cavity, especially pruritus in
the palate region, followed by pruritus of the lips. The
most frequent extra-oral symptom was facial rash, nasal
and otic pruritus; among the systemic symptoms were
generalized pruritus, followed by wheezing (one of them
was sensitized to fruits from the Rosaceae family and
another to avocado, almond and latex).
Table 3 shows the aeroallergens and foods to which
the population studied was most frequently sensitized.
Table 1. Characteristics of patients with nasal pollinosis and
oral allergy syndrome
Characteristics
Statistical Analysis
The frequency of OAS was determined, as well as the accompanying clinical characteristics. For the quantitative
variables, the mean and standard error were determined.
In order to establish the correlation between quantitative
variables, Spearman’s rho test was used. A value of P
≤ 0.05 was considered significant. Furthermore, we
calculated sensitivity, specificity, positive predictable
value (PPV), negative predictable value (NPV) and the
Youden index. The processing of the information was
carried out with the SPSS Program (Statistical Package
for the Social Sciences) for Windows, version 18.0.
RESULTS
Among the 100 subjects with nasal pollinosis, the prevalence of OAS was 13%. In the 30 patients included
for their clinical characterization, the average age was
29.9 years and there was a predominance of women.
Table 1, shows that a large proportion had a family
history of allergic illnesses and the most common
co-morbidity was hypersensitivity to medications; the
evolution time of the allergic rhinitis and the OAS was
similar. In 13 patients (43.3%), the symptoms of nasal
pollinosis preceded the OAS; in 5 patients (16.7%),
Indicator
n = 30
Mean age in years ± SD (minimum29.9 ± 8.9 (14-47)
maximum)
Sex
Male, n (%)
4 (13.3)
Female, n (%)
26 (86.7)
Family history of atopy, n (%)
24 (80.0)
Personal history of atopy, n (%)
9 (30.0)
Drug hypersensitivity, n (%)
4 (13.3)
Urticaria, n (%)
3 (10.0)
Asthma, n (%)
3 (10.0)
Cigarette smoking
Non-smoker, n (%)
25 (83.3)
Ex-smoker, n (%)
3 (10.0)
Smoker, n (%)
2 (6.7)
Duration of allergic disease (years)
Allergic rhinitis, mean ± SD
8.7 ± 7.5 (1-27)
(minimum-maximum)
OAS, mean ± SD (minimum8.7 ± 7.4 (0.08-28)
maximum)
IgE (IU / ml), median (minimum175.6 (9.8-1954.6)
maximum)
Eosinophils account, mean ± SD 247.9 ± 151.6 (40-740)
(minimum-maximum)
SD: Standard deviation.
n: Number of subjects with the characteristic of interest.
OAS: Oral allergy syndrome.
IgE: Immunoglobulin E.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
19
Bedolla-Barajas M y col.
Table 2. Clinical features in 30 subjects with oral allergy
syndrome
Onset of symptoms following the
ingestion of food (minutes), median
(minimum-maximum value)
1.0 (1-20)
Duration of symptoms, (minutes) mean 33.5 ± 36.4 (1-120)
± SD (minimum-maximum value)
Oral symptoms n (%)
Oropharyngeal itching
Palatal pruritus
Pruritus of lips
Burning
Edema
Paresthesias
Laryngeal tightness
Extra-oral symptoms n (%)
Rash
Nasal and/or otic itching
Ocular itching
Rhinorrhea
Systemic symptoms n (%)
Generalized pruritus
Wheezing
Urticaria
26
23
12
5
11
8
2
(86.7)
(76.7)
(40.0)
(16.7)
(36.7)
(26.7)
(6.7)
4
4
3
2
(13.3)
(13.3)
(10.0)
(6.7)
5
2
1
(16.7)
(6.7)
(3.3)
SD: Standard deviation.
OAS: Oral allergy syndrome.
From among the pollens, those from trees were the ones
more remarkable (96.7%), among these the Quercus
genus.
As a result of the food-specific IgE determination, the
most frequent food allergens were apple (46.7%), peach
(43.3%) and almond (26.7%); a diversity of allergic
sensitization was detected in products of animal origin.
The patients identified a total of 23 plant-derived
foods involved in OAS; two patients identified as many
as 8, Table 4. A total of 131 prick-by-prick tests were
done on fresh foods; 105 (80.2%) were positive. The
majority of foods belonged to the Rosaceae family:
peach (23/30, 76.7%), apple (18/30, 60%), pear (8/30,
26.6%) and almond (7/30, 23.3%). The symptoms caused by contact with products derived from latex were
reported in 5 subjects; the cutaneous test with a latex
glove was positive in two patients; one of them had a
positive test to mango and another to avocado, peach
and apple (latex-fruit syndrome).
20
The following associations were identified: mugwortpeach was found in 3 out of 5 subjects with sensitivity to
Artemisia vulgaris; Ambrosia-melon-banana in 2 out of
8 subjects sensitive to Ambrosia, and the wormseed-fruit
(peach, banana or melon) association in 5 out of 8 patients sensitized to Chenopodium; of 6 subjects allergic
to Ricinus communis, 3 presented OAS associated with
the consumption of pineapple.
The OAS evolution time correlated significantly with
the evolution time of allergic rhinitis (rho=0.49 P=0.006)
and the duration of OAS symptoms (rho=0.37 P=0.05);
whereas the last 2 variables showed an interdependent
correlation (rho=0.52 P=0.003). The total count of eosinophils was significantly correlated with the duration
time of OAS symptoms (rho=0.39 P=0.032).
In order to estimate the sensitivity and specificity of
the MAST CLA, in comparison with the prick-by-prick
test, we selected those foods that were most commonly
detected by this technique (peach, pear and almond),
Table 5. The sensitivity was acceptable for the apple;
however the test was more specific for apple and almond.
In general, the positive predictable value was excellent
for the 3 foods; however, the negative predictable value
was low. According to the Youden index, the main usefulness of MAST CLA was to detect allergy to apple,
and the least was for pear.
DISCUSSION
This study shows that the frequency of OAS among
subjects with nasal pollinosis was 13%, which is greater
than that observed in the United States, where children
and adults sensitized to pollen was between 5% and 8%,
respectively.4 In contrast, in Denmark 30% of the subjects studied presented some type of reaction following
the ingestion of food related to pollen, with variations
from 0% to 52%, depending on the pollen involved.9 In
Mexico, OAS associated with sensitization to pollens
of the Oleaceae family, was above 50%.6 With these
discoveries, it is evident that the frequency of OAS is
closely related to the predominance of sensitization to
different pollens. In our study, we did not focus our
attention on a particular type of pollens; instead, we
decided to estimate the general frequency of OAS in
subjects with nasal pollinosis sensitized both to seasonal
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis
Table 3. Frequency of sensitization to aeroallergens and food in patients with oral allergy syndrome
Aeroallergens
n
%
Food *
n
%
Indoor
Cat
Dermatophagoides pteronyssinus
Dermatophagoides farinae
Cockroaches Mix **
Dog
House dust
Feathers mix
21
17
15
14
9
8
8
2
70.0
56.7
50.0
46.7
30.0
26.7
26.7
6.7
Trees
Quercus castanea
Quercus resinosa
Alnus sp.
Prosopis sp.
Fraxinus sp.
Cupressus lusitanica
Juniperus sp.
Acacia sp.
Eucalyptus sp.
Populus sp.
Schinus molle
Pinnus sp.
Casuarina equisetifolia
29
21
15
15
15
12
3
3
2
2
2
2
1
-
96.7
70.7
50.0
50.0
50.0
40.0
10.0
10.0
6.7
6.7
6.7
6.7
3.3
-
Weeds
Amaranthus palmeri
Ambrosia trífida
Chenopodium album
Helianthus annus
Ricinus communis
Artemisia vulgaris
Taraxacum officinale
Salsola pestifer
Franseria tenifuolia
Rumex crispus
22
14
9
8
8
6
5
4
3
2
1
73.3
46.7
30.0
26.7
26.7
20.0
16.7
13.3
10.0
6.7
3.3
Grasses
Cynodon dactylon
Phleum pratense
Sorghun halepense
Lolium perenne
15
17
13
12
9
50.0
56.7
43.3
40.0
30.0
Apple
Peach
Almond
Peanut
Citrus
Soy
Beans
Carrot
Avocado
Strawberry
Pea
Tomato
Banana
Oats
Wheat
Corn
Rice
Calabaza
Potato
Shrimp
Cabbage
Pepper
Yeast
Seafood
Chicken
Turkey
Beef
Nut
Chocolate
Tuna
Pork
Milk
Cheese
Egg
Casein
Yolk
14
13
8
7
7
7
6
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
-
46.7
43.3
26.7
23.3
23.3
23.3
20.0
16.7
16.7
16.7
13.3
13.3
13.3
13.3
13.3
13.3
13.3
10.0
10.0
10.0
6.7
6.7
6.7
6.7
6.7
6.7
6.7
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
-
Fungi
Alternaria alternata
Hormodendrum sp.
Helminthosporium halodes
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
Cladosporium spp.
5
2
2
1
-
16.7
6.7
6.7
3.3
-
* Specific IgE determined by MAST- CLA
**Blatella germanica + Periplaneta americana
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
21
22
40
Sex
Age
2
-
Peanut
+
-
+
+
+
+
+
+
+
24
9
+
-
+
+
+
+
+
31
F
+
14
F
10
+
-
-
-
+
+
26
F
11
+
Soy
F: Female
M: Male
Latex
-
+
Potato
Others
+
+
+
+
+
+
+
16
M
12
Carrot
-
+
-
+
+
+
+
35
8
M
-
-
+
25
7
F
Guava
-
6
F
Mandarin
+
-
+
-
-
17
Banana
+
+
+
38
5
M
Orange
-
+
+
39
4
F
-
-
Papaya
3
F
Melon
-
Tomate
Grape
Pineapple
+
Nut
Kiwi
Avocado
Mango
-
+
Plum
+
+
+
Almond
Strawberry
+
+
Pear
+
+
Pulp
Apple
+
+
41
F
Skin
Peach
Food
1
F
Number
Table 4. Results of skin tests against fresh foods using prick by prick
+
+
+
28
F
13
+
+
+
+
+
+
+
+
37
F
14
+
+
+
+
+
32
F
15
-
-
+
+
-
47
F
16
Patient
-
+
+
+
28
F
17
+
-
-
25
F
18
+
+
+
41
F
19
+
+
+
+
+
+
37
F
20
+
+
19
F
21
+
+
-
38
F
22
+
21
F
23
+
30
F
24
+
+
24
F
25
+
+
+
+
+
17
M
26
+
40
F
27
+
+
25
F
28
+
+
+
+
+
+
+
26
F
29
+
-
-
+
+
38
F
30
Bedolla-Barajas M y col.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis
Table 5. Evaluation of MAST–CLA in comparison with skin
prick tests to plant foods
Peach
Sensitivity (%)
Specificity (%)
PPV (%)
NPV (%)
Youden index
Skin
Pulp
47.4
50.0
81.0
16.6
-0.03
47.6
50.0
90.9
8.3
-0.02
Apple
Almond
73.3
100
100
42.9
0.73
57.1
100
100
25
0.57
PPA: Positive predictive value.
NPA: Negative predictive value.
MAST-CLA: Multiple allergen simultaneous test-chemiluminescent assay
pollens and perennial pollens; hence, in order to predict
the frequency, the patients with nasal pollinosis should
be stratified in accordance with the sensitization to different types of pollens. Two additional points that influence
the frequency of OAS are concerned with the definition
used and the degree of the physician’s suspicion;4 the
other one, is related to the intensity of symptoms, since
when the severity is noticiable, its detection is expected
to be easier.
In the patients studied here, a very high proportion
of sensitization to tree pollens was observed; this phenomenon is due to the fact that the patients live in a city
located in a large valley in the West of Mexico, surrounded by mountains, and a large forested zone with pines
and oaks, and with a large number of Prosopis trees in
the proximity. Moreover, there are important species
within the city such as ficus, ashes, alders, eucalyptus
and poplars among others; consequently, there exists a
considerable aerial dissemination of, and exposure to,
pollen coming from all of these sources.
Interestingly, in our study a considerable proportion
of the patients (16.3%) showed some type of systemic
symptoms. A survey among United States allergists
showed that 20% of their patients with OAS had
systemic symptoms.4 This behavior led this group of
researchers to propose that instead of the term OAS,
the term pollen-food syndrome (PFS) should be used
to identify those subjects sensitized to pollen and who
present symptoms related to fruits or vegetables. We decided to continue using the term OAS since the term PFS
has not yet been generalized; moreover, an additional
definition exists that has been proposed for identifying
these patients, which is: hypersensitivity syndrome due
to contact with food.10
We observed that the main botanical family implicated with OAS was Rosaceae, where the peach
predominated (more than 75%). Similar findings were
found by Cuesta-Herranz et al. in 95 subjects allergic
to pollen, from Madrid.11 In Switzerland, by means of
the detection of specific IgE for several different foods,
Bircher et al. found a predominant sensitization in the
Rosaceae family, but the predominating fruit was apple,
and not peach.12 A recent study in Tokyo, by Inomata
et al. showed a discreet predominance of sensitization
with apple over peach.13 From these studies, we can infer
that the patterns of the consuming of plants and their
capacity of sensitization are strongly related with the
predominance of the foods involved in OAS.
Although OAS becomes common in patients with
nasal pollinosis, a large proportion of them do not
develop OAS. The risk factor that has mainly been related with OAS is the species of pollen that sensitizes
the patients;5,6,15 other factors, such as female sex,13,14
asthma, increased levels of IgE and time of duration of
the pollinosis (5) have also been associated with OAS.
Our study contributes additional data regarding the
predominance of OAS in women.
One of the most common associations with OAS
occurs between sensitization to Betula and Rosaceae
family pollens.16,17 To our knowledge, it has not been
possible to document the existence of birch trees in this
geographical area; however, there was a predominance
of sensitization to foods proceeding from the Rosaceae
genus. It is probable that other species of trees may be
related, among them the Alnus and Quercus genera. In
the same way, it has not been possible to document the
presence of privet trees or bushes in the areas surrounding the metropolitan zone of Guadalajara; however
the latter does exist in a large ecological reservation to
the West of the city, where diverse species of these predominate. Mexico is a country with a great diversity of
species of the Quercus genus.18 The point of convergence
of this behavior could be found in the botanical order to
which all these belong, the Fagales, where the families
such as Fagaceae and Betulaceae are found.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
23
Bedolla-Barajas M y col.
The latex-fruit syndrome was found in five patients
of our study (16.7%). Previous studies have shown
similar results, with frequencies varying from 10.5 to
20%.7,19 On the other hand, the frequency of allergy to
fruits in subjects sensitized to latex has been estimated
at approximately 70%.20
More than 15 years ago, Valenta and Kraft21 claimed
that the sensitization to pollen precedes the development
of OAS. Two recent studies confirmed that more than
90% of the cases with OAS were preceded by respiratory
symptoms.5,7 A Japanese study showed that 47% of the
subjects studied with OAS, this was preceded by nasal
pollinosis;17 in our sample, we observed that the behavior
is concordant with these latter findings; however, the
average time of commencement of both ailments was
very similar (8.7 years) and likewise, these correlated
significantly with one another.
In a complementary manner, in the subjects studied, specific IgE was determined using a food panel
by means of an in vitro technique. Using the cutaneous prick-by-prick tests as a standard, we found that
MAST CLA had a variable sensitivity and specificity,
depending on the food under analysis. These variations have also been documented in Korea, where the
minimum and maximum limits of sensitivity and
specificity varied between 0% and 100%, with a mean
of 44.5% and 96.0%, respectively. 22 The allergens
that have more constantly shown a greater diagnostic
validity by MAST CLA are the house dust mites.22,24
As a consequence of these variations in the results, we
consider that MAST CLA should be reserved for those
cases where the skin tests have a risk for anaphylaxis
or could be inhibited by medications (e.g. antihistamines), or where a skin disorder may impede its use. 25
CONCLUSIONS
The process of sensitization to pollens, modulated by
the geographical and climatic differences significantly
influences the process of crossed reactivity with foods;
as a consequence, the frequency of OAS in patients with
nasal pollinosis will depend on these variations. One of
the botanical families most frequently associated with
OAS is the Rosaceae. OAS symptoms are usually mild
and confined to the oral cavity; however, in some cases
24
these symptoms can become severe. Skin tests with fresh
foods are mostly effective to detect sensitization; but in
those cases where it is not possible to use them, an in
vitro technique is recommended.
Acknowledgements
We are deeply grateful to all the patients who participated in this study. Also we thank Dr. Guadalupe García
Reyes for the critical revision that she made of this work.
REFERENCES
1.
Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C, Parkes P, Lessof MH.
Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of IgE-mediated
hypersensitivity to foods. Clin Allergy 1987;17: 33-42.
2. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin
Immunol 2010; 125(2 Suppl 2): S116-25.
3. Ausukua M, Dublin I, Echebarria MA, Aguirre JM. Oral Allergy Syndrome (OAS). General and stomatological aspects.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14: e568-72.
4. Ma S, Sicherer SH, Nowak-Wegrzyn A. A survey on the
management of pollen-food allergy syndrome in allergy
practices. J Allergy Clin Immunol 2003;112: 784-8.
5. Asero R, Massironi F, Velati C. Detection of prognostic factors for oral allergy syndrome in patients with birch pollen
hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1996;97: 611-6.
6. Morfín-Maciel BM, Flores I, Rosas-Alvarado A, Bautista M,
López-López JR. Sensibilización a pólenes de la familia
Oleaceae en un grupo de pacientes de la Ciudad de México.
Rev Alerg Mex 2009;56:198-203.
7. Martín E, Quiralte J, Florido F, Hinojosa B, López E, Navarrete MA, Sáenz de San Pedro B. Alergia a alimentos de
origen vegetal en una población adulta de la provincia de
Jaén. Alergol Inmunol Clin 2003;18:187-194.
8. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA. Comparison of results
of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome.
J Allergy Clin Immunol 1989;83:683-690.
9. Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, Bindslev-Jensen C.
The clinical relevance of sensitization to pollen-related
fruits and vegetables in unselected pollen-sensitized adults.
Allergy 2005;60:218-25.
10. Konstantinou GN, Grattan CEH. Food contact hypersensitivity syndrome: the mucosal contact urticaria paradigm. Clin
Dermatol 2008; 33:383–389.
11. Cuesta-Herranz J, Lázaro M, Figueredo E, Igea JM, Umpiérrez A, De-Las-Heras M. Allergy to plant-derived fresh
foods in a birch- and ragweed-free area. Clin Exp Allergy
2000;30:1411-6.
12. Bircher AJ, Van Melle G, Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to
food allergens are highly prevalent in patients allergic to
pollens, with and without symptoms of food allergy. Clin Exp
Allergy 1994;24: 367-74.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis
13. Inomata N, Morita A, Kirino M, Yamazaki H, Yamaguchi J,
Yamane Y, Tatewaki S, Hirokado M, Kondo M, Ikezawa Z.
Oral allergy syndrome due to plant-derived foods: a clinical
review of 63 patients over a period of 6 years. Arerugi 2007;
56:1276-84. (Abstract. In Japanese).
14. Caliskaner Z, Naiboglu B, Kutlu A, Kartal O, Ozturk S, Onem
Y, Erkan M, Gulec M, Colak C, Sener O. Risk factors for oral
allergy syndrome in patients with seasonal allergic rhinitis.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16: e312-6.
15. Kondo Y, Urisu A. Oral allergy syndrome. Allergol Int
2009;58:485-91.
16. Geroldinger-Simic M, Zelniker T, Aberer W, Ebner C, Egger
C, Greiderer A, Prem N, Lidholm J, Ballmer-Weber BK,
Vieths S, Bohle B. Birch pollen-related food allergy: clinical
aspects and the role of allergen-specific IgE and IgG4 antibodies. J Allergy Clin Immunol 2011;127: 616-22.
17. Gotoda H, Maguchi S, Kawahara H, Terayama Y, Fukuda S.
Springtime pollinosis and oral allergy syndrome in Sapporo.
Auris Nasus Larynx 2001; 28 Suppl: S49-52.
18. Valencia-A S. Diversidad del género Quercus (Fagaceae)
en México. Bol Soc Bot Mex 2004;75:33-53.
19. García Ortiz JC, Moyano JC, Alvarez M, Bellido J. Latex
allergy in fruit-allergic patients. Allergy 1998;53:532-6.
20. Brehler R, Theissen U, Mohr C, Luger T.”Latex-fruit syndrome”: frequency of cross-reacting IgE antibodies. Allergy
1997;52: 404-10.
21. Valenta R, Kraft D. Type 1 allergic reactions to plant-derived
food: a consequence of primary sensitization to pollen
allergens. J Allergy Clin Immunol 1996;97:893-5.
22. Jang WR, Nahm CH, Kim JH, Lim DH, Jang TY, Moon
YS, Kim JJ. Allergen specific IgE measurement with
Polycheck Allergy: comparison of three multiple allergen
simultaneous tests. Korean J Lab Med 2009;29:465-72.
Korean.
23. Ho TM, DeBruynne J, Ahamad M, Darussamin H. Evaluation
of the MAST CLA allergy system for diagnosis of allergies
to house dust mites and cats. Asian Pac J Allergy Immunol
1997;15:123-6.
24. Park JS, Nam HS, Kim YB, Choi YJ, Lee SH, Kim SH. Validity of MAST-CLA for diagnosis of arthropod allergy using
receiver operating characteristic (ROC) analysis. Korean J
Parasitol 2007;45: 239-43.
25. Shin JW, Jin SP, Lee JH, Cho S. Analysis of MAST-CLA
Results as a Diagnostic Tool in Allergic Skin Diseases. Ann
Dermatol 2010;22: 35-40.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
25
Revista
Revista Alergia México 2013;60:26-30
México
Artículo original
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con
inmunodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel
de atención de la Ciudad de México
Raúl Dorbeker-Azcona,1 María Dolores Mogica-Martínez,2 Martín Becerril-Ángeles,2 Martha GuevaraCruz,3 Sara Espinosa-Padilla,1 Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada,4 Lizbeth Blancas-Galicia1
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable es una
de las deficiencias de anticuerpos más frecuentes, se caracteriza por la concentración de inmunoglobulinas menor de
dos desviaciones estándar de su valor normal, respuesta de
anticuerpos alterada y mayor susceptibilidad a infecciones
crónicas y recurrentes. El tratamiento de reemplazo es con
gammaglobulina.
Objetivo: describir las características clínicas de los pacientes
con inmunodeficiencia común variable de dos centros hospitalarios de tercer nivel de atención de la Ciudad de México.
Pacientes y método: estudio retrospectivo efectuado en
pacientes con criterios diagnósticos de inmunodeficiencia
común variable de dos hospitales. Se recolectaron: datos
demográficos, edad a la aparición de los síntomas, edad al
diagnóstico, antecedentes heredofamiliares, infecciones, autoinmunidad, enfermedad linfoproliferativa, alergia, malignidad,
concentraciones de inmunoglobulinas al diagnóstico, y la vía
de administración, dosis y periodicidad de la gammaglobulina
de cada paciente. Los datos se analizaron con estadística
descriptiva.
Resultados: se estudiaron 26 pacientes (14 hombres y 12
mujeres) en quienes se encontró retardo en el diagnóstico con
una media de 48 meses (22-128). Los valores promedio de
inmunoglobulinas séricas (mg/dL) al momento del diagnóstico
fueron: IgG 216 (114-316), IgM 21 (12-121), IgA 21 (6-26) e IgE
4.6 (1-8) UI/mL. El 81% de los pacientes tuvo neumonía. Hubo
disminución significativa del número de neumonías después
del tratamiento con gammaglobulina (p=0.028). El 27% de los
pacientes tuvo enfermedades autoinmunitarias, alergias 35%,
diarrea crónica 35%, bronquiectasias 62%, tos crónica 73%,
adenomegalias 50%. Sólo un paciente padeció enfermedad
linfoproliferativa, ninguno tuvo neoplasias.
Conclusiones: el retardo en el diagnóstico y en el inicio del
tratamiento con gammaglobulina sustitutiva que se encontró
en lo pacientes repercute en las complicaciones, como las
bronquiectasias.
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is
one of the most common antibody deficiencies, is characterized
by low serum immunoglobulins, defective antibody response
and increased susceptibility to chronic and recurrent infections.
Objectives: we present the clinical findings of patients with
CVID in two hospitals in Mexico City
Methods: We performed a retrospective study of patients
who filled CVID criteria. We collected the following information, demographic data, age at onset, age at diagnosis, family
history, infection, autoimmunity, lymphoproliferative disease,
allergy, malignancy, immunoglobulin levels at diagnosis, route
of administration, dosage and frequency of IVIG of each patient.
Data were analyzed with descriptive statistics.
Results: Amongst 26 patients who filled CVID criteria, 14
were men and 12 women. The mean diagnosis delay was 48
months (22-128), serum immunoglobulins at diagnosis in mg/
dL were IgG 216 (114-316), IgM 21 (12-121), IgA 21 (6-26)
and IgE 4.6 (1.8) IU/mL. 81% of patients suffered pneumonia.
There was a decrease in the number of pneumonias before
and after treatment with gammaglobulin (p ​​= 0.028). 27% of
the patients had autoimmune diseases, 35% allergies, 35%
chronic diarrhea, 62% bronchiectasis, 73% chronic cough,
50% lymphadenopathy. One patient had lymphoproliferative
disease and none developed malignancy.
Conclusions: We found that the delay in the diagnosis and
initiation of gammaglobulin replacement affects the occurrence
of complications such as bronchiectasis.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, gamma­
globulina, neumonía, bronquiectasia, autoinmunidad
Key words: Common variable immunodeficiency, gammaglobulin, Mexico.
26
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable
L
a inmunodeficiencia común variable es una
de las inmunodeficiencias humorales más frecuentes, se caracteriza por concentraciones
séricas bajas de inmunoglobulinas, falta de
producción de anticuerpos ante antígenos e infecciones
crónicas y recurrentes.1 Los criterios diagnósticos de
inmunodeficiencia común variable, según la Sociedad
Europea de Inmunodeficiencias (European Society for
Immunodeficiencies) son: edad mayor de dos años,
disminución de al menos dos isotipos de inmunoglobulinas (IgG, IgA y/o IgM), dos desviaciones estándar por
debajo de lo normal para la edad, producción defectuosa
de anticuerpos a antígenos proteicos (difteria, tétanos), antígenos polisacáridos (neumococo) y ausencia
de isohemaglutininas y exclusión de otras causas de
hipogammaglobulinemia (fármacos, infecciones, neoplasias, enfermedades genéticas, pérdida de proteínas,
hipercatabolismo). En la actualidad, el tratamiento de
base es con gammaglobulina sustitutiva mensual; esta
medida terapéutica disminuye la cantidad de procesos
infecciosos y complicaciones, como las bronquiectasias.2
Hasta el momento, en México sólo hay reportes de casos aislados de inmunodeficiencia común variable.3 El
objetivo de este trabajo es describir las características
1
2
3
4
Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias, Instituto
Nacional de Pediatría, México DF.
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de
Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS,
México DF.
Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México
DF.
Departamento de Inmunología Clínica, Instituto Nacional
de Pediatría, México DF.
Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Av. de la IMAN 1,
piso 9, Torre de Investigación. México 04590 DF. Teléfono: 10840900, Ext. 1578. Correo electrónico: [email protected]
Recibido:3 de enero de 2013 Aceptado: 20 de enero de 2013
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Dorbeker-Azcona R, MogicaMartínez MD, Becerril-Ángeles M, Guevara-Cruz M, EspinosaPadilla S, Yamazaki-Nakashimada MA, Blancas-Galicia L.
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel
de atención de la Ciudad de México. Revista Alergia México
2013;60:26-30.
www.nietoeditores.com.mx
clínicas de un grupo de pacientes con inmunodeficiencia
común variable.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio retrospectivo efectuado con base en la revisión
de 26 expedientes clínicos de pacientes que cumplieron
con los criterios diagnósticos, según ESID, de inmunodeficiencia común variable. Los pacientes recibían
atención médica en el Centro Médico Nacional La Raza
y en el Instituto Nacional de Pediatría, en la Ciudad de
México. Un solo médico registró los siguientes datos:
demográficos, edad al inicio de los síntomas, edad al
diagnóstico, antecedentes heredofamiliares, tipo de
infecciones, autoinmunidad, enfermedad linfoproliferativa, alergias, malignidad, concentraciones de
inmunoglobulinas al diagnóstico, tratamiento sustitutivo
con gammaglobulina, vía de administración, dosis y
periodicidad de la misma.
Este estudio fue autorizado por el Comité de Ética e
Investigación de cada centro.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como promedio
y desviación estándar, o medianas y percentiles, dependiendo de su distribución. Las variables continuas se
evaluaron con Z de Kolmogorov-Smirnov para analizar
su tipo de distribución. Y las variables nominales y dicotómicas se expresaron como frecuencias y porcentajes.
La comparación previa y postratamiento se realizó con
prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Para el análisis de las diferencias entre los grupos de las variables
continuas se realizó la prueba de U Mann-Whitney, y
para las variables categóricas la prueba exacta de Fisher.
El valor significativo de p se estableció en <0.05 de dos
colas. Los datos se analizaron con el programa SPSS
(versión 15.00 SPSS, Chicago, IL).
RESULTADOS
Datos demográficos
De los 26 pacientes: 14 eran hombres y 12 mujeres. El
46% de los pacientes radicaba en la Ciudad de México,
34% en el Estado de México, 3.8% en Guerrero, Tamaulipas, Hidalgo, Jalisco y Guanajuato.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
27
Dorbeker-Azcona R y col.
La mediana de edad de inicio de la enfermedad en
meses fue de 42 (22.5-87); la mediana de edad al diagnóstico, en meses, fue de 145 (51-165); la mediana en
meses de retardo en el diagnóstico fue de 48 (22-128);
la mediana de tiempo de seguimiento en meses fue de
122; y la mediana en edad en meses de la última visita
fue 240 (187-338); el promedio del peso en la última
visita fue de 43.6 kg (26.1-51).
Sólo dos pacientes tuvieron consanguinidad (segundo
grado) y uno antecedente heredofamiliar de enfermedad
autoinmunitaria: tía y madre con lupus eritematoso
sistémico.
Los valores séricos de inmunoglobulinas en mg/dL
al diagnóstico fueron: IgG 216 (114-316), IgM 21 (12121), IgA 21 (6-26) e IgE 4.6 (1-8) UI/mL
Además, 7 (27%) sufrieron infección de vías urinarias
y 16 (61%) tuvieron, al menos, un evento de gastroenteritis infecciosa.
Los agentes aislados en los diferentes procesos
infecciosos fueron: Streptococcus pneumoniae (4),
Pseudomonas spp (3), Escherichia coli (3), Streptococcus viridans (3), Staphylococcus aureus (3), Giardia
lamblia (3), Haemophilus influenzae (2), Histoplasma
capsulatum (2), Candida spp (2), Serratia spp (1), Morganella spp (1), Salmonella entérica (1), Mycobacterium
tuberculosis (1), Burkholderia cepacea (1).
En cuanto a agentes virales se encontró virus de
Epstein Barr en 11%, citomegalovirus en 7.7% y virus
herpes simple en 15% de los pacientes.
Enfermedades concomitantes
Procesos infecciosos
Número de neumonias
El 81% de los pacientes tuvo, al menos, un evento de
neumonía (21 pacientes).
La mediana de los episodios totales de neumonías fue
2 (0.75-3.5), el número de neumonías antes y después
del tratamiento con gammaglobulina sustitutiva fue de
1.5 (0-3) y 0 (0-1), respectivamente. Hubo una diferencia
estadística entre el número de neumonías antes y después
de la GGIV (p=0.028) (Figura 1). Todos los pacientes
recibieron gammaglobulina IV, la dosis promedio fue
de 430 mg/kg/dosis, 24 pacientes la recibieron cada 28
días y 2 cada 21 días.
La mitad de los pacientes sufrió, al menos, un evento
de otitis media aguda (13 pacientes) y 92% sinusitis
(24 pacientes); uno tuvo mastoiditis y dos meningitis.
10
5
DISCUSIÓN
0
Pre-GGIV
Pos-GGIV
Figura 1. Número de neumonías antes y después del tratamiento
con gammaglobulina.
28
En 27% de los pacientes (7 casos) se encontraron enfermedades autoinmunitarias: púrpura trombocitopénica
autoinmunitaria (4), vitíligo (1), glomerulonefritis (1),
y un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria y
artritis reumatoide. El promedio de edad de inicio, en
meses, fue de 179.
El 35% (8) de los pacientes cursó con algún tipo de
enfermedad alérgica, rinitis (2), asma (2), rinitis y asma
(2), dermatitis atópica (1) y urticaria (1).
Se encontró que 62% de los pacientes tuvieron
bronquiectasias. No se observó asociación entre mayor
número de neumonías y bronquiectasias, ni entre las
concentraciones de IgA menores de 25 mg/dL y bronquiectasias. También se reportó tos crónica en 73% de
los pacientes.
El 35% de los pacientes tuvo diarrea crónica no infecciosa. El 50% (13 pacientes) adenomegalias, 12 en los
ganglios cervicales y 1 en los ganglios mesentéricos. Dos
pacientes padecieron hepatomegalia y tres esplenomegalia. Solo un paciente tuvo enfermedad linfoproliferativa,
acompañada de colitis ulcerosa y ningún paciente tuvo
neoplasias. (Tabla 1)
Este estudio es el primero que describe las características
clínicas de los pacientes mexicanos con diagnóstico de
inmunodeficiencia común variable. La mayoría de los
pacientes eran originarios y residentes de la zona me-
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable
Patologías asociadas
un
id
ad
al
nm
to
i
Au
G
as
tro
i
nt
es
tin
a
er
gi
Al
at
ía
s
op
en
Ad
ie
qu
Br
on
N
eu
m
on
ct
as
ia
s
ía
s
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Tabla 1. Porcentaje de patologías asociadas con inmunodeficiencia común variable
tropolitana de la Ciudad de México, de acuerdo con la
localización de los centros de referencia.
En nuestro grupo se observó menor tiempo de diagnóstico de la enfermedad comparado con otras series,
como la de Quinti.4 En esta serie la mayoría de los
pacientes eran adultos y el retraso en el diagnóstico fue
de 8 años. Las inmunodeficiencias primarias son más
frecuentes en niños, por lo que ante infecciones recurrentes es más frecuente que se sospeche más fácilmente
durante la infancia que en la edad adulta; esto disminuye
el retardo en el diagnóstico.4
La localización más frecuente de las infecciones fueron las vías respiratorias; sin embargo, como se reporta,
cualquier órgano puede infectarse. Al igual que en la
cohorte de 248 pacientes de Cunningham, en la nuestra
la neumonía fue uno de los procesos infecciosos más
frecuentes, además que 80% de los pacientes tuvo, al
menos, un episodio de neumonía.5 Ante un paciente con
neumonía y otros procesos infecciosos es necesario evaluar las concentraciones de inmunoglobulinas séricas.
Al igual que lo reportado en diversos estudios4,5,7
observamos una disminución de neumonías posterior al
uso mensual de gammaglobulina intravenosa. La menor
cantidad de neumonías se relaciona con menor número
de hospitalizaciones, menos costos institucionales, menos complicaciones crónicas, como bronquiectasias, y
mejor calidad de vida. En México no todos los hospitales
de tercer nivel de atención disponen de gammaglobulina
para los pacientes con inmunodeficiencias, debido a su
alto costo; sin embargo, es más costoso no usarla.
Los pacientes con inmunodeficiencia común variable,
al igual que otras inmunodeficiencias primarias, tienen
mayor riesgo de padecer enfermedades autoinmunitarias,
en comparación con la población general. Al igual que
Cunningham, encontramos mayor frecuencia de enfermedades autoinmunitarias, ella reportó una frecuencia de
22%; la púrpura trombocitopénica idiopática y la anemia
hemolítica fueron las más frecuentes. En el seguimiento
de la inmunodeficiencia común variable los médicos
tratantes deben estar alertas ante este riesgo.5,6
La hiperplasia nodular linfoidea es la complicación
gastrointestinal más frecuente; sin embargo, en nuestra
serie sólo encontramos un caso de colitis ulcerosa.
La mayor frecuencia de diarrea crónica en pacientes
mexicanos también podría explicarse por la enfermedad proliferativa gastrointestinal; sin embargo, en la
mayoría de los pacientes no se realizó endoscopia ni
biopsia intestinal.4,5
La complicación pulmonar más frecuente en pacientes con inmunodeficiencia común variable son las
bronquiectasias. Urschel reportó una prevalencia de
34%.7 En nuestro estudio encontramos mayor porcentaje;
una posible explicación es el retardo en el diagnóstico.7
Actualmente el estudio de imagen que ha demostrado
mayor sensibilidad para la detección de complicaciones
pulmonares en pacientes con inmunodeficiencia común
variable es la tomografía axial computada de alta resolución.8 Se recomienda que se efectúe cada 4-5 años.9
La asociación de inmunodeficiencia común variable
y neoplasias también se ha descrito (17%), el linfoma
no Hodgkin es el más frecuente.5 En nuestro estudio
ningún paciente lo padeció, el mayor riesgo descrito
obliga a tener una vigilancia de sospecha oncológica
durante su seguimiento.
CONCLUSIONES
La neumonía fue el evento infeccioso más frecuente y
la gammaglobulina sustitutiva disminuyó significativamente la cantidad de neumonías en pacientes mexicanos
con inmunodeficiencia común variable; esto significó
menos días de hospitalización, de dosis de antibióticos
y mejor calidad de vida. Sin duda hacen falta estudios
multicéntricos para conocer los diferentes fenotipos
inmunológicos y clínicos de esta enfermedad.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
29
Dorbeker-Azcona R y col.
Proyecto financiado por el CONACYT a través del
fondo sectorial de Investigación en Salud y Seguridad
Social, clave SALUD-2012-01-180910.
REFERENCIAS
1. Mohammadinejad P, Aghamohammadi A, Abolhassani H,
et al. Pediatric patients with common variable immunodeficiency: long-term follow-up. J Investig Allergol Clin Immunol
2012;22:208-214.
2. Agarwal S, Smereka P, Harpaz N, Cunningham-Rundles
C, Mayer L. Characterization of immunologic defects in
patients with common variable immunodeficiency (CVID)
with intestinal disease. Inflammatory Bowel Diseases
2011;17:251-259.
3. Escalante-Dominguez AJ, Vazquez-Narváez JA, RodriguezGalvan YE, Sienra-Monge JJ, del Rio-Navarro BE. [Common
variable immunodeficiency. Report of a case and review of
the literature]. Rev Alerg Mex 1996;43:90-95.
30
4. Quinti I, Soresina A, Spadaro G, et al. Long-term follow-up
and outcome of a large cohort of patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2007;27:308-316.
5. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248
patients. Clin Immunol 1999;92:34-48.
6. Baldovino S, Montin D, Martino S, Sciascia S, Menegatti E,
Roccatello D. Common variable immunodeficiency: Crossroads between infections, inflammation and autoimmunity.
Autoimmunity reviews 2012.
7. Urschel S, Kayikci L, Wintergerst U, Notheis G, Jansson
A, Belohradsky BH. Common variable immunodeficiency
disorders in children: delayed diagnosis despite typical
clinical presentation. J Pediatr 2009;154:888-894.
8. Touw CM, van de Ven AA, de Jong PA, et al. Detection of
pulmonary complications in common variable immunodeficiency. Pediatric allergy and immunology : official publication
of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology
2010;21:793-805.
9. Yong PF, Tarzi M, Chua I, Grimbacher B, Chee R. Common variable immunodeficiency: an update on etiology and management.
Immunology and allergy Clin North Am 2008;28:367-86, ix-x.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:31-37
México
Artículo original
Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en
adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México
Jennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto
Ken Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: los ácaros constituyen la causa más frecuente
de alergia respiratoria. La sensibilización a los ácaros intradomiciliarios se calcula en 30%. Las familias Dermatophagoides
y Euroglyphus son las más importantes. En los últimos años,
los ácaros de almacenamiento, de las familias Glyciphagydae
y Acaridae, adquirieron mayor importancia como causa de
enfermedades alérgicas respiratorias.
Objetivo: identificar la sensibilización a los ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento mediante pruebas cutáneas en
pacientes adultos con enfermedades alérgicas respiratorias.
Material y método: estudio descriptivo de pacientes con
asma, rinitis alérgica, o ambas. Previo al inicio del estudio se
contó con la aprobación (2009-3601-46) del comité local de
investigación y de los pacientes a quienes se hicieron pruebas
cutáneas mediante punción con siete extractos estandarizados de ácaros. Los resultados se analizaron con estadística
descriptiva.
Resultados: participaron 150 pacientes (109 mujeres y 41
hombres) con edad promedio de 31 años (± 11). Las enfermedades alérgicas más frecuentes fueron: asma y rinitis (72%),
rinitis (26%) y asma (3.2%). Las pruebas cutáneas fueron
positivas para ácaros intradomiciliarios: D. pteronyssinus
(82.1%) y D. farinae (71.5%), y para ácaros de almacenamiento: A. siro (51.7%), Tyrophagus (47.4%), Glycyphagus
(47.7%), B. tropicalis (39.7%) y Lepidoglyphus (39.1%). Los
ácaros de almacén se relacionan con mayor sensibilización
que los ácaros del polvo casero: 32 vs 10%.
Conclusiones: los resultados muestran que los pacientes
adultos con alergia respiratoria del sur de la Ciudad de México
tuvieron mayor porcentaje de sensibilización a los ácaros de
almacenamiento que lo reportado en la bibliografía.
Background: Mites are the most common cause of respiratory
allergy. Sensitization to house dust mites is estimated at 30%.
Families Euroglyphus and Dermatophagoides, are the most
important. Recently, storage mites, from the families Acaridae
and Glyciphagidae, have become more important as a cause
of allergic respiratory diseases.
Palabras clave: Dermatophagoides, ácaros, pruebas cutáneas
por punción, asma, rinitis alérgica.
Key words: Dermatophagoides, mites, skin prick tests, asthma,
and allergic rhinitis.
Objective: The aim of this study was to identify sensitization to
house dust and storage mites by skin tests in adult patients
with allergic respiratory diseases.
Material and Methods: This is a descriptive study in patients
with asthma and/or allergic rhinitis, with the approval of the
local research committee 2009-3601-46. Patients underwent
skin prick tests, with seven standardized extracts of mites (IPI
ASACR). The results were analyzed with descriptive statistics.
Results: A total of 150 patients, 109 women and 41 men, with
an average age 31 years (±11) were studied. The more common allergic diseases in this group of patients were: asthma
and rhinitis 72 and 26%, respectively, and asthma plus rhinitis
3.2%. Positive skin tests for Dermatophagoides pteronyssinus
and Dermatophagoides farinae were 82.1% 71.5%, respectively, and for storage mites: A. siro 51.7%, Tyrophagus 47.4%,
Glycyphagus 47.7%, B. tropicalis 39.7% and Lepidoglyphus
39.1%. Storage mites produced greater sensitization than
house dust mites, 32% vs 10%.
Conclusions: The results show that adult patients with respiratory allergy, in southern Mexico City, have a higher rate of sensitization to storage mites than the one reported in the literature.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
31
Ramírez-Heredia J y col.
L
as enfermedades alérgicas son los padecimientos crónicos y recurrentes más
frecuentes en todo el mundo; su prevalencia
se incrementa cada año, a pesar de las medidas de control y tratamiento.1-4
Se estima que 20% de la población mundial padece
alguna enfermedad mediada por IgE, como: asma, rinitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis, dermatitis atópica
y urticaria, entre otras.2
El asma afecta a 300 millones de personas en el mundo y cada año ocasiona la muerte de 250,000 individuos.
En México, las enfermedades alérgicas son un problema de salud pública, con una prevalencia de 6-12% y
una tasa de internamientos hospitalarios de 203 por cada
100,000 habitantes.3-9 Los alergenos inhalados intradomiciliarios, particularmente los ácaros del polvo casero,
constituyen la principal causa de alergia respiratoria.7-12
Los ácaros son artrópodos pertenecientes a la clase
arácnida y a la orden acarina. Existen más de 30,000
especies y pueden clasificarse como domésticos y de
almacenamiento. La especie de ácaros más importante,
desde el punto de vista médico, son los ácaros domésticos, a los que pertenece la especie Pyroglyphidae, que
incluye: D. pteronyssinus, D. farinae y Euroglyphus
maynei.15-19
En los últimos años, los ácaros de almacenamiento
han demostrado tener un papel muy importante como
causa de alergia respiratoria. La mayor parte de estos
ácaros pertenece a la familia Glycyphagidae (Blomia,
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, CMN Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.
Correspondencia: Dra. Nora Hilda Segura Méndez. Durango
49- 702, México 06700 DF. Correo electrónico: norasegura@
yahoo.com
Recibido: 11 de junio 2012. Aceptado: 20 de enero 2013.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Ramírez-Heredia J, O’FarrillRomanillos PM, Guidos-Fogelbach G, Miyagui-Nakamura RK,
Segura-Méndez NH. Sensibilización a ácaros intradomiciliarios
y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad
de México. Revista Alergia México 2013;60:31-37.
www.nietoeditores.com.mx
32
Lepidoglyphus y Glycyphagus) y Acaridae (Tyrophagus Putresascea y Acarus Siro) y constituyen 10% de
la sensibilización a los ácaros en pacientes con rinitis
alérgica y asma.20-23
Entre los ácaros de la familia Pyroglyphus existe
una secuencia de identidad de 80%, lo que explica las
reacciones cruzadas entre ellos. Los ácaros Glycyphagus
muestran 80% de secuencia de identidad con un cruce
entre los componentes de esta familia. Existe una reacción cruzada de 40% entre ácaros domésticos y los de
almacenamiento. (Tabla 2)21-22
En climas tropicales y subtropicales, el ácaro Blomia tropicalis se localiza comúnmente en las casas de
pacientes con alergia y tiene escasa reactividad cruzada
con los del género Dermatophagoides, por este motivo
se ha sugerido su inclusión en la evaluación de pacientes con síntomas alérgicos, con el fin de incluirlo en la
inmunoterapia.25-26
Para determinar la sensibilización a un alergeno es
importante, además de los datos obtenidos en la historia clínica, hacer pruebas cutáneas que, en el caso de
los ácaros, tienen una sensibilidad y especificidad de
100 y 96%, respectivamente, con método de punción
o prick.28-31
En varios países se ha determinado la sensibilización
a los ácaros en los pacientes con asma y rinitis alérgica,
donde destaca Blomia tropicalis como uno de los más
relevantes debido a que no tiene reactividad cruzada con
los otros ácaros encontrados comúnmente. (Tabla 1)32-38
Los estudios realizados en México muestran la sensibilidad de los pacientes a diversos ácaros, y la registrada
a Blomia tropicalis es importante en Tampico, Ciudad
de México y Monterrey. En la ciudad de Guanajuato
predomina D. pteronyssinus.15 Martínez N y sus colaboradores reportaron, en un estudio efectuado en la zona
norte de la Ciudad de México, una sensibilización de
12.1% a B. tropicalis.27
Existe escasa información acerca de la prevalencia
de sensibilización a los ácaros de almacenamiento en
pacientes con alergia respiratoria de la zona Sur y Centro
de la Ciudad de México, lo que determina que los ácaros
de almacenamiento no suelen incluirse en las pruebas
cutáneas de nuestros pacientes.
EI objetivo de este trabajo es identificar la sensibilización a diversas especies de ácaros intradomiciliarios
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México
Tabla 1. Estudios realizados sobre sensibilización a ácaros de almacenamiento e intradomiciliarios
Estudio
Año y país
No. pac Pacientes con PC Ácaros de almacén e intra- Media de edad
positivas a ácaros domiciliario
en años
2010, México
334
Rodríguez O
y col31
2010, Cuba
60
Díaz A y col33
2009, Cuba
100
Castro R y col32
2009, Cuba
210
Castro R y col34
2005, Cuba
103
2004, España
166
Pérez M y col36
2002, Cuba
30
Rguez O y col37
Meza M, y col38
2000, Cuba
1999, México
205
2000
Rojas E y col 27
Huertas AJ35
53 (28%)
Blomia tropicalis, D. farinae, 27.5+/- 19.2
23 (12.1%)
D. pteronyssinus
No se especifica D. pteronyssinus, D. farinae,
31
No se especifica
Acarus siro, L. destructor, T.
putrescentiae,
Glycyphagus domesticus,
Chortoglyphus arcuatus,
Blomia tropicalis y Blomia
kulagini
50 (50%)
Blomia tropicalis, D. siboney, No se especifica
40 (40%)
D. pteronyssinus
No se especifica Blomia tropicalis, D. siboney,
17.9
111 (56.2%)
D. pteronyssinus
81 (78%)
D. pteronyssinus, Blomia tro7.5 +/-2.5
33 (32%)
picalis, D. farinae, D. siboney
76 (45%)
Blomia tropicalis, B. kulagini,
21.12
55 (33%)
T. putrescentiae, L. destructor
30 (100%)
D. pteronyssinus, D. farinae,
33
28 (93)
Blomia tropicalis , D. microceras , E. maynei, Acarus siro,
L. destructor ,T. prutescentiae
170 (82.92%) Blomia tropicalis
1-14 años
170 (82.92%)
1421 (71%)
D. farinae y D. pteronyssinus No especifica
0
Tabla 2. Reactividad cruzada entre ácaros
Acaro
Reactividad cruzada
D. pteronyssinus
D. farinae
D. microceras
E. maynei
D. pteronyssinus
D. microceras
E. maynei
D. pteronyssinus
D. farinae
G. domesticus
B: tropicalis
D. farinae
D. farinae
E. maynei
L. destructor
T. putrescentiae
Pacientes positivos a B. tropicalis
G. domesticus
L. destructor
y de almacenamiento mediante pruebas cutáneas
mediante punción con extractos estandarizados, en
pacientes adultos con alergia respiratoria de la Ciudad
de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo en el que participaron pacientes con
rinitis alérgica y asma, con síntomas relacionados con
la exposición al polvo casero, residentes de la zona Sur
y Centro de la Ciudad de México, durante más de dos
años, y que aceptaran participar en este estudio, previa
firma de la carta de consentimiento informado. Este
protocolo lo aprobó el comité local de investigación,
con número de registro 2009-3601-46.
El tamaño de la muestra se calculó con un índice
de enfermedades alérgicas de aproximadamente 15%,
con un poder estadístico de 95% y error alfa de 0.05%.
A todos los pacientes se les hicieron pruebas cutáneas
por punción (prick) con extractos alergénicos estandarizados (IPI ASAC®, España), de los siguientes ácaros;
Dermatophagoides pteronyssinus (58,500 UBE/mL),
Dermatophagoides farinae (20,175 UBE/mL), Blomia
tropicalis (20,000 UBE/mL), Lepidoglyphus (20,000
UBE/mL), Glycyphagus (20,000 UBE/mL), Tyrophagus
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
33
Ramírez-Heredia J y col.
34
Especies de ácaros
140
Número de pacientes
120
100
80
60
60
20
A.
Si
ut
ro
re
sc
en
G
tia
.d
e
om
es
tic
us
B.
tro
pi
ca
L.
lis
de
st
ru
ct
or
T.
P
ae
in
.F
ar
D
ny
ss
in
us
0
te
ro
Se incluyeron 150 pacientes con asma y rinitis alérgica,
109 mujeres y 41 hombres, con edad promedio de 31
± 11 (14-62) años. El diagnóstico más común de los
pacientes evaluados fue: rinitis en 147 casos, 93 de
ellos con rinitis moderada persistente. Se incluyeron
112 pacientes con asma, 49 de ellos (32.6%) con asma
leve intermitente. En 72% de los pacientes evaluados
coexistían asma y rinitis. El diagnóstico de rinitis sin
asma se estableció en 39 pacientes (26%) y el de asma
sin rinitis en 3 pacientes (2%).
Por lo que se refiere a otras enfermedades alérgicas,
42 pacientes (27.8%) tuvieron conjuntivitis alérgica,
12 (7.9%) síndrome de alergia oral, 4 (2.6%) dermatitis
atópica, 2 (1.3%) urticaria alérgica, 1 (0.7%) sinusitis
crónica y otro más (0.7%) poliposis nasal.
Los resultados de las pruebas cutáneas mostraron
positividad a: D. pteronyssinus en 82.1%, D. farinae en
71.5%, A. siro 51.7%, Tyrophagus 47.4%, Glycyphagus
47.7%, B. tropicalis 39.7% y Lepidoglyphus 39.1%.
(Figura 1) Sólo 11 (7.3%) pacientes tuvieron pruebas
cutáneas negativas.
Quince pacientes (10%) tuvieron monosensibilización
a un alergeno; 9 pacientes (60%) a Dermatophagoides
pteronyssinus, 2 (13.3%) a Acarus siro, 2 (13.3%) a
Tyrophagus y 2 (13.3%) a D. farinae.
En 35 pacientes (25.9%) las pruebas cutáneas fueron
positivas a los siete ácaros evaluados.
La prueba cutánea positiva a D. pteronyssinus se
asoció con mayor porcentaje de pacientes con asma
y rinitis, 91 (60.6%) y 122 (81.3%), D. farinae en
75 pacientes (50%) y 107 (71.3%), A. siro en 57
pacientes (38%). El ácaro con menor positividad fue
Lepidoglyphus en 42 pacientes (28%) y 58 (38.6%),
respectivamente (Figura 2).
Los pacientes con rinitis moderada persistente tienen
el mayor porcentaje de sensibilización con todas las
especies de ácaros, con predominio de ácaros intra-
.P
RESULTADOS
domiciliarios: 40% para D. farinae y 49.3% para D.
pteronyssinus (Figura 3).
Como se describe en la Figura 1, todos los pacientes con
rinitis moderada persistente tuvieron el mayor porcentaje de
sensibilización a todas las especies de ácaros. Los ácaros
de almacenamiento predominan en pacientes con rinitis
moderada persistente. De éstos Tyrophagus es el que mayor
asociación mostró en 48 pacientes (67.6%) y Lepidoglyphus
en 38 pacientes (65.5%); mientras que los ácaros intradomiciliarios se asocian con rinitis leve persistente y leve
intermitente, en comparación con el resto de las especies.
Como se describe en la Figura 4, los pacientes con
asma intermitente tuvieron el mayor porcentaje de sensibilización en todas las especies. A. siro predomina en
pacientes sin asma en 24%. En los pacientes con asma
moderada persistente predominó D. pteronyssinus con
24% en comparación con el resto de las especies.
Los pacientes con asma intermitente tuvieron el
mayor porcentaje de sensibilización a la mayor parte
de las especies; A. Siro se asoció más frecuentemente
con pacientes con asma moderada persistente en 30.7%.
Los pacientes con asma leve persistente tuvieron mayor
frecuencia de positividad a Tyrophagus, 14 pacientes
(27.4%) (Figura 4).
El porcentaje de sensibilización a ácaros de almacenamiento se encontró entre 39% de Lepidoglyphus y
52% de A. siro.
D
(20,000 UBE/mL) y Acarus siro (20,000 UBE/mL).
Como control positivo se utilizó histamina 10 mg/mL,
y como control negativo solución de Evans.
Los resultados obtenidos se analizaron con el software SPSS versión 15.0.1, con estadística descriptiva.
Figura 1. Frecuencia de positividad a pruebas cutáneas a ácaros
según especie.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México
120
Porcentaje de pacientes
100
80
60
40
20
0
Acarus
siro n=78
Blomia T
n=60
Der f
n=108
Der p
n=124
Glyciphagus
n=72
Lepidoglyphus Tyrophagus
n=59
n=72
Asma
73
71.6
69.4
73.3
66.6
71.1
70.8
Rinitis
98.7
96.6
99
98.3
98.6
98.3
98.6
Figura 2. Porcentaje de severidad de rinitis según especies de ácaros.
Sin Rinitis
Rinitis leve intermitente
Rinitis moderada intermitente
9.6
11.1
15.2
33.3
32.4
34.6
29.1
30.5
28.3
30.5
26.6
33.3
28.8
Rinitis leve persistente
Rinitis moderadapersistente
31.9
29.1
9
us
n=
=5
ag
Ty
ro
lyp
og
Le
pid
19.4
ph
hu
gu
an
iph
yc
Gl
sn
sn
12
=7
4
8
n=
rp
n=
10
=6
19.4
72
12.03
2
16.6
0
25.4
De
sir
us
ag
26.3
rf
72
n=
59
n=
26.9
29.03
Ty
ro
ph
ph
us
sn
gly
ido
Le
p
8.4
7
1.4
10.3
1.7
2
=7
4
gu
an
iph
yc
De
rp
n=
12
10
0
8
14
0.9
16.9.7
25
De
10.3
8
13.8
9.8
8.4
1.4
21.6
Tn
18.3
6.5
12.3
1.6
n=
=6
Tn
ia
om
20.5
7.4
Bl
ar
us
sir
on
=7
8
0
22.4
6.9
6.8
3.4
De
20
Ac
20.6
7.8
12.9
1.3
Gl
15.5
rf
40
29.4
=7
60
12.8
ia
67.6
on
65.5
30.7
us
63.3
60.6
56
63.8
ar
63.4
Ac
80
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
om
100
Bl
120
Sin asma
Asma leve persistente
Asma intermitente
Asma moderada persistente
Figura 3. Enfermedades Alérgicas Respiratorias y Sensibilización
a especies.
Figura 4. Porcentaje de severidad de asma según especies.
Los pacientes de la delegación Álvaro Obregón
tuvieron mayor positividad en las pruebas cutáneas a
D. pteronyssinus en 92%. Hubo la misma cantidad de
pacientes de las delegaciones Álvaro Obregón e Iztapalapa, con predominio de D. pteronyssinus en la primera
y A. Siro en la segunda.
DISCUSIÓN
En la Ciudad de México existe poca información relacionada con la sensibilización a ácaros de almacenamiento.
D. pteronyssinus es el ácaro que con mayor frecuencia
sensibiliza a nuestros pacientes, según los resultados
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
35
Ramírez-Heredia J y col.
de pruebas cutáneas, lo que coincide con el resto de la
bibliografía mundial. Sin embargo, el sur de la Ciudad
de México tiene particularidades geográficas, como el
clima subhúmedo de hasta 85%, con temperatura media
de 16°C, que pueden favorecer el crecimiento de ácaros
intradomiciliarios y de almacenamiento.26-28
Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren
incorporar a las pruebas cutáneas extractos de ácaros
de almacenamiento, como A. siro, B. tropicalis, Lepidoglyphus, Glyciphagus y Tyrophagus. En la actualidad,
y ante el bajo cruce entre ácaros intradomiciliarios y de
almacenamiento y los resultados obtenidos con A. siro,
es importante valorar la realización de pruebas cutáneas
a los siete ácaros, aunque en la inmunoterapia se sabe
que sólo se dará tratamiento de acuerdo con los cruces
para evitar reacciones adversas.
Los datos disponibles de prevalencia de sensibilización
a los ácaros de las familias Acaridae (Acarus y Tyrophagus) y Glyciphagidae (Glycyphagus, Lepidoglyphus y
Blomia) en pacientes alérgicos a ácaros en diferentes
partes del mundo, muestran una gran diversidad y varían
en función del país seleccionado, de los factores estacionales y ambientales de la zona y de las especies de ácaros
estudiadas. Así, podemos encontrar sensibilizaciones superiores a 90% a B. tropicalis en países tropicales, como
Brasil,12 y valores inferiores a 25% en otros países con
condiciones climáticas diferentes. El promedio mundial
reportado es de 10% y, en comparación con nuestro estudio, la sensibilización fue de 32%.13
En nuestro trabajo, al igual que en publicaciones
nacionales e internacionales, los ácaros intradomiciliarios D. pteronyssinus y D. farinae predominan en la
sensibilización de pacientes con enfermedades alérgicas
en una región de la Ciudad de México.
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Los resultados muestran que los pacientes adultos con
alergia respiratoria, del sur de la Ciudad de México, tienen mayor sensibilización a ácaros de almacenamiento
que lo reportado en la bibliografía: 10 vs 32%.
Se sugiere incluir en las pruebas cutáneas de pacientes
de la Ciudad de México, extractos de ácaros de almacenamiento, debido a que puede haber sensibilización
en casi 50% de los pacientes con alergia respiratoria.
36
REFERENCIAS
17.
18.
19.
Canonica W, Baena C, Bonini S, et al. ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma) J Allergy Clin Immunol
2010;126:466-476.
Aguilar JM, León V, Baeza M. Prevalencia de asma aguda
en niños y adolescentes de Mérida, Yucatán, México. Rev
Alerg Méx 2009;56:1-6.
Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Mitchell E,
Robertson C, and the ISAAC Phase Three Study group.
Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms:
Phase Three of the International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007;62:757-765.
Persson G, et al. Major Health Problems. Scand J Public
Health 2001;29:37-102.
FitzGerald JM, Gibson PG. Asthma exacerbations: Prevention. Thorax 2006;61:992-999.
Hernández L, Dante D, Martínez S. Alergenos frecuentes
del Valle de México en niños. Rev Alerg Mex 1999;46:23-25.
Salas RM, Segura MN. Tendencia de la mortalidad por
asma en México. Bol Oficina Sanit Panam 1994;166:306.
Vargas E, Castrejón MI, Galicia J. Alergenos más frecuentes
en pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel. Rev
Alerg Mex 2004;51:145-50.
Adkinson ME. Middleton’s Allergy: Principles and Practice,
7th ed. 2008 Chapter 33: Indoor Allergens 539-562.
Baeza M, Dávila J, Loeza S. Prevalencia de pruebas cutáneas positivas a alergenos intradomiciliarios en preescolares con alergia respiratoria en Mérida, Yucatán, México.
Rev Alerg Mex 2005;52:237-242.
Wahn U, Lau S, Bergmann R, et al. Indoor allergen exposure
is a risk factor for sensitization during the first three years of
life. J Allergy Clin Immunol 2005;99:763-769.
Sporik R, Squillance SP, Ingram JM, Rakes G, et al. Mite, cat,
and cockroach exposure are strong risk factors for positive
allergy skin test responses in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy Clin Immunol 2001;107:48-54.
Méndez JI, Huerta JG, Bellanti JA, et al. Alergia: enfermedad multisistémica. Capítulo 7. 1ª ed. Panamericana,
2008;95-98.
Cavazos M. Comparative mites and cockroaches sensitization study in three cities of Mexico. Rev Alerg Mex
2008;55:234-239.
Platts-Mills T et al. Dust mite allergens and asthma: Report
of a second international workshop. J Allergy Clin Immunol
1991;89:1046-1060.
Enríquez O, Hernández L, Sarrazola D, y col. Aeroalergenos,
pruebas cutáneas y enfermedad alérgica en 1091 pacientes.
Rev Alerg Mex 1997;19:63-66.
Prieto L, Sienra-Monge JJL, Del Río-Navarro BE. Pruebas
cutáneas a diferentes especies de ácaros en niños asmáticos de la Ciudad de México. Rev Alerg Mex 1995;17:49-53.
Thomas W, Smith W, Hales B, et al. Characterization and
Immunobiology of House Dust Mite Allergens. Int Arch
Allergy Immunol 2002;129:1-18.
Arias J, Lombardero M, Arteaga C, et al. Limited IgE
cross-reactivity between Dermatophagoides pteronyssinus and Glycyphagus domesticus in patients naturally
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
exposed to both mite species. J Allergy Clin Immunol
2007;120:98-106.
Van Hage-Hamsten M, Johansson E. Clinical and immunologic aspects of storage mite allergy. Allergy 2003;53:49-53.
Van der Heide S, Niemeijer NR, Hovenga H, et al. Prevalence of sensitization to the storage mites Acarus siro,
Tyrophagus putrescentiae, and Lepidoglyphus destructor
in allergic patients with different degrees of sensitization
to the house-dust mite Dermatophagoides pteronyssinus.
Allergy 1998;53:426-430.
Gafvelin G, Johansson E, Lundin A, et al. Cross-reactivity
studies of a new group 2 allergen from the dust mite Glycyphagus domesticus, Gly d 2, and group 2 allergens
from Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus
destructor, and Tyrophagus putrescentiae with recombinant
allergens. Allergy Clin Immunol 2001;107:511-518.
Simpson A, Green R, Custovic A, et al. Skin test reactivity
to natural and recombinant Blomia and Dermatophagoides
spp. Allergens among mite allergic patients in the UK. Allergy
2003;58:53-56.
Arlian LG, Vyszenski-Moher DL, Fernandez- Caldas E.
Allergenicity of the mite, Blomia tropicalis. J Allergy Clin
Immunol 1993;91:1042-1050.
Dreborg S. Skin testing. Allergy 2003;48:473-475.
Martínez N, Aguilar D, Rojas E, y col. Prevalencia de la
sensibilización a Blomia tropicalis y Dermatophagoides
pteronyssinus, farinae y siboney en pacientes con rinitis
o asma alérgica (o ambas) en una población de la zona
metropolitana de la Ciudad de México Rev Alergia Méx
2010;57:3-10.
Bernstein L, Li J, Bernstein D, et al. Allergy diagnostic
testing: An updated practice parameter. Annals of Allergy,
Asthma, & Immunology 2008;100:3.
Bañuelos A,Montano V, Campillo N, y col. Pruebas cutáneas, IgE sérica específica e IgE total en el diagnóstico
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
de pacientes con rinitis alérgica perenne. Rev Alerg Mex
2003; 50:147-153.
Abou F, Rodríguez O, Labrada L. Prueba cutánea de Prick
Test con extractos estandarizados de ácaros de diferente
procedencia, en niños con asma y rinitis alérgica. Alergia,
Asma e Inmunología Pediátricas 2010;19:77-80.
Rodríguez O, Abou F, Tinoco I, y col. Pruebas cutáneas de
punción con extractos estandarizados de ácaros de diferente procedencia en pacientes con asma y rinitis alérgica.
Rev Alergia Méx 2010;57:196-201.
Castro R, Álvarez M, Ronquillo M. Sensibilización a tres
especies de ácaros en pacientes alérgicos de la zona
costera de la ciudad de La Habana. Rev Alerg Méx
2009;56:31-35.
Diaz A, Fabré D, Coutin G, y col. Sensibilización a ácaros.
Relación con enfermedades atópicas en escolares de San
Antonio de los Baños. Rev Alerg Méx 2009;56:80-85.
Castro R, González M, Labrada A, et al. Sensibilización
a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
siboney y Blomia tropicalis en niños de tres consultorios.
Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(3-4).
Huertas A, Lavin J, García A. Sensibilización a ácaros del
género Blomia en el área urbana de Cartagena de Levante.
Alergol Inmunol Clin 2004;19:231-236.
Pérez M, García A, Vega M, y col. Sensibilización a diferentes tipos de ácaros en pacientes adultos. Rev Cubana
Med 2002;41:75-78.
Rodríguez O, Labrada A, y col. Ensayo clínico diagnóstico en
niños con extracto alergénico de Blomia tropicalis. Allergol
et Immunopathol 2000;28:225-228.
Meza M, Espinoza S, Orozco S, y col. Cambios en la
sensibilidad a alergenos intradomiciliarios y extradomiciliarios en la Ciudad de México: estudio de 2,000 niños
a lo largo de 10 años. Alergia, Asma Inmunol Pediátr
1999;8:160-164.
37
Revista
Revista Alergia México 2013;60:38-40
México
Caso clínico
Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki
Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco Rivas-Larrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor
Hernández-Bautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano
RESUMEN
ABSTRACT
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda, autolimitada, de origen desconocido, que se caracteriza por: fiebre,
eritema y edema de las extremidades, linfadenopatía cervical,
cambios en los labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa. La vasculitis multisistémica afecta predominantemente a
niños lactantes y menores de cinco años de edad. Aunque la
complicación más seria son los aneurismas coronarios, que
pueden aparecer en 25% de los pacientes no tratados, también
se ha informado afección fuera de las arterias coronarias. Se
reporta el caso de una niña de dos años de edad con fiebre
persistente y síntomas severos a pesar del tratamiento con
gammaglobulina intravenosa. Dos años después tuvo hemiparesia corporal derecha y cefalea, con datos de TAC y resonancia magnética de tumor cerebral y desplazamiento de la
línea media, secundaria a hemorragia frontoparietal izquierda,
que se trató con craneotomía. Se dio de alta del hospital con
prednisona, ASA y rehabilitación.
Kawasaki disease is an acute, self-limiting vasculitis of
unknown origin, characterized by fever, palms and soles
edema, cervical lymphadenopathy, strawberry tongue, and
non-exudative conjunctivitis. It is a multisystemic vasculitis that
affects predominantly infants and young children. The most
feared complication is the development of coronary aneurysms
that occurs up to 25% of untreated patients; however there are
reports of extra coronary involvement. Herein we present the
case of a 2 year-old girl who had a severe symptomatology
and persistent fever despite intravenous gammaglobulin. Two
years later she presented right hemiparesia and headache,
with data from CAT and MRI suggestive of brain mass and
deviation of the midline, secondary to left frontoparietal hemorrhage that was treated with a craniotomy. She was discharged
on prednisone, ASA and rehabilitation.
Palabras clave: enfermedad de Kawasaki, hemorragia cerebral, aneurismas cerebrales.
Key words: Kawasaki disease, cerebral hemorrhage, and
brain aneurysms
Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría,
México DF.
Correspondencia: Dra. Ana Luisa Rodríguez Lozano, Servicio de
Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes
sur 3700-C colonia Insurgentes Cuicuilco, México DF. Tel/Fax
+52 55 1084 0900ext 1337; correo electrónico:anarheum@
yahoo.com.mx
Recibido: 8 de junio 2011. Aceptado: 11 de diciembre 2012.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este
artículo.
Este artículo debe citarse como: Yamazaki-Nakashimada MA,
Rivas-Larrauri F, Alcántara-Salinas A, Hernández-Bautista V,
Rodríguez-Lozano AL. Hemorragia cerebral en un paciente con
enfermedad de Kawasaki. Revista Alergia México 2013;60:38-40.
www.nietoeditores.com.mx
38
L
a enfermedad de Kawasaki es una vasculitis
sistémica, que afecta a las arterias musculares
de mediano calibre, incluidas las coronarias,1
que en la fase aguda se caracteriza por: fiebre,
eritema y edema de las extremidades, linfadenopatía
cervical, cambios tisulares en los labios y la mucosa oral
y conjuntivitis no exudativa.2 Afecta principalmente a
lactantes y niños menores de cinco años.1,3 Aunque la
etiología de la enfermedad de Kawasaki sigue sin conocerse, las observaciones clínicas y epidemiológicas
sugieren que un agente infeccioso podría desencadenar
el proceso inflamatorio en un sujeto genéticamente
susceptible.4,5 Las ectasias y los aneurismas coronarios
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki
son la principal secuela en 15 a 25% de los niños no
tratados y pueden condicionar enfermedad isquémica
cardiaca e, incluso, muerte súbita.2,6 Debido a la afección
sistémica de la enfermedad de Kawasaki, la aparición de
aneurismas no se limita a las arterias coronarias porque
puede afectar arterias periféricas,7 como las renales,
mesentéricas, vertebrales, esplénicas, hepáticas, femorales, iliacas, axilares y braquiales.8-10 Sin embargo, la
asociación entre enfermedad de Kawasaki y aneurismas
cerebrales es poco frecuente.
Se comunica el caso de una paciente con hemorragia
cerebral, secundaria a ruptura de aneurisma y enfermedad de Kawasaki.
Presentación del caso
Paciente femenina de dos años de edad, previamente
sana, con fiebre durante dos semanas sin respuesta a
los antipiréticos; adenopatía cervical, exantema maculopapular, hiperemia conjuntival sin exudados, labios
fisurados, lengua en fresa y alteraciones sensoriales. Los
estudios paraclínicos reportaron: anemia, leucocitosis
con neutrofilia y trombocitopenia. En el ecocardiograma
se observaron: dilatación coronaria izquierda de 6 mm
y derecha de 5 mm, insuficiencia tricuspídea y miocarditis; esto confirmó el diagnóstico de enfermedad de
Kawasaki. Se le administró gammaglobulina intravenosa
(GGIV) a la dosis de 2 g por kg e hidrocortisona.
Durante su evolución tuvo síndrome encefálico, insuficiencia cardiaca y dolor con distensión abdominal.
Se descartó infección del sistema nervioso central y por
ultrasonido se corroboró la dilatación de la vesícula
biliar, que se consideraron datos de actividad de la
enfermedad de Kawasaki. Se le administró otra dosis
de GGIV 2 g/kg. Sin embargo, la evolución fue tórpida y la paciente cursó con neumonía complicada con
derrame pleural, insuficiencia cardiaca y alteraciones
neurosensoriales. Se trató con ventilación mecánica y
colocación de sellos pleurales. Los estudios de imagen
cerebrales, incluida la angiorresonancia, se reportaron
sin alteraciones. Debido a la persistencia de las manifestaciones neurosensoriales recibió GGIV 2 g/kg
por tercera ocasión, con mejoría hemodinámica, neurológica y plaquetas normales. Se retiraron los sellos
pleurales y se extubó. Una vez que se encontró sin datos
de actividad de enfermedad de Kawasaki y eutérmica,
el ecocardiograma de control mostró un aneurisma
coronario derecho de 2.5 mm e izquierdo de 3.7 mm,
por lo que se decidió darla de alta del hospital con la
prescripción única de ácido acetilsalicílico.
Dos años después acudió al hospital con hemiparesia corporal derecha y cefalea, sin aumento de los
aneurismas coronarios; sin embargo, en una TAC de
cráneo se visualizó un tumor con edema perilesional
y desplazamiento de la línea media y en la resonancia
magnética una imagen compatible con hemorragia
cerebral en la región frontoparietal izquierda. Mediante craneotomía se evacuó un hematoma de 60
cc secundario a ruptura de aneurisma cerebral. La
evolución quirúrgica y neurológica fue favorable y
salió del hospital con la prescripción de continuar el
tratamiento con prednisona, ácido acetilsalicílico y
rehabilitación. En la resonancia magnética de control
se observaron cambios glióticos y leucoencefalopatía
focal secundarios a la hemorragia.
Después del egreso hospitalario ha evolucionado
favorablemente; el último ecocardiograma mostró a la
coronaria izquierda de 4 mm y a la derecha de 3.3 mm.
En el seguimiento clínico periódico continúa tratándose
regularmente con ácido acetilsalicílico.
DISCUSIÓN
Desde la descripción inicial, la enfermedad de Kawasaki
se reconoce como una vasculitis con afectación sistémica. En la primera publicación del tema, en 13 autopsias
encontraron datos compatibles con periarteritis nodosa2
y, aunque no se especifican los detalles, se infiere que tuvieron afectación vascular extracardiaca. Posteriormente
se han descrito cada vez con más frecuencia casos con
afectación vascular extra coronaria.
También se ha descrito que en la enfermedad de
Kawasaki la afectación del sistema nervioso central, la
meningitis, parálisis facial, hemorragia subdural y los
infartos cerebrales son los eventos más frecuentes. Se
han reportado: endoarteritis, periarteritis, manguitos
perivasculares y vasculitis focal necrosante;6,11 sin embargo, la asociación entre enfermedad de Kawasaki y
aneurismas cerebrales es poco común.
Tanaka y su grupo6 describieron, en 2007, el primer
caso de aneurisma cerebral en un niño de 12 años,
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
39
Yamazaki-Nakashimada MA y col.
diagnosticado con enfermedad de Kawasaki a los 3
años. El niño acudió a Urgencias por cefalea de 12
horas de evolución y en la resonancia magnética se
encontró un aneurisma de la arteria cerebral posterior
derecha. Durante la cirugía el aneurisma se rompió y
el accidente se corrigió exitosamente; sin embargo, se
complicó con parálisis óculo motora derecha e infarto
del tálamo anterior.
El segundo caso se reportó en 2010, por Jun H. Ahn
y sus colaboradores10 en un niño de un año de edad,
quien había cursado con enfermedad de Kawasaki a
los seis meses. Acudió a la sala de Urgencias por crisis
convulsivas tónico-clónicas generalizadas y en una
tomografía se encontró hemorragia subdural y en la resonancia magnética un aneurisma en la arteria cerebral
media izquierda. El aneurisma se resecó y el paciente
salió del hospital sin complicaciones.
El caso aquí reportado parece ser el tercero de
paciente con enfermedad de Kawasaki y aneurisma
cerebral. Las alteraciones neurológicas se estudiaron
desde el inicio y se descartaron: ectasias o aneurismas
de las arterias cerebrales en las imágenes de su primer
internamiento, por lo que podemos concluir que el
evento vascular cerebral fue secundario a la ruptura
de un aneurisma.
La diversidad, en nuestro caso y en los dos previamente reportados,6,10 tanto en el curso de la enfermedad
de Kawasaki, como a su ingreso al servicio de Urgencias, en el tiempo transcurrido entre la enfermedad de
Kawasaki y la aparición de los aneurismas y los diferentes vasos afectados, hacen difícil encontrar factores
desencadenantes o predisponentes para aneurismas
cerebrales. Consideramos que en todos los pacientes
con enfermedad de Kawasaki debe buscarse la afección
cerebral-sistémica para tratar de identificar algún factor
predisponente, con el fin de evitar complicaciones que
pudieran ser fatales.
40
CONCLUSIÓN
Este caso denota que si bien la enfermedad de Kawasaki
afecta predominantemente a las arterias coronarias, es una
vasculitis sistémica que puede afectar otras regiones. Las
manifestaciones clínicas neurológicas, e incluso en otros
sitios, deben alertarnos para identificar oportunamente la
afectación de las arterias extracardiacas.
REFERENCIAS
1.
Takajashi K, Oharaseki T, Yokouchi Y. Pathogenesis of
Kawasaki disease. Clin Exp Immunol 2011;164:20-22.
2. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al. A new infantile acute
febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatr 1974;54:271-276.
3. Foster BJ, Bernard C, Drummond KN, et al. Kawasaki disease complicated by renal artery stenosis. Arch Dis Child
2000;83:253-255.
4. Luca NJ, Yeung RS. Epidemiology and management of
Kawasaki disease. Drugs 2012; 28:1029-1038.
5. Ling XB, Lau K, Kanegaye JT, Pan Z, et al. A diagnostic
algorithm combining clinical and molecular data distinguishes Kawasaki disease from other febrile illnesses. BMC
Medicine 2011;9:130. doi: 10.1186/1741-7015-9-130.
6. Tanaka S, Sagiuchi T, Kobayashi I. Ruptured pediatric
posterior cerebral artery aneurysm 9 years after the onset
of Kawasaki disease: a case report. Childs Nerv Syst
2007;23:701-706.
7. Heran MK, Hockley A. Multiple mirror-image peripheral
arterial aneurysms in Kawasaki Disease. Pediatr Cardiol
2011;32:670-673.
8. Fukushige J, Nihill MR, McNamara DG. Spectrum of cardiovascular lesions in mucocutaneous lymph node syndrome:
analysis of eight cases. Am J Cardiol 1980; 45:98-107.
9. Hosaki J, Abe S, Shoback BR, et al. Mucocutaneous lymph
node syndrome with various arterial lesions. Helv Pediatr
Acta 1978;33:127-133.
10. Ahn JH, Phi JH, Kang HS, et al. A ruptured middle cerebral
artery aneurysm in a 13-month-old boy with Kawasaki Disease. J Neurosurg Pediatr 2010;6:150-153.
11. Ichiyama T, Nishikawa M, Hayashi T, et al. Cerebral
hypoperfusion during acute Kawasaki Disease. Stroke
1998;29:1320-1321.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:41-48
México
Caso clínico
Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografía
Héctor Cuevas-Castillejos,1 José Elihú Cuevas-Castillejos,2 Óscar García-Murray,3 Désirée LarenasLinnemann4
1
2
3
4
RESUMEN
ABSTRACT
La ranitidina es un medicamento que en pocas ocasiones
produce efectos adversos; sin embargo, se han descrito
reacciones alérgicas de diferente tipo e intensidad luego de
su administración. A diferencia de otros medicamentos existen
muy pocas pruebas diagnósticas estandarizadas y validadas
que permitan demostrar que este medicamento en particular
desencadena reacciones alérgicas. En este artículo se reporta
el caso de una paciente de nueve meses de edad con una reacción alérgica a ranitidina, el diagnóstico se estableció mediante
una prueba de reto no intencional. Se aporta información de
la base de datos del Centro Nacional de Farmacovigilancia en
México acerca de reacciones adversas a ranitidina (incluidas
las reacciones alérgicas) en un periodo de 10 años.
Ranitidine is a drug, which seldom causes adverse reactions,
nevertheless, allergic reactions have been described varying
in type and intensity after its administration. In contrast to other
drugs, there are not many validated and standardized diagnostic tests in order to demonstrate this drug produces an allergic
reaction. In this article we present a 9-months-old girl with a
ranitidine allergic reaction with the diagnosis established by a
non-intentional challenge test. We also provide information from
the National Drug Surveillance Center in Mexico concerning
ranitidine adverse drug reactions (including allergic reactions)
in a 10-year period.
Palabras clave: ranitidina, exantema, reacción adversa a
medicamento, alergia a medicamento, Centro Nacional de
Farmacovigilancia en México.
Key words: Ranitidine, exanthema, adverse drug reaction,
drug allergy, National Drug Surveillance Center.
Pediatra, Hospital Ángeles del Pedregal. México DF.
Residente de Medicina Interna, Hospital ABC, México DF.
Cirujano pediatra, Hospital Ángeles del Pedregal. México DF.
Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Médica Sur.
México DF.
Correspondencia: Dr. Héctor Cuevas Castillejos. Hospital Ángeles
del Pedregal, Consultorio 750, Camino a Santa Teresa 1055,
México 10700 DF. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 4 de febrero 20013. Aceptado: 20 de febrero 2013.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Cuevas-Castillejos H, CuevasCastillejos JE, García-Murray O, Larenas-Linnemann D. Alergia
a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografía.
Revista Alergia México 2013;60:41-48.
www.nietoeditores.com.mx
L
a ranitidina es un medicamento no imidazólico cuyos efectos farmacológicos se logran
por el bloqueo selectivo de los receptores de
histamina tipo 2.1-5 Es una molécula peque1
ña, con escasa capacidad de fijación a proteínas y bajo
metabolismo hepático.1-2 Se indica como anti-ácido, pero
(por su efecto antihistamínico) también se prescribe a
pacientes con urticaria, como co-tratamiento junto con
antihistamínicos H1.4,5 Sin embargo, tiene la capacidad
de interactuar con el sistema inmunológico: a pesar de
que se considera un medicamento que en raras ocasiones
produce efectos adversos2,4 se han descrito reacciones
de hipersensibilidad de diferente tipo e intensidad luego
de su administración.4,5
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
41
Cuevas-Castillejos H y col.
Informe del caso
Paciente femenina de nueve meses de edad, con diagnóstico de neumonía que recibió tratamiento intravenoso
con cefuroxima durante tres días. En el cuarto día de
hospitalización se tuvo que continuar la administración
del antimicrobiano por vía oral, y se decidió agregar a
la medicación ranitidina jarabe (Ranisen©) para evitar la
gastritis medicamentosa. En el cuarto día de hospitalización (una hora después de la última administración de la
cefalosporina, y tres horas después de la administración
de la ranitidina) le apareció exantema maculopapular
pruriginoso, con distribución en el abdomen y las extremidades inferiores (Figura 1). Como las cefalosporinas
son medicamentos que con cierta frecuencia causan
reacciones de hipersensibilidad, se pensó que el cuadro
clínico se debía a la cefuroxima. Se decidió suspender la
administración de cefuroximea a la mañana siguiente y
cambiarla por un macrólido. Al tratamiento se agregaron:
loratadina y prednisolona y se continuó con la ranitidina.
*2mg/kg/día
dividido en
dos dosis
Neumonía
Cefuroxima
I.V
18:00 pm
Ranitidina
V.O
A la mañana siguiente, nuevamente, 30 minutos después
de la administración de ranitidina se observó un exantema maculopapular de las mismas características, por
lo que se consideró que se había hecho una prueba de
reto no intencional, y el resultado positivo confirmó a
la ranitidina como la causante de la reacción adversa al
medicamento. Se decidió cambiar la ranitidina por omeprazol, además de reiniciar la cefuroxima y continuar con
loratadina y prednisolona. Con este esquema terapéutico
la paciente se recuperó del cuadro neumónico sin volver
a presentar el exantema maculopapular ni alguna otra
reacción adversa. El resumen del caso se muestra en la
Figura 1, y cumple con las recomendaciones propuestas
por Barbaud y col.6
Revisión de la bibliografía
Un medicamento puede producir efectos terapéuticos y
también reacciones adversas3,7-11 causadas por la sustancia activa o sus excipientes.6,9,12 Las reacciones adversas
causadas por medicamentos se definen como los efectos
8:30 pm
Exantema
desaparece
22:00 pm
Exantema
desaparece
20:00 pm
Cefuroxima
V.O.
21:00pm
Exantema
maculopapular
06:00am
Ranitidina
jarabe
06:30am
Exantema
maculopapular
09:00am
Cefuroxima
V.O.
Egreso
Prueba de reto no intencional
Día 0 - 3
Día 4
Día 5
• Tratamiento inmediato
1. Se suspende la cefuroxima V.O.
2. Se inicia loratadina V.O.
3. Se inicia prednisolona V.O.
• Plan
1. Iniciar tratamiento antimicrobiano
con macrólido a las 8 am del día
siguiente.
2. Continuar ranitidina V.O. cada 12
horas.
3. Tener preparada adrenalina I.M.
Día 7
• Tratamiento inmediato
1. Se suspende ranitidina V.O.
2. Se administra loratadina V.O.
3. Se administra prednisolona V.O.
• Plan
1. Reiniciar cefuroxima V.O.
2. Iniciar omeprazol V.O.
3. Continuar tratamiento con
loratadina V.O. y prednisolona V.O.
4. Tener preparada adrenalina I.M.
Figura 1. Línea del tiempo: durante 72 horas el tratamiento antimicrobiano se administró por vía intravenosa. A partir del cuarto día
el tratamiento se continuó por vía oral (obsérvese los horarios de administración de ranitidina y cefuroxima antes de la aparición del
exantema). En el quinto día el único medicamento administrado fue ranitidina, observándose el exantema minutos después. Una vez
identificado al medicamento causante de la reacción alérgica se decidió reiniciar la cefuroxima.
42
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Alergia a la ranitidina
farmacológicos no deseados que ocurren luego de la
administración de medicamentos.7-11,13,14 Se excluyen de
esta definición las fallas terapéuticas, las intoxicaciones
intencionadas, las farmacodependencias, o los errores
de administración.8,9 Las reacciones adversas pueden
ser predecibles o impredecibles.8-11 Entre las reacciones
impredecibles están las reacciones de hipersensibilidad
causadas por medicamentos.13,15-17
En el año 2010 se sustituyó la expresión “reacciones
de hipersensibilidad causadas por medicamentos” por
la de reacciones alérgicas causadas por medicamentos
(RACM), es decir, las reacciones de hipersensibilidad
que ocurren en individuos sensibilizados 9 (no sólo
las mediadas por IgE), aunque debemos recordar
que algunos fenómenos de hipersensibilidad pueden
ocurrir en ausencia de sensibilización.18-20 En la actualidad, la Organización Mundial de Alergia define
como alergia a medicamentos a cualquier reacción
de hipersensibilidad causada por medicamentos, ya
sea que su mecanismo inmunológico sea mediado
o no por IgE;13 esta definición, quizá, se estableció
debido a que las células efectoras pertenecientes al
mecanismo de hipersensibilidad tipo I también pueden
degranularse mediante mecanismos inmunológicos no
dependientes de IgE21 (Figura 2). Con seguridad, esto
ha contribuido a que estadísticamente se considere
al mecanismo de hipersensibilidad tipo IV como la
causa más frecuente de reacciones alérgicas causadas
por medicamentos13,18 pero, en realidad, se desconoce
el porcentaje de pacientes con reacciones alérgicas
causadas por medicamentos debidas al mecanismo de
hipersensibilidad tipo I no mediada por IgE.
Después de analizar las definiciones comentadas, los autores preferimos definir el concepto de
reacciones alérgicas causadas por medicamentos
como: todas las reacciones que ocurren enseguida
del contacto con medicamentos o sus excipientes
que activan de forma inapropiada 22,23 uno o más
mecanismos inmunológicos –demostrables 9,24,25
o no 18,19, 21,24,26 y que característicamente producen
daño tisular. 22 De la misma forma, después del análisis de diversas referencias bibliográficas, 8-10,14,17,18,
27-29
en las Figuras 2 y 3 se clasifican en dos formas
diferentes las reacciones adversas y las reacciones
alérgicas causadas por medicamentos.
En el año 1963, antes de un mejor conocimiento
de los mecanismos inmunológicos moleculares, Phillip Gell y Robert Coombs clasificaron las reacciones
de hipersensibilidad en cuatro tipos, 29 mediados por
inmunoglobulinas (tipos I, II y III) o por linfocitos T
(tipo IV). Desde entonces, todas las enfermedades con
fenómenos de hipersensibilidad se intentaron clasificar
en alguna de esas cuatro categorías, lo que no siempre
fue posible porque existen enfermedades cuyo mecanismo de hipersensibilidad incluye a más de una de estas
categorías18,30,31 o no se explica por ninguna de ellas
(por ejemplo pseudoalergia).9,21 Por ello la clasificación
de hipersensibilidad propuesta en 1996 por Sell,32 que
sí toma en cuenta estas consideraciones, ha gozado de
cierta aceptación.
Casi siempre se ha pensado que los medicamentos
son moléculas demasiado pequeñas, y por esto se les
consideró como haptenos, que no tienen la capacidad de
desencadenar respuestas inmunológicas por sí solas.8,25
Debido a esta idea, las reacciones alérgicas causadas
por medicamentos mediadas por IgE se explicaban con
la teoría de la haptenización:33 la unión de un haptenomedicamento con un péptido o una proteína acarreadora
da lugar a un antígeno capaz de inducir la formación
de anticuerpos.9,18,19,24-26 De esta forma, cuando ocurría una reacción alérgica causada por medicamento
con sospecha de hipersensibilidad tipo 1, las pruebas
inmunológicas clásicamente consistían en tratar de detectar esta inmunoglobulina. En caso de que una o más
pruebas fueran positivas, se establecía que la reacción
alérgica causada por medicamento era mediada por un
mecanismo inmunológico.9,19,24,25 Cuando las pruebas
resultaban negativas no se descartaba el mecanismo
inmunológico debido al valor predictivo negativo de
las pruebas realizadas;6,9 sin embargo, normalmente se
establecía que el mecanismo subyacente no era inmunológico (pseudoalérgico).9,11 25
A pesar de que el mecanismo de hipersensibilidad tipo
I se caracteriza por la coexistencia de IgE debe recordarse que la desgranulación de mastocitos, eosinófilos
o basófilos realmente es lo que provoca las manifestaciones clínicas. Por lo tanto, con toda seguridad, existen
uno o más mecanismos inmunológicos –aún no demostrados- en los que las células efectoras participantes en la
hipersensibilidad tipo 1 son activadas, pero no debido al
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
43
Cuevas-Castillejos H y col.
Hipersensibildad
tipo I mediada por IgE
Predecibles
Mediadas
por IgE
Hipersensibildad
tipo I no mediada por IgE
Reacciones
adversas
causadas por
medicamentos
Hipersensibilidad
tipo II
Impredecibles
Reacciones
alérgicas
causadas por
medicamentos
Hipersensibilidad
tipo III
Hipersensibilidad
tipo IV
No mediadas
por IgE
Pérdida de
tolerancia
IVa
IVb
IVc
IVd
Otros
Figura 2. Clasificación de las reacciones adversas y alérgicas causadas por medicamentos.
puenteo de IgE.21 Seguramente por esto hay publicaciones que reportan casos de hipersensibilidad a ranitidina
en presencia o no de IgE específica.4,5,21 También existen
artículos que sugieren que las reacciones alérgicas causadas por medicamentos, no mediadas por IgE, pueden
ser igual de frecuentes,18 o más,13 que las que sí lo son.
Conviene insistir que las reacciones inmunitarias
mediadas por IgE sólo constituyen uno de los varios mecanismos por los que puede ocurrir una reacción alérgica
causada por medicamento (Figura 2).7,8,18-20,24-26
Los medicamentos, mediante la activación de los linfocitos T, siempre desencadenan respuestas inmunológicas,
pero no siempre reacciones de hipersensibilidad.19,24,26 En
la Figura 3 se exponen las reacciones alérgicas causadas
por medicamentos con una modificación a las propuestas
por Brown8 y Pichler.18,28 Este último autor comenta en
su clasificación que, en realidad, los linfocitos T están
involucrados en todas las reacciones de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs (incluida la
hipersensibilidad tipo 1), pero cada categoría tiene un
mecanismo efector predominante, ya sea por inmunoglobulinas, interacciones entre linfocitos T con citocinas, o
por mecanismos inmunitarios aún no identificados.19,21,24
Las manifestaciones cutáneas de las reacciones alérgicas causadas por medicamentos pueden ocurrir debido
a cualquiera de los mecanismos de hipersensibilidad
44
Figura 3. Exantema maculopapular pruriginoso en la pierna
derecha de la paciente.
de la clasificación de Gell y Coombs,8,14,17,34 pero con
frecuencia la mayor dificultad consiste en distinguir
clínicamente cuándo un exantema es causado por los
mecanismos de hipersensibilidad tipo I o tipo IV.34
Para demostrar los mecanismos de hipersensibilidad
tipo I con frecuencia se realizan pruebas in vivo (prueba
de punción cutánea, prueba cutánea intradérmica con
lectura a los 15 minutos) e in vitro (determinación de IgE
específica).3,8,14,25,34 Los mecanismos de hipersensibilidad
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Alergia a la ranitidina
tipo IV casi siempre son reacciones adversas tardías; por
ello la demostración in vivo suele establecerse mediante
pruebas de parche o pruebas cutáneas intradérmicas con
lectura a las 24 a 48 horas.8,14,34 También existen pruebas
in vitro, pero éstas por lo general sólo están disponibles
para fines de investigación.8,18 Un problema importante
con las pruebas de parche es que, con excepción de los
antimicrobianos betalactámicos, existen pocas pruebas
de parche estandarizadas y validadas que permitan
demostrar una reacción de hipersensibilidad a un medicamento en particular.8,14,26,35
A pesar de las pruebas diagnósticas disponibles, las
pruebas de provocación son el patrón de referencia para
el diagnóstico de las reacciones alérgicas causadas por
medicamentos.36
El Centro Nacional de Farmacovigilancia en México
tiene información de las manifestaciones clínicas descritas como reacciones adversas a ranitidina notificadas por
los participantes del programa permanente de farmacovigilancia (pacientes, profesionales de la salud e industria
químico-farmacéutica). En la tabla 1 se muestran las
reacciones adversas por ranitidina registradas por el
Centro Nacional de Farmacovigilancia de 1999 al 2010.37
El Comité de Farmacovigilancia del Hospital Ángeles
del Pedregal también cuenta con una base de datos desde
el año 2011, reportándose desde entonces 5 reacciones
adversas atribuidas directa o indirectamente a ranitidi-
Tabla 1. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina según
la base de datos del CNFV
Reacciones adversas a ranitidina (1999-2010)
% n(264)
Prurito
Erupción cutánea
Eritema
Disnea
Edema facial
Ansiedad
Reacción anafiláctica
Urticaria
Choque anafiláctico
Reacción alérgica, erupción cutánea eritematosa, edema de laringe, edema generalizado,
eritema multiforme, erupción cutánea pruriginosa
26.89
23.85
13.25
7.57
2.27
1.48
1.13
5.3
0.74
0.37
na.38 En la Tabla 2 mostramos las reacciones adversas
atribuidas a ranitidina en este hospital.
DISCUSIÓN
A diferencia de los medicamentos betalactámicos, tomar
la decisión de realizar una o más pruebas diagnósticas
in vivo o in vitro para demostrar que la ranitidina es la
causante de una reacción alérgica causada por medicamento no es fácil. A pesar que Barbaud y col6 emitiron
una serie de recomendaciones para estandarizar el abordaje diagnóstico de las reacciones alérgicas causadas por
medicamentos, en este caso en particular no estamos seguros cuán necesario es realizar exámenes de laboratorio
y procedimientos invasivos cuando podemos indicarle al
paciente que evite la ranitidina y, en su lugar, utilice los
medicamentos inhibidores de bomba de protones. Hasta
ahora, los autores no encontramos una justificación en el
aspecto ético ni en el punto de vista costo-beneficio para
investigar este diagnóstico de forma exhaustiva, sobre
todo cuando ya lo hemos sustentado con una prueba de
reto (patrón de referencia). Quizá el abordaje diagnóstico
deba iniciarse de forma exhaustiva en caso que nuestra
paciente manifieste reacciones alérgicas causadas por
medicamentos enseguida de la exposición a otros fármacos, puesto que en esa circunstancia sospecharíamos
que un excipiente es el desencadenante de la reacción
alérgica causada por medicamento y la identificación
de ese componente evitaría que la paciente se ponga
en contacto con todos los medicamentos –u otros productos- que incluyan dicho excipiente. Por desgracia,
la legislación actual de nuestro país establece que la
etiqueta de los medicamentos debe incluir el nombre de
la sustancia activa, pero no obliga a incluir el nombre
de los excipientes que contiene.37
Al observar la Tabla 1 llama la atención, en primer
lugar, que hay reporte de varias reacciones adversas
atribuidas a la ranitidina. En segundo lugar, observamos
que, aparentemente, las reacciones alérgicas causadas
por la ranitidina constituyen un escaso porcentaje entre
las reacciones adversas (no olvidemos el número de reacciones adversas que no se reportan por distintos motivos);
sin embargo, los autores consideramos que, al menos, la
mitad de todos los efectos adversos mencionados en esa
tabla (desde erupción cutánea hasta choque anafiláctico)
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
45
Cuevas-Castillejos H y col.
Tabla 2. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina según la base de datos del CFHAP.
Edad en
años
Género
Diagnóstico
Manifestación
clínica
Atopia
Nombre comercial de ranitidina
y vía de administración
Medicamentos
concomitantes
39
44
Fem
Fem
Colecistectomía
Tumor ovárico
Exantema
Flebitis
No
No
Azantac I.V.
Ranisen I.V.
29
Mas
Rinoseptumplastía
Taquicardia
Diaforesis
Furazolidona
Embutidos
Ranisen I.V.
33
Fem
Exantema
Penicilina
Ranitidina I.V.
9-12
Fem
Lesión de
ligamento cruzado
anterior
Neumonía
Ceftriaxona I.V.
Ketoprofeno I.V.
Paracetamol I.V.
Metoclopramida I.V.
Ciprofloxacino I.V.
Motronidazol I.V.
Dexametasona I.V.
Ondansetron I.V.
Trimebutina I.V.
Etamsilato I.V.
Propofol I.V.
Cisatracurio I.V.
Levofloxacina I.V.
Dexametasona I.V.
Exantema
No
Ranisen V.O.
pudieron ser secundarios a reacciones alérgicas causadas
por medicamentos. En tercer lugar, la mayoría de los
pacientes tuvo más de un efecto adverso de forma simultánea,37 por lo que un paciente con una erupción cutánea
y prurito quizá haya tenido una reacción alérgica causada
por medicamento. A pesar de que un escaso porcentaje de
expertos emitió un reporte adecuado, esos profesionales se
encontraron con las dificultades diagnósticas comentadas
a lo largo de este trabajo.
La información que proporciona la Tabla 2 permite
obtener algunas conclusiones: al parecer, las reacciones alérgicas causadas por la ranitidina, en un entorno
socioeconómico medio-alto de la Ciudad de México,
son más frecuentes en adultos femeninas. El exantema
es la manifestación clínica y la vía de administración
intravenosa la que con más frecuencia desencadena
reacciones alérgicas causadas por medicamentos.38 Esta
información, a pesar de tener la potencialidad de ser
clínicamente importante, no es significativa hasta que se
realice un estudio con el rigor metodológico adecuado.
que los medicamentos tienen la potencialidad de activar
uno o más mecanismos de hipersensibilidad.
Existen limitantes en las pruebas diagnósticas actualmente disponibles. En nuestra paciente el diagnóstico de
reacción alérgica causada por medicamento se sustentó
con base en lo desencadenado por la ranitidina, y lo
aportado por la prueba de reto accidental.
Quizá el diagnóstico de reacciones alérgicas causadas
por medicamentos pueda establecerse con menor dificultad, siempre y cuando en la etiqueta de todo fármaco
se incluyan, además de la sustancia activa, los distintos
excipientes con los que fue elaborado.
La labor del alergólogo e inmunólogo clínico adquiere especial importancia para poder emitir un diagnóstico
más certero de este grupo de enfermedades en el ámbito
intra y extrahospitalario, obteniendo de esta manera
conclusiones estadísticas más cercanas a la realidad de
nuestro país.
REFERENCIAS
CONCLUSIONES
1.
Establecer con certeza el diagnóstico de reacciones
alérgicas causadas por medicamentos es difícil debido a
46
Cefuroxima I.V.
2.
DrugBank database. Ranitidine. http://www.drugbank.ca/
drugs/DB00863 (accessed 15 January 2013).
Wallace JL, Sharkey KA. Chapter 45. Pharmacotherapy of
Gastric Acidity, Peptic Ulcers, and Gastroesophageal Re-
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Alergia a la ranitidina
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
flux Disease. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC,
eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. 12nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011. http://
www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16675229
(accessed 15 January 2012)
Pascual D. Gastrointestinal. En: Jares E, Sánchez-Borges
M, De-Falco A, Ivancevich JC. Manual de Alergias a Medicamentos. Buenos Aires: Libros Virtuales Intramed, 2009.
Han TY, Jang WS, Yu M, Lee HK, Son SJ, Seo SJ. Anaphylactic reaction to ranitidine (Zantac®). Int J Dermatol
[Internet]. 2011 [cited 2011 Nov];50(11):1397-9. In: Ovid
MEDLINE(R) [Internet].
Foti C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena
GA. Hypersensitivity reaction to ranitidine: description of
a case and review of the literature. Immunopharmacol
Immunotoxicol [Internet]. 2009 [cited 2009];31:414-6. In:
Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Barbaud A, Goncalo M, Bruynzeel D, Bircher A, European
Society of Contact Dermatitis. Guidelines for performing
skin tests with drugs in the investigation of cutaneous
adverse drug reactions. Contact Dermatitis [Internet].
2001 [cited 2001 Dec];45(6):321-8. In: Ovid MEDLINE(R)
[Internet].
Osterhoudt KC, Penning TM. Chapter 4. Drug Toxicity and
Poisoning. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC,
eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. 12nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011. http://
www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16658740
(accessed 15 January 2012).
Jares E. Introducción. En: Jares E, Sánchez-Borges M,
De-Falco A, Ivancevich JC. Manual de Alergias a Medicamentos. Buenos Aires: Libros Virtuales Intrame , 2009.
Joint Task Force on Practice Parameters, American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American
College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council
of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol
[Internet]. 2010 [cited 2010 Oct];105:259-273. In: Ovid
MEDLINE(R) [Internet].
Rosenheim ML. Symposium on drug sensitization. General
introduction. Proc R Soc Med [Internet]. 1962 [cited 1962
Jan];557-8. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
du Toit G, Lloyd K, Sinnott L, Forster D, Austin M, Clark
C, Tuthill D, Lucas JS, Brathwaite N, Warner J, Science
and Research Department, Royal College of Paediatrics
and Child Health. The RCPCH care pathway for children
with drug allergies: an evidence and consensus based
national approach. Arch Dis Child [Internet]. 2011 [cited
2011 Nov];96 Suppl 2i15-8. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Barbaud A. Drug patch testing in systemic cutaneous
drug allergy. Toxicology [Internet]. 2005 [cited 2005 Apr
15];209:209-16. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Thong B, Motala Cassim, Vervloet D. World Allergy Organization: Drug Allergies. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/drugallergy/ (accessed
15 January 2012).
Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJ, Dugue P,
Friedmann PS, English JS, Huber PA, Nasser SM, BSACI.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin
Exp Allergy [Internet]. 2009 [cited 2009 Jan];39:43-61. In:
Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Tornero-Molina P. Alergia a otros medicamentos. En:
Zubeldia JM, Baeza ML, Jauregui I, Senent CJ. Libro de
las Enfermedades Alérgicas de la Fundación BBVA. Bilbao:
Fundación BBVA; 2012.
Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College
of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy,
Asthma and Immunology. Executive summary of disease
management of drug hypersensitivity: a practice parameter.
Ann Allergy Asthma Immunol [Internet]. 1999;83(6 Pt 3):665700. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF. WAO
White Book on Allergy. World Allergy Organization,2011.
Pichler WJ. Drug Hypersensitivity. Basel: Karger, 2007;168189.
Caubet JC, Pichler WJ, Eigenmann PA. Educational case
series: Mechanisms of drug allergy. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2011 [cited 2011 Sep];22(6):559-67. In: Ovid
MEDLINE(R) [Internet].
Heinzerling LM, Tomsitz D, Anliker MD. Is drug allergy less
prevalent than previously assumed? A 5-year analysis. Br
J Dermatol [Internet]. 2012 [cited 2012 Jan];166:107-14. In:
Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nat
Med 2012;18:693-704.
Matzinger P. Friendly and dangerous signals: is the tissue
in control? Nature 2007;8:11-13.
Artis D, Maizels RM. A multitasking defence. Nature
2012;484:458.
Pichler WJ, Tilch J. The lymphocyte transformation test in
the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy [Internet].
2004 [cited 2004 Aug];59(8):809-20. In: Ovid MEDLINE(R)
[Internet].
Lobera-Labairu T. ¿Qué es la alergia a los medicamentos?
En: Zubeldia JM, Baeza ML, Jauregui I, Senent CJ. Libro de
las Enfermedades Alérgicas de la Fundación BBVA. Bilbao:
Fundación BBVA, 2012.
Pichler WJ, Beeler A, Keller M, Lerch M, Posadas S, Schmid
D, Spanou Z, Zawodniak A, Gerber B. Pharmacological
interaction of drugs with immune receptors: the p-i concept. Allergol. intern. [Internet]. 2006 [cited 2006 Mar];55(1):17-25.
In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
Cuevas H. ([email protected]) Advice (from
Mexico). Email to: Pichler W. ([email protected])
20 Apr 2012.
Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions. Ann
Intern Med [Internet]. 2003 [cited 2003 Oct 21];139:683-93.
In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
CAB Direct. Abstract: Clinical Aspects of Immunology. http://
www.cabdirect.org/abstracts/19632705010.html;jsession
id=BBF48E49403630FD9DFD104A4F425381 (accessed
14 May 2012).
Anand MK. Medscape: Immediate Hypersensitivity Reactions. http://emedicine.medscape.com/article/136217overview (accessed 14 May 2012).
47
Cuevas-Castillejos H y col.
31. Delves PJ, Martin SJ, Burton DR, Roitt IM. Roitt’s Essential
Immunology. 12nd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2011.
32. Sell S. Immunology, Immunopathology and Immunity. 6th ed.
Washington: ASM Press; 2001;237-239.
33. Henriot S, Lepoitrevin JP, Trifilieff E. Haptenization of ovalbumin with the skin sensitizer methyl octanesulfonate: characterization of the methylated OVA323-339 T-cell epitope at
His331. J Pept Sci [Internet]. 2001 [cited 2001 Jun];7:331-7.
In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
34. Friedmann PS, Pickard C, Ardern-Jones M, Bircher AJ.
Drug-induced exanthemata: a source of clinical and intellectual confusion. Eur J Dermatol [Internet]. 2010 [cited
2010 May-Jun];20:255-9. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
35. Ebo DG, Leysen J, Mayorga C, Rozieres A, Knol EF,
Terreehorst I. The in vitro diagnosis of drug allergy: status and perspectives. Allergy [Internet]. 2011 [cited 2011
Oct];66:1275-86. In: Ovid MEDLINE(R) [Internet].
48
36. Aberer W, Bircher A, Romano A, Blanca M, Campi P, Fernandez J, Brockow K, Pichler WJ, Demoly P, European Network
for Drug Allergy (ENDA), EAACI interest group on drug
hypersensitivity. Drug provocation testing in the diagnosis
of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy [Internet]. 2003 [cited 2003 Sep];58(9):854-63. In:
Ovid MEDLINE(R) [Internet]. 37. Becerril-Martinez MC. Reacciones adversas a ranitidina
del año 1999 al 2010. Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios. Documento número de CIS
123300EL750297
38. Cuevas-Castillejos H. ([email protected]) Reacciones adversas a ranitidina. Email to: Comite de Farmacovigilancia Hospital Angeles del Pedregal (farmacovigilancia.
[email protected]) 10 Aug 2012.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Revista
México
Normas para Autores
La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad
Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está
abierta a los miembros del Colegio y de la comunidad médica para
la divulgación del conocimiento médico científico, de acuerdo con
las siguientes políticas editoriales:
El propósito principal de la Revista Alergia México, es
publicar el conocimiento producto de la investigación original
en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actualizada y relevante en relación a las tendencias, metodologías
y técnicas que se utilizan en la investigación de enfermedades
inmunológicas. El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso
de revisión por pares, trabajos de investigación original, aportaciones clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión,
guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores y
comunicaciones breves de interés general que contribuyan a la
educación médica continua de médicos especialistas en Alergia.
Inmunología y disciplinas afines.
Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccionadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección
de controversias en Alergia e Inmunología clínica, los resúmenes comentados de la literatura y los artículos de revisión se
publican por invitación expresa del mismo Comité, aunque en
forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publicación;
si los resúmenes comentados de la literatura biomédica o los
artículos de revisión contienen información original, relevante
y actualizada. La Revista Alergia México es de publicación
trimestral y las aportaciones originales que son aceptadas por
el Comité Editorial serán publicadas y pasarán a ser propiedad
de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su reproducción total
o parcial, sin la autorización escrita de los editores y autores
conforme al derecho de autor.
Características del manuscrito para Artículos originales
1. Página del título del manuscrito
Debe de llevar el nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y
país) y la dirección del autor para correspondencia relacionada al
manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo
electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo electrónico
del autor responsable. Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen, se deben utilizar
números arábigos en superíndice, a seguir de la puntuación.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve conclusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras en total.
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir el
título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un experto
en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados: “Background”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con
un máximo de 250 palabras y cinco palabras clave (“Keywords”).
Su contenido debe ser el mismo que el resumen en Español.
3. Texto
• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo del
estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis
estadístico)
• Resultados
• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones
de estudio).
4. Agradecimientos y declaraciones
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente
para ser considerados como coautores.
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
• Anotar contribuciones específicas de cada autor.
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las
referencias)
6. Tablas
7. Figuras
• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con una
lista de abreviaturas, si se requiere.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones
(nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que
pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como la dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada al
manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo
electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo
electrónico del autor responsable.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para
los artículos originales. Se requiere de cinco palabras clave.
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón
seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artículos originales. Su contenido debe ser el mismo que el resumen
en español. Se requiere de cinco palabras clave (Keywords).
3. Texto
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discusión.
Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo
de tres figuras.
4. Referencias
Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de
enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en
formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Normas para autores
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres
autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No
se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. Los
editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen
cuya calidad o resolución no sea adecuada.
Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en
relación con artículos publicados en la misma Revista en los
dos últimos números.
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo comentado y es responsabilidad de sus autores proveer el título
en español y en inglés.
3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:...".
4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el comentario del artículo en mención. En este caso se aceptan
un máximo de una tabla, figura o ilustración.
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo
la referencia obligatoria del artículo comentado (publicado
previamente en la Revista Alergia México). Consultar la guía
para la preparación de las referencias.
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a
los autores del artículo comentado para darles la oportunidad
de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se publicarán en
el mismo número. En caso de recibir más de una Carta, todas
serán remitidas a los autores del artículo para su respuesta.
Preparación de las Comunicaciones breves
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, correspondientes a investigaciones originales que se encuentran
en proceso, observaciones o series de casos con datos de la
fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico
de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en español
y su traducción al inglés.
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-men
en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de
1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual
del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología
clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o
más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité
Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas
novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias
emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.
1. Página del título del manuscrito.
Debe contener nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y
dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada
con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y
correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el
correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los
autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen
se deben utilizar números arábigos en superíndice.
2. Resúmenes
• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes apartados: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas
para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras
clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no, de métodos no convencionales como búsque-da manual,
comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el número de palabras, no debe exceder de 250.
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya
sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquellos
artículos originales debe incluir los siguientes apartados: "Background", "Objectives", "Methods" (las fuentes empleadas
para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras
clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no de métodos no convencionales como búsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y
no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un
máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido
deber ser el mismo que el resumen en español.
3. Texto
- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de
la revisión).
- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y
límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos
no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones
personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente
para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue
suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referencias
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima
de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un
máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía
de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.
- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publicación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología
que se considere que aportan información relevante o trascendente en su campo.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Normas para autores
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
idioma original y será responsabilidad del autor proveer el
título traducido al español.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa
tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias"
(ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el
artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura
sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o
hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola
frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos,
meta-análisis, etc.). Sitio: describir el lugar donde se realizó
el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con
especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y
eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los
pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la
mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a
los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados,
género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los
resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro
o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo
deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodología
de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control,
seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos,
etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en
relación directa con los objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al
conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la
similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de
estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio.
Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigación,
los aspectos controversiales y destacará el punto central del
estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al
conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la
investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones
futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de
cinco referencias (consultar la guía para la preparación de
las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y
filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta
sección.
Guía para la preparación de Referencias
Los editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho
de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias
correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor verificar que las referencias estén correctamente estructuradas y
sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de
acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y
figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis
en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistas
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado
en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de
las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index
Medicus y también puede consultarse en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos)
cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se
nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en
referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas
y el último autor deberá estar separado del título del artículo por
un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma
íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la
revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de
Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará
después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por
medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma"
(;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario
colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas
que publiquen sus números con paginación continua. El volumen
estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med
1995;332:868-875.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a
aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la
zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex
2010;57:50-56.
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres
o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán
los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá estar
separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se
respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma
original y se colocará un "punto y seguido" al final del título.
A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones
en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de
"dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los
editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego
del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.).
Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido
(.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por
"punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial.
Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de
página inicial y final del capítulo separados por un guión (-).
El año de publicación se colocará después de la abreviatura
de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de
publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del
volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni
el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus
números con paginación continua. El volumen estará segui-
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013
Normas para autores
do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página
inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors.
Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York:
Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se
permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata
de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y
debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/
citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para
cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de
los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar
números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los
casos, que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que
no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data
base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
Figuras
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías
clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo
en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de
alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos
originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías.
Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar
su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de
consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto
el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están
incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para
la representación de dos variables y 3D para la representación
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble
espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se
trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el
significado de cada uno de los colores o patrones de las barras,
así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticas
La Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de
un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una
publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes
resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1) Información errónea de manera intencional.
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
autor diferente (plagio).
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor
(publicación duplicada).
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a
la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial
Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar
que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de
investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios
de animales de experimentación.
Envío de manuscritos
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean
sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.
• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista
ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected],
[email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y
en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité
Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA
O CORREO CONVENCIONAL
Aceptación de manuscritos
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aquellos trabajos en los que se genera una opinión discordante
son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se
notificará al autor principal, anexando las modificaciones que
se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única
forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial
es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los
autores mantener una dirección de correo electrónico vigente
y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la
notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente
su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números
completos por cada autor. No se contempla el obsequio de
sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones
comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito
del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la
reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las
autoridades de la misma.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013