UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICAS Andrés Vesalio Guzmán BOLETA DE SOLICITUD DE SERVICIOS Carrera: Medicina Farmacia Nutrición ACSS Med. Trabajo Dermatología Nombre: Número identidad: Correo electrónico: Telf celular/hab: Fisioterpia En condición de estudiante: Admitido Regular Egresado Retirado Curso libre Convalidado Documento a solicitar: Constancia Certificación Certificación (materias aprobadas) Certificación notarial Certificación autenticada Autenticación de título País destino: Otras indicaciones: Dirigida a: (* Las certificaciones NO son dirigidas a ningún ente, institución o persona ) A quien interese CONAPE CCSS Colegio de Médicos ó Farmacéuticos Ministerio de Salud Juzgado o Alcadía Dirección de Migración y Extranjería C.E.N.D.E.I.S.S.S Otra institución: Anote el hospital y la fecha en que cursó el internado rotatorio: Bloque 1: Bloque 4: Bloque 2: Bloque 5: Bloque 3: OBSERVACIONES: NOTAS: * Todo cambio posterior a la petición original del solicitante, deberá ser cancelada para la confección de un nuevo documento. Por favor , verifique los datos solicitados. * Cualquier información adicional que requiera ser incluida dentro del documento solictado, debe ser indicado en el espacio destinado a observaciones. * La certificación o constancia se entregará de 2 a 3 días hábiles, después de solictado y cancelado en el Departamento de Registro y Departamento de Tesorería respectivamente. * En caso que el interesado no pueda presentarse personalmente a retirar el documento solicitado, debe de enviar por escrito una autorización indicando nombre de la persona que retira el documento y nombre del documento solicitado y adjuntar fotocopia de la cédula de ambos. Fecha y hora de solicitud Firma del interesado Confeccionado por