1. No category

DATOS GENERALES DEL ALUMNO (a):
Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________, ______ de _________del _________
Edad:________________
Lugar
Idioma materno: ____________________
Día
Mes
Año
Dirección: ______________________________colonia/barrio/aldea: _______________________
Municipio: _________________________ Departamento: ________________________________
Teléfono/celular: __________________________ Teléfono/Casa: __________________________
Correo electrónico: _____________________________________________________________
Etnia:
Maya
Xinca
Garífuna
Ladino/
mestizo
Idiomas:
Maya
Español
Otro
Religión: Católico/a ______ Evangélico/a ______ Otro: _____ Indique________________________
Estado civil: Soltero/a ____ Casado/a ______ Unido/a _____ Otro _____
¿Actualmente está embarazada? Si: _____ Meses: _____ No: _____
¿Es madre o padre? Si: _____ No: _____ Número de Hijos: _____
INFORMACIÓN SOCIOECONOMICA DEL/LA ALUMNO (A)
Datos Académicos:
Grado que cursa o último grado cursado: ______________________________________________
Establecimiento donde estudia/estudió: _______________________________________________
Ubicación: __________________________________ Tel: _________________________________
Has sido beneficiado/a anteriormente con una beca: Si _____ No _____
¿Con cuál institución? _______________________________________________________________________
¿Durante cuantos años?______________________
¿Qué tipo de apoyo te brindaron?
______ Aporte Económico
______ Pago directo de colegiatura
______ Otros
______ Pago directo de libros y materiales educativos
¿Por qué dejaron de apoyarte? Explica:
__________________________________________________________
______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actualmente estas beneficiado/a con una beca: Si _____ No _____
¿Con cuál institución? ______________________________________________________________
¿Actualmente trabajas?
Sí
No
En dónde trabajas: ________________________________________________________________
Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________
Horario de trabajo: Matutino
Diurno
Nocturno
Datos Familiares:
¿Vives con tus padres?
Sí
No
Si no viven con tus padres indica ¿por qué? ______________________________________
¿Cuántos miembros hay en tu familia?__________________________________________
¿Quiénes trabajan de tu familia? Madre
Padre
¿Cuál es el promedio de ingresos mensuales de tu familia?
Datos del Padre:
Hermanos
Otros
Q._____________________
*Encargado/a
Nombre y apellidos: _______________________________________________________________
Profesión u oficio: ________________________________________________________________
3
_________
Nombre de la empresa donde labora: _________________________________________________
Teléfono personal: ___________________Teléfono de Trabajo: ___________________
Datos de la Madre:
Nombre y apellidos: _______________________________________________________________
Profesión u oficio: ________________________________________________________________
Nombre de la empresa donde labora: ______________________________________________________
Teléfono personal: ___________________Teléfono de Trabajo: ___________________
*Los datos proporcionados son del/la encargado/a
Información económica familiar:
¿Cuentas con el apoyo de remesas familiares?
Sí
No
Información de la vivienda:
La casa donde vive es: Propia _____ Alquilada ______Prestada _____ Invasión _____
Indica el material del que está construida tu casa: Lámina __ Madera __ Concreto__ Otro ___
Indica el material del techo de tu casa: Lámina ____ Concreto_____ Otro _____
Indica el material del suelo de tu casa: Tierra ____ Cemento ______ Piso _____
Cuentas en casa con que servicios: Agua____ Luz ____ Drenaje____ Teléfono: ____Internet_____
Datos de Salud:
¿Padeces de alguna discapacidad física? Sí
No
Especifique: ___________________________________
Si sí, recibes terapia y/o tratamiento Sí _____ No _____ ¿Donde? ______________________
¿Padeces de alguna enfermedad? Sí _____ No _____ ¿Cuál? ______________________
Si sí, recibes terapia y/o tratamiento Sí _____ No _____ ¿Donde? ______________________
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En caso de ser beneficiado/a con una beca de Fundación Paiz
¿Qué gastos cubrirá con el aporte que que se le dé?
Llene si aplica a Becas Superación. Si aplica a Becas “Graciela Andrade de Paiz” marque Pago de
colegiatura.
______ Pago de colegiatura. Establecimiento_________________ Grado: ________ %:______
______ Materiales educativos (libros, útiles, etc.).
______ Apoyo para transporte %:______
______ Apoyo para alimentación
______ Apoyo para alojamiento
______ Otros. Especifique: __________________________________________________________
Documentos para completar expediente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Documentos que debe adjuntar
Certificado de nacimiento original o Fotocopia de DPI en caso de mayores de
edad
Certificado de los últimos 3 grados de estudios (fotocopia)
Cédula o DPI del padre, madre o encargado/a (fotocopia)
Recibo de agua o luz (fotocopia) que compruebe la dirección de la residencia
Carta de constancia de buena conducta del establecimiento educativo
Carta de trabajo (en caso trabaje)
SI
NO
Al entregar este documento declaro/amos que todos los datos proporcionados en el mismo son
verídicos y dejo/amos a disposición de la Fundación Paiz, la libertad para corroborarlos.
Firma del/la Solicitante : ____________________________ Fecha: _________________________
Firma del/la Padre/Madre/Encargado -a: _______________________ Fecha: ________________
________________________________________________________________________________
Uso Exclusivo Fundación Paiz
Entrevista
Fecha: _______________ Realizada por: _______________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aceptado/a: Si: _______ No: ________
Autorizado por:
_____________________________
Coordinación de Educación y Proyección Social
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Dirección Ejecutiva