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SOLICITUD UNICA Y DECLARACION JURADA
(FORMULARIO GRATUITO )
(EL FORMATO NO DEBE TENER ENMENDADURAS )
I.
TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE REQUIERE (Marcar con una X)
1
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA
2
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL
3
AUTORIZACION DE ELEMENTO PUBLICITARIO EXTERIOR
4
AUTORIZACIONES PARA USO DE RETIRO MUNICIPAL
5
OTROS (Precisar )
II.
DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
REGIMEN TRIBUTARIO Y Nº DE RUC
DNI o CARNET DE EXTRANJERIA
RUS
R.GENERAL
TELEFONO
AV. JR. CALLE, PASAJE (DOMICILIO FISCAL).
Nº
URB. AA. HH. RESIDENCIAL
III
Correo Electronico
RES
DPTO
INTERIOR
MZ
LT
OTRO
DISTRITO
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI o CARNET DE EXTRANJERIA
IV
TELEFONO
RUC
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
Nº
UBICACIÓN - AV, Jr., Cll, Pje,
DPTO
INTERIOR
MZ
LT
MODULO
Urb./ AA. HH. . / Coop. de Vivienda/ Otros
AREA TOTAL DEL LOCAL UTILIZADA
AREA
TOTAL
(Area del Local + Area de Almacén)
Predio Independizado
Area
SI
NO
CANTIDAD DE TRABAJADORES
O.Vía Pública
DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSECION
SEXO
MICRO
MEDIANA
MUJ
PEQUEÑA
GRAN
VAR
OBSERVACIONES
Declaración bajo juramento que sobre el local o inmueble para lo cual estoy solicitando
Licencia Municipal de Funcionamiento ejerzo legitima y pacífica posesión del mismo
basado en:
Bien propio
Sub Arriendo
Cesión de Uso
Alquilado
Condominio
Otros
Licencia ex post
Licencia ex ante
ACTIVIDAD ECONOMICA ( Describa los giros que desarrollará en el el establecimiento de conformidad con el CIIU aprobado)
V
Giro de la Actividad
Nº
ZONIFICACION
Código del Indice de uso
1
2
3
VI
DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA DECLARACION
ACTIVIDAD DEL LOCAL
1
1, INDUSTRIA
2
2, COMERCIO
3
3, SERVICIO
4
5
Nº de voucher
Nº de movimiento
Monto S/.
Vº Bº
:
:
:
:
Firma del Titular
HUELLA DIG.
DNI.CE:
Pag. 1
MEAGM
VII
DEFENSA CIVIL
a)
Declaración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad, para establecimiento con un area menor a 100 m2
Declaro bajo juramento que cuento con los siguientes elementos:
1
Ingreso y salida del local presenta un ancho libre mínimo de 0.90 m, la puerta no abre directamente sobre un desnivel y
las vías de evacuación se encuentran libres de obstáculos, vidrios o espejos.
SI
NO
2
El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas o techos y vigas
SI
NO
3
El falso techo esta fijo y no es material inflamable
SI
NO
4
El tablero eléctrico es de material no combustible (Metal o resina), tiene interruptores termo magnéticos (ITM’s)
identificados y no usa llaves de cuchilla.
SI
NO
5
No utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado eléctrico se encuentra protegido mediante canaletas o tubos
de PVC y las cajas de paso tienen tapa.
SI
NO
6
Los tomacorrientes tienen la conexión a tierra en baños, cocinas y para equipos con enchufe de tres espigas. Los
tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza adaptadores múltiples.
SI
NO
7
Los equipos de alumbrado (Focos, fluorescentes, lámparas, etc) No presentan conexiones expuestas. Si cuenta con
luces de emergencia, estas se encuentran operativas.
SI
NO
8
Tiene pozo de puesta a tierra, y certificado de medición de la resistencia (menor o igual a 25)
SI
NO
9
Los anuncios publicitarios con energía eléctrica adecuado y cuentan con conexión a tierra.
SI
NO
10
El local cuenta con señales de seguridad (Salidas, riesgo eléctrico, zona segura, no fumar, salida de emergencia, salida
de escalera, extintores).
SI
NO
11
El local cuenta por lo menos con un extintor de polvo químico seco de 6 kg. O un extintor por cada 25m2 de área. Los
extintores están operativos y con carga vigente.
SI
NO
12
Los materiales están almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vías de evacuación.
SI
NO
13
Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones de 25 kg. Tienen tuberías de cobre y están alejados de interruptores
y tomacorrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor.
SI
NO
14
Las campanas y ductos de extracción de humo (chimenea) se encuentran libres de grasa
SI
NO
b)
Locales mayores a 500 m²
Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle o Multidisciplinaria, para los casos que corresponde, según el
Art. 8, inciso 1) , acapite a) de la ley 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento
CERTIFICADO Nº
VIII
vigente del
DE LA AUTORIZACION DEL ANUNCIO Y/O
al
TOLDOS SEGUN LA ORDENANZA Nº 1094 DE LA MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA
Se adjunta a la presente solicitud los documentos que se indican en el Texto Único de Procedimientos Administrativos de la Municipalidad
Distrital de Independencia
AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO(S) DEL BIEN O MOBILIARIO URBANO DE DOMINIO PRIVADO
El suscrito AUTORIZA en representacion propia o en representacion de la junta de propietarios o de la Asamblea de Propietarios,la
ubicacion de los anuncios, avisos publicitarios y/o toldos en el bien de dominio privado o propietario de la unidad movil que se señala en
el presente documento y conforme a las caracteristicas indicadas en la siguiente pagina, sometiendome a las penalidades que la
normativa determine en caso de falsedad.
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
TELEFONO
FECHA
FIRMA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
RESPONSABILIDAD DE PROFESIONAL POR CONFORMIDAD DE INSTALACION DE ANUNCIO
El profesional que se suscribe asume total responsabilidad sobre los trabajos que se ejecutaran para la ubicación del anuncio, aviso o
elemento publicitario que solicita el administrado para lo cual me comprometo a cumplir con loseñalado en los planos que se adjuntan y
suscribo, asi como cumplir con las normas tecnicas que correspondan.
Nombres y apellidos
Especialidad
FIRMA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
Nº de CIP
Telefono
FIRMA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
FECHA:
FECHA
Pag. 2
MEAGM
IX
DE LOS DETALLES DEL ANUNCIO O TOLDO
9.1.
Solo en caso de anuncios en bien de dominio publico
Resolucion anterior Nº
Fecha
Vigente al
9.2. Tipo de anuncios a ser autorizado (En todos los casos)
9.2.1. Tipo de anuncio
9.2.2 Tipo de iluminacion
9.2.6. Leyenda
1
AFICHE O CARTEL
Simple
2
BANDEROLA
Luminoso
3
GIGANTOGRAFIA
Iluminado
4
PASACALLE
5
CARTELERA
6
VALLAS
Definitiva
LARGO (ml)
:
7
AVISO ECOLOGICO
Temporal
ANCHO (ml)
:
8
ESCAPARATE
Desde
ALTURA (ml)
:
9
GLOBO AEROSTATICO ANCLADO
Hasta
AREA (m2)
:
Nº DE CARAS
:
9.2.3. Tipo de Autorizacion
9.2.7. Dimensiones
10
LETRAS RECORTADAS
11
LETRERO
12
MARQUESINA
13
PANEL SIMPLE
COMPLETOS
14
PANEL MONUMENTAL
INFORME Nº
15
PALETA PUBLICITARIA
16
PLACA
17
PLANCHETA PUBLICITARIA O FLANGE
18
TOLDO
19
TORRE PUBLICITARIA (TOTEM)
20
VOLUMETRICO
9.2.4. Estructura
9.2.8. RESUMEN REQUISITOS
9.2.5. de los Colores
INCOMPLETOS
OBS:
9.2.9. De la persona natural o juridica peticionante
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Nº
FECHA
RESOLUCION
Ubicación del anuncio y/o toldo objeto de autorizacion:
Firma del Funcionario Municipal
Firma del Titular
DNI.CE:
Pag. 3
MEAGM
9.2.9.
(3.18.1.)
DE LOS REQUISITOS QUE SE ADJUNTAN AL EXPEDIENTE EN RELACIÓN AL TOLDO Y/O ANUNCIO MATERIA DE AUTORIZACIÓN:
Elementos de publicidad exterior en areas publicas y en vias metropolitanas
Solicitud simple –Declaración Jurada
Copia DNI de Representante Legal
Copia de Licencia de Funcionamiento
Arte del anuncio (Medidas, leyendas, caras, materiales y colores)
Fotomontaje (fotografía del elemento donde se aprecie el entorno urbano inmediato)
Plano de ubicación especificando retiros crrespondientes
En caso de panel simple luminoso y no luminoso
Plano y descripción de instalaciones eléctricas
Autorización de la empresa EDELNOR
En el caso de publicidad en mobiliario urbano
Autorización de instalación Paneles monumentales (Unipolar, minipolar, globos aerostáticos y similares) o
mobiliario urbano con publicidad
Memoria descriptiva
Plano y calculo estructural(Tanto del elemento como del entorno arquitectonico involucrado en la instalacion)
Carta de garantia tecnica de seguridad y estabilidad de la instalacion de las estructuras cortantes y del elemento
publicitario
Copia del contrato de alquiler en caso de que el elemento publicitario se ubique en propiedad privada
Pagar derecho de tramite (Incluyen inspección ocular)
El derecho de la ocupación de la vía pública sea determinado mediante convenio debidamente aprobado por la
Municipalidad Distrital de Independencia.
(3.18.2.)
Elementos de publicidad exterior en locales comerciales, industriales y/o de servicios adosadas en
fachadas y tipo de bandera, luminoso y no luminoso
Solicitud simple –Declaración Jurada
Copia DNI de Representante Legal
Copia de Licencia de Funcionamiento
Plano de ubicación
Arte del anuncio (Medidas, leyendas, caras, materiales y colores)
Fotomontaje (fotografía del elemento donde se aprecie el entorno urbano inmediato)
Copia de autorización del propietario o contrato de alquiler del local si fuera alquilado
Pago del derecho de tramite (Inc. Inspección ocular) S/. 130.00
(3.18.3.)
Autorización de ubicación de banderolas adosadas a las fachadas por 15 días
Solicitud simple – Declaración Jurada
Copia DNI de Representante Legal
Copia de Licencia de Funcionamiento
Autorizacion del propietario de ser el caso
Arte del anuncio (Medidas, leyendas, caras, materiales y colores) a escala de 1/50
Croquis de ubicación.
Pago del derecho de tramite (Inc. Inspección ocular) S/. 30.00
Pag. 4
MEAGM