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NEW JERSEY
Lista de medicamentos de farmacia especializada
UnitedHealthcare Community Plan trabaja siempre para brindar el mejor cuidado a nuestros miembros. El Programa de
farmacia especializada es una manera en que lo hacemos. Su proveedor de farmacia especializada de la red es OptumRx
Specialty Pharmacy. Consulte la lista de medicamentos de abajo y en la página siguiente que son parte del Programa de
farmacia especializada. Todos estos medicamentos necesitan autorización. Revise la Lista de medicamentos preferidos
(Preferred Drug List, PDL) para obtener más información sobre estos medicamentos. Si tiene preguntas acerca del
programa o sus beneficios, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente que aparece al dorso de su tarjeta de
seguro.
MEDICAMENTO
ACTEMRA 162MG (SubQ)
ACTIMMUNE
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
AMPYRA
APOKYN
ARANESP
AUBAGIO
AVONEX
BETASERON
BETASERON CAPSULE
BOSULIF
BUPHENYL
CAPECITABINE
CIMZIA
COPAXONE
COPEGUS
COSENTYX
COTELLIC
CUPRIMINE
DAKLINZA
EGRIFTA
ELIGARD
ENBREL
EPOGEN
ERIVEDGE
ERLOTINIB
ESBRIET
EXJADE
EXTAVIA
FARYDAK
FIRAZYR
OMHC# 082-14-66
COMÚNMENTE USADO
PARA…
Artritis reumatoide
Modulador del sistema
inmunitario
Cáncer
Cáncer
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Anemia
Esclerosis múltiple
Esclerosis múltiple
Esclerosis múltiple
Cáncer
Cáncer
Trastorno endocrino
Cáncer
Artritis reumatoide
Esclerosis múltiple
Hepatitis C
La soriasis
Cáncer
Trastorno endocrino
Hepatitis C
Lipodistrofia asociada al HIV
Cáncer
Artritis reumatoide
Anemia
Cáncer
Cáncer
Fibrosis pulmonar
Sobrecarga de hierro
Esclerosis múltiple
Cáncer
Angioedema hereditario
MEDICAMENTO
FORTEO
COMÚNMENTE USADO
PARA…
Osteoporosis
GENOTROPIN
Hormona de crecimiento
GILENYA
GLATOPA
GLEEVEC
H.P. ACTHAR GEL
HARVONI
HUMATROPE
HUMIRA
HYCAMTIN
IBRANCE
INCIVEK
INCRELEX
INFERGEN
INLYTA
INTRON-A
JADENU
KALYDECO
KUVAN
LEUKINE
LEUPROLIDE ACETATE
LUPANETA PACK
LUPRON (leuprolide acetate)
LUPRON DEPOT / LUPRON
DEPOT-PED
MEKINIST
MODERIBA
MOZOBIL
NEULASTA
NEUMEGA
NEUPOGEN
NORDITROPIN
NUTROPIN / NUTROPIN AQ
Esclerosis múltiple
Esclerosis múltiple
Cáncer
Trastorno endocrino
Hepatitis C
Hormona de crecimiento
Artritis reumatoide
Cáncer
Cáncer
Hepatitis C
Hormona de crecimiento
Hepatitis C
Cáncer
Cáncer
Sobrecarga de hierro
Fibrosis quística
Trastorno endocrino
Neutropenia
Cáncer
Endometriosis
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Hepatitis C
Hematología
Neutropenia
Plaquetas bajas
Neutropenia
Hormona de crecimiento
Hormona de crecimiento
Diciembre de 2015
NEW JERSEY
Lista de medicamentos de farmacia especializada cont.
MEDICAMENTO
ODOMZO
OFORTA
OLYSIO
OMNITROPE
ORENCIA (SUBQ)
OTEZLA
PEGASYS
PEG-INTRON
PLEGRIDY
POMALYST
PROCRIT
PROMACTA
REBETOL
REBIF
REVLIMID
RIBAPAK / RIBATAB
RIBASPHERE / RIBAVIRIN
SAIZEN
SEROSTIM
SIMPONI 50MG
SIMPONI 100MG
SOMAVERT
SOVALDI
SPRYCEL
STELARA
SUTENT
SYLATRON
COMÚNMENTE USADO
PARA...
Cáncer
Cáncer
Hepatitis C
Hormona de crecimiento
Artritis reumatoide
Artritis psoriásica
Hepatitis C
Hepatitis C
Esclerosis múltiple
Cáncer
Anemia
Plaquetas bajas
Hepatitis C
Esclerosis múltiple
Modulador del sistema
inmunitario
Hepatitis C
Hepatitis C
Hormona de crecimiento
Retraso del crecimiento /
Síndrome de emaciación
asociada al VIH
Artritis reumatoide
Colitis ulcerosa
Acromegalia
Hepatitis C
Cáncer
Psoriasis/Artritis psoriásica
Cáncer
Cáncer
MEDICAMENTO
COMÚNMENTE USADO
PARA...
SYNAGIS
SYPRINE
TAFINLAR
TARCEVA (erlotinib)
TARGRETIN (capsule)
TASIGNA
TECFIDERA
TECHNIVIE
TEMODAR (temozolomide)
TEMOZOLOMIDE
TEV-TROPIN
THALOMID
TRETINOIN CAPSULE
TYKERB
Virus sincitial respiratorio
Trastorno endocrino
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Esclerosis múltiple
Hepatitis C
Cáncer
Cáncer
Hormona de crecimiento
Cáncer
Cáncer
Cáncer
VICTRELIS
Hepatitis C
VOTRIENT
XALKORI
XELJANZ
Cáncer
Cáncer
Artritis reumatoide
XELODA (capecitabine)
XOLAIR
ZARXIO
ZELBORAF
ZOLINZA
ZOMACTON
ZORBTIVE
ZYKADIA
ZYTIGA
Cáncer
Asma
Neutropenia
Cáncer
Cáncer
Hormona de crecimiento
Síndrome de intestino corto
Cáncer
Cáncer
Algunas veces un fabricante de medicamentos dejará que solamente unas cuantas farmacias surtan un medicamento. Los
medicamentos especializados de la lista de abajo no los surte OptumRx Specialty Pharmacy. Estos medicamentos los puede
surtir la farmacia especializada de la red que se lista.
MEDICAMENTO
ADCIRCA
ADEMPAS
OMHC# 082-14-66
COMÚNMENTE USADO PARA...
Hipertensión arterial pulmonar
Hipertensión arterial pulmonar
FARMACIA ESPECIALIZADA
Accredo
Accredo
Diciembre de 2015
NEW JERSEY
Lista de medicamentos de farmacia especializada cont.
MEDICAMENTO
ARCALYST
BERINERT
BETHKIS
CAPRELSA (vandetanib)
CARBAGLU
CAYSTON
CHENODAL
CHOLBAM
CINRYZE
COMETRIQ
CYSTADANE
CYSTAGON
CYSTARAN
DARAPRIM
FERRIPROX
GATTEX
GILOTRIF
HETLIOZ
ICLUSIG
ILARIS
IMBRUVICA
IRESSA
JAKAFI
JUXTAPID
KEVEYIS
KINERET
KITABIS PAK
KORLYM
KYNAMRO
LETAIRIS
LONSURF
LYNPARZA
MATULANE
MYALEPT
NATPARA
NEXAVAR
NORTHERA
OFEV
OPSUMIT
OMHC# 082-14-66
COMÚNMENTE USADO PARA...
Modulador del sistema inmunitario
Angioedema hereditario
Fibrosis quística
Cáncer
Trastorno endocrino
Fibrosis quística
Trastorno endocrino
Deficiencia enzimática
Angioedema hereditario
Cáncer
Trastorno endocrino
Deficiencia enzimática
Trastorno endocrino
Anti infeccioso
Sobrecarga de hierro
Síndrome de intestino corto
Cáncer
Trastorno del sueño y vigilia
Cáncer
Modulador del sistema inmunitario
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Control del colesterol
Trastorno endocrino
Artritis reumatoide
Fibrosis quística
Trastorno endocrino
Control del colesterol
Hipertensión arterial pulmonar
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Trastorno endocrino
Baja de calcio debido a
Hipoparatiroidismo
Cáncer
Hipotensión ortostática
Fibrosis pulmonar
Hipertensión arterial pulmonar
FARMACIA ESPECIALIZADA
CVS Caremark
BioScrip
Cystic Fibrosis Services
Biologics
Accredo
Foundation Care
Dohmen Life Sciences
Doheman Life Sciences
Accredo
Diplomat
Walgreens Specialty Pharmacy
CVS Caremark
Walgreens Specialty Pharmacy
Walgreens Specialty Pharmacy
Dohmen Life Sciences
BioScrip
Accredo
Accredo
Biologics
BioScrip
Biologics
Biologics
CVS Caremark
Dohmen Life Sciences
Diplomat
RxCrossroads
Foundation Care
Dohmen Life Sciences
CVS Caremark
Accredo
Accredo
Biologics
Walgreens Specialty Pharmacy
Accredo
Accredo
BriovaRx
Accredo
Walgreens Specialty Pharmacy
Accredo
Diciembre de 2015
NEW JERSEY
Lista de medicamentos de farmacia especializada cont.
MEDICAMENTO
ORENITRAM
ORFADIN
ORKAMBI
PRALUENT
PROCYSBI
PULMOZYME
PURIXAN
RAVICTI
REPATHA
REVATIO (sildenafil)
RUCONEST
SABRIL
SIGNIFOR
SILDENAFIL
STIVARGA
STRENSIQ
SUCRAID
SYNRIBO
TETRABENAZINE
THIOLA
TOBI / TOBI PODHALER
TOBRAMYCIN
INHALATION SOLUTION
TRACLEER
VALCHOR
VANDETANIB
VECAMYL
XENAZINE (tetrabenazine)
XTANDI
XYREM
ZAVESCA
ZYDELIG
OMHC# 082-14-66
COMÚNMENTE USADO PARA...
Hipertensión arterial pulmonar
Deficiencia enzimática
Fibrosis quística
Control del colesterol
Trastorno endocrino
Fibrosis quística
Cáncer
Trastorno endocrino
Control del colesterol
Hipertensión arterial pulmonar
Angioedema hereditario
Epilepsia
Síndrome de Cushing
Hipertensión arterial pulmonar
Cáncer
Deficiencia enzimática
Deficiencia enzimática
Cáncer
Enfermedad de Huntington
Trastorno endocrino
Fibrosis quística
Fibrosis quística
Hipertensión arterial pulmonar
Cáncer
Cáncer
Hipertensión
Enfermedad de Huntington
Cáncer
Narcolepsia
Deficiencia enzimática
Cáncer
FARMACIA ESPECIALIZADA
Accredo
Dohmen Life Sciences
Accredo
BriovaRx
Accredo
BriovaRx
AnovoRx
CVS Caremark
BriovaRx
Accredo
Accredo
CVS Caremark
Accredo
Accredo
BriovaRx
PantherRx
Accredo
Diplomat
CVS Caremark
Dohmen Life Sciences
BriovaRx
BriovaRx
Accredo
Accredo
Biologics
Dohmen Life Sciences
CVS Caremark
BriovaRx
Express Scripts Specialty Dist
Service (SDS)
Accredo
Biologics
Diciembre de 2015