1. Ingeniería

jhguiw
En la nota conceptual única, se detalla la solicitud de recursos al Fondo Mundial
por parte del solicitante para un componente de enfermedad durante un período
de tres años. En la nota conceptual, se debe articular una inversión ambiciosa,
centrada en aspectos estratégicos y dotada de solidez técnica que esté en
consonancia con la estrategia nacional de salud y el plan estratégico nacional
sobre enfermedades. Ha de representar una expresión de necesidad total
priorizada de recursos y se debe diseñar y ejecutar de forma que la inversión
tenga la máxima repercusión estratégica. En la nota conceptual única para
NOTA CONCEPTUAL
PARA LA TUBERCULOSIS
Y EL VIH
tuberculosis y VIH, se detalla la solicitud de los CCM de países con elevadas tasas de
coinfección por ambas enfermedades según los datos facilitados por la Organización
Mundial de la Salud.
Invertir para obtener repercusión en la lucha
contra
la tuberculosis
y el VIH and HIV
Investing for
impact
against tuberculosis
RESUMEN GENERAL
Información del solicitante
País
Panamá
Fecha de inicio de
la solicitud de
financiamiento
1/01/2016
Receptor(es)
Principal(es)
PNUD - MINSA
Fecha de
finalización de la
solicitud de
financiamiento
31/12/2018
Si los programas se van a gestionar como subvenciones independientes:
Fecha de inicio de
la solicitud de
financiamiento para
la lucha contra el
VIH
NA
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
Fecha de
finalización de la
solicitud de
financiamiento
para la lucha
contra el VIH
NA
10 de febrero de 2015│ 1
Receptor(es)
principal(es) (VIH)
NA
Fecha de inicio de
la solicitud de
financiamiento para
la lucha contra la
tuberculosis
NA
Receptor(es)
principal(es)
(tuberculosis)
NA
Fecha de
finalización de la
solicitud de
NA
financiamiento para la
lucha contra la
tuberculosis
TABLA DE RESUMEN DE LA SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
En la plataforma de gestión de subvenciones en línea se generará automáticamente
una tabla de resumen de la solicitud de financiamiento de acuerdo con la información
presentada en la tabla de deficiencias programáticas y en las plantillas modulares.
SECCIÓN 1: CONTEXTO DEL PAÍS
En esta sección, se solicita información sobre el contexto del país, lo que incluye
descripciones sobre la epidemiología de la tuberculosis y el VIH, y su índice de
solapamiento, el estado de los sistemas de salud y los comunitarios, y la situación en
materia de derechos humanos. Esta descripción es esencial para justificar la elección de
intervenciones apropiadas.
1.1 Contexto de la enfermedad en el país y de los sistemas de salud y comunitarios
Tomando como referencia la información epidemiológica sobre tuberculosis y VIH más reciente que
haya disponible, así como el análisis del portafolio proporcionado por el Fondo Mundial, destaque lo
siguiente:
a. La epidemiología actual de las dos enfermedades y su evolución, incluidas las
tendencias y variaciones geográficas significativas en la incidencia o la prevalencia de la
tuberculosis y el VIH. Incluya información sobre la prevalencia del VIH entre los
enfermos de tuberculosis y sobre la incidencia de la tuberculosis entre las personas que
viven con el VIH/SIDA.
b. Las poblaciones clave con un acceso desproporcionadamente bajo a los servicios de
prevención, tratamiento, atención y apoyo, así como los factores que contribuyen a
crear esta desigualdad.
c. Las principales barreras relacionadas de derechos humanos y desigualdades de género
que puedan impedir el acceso a los servicios de salud.
d. El contexto de los sistemas de salud y comunitarios en el país, incluida cualquier
limitación a la realización eficaz de los programas nacionales de tuberculosis y VIH y las
áreas conjuntas de ambos programas.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 2
Panamá está ubicado en el extremo sureste de América Central. Limita al Norte con el mar Caribe, al Sur
con el océano Pacífico, al Este con Colombia y al Oeste con Costa Rica. Tiene una extensión de 75.517
km². Su población para el año 2014 es de3.913.275, según proyecciones del Instituto Nacional de
Estadística y Censo, para una densidad poblacional de 51 Hab./km2. Hasta el 31 de diciembre de 2013,
estaba constituida por 9 provincias y por 5 comarcas indígenas; a partir del 1º de enero de 2014se crea
la provincia de Panamá Oeste, lo que aumenta la cantidad de provincias a 10. Su capital es Ciudad de
Panamá, que concentra la tercera parte de la población total del país.
a. Epidemiologia actual
Introducción: Panamá ha realizado grandes esfuerzos con los recursos del país para generar
información de la temática del VIH SIDA y Tuberculosis sin embargo esta información es recopilada con
cierto retraso debido a la falta de un sistema único de triangulación entre los principales generadores de
información a nivel nacional (Ministerio de Salud, Caja de Seguro Social e Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos). La información presentada en esta nota conceptual está sujeta a estas
dificultades, por lo que se presentarán datos de los años 2012 y 2013 basados en los consolidados de
esos años de las fuentes autorizadas.
VIH/Sida
Panamá tiene una epidemia concentrada de VIH / SIDA, con el 0,7% de la población adulta entre 15 a 49
años viviendo con el VIH de acuerdo a estimaciones de ONUSIDA en el 2013.
Número de casos: De acuerdo a datos del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud
(MINSA), desde 1984 y hasta septiembre 2013 se han registrado un total de 13,264 casos de Sida 1en
Panamá. 75% de los casos son masculinos y 25% son femeninos. Del total de casos de Sida reportados,
el 3%) corresponden al segmento pediátrico comprendido entre 0 y 14 años 10 % a los jóvenes entre 15
y 24 años; mientras que la mayor concentración se encuentra entre los 25 y 49 años de edad,
representando este grupo de edad un 69% del total.
Adicionalmente, se debe considerar que en Panamá se registran de manera separada los casos de
personas en estado de infección asintomática por VIH, los cuales entre el 2001 y el 2013 suman un total
de 7773 casos según datos del Departamento de Epidemiología del MINSA. Entre estos, para cada
mujer hay 1.4 hombre infectado asintomático. Del total de casos de VIH reportados, el 3% (235 casos)
corresponde al segmento pediátrico comprendido entre 0 y 14 años; 23.8 % a los jóvenes entre 15 y 24
años; mientras que la mayor concentración se encuentra entre los 25 y 49 años de edad, representando
este grupo de edad un 58 % del total.
Casos acumulados
Total
Pediátricos
Jóvenes 15-24 años
Adultos 25 a 49 años
Relación Hombre Mujer
Sida ( 1984-2013)
13264 (100%)
426 (3%)
1305 (10%)
9202 (69%)
3 por 1
VIH ( 2001-2013)
7773 (100%)
235 (3%)
1848 (24%)
4536 (58%)
1.4 por 1
Fuente: Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSA)
Según la misma fuente de información, el 67% de infecciones han sido a través de transmisión sexual;
3% por transmisión perinatal, y 1% por transmisión sanguínea. Sin embargo, existe un elevado
porcentaje, equivalente al 29% de los casos, que reportan no conocer su modo de transmisión.
Áreas geográficas más afectadas por el VIH: en Panamá se destacan las regiones de salud de
Panamá Metropolitana, San Miguelito, Panamá Oeste, Colon, Panamá Este, Kuna Yala, Chiriquí, Los
Santos, Bocas del Toro, Herrera, Coclé. Importante destacar que la elevada incidencia de VIH en
Panamá Este es en gran medida el resultado de la notificación de casos correspondientes a las cárceles
1
Se registraron 8767 óbitos por Sida en el mismo periodo. Por tanto en el 2013, habían 4497 personas con cuadro clínico de Sida en el país.
Sumando las personas con VIH acumuladas desde el 2001 (7773) el departamento de epidemiología reporta 12 270 personas viviendo con VIH o
Sida.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 3
de la Joya y la Joyita, ubicadas en este departamento.
Ilustración N° 1:
Mortalidad: el SIDA está en la posición número 7 entre principales causas de muertes en el año 2013 en
población general (ver tabla abajo).
La tasa de mortalidad específica por 100,000 habitantes por SIDA ha descendido de 17.4 en el año 1999
a 13.4 para el año 2013, situación probablemente asociada a la administración de la Terapia
Antirretroviral y las actividades de promoción y prevención; sin embargo, aun llegan personas en etapa
Sida terminal a recibir terapia antirretroviral, por lo que se amerita diagnóstico más temprano y acceso
más oportuno al tratamiento.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 4
Cuadro 221-14. DEFUNCIONES Y TASA DE MORTALIDAD DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE
EN LA REPÚBLICA, POR SEXO, SEGÚN CAUSA: AÑO 2013
Defunciones
Código
(1)
Total
Causa (1)
Número
Tasa
(2)
Hombres
Posición
TOTAL...................................................................................
17,767
461.4
..
Número
10,248
Mujeres
Tasa
(2)
529.8
Número
7,519
Tasa
(2)
392.3
067 Enfermedades isquémicas del corazón.......................................................................................
1,802
46.8
1
1,059
54.7
743
38.8
Agudas................................................................................................................................................................................................................
1,367
35.5
804
41.6
563
29.4
Crónicas...............................................................................................................................................................................
435
11.3
255
13.2
180
9.4
069 Enfermedades cerebrovasculares.......................................................................................................
1,446
37.6
2
792
40.9
654
34.1
052 Diabetes mellitus.......................................................................................................................
1,102
28.6
3
488
25.2
614
32.0
068 Otras enfermedades del corazón..............................................................................................................
1,070
27.8
4
571
29.5
499
26.0
074 Neumonía...............................................................................................................................................................................
687
17.8
5
391
20.2
296
15.4
102 Agresiones (homicidios).................................................................................................
676
17.6
6
627
32.4
49
2.6
020 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)...............................................
515
13.4
7
371
19.2
144
7.5
Ilustración N°2
NOTA: La presentación corresponde a la nueva lista estándar recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el
propósito de facilitar la comparación internacional de las cifras.
(1) Con base en la Lista de Mortalidad de 103 grupos de causas de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y
problemas relacionados con la salud (Décima revisión).
(2) Por 100,000 habitantes, con base en la estimación de la población total y por sexo, al 1 de julio.
Fuente: Contraloría General de la República – INEC. Defunciones y tasa de mortalidad de las principales causas de muerte en la
república, por sexo, según edad y causa: año 2013. Panamá, Panamá.
Tuberculosis
Número de casos: Panamá reportó en el año 2013 un total de 1.542 casos, de los cuales 1.449 (94%),
fueron casos incidentes, lo que corresponde una incidencia de 37,6 casos por 100.000 habitantes. Según
las estimaciones de la OMS el número de casos para ese mismo año sería de 1.800 con una tasa
estimada de 48,0 por 100.000 habitantes lo cual significa que la tasa de detección se encuentra en el
78% del estimado. Sin embargo, la estimación que hace la OMS es considerada baja debido a que se
basa en datos históricos del país, los que han sido calculados a partir de un parámetro muy bajo de
detección de Sintomáticos Respiratorios (1%). Por recomendación de la OPS (ver Reporte Final de
Evaluación al Programa Nacional de Tuberculosis de OPS de enero 2014 – ANEXO N°28), este
parámetro se ha ajustado a 3% para el actual Plan Estratégico Nacional y Norma Técnica de TB. Las
estimaciones de casos en el país que se presentan en esta nota conceptual (matriz de brechas), fueron
realizadas con este nuevo parámetro, razón por la cual aparecen mucho más altas que las estimaciones
que hace la OMS. Cuando se compara la notificación de casos que hace el país en la actualidad, frente a
estas nuevas estimaciones se evidencia que la detección alcanza solo un 28% de lo estimado a nivel
nacional.
El 49,6% de los casos incidentes (719/1.449), corresponden a formas pulmonares bacilíferas, positivos;
el 18,8% fueron casos BK negativos (272/1.449); 17,0% fueron casos Extra pulmonares, 7,5% Recaídas
y 7,1% fueron casos pulmonares sin baciloscopía.
La tendencia de TB en todas sus formas y la pulmonar bacilífera, ha sido ligeramente descendente en
los últimos años. La tasa de incidencia de TB en la última década ha oscilado entre 37 y 55 casos por
100.000 habitantes. Se considera que esta tendencia al descenso no es real sino debida a la reducción
en la búsqueda de casos presuntivos de Tuberculosis (Sintomáticos Respiratorios), lo cual puede
obedecer a que el personal de salud no se encuentra actualizado, por falta de capacitación continua (la
Norma Técnica nacional no se actualizaba desde hace más de 10 años).
Ilustración N°3
Incidencia de TB (todas las formas y bacilífera), Estimada y Notificada. Panamá, 2000-2013
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 5
MDR-TB: Según los datos del Informe Global de OMS 2014, en el año 2013 Panamá reportó un total de
4 casos de TB-MDR de un estimado de 48 casos. Con respecto a la situación de TB-MDR por regiones,
Colón, Panamá Metro y Chiriquí presentan mayores notificaciones del país. De los 113 casos de MDRTB reportados del 2001 al 2013, las tres regiones mencionadas totalizan 89 casos, representando cerca
del 80% de la notificación del país. La tasa de éxito del tratamiento de estos casos ha permanecido en
un 30% en los últimos 5 años, con proporciones de mortalidad que oscilan entre el 30% y 50%, y un
elevado abandono (15% a 25%).
El país no ha realizado mediciones de la resistencia a medicamentos antituberculosos. Existe dificultad
para diagnóstico por cultivo dado que solo 3 laboratorios del país lo hacen y los mismos están ubicados
en la Región Metropolitana, esto corresponde solo a 0,8 laboratorios por millón de habitantes.
Igualmente, los métodos de diagnóstico actuales del Laboratorio Nacional de Referencia reportan
resultados en 1,5 a 2 meses, lo cual puede no ser oportuno para muchos pacientes.
Áreas geográficas más afectadas por TB: Por regiones, se aprecia que Guna Yala, Bocas del Toro y
Colón tienen tasas que superan los 50 casos x 100.000 Habitantes.
Ilustración N°4 Incidencia de Tuberculosis Todas las Formas, según Regiones de Salud. Panamá,
2013
En Guna Yala la gran mayoría de la población vive en islas densamente pobladas y accesibles
solamente por vía aérea y botes (el servicio aéreo es a islas seleccionadas y por lo general está fuera del
alcance económico de la gran mayoría de la población). Para llegar a la ciudad de Panamá los
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 6
habitantes necesitan tomar un bote pequeño de motor o remo a Cartí; y, de allí, emprender un viaje por
autobús de 6 o más horas. El transporte marítimo se dificulta por el mal tiempo y por el costo del
combustible,
que
está
por
encima
de
los
$6.00
dólares
por
galón.https://www.google.com/?gws_rd=ssl#q=situacion+de+salud+de+la+comarca+kuna+yala&start=90
Bocas del Toro es reconocida como una de las provincias con un mayor crecimiento poblacional, gran
extensión territorial y de difícil acceso geográfico, económico y socio cultural, con predominio de grupos
poblacionales con alto grado de analfabetismo bajo poder adquisitivo y concentración de grandes
núcleos de población en condiciones de pobreza extrema, hacinamiento y pobres condiciones de
vivienda. Lo antes expuesto da como resultado un predominio de enfermedades infecto – contagiosas,
asociadas a desnutrición y otras patologías por deficiencias de micronutrientes. Determinado por la falta
de descentralización en la gestión de recursos humanos, carencia de personal en salud calificado en el
mercado laboral; aunado a incentivos insuficientes para la permanencia de los profesionales de salud,
dentro del Sistema Regional de Salud. En general las instalaciones de la Red de Servicios Públicos de
Salud, carecen de la capacidad instalada necesaria, para dar respuesta a la creciente demanda de
atención; en detrimento de las funciones de vigilancia en Salud Pública y coberturas de programas
preventivos, que deben desarrollar el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro
Social.http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_-_bocas_del_toro.pdf
La provincia de Colón es parte de la región más privilegiada del país, pero se caracteriza por una fuerte
desigualdad socioeconómica y marcadas disparidades territoriales entre los distritos que conforman la
provincia.
Colón actualmente tiene un 65.1% de la población de la provincia localizada en áreas urbanas. El
acentuado grado de centralismo de la gestión pública mantiene a todas las dependencias provinciales
desconcentradas del Estado con un rol reducido. Como resultado de esta situación se observa poca
autonomía decisoria, una coordinación interinstitucional poco efectiva y una planificación poco
participativa y transparente de los organismos desconcentrados. Relacionados con la política de
descentralización, no existe al momento la suficiente fuerza institucional, para crear las capacidades
locales necesarias y transferir las competencias correspondientes.
A pesar del gran dinamismo de la actividad económica ligada al comercio internacional, en la provincia
de Colón el 42.8% de la población se encuentra por debajo de la línea de pobreza y la provincia se sitúa
por encima del promedio de pobreza del país (37.2%). La pobreza extrema incide en el 10.7% de su
población, tasa menor al promedio nacional (16.7%).
Es importante señalar que la provincia de Colón es un atractivo para poblaciones migrantes de otras
provincias por la actividad económica generada por la Zona Libre y las oportunidades de trabajo que
estas poblaciones perciben existen. Las poblaciones pertenecientes a las etnias indígenas no escapan a
este atractivo por lo que residen un numero representativo de los grupos indígenas en Colón, según se
observa en el siguiente gráfico (Etnias en la Provincia de Colón).
http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_colon_2014.pdf
Ilustración N°5 Etnias en la provincia de Colón. 2013
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 7
Mortalidad: La mortalidad por tuberculosis ha presentado una tendencia descendente a partir del año
2000 pasando de 6,8 casos por 100.000 habitantes en ese año a 5,1 en el 2013. De acuerdo con esa
tendencia se espera que el país pueda alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para
el 2015. Por áreas del país, la Comarca Guna Yala es la que presenta mayor mortalidad por tuberculosis
con una tasa de 49,1 por 100.000 habitantes, que corresponde a 10 veces la tasa nacional.
Co-infección TB-VIH: desde 1986 y hasta diciembre de 2012, la doble infección ha afectado a 3,536
personas, de las cuales el 76.8% corresponden al sexo masculino; mientras que el grupo de edad más
afectado es el de 20 a 44 años con 69.5%. Presentaron manifestación de tuberculosis pulmonar el 75.4%
y como TB extrapulmonar 26.6%.
De los casos de TB investigados en 2013 se detectan 165 VIH positivos lo que representa un 13.9% del
total, cifra importante de prevalencia que presenta la necesidad de establecer medidas de control
conjuntas entre los dos programas con el objetivo de prevenir y disminuir esta doble epidemia.
En el siguiente gráfico se puede observar la distribución de casos de coinfección de TB/VIH por regiones
del país al año 2012:
Ilustración N°6, Casos de Coinfección TB-VIH por Regiones del país. Panamá, 2012
Fuente: OPS
Mortalidad: según los datos del PNTB, se registra una mortalidad aún muy alta para la cohorte de
pacientes coinfectados (21% para 2012). Para su referencia ver Anexo N° 3 Incidencia y Corte TB 2012por Trim-Anual.
b. POBLACIONES CLAVE
La epidemia de VIH en Panamá se concentra principalmente en: mujeres transgénero (37,9% Encuesta IBBS 2011 – anexo N° 4), hombres que tienen sexo con hombres – HSH (21,5%, Instituto
Gorgas IBBS 2011 – anexo N° 4), trabajadoras del sexo femeninas independientes (1.6% - Instituto
Gorgas IBBS 2010 – anexo N°5). El número de casos de VIH en cárceles se ha incrementado de 132 en
el 2012, hasta llegar a un total de 165 registrados a principio de 2013, para su referencia ver ANEXO N°6
PRIVADOS DE LIBERTAD CON VIH/SIDA EN EL COMPLEJO LA JOYA (el complejo la Joya Incluye las
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 8
cárceles La Joya y La Joyita).
La encuesta IBBS sobre mujeres transgénero muestra además que el 68% que han tenido más de un
encuentro sexual en los últimos 12 meses reportan uso de condón en la última relación sexual. El 55%
de ellas reporta haber tenido acceso a prueba de VIH en el último año. La prevalencia registrada de sífilis
en este grupo ha sido del 44%.
Los datos del estudio Prevalencia del VIH en Panamá 2011 en la población de hombres que tienen
sexo con hombres muestran un aumento en comparación con los resultados del estudio del año 2003,
en el que se reportó una tasa del 10,6%(aunque, la diferencia entre las metodologías empleadas en
ambos estudios -bola de nieve frente a RDS- no permite una comparación directa).
En cuanto al uso de condón, según el estudio antes mencionado, el 55% de los hombres reportaron
haber usado un preservativo durante la última relación sexual anal con una pareja masculina, mientras
que entre 50% y 74%reportó haberse realizado una prueba de VIH/SIDA en los últimos 12 meses.
Aunque la mayoría de los participantes en la encuesta se identificaron como homosexuales (49.8% 55.8%), por lo menos un tercio se identifica como heterosexual o bisexual (33%-47.5%). (Journal of
Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol.91. N°4 Prevalence of HIV, Syphilis, an
other Sexually Transmitted Infections Among MSM from three Cities in Panama)
Según el estudio “TRaC" de VIH/SIDA Hombres que tienen sexo con otros Hombres en las Ciudades de
Panamá, Colón y Darién, 2da Ronda Nacional del Año 2009, realizado por PASMO (Anexo N° 29 Estudio
TRaC2012-13) Panamá), 18 % de los HSH informaron tener una pareja femenina de los cuales sólo el
58,5% informó de la utilización de preservativos durante las relaciones sexuales con ellas. Estos datos
sugieren que la población de HSH puede comportarse como población puente hacia la población
general, lo que facilitaría el paso de la epidemia de VIH de un contexto concentrado a uno general.
Finalmente, se destacan altas tasas de prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, que
aumentan el riesgo de contagio de VIH, en esta población: la encuesta IBBS arriba mencionada encontró
una tasa de prevalencia de sífilis entre el 16% y el 32%.
La prevalencia del VIH en trabajadoras del sexo femeninas es mucho más baja en comparación con la
de los otros dos grupos, probablemente debido a los programas de prevención que se implementan por
el Ministerio de Salud, desde hace décadas en esta población. Las trabajadoras sexuales que ejercen en
lugares controlados por el MINSA, resultan con una prevalencia de 0.2%. Según la misma encuesta las
trabajadoras sexuales femeninas independientes (TSFI) reportan comportamientos de riesgo más
frecuentes que las registradas (sexo anal con clientes: 22%, con Usuarios de Drogas Intravenosas (UDI):
23%, con trabajador sexual masculino: 11%, bajo el efecto de las drogas: 20% o con pareja regular que
utiliza alcohol o drogas en el 40% de los casos).2. Las TSFI reportan haberse hecho una prueba de VIH
en promedio una vez al año, y reportan no utilizar consistentemente condón para sexo anal con clientes
en un 27%, y para sexo vaginal 19%. El uso inconsistente de condón con pareja regular es del 66%. La
prevalencia de Sífilis es del 5.2%3.
El ejercicio de modos de transmisión (MoT) en Panamá en el año 2013, estimó que el 73% de las nuevas
infecciones se encontrarían en el grupo de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH),
confirmando que la epidemia tiene un peso desproporcionado en este grupo poblacional. Sin embargo,
salta a la vista la contribución del grupo de sexo casual heterosexual (20%) y sus parejas (2%) así como
del grupo Trans (3%). Según el MoT del 2013 (ANEXO N°7 Modelo de Modos de Transmisión), los
grupos de trabajadoras sexuales y sus clientes contribuyen en menor medida a la transmisión del VIH en
Panamá.
La población privada de libertad se identifica como población vulnerable tanto para VIH como para TB.
2Journal
of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol.91. N°4 Prevalence of HIV, Syphilis, an other Sexually
Transmitted Infections Among MSM from three Cities in Panama)
3Ibíd.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 9
En Panamá, a través de programas de prevención y concienciación en centros
penitenciarios, incluidos en el Plan Estratégico Multisectorial de VIH y SIDA (2007 ‐2010),
se ha trabajado con la población privada de libertad, sin embargo “…la atención y
pruebas diagnósticas a esta población todavía es limitada, dándose las mismas solo en
los casos en que se registran síntomas. El condón, según autoridades del sistema
penitenciario, es considerado como un objeto peligroso que puede causar daños a
terceros, dentro del penal por lo que su uso no es permitido…” (Ministerio de Salud,
2007).
ANEXO N°8 Análisis comparado sobre VIH/Sida en los Sistemas Penitenciarios de El
Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá
En el año 2013 en esta población se reportaron 165 casos de VIH (1.1%), y para el año 2014 185 casos
(1.2%), de estos las cárceles La Joya y la Joyita en el año 2013 reportaron 101 casos y en el año 2014
160 casos. Con esta información se puede evidenciar que ambas cárceles concentran a la población de
privados de libertad con VIH y ameritan incluirlas como áreas de intervención de la propuesta (ANEXO
N°6 PRIVADOS DE LIBERTAD CON VIH/SIDA EN EL COMPLEJO LA JOYA (el complejo la Joya
Incluye las cárceles La Joya y La Joyita).
Ilustración N°7: Casos y Porcentaje de Privados de Libertad con VIH. Cárceles la Joya y la Joyita.
Años 2013-2014
Casos 2013
%
Casos 2014
%
165
1.1%
185
1.2%
Fuente: Sección Salud Penitenciaria del Ministerio de Salud
La población privada de libertad también se identifica como población clave para la transmisión de la TB
por las condiciones inherentes al espacio carcelario como lo son, el hacinamiento, confinamiento al igual
que el limitado acceso a servicios de salud y la vulnerabilidad que sufre esta población.
La incidencia de TB (todas las formas) en las cárceles La Joya y La Joyita para el año 2013 fue 643.7
casos x 100.000, la cual representa 17 veces más la tasa nacional.
Para efectos de esta propuesta, nos focalizamos en estos dos centros carcelarios ya que concentran el
62% de la población carcelaria del país.
Población indígena: Como muestran los datos geográficos de distribución de TB, entre las comarcas
indígenas se encuentran tasas de incidencia de TB muy por encima de las medias nacionales. Las
comarcas de Guna Yala y Ngäbe Bugle se consideran particularmente vulnerables a esta enfermedad,
considerando también la escasez de acceso a servicios de salud.
Con relación al VIH, no existen estudios en población indígena, sin embargo los reportes
epidemiológicos del MINSA indican que la población Guna es afectada (Figura N°1 Incidencia de
Tuberculosis Todas las Formas, según Regiones de Salud. Panamá, 2013). Según Información de
organizaciones activas en Guna Yala, existen comunidades y grupos específicos particularmente
vulnerables ante el VIH, como por ejemplo las y los Omeggid de la comarca de Guna Yala, varones
homosexuales, educados desde muy tierna edad en las labores del hogar y apartados de los trabajos
que socialmente se le asignan a los varones heterosexuales; a través de este proceso, los y las Omeggid
adquieren una identidad sexual y de género femenina, lo que en la cultura occidental equivale a un o una
transgénero. (ANEXO N°9 Salud y Educación a Omeggid Gunas con enfoque preventivo del VIH AMFAR
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 10
& GGP+).
Aunque la población Ngäbe Bugle no parece tan afectada como la Guna, existen condiciones de
vulnerabilidad tales como la migración, analfabetismo, poligamia y pobreza extrema que indican que
pudiera estar más expuesta a adquirir el virus del VIH.
Poblaciones urbanas marginales: Dentro de las zonas marginales de la región Metropolitana de
Panamá, se identifican corregimientos cuya tasa de incidencia de TB es de 40 por cada 100,000
habitantes que, por sus niveles de desigualdad de ingresos y hacinamiento, los hacen particularmente
vulnerables a esta enfermedad, estos corregimientos son: San Felipe, Curundú, Calidonia, Santa Ana,
Pueblo Nuevo, El Chorrillo, Parque Lefevre, 24 de Diciembre, Pedregal, Tocumen, Río Abajo, Juan Díaz
y Las Mañanitas. Otras regiones del país que presentan condiciones de marginalidad como pobreza
extrema, hacinamiento, nivel socio económico bajo, migración de poblaciones indígenas,
transculturalidad son: Colón, San Miguelito y Chiriquí.
Las estimaciones de talla de cada una de las poblaciones clave mencionadas están disponible en los
anexos:
1) HSH, TSFI, Mujeres Transgénico: se llevó a cabo una extrapolación de la talla poblacional
nacional a partir de estudios de talla existentes para ciudad de Panamá (ANEXO N°10
Estimación del tamaño de la población clave de VIH en Panamá Mujeres trabajadoras sexuales,
mujeres trans y hombres que tienen sexo con otros hombres)
2) Privados de libertad de los Centros carcelarios de La Joya y La Joyita., Comarcas indígena de
Guna Yala y Ngäbe Buglé, poblaciones urbana marginal en las áreas priorizadas (ANEXO N°11
ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL
PAIS)
C. BARRERAS RELACIONADAS DE DERECHOS HUMANOS Y DESIGUALDADES DE GÉNERO
QUE PUEDAN IMPEDIR EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.
c.1 Estigma y discriminación
De acuerdo con la “Encuesta de Opinión Pública 2011 – 2013 Estigma y Discriminación en relación al
VIH SIDA en Panamá” realizada por USAID/PASCA en Panamá el 49% (2013) de los encuestados
apoyó firmemente la realización de programas dirigidos a los HSH. Mientras tanto, el apoyo a programas
de trabajadores sexuales fue de 47.5% (2013). En la misma encuesta, el 30.5% de los encuestados
estuvo muy de acuerdo en que las trabajadoras sexuales eran responsables de su estado de VIH por su
mal comportamiento. Solo el 20.1% (2013) dijeron que se sentirían cómodos trabajando a la par de una
persona trans/ Travesti.
En los resultados del Diálogo Nacional sobre VIH y TB donde participaron las poblaciones más afectadas
por el VIH en Panamá, población HSH, mujeres trans y trabajadoras sexuales, representantes de las
instancias garantes de la salud en los centros penitenciarios, organizaciones y organismos de
poblaciones indígenas y de organizaciones que trabajan con personas con tuberculosis del país.
(ANEXO No.1 REQUISITO 1 DN), realizado en reuniones nacionales en el mes de junio de 2014,los
participantes en el mismo, revelaron situaciones de discriminación sistemáticas:



Basadas en las normas de género, que impiden el acceso a los servicios.
Las poblaciones TRANS se ven limitadas en sus opciones de empleo y a menudo forzadas a
dedicarse trabajo sexual comercial para mantenerse a sí mismas.
Les han impedido el acceso a servicios de atención en salud de forma oportuna.
En cuanto a las poblaciones afectadas por TB, en este mismo diálogo se puso de manifiesto la
discriminación:


Acceso a los servicios de salud.
Inaccesibilidad a plazas de empleo.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 11



Rechazo familiar y comunitario.
Viviendas no dignas
Vulneración de los DDHH
Las poblaciones indígenas afectadas por TB, representadas en este diálogo manifestaron:



Discriminación ancestral en los ámbitos cotidianos
Escasos servicios de salud
Falta de adaptación cultural de los servicios de prevención y tratamiento.
El Informe de Diagnóstico de Necesidades y Estudio Cualitativo para implementar VICITS en
POBLACIONES CLAVE de la ciudad de Panamá de 2011 (ANEXO N°12 VICITS Informe Diagnóstico
Panama_Final, 2011) reveló igualmente el alto grado de discriminación que las POBLACIONES CLAVE
(La policía en algunas ocasiones extorsiona a las trabajadoras sexuales ambulantes
cuando se les encuentra condones, por lo cual es importante concertar acuerdos dicha
institución) y la necesidad de fortalecer la atención integral en los servicios de salud. Por otro lado en
este estudio se incorporan recomendaciones de la población tales como:






Implementar la consejería de ITS y VIH a través del entrenamiento a personal de salud con el
perfil adecuado y reacondicionar un ambiente para este objetivo
Capacitar al personal de salud de Santa Ana en el manejo integral de las ITS para la atención en
la población PEMAR
Fortalecer el laboratorio del Centro de Salud Santa Ana con un rotador y una centrifugadora,
mejorar la realización de la tinción de Gram para el punteo de Nugent, RPR, implementar la
prueba de TPPA.
Implementar pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en población para asegurar su
diagnóstico en la misma consulta médica.
En los consultorios médicos capacitar al personal médico en la toma de muestras endocervicales
u uretrales para la realización del PCR para Chlamydia y Gonorrea.
Sensibilizar al personal de salud del centro de salud Santa Ana para reducir el estigma y
discriminación hacia las poblaciones de la diversidad sexual y trabajadoras sexuales, para
promover los derechos las poblaciones PEMAR y difundir los fundamentos y objetivos de la
estrategia de prevención y control de ITS y VIH (VICITS).
c.2 Género
Las inequidades de género constituyen barreras al acceso a servicios de prevención, diagnóstico y
tratamiento, según se desprende del informe del Diálogo sobre VIH.
El Conversatorio sobre VIH, Violencia basada en género y Violencia Sexual en Panamá realizado por
USAID|PASCA en 2012, puso de relevancia la violencia sexual sufrida por las mujeres, incluyendo
mujeres Trans y específicamente las trabajadoras sexuales, y cómo esta violencia supone una barrera
en el acceso a servicios de prevención del VIH y de prevención de la violencia misma. Se constató la
ausencia de mecanismos efectivos para la protección de las víctimas y para la prevención del VIH en
estos casos, así como la existencia de legislaciones contradictorias y por lo tanto inoperantes.
Además, la falta de reconocimiento de la identidad de género, especialmente de las mujeres Trans,
supone un obstáculo para su acceso a los servicios, que emana de la fuerte discriminación hacia esta
población y el miedo que ellas tienen a acudir a lugares públicos en que se las identifique como
hombres. Aunque desde el 2012 el Ministerio de Salud ha dado los primeros pasos en la creación de
sitios de atención integral y amigables para esta población (CLAM).
c.3 Marco legal
Existen aspectos legales que inciden en la capacidad de responder al VIH y a la TB en el país, facilitando
o dificultando el acceso a los servicios de salud:

En Gobierno de Panamá, mediante el Decreto Ejecutivo No.332de 29 de julio de 2008 derogó el
Artículo 12 del Decreto 149 de 1949 que textualmente decía lo siguiente:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 12
“La prostitución clandestina, el proxenetismo, la sodomía y todo vicio de
degeneración sexual no especificado en este decreto serán sancionados…”

Sin embargo se mantienen los Artículos 15 y 18 del Decreto 149 de 1949 considerados
discriminarlos que establece lo siguiente:
Artículo 15: “Serán penadas las mujeres que por razón de su ocupación, tengan
que pasar sus respectivos exámenes clínicos y no lo hicieren sin existir causa
justificada…”
Artículo 18: “Los exámenes de mujeres que trabajen en establecimientos bajo
vigilancia de la autoridad sanitaria: Artistas, cajeras, meseras, etc. Serán (los
exámenes) por cuenta de las interesadas”

Este problema está siendo abordado en el marco de una Mesa de Trabajo sobre los Derechos
de las mujeres trabajadoras sexuales y las mujeres trans, con acuerdos iniciales entre la Policía
y las trabajadoras sexuales.
La Ley No.3 del 5 de enero de 2000, “Ley General sobre Enfermedades de Transmisión Sexual, Virus de
Inmunodeficiencia Humana y el SIDA”; presenta limitaciones y vacíos sujetos a consideraciones de salud
pública, lo que ha motivado la revisión y modificaciones a alguno de sus articulados con la asistencia
técnica del PNUD, participación de la sociedad civil y actores de la respuesta al VIH.
En cuanto a TB, la Ley 66 de 10 de noviembre de 1947 "Por la cual se aprueba el Código Sanitario” en
su Artículo No.144 establece lo siguiente:
Artículo 144: “La campaña nacional antituberculosa debida consideración, fomentará
y ayudará a las instituciones privadas, nacionales o locales, que se ocupen de obras
sociales antituberculosas, especialmente preventorios, colonias de curas y marítimas,
obras de colocación de menores enfermos o predispuestos, instituciones de
readaptación post-sanatorial y otras, y recomendará la subvención fiscal de aquellas
cuyas labores complementen las actividades oficiales.”
c.4 Acceso a la justicia
Las principales debilidades que se identificaron durante el Diálogo Nacional sobre VIH y la Tuberculosis,
y en varios estudios, relacionados con el sistema de protección de los derechos humanos, en el marco
de la respuesta a las dos enfermedades4 son:
1. La dificultad que experimentan las personas con VIH y TB, poblaciones clave, al momento de
presentar las denuncias e interponer recursos legales respecto a violaciones de derechos
4Índice
estigma hacia las personas con VIH de RedCA+, estudio de estigma y discriminación de
USAID/PASCA
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 13
humanos que puedan haber sufrido. En estos casos la principal razón es que la instancia ante la
que deben interponer la denuncia es la misma que ha vulnerado sus derechos.
2. El temor a identificarse como miembros de una de las poblaciones clave de mayor riesgo
discriminadas, impide en muchas ocasiones que las personas cuyos derechos se han vulnerado
lleguen a poner la denuncia.
3. Falta de empoderamiento de las poblaciones, lo que da como resultado un bajo número de
denuncias sobre violaciones de derechos humanos relacionadas con el VIH y la TB.
c.5 Cárceles
Con relación a la población carcelaria, se presentan una serie de obstáculos desde la óptica del sistema
penitenciario así como del sistema de salud:









Normatividad del sistema penitenciario que retrasa el acceso a los servicios de salud.
No se dispone de transporte exclusivo ni de personal custodio suficiente para llevar a los internos
a la institución de salud, cuando así el caso lo amerite.
No se permite el traslado diario a la institución de salud para la supervisión del tratamiento.
Temor al estigma.
Identidad sexual.
No hay oferta sistemática de diagnóstico TB - VIH
Personal de salud no puede hacer tratamiento supervisado por normas del sistema penitenciario.
Dificultad envío de muestras al Instituto Gorgas
Limitantes en la coordinación de acciones con el Ministerio de Gobierno y el Ministerio de Salud.
a. Sistema de Salud en Panamá
En términos del Sistema de Salud en general, la regulación, la gestión y el desempeño de las funciones
esenciales de salud pública son responsabilidades exclusivas del Ministerio de Salud (MINSA). El
financiamiento del sistema es responsabilidad compartida con la Caja de Seguro Social (CSS) y el
Ministerio de Salud quienes aportan cerca del 70% de los recursos utilizados, dejando un 30% al gasto
de bolsillo de los ciudadanos.
El subsector público de salud está integrado por el MINSA, la CSS y el Instituto de Acueductos y
Alcantarillados Nacionales (IDAAN). Las estimaciones de cobertura asignan el 60% de la población a la
CSS, el 40% al MINSA.
El sistema está organizado en 14 regiones de salud. La red de atención se compone de 907
instalaciones (826 del MINSA y 81 de la Caja del Seguro Social (CSS) de diversa complejidad y se
caracteriza por una distribución no equitativa de las instalaciones y los recursos humanos, y la mayor
concentración se encuentra en los grandes centros urbanos.
El sector de la salud pública actual se caracteriza por un conjunto de tareas pendientes, que afectan
directamente el bienestar de las y los ciudadanos, con especial énfasis para los grupos socialmente y
económicamente más débiles.
El Plan de Gobierno “El pueblo primero” identifica, entre sus objetivos prioritarios y pilares de campaña
“el Derecho a la salud para todos – Sistema de Salud Pública accesible y eficiente”. Por medio del
Objetivo 1.3 (Eje 1), se identifican los conceptos clave en temas de salud, que rigen la acción de la actual
administración período 2014-2019http://www.panamavota.com/pdf/AlianzaPuebloPrimero-Completa.pdf.
Con el propósito de implementar las acciones contenidas en este objetivo 1.3, el 4 de julio de 2014 el
Presidente de la República puso en marcha el proceso para la formación de la mesa de compromiso por
la mejora del sistema de salud pública, bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud (MINSA),
indicando explícitamente al PNUD como el organismo internacional que acompañaría estos procesos.
Desde el mes de agosto de 2014, el PNUD, mediante reuniones bilaterales con cada uno de los gremios
del sector salud, con el mundo académico y con algunas organizaciones representativas de los usuarios
del sistema, ha recopilado sugerencias, ideas y propuestas metodológicas sobre la forma de conducir el
proceso entero de diálogo. La síntesis de estas propuestas, ordenadas y armonizadas, constituye la guía
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 14
consensuada con todos los actores para la conducción de todo el proceso de diálogo. Como una fase de
este proceso, simultáneamente, el MINSA inició un diagnóstico participativo a nivel nacional y regional
entre sus funcionarios y las comunidades bajo su responsabilidad de atención.
El Objetivo general del Proyecto es conseguir las condiciones para que las partes puedan, en su
completa autonomía, consensuar las acciones necesarias para mejorar el Sistema Nacional de Salud
Pública, por medio de los acuerdos que serán alcanzados en la mesa de diálogo y compromisos, que el
PNUD facilitará y coordinará.
A pesar de que se estima que la CSS y el sector privado cubren la mayoría de la población de Panamá,
los grupos más pobres y socialmente excluidos que no son parte del sistema de trabajo formal y que no
tienen los recursos económicos necesarios para acceder al sistema privado, se atienden principalmente
en los servicios y las instalaciones del Ministerio de Salud. Este es el caso delas Comarcas de Guna
Yala y Ngäbe donde el único proveedor es el Ministerio de Salud, que tiene a disposición de los
ciudadanos de esas zonas la cartera de servicios por tipo de instalación que se detalla a continuación
La Comarca Guna Yala actualmente mantiene en funcionamiento dos (2) hospitales, seis (6) centros de
salud, 6(seis) subcentros de salud y cinco (5) puestos de salud para un total de 19 instalaciones de
salud. Mientras que la Comarca Ngäbe Bugle tiene, un (1) hospital, diez (10) Centros de Salud, dos (2)
Subcentros de Salud y noventa y cuatro (94) Puestos de Salud para un total de 107 instalaciones de
salud.
Cartera de Servicios de las comarcas según tipo de instalación
1. Tipo de instalación: puesto de salud
Dependencia: Centro de Salud.
Ubicación: Áreas rurales de difícil acceso.
Recurso Humano: ayudante de Salud o Asistente de Salud. Atendido Periódicamente,
equipo básico de Salud del Centro de Salud responsable o por el equipo de salud
itinerante (giras integrales de salud).
Cartera de Servicio:
Promoción de la Salud.
Prevención de la Enfermedad.
Primeros Auxilios.
2. Tipo de instalación, Sub Centro de Salud:
Dependencia; Centro de Salud.
Ubicación; áreas de Difícil acceso.
Recurso Humano: Auxiliar de Enfermería (Técnico) o Enfermera permanente.
Atención Periódica; Equipo básico de Salud del Centro de Salud que dependen o por
equipo de Salud Itinerante.
Cartera de Servicio:
Promoción de la Salud.
Prevención de la Salud.
Primeros Auxilios.
Atención Médica y enfermería programada a la Población (controles de Salud y Atención
de Morbilidad).
3. Tipo de Instalación, Centro de Salud Básico:
Dependencia; centro de Salud.
Ubicación; áreas de la comunidad.
Recurso Humano: médico, odontólogos, enfermeras, auxiliares o técnica de
Enfermerías, farmacéuticos, Inspector de Saneamiento Ambiental y Vectores.
Cartera de Servicio:
Promoción de la Salud.
Prevención de la Salud.
Diagnóstico y tratamiento de problemas de Salud.
Saneamiento básico y ambiental.
4. Tipo de Instalación, Hospital de Área:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 15
Ubicación; áreas rurales, alejada de la cabecera de provincia.
Recurso Humano: Médicos generales, Enfermeras y/o técnica de enfermería, auxiliares
de enfermería, farmacéutica, laboratorista y otros técnicos.
Cartera de Servicio:
Atención ambulatoria.
Promoción de la Salud.
Prevención de la Salud.
Diagnóstico y tratamiento de Problemas de la Salud.
Urgencias las 24 Horas.
Apoyo al diagnóstico y tratamiento (farmacia, laboratorio, radiografías y otras).
Hospitalización.
Salud ambulatoria.
Características: Completa la capacidad resolutiva de las instalaciones de menor
complejidad. Realizan servicio ambulatorios y de hospitalización.
Sistema de abastecimiento de productos de salud:
El abastecimiento de los productos de salud ha sido un área en la que el Ministerio de Salud de Panamá
ha venido fortaleciendo desde hace algunos años atrás, con la ayuda de agencias de cooperación
especializadas en esta temática. En especial, esta asistencia técnica se ha dado al Programa Nacional
de ITS/VIH/Sida, el mismo que ha trabajado con entidades como la Fundación Clinton y desde el 2012
con SCMS/USAID en áreas como: a) estimación y cuantificación de necesidades de ARVs y pruebas
diagnósticas de VIH, b) Planes de abastecimiento de ARVs, c) Talleres de capacitación en mejores
prácticas de almacenamiento, d) Desarrollo de planes de aseguramiento de insumos de salud
estratégicos.
Si bien la asistencia técnica ha estado enfocada primordialmente en productos de salud para el VIH, han
existido una serie de componentes de fortalecimiento de capacidades locales en que el personal del
MINSA ha sido beneficiado y esta experiencia tendría un efecto cascada para los demás productos de
salud.
Dentro de los planes de asistencia técnica existentes a nivel nacional, el tema de fortalecimiento de la
cadena de provisión de insumos médicos continúa presente para los próximos años. Panamá también
forma parte del proyecto Mesoamérica, el mismo que tienen un componente de fortalecimiento de los
sistemas de salud y que está siendo ejecutado por USAID DELIVER.
ESTRUCTURA FUNCIONAL Y ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
Funciones del programa nacional de TB: De acuerdo con el manual de organización y funcionamiento del
Ministerio de Salud, tiene descrita las siguientes funciones:
1. Elaborar las normas y procedimientos jurídicos y técnicos para la atención integral de
pacientes con tuberculosis en los distintos niveles de complejidad del Sistema Nacional
de Salud.
2. Revisar, actualizar y validar permanentemente, en base a las evidencias científicas, las
normas y procedimientos jurídicos y técnicos para la atención integral de pacientes con
tuberculosis.
3. Supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de atención integral de pacientes
con tuberculosis.
4. Diseñar y actualizar los protocolos de evaluación del cumplimiento de las normas de
atención integral de pacientes con tuberculosis.
5. Establecer y actualizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SURCO) según
niveles de atención, complejidad y capacidad resolutiva de los servicios de salud, en el
área de responsabilidad.
6. Promover, planificar, organizar y ejecutar actividades de capacitación para el equipo de
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 16
7.
8.
9.
10.
11.
12.
salud, basado en los avances científicos técnicos del área de competencia, para
garantizar la calidad de atención integral de pacientes con tuberculosis.
Planificar y ejecutar trabajos investigativos.
Programar las necesidades de medicamentos para la atención integral de pacientes con
tuberculosis a nivel nacional.
Coordinar con la Dirección de Provisión de Servicios lo relativo a la provisión oportuna
de medicamentos y supervisar el buen uso de los mismos. y velar por su oportuno
abastecimiento y distribución
Dar seguimiento al registro, notificación, administración del tratamiento y cierre de
cohortes trimestrales, semestrales y anuales de los casos.
Analizar y realizar periódicamente un diagnostico situacional del control de la
tuberculosis regional y nacional.
Realizar coordinaciones interdisciplinarias inter institucionales sobre el tema.
(fuente: http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-de-control-de-la-tuberculosis)
El Programa de Nacional de Tuberculosis está ubicado en el departamento de Salud y Atención Integral
a la Población, el cual se encuentra en el Nivel Operativo Ejecutivo y depende jerárquicamente de la Sub
Dirección General de Salud de la Población.
Recursos humanos:
Para la operación y funcionamiento del Programa Nacional de Tuberculosis, en el nivel central del
Ministerio de Salud existe una estructura conformada por el nivel normativo que en la actualidad cuenta
con cuatro funcionarios un (1) médico coordinador, una (1) enfermera, un (1) médico técnico (éste
médico se incorpora en cumplimiento anticipado a la voluntad de pagar) y una (1) secretaria.
Desde este nivel normativo se hace operativo el programa a través de las catorce (14) regiones de salud
donde en cada una está asignado un (1) médico y una (1) enfermera como coordinadores regionales.
Además, para realizar la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico de laboratorio se coordina con la Red
de Diagnóstico de la Tuberculosis y la Sección de Micobacteriología del Laboratorio Central, también con
la Sección de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles y no transmisibles la que
cuenta con una (1) epidemióloga asignada a Tuberculosis.
Para el diagnóstico y tratamiento en las cárceles el Programa Nacional de Tuberculosis coordina con
Sección del Nivel Central del Programa de Salud Penitenciaria que cuenta con un (1) médico y una (1)
enfermera. En las regiones de salud de salud donde hay cárceles el médico y la enfermera que coordina
el Programa de TB realiza el seguimiento y diagnóstico en la población carcelaria.
Ilustración N°8
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 17
Detección y diagnóstico: Las normas del programa nacional para el control de la tuberculosis establece
la búsqueda de sintomáticos respiratorios (SR) entre los consultantes de los servicios de salud, en la
comunidad y entre los convivientes de un enfermo conocido, por el personal de salud que realice
actividades intramuros y de campo. Igualmente para la detección y diagnóstico se incorpora a la
comunidad (promotores, ayudantes de salud, educadores y ONGs).
A todo paciente sintomático respiratorio se solicitan 2 muestras de esputo, uno en el momento de la
captación y la segunda para el día siguiente. Si algunas de las dos muestras resulta baciloscopía
negativa se solicita una tercera muestra para confirmar el diagnóstico.
Atención y tratamiento: según lo estable la norma citada, el tratamiento efectivo de la tuberculosis se
basa en la aplicación sistemática de un régimen de tratamiento directamente supervisado y en el
seguimiento de los resultados del tratamiento para curar el paciente, evitar las recaídas y disminuir la
transmisión a otras personas.
Planificación y programación de la detección, diagnóstico, atención y tratamiento del paciente
supervisado por el personal capacitado
La planificación y programación de las actividades del programa nacional del control de tuberculosis, es
realizar con los equipos locales, de áreas y de regiones de salud. Cada región de salud elabora un plan
regional considerando la programación de los niveles locales y el nivel nacional elabora un plan nacional
resultante de la capacidad de respuesta a las demandas de todas las regiones de salud del país.
En la actualidad el nivel regional funciona con: un médico (Coordinador regional), una enfermera
(Coordinadora de enfermería), un farmacéutico (Coordinador de farmacia), un tecnólogo medico (jefe de
laboratorio), un epidemiólogo y un coordinador de ITS/VIH/sida. Este equipo es el encargado de realizar
las supervisiones, monitoreo y evaluación a los niveles locales.
El nivel local cuenta con un equipo básico, que además de la planificación y programación, brinda
atención, tratamiento, seguimiento, vigilancia y actividades de promoción y prevención en salud. Entre
ellos: médicos, enfermeras, tecnólogos médicos, farmacéuticos o asistente de farmacia, educadores
para la salud.
Proceso de inclusión del paciente al programa de TB:
En el país se aplica la estrategia “Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado” (TAES), el cual se
administra exclusivamente en el primer nivel de atención de manera gratuita a nivel nacional tanto para
las personas aseguradas, no aseguradas y del sector privado.
Luego del diagnosticado el paciente, existen 2 vías a través de los cuales ingresa al programa de TB, a
saber las mismas:
g. El paciente diagnosticado en una instalación del nivel local: el médico tratante llena la hoja de
notificación de casos y refiere a la enfermera la cual lo orienta al paciente sobre el programa de
TB y lo ingresa en el libro de casos, se le confecciona la tarjeta de registro, tratamiento y
seguimiento, se notifica a farmacia para que lo registre en el libro de control y asignación de su
módulo de tratamiento completo.
h. El usuario referido de una instalación de salud de otro nivel de atención de mayor complejidad:
llega con su referencia a sacar cupo con medicina general, el medico lo atiente y lo refiere a la
enfermera del programa de TB; y se repiten los mismos pasos del párrafo anterior.
ESTRUCTURA FUNCIONAL Y ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA
El programa ITS/VIH/SIDA está ubicado en el departamento de Salud y atención integral a la población,
el cual se encuentra en el Nivel Operativo Ejecutivo y depende jerárquicamente de la Sub Dirección
General de Salud de la Población.
Misión
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 18
Fortalecer el desarrollo y ejecución de políticas y programas de VIH a nivel nacional, favoreciendo el
acceso a servicios de salud de calidad, proveyendo atención integral y prevención en población en
general, con un enfoque primario en personas en más alto riesgo y vulnerabilidad al VIH.
Visión
Ser un referente regional a través de la implementación de políticas innovadoras enfocadas en la
disminución significativa de nuevos casos de VIH
Componentes del Programa Nacional de Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA
El Programa nacional de ITS/VIH/sida en el nivel central ejerce la función normativa y cuenta con un
banco de recurso humano conformado por un (1) coordinador, dos (2) médicos, una (1) enfermera, un (1)
farmacéutico, una (1) psicóloga, un (1) educador para la salud, un (1) administrador, una (1) asistente
administrativa y una (1) secretaria.
A nivel regional se cuenta con un coordinador de VIH y PTMI que generalmente tiene asignada otras
funciones dentro de las regiones. De igual manera tenemos 14 Clínicas de Terapia Antirretroviral
(CTARV) que cuentan con médicos, enfermera, y apoyo de farmacia, trabajo social, psicología y
laboratorio.
El manual de Organización del Ministerio de Salud establece que el Programa nacional de ITS/VIH/sida
debe cumplir desde el nivel normativo con 56 funciones (http://www.minsa.gob.pa/programa/programaitsvihsida)
La estructura funcional y organizativa del programa nacional de ITS/VIH/sida se describe a continuación:
1. Unidad de Gestión (Gestión, Planificación y Fortalecimiento Institucional)
a. CONAVIH
b. Proyectos Internacionales
c. Grupo de Cooperación Técnica Horizontal (GCTH)
d. Mecanismo Coordinador Regional (MCR)
e. Mecanismo Coordinador de Panamá (MCdP)
f. Fortalecimiento de la respuesta en la Población en más alto riesgo (PEMAR)
2. Unidad de Prevención y Promoción
a. Participación Social
b. Prevención de la transmisión Materno-Infantil del VIH y Sífilis
3. Unidad de Atención Integral
a. ITS
b. VIH
c. SIDA
d. Hepatitis virales ( B y C)
4. Unidad de Laboratorio y Banco de sangre (en coordinación con el Laboratorio Central Referencia en
Salud Pública/Banco de Sangre)
5. Unidad de Monitoreo y Evaluación de la respuesta al VIH
6. Unidad de Vigilancia Epidemiológica (en coordinación con el Departamento de Epidemiología)
7. Monitoreo y vigilancia de la Terapia antirretroviral
a. MoniTARV
b. Vigilancia Centinela de las ITS (VICITS)
8. Unidad de Investigación
13. Sistemas comunitarios
Según un informe de USAID/PEPFAR (2011), Panamá cuenta con 39 organizaciones no
gubernamentales que trabajan en la prevención o tratamiento del VIH/SIDA. Siete de estas
organizaciones se centran en la orientación poblaciones identificadas como sexualmente diversa, seis en
los transexuales y finalmente siete en las trabajadoras sexuales.
En el tema de TB, la participación de sociedad civil es incipiente. Existen pocas organizaciones de
afectados (por ejemplo, en Colon), y se conocen algunas organizaciones que manejan albergues en los
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 19
cuales atienden pacientes con TB, TB-VIH y VIH. Sin embargo, no existe información sistematizada
sobre organizaciones activas en TB en el país; esta es otra brecha de información que se pretende
abordar en la propuesta.
La sociedad civil debe reforzarse considerablemente en Panamá, para que pueda desempeñar un papel
más activo en la respuesta a las epidemias. Como parte del proceso de Dialogo Nacional, se desarrolló
un análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas relacionados con las necesidades de
fortalecimiento de los sistemas comunitarios, que se presenta a continuación.
La misma sirve de base para la elaboración del plan de fortalecimiento de sistemas comunitarios que se
presenta en la sección 3.
Ilustración N°9
FORTALEZAS
Capacidades de las ONG
F1. Alcance comunitario de las ONG que proveen
los servicios de prevención de VIH y/o TB en
donde el Ministerio de Salud no puede llegar y en
horarios convenientes.
F2. Mejoramiento de las capacidades de las ONG
para trabajar en redes.
F3. Conocimiento de las políticas públicas y
normas de atención.
F4. Las organizaciones de la sociedad civil
cuentan con recursos para la divulgación de estas
políticas. (Nota de la plenaria: cuestionable,
podría ser una debilidad)
F5. Organizaciones de la sociedad civil con
recurso humano capacitado.
F6. Organizaciones de la sociedad civil con
planes de acción.
Información estratégica
F7. Existencia de una base de datos de reportes
de casos de violaciones de derechos humanos.
(Nota de la plenaria: si existe, no se conoce,
podría no ser una fortaleza)
F8. Amplia base de datos de comportamientos
sexuales en HSH obtenidos en Proyecto PEMAR
y otros proyectos.
F9. Divulgación de los resultados del trabajo en
redes. SE DESCONOCE, PARECE UNA
DEBILIDAD
F10. Creación de un mecanismo de
realimentación de las acciones versus resultados
de las incidencias entre las comunidades y las
poblaciones.
TB
F11. Estructuras sociales indígenas muy definidas
F12. Grupos comunitarios indígenas sólidos y de
larga trayectoria
F13. Existencia de ONG con experiencia en
trabajo comunitario
OPORTUNIDADES
Apoyo externo
O1. Existencia de agencias de cooperación
internacional (USAID|PASCA) que proveen
apoyo financiero en planes de M&E a las ONG.
O2. Herramientas del Programa Nacional de
VIH.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
DEBILIDADES
Capacidades de las ONG
D1. Seguimiento a los usuarios positivos en los servicios de
salud pública.
D2. Limitada capacidad de algunas ONG en la presentación de
informes para monitoreo o rendición de cuentas.
D3. Ausencia de planes de M&E de la implementación de
políticas públicas.
D4. Desconocimiento de las metodologías de abogacía
comunitaria.
D5. Ausencia de recursos para el desarrollo de sistemas,
liderazgo y organización del sector comunitario.
D6. Ausencia de capacidad de elaborar propuestas de políticas
públicas.
D7. Débil presencia en el interior del país.
D8. Poca articulación con las bases comunitarias para una
movilización social en la implementación de las políticas.
D9. Debilidades de liderazgo en grupos comunitarios.
Información estratégica
D10. Al interior del país los grupos PEMAR no están
identificados.
D11. Desconocimiento en la aplicación de herramientas que
lleven a un monitoreo efectivo.
Rendición de cuentas
D12. Poca rendición de cuentas de lo que se hace a nivel
nacional a un ente rector.
D13. Falta de relevo generacional que garantice la continuidad
en el liderazgo en las acciones del sector.
TB
D14. Debilidad actual de las organizaciones de sociedad civil
que trabajan en TB
D15. Dificultad en la aceptación de directrices de autoridades
no indígenas por los grupos de las comarcas
AMENAZAS
Recursos disponibles
A1. Ausencia de sostenibilidad de las ONG en los programas de
prestación de servicios en VIH/o TB.
A2. El estado no brinda apoyo a las ONG en el desarrollo
organizacional e institucional.
A3. Cierre de oficinas nacionales de agencias de cooperación
10 de febrero de 2015│ 20
O3. Existencia de organismos bilaterales que
ofrecen asesoría en abogacía para incidencia
política.
O4. Interés de agencias de cooperación para
trabajar con la población PEMAR.
Ambiente político
O5. Creación de nuevos liderazgos.
O6. Gestión de iniciativas enmarcadas en el
fortalecimiento de movilización social.
O7. Existencia de la Estrategia 2.0
para apoyo técnico financiero a los sectores.
Información estratégica
A4. La no divulgación de los resultados de estudios realizados
del Programa Nacional de VIH y otras instituciones del
Estado.
A5. Poca investigación en la población PEMAR para evidenciar
la realidad que viven esta población.
A6. Falta de estudios de vigilancia para realizar un monitoreo
efectivo.
A7. Poca articulación de monitoreo desde estamentos de salud
con la población PEMAR.
A8. Falta de un monitoreo efectivo para el cumplimiento de las
políticas públicas y normas de atención de parte de sociedad
civil.
Bases sociales
A9. Falta de interés del usuario en el seguimiento de su
proceso de servicios de salud.
A10. Falta de interés del usuario en el seguimiento de sus
procesos de violaciones de derechos humanos.
A11. Alto nivel social y estatal de estigma y discriminación
hacia PEMAR.
1.2 Planes estratégicos nacionales sobre enfermedades
Con referencia expresa al/los plan(es) estratégico(s) nacional(es) sobre tuberculosis y
VIH actual(es)y a la documentación justificativa(incluyendo el nombre de los documentos
anexos y la referencia a la página concreta), resuma brevemente lo siguiente:
a. Las metas, objetivos y áreas programáticas prioritarias principales de sendos
programas de lucha contra la tuberculosis y el VIH, incluidos los correspondientes
a las áreas conjuntas.
b. La ejecución hasta la fecha, incluidos los principales resultados y la repercusión
alcanzados con los programas de lucha contra la tuberculosis y el VIH. En su
respuesta, incluya también la ejecución actual de actividades de colaboración en
materia de tuberculosis y VIH previstas en los programas nacionales.
c. Las limitaciones en la ejecución y cualquier lección extraída que sirva de base a la
futura aplicación. En particular, señale cómo se están abordando tanto las
desigualdades como las limitaciones y barreras principales descritas en el
apartado 1.1.
d. Las principales áreas de vinculación con la estrategia nacional de salud, incluida la
repercusión de la ejecución de esta estrategia sobre los resultados pertinentes de
la enfermedad.
e. En las solicitudes de financiamiento estándar para el VIH o la tuberculosis5,
describa las actividades de colaboración en materia de la tuberculosis y el VIH
existentes, incluidos los vínculos entre los respectivos programas nacionales para
la tuberculosis y para el VIH en áreas como: el diagnóstico, la prestación de
servicios, los sistemas de información y el seguimiento y la evaluación, el
5Los
países con tasas elevadas de coinfección por el VIH y la tuberculosis deben presentar una única
Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH. Se considera que los países con una carga elevada de
tuberculosis y VIH tienen una incidencia estimada de tuberculosis y VIH elevada (en cifras), así como
una tasa elevada de seropositividad con respecto al VIH entre las personas infectadas por la
tuberculosis.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 21
desarrollo de capacidades, la elaboración de políticas y la coordinación de
procesos.
f.
Los procesos llevados a cabo por el país para revisar y actualizar los planes
estratégicos nacionales sobre enfermedades y los resultados de estas
evaluaciones. Explique el proceso y el plazo de elaboración de un plan nuevo y
describa (si el plan actual estará en vigor durante 18 meses o menos desde la
fecha de inicio de la solicitud de financiamiento) cómo se conseguirá una
participación significativa de las poblaciones clave de mayor riesgo.
1.2. Planes estratégicos nacionales sobre enfermedades.
Plan estratégico de VIH: El Plan estratégico Multisectorial (PEM) de VIH/Sida (ANEXO N°13
Plan Estratégico Nacional Multisectorial de VIH/Sida2014 - 2019) fue aprobado por el Ministerio de
Salud en el mes de Abril 2014 y abarca los años 2014-2019.
Metas, objetivos y áreas programáticas: El PEM define tres áreas de focalización:
Fortalecimiento de la respuesta nacional, Prevención y atención integral, las cuales resumiremos a
continuación:
Area de focalización I
1. FORTALECIMIENTO DE LA RESPUESTA NACIONALAL VIH
Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y cinco objetivos
específicos.
Objetivo General: Desarrollar e implementar de manera coordinada entre el Gobierno,
Sociedad Civil, Agencias de Cooperación y Sector Privado, políticas, marcos legales y
normativos para la reducción significativa de los nuevos casos de VIH, así como fomentar
un entorno más favorable para las personas que viven con VIH/Sida.
Objetivos específicos:
1.1 Coordinar la respuesta nacional de VIH, a través de implementación de políticas,
leyes y estrategias desde CONAVIH bajo la asesoría del PNIVS.
1.2 Mejorar el entorno social hacia la eliminación del estigma y discriminación a
personas que viven con VIH/Sida, población vulnerable y PEMAR.
1.3 Incrementar el nivel de conocimiento en población general sobre el VIH/Sida.
1.4 Implementar un plan nacional de investigación sobre VIH.
1.5 Fortalecer la vigilancia epidemiológica del VIH y Sida.
Se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas): Desarrollar e
implementar alianzas entre el Gobierno, sociedad civil y ONGs para fortalecer la respuesta
al VIH y desarrollar e implementar campañas de conocimiento sobre el VIH en poblaciones
vulnerables priorizadas.
Area de focalización II
2. PREVENCIÓN
Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y tres objetivos
específicos.
Objetivo General: Disminuir significativamente la transmisión de ITS y VIH en población
general y en grupos de alto riesgo y vulnerabilidad.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 22
Objetivos Específicos:
2.1 Prevenir la transmisión materno infantil.
2.2 Disminuir la tasa de transmisión de VIH en población vulnerable priorizada y en
más alto riesgo.
2.3 Disminuir la tasa de transmisión de VIH en población general.
En esta se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas):
Implementación de una estrategia en población PEMAR para cambio de comportamiento,
diagnóstico y tratamiento oportuno, incluyéndola oferta de paquetes de servicios de
atención integral, con un enfoque en sitios de alta incidencia (hot spots). Implementar una
estrategia con promotores de salud con enfoque intercultural.
Area de focalización III
3. ATENCIÓN INTEGRAL
Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y cuatro objetivos
específicos.
Objetivo General: Mejorar la calidad, acceso y cobertura a los servicios de atención
integral a nivel de la red nacional.
Objetivo específico:
3.1 Disminuir la tasa de coinfección TB/VIH.
3.2 Brindar diagnóstico oportuno y seguimiento adecuado en población general y
personas que viven con VIH/Sida.
3.3 Mejorar los niveles de adherencia al TARV.
3.4 Asegurar la disponibilidad de insumos estratégicos para prevención, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de VIH en toda la red de servicios de atención.
En esta se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas): Actualización e
implementación de normas de atención integral de VIH (sección de coinfección TB/VIH), Garantizar
la profilaxis para TB, Garantizar tamizaje para TB para pacientes con VIH sintomáticos respiratorios
y Planificar actividades colaborativas entre el PNIVS y el Programa de TB.HIV
El reciente estudio sobre cascada de atención en Panamá (ANEXO N°15 Informe final adherencia
TARV PAN Cascada de Atención) estima que el 82% de las personas estimadas viviendo con VIH
están diagnosticadas, lo que pone a Panamá como país muy cercano a la meta para el 2020 según
la cual el 90% de las personas VIH+ debe tener su diagnóstico.
Sin embargo, se nota que 46% de las personas diagnosticadas con VIH en Panamá tiene
diagnóstico tardío (informe de la estrategia 2.0), lo que apunta a que sigue habiendo una necesidad
de mejora en la capacidad diagnostica nacional, que esta propuesta pretende abordar a través del
fortalecimiento de los esfuerzos de tamizaje oportuno a las poblaciones claves.
Según el mismo estudio, solo el 65% de las personas diagnosticadas acuden a los servicios; de
esas solo 55% se quedan vinculadas y retenidas en el sistema de atención y apenas 50% están en
tratamiento.
Esa situación evidencia la necesidad de navegación de las personas diagnosticadas a las clínicas
de atención y tratamiento, acompañamiento y asesoría para evitar su pérdida. Muchas de las
personas que son diagnosticadas y no vinculadas oportunamente al sistema de salud regresan en
estado de SIDA. La propuesta enfatiza los aspectos de vinculación de las personas diagnosticadas
a la atención y tratamiento, apoyo a PVV, fortalecimiento de mecanismos de coordinación y
fortalecimiento del sistema de información para dar respuesta a esta importante brecha.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 23
Una vez en tratamiento, la retención a dos años de las personas es alta evaluada a 75%. Eso sube
con los años en tratamiento (87% a los 10 años). Aunque estos resultados son positivos, sigue
existiendo espacio para mejoras, que también se abordan en la presente propuesta.
Ilustración No.10
Fuente: Evaluación de la adherencia al tratamiento antirretroviral, componentes de la cascada de atención y factores
modulares institucionales que influyen en la adherencia a la terapia antiretroviral. Proyecto Capacity Centroamerica.
Panamá 2013.
CLÍNICAS AMIGABLES COMO ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DEL VIH:
Las CLAMs están ubicadas en Centros de Salud del primer nivel de atención, los mismos fueron
seleccionados en base a un diagnostico apoyado por TEPHINET con fondos de la iniciativa
PEPFAR, para la misma se realizaron grupos focales con actores claves, se visitaron y
entrevistaron al personal de los centros de salud. Luego se decidió cuáles eran las aéreas más
adecuadas y se establecieron horario de atención diferenciado, que se adaptan a las necesidades
de las poblaciones clave. Las CLAMs están por lo general abiertas una vez por semana (con
capacidad de expansión según la demanda de los usuarios del sistema). Las personas llegan
libremente, sin necesidad de programar cita. Cuentan con un equipo compuesto por médico
general, una enfermera, un tecnólogo médico, un farmacéutico, un técnico en registros y
estadísticas de salud y un sicólogo o un trabajador social y un trabajador manual incluso algunas
han incorporado atención odontológica.
Actualmente existen seis (6) clínicas amigables en el país:
1.
2.
3.
4.
Bocas del Toro (1)
Chiriquí (1)
Colón (1)
Ciudad de Panamá (1)
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 24
5. San Miguelito (1)
6. Chorrera (1)
Se tiene programado un plan de expansión de las CLAMs en el cual se contempla abrir cuatro (4)
clínicas adicionales en los años 2015 y 2016:
1.
2.
3.
4.
Herrera (1) (Que cubriría las provincias de Herrera y Los Santos)
Ciudad de Panamá (1) (ayudaría a mitigar la demanda de servicios en la capital)
San Carlos (1)
Veraguas (1)
Las Clínicas Amigables brindan servicios clínicos para prevención, diagnóstico y tratamiento de ITS
y VIH en poblaciones clave (HSH, mujeres transgénero y TSFI). Los servicios que se ofertan en
estas clínicas son:







Prevención (Información escrita sobre prevención de ITS/VIH, entrega de
condones para contribuir a la prevención de las ITS/VIH, información escrita sobre
la profilaxis post exposición, conferencias dialogadas para prevención de
ITS/VIH/SIDA, en colaboración con agencias de DDHH se brinda capacitación en
la materia.
Examen generales para primer ingreso que incluye examen físico completo y
análisis de laboratorio (biometría hemática completa, análisis de orina, heces);
Pruebas de VIH, sífilis, gonorrea, clamidia trimestrales; frotis (vaginal, anal y
uretral); vaginosis bacteriana y tricomoniasis.
Tratamiento para ITS en caso de necesidad.
Referencia a consulta de colposcopia en caso de resultar positiva al Virus del
Papiloma Humano.
Control general de salud anualmente (laboratorios de rutina y laboratorios
específicos por alguna patología presentada); examen físico general incluyendo
inspección de pene y ano.
En caso de persona VIH positiva, referencia a clínica TARV, y orden de solicitud de
análisis de CD4 y CV.
Adicionalmente, hay ONGs que tienen clínicas que ofrecen servicios parecidos a las de las
CLAM a poblaciones clave:
1. Asociación Panameña para la Planificación Familiar (APLAFA): Chiriquí, Colon,
Herrera, Ciudad de Panamá, San Miguelito, La Chorrera, Veraguas.
2. Aid for AIDS, tiene una clínica en Guna Yala.
3. Probidsida: tiene una clínica en la ciudad de Panamá
IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN EN
POBLACIONES CLAVE
A partir del año 2014 a todos los pacientes de poblaciones clave que se diagnostican en las
clínicas CLAMs con carga viral >1000 copias se le inicia inmediatamente TARV. Esta estrategia
está enfocada en la estrategia “Tratamiento 2.0” impulsado por la OPS/OMS y ONUSIDA (la cual
está siendo implementada en Panamá desde el año 2013) y tiene un enfoque claro en mejorar la
calidad de vida en población en alto riesgo y poder disminuir las nuevas infecciones en las parejas
y contactos de la población En el Plan Estratégico se priorizaron objetivos y líneas de acción para
implementar el tratamiento como prevención a las poblaciones clave con un costo estimado de
316,400 US$. Esta estrategia es financiada en su totalidad por el MINSA. (ANEXO N° 16 Misión
Técnica Conjunta Tratamiento 2.0 para la expansión y la sostenibilidad de la atención al VIH.pptx)
El Gobierno de Panamá financia el 100% de la provisión de ARV en el país. El MINSA cuenta con
14 instalaciones de terapia antiretroviral, de adultos y 2 pediátricas a nivel nacional. La CSS brinda
atención en dos instalaciones a nivel nacional (El complejo Hospitalarios Arnulfo Arias Madrid y el
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 25
Hospital de especialidades pediátricas Omar Torrijos Herrera.
El Plan Estratégico Nacional Multisectorial 2014-2019 contempla acceso a servicios, atención
integral y tratamiento a través del abastecimiento oportuno de TARV; la meta en esta área es
disminuir en un 80% el número de desabastecimientos y aumentar la adherencia en 5% en 2014,
15% en el 2015 y 25% en el 2016. Con objetivo de mejorar la adherencia y provisión se ha
costeado una inversión en ARVs a partir del 2014 hasta el 2019 de 5,639,059 US$ por año con
aportes del MINSA contemplando los incrementos de la población beneficiada en base a el
aumento de cobertura sustentado con los reportes epidemiológicos y los nuevos diagnósticos en
las CLAM. El area de estimaciones e inventario cuenta con apoyo técnico de varios actores, como
Supply Chain Management System (SCMS) para la mejora de la cadena de abastecimiento, y el
centro de excelencia de Vancouver para mejorar la capacidad instalada en el personal de salud en
relación a la optimización de la calidad de atención y pruebas de genotipage.
Asimismo, se han hecho avances en la aplicación de la estrategia 2.0 para aumentar el acceso
universal al tratamiento como prevención y la profilaxis previa a la exposición; el país se ha
alineado a las directrices de OMS y administra ARV a toda PVVS con CD4 <500.
El componente de Monitoreo y Evaluación se considera como un proceso con alcance transversal
a cada una de las áreas de focalización, por lo que el fortalecimiento de un único sistema de M&E
continua siendo una prioridad para poder comprender el nivel de cumplimiento de las metas e
indicadores propuestos, así como para la toma de decisiones basadas en evidencia.
Plan estratégico de TB: El Plan estratégico de tuberculosis (Anexo N°14) cubre los años 2014
al 2016 y fue debidamente aprobado por el Ministro de Salud.
Metas, objetivos y áreas programáticas
Meta (Objetivos estratégicos del PEN-TB):










Incrementar la detección de SR en un 20% (60% actualmente, hasta 80% en 5 años); y
curar al menos al 86% de casos detectados.
Mantener el nivel de implementación dela estrategia TAES en un 100% de
establecimientos públicos (MINSA, CSS) y privados.
Contar con un sistema de información único y con las variables mínimas necesarias para
vigilar TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente, que permita la toma oportuna de decisiones,
basado en evidencia.
Obtener los resultados de baciloscopía en un período máximo de 48 horas, posteriores a la
toma de muestra de esputo; y en los lugares de difícil acceso (ausencia de carreteras, uso
de transporte marítimo o aéreo), en un período máximo de 5 días (en condiciones de
almacenamiento y refrigeración adecuadas).
Implementar las 12 actividades colaborativas en el marco de la doble infección TB-VIH en
el país.
Diagnosticar, tratar y hacer seguimiento según el esquema de manejo nacional (Norma) al
100% de casos con TB fármaco-resistente.
Incoporar al menos 5 comunidades de áreas de difícil acceso por año (mínimo 15 en 3
años), con base al diagnóstico de línea basal, en la implementación de la estrategia de
TAES comunitaria.
Incrementar en al menos 30% la cantidad de SR detectados en cárceles anualmente (200,
en promedio para la serie 2007-2012); y disminuir la tasa de abandono (pérdida en el
seguimiento, según las nuevas definiciones de caso de OMS, 2013) en dicho grupo, a
menos de 6%.
Disminuir la tasa de abandono (pérdida en el seguimiento) en usuarios de drogas,
alcohólicos e indigentes a 6% o menos.
Implementar la estrategia de abogacía, comunicación y movilización social (ACMS) en
forma permanente para el control de la tuberculosis, con énfasis en poblaciones de mayor
vulnerabilidad.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 26

Identificar las brechas de investigación en TB para Panamá; y gestionar el desarrollo y
ejecución de una agenda nacional de investigación.
Objetivos:





Lograr el acceso universal a la atención de alta calidad para todas las personas con TB.
Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la tuberculosis.
Proteger a las poblaciones vulnerables contra la Tuberculosis, la Tuberculosis/VIH y la
tuberculosis multirresistente.
Apoyar el desarrollo de nuevos medios y hacer posible que se usen pronta y eficazmente.
Proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y el control de la
Tuberculosis.
Áreas programáticas (líneas estratégicas del PEN-TB):








Fortalecer la implementación de la estrategia TAES con calidad.
Fortalecer la vigilancia en salud pública (incluyendo fármaco-vigilancia) de TB, TB/VIH y TB
fármaco-resistente en todas las instalaciones de salud del MINSA, CSS y sector privado; e
implementar el sistema de información para casos TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en
función de contar con un sistema único entre PNT y el Departamento de Epidemiología.
Fortalecer la Red Nacional Laboratorios de TB para una detección temprana de casos.
Detectar y tratar integralmente a pacientes con doble infección TB/VIH, en todos los niveles
del sistema de salud.
Detectar a pacientes TB fármaco-resistente e implementar la estrategia de tratamiento en
las instalaciones de salud, en base a protocolos internacionales.
Implementar la estrategia TAES comunitaria en áreas de difícil acceso y poblaciones en
riesgo o en contexto de vulnerabilidad con la participación de líderes comunitarios, otros
actores sociales en la comunidad y ONGs involucradas en acciones de salud.
Desarrollar la participación social con la estrategia de Abogacía, Comunicación y
Movilización Social (ACMS).
Fomentar la investigación operativa, clínica y epidemiológica dentro del Programa Nacional
de Tuberculosis.
El plan estratégico de TB presenta las siguientes líneas estratégicas:
A. Fortalecer la implementación de la estrategia TAES con calidad.
B. Fortalecer la vigilancia en salud pública (incluyendo fármaco-vigilancia) de TB, TB/VIH y TB
fármaco-resistente en todas las instalaciones de salud del MINSA, CSS y sector privado; e
implementar el sistema de información para casos TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en función
de contar con un sistema único entre PNT y el Departamento de Epidemiología.
C. Fortalecer la Red Nacional de Laboratorios de TB para una detección temprana de casos.
D. Detectar y tratar integralmente a pacientes con doble infección TB/VIH, en todos los niveles del
sistema de salud.
E. Detectar a pacientes TB fármaco-resistente e implementar la estrategia de tratamiento en las
instalaciones de salud, en base a protocolos internacionales.
F. Implementar la estrategia TAES comunitaria en áreas de difícil acceso y poblaciones en riesgo o
en contexto de vulnerabilidad con la participación de líderes comunitarios, otros actores sociales en
la comunidad y ONGs involucradas en acciones de salud.
G. Desarrollar la participación social con la estrategia de Abogacía, Comunicación y Movilización
Social (ACMS).
H. Fomentar la investigación operativa, clínica y epidemiológica dentro del Programa Nacional de
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 27
Tuberculosis
Dentro de los objetivos estratégicos establecidos, se señala el desarrollar actividades colaborativas
en el marco de la doble infección TB/VIH; así como el enfoque en incorporar comunidades de difícil
acceso para la implementación de la estrategia de TAES comunitaria.
Dentro de las principales prioridades del Programa Nacional de Tuberculosis que se ven
claramente reflejadas en su Plan estratégico se encuentra el fortalecer la oferta de servicios
diagnósticos y detección de casos en poblaciones vulnerables y de alto riesgo, así como la
detección de MDR-TB. Para apoyar en este proceso, uno de los componentes mencionados es el
de fortalecimiento de la red de laboratorios a nivel nacional, pero en especial en las zonas de alta
incidencia y de existencia de poblaciones vulnerables.
Así mismo, la estrategia TAES es un pilar principal dentro del Plan estratégico, para lo cual se
plantea un nivel de implementación del 100% en establecimientos públicos, de la CSS y del sector
privado. Para las poblaciones excluidas se considera la implementación de la estrategia de TAES
comunitaria. Se ofrece TAES en 915 instalaciones de salud del MINSA y de la Caja de Seguro
Social.
TUBERCULOSIS
Según la misión de monitoreo y asesoría externa al Programa de Control de Tuberculosis de
Panamá, el MINSA diagnostico en 2012 el 54% de los casos notificados de TB (27% en hospitales
y 27% en centros de salud); la CSS el 45% de los casos (19% en hospitales y 26% en policlínicas);
y clínicas privadas: solamente el 1% de los casos.
De acuerdo con la información del país sobre los resultados del tratamiento de los casos de TB
pulmonares positivos en el período 2007 a 2013 se puede observar un aumento en las cifras de
éxito en las cohortes del periodo, pasando del 78.7% en 2007 al 84.1% en 2011. Para 2012 y 2013,
se registra un leve descenso, a 83.8 y 80.2% respectivamente.
El porcentaje de abandonos en los últimos tres años se ha mantenido arriba del 10% (12.6% para
2013), una cifra importante que no permite alcanzar mejores resultados en el tratamiento.
A partir de los resultados de la cohorte de casos nuevos pulmonares BK + por regiones en Panamá
del año 2012 se aprecian elevados porcentajes de abandono en regiones como Darién, Guna Yala,
San Miguelito y Metropolitana. La curación en Darién Colón no pasa del 50%, aunque Colón tiene
un importante porcentaje de tratamientos terminados a los que si se les hubiera realizado la
baciloscopia de egreso, hubieran incrementado la curación en la zona a más del 85%.
Como ya mencionado, la tasa de éxito de tratamiento para MDR-TB es muy baja (14%), con
abandonos de 14%, muertes de 29%, y no evaluados del 29%.
ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB-VIH
Los dos planes estratégicos mencionan líneas de acción para la coinfección TB/VIH, se puede
observar que ambos consideran acciones específicas a desarrollar, tales como:









Actualización e implementación de la sección de coinfección TB/VIH en las normas de
VIH.
Garantizar la profilaxis para TB.
Garantizar tamizaje para TB en pacientes con VIH sintomáticos respiratorios.
Garantizar tamizaje para VIH en pacientes con TB.
Planificar actividades colaborativas entre el PNIVS y el Programa de TB.
Ajustar los formularios de captura de datos TB, TB/VIH y TB-resistente;
Desarrollar planes de análisis de datos TB, TB/VIH y TB-resistente, según niveles, con
enfoque de sala situacional;
Establecer y fortalecer los mecanismos para proporcionar servicios integrados de TB y
VIH;
Reducir la carga de TB en personas con VIH.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 28



Iniciar tempranamente el tratamiento antirretroviral (Las tres íes: Intensificar la búsqueda
de casos de TB y tratamiento, Iniciar la prevención de la TB con Isoniacida y garantizar el
control de infecciones de tuberculosis en establecimientos de salud y sitios de
congregación).
Proporcionar terapia preventiva con Cotrimoxazol a pacientes con doble infección.
Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB;
estudio de la Adherencia de TARV en pacientes TB/VIH.
LIMITACIONES EN LA EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB VIH
En el año 2007 se diseñaron las actividades colaborativas TB VIH, con apoyo dela OPS y el
departamento de vigilancia epidemiológica y luego, con fondos del CDC-GAP a través de la
Universidad del Valle de Guatemala, sin embargo no pudieron ser implementadas debido a que no
se contaba con un presupuesto específico, para desarrollar este plan. A partir del año 2009 se
estructura la Comisión Nacional de Coinfección la que logra realizar dos reuniones en las que se
identificaron debilidades, entre estas:



Necesidad de implementar un sistema de información que permitiera integrar los datos
generados desde el programa nacional para el control de la tuberculosis/programa
Nacional de ITS/VIH/SID Departamento de Epidemiología.
La falta de ejecución del plan de capacitación de las normas de manejo terapéutico de
VIH con su componente de tuberculosis y de tuberculosis con su componente de VIH.
Necesidad de fortalecer las unidades de monitoreo y evaluación MINSA CSS.
Desde el año 2009 la Comisión Nacional de Coinfección, no ha vuelto a reunirse formalmente y
sólo se han celebrado reuniones como reacción a situaciones puntuales, lo que se ha tornado en la
mayor limitante para ejecutar las actividades colaborativas y por ende el logro de los objetivos
planteados.
Parte integral de la estrategia a ser implementada es el fortalecimiento de las actividades
colaborativas TB-VIH. para lo cual a partir del año 2014 el monitoreo y evaluación del PNSIDA se
ha hecho acompañar por el Departamento de Epidemiologia y el PNTB se ha implementado la guía
de supervisión conjunta de TB y VIH desde el nivel central como un esfuerzo por implementar las
actividades colaborativas. Este primer paso pretende afrontar las debilidades de coordinación entre
los dos Programas Nacionales y es un esfuerzo hacia la mejora de la respuesta para temas de coinfección.
TB-VIH
Según los datos del Programa Nacional de Tuberculosis de Panamá en el Informe Mundial de TB
de la OMS y verificados por la misión de asesoría de la OPS, debe destacarse el logro importante
del programa al alcanzar cifras muy elevadas de examen de VIH en los casos de TB notificados en
el país. Esa cifra de 95 a 96 % permite conocer una cifra bastante real de la coinfección VIH-TB del
país.
Por otro lado, persiste una brecha importante en cuanto al tamizaje de pacientes VIH sintomáticos
respiratorios por TB (19%). El sistema de salud no utiliza un sistema de registro de descarte, y no
se conoce ni aplica sistemáticamente la norma de descarte sintomático.
En general hay disparidades en las estadísticas nacionales con respecto al número de pacientes
tratados con Antiretroviral y quimioprofilaxis con Cotrimoxazol o los servicios de atención no los
administraba debido a la ausencia del medicamento hasta el año 2014 cuando fue adquirida por el
MINSA sin embargo los infectólogos y médicos tratantes no los prescribían a sus pacientes, de
igual manera la recolección de los datos se hacía en forma separada por el PNTB y PNSIDA lo que
provoca que los datos sean diferentes, esta situación se esté modificando para el año 2015 con la
utilización del MONITARV y las visitas conjuntas de M&E del PNTB, PNSIDA y del Departamento
de Vigilancia Epidemiológica.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 29
A partir del año 2015 las normas de TB y VIH han sido modificadas y se dará el mandato para la
estimación, compra y tratamiento oportuno de profilaxis de la infección latente de TB y tratamiento
de las Infecciones oportunistas.
Resultados del tratamiento de casos TB-VIH: en la Gráfica siguiente se aprecian los resultados del
análisis de cohorte de tratamiento de los casos de TB-VIH en Panamá del año 2004 al 2013. Se
aprecia que el éxito del tratamiento solo llegó al 33% en 2013 y en años anteriores ha estado en un
promedio de 58%. Existe una importante pérdida de pacientes durante el seguimiento de los casos,
la cual fue del 15% para el 2013. Es preocupante la alta proporción de fallecidos, promedio de
25%, entre las personas coinfectadas.
Ilustración N°10
Análisis de Cohorte de tratamiento de casos TB-VIH. Panamá, 2004-2013
g. Resumen de las limitaciones en la ejecución y cualquier lección extraída que
sirva de base a la futura aplicación.
Para la presente propuesta, sobre la base de los estudios y evaluaciones existentes, así como de
los hallazgos del dialogo nacional, se han identificado las siguientes brechas en la respuesta
nacional a las dos enfermedades y actividades de coinfección:
VIH
-
-
Esfuerzos de prevención en poblaciones clave insuficientes y dependientes de cooperación
externa;
Insuficiente vinculación de las personas alcanzadas por sociedad civil con paquetes de
prevención a los servicios de salud (CLAM)
Debilidades de las CLAMs (horarios, alcance geográfico, capacitación personal (técnica y
estigma y discriminación), servicios limitados, ausencia de protocolo de atención
específico. (anexar estudio evaluación)
Algoritmo de diagnóstico actual es sub-optimo, lo que ha llevado a su actualización (en
proceso), pero falta oficialización y capacitación.
Insuficiente vinculación de las personas diagnosticadas positivas a clínicas (sociedad civil,
sector privado) TARV del MINSA y CSS
Si bien la Sociedad Civil se ha venido fortaleciendo en los últimos años, aún existe un
porcentaje de PVVS que desconocen la labor y a dónde acudir para beneficiarse de
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 30
-
actividades comunitarias y de auto-apoyo.
Limitantes en el sistema de información (no existe ningún sistema que registre personas
diagnosticadas para después darles seguimiento y asegurar vinculación a clínica TAR)
Insuficiente énfasis en diagnóstico y tratamiento ITS: en CLAM se hace y da atención
gratuita; en clínicas ARV no.
Esfuerzos para promover adherencia a TAR aislados y no sistemáticos
TB
-
-
-
-
Limitación de Recurso Humano dentro del Programa Nacional de TB a nivel central: la
limitación en el personal afecta la capacidad de coordinación y respuesta con las entidades
implementadoras.
Falta de capacitación/actualización del personal de salud respecto a las nuevas normas de
manejo de la tuberculosis y MDR-TB.
Dificultades de acceso geográfico a servicios de salud en áreas más remotas
Escasa sensibilización y conocimiento de la población, que acude a centros de salud en
estado avanzado de TB.
Brechas en el sistema nacional de laboratorio, empezando por las dificultad para
diagnóstico por cultivo (0,8 laboratorio x millón de habitantes, que corresponde a 3
laboratorios ubicados en la Región Metropolitana del país), dificultades en traslado de
muestras y resultados.
Los métodos de diagnóstico actuales del Laboratorio Nacional de Referencia reportan
resultados en 1,5 a 2 meses, lo cual puede no ser oportuno para muchos pacientes.
Existe el correo de muestras, establecido en la red nacional de laboratorio en todas las
regiones de salud MINSA y CSS. Sin embargo, existen algunas dificultades que varían de
lugar a lugar, dependiendo de la complejidad geográfica de cada región (requieren
movilización vía marítima y aérea) lo cual demora el transporte de las mismas, de los
niveles locales al laboratorio regional de referencia, donde se harán las baciloscopías. De
igual manera sucede con el envío de las muestras de esputo al Laboratorio Central de
Referencia de Salud Pública (LCRSP) para realizarle el cultivo y la susceptibilidad a los
antifímicos de primera línea.
Cierta debilidad en la coordinación entre el hospital y el centro de salud para continuar
tratamiento ambulatorio.
Además de las brechas a nivel nacional, se ha elaborado un análisis de brechas identificadas en la
respuesta nacional de TB por provincia y población clave, la cual ha servido como base para la
planificación de las intervenciones a llevar a cabo tanto con financiamiento nacional como a través
de la presente solicitud ( ANEXO N°11 ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y
ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL PAIS).
Manejo de la coinfección TB-VIH
Brechas en la identificación de sospechosos:
- Pacientes llegan en forma tardía a clínicas de terapia retroviral
- Personal médico no realiza búsqueda de síntomas TB en los pacientes VIH sintomáticos
- Falta divulgación de normas de TB-VIH
Brechas para el diagnóstico:
- Cobro de prueba VIH y TB en hospitales
- No se dispone de Xpert® MTB/RIF en los hospitales
Brechas para el acceso a tratamiento:
- Estimaciones de necesidades
- Carencia de CPT/H en el Hospital Santo Tomas
- Personal médico en zonas no metropolitanas que no solicita Isoniacida
- Demora en el inicio de TARV para los pacientes TB
Brechas para éxito de tratamiento:
- Tiempo de espera para recibir resultados sobre todo en zonas rurales
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 31
-
Difícil acceso a centros de salud
Pacientes VIH no hospitalizados no tienen acceso gratuito a CPT
-
Falta de explicación al paciente para tratamiento conjunto
Paciente VIH teme ser estigmatizado ya que para recibir tratamiento TB debe ir con más
regularidad al centro de salud
Efectos adversos a los medicamentos con la administración simultánea de ambos
tratamientos
Falta de acompañamiento a pacientes en TARV
Paciente no está recibiendo una inducción completa sobre el tratamiento ARV lo que afecta
la adherencia
Existe una comisión nacional de Monitoreo y Evaluación M&E que vincula a los sectores de
salud gubernamental y sus principales actores, VIH, TB, SSR, PTMI y aunque se tiene un
plan nacional de M&E no se cuenta con presupuesto y un sistema de vinculación de la
información específico para estas áreas que permite tener información oportuna y
triangulada. El compromiso de las autoridades es variable y la burocracia dificulta la
coordinación, también juega un papel importante la movilidad de los funcionarios.
-
Áreas transversales:
-
-
El acceso a tratamiento se ve dificultado por abastecimientos. Asimismo, en la actualidad
hay un manejo centralizado de pacientes con escasa capacidad para hospitalizar, así como
inadecuadas medidas de control de infecciones
También existen debilidades en el manejo integral (interdisciplinario), y en la educación
brindada al paciente y su familia sobre la enfermedad e importancia del tratamiento
Sistema de salud y sistemas comunitarios: ver sección 1.1
Marco legal, acceso a justicia, estigma y discriminación: ver sección 1.1
h. Las principales áreas de vinculación con la estrategia nacional de salud,
incluida la repercusión de la ejecución de esta estrategia sobre los
resultados pertinentes de la enfermedad.
Panamá cuenta con una Política Nacional de Salud y lineamientos estratégicos elaborada por el
MINSA. Este documento muestra la situación de salud del País y presenta sus principales retos en
relación a mejorar la oferta de servicios en poblaciones identificadas como de mayor vulnerabilidad
y menor acceso a cuidados de salud.
En la página 63 de este documento, se hace una comparación entre los Objetivos de Desarrollo del
Milenio y las Metas de Concertación Nacional, y se puede observar 6: Combatir el VIH/Sida, el
paludismo y otras enfermedades, la meta nacional de “Garantizar el acceso a las poblaciones
vulnerables a la prevención y atención del VIH/Sida y a las ITS.
En la página 71 de la Política Nacional de Salud se señalan los desafíos en relación a pacientes
MDR-TB y extremadamente resistente, así como la urgencia de tratar los temas de Co-infección
TB/VIH y establecer alianzas estratégicas efectivas entre los Programas destinados al abordaje del
VIH/Sida y la tuberculosis para la detección de nuevos casos y prevenir la denominada coepidemia.
h. Los procesos llevados a cabo por el país para revisar y actualizar los planes
estratégicos nacionales sobre enfermedades y los resultados de estas
evaluaciones. Explique el proceso y el plazo de elaboración de un plan nuevo
y describa (si el plan actual estará en vigor durante 18 meses o menos desde
la fecha de inicio de la solicitud de financiamiento) cómo se conseguirá una
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 32
participación significativa de las poblaciones clave de mayor riesgo.
El proceso de elaboración del PEM de VIH fue participativo, desarrollándose un total de cinco
talleres participativos, en los cuales se contó con el aporte por parte del personal médico y técnico
de las 14 regiones de salud del MINSA, personal de la CSS, técnicos de laboratorio, funcionarios
de las distintas direcciones del MINSA, personal del PNIVS, Agencias de Cooperación
Internacional, representantes de otras Carteras del Estado, Sociedad Civil, ONG, y el sector
privado. Cabe señalar que tanto en la evaluación de medio término del PEM (ANEXO N°23
INFORME DE EVALUACIÓN DE MEDIO TERMINO DEL PEM de VIH 2009-2014), como en la
elaboración del PEM 2014- 2019 se integró a los grupos de consulta, representantes de las
organizaciones de poblaciones clave: en representación del segmento HSH participó la
Asociación de Hombres y Mujeres Nuevos de Panamá (AHMNP), la Asociación nuevos Horizontes,
por las personas Trans, la Asociación Panameña de Personas Trans (APPT) y por las trabajadoras
sexuales la Asociación de Mujeres con Dignidad y Derecho de Panamá (MDDP).En base a las
recomendaciones realizadas por los asistentes en cada uno de los cinco talleres, se fueron
adaptando y fortaleciendo las variables estratégicas, con el objetivo que la visión de los distintos
participantes se vea reflejada en el PEM desarrollado.
Un insumo clave para la elaboración del actual PEM ha sido la evaluación de medio término del
PEM anterior (2009-2014), realizada en septiembre del 2012 con apoyo de USAID/PASCA y con la
participación de actores clave del país.
Para el caso de TB, el periodo de programación anterior no ha contado con un Plan Estratégico
Nacional. El plan actual toma en cuenta las recomendaciones de la Misión de la OPS/OMS cuyo
informe arroja datos importantes sobre la situación de la TB en Panamá así como de las brechas
existentes en la respuesta nacional frente a la enfermedad (Monitoreo y Asesoría externa al PNTB
Panamá OPS 2014), las mismas que han sido aplicadas en el desarrollo de líneas estratégicas a
ser implementadas.
El desarrollo de este Plan tuvo la participación y colaboración de los principales actores
relacionados al tema de TB, como el Laboratorio GORGAS, la Caja del Seguro Social, la
INDICASAT-AIP, URC, PEPFAR y la OPS/OMS.
1.3 Planificación conjunta y armonización de estrategias, políticas e intervenciones
en materia de tuberculosis y VIH
Para comprender los futuros planes de planificación y programación conjuntas en
materia de tuberculosis y VIH, describa brevemente lo siguiente:
a. Los planes de mejora de la armonización de las estrategias, las políticas y las
intervenciones en materia de tuberculosis y VIH en distintos ámbitos de los
sistemas de salud y comunitarios. Se debe incluir una descripción de i) los pasos
necesarios para la mejora de la cobertura y la calidad de los servicios, ii) las
oportunidades de ejecución conjunta de actividades transversales, y iii) el índice de
eficacia esperado como consecuencia de la ejecución conjunta.
b. Las barreras que se deben derribar durante este proceso de armonización.
En el año 2011 se actualizo un plan de actividades colaborativas entre los Programas Nacionales
de TB y de VIH, el cual nunca entró en implementación debido a falta de recursos para su puesta
en marcha, así como una falta de priorización por parte de las agencias cooperantes y potenciales
implementadores hacia las actividades propuestas.
Esto ha implicado que en la actualidad la colaboración entre Programas sea mínima en términos de
planificación y vigilancia conjunta. Esta situación se ve reflejada en el manejo de datos de
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 33
coinfección de ambas epidemias, dado a que cada Programa maneja datos independientes,
basados en sus monitoreo de atención los cuales no son compartidos de manera continua y
oportuna. A esto se suma que la vigilancia oficial del Ministerio de Salud recae en el Departamento
de Vigilancia Epidemiológica el cual actúa de manera independiente a ambos programas.
En la sección 3, se describen las acciones propuestas para aumentar las sinergias entre los
programas de TB y VIH. Las mismas tienen como objetivos:
-
Aumentar el tamizaje de TB entre PVVS
Asegurar acceso a tratamiento, incluyendo terapia preventiva, para pacientes coinfectados
Disminuir la mortalidad relacionada a la coinfección de TB-VIH
Para asegurar el éxito de las actividades colaborativas descritas en la sección 3, en la presente
nota conceptual se han considerado también las acciones necesarias para mejorar los mecanismos
de coordinación entre Programas Nacionales, a través de iniciativas como:





Actualizar e implementar el plan nacional de coinfección
Reactivar la Comisión Nacional de Coinfección conformado por los programas nacionales
de TB y VIH y otros actores clave tales como CSS, epidemiologia, infectólogos,
neumólogos y la sociedad civil. Esta comisión fue conformada como un mandato del plan
nacional de TB y VIH del año 2007, el cual fue revisado y actualizado en el 2009 pero por
razones presupuestarias y de recursos humanos en el PNTN y PNSIDA no ha sido
implementado a la fecha.
Reactivar las comisiones regionales de coinfección mediante reuniones de coordinación
periódicas.
A partir del año 2014 el monitoreo y evaluación del PNSIDA se ha hecho acompañar por el
Departamento de Epidemiologia y el PNTB se ha implementado la guía de supervisión
conjunta de TB y VIH desde el nivel central como un esfuerzo por implementar las
actividades colaborativas.
Dentro de la plataforma del sistema de vigilancia nacional (SISVIG) existe un módulo que
incluye las variables de coinfección que debe ser implementado para mejorar la fiabilidad
de los datos, de igual manera se espera fortalecer el MONITARV (software para el
monitoreo de la terapia antirretroviral) y vincularlo a SISVIG con el propósito de tener datos
más robustos y oportunos. En este momento también se hacen todos los esfuerzos por
integrar la información de VIH y TB al formato electrónico del expediente único de atención
que se implementa en el Ministerio de Salud.
SECCIÓN 2: PANORAMA DE FINANCIAMIENTO, ADICIONALIDAD Y
SOSTENIBILIDAD
Para lograr una repercusión duradera frente a las tres enfermedades, los compromisos
financieros procedentes de fuentes nacionales deben desempeñar un papel clave en la
estrategia nacional. El Fondo Mundial asigna recursos que no son suficientes para
sufragar el costo total de un programa técnicamente sólido. Por tanto, es fundamental
evaluar en qué medida el financiamiento solicitado se ajusta al panorama de
financiamiento general y cómo el gobierno nacional va a destinar mayores recursos al
programa nacional de enfermedades y al sector de la salud cada año.
2.1 Panorama de financiamiento general para el próximo período de ejecución
A fin de conocer el panorama de financiamiento general de los programas nacionales en
materia de tuberculosis y VIH, así como la forma en que esta solicitud de financiamiento
encaja en ellos, describa brevemente lo siguiente:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 34
a. Disponibilidad de fondos para cada área programática y fuente del financiamiento
(gobierno y/o donante). Destaque cualquier área programática que cuente con los
recursos adecuados (y que, por tanto, no esté incluida en la solicitud al Fondo
Mundial).
b. Cómo las inversiones propuestas del Fondo Mundial han propiciado los recursos
de otros donantes.
c. En el caso de áreas programáticas que tengan deficiencias de financiamiento
significativas, las acciones planificadas para abordar dichas carencias.
La inversión en salud de Panamá es financiada en su mayoría por fondos del Gobierno Central de
Panamá. En el caso de TB el 100% de los fondos proviene de fuentes nacionales, en la iniciativa
de ITS/VIH/Sida la inversión es financiada también con fondos locales sin embargo se recibe
fondos de Cooperación Internacional y Bilateral, según el área de trabajo e interés de los donantes.
Para entender en mejor detalle la inversión en VIH, se cuenta con el estudio MEGAS (ANEXO
N°22) el cual recopila información sobre los gastos totales realizados al año 2012. De acuerdo a
este estudio, la inversión total en el 2012 fue de $31 millones para VIH, de los cuales el 62%
provienen de fuentes públicas, 25% de gasto de hogares, y el 11% restante de fondos
internacionales.
En la tabla a continuación se puede observar el Origen de fondos para VIH:
Origen de los fondos
Millones de Balboas (B/. 1
= USD 1)
Renta del Gobierno
10.2
33%
Seguridad social
9.1
29%
Subtotal Públicas
19.3
62%
Fondos de hogares
7.9
25%
Instituciones con fines de lucro
0.0
0%
Instituciones sin fines de lucro
0.5
2%
Subtotal Privadas
8.4
27%
Contribuciones bilaterales directas
2.0
7%
Fondo Mundial
0.9
3%
ONU
0.4
1%
Organizaciones internacionales sin fines de lucro
0.0
0%
Subtotal Internacionales
3.4
11%
Total
31.1
100%
%
Fuente: Estudio MEGAS Panamá 2014
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 35
Dentro de los principales donantes internacionales se encuentra PEPFAR, con sus distintas
agencias de implementación, ONG Internacionales y locales, las cuales dependen en gran
proporción de fondos externos, pero se empieza a observar una tendencia hacia consecución de
actividades de auto-financiamiento parcial.
El 54% del total de gastos realizados en VIH fue destinado a actividades de atención y tratamiento,
38% en actividades de prevención, y un 1.5% en actividades de prevención destinadas a población
en más alto riesgo.
Poblaciones Beneficiadas
Millones de Balboas
%
Personas que viven con el VIH
17.2
55.2%
Poblaciones más expuestas
0.5
1.5%
Otras poblaciones clave de mayor riesgo
0.9
2.8%
Poblaciones “accesibles" específicas
0.3
1.1%
Población general
10.0
32.2%
Intervenciones no dirigidas
2.2
7.1%
Total
31.1
100%
Fuente: MEGAS Panamá 2014
En la siguiente tabla se observa las distintas categorías de gasto en VIH:
Categorías de gasto en VIH
Millones de Balboas
%
ASC.01 Prevención
11.7
38%
ASC.02 Atención y tratamiento
16.9
54%
ASC.04 Gestión y administración de programas
1.4
5%
ASC.05 Incentivos para recursos humanos
0.4
1%
ASC.06 Protección social y servicios sociales
0.0
0%
ASC.07 Entorno favorable
0.4
1%
ASC.08 Investigación relacionada con el VIH
0.3
1%
Total
31.1
100%
Fuente: MEGAS Panamá 2014
Si se analiza la inversión en prevención en poblaciones clave de mayor riesgo, se puede
evidenciar que el mayor porcentaje es cubierto por Organismos Internacionales con el 86% y un
14% con fondos locales. A continuación se muestra el detalle por tipo de segmento poblacional:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 36
FS_Code 3rd Digit
ASC.01.08
Programas de
prevención para
profesionales del
sexo y sus clientes
ASC.01.09
Programas para
hombres que tienen
relaciones sexuales
con hombres (HSH)
Financiamiento
por Fuente %
Grand Total
(B/.)
poblaciones
clave de
mayor riesgo
(Total)
FS.01.01.01 Renta del
gobierno central
9,204
11,648
20,852
5%
FS.01.01.03 Renta del
gobierno
local/municipal
608
622
1,230
0%
FS.02.01 Instituciones
y corporaciones con
fines de lucro
913
1,033
1,946
0%
7,069
7,069
2%
FS.02.02 Fondos de
hogares
FS.02.03 Instituciones
sin fines de lucro
(distintas del seguro
social)
17,023
16,961
33,984
8%
FS.03.01.22 Gobierno
de los Estados Unidos
de América
110,088
156,598
266,685
59%
FS.03.02.07 Fondo
Mundial para la Lucha
contra el Sida, la
Tuberculosis y la
Malaria
83,547
32,326
115,873
26%
FS.03.02.08 Secretaría
del ONUSIDA
67
67
133
0%
FS.03.03.01
International HIV/AIDS
Alliance
78
42
120
0%
4,588
4,588
1%
FS.03.03.99 Otras
organizaciones y
fundaciones
internacionales sin
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 37
fines de lucro s.c.o
Grand Total
221,528
230,954
452,480
100%
Fuente: MEGAS 2014
En los datos de la tabla anterior, la inversión en prevención en poblaciones clave de mayor
riesgo por parte del Gobierno es solamente del 5% del total para el año 2012. Sin embargo, tras la
implementación de CLAM y del Tratamiento como prevención en poblaciones clave de mayor
riesgo, este porcentaje se vería incrementado en el 2013 y 2014.
Por su parte, para TB en Panamá no existe un estudio como el MEGAS que analice la inversión
total realizada por las distintas fuentes o áreas. Sin embargo, la inversión de salud en esta
enfermedad proviene en su totalidad de fondos locales.
En el Plan estratégico para TB se establece un monto de inversión necesario superior a los $2.3
millones al año, y a la vez la brecha identificada de financiamiento sería de $1.3 millones dado a
que el Gobierno aportaría cerca de $700 mil y la CSS alrededor de $350 mil.
Para ambas epidemias, la presente propuesta tiene un claro enfoque en poblaciones clave de
mayor riesgo priorizadas (de manera independiente para cada enfermedad), dado a que las
intervenciones actuales con los fondos existentes no alcanzan para cubrir las necesidades
identificadas. Los programas nacionales han realizado ejercicios de priorización de poblaciones
meta, las cuales tendrán intervenciones específicas a desarrollarse en los siguientes años.
2.2 Requisitos de financiamiento de contrapartida
Complete la tabla de análisis de las deficiencias financieras y de financiamiento de
contrapartida (Tabla 1).Los requisitos de financiamiento de contrapartida se incluyen en
la Política sobre elegibilidad y financiamiento de contrapartida del Fondo Mundial.
a. En el caso de la tuberculosis y el VIH, indique a continuación si se han cumplido
los requisitos de financiamiento de contrapartida. En el caso contrario, proporcione
una justificación que incluya un plan de acción para cumplir el requisito durante la
ejecución de la solicitud de financiamiento.
Requisitos del financiamiento
de contrapartida
¿Cumple el requisito?
i. Disponibilidad de datos
fiables para evaluar la
observancia
xSí☐No
ii. Umbral mínimo de
contribución gubernamental
al programa de
enfermedades (ingresos
bajos: 5%; ingresos medios
xSí☐No
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
Si la respuesta es
negativa, proporcione una
breve justificación y las
acciones planificadas
10 de febrero de 2015│ 38
bajos de la franja inferior:
20%; ingresos medios bajos
de la franja superior: 40%;
ingresos medios altos: 60%)
iii. Mayor contribución
gubernamental al programa
de enfermedades
xSí☐No
b. En comparación con los años anteriores, describa las inversiones adicionales del
gobierno comprometidas a los programas nacionales en el próximo período de
ejecución, que se realizarán para acceder a la totalidad del monto asignado del
Fondo Mundial en relación a los compromisos de voluntad de pago. Especifique
claramente las intervenciones o actividades que serán financiadas con los
recursos adicionales del gobierno, e indique cómo se dará seguimiento y reportará
la materialización de dichos compromisos.
c. Proporcione una evaluación de la integridad y la fiabilidad de los datos financieros
comunicados, incluyendo cualquier supuesto o salvedad que se asocie a las cifras.
El Gobierno entrante en Panamá ha mostrado un alto compromiso con las dos epidemias (TB y
VIH), lo cual ha llevado a que los actuales Ministros de Salud y de Finanzas comprometan acciones
y fondos específicos en áreas que han sido definidas como prioritarias por los Programas
Nacionales (Anexo N°27 Voluntad de pago).
En el tema de VIH, el compromiso de voluntad de pagar se enfoca en tres aspectos principales: 1)
Gratuidad de prueba rápida de VIH en establecimientos del MINSA para poblaciones clave de
mayor riesgo, 2) Apertura de Cuatro clínicas amigables adicionales (incluyendo costos
operativos, capacitaciones), 3) Costo adicional en terapia ARV y controles de CV/CD4 para nuevas
poblaciones clave de mayor riesgo diagnosticada con VIH según nuevos umbrales previstos
dentro de la estrategia de tratamiento 2.0 de OPS e incluidos dentro del nuevo Plan Nacional de
VIH-SIDA.
Los compromisos en estas áreas totalizan un valor de US$2.3 millones a lo largo de los tres años.
Se debe señalar que las dos primeras actividades están enfocadas directamente en poblaciones
clave de mayor riesgo, lo cual muestra un gran giro del cuadro de inversión histórico que ha
mostrado el MINSA.
Con respecto a TB, el MINSA se ha comprometido al fortalecimiento de la respuesta nacional a
través de la Contratación del personal de apoyo adicional para el programa TB. Esto rubro tiene
una inversión total en los tres años valorada en US$ 180 mil dólares. Este compromiso a nivel del
Programa Nacional de TB fue realizado para estar en línea con los requerimientos de Voluntad de
Pagar, sin embargo el MINSA considerará incrementos en líneas de acción específicas con miras
al fortalecimiento de la respuesta nacional.
Actualmente el programa Nacional de TB ha sido fortalecido con un técnico más. Se cuenta con un
recurso especializado (Neumólogo) que participará en la coordinación, gestión y asesoría del
programa una vez por semana en el área de mutidrogoresistencia y casos difíciles de TB. Además
para disminuir la brecha actual de recuso humano, el Programa de TB se apoya con los
coordinadores regionales distribuidos en las 14 regiones de salud del país.
El MINSA asumirá los costos de la compra de Reactivos de diagnóstico de TB y fármaco
resistencia y continuará con los programas de prevención, diagnóstico y tratamiento como lo
especifica las normas
El monto total y las áreas de inversión pueden observarse a continuación (Ver ANEXO N° 27
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 39
Voluntad de pagar):
Enfermedad Descripción
2016 (miles de USD) 2017 (miles de USD) 2018 (miles de USD) Total
Gratuidad de
prueba rápida
de VIH en
establecimientos
del MINSA para
VIH
poblaciones
clave de
mayor riesgo
Apertura de
cuatro clínicas
amigables
adicionales
(incluyendo
costos
operativos,
capacitaciones)
Costo adicional
en terapia ARV y
controles de
CV/CD4 para
nuevas
119.00
119.00
119.00
174.00
174.00
174.00
416.00
416.00
416.00
60.00
60.00
60.00
769.00
769.00
769.00
poblaciones
clave de
mayor riesgo
TB
Total
diagnosticada
con VIH
Contratación del
personal de
apoyo adicional
para el
programa TB
2,307
SECCIÓN 3: SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO AL FONDO MUNDIAL
En esta sección, se detalla la solicitud de financiamiento y se describe la orientación
estratégica de la inversión para lograr una mayor repercusión sobre las enfermedades y
los sistemas de salud. Aunque es preciso describir las inversiones en sendos programas
de lucha contra el VIH y la tuberculosis, el solicitante también debe aportar información
sobre la repercusión y el índice de eficacia que se prevé lograr con la programación
conjunta planificada para las dos enfermedades, incluidas, si procede, las intervenciones
transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud.
3.1 Análisis de las deficiencias programáticas
Se debe llevar a cabo un análisis de las deficiencias programáticas para los módulos de
prioridad (entre seis y doce) incluidos en la solicitud de financiamiento. Estos módulos
tienen que reflejar de forma apropiada los dos programas de enfermedades
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 40
independientes, además de los módulos transversales comunes a ambos programas,
como los destinados al fortalecimiento de los sistemas de salud y los comunitarios.
Complete la tabla de deficiencias programáticas (tabla 2) con los módulos de prioridad
cuantificables dentro de la solicitud de financiamiento. Asegúrese de que los ámbitos de
cobertura de los módulos de prioridad seleccionados sean coherentes con los objetivos de
cobertura de la sección D de la plantilla modular (tabla 3).
Para cualquier módulo de prioridad seleccionado que sean difíciles de cuantificar (es decir,
módulos que no prestan servicios), explique las deficiencias, los tipos de actividades que están
en marcha, las poblaciones o los grupos involucrados y las fuentes de financiamiento y las
deficiencias financieras actuales en la sección explicativa siguiente.
Las tablas de deficiencias programáticas de los dos Programas muestran datos nacionales de
las epidemias, sin embargo detallan claramente el enfoque en las poblaciones clave de mayor
riesgo priorizadas y cuál sería el alcance esperado de manera anual en cada una de ellas.
En VIH se detalla información sobre poblaciones clave de mayor riesgo identificadas (HSH,
Trabajadoras sexuales independientes y Trans genero); y debido al enfoque de esta
propuesta, se han desarrollado tablas de brechas programáticas para cada población, en
términos de diagnóstico de VIH y de oferta de paquetes de servicios de prevención,
diagnóstico y cambio de comportamiento. Cabe señalar que la propuesta para VIH presenta
una priorización por regiones para cada año, la misma se fundamenta en la carga de la
epidemia en estas zonas.
Para tal cálculo, se utilizaron los datos de la extrapolación nacional realizada por el consultor
William Miller Junior, de Measure, con base al estudio para la estimación del tamaño y
caracterización de las poblaciones clave en la provincia de Panamá 2013, proyectando los
resultados a nivel nacional. A los resultados se aplicó la tasa de crecimiento poblacional del
Banco Mundial para estimar los años 2016, 2017 y 2018, mismos en que se implementará la
propuesta del Fondo Mundial.
La población estimada HSH según esta extrapolación para Panamá es de 15,842. La
población estimada de TSF según esta extrapolación para Panamá es de 5,217 para la
población TRANS, según este estudio se definio una población TRANS de 888
Para las poblaciones de HSH y TRANS se substrajo el % de VIH positivos y el % de las que
conocen su estatus serológico positivo (según IBBS Gorgas), por lo que la cifras a utilizar por
el país para el cálculo de brechas será respectivamente, HSH 14,322, y TRANS en 759. Para
TSF se realizó este mismo cálculo y la diferencia fue de 82 por lo que se prefirió no alterar esta
cifra ya que las trabajadoras sexuales femeninas son las mayores usuarias del sistema de
estos tres grupos.
Estas estimaciones se basan en estudios de tamaños poblacionales en poblaciones clave de
mayor riesgo (Anexo No.6 Talla poblacional_TSF_2013; Anexo No. 10 Modelo de Modos de
Transmisión; Anexo No. 11 Modelling the distribution of new HIV infections; Anexo No. 12
Tabla de recursos y poblaciones por provincia; Talla poblacional HSH.
Para las estimaciones de las poblaciones HSH, TSF y TRANS ver ANEXO N°10: Estimación
del tamaño de la población clave de VIH en Panamá Mujeres trabajadoras sexuales, mujeres
trans y hombres que tienen sexo con otros hombres.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 41
En la tabla de brechas programáticas de VIH se puede observar la importante brecha existente
entre las poblaciones clave de mayor riesgo y el alcance previstos por los actuales proyectos
enfocados en estas poblaciones. El caso es aún más evidente para HSH, en donde la
cobertura de paquete de servicios de prevención y diagnósticos solamente es del 28%,
mientras que para Trabajadoras sexuales es del 17% y para Trans del 26%. El financiamiento
solicitado en esta nota conceptual, permitirá aumentar las tasas de cobertura y llevarlas a
niveles mas cercanos a las metas establecidas por el país, las cuales son del 70%, 80% y 90%
para las tres poblaciones para los años 2016, 2017 y 2018, respectivamente.
Estas metas establecidas son consistentes con la Estrategia Nacional y están alineadas con
los compromisos asumidos por los países de la región en el marco del Enfoque Conjunto para
la presentación de propuestas de VIH por países de América Central y República Dominicana
Para TB se muestran dos tablas de brechas programáticas, la primera con un enfoque
nacional de la epidemia de TB, y en la cual se establece la priorización en población clave
identificada, la misma que proviene de regiones de salud, distritos y corregimientos con niveles
de incidencia de TB iguales o superiores a 40 por 100,000 habitantes, que es la media
nacional (ANEXO N°11 ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y
ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL PAIS). En esta priorización se encuentra la zona
comarcal de Guna Yala y de la Ngäbe Buglé, así como determinados corregimientos de la
zona marginal metropolitana (los cuales pueden encontrarse de manera detallada en el archivo
de priorización de zonas marginales de la región metropolitana de Panamá, de Colón, de
Chiriquí, San Miguelito, de los centros penitenciarios de La Joya y La Joyita.
Para realizar las estimaciones de casos de TB en el país y en las poblaciones clave, basada
en la detección de casos en las instalaciones de salud, se partió de la norma técnica actual del
Programa Nacional de Tuberculosis que considera que el 3% del total de consultas médicas a
mayores de 15 años son Sintomáticos Respiratorios. Para el último año disponible (2013), se
tuvo un total de consultas en el país de 1.706.524, con lo que se obtiene el número se
Sintomáticos Respiratorios esperados (3%). Al total de Sintomáticos Respiratorios esperados
se le aplicó el porcentaje de positividad a la baciloscopía recomendado por OPS (5%), para
obtener los casos BK positivos. En el año 2013, el 49,6% de los casos totales reportados por
el país, fueron BK positivos, por lo que aplicamos ese porcentaje a los casos BK positivos
esperados y de esa manera estimamos el total de casos esperados para el país en 2013
basada en la detección institucional de casos. Ejercicio similar se realizó para estimar los
casos totales de TB a detectar en instituciones de salud en cada una de las poblaciones clave
identificadas. A los valores esperados para el año 2013 se les aplicó la tasa de crecimiento
poblacional del país para obtener los valores del 2016 al 2018 (Ver ilustración N°11 ).
Ilustración N°11
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 42
Detección en Instalaciones de Salud
ESTIMACIONES
Poblaciones Clave
1. Guna Yala
AÑO 2013
Proyección de casos total de TB esperados
según crecimiento poblacional
Consultas
SR
Positividad
Casos
médicas esperados recomendada
BK+
en > 15a
(3%)
para el país esperados
Porcentaje
de casos
BK+
Casos
2013
totales TB
2014
esperados (Reportados)
2015
2016
2017
2018
24.895
747
5,0%
37
63%
60
91
61
62
63
63
64
9.011
270
5,0%
14
50%
27
58
27
28
28
29
29
203.468
6.104
5,0%
305
57%
535
299
543
552
561
569
578
4. Ngäbe Bugle
71.521
2.146
5,0%
107
35%
308
86
313
317
322
327
332
5. Colon
71.977
2.159
5,0%
108
60%
179
177
181
184
187
190
193
6. Chiriquí
270.044
8.101
5,0%
405
49%
829
86
843
856
870
883
896
7. San Miguelito
197.345
5.920
5,0%
296
50%
592
156
602
611
621
630
639
2. Cárceles
3. Pob Marg Metro
TOTAL CASOS TB ESPERADOS EN POBLACIONES CLAVE
TOTAL PAÍS
1.706.524
51.196
5,0%
2.560
49,6%
2.529
953 (28%) 2.570 2.611 2.651 2.692 2.731
5.161
1.449 (38%) 5.243 5.326 5.408 5.490 5.571
No se utilizaron las estimaciones realizadas por la OMS, debido a que se consideran bajas
para el país, dado que han sido calculadas a partir de un parámetro muy bajo para la
detección de Sintomáticos Respiratorios (1%), que era el que estaba manejando el país hasta
el año pasado cuando se reajustó a 3%.
La otra tabla de brecha programática hace relación a MDR-TB, en la cual se muestran datos a
nivel nacional de esta condición y las metas establecidas. Cabe señalar que en esta tabla se
parte como el universo de población en riesgo de las estimaciones realizadas por la OPS/OMS
y aunque en el Plan estratégico de TB no se ha establecido metas para este indicador de
cobertura de casos bacteriológicamente confirmados de MDR-TB, se han utilizado metas
establecidas en base a parámetros internacionales, bajo el apoyo de agencias como la
OPS/OMS.
En la tabla de brechas programáticas se observa la importante brecha existente entre la
cobertura de casos notificados y la población en riesgo. El PEN no tiene metas para esto. La
detección para 2013 en estas poblaciones fue del 38%, por lo que se plantea una detección
del 45% para el primer año del proyecto y luego incrementos porcentuales de 10 puntos por
año
Las estimaciones anteriores se basan exclusivamente en la detección de casos en
instalaciones de salud, en donde el Programa Nacional de Tuberculosis considera que existe
la mayor debilidad para la captación de casos de TB, por lo que el mayor énfasis de la
propuesta se basa en el fortalecimiento institucional del Programa. Sin embargo, el Ministerio
de Salud en coordinación con el Instituto Gorgas y con el apoyo de la OPS, realizaron una
análisis de barreras para la detección de casos de TB en las poblaciones clave (Ver archivo de
Excel llamado: “Analisis Barreras TB MDR y TB-VIH Final.xlsx"), en donde basados en la
brecha de detección de casos, la positividad reportada y los resultados de tratamiento, se
identificaron las barreras relacionadas con el Acceso a Instalaciones de Salud, a la
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 43
Identificación de Sintomáticos Respiratorios, al Diagnóstico, al Acceso a tratamiento y a los
Resultados de tratamiento. Esto permitió definir las intervenciones prioritarias a realizar y
definir cuáles de ellas serán asumidas por el Ministerio de Salud y cuáles se incluirán en la
propuesta para el Fondo Mundial. Este análisis permitió identificar la necesidad de
intervenciones de tipo comunitario con promotores para educación comunitaria, detección de
Sintomáticos Respiratorios, seguimiento y búsqueda de inasistentes.
Para estimar los casos de TB a captar a nivel de la comunidad se realizó un ejercicio basado
en la Historia Natural de la Tuberculosis, partiendo de la asunción que la tercera parte de la
población está infectada con TB y que de ellos, el 10% desarrollarán la enfermedad; de los
que desarrollarán las enfermedad la mitad lo harán con más probabilidad en los primeros 5
años post infección (Tabla 2).
Tabla 2. Estimación de casos de TB en comunidades a intervenir para el año 2013
Comunidades
Guna Yala
Cárceles
Pob. Marg Metro
Ngäbe Bugle
Colon
San Miguelito
TOTAL
*
40.733
9.011
587.364
187.824
268.002
Chiriquí
**
Población
2013
445.098
346.788
1.884.820
Infectados
(1/3 de la Pob.)
26.476 *
9.011 **
Enfermos
probables
(10% de
Infectados)
2.648
901
195.788
19.579
62.608
6.261
89.334
8.933
148.366
14.837
115.596
11.560
647.179
64.718
Mayor probabilidad de
enfermedad en primeros 5
años post-infección
1.324
451
9.789
3.130
4.467
7.418
5.780
32.359
Promedio
esperado por
año
265
90
1.958
626
893
1.484
1.156
6.472
Para Comarca Guna Yala se asumió un porcentaje de infección tuberculosa en la comunidad del 65%.
En Cárceles se asumió que todos los expuestos están a riesgo de infección.
Finalmente, para estimar el total de casos de TB esperados en las comunidades a intervenir,
se utilizó el cálculo anterior (Tabla 2), el cual se asumió como la totalidad de pacientes con TB
que debían existir en esa comunidad en 2013. A ese número se le restaron los casos
estimados a captar por instalaciones de salud, para obtener así el número de casos de TB en
la comunidad que no asisten a instalaciones de salud. De esos casos que no asisten a las
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 44
instituciones se propuso por consenso entre el Ministerio de Salud, Instituto Gorgas y OPS un
porcentaje a detectar como meta del trabajo de los promotores comunitarios (Tabla 3). A los
valores esperados para el año 2013 se les aplicó la tasa de crecimiento poblacional del país
para obtener los valores del 2016 al 2018 y con las estimaciones de casos basada en la
detección de casos en instalaciones de salud (Tabla 1), se estableció finalmente el número de
casos esperados en las poblaciones clave a intervenir.
Tabla 3. Estimación de casos a detectar en las comunidades a intervenir
Promedio
Casos
Casos
estimados a
TB
captar por las
Comunidades
esperado instalaciones de
por año
salud - 2013
(Tabla 2)
(Tabla 1)
Brecha
2013
(Casos TB en la
comunidad que
no asisten a
Instalaciones de
Salud)
Meta de detección de casos en
la comunidad - 2013
Proyección de casos total de TB
esperados por detección comunitaria
según crecimiento poblacional
Porcentaje a
detectar
(de la brecha
2013)
Metas
detección de
casos en la
comunidad
2014
2015
2016
2017
2018
Guna Yala
265
60
205
15%
31
31
32
32
33
33
Carceles
90
27
63
10%
6
6
7
7
7
7
Pob Marg
Metro
1.958
535
1.423
10%
142
145
147
149
151
154
Ngabe Bugle
626
308
319
10%
32
32
33
33
34
34
Colon
893
179
715
10%
71
73
74
75
76
77
Chiriqui
1.484
829
654
10%
65
66
68
69
70
71
San Miguelito
1.156
592
564
10%
56
57
58
59
60
61
TOTAL
6.472
2.529
3.943
-
405
411
418
424
431
437
Para MDR-TB, el dato del 2015 se tomó usando la mediana de la distribución de casos TBMDR conocidos en el país desde el año 2001 al 2013 (último año con información completa).
Los datos del 2016 al 2018 se calcularon aplicando el crecimiento poblacional más un esfuerzo
adicional del PNTB para aumentar la detección de casos en un estimado de 30% por año con
fondos propios.
Para TB y MDR-TB la solicitud de fondos permitirá subir las coberturas a niveles que están
alineados con las metas nacionales.
Con relación a coinfección TB/VIH, la principal brecha existente se da en el diagnóstico de TB
en pacientes viviendo con VIH, según el análisis de OPS (Misión de Tratamiento 2.0) realizado
con el apoyo del Ministerio de Salud, la cobertura de pacientes seropositivos a los cuales se
les realizo pruebas de TB en 2013 fue del 19%. Por lo que luego de una discusión
multisectorial se decidió aumentar la meta a partir de esta línea base considerando la
capacidad instalada del país.
Con el propósito de integrar la información se creará un sistema de registro para el descarte
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 45
sintomatológico de TB en pacientes VIH, aprovechando la plataforma instalada en el país de
MONITARV.
Existen otras brechas no cuantificables como es la falta de una adecuada coordinación de
actividades entre ambos programas, lo cual también es parte prioritaria en la solicitud de
fondos de esta nota conceptual.
Dentro de este mismo concepto de brechas no cuantificables se encuentran el módulo de
derechos humanos y fortalecimiento de la sociedad civil, los cuales pese a la importancia que
se le da en esta propuesta, son difíciles de cuantificar y medir un impacto esperado en
términos de indicadores específicos.
3.2 Solicitud de financiamiento del solicitante
Proporcione una descripción general estratégica de la solicitud de financiamiento para la
lucha contra la tuberculosis y el VIH que incluya tanto la inversión propuesta para el
monto asignado como cualquier otro importe solicitado por encima de este. Incluya los
elementos concretos que están relacionados con la programación conjunta, como el
fortalecimiento de los sistemas de salud y los comunitarios. Describa cómo aborda la
solicitud las deficiencias y las limitaciones descritas en las secciones 1, 2 y 3.1. Si el
Fondo Mundial está financiando programas vigentes, explique cómo se adaptarán para
maximizar su repercusión.
Esta nota conceptual se presenta de manera conjunta para TB-VIH y aunque la misma incluye
componentes separados para estas dos epidemias, se presentan líneas de intervención
focalizadas en prevención y detección en poblaciones clave de mayor riesgo priorizadas; además
de un componente de coinfección TB/VIH y áreas transversales para Derechos Humanos,
fortalecimiento de la Sociedad Civil, Monitoreo y evaluación y la mejora de coordinación entre los
diferentes proveedores de servicios del sistema de salud.
Siguiendo las prioridades nacionales establecidas por el MINSA y por los Programas Nacionales
de TB y VIH, se ha decidido realizar esta propuesta conjunta con el objetivo de fortalecer la
coordinación entre los dos programas tanto para el manejo de la coinfección como para
aprovechar sinergias programáticas en la ejecución de los dos componentes TB y VIH. Esto
permitirá a la vez mejorar la costo-efectividad de las intervenciones propuestas y del
financiamiento solicitado.
VIH/Sida
Estrategia general
El financiamiento solicitado para VIH está enfocado específicamente para las poblaciones claves,
puntualmente en los grupos de HSH, Trabajadoras sexuales femeninas informales y población
Transgénero, dado que son quienes presentan las más altas tasas de prevalencia de VIH en
Panamá, pero también por que presentan las mayores brechas en términos de una adecuada
cobertura de servicios de salud de calidad. Unido a la marginalidad a la que es expuesta de forma
sistemática ésta población.
Bajo esta propuesta se pretende brindar en el País los paquetes de servicios de prevención,
diagnóstico y cambio de comportamiento, en los grupos antes mencionados, a través de una
estrategia de búsqueda activa por medio de promotores comunitarios pares. Si bien la estrategia
de promotores pares ya fue utilizada en la anterior subvención para poblaciones clave de mayor
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 46
riesgo en Panamá, esta nueva propuesta recoge las lecciones aprendidas en el anterior proyecto,
y es por ello que se plantea un fuerte componente de fortalecimiento de la Sociedad Civil y su
sostenibilidad, a través de componentes de capacitación y asesoría en temas legales para su
adecuada constitución en el País, de igual manera, se pretende reforzar la vinculación de la
población meta al sistema de salud ya sea CLAM o TARV, con el fin de mejorar el diagnóstico
oportuno y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Una importante variación introducida en esta nota conceptual, es que la prueba de VIH y una
potencial referencia hacia un centro de salud por parte de los promotores pares (pp`s) de los sub
receptores (sr) no es el fin del ciclo. A la población objetivo se le brindarán abordajes cara a cara
(personalizados) según se auto definan y también recibirán abordajes grupales con el fin de
fortalecer los vínculos entre los beneficiados de la subvención y los pp`s. La estrategia incluye
también la navegación de las personas alcanzadas por la sociedad civil hacia el sistema de salud
y apunta a que las personas abordadas sean incorporadas y reciban atención adecuada en el
mismo de manera continua, inclusive después de haber completado su paquete de atención.
Se considera la creación de una relación a largo plazo con el beneficiario, y se incentivará que
este regrese a los centros de atención de salud en un lapso de 3 y 6 meses para mantener sus
controles, incluyendo pruebas de VIH gratuitas y tamizajes para la búsqueda de otras infecciones
oportunistas y de transmisión sexual, dentro de los servicios de salud integral ofertados en las
CLAMs.
Considerando las brechas observadas en las diferentes etapas de la cascada de atención,
además de acciones tendientes a fortalecer cambio de comportamiento y acceso a diagnóstico, se
incluyen también actividades para fortalecer la vinculación de personas diagnosticadas con VIH al
sistema de salud, así como para fortalecer la adherencia a la TARV.
Es así que se considera implementar el nuevo algoritmo de diagnóstico con dos pruebas rápidas,
unido a la gratuidad de la prueba de VIH promoviendo el vínculo electrónico y operativo entre las
CLAMs y TARV, para evitar la pérdida de pacientes o el ingreso tardío al tratamiento de los
nuevos diagnosticados. Por último y en miras a fortalecer la cascada de atención se contempla el
trabajo con promotores pares miembros de los sub receptores y la utilización de la Red de Apoyo
(CAPACITY), para este año se espera formalizar un acuerdo con el centro de excelencia de VIH
de British Columbia, Vancouver CA, que consistirá en asesoría técnica para el traspaso de
tecnología a Institutos de investigación y hospitales nacionales, lo cual contribuirá a minimizar
costos de las pruebas de genotipage y una mayor cobertura a los nuevos usuarios del sistema de
salud.
Enfoque geográfico:
El mecanismo de abordaje se desarrollará de manera focalizada, considerando los siguientes
criterios:
1. Áreas de mayor prevalencia para VIH del país.
2. Alcance geográfico actual y la futura expansión de las Clínicas Amigables (CLAM)
(Anexo N°17), las cuales el Ministerio de Salud se encuentra impulsando con el
objetivo de brindar servicios y cuidados de salud a poblaciones clave de mayor
riesgo.
3. Áreas identificadas con mayor población clave. La estrategia toma en cuenta las
actividades que realiza la sociedad civil en distintas zonas geográficas de Panamá
Ilustración N°12
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 47
La estrategia definida para áreas de intervención priorizadas para cada año es la siguiente:
Cada año se amplía la cobertura progresivamente desde 5 distritos en el año 1, hasta 11 distritos
en el año 3, con lo que se logra una cobertura del 80% de población en riesgo. Este plan de
expansión se ha realizado considerando las tasas de prevalencia y la carga de la epidemia.
(ANEXO N°18 Plan de Expansión Territorial propuesta de VIH)
En los siguientes cuadros se muestran las zonas a intervenir para VIH por año.
Año 1:
Distritos y/o
Regiones de Salud
Panamá Metro
Colón
San Miguelito
Chorrera
Arraiján
Área intervención
Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista,
San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania
Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista y Sabanita
Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José
Domingo Espinar y Mateo Iturralde.
Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe,
Feuillet
Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Cerro Silvestre
Para el año 2, se añade coberturas en provincias/regiones de salud, pero también a nivel de áreas
de intervención específicas:
Distrito / Región de
Salud
Área intervención
Panamá Metro
Colón
Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista,
San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania, Río Abajo, Parque Lefevre,
Juan Díaz, Pedregal, Tocumen.
Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista, Sabanita
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 48
Arraiján
Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José
Domingo Espinar, Mateo Iturralde, Rufina Alfaro, Arnulfo Arias, Omar
Torrijos, Belisario Frías
Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe,
Feuillet, El Arado, La Represa, Herrera, Hurtado, Santa Rita, Los Díaz
Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Burunga, Nuevo Emperador, Cerro
Silvestre, Juan Demóstenes Arosemena
San Carlos / Chame
Chiriquí
San Carlos, Chame
David, Las Lomas, Pedregal, Paso Canoas,
Bocas del Toro
Changuinola, Isla Colón
Herrera
Chitré, Parita, La Arena, Monagrillo
San Miguelito
Chorrera
Para el año 3, las áreas de intervención son:
Distrito/ Región de
Salud
Arraiján
Área intervención
Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista,
San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania, Río Abajo, Parque Lefevre,
Juan Díaz, Pedregal, Tocumen
Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista, Sabanita
Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José
Domingo Espinar, Mateo Iturralde, Rufina Alfaro, Arnulfo Arias, Omar
Torrijos, Belisario Frías
Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe,
Feuillet, El Arado, La Represa, Herrera, Hurtado, Santa Rita, Los Díaz
Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Burunga, Nuevo Emperador, Cerro
Silvestre, Juan Demóstenes Arosemena
San Carlos / Chame
Chiriquí
San Carlos, Chame
David, Las Lomas, Pedregal, Paso Canoas, Gualaca, Dolega
Bocas del Toro
Herrera
Changuinola, Isla Colón, Almirante
Chitré, Parita, La Arena, Monagrillo, Pesé
Veraguas
Santiago, Soná
Coclé
Aguadulce, Penonomé
Panamá Metro
Colón
San Miguelito
Chorrera
Este abordaje geográfico planteado permitirá que el proyecto a desarrollar esté alineado con la
estrategia del MINSA, del Programa Nacional de VIH, complementando así los esfuerzos
nacionales realizados, incluyendo la apertura de Clínicas Amigables.
Intervenciones
-
Paquete de servicios de prevención de VIH
A continuación se detalla el paquete de servicios de prevención que se plantea utilizar en este
programa y basada en los lineamientos e insumos provistos por el Mecanismo Coordinador de
Panamá y de las poblaciones clave durante el diálogo de país.
El paquete de servicios de prevención para las poblaciones clave propuesto por Panamá tiene dos
componentes:
- Elemental
- Complementario
Componente elemental (financiamiento Fondo Mundial):
Entregado por la sociedad civil. Se basa en una estrategia de abordaje desarrollada a través de
promotores pares de las organizaciones Sub-receptoras de la sociedad civil, quienes realizarán
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 49
una búsqueda activa de los distintos grupos poblacionales en lugares no vinculados con sistemas
de salud, tales como centros de recreación, centros de encuentro sexual, bares, eventos, calles,
salones de belleza, estéticas, salas de masajes, parques, centros comerciales, casinos, etc.
Se seleccionarán ONGs de la sociedad civil, pertenecientes a los grupos antes mencionados y
activos en las áreas geográficas de enfoque para la entrega de estos paquetes a través de
promotores comunitarios pares. Los mismos, serán capacitados a través del RP con el apoyo
técnico del MINSA (programa de VIH y de TB) y de las Agencias de cooperación internacional:
bilaterales y multilaterales.
La propuesta contempla un componente de capacitación consensuado y coordinado con la
participación de la sociedad civil.
El componente elemental toma en cuenta estrategias diferenciadas para cada grupo, incluyendo
los abordajes de los grupos de HSH y Transgénero, dentro de los cuales se dan diferencias
importantes que hay que considerar a la hora del diseño y la implementación. Como son la
identificación de la mujer transgénero, sitios de abordaje y horarios. (ANEXO N°19
Estrategia para llegar a la población clave); dicho paquete ha sido costeado por cada persona
alcanzada, diferenciando el costo por cada grupo (HSH, Trans, TSF).
El componente elemental tiene dos pasos:
1) A la persona contactada se le realizará un primer abordaje cara a cara. Esta es la primera
actividad del promotor con el objetivo de captar nuevas poblaciones clave y crear un
vínculo de confianza al cual se dará seguimiento a través de los otros servicios incluidos
en el paquete. En esta ocasión la persona recibe su código único de identificación (CUI).
El promotor entregará a la persona:
 Materiales educativos, incluyendo trípticos sobre clínicas amigables y otras
organizaciones/servicios disponibles; e información sobre tuberculosis.
 Condones y lubricantes.
Los promotores, capacitados en metodologías de entrevista motivacional, pueden cubrir
diferentes temas durante las intervenciones cara a cara, dependiendo de la población
especifica abordada, del contexto como de la disponibilidad y apertura de la persona.
Estos pueden incluir:
 Factores de riesgo y cambio de comportamientos.
 Estilos de vida.
 Información sobre la tuberculosis, VIH y otras ITS.
 Uso correcto y técnicas de colocación del condón.
 Importancia de uso consistente del condón.
 Derechos humanos, estigma y discriminación.
 Información acerca de las clínicas amigables (CLAM) del Ministerio de Salud y
otros servicios de salud disponibles (dependiendo del área de abordaje).
 Ofrecimiento y referencia a prueba de VIH.
 Referencia a clínica de salud para diagnóstico de TB en caso de identificación
de sintomáticos respiratorios.
2) las personas identificadas a través de los abordajes cara a cara serán invitados a
participar en actividades grupales periódicas sobre diferentes temas de su interés; estos
pueden incluir, entre otros:
 Estilos de vida, auto cuidado.
 Salud anal.
 Derechos humanos, estigma y discriminación.
 Hormonización.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 50







Uso correcto y consistente del condón.
Salud sexual e ITS.
Apoyo y orientación psicológico.
Diversidad sexual, identidad y expresión de género.
Infecciones oportunistas.
Tuberculosis y Coinfección.
Ofrecimiento y referencia a prueba de VIH
Estas actividades grupales se ofrecen:
 En las instalaciones de los SRs
 En lugares de encuentro de población clave (p.e. bares), con los
cuales los SRs tengan acuerdos de colaboración.
 Charlas grupales en las CLAMs, facilitadas por personal de los SRs
pertenecientes a las poblaciones clave de mayor riesgo, con apoyo
del personal de Salud del MINSA.
El orden y la ubicación de estas charlas dependerán de las disponibilidades de
infraestructura en las distintas áreas de intervención, así como del nivel de
comodidad que la población clave exprese para los mismos.
El propósito es que:
 Que el individuo tenga varios momentos para sensibilizarse y recibir
información, propiciando de forma continua un proceso de cambio de
comportamiento y se fortalezca el sentido de pertenencia a un grupo y
el apoyo que puedan recibir en el futuro de los SRs.
 De igual manera también se desean desarrollar fuertes vínculos entre
el sistema de salud y los promotores de los subreceptores luego de
finalizada la propuesta con el Fondo Mundial.
Para promover la participación de las poblaciones y asegurar su asistencia se le entregarán
condones, lubricantes y material promocional.
Al igual que la primera actividad cara a cara, en esta oportunidad a la población se les ofrece la
prueba de VIH y referencia a clínicas de salud.
Una persona se considera alcanzada con el paquete elemental cuando:






Se le ha aperturado su CUI
Ha recibido intervención cara a cara
Ha recibido por lo menos dos intervenciones grupales
Ha recibido en total 144 condones y 144 lubricantes (divididos equitativamente en
cada una de las tres intervenciones). Es de notar que la cuantificación de los
condones se basa en los estimados de número de relaciones sexuales entre las
poblaciones clave. Para asegurar el continuo uso, el MINSA también distribuye
condones a través de las CLAMs. (ANEXO N°20
ACTA CON PEMAR PAQUETES
DE PREVENCIÓN Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN)
Se le ha ofertado prueba de VIH
Se le ha referido a la CLAM
Notar que la persona se considera alcanzada con el paquete de servicios, al ofrecerle la prueba,
independientemente si esta persona la acepta o no. Esto es porque se considera que algunas
personas no van a querer hacerse la prueba, sea porque ya lo han hecho en los últimos 3 meses,
porque ya conocen su estado VIH+, o simplemente no aceptan.
De igual manera es esta la razón por la cual se insiste en ofertar la prueba en la actividad (cara a
cara, la grupal y la vinculación a las CLAM) para aumentar la posibilidad de aceptación en el
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 51
futuro, en caso de rechazo en los primeros contactos.
Componente complementario (financiamiento fondos nacionales). Con este componente se
busca asegurar que la persona captada y sensibilizada por la sociedad civil reciba atención
médica integral y amigable.
En cada uno de los dos pasos del componente elemental, los SR ofrecen información sobre los
proveedores de salud disponibles en el área geográfica, asesorándolos dependiendo de las
preferencias de los usuarios, necesidades específicas de servicios y capacidad de pago.
Aunque considerando que en Panamá existen diferentes proveedores de servicios públicos y
privados se van a respetar las preferencias individuales, para promover sostenibilidad de la
respuesta nacional, la opción principal ofertada a las poblaciones para recibir su atención serán las
CLAMs impulsadas por el Ministerio de Salud.
Se espera que el 80% de las personas alcanzadas con los servicios elementales también reciban
los servicios complementarios ofrecidos por las CLAMs.
Es importante notar que estos servicios serán financiados con fondos nacionales y no se solicita
financiamiento de los mismos dentro de la nota conceptual. Sin embargo, se espera que el
financiamiento del Fondo Mundial pueda apoyar algunas actividades estratégicas para asegurar
que las CLAM estén listas para ofrecer servicios de calidad (p.e. capacitaciones a personal de
salud en estigma y discriminación, hormonización para personas Trans genero).
Las pruebas de VIH en las clínicas CLAMs son gratuitas. El paciente paga 2$ para consulta y los
costos de medicamentos para ITS son subsidiados.
Fortalecimiento de las CLAMs (fondos nacionales y de otros): de acuerdo a las brechas
identificadas en la sección 1.2, como parte de la estrategia del programa, se consideran las
siguientes iniciativas para asegurar que la oferta de servicios médicos propuestos dentro del
componente complementario por las CLAM sea adecuada, tanto en términos de capacidad de
atender a un probable aumento de la demanda de servicios, como de asegurar la calidad y
aceptabilidad de los mismos:
- Plan de expansión: adicionalmente a las CLAM existentes, entre 2016 y 2018 se prevé
abrir una segunda clínica en Bocas del Toro (Changuinola), una en la provincia de Herrera
que cubriría las provincias de Herrera y Los Santos, para el año 2017 se contempla la
apertura de otra clínica en la Provincia de Veraguas y en San Carlos Provincia de
Panamá.
- Gratuidad de la prueba de VIH: El MINSA ha iniciado un proceso para llegar a ofertar la
prueba de VIH (pruebas rápidas) de manera gratuita en las CLAM, puesto que la
implementación del programa actual demostró que el costo, aunque sea mínimo, supone
una barrera en el acceso al diagnóstico, por lo que se contempla la compra para el año
2015 de una cantidad suficiente de pruebas en base a la demanda actual y al incremento
poblacional.
- Protocolo de atención: el MINSA aprobará, oficializará, divulgará e implementará el
protocolo de atención integral a poblaciones clave de mayor riesgo, el cual se ha adaptado
para Panamá basado en las directrices internacionales de OPS/OMS (ANEXO N°21
Protocolos para HSH, TSF, TRANS BORRADOR). El plan de capacitación para personal
de salud debería ser consistente con este protocolo y se ejecutará dentro del marco del
fortalecimiento institucional de la propuesta.
- Horarios: Actualmente las CLAM brindan atención un día por semana. Con el aumento de
la demanda se prevé:
a. Poner en marcha horarios extendidos que permitan la atención, en algunos días,
fuera del horario tradicional de atención, que podría permitir el acceso a estos
servicios de usuarios y usuarias que, de manera cotidiana, no accederían a éstos,
por temor a discriminación, por no desear encontrarse con personas conocidas o
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 52
familiares en las salas de espera, entre otros. Estas atenciones en horarios
extendidos serán promovidas a través de mercadeo social directo, en redes
sociales.
b. Las CLAM se encuentran ubicadas en centros de atención primaria, los cuales
tienen un horario regular de 7am a 3pm, en miras a fortalecer la atención y
empatía a la población vulnerable que asiste a estas instalaciones se capacitara al
RRHH en el manejo y abordaje a estos grupos. A medida que el plan de
capacitación del personal de los centros avanza y que las poblaciones clave de
mayor riesgo adquieren más confianza con el centro, se espera que todo el
personal de las instalaciones de salud puedan atender a las poblaciones claves,
incluso en horarios regulares. Esto fortalecería la confidencialidad, ya que al poder
recibir servicios amigables en horario regulares, las poblaciones clave tendría
acceso a otros servicios.
c.
-
-
-
Como una estrategia para mejoras en la calidad de la atención y en el marco de la
voluntad de pagar el Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Provisión de
Servicios de Salud propone al PNSida que para el año 2016 se realice la
contratación de personal médico exclusivo con 40 horas semanales para
aumentar la cobertura de las CLAM.
Servicios ofrecidos: progresivamente, las CLAM ofertaran servicios más integrales a las
poblaciones clave de mayor riesgo, por ejemplo psicología, control y seguimiento de
terapias hormonales y todos los servicios establecidos en las normas de atención integral.
Participación: se espera que grupos organizados de sociedad civil y el personal de las
CLAMs coordinen y participen activamente de todas las actividades de la sociedad civil.
Auditoria ciudadana: Se han realizado evaluaciones de los servicios de las CLAMs por
parte del implementador TEPHINET (PEPFAR). APLAFA realiza en la actualidad una
nueva evaluación con financiamiento del Gobierno de Canadá. Los resultados y
recomendaciones de la primera evaluación ya están siendo utilizadas para mejorar la
calidad en la atención y se espera utilizar los resultados de la que es realizada por
APLAFA con el fin de planificar y monitorear acciones de mejora ulteriores según sea
oportuno.
Coordinación intersectorial: Para dar seguimiento tanto al plan de ampliación y mejora de
las CLAMs como a los esfuerzos de la sociedad civil para referir a las poblaciones claves
de mayor riesgos a las CLAMs, se establecerá un grupo de coordinación que incluya
representante de Programa Nacional de Sida, CLAM y Sociedad Civil por cada centro de
salud, este comité se reunirá periódicamente para analizar el funcionamiento de la
estrategia, identificar problemas y proponer soluciones conjuntas.
Ilutración N°12
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 53
Vinculación de las personas diagnosticadas con VIH al sistema de salud:
El país visibilizando la necesidad de integrar la respuesta nacional con el apoyo de bases
comunitarias, avaló la propuesta de USAID Capacity, en la conformación de las redes
multisectoriales en salud.
El proyecto Capacity a través de la conformación de nueve redes multisectoriales de base
comunitaria ha trabajado en el fortalecimiento de los grupos de auto apoyo que pertenecen a
dichas redes.
Muchos de estos grupos ya existían previo a la formación de las redes y lo que se ha logrado en
este tiempo es capacitarlos en temas claves como el abordaje integral de la adherencia, la
prevención secundaria con positivos y la reducción del estigma y discriminación con la promoción
de ambientes con respeto a los conceptos de género y diversidad sexual.
La plataforma de redes permite que las organizaciones trabajen articuladamente cuando los
grupos de auto apoyo requieran intervenciones fuera de su alcance relacionadas con la falta de
adherencia, se canaliza a través de un sistema de referencia y respuesta.
De allí que hay ejemplos de intervenciones relacionadas con apoyo social, nutricional, transporte,
legal y cada organización ha podido aportar de forma significativa.
Otro aspecto a resaltar de estos grupos de base comunitaria es que facilitan el trabajo dentro de la
red con su vinculación estrecha a las clínicas TARV, complementando el trabajo que está fuera del
alcance del sistema de salud.
Actualmente, existen grupos en Bocas del Toro, Chiriquí, Veraguas, Azuero, Coclé, Colón,
Panamá Oeste, ciudad de Panamá y en San Miguelito, todos estos sitios serán abordados dentro
de la propuesta del Fondo Mundial.
La proyección para este y los próximos 2 años, es seguir fortaleciendo el tema de capacitaciones y
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 54
las herramientas para mejorar la capacidad técnica de estos grupos, fortalecer el trabajo articulado
con otras organizaciones y aprovechar los escenarios para el análisis de información estratégica
en tema de adherencia.
Con fondos nacionales y asistencia técnica del proyecto Capacity (PEPFAR) se aplicó la
metodología “Optimizar el desempeño y calidad (ODC)” a 14 clínicas TARV y 6 Clínicas Amigables
para medir el grado de calidad que se brinda en la atención de PVVs y poblaciones clave de
mayor riesgo. Las mediciones se realizan anualmente y se elabora un plan de intervenciones para
el cierre de brechas identificadas. A este plan se le da seguimiento trimestral. En el transcurso del
año se les da apoyo técnico y financiero para realizar capacitaciones en temas específicos que se
identifican como brechas en la medición. Además se realizan encuestas de satisfacción del
usuario con la finalidad de identificar factores percibidos por el usuario externo y trabajar para su
mejora. Todas estas instalaciones tienen proveedores capacitados en la metodología y forman
comités de calidad que le dan seguimiento a las brechas.
-
-
-
-
-
-
Creación y acompañamiento de grupos de auto-apoyo para personas recién diagnosticada
(incluye capacitación a OSC para manejarlos). Cubierto por CAPACITY
Creación y funcionamiento de redes Ministerio/Sociedad civil/CSS/sector privado para
seguimiento a personas con VIH y coordinación de los servicios. Cubierto por CAPACITY
Para no perder a las personas diagnosticadas se pretende mejorar la coordinación con las
ONGs que realizan pruebas de VIH a las diferentes poblaciones, para la derivación de las
personas que resulten positivas a las clínicas de Terapia Antirretroviral del MINSA o CSS
Con apoyo del propuesta de Fondo Global
Coordinación con las ONGs que realizan visitas domiciliarias a los PVV pares para que
apoyen con la búsqueda de las personas inasistentes a sus citas. Fondo Global y
Ministerio de Salud
Seguimiento de los Indicadores de Alerta Temprana de la Farmacorresistencia (IAT)
ayudará a evaluar el desempeño de los establecimientos en relación a la adherencia al
tratamiento. Con apoyo de TEPHINET
Establecer comunicación con el primer nivel de atención de salud para coordinar a través
del equipo de salud y promotores/as la búsqueda de los/las usuarios/as que faltan a sus
citas, siempre en el marco de la confidencialidad y el cumplimiento de la Ley. Con apoyo
de los recursos del Fondo Global
Mejora del sistema nacional de información MONITARV agregando ingreso de expediente
sobre paciente diagnosticado desde la CLAM. Con el apoyo del CDC se pretende vincular
el MONITARV y el sistema de vigilancia del VICITS lo que hará que el expediente del
paciente sea creado y vinculado a una clínica TARV desde el día de su diagnóstico. Por el
Ministerio de Salud
Coordinación con CSS y clínicas privadas estableciendo sistema de referencia y
notificación a clínicas TARV.
Fortalecimiento de la atención y tratamiento al VIH, incluyendo mejora de la adherencia a
TARV
El Ministerio de Salud aprobó el nuevo algoritmo diagnóstico de VIH con dos Pruebas Rápidas
(PR) por lo que se espera un aumento en el número de diagnóstico y una disminución del tiempo
de espera para el inicio de la terapia antirretroviral para esto el ministerio asumirá la estimación y
compra de PR, los medicamentos y las pruebas de seguimiento (CD4 y Carga Viral). Para
garantizar el éxito de esta estrategia nacional se solicita al Fondo Mundial apoyo y fortalecimiento
en:
-
Capacitaciones para fortalecimiento pre/post consejería
Entrenamiento a Tecnólogos Médicos en el nuevo algoritmo
Formacion a equipo multidisplinario del Ministerio de Salud de CLAM y CTARV
Formacion a los pares del personal ONG para crear grupos de auto-apoyo para personas
viven con VIH
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 55
-
Mobilizacion para visitas domiciliarias y seguimiento a pacientes
Impresión material educativo para VIH positivo por población clave
Mejoras al sistema de Monitoreo electrónico de pacientes MONITARV
Integrar VICIT (CLAM ) a MONITAR
Formulación y notificación de casos TB y VIH
Asesoria técnica para la estimación de pruebas de seguimiento
Mejoras en el sistema de logística de Tratamiento e insumos de laboratorio
Integración de TB dentro del paquete de prevención de VIH:
En un esfuerzo de integrar la respuesta de TB a la de VIH de una forma costo-efectiva, tanto las
actividades de los promotores de sociedad civil en el tema de VIH, como los servicios ofrecidos
por los centros de atención de salud para las poblaciones clave en temas de VIH, incorporan
educación, captación y diagnóstico de TB de forma transversal, específicamente:
-
-
-
-
-
-
Entre las actividades llevadas a cabo por los promotores de la sociedad civil para el
componente de VIH se incluirá en la propuesta para el Fondo Mundial actividades
educacionales y provisión de información sobre TB. También se capacitarán a los
promotores de VIH para que estos sean capaces de detectar sintomáticos respiratorios, y
referirlos a centros de salud para descarte de TB cuando sea necesario.
Las clínicas amigables para poblaciones clave de mayor riesgo de VIH (CLAM), incluirán
entre sus servicios ofrecidos la búsqueda de TB en poblaciones clave de mayor riesgo en
personas diagnosticadas con VIH: en los casos en que se descarte tuberculosis (algoritmo
clínico de 4 síntomas) se le dará tratamiento preventivo con Isoniacida que será provisto
por el PNTB del MINSA y los que presenten sintomatología compatible con TB se enviarán
para estudio (Baciloscopia y Xpert® MTB/RIF).
Todos los centros de salud donde existe la clínica TARV, incluirán entre sus servicios la
búsqueda de SR y la oferta de la prueba de TB. Se proveerá capacitación para entrenar al
personal de salud en búsqueda de sintomáticos respiratorios y las nuevas normas
nacionales de TB y VIH con el propósito de asegurar el cumplimiento de estos
lineamientos.
Las clínicas TARV no ofrecen tratamiento para TB. Ya que se encuentran ubicadas en
Hospitales Nacionales de segundo o tercer nivel de complejidad y el transporte es
costoso, sin embargo, se realizarán acuerdos con los servicios de medicina e infectología
para confeccionar las referencias y posteriormente asegurar la navegación de la persona
VIH positiva diagnosticada a las clínicas TAES en los centros de salud cercanos a las
residencias de los usuarios, los pares que trabajan en VIH acompañarán a estos
pacientes. Esta coordinación facilitará que los pacientes con VIH que resulten
coinfectados con TB sean referidos a las clínicas TAES. Los costos de navegación corren
por cuenta de la propuesta del Fondo Mundial, los medicamentos corren por cuenta del
MINSA.
Los pacientes con TB que resulten positivo en VIH recibirán tratamiento antirretroviral
gratuito al igual que sus pruebas de seguimiento (CD4, carga viral) de acuerdo a los
criterios de las normas vigentes en el país, esto es financiado por el MINSA.
A los pacientes VIH positivos, tamizados por TB que resulten negativos se les dará
profilaxis con Isoniacida, la cual será financiado por el MINSA.
Plan de implementación
Para asegurar el desarrollo exitoso de la estrategia en el territorio, se desarrolló un plan de
implementación del paquete de prevención de VIH. El mismo tiene dos componentes:
- Definición de algoritmo de diagnóstico y sistema de referencia (a continuación)
- Mapeo de recursos en el territorio: se listan los recursos existentes y previstos por cada
actor en el territorio por cada provincia/distrito/area de intervención, contrarrestándolos
con datos de poblaciones clave, metas esperadas y casos de VIH.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 56
Estos dos instrumentos llevaron a ajustes en metas anuales y plan de expansión geográfica,
asegurando contar con un claro plan para la expansión de los servicios.
Finalmente, es importante destacar que para asegurar un alcance geográfico adecuado en cada
área identificada, durante el primer año se va a desarrollar un estudio de mapeo de sitios de
concentración de las poblaciones clave de mayor riesgo, como base para la planificación y
programación de las intervenciones. Este estudio permitirá también mejorar estimaciones de
tamaño de poblaciones clave de mayor riesgo y conocer el nivel de cobertura de servicios en las
distintas áreas analizadas. El mismo se utilizara como base para estimación de proxy de
incidencia en poblaciones clave, a través del seguimiento de una muestra de poblaciones clave
VIH- con comportamientos a riesgo a quienes se les pedirá repetir tamizaje periódicamente.
Algoritmo diagnóstico y sistema de referencia
Es importante notar que esta propuesta se basa en el nuevo algoritmo diagnóstico propuesto por
el país, Ya aprobado oficialmente en febrero 2015, el cual prevé una primera prueba rápida de
tamizaje y una segunda prueba rápida confirmatoria, ambas administradas por un tecnólogo
médico.
La segunda prueba rápida debe tener niveles de especificidad y sensibilidad diferentes que la
primera de acuerdo a recomendaciones de OMS.
Ilustración N°13
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 57
Se dan a la persona las siguientes opciones:
- La Clínica amigable recibe poblaciones clave de mayor riesgo a las que efectúa primera y
segunda prueba. En caso de necesidad, puede enviar a nivel superior para confirmación.
En caso de persona VIH positiva, la CLAM hace referencia a Clínica TARV y solicita
análisis de CD4 y CV. Las pruebas en la CLAM serán gratuita, a financiarse con fondos
propios del estado (ver sección 2.2.).
- El SR ofrece prueba de VIH mediante cita en sus instalaciones; se ha dispuesto de esta
forma tomando la experiencia previa de los promotores de salud y de las actividades del
receptor principal (consultado con sociedad civil) ya que algunas personas requieren de
programación y hasta de mayor sensibilización antes de tomar la decisión de realizarse la
prueba de VIH. El promotor y el beneficiario escogerán el día de la semana para esta
actividad. El SR puede ofrecer primera prueba y prueba de confirmación si necesario,
ambas con el apoyo de un tecnólogo médico según la normativa nacional vigente; en caso
el resultado sea negativo, la persona es referida a la CLAM para servicios de salud y para
volver a hacerse la prueba en tres meses. En caso el resultado sea positivo, se refiere la
CLAM para ordenes de CD4 y CV y referencia a TARV. Se solicita el financiamiento de las
pruebas de VIH ofrecidas por sociedad civil dentro de esta nota conceptual, aunque
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 58
algunas ONGs también cuentan con otras fuentes de ingreso (p.e. donaciones PEPFAR,
autogestión) que complementan la cantidad de pruebas totales ofrecidas a la población.
TUBERCULOSIS
Estrategia general
Con respecto a la solicitud de financiamiento para TB, esta propuesta tiene un enfoque en la
búsqueda activa de casos de tuberculosis en poblaciones claves priorizadas las cuales presentan
como factor común dificultades de acceso y alta prevalencia de la enfermedad.
Asimismo, se prevén acciones para fortalecer la capacidad de respuesta del Programa Nacional
de TB a nivel de instituciones de salid para mejorar la detección de SR, diagnóstico,
administración de tratamiento supervisado y Manejo de casos con mutidrogoresistencia.
Enfoque geográfico
Se ha establecido que la priorización será de la siguiente manera: comunidades indígenas de
Guna Yala y Ngäbe Buglé; Población en zonas marginales de la región Metropolitana de Panamá;
la región de Colón, Chiriquí, de San Miguelito, y el Centro Penitenciario la Joya (cárceles La Joya y
La Joyita).
Con relación a las zonas marginales de la región Metropolitana de Panamá, se han seleccionado
los siguientes corregimientos: San Felipe, Curundú, Calidonia, Santa Ana, Pueblo Nuevo, El
Chorrillo, Parque Lefevre, 24 de Diciembre, Pedregal, Tocumen, Río Abajo, Juan Díaz y Las
Mañanitas; estos lugares fueron seleccionados con base a la incidencia de la enfermedad y los
niveles de desigualdad de ingresos.
Intervenciones
El Programa Nacional de Tuberculosis considera que la mayor debilidad para la captación de
casos de TB ocurre a nivel de los establecimientos de salud, por lo que el mayor énfasis de la
propuesta se basa en el fortalecimiento institucional del Programa. Sin embargo, el Ministerio de
Salud en coordinación con el Instituto Conmemorativo Gorgas y con el apoyo de la OPS,
realizaron un análisis de barreras para la detección de casos de TB en las poblaciones clave (Ver
archivo de Excel llamado: Anexo N°26 Análisis Barreras TB MDR y TB-VIH"), en donde basados
en la brecha de detección de casos, la positividad reportada y los resultados de tratamiento, se
identificaron las barreras relacionadas con el Acceso a Instalaciones de Salud, a la Identificación
de sintomáticos respiratorios, al diagnóstico, al Acceso a tratamiento y a los resultados de
tratamiento. Esto permitió definir las intervenciones prioritarias a realizar y definir cuáles de ellas
serán asumidas por el Ministerio de Salud y cuáles se incluirán en la propuesta para el Fondo
Mundial.
Este análisis permitió identificar la necesidad de dos tipos de intervenciones, una a nivel
institucional y otra de tipo comunitario con promotores para educación comunitaria, detección de
Sintomáticos Respiratorios, seguimiento y búsqueda de inasistentes.
1) Fortalecimiento Institucional del Programa
Para incrementar la detección de casos de TB y mejorar los resultados del tratamiento se plantean
las siguientes intervenciones al personal de salud de las instituciones seleccionadas:





Capacitación en la nueva norma técnica del PNTB.
Entrenamiento internacional en TB.
Desarrollo de guías técnicas nacionales para estudio y control de contactos.
Formulación de las Normas de manejo clínico y programático de la TB-MDR.
Capacitación al personal de salud y de la Red de laboratorios en nuevos algoritmos e
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 59

indicaciones de PSD.
Capacitación en Control de Infecciones como inicio de la implementación del Plan con que
cuenta actualmente el Ministerio de Salud.
Igualmente, se propone fortalecer la capacidad diagnóstica del laboratorio nacional de referencia
de TB del Instituto Conmemorativo Gorgas, mediante la adquisición de un equipo MGIT 320, el
cual acortará el tiempo de confirmación de diagnóstico de TB y permitirá la realización de pruebas
de sensibilidad a medicamentos de manera oportuna.
Para optimizar la capacidad diagnóstica en las zonas priorizadas y poder estar acorde con las
nuevas normas del programa, se plantea la adquisición de 6 equipos Xpert® MTB/RIF, los cuales
serán ubicados de la siguiente manera:
1)
2)
3)
4)
5)
Hospital de Ailigandí (zona de Guna Yala).
Hospital de San Félix (zona Ngäbe Buglé).
Hospital de José Domingo de Obaldía en Chiriquí.
Laboratorio regional de Colón (zona de Colón).
Centro de Salud de Pueblo Nuevo (zona marginal Metropolitana de Panamá y Centro
Penitenciario la Joya).
6) Centro de Salud Nuevo Veranillo (zona de San Miguelito),
Se propone la compra de dos equipos Xpert® MTB/RIF, adicionales para fortalecer el componente
de TB/VIH los que se ubicarían en Changuinola y en el Hospital Santo Tomás, con lo cual se
complementarán esfuerzos para la detección de la coinfección.
Para realizar los cálculos relacionados con el Xpert® MTB/RIF se partió del total de casos
esperados en cada una de las comunidades claves y de los algoritmos del Programa Nacional de
Tuberculosis establecidos en la nueva norma técnica nacional del programa. Con base en los
algoritmos se verificó a qué tipo de pacientes había necesidad de realizarle pruebas de Xpert®
MTB/RIF y posteriormente se calcularon los porcentajes que corresponden a cada una de las
categorías con base al reporte histórico del Programa. Esos porcentajes se aplicaron al total de
casos esperados en cada una de las comunidades clave para obtener los casos a testear con
Xpert® MTB/RIF en cada comunidad y por cada año del proyecto, los cuales se ajustaron en un
15% por pérdidas o cartuchos dañados. (ver Anexo N°24 Costeo de Xpert® MTB/RIF)
Los cálculos para los 2 equipos solicitados para fortalecer el componente de TB/VIH se realizaron
con base en el número de casos de VIH que manejan las 2 instituciones (Hospital Santo Tomás y
Changuinola), a los que se les estimó que un 25% de ellos presentarían síntomas sugestivos de
TB y por tanto requerirán pruebas de Xpert® MTB/RIF.
De otro lado se estima que 1 Equipo Xpert® MTB/RIF está en capacidad de realizar 8 pruebas
diarias, lo que en 245 días hábiles del año significa un total de 1.960 pruebas por año. Este valor
sirvió de referencia para ver el rendimiento y productividad de los equipos solicitados, lo que se
presenta en la siguiente Tabla:
Ilustra
I
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 60
Tabla 5. Estimaciones para Xpert® MTB/RIF
2016
2016
2017
2018
No.
Guna Yala
Tuberculosis
Ngabe Bugle
Carceles
Cartucho
s (Ptes. +
Ajuste*)
No.
2018
Cartuch
os (Ptes.
+
Ajuste*)
No.
TOTAL
Cartuch
os (Ptes.
+
Ajuste*)
No.
Cartuch
os
(Ptes. +
Ajuste*)
Máquina
s
Xpert®
MTB/RIF
95
96
98
46
53
47
54
48
55
141
162
1
3%
3%
3%
356
361
367
174
200
176
203
179
206
529
609
1
10%
10%
11%
1
21%
22%
22%
35
35
36
17
20
17
20
18
20
52
60
Pob Marg Metro
710
721
731
347
399
352
405
357
411
1.056
1.214
San Miguelito
680
690
700
332
382
337
388
342
393
1.011
1.163
1
19%
20%
20%
Chiriqui
938
952
966
458
527
465
535
472
543
1.396
1.605
1
27%
27%
28%
Colon
262
266
270
128
147
130
150
132
152
390
449
1
8%
8%
8%
3.076
3.122
3.168
1.502
1.728
1.525
1.754
1.548
1.780
4.575
5.262
6
15%
13%
15%
Hosp. S. Tomás 2.000
31%
TOTAL CASOS
TB-VIH
2017
2016
Poblaciones a
Intervenir
Porcentaje de uso
de equipo Xpert®
MTB/RIF con base
a la capacidad de
realizar pruebas
por año de cada
equipo
2018
Cálculo de Pacientes a estudiar x Xpert® MTB/RIF
2017
Proyección de casos
total de TB esperados
2.132
2.271
500
575
533
613
568
653
1.601
1.841
1
29%
27%
400
426
454
100
115
107
123
114
131
320
368
1
6%
5%
6%
2.400
2.558
2.726
600
690
640
735
681
784
1.921
2.209
2
18%
16%
19%
2.102
2.418
2.165
2.489
2.229
2.564
6.496
7.471
8
15%
14%
16%
Changuinola
TOTAL CASOS
GRAN TOTAL
* Porcentaje de ajuste (pérdidas, cartuchos dañados, etc.) de 15%
Ilustración N°14
En resumen, se están solicitando 8 máquinas de Xpert® MTB/RIF, 6 para uso en poblaciones
clave de TB y 2 para uso en instituciones que manejan un gran número de pacientes con VIH y
donde se debe pesquisar la TB rutinariamente. El porcentaje de uso de las 8 máquinas es de 15%
promedio por año, con algunas variaciones importantes como el caso de Guna Yala que muestra
un porcentaje de solo 3%, sin embargo su compra se justifica por las condiciones de accesibilidad
de la zona y la necesidad de resultados oportunos para los pacientes en una zona de muy alta
prevalencia de Tuberculosis.
Para el costeo de esta tecnología de Xpert® MTB/RIF se tuvieron en cuenta los costos de la
máquina, el ordenador portátil, Gastos de envío, Instalación, Asistencia Técnica y Entrenamiento,
Sistema de alimentación, ininterrumpida e impresora, que de acuerdo a cotización con proveedor
local y a precios del Fondo Estratégico de OPS estaría alrededor de $23.200 dólares por equipo.
Se incluyeron costos de mantenimiento al 2º y 3er año del proyecto (1º y 2º años de uso de los
aparatos). Adicionalmente se incluyeron los costos de los cartuchos con base en el número
estimado en la tabla anterior. Los costos detallados pueden verse en la siguiente tabla, con la que
se puede concluir que el costo total de la tecnología de Xpert® MTB/RIF solicitada para el país
corresponde aproximadamente a tan solo un 5% del monto total disponible por el Fondo Mundial
para Panamá. Adicionalmente se puede concluir que el costo promedio total de cada prueba a
realizar (6.496 pruebas), es de solo $57,oo dólares.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 61
Tabla 6. Detalle de costos de tecnología de Xpert® MTB/RIF solicitada
Costos
TB-VIH
Tuberculosis
Poblaciones a Intervenir
Máquinas
Xpert®
MTB/RIF
Máquinas
Costo
Máquina
Mantenimiento
Cartuchos
TOTAL
TOTAL
2016
2017
2018
TOTAL
2017
2018
1. Guna Yala
1
23.200
6.000
6.000
35.200
638
647
657
1.942
37.142
4. Ngabe Bugle
1
23.200
6.000
6.000
35.200
2.394
2.430
2.466
7.290
42.490
235
239
242
716
35.916
4.776
4.848
4.920
14.544
14.544
2. Carceles
1
23.200
6.000
6.000
35.200
7. San Miguelito
1
23.200
6.000
6.000
35.200
4.574
4.643
4.712
13.928
49.128
6. Chiriqui
1
23.200
6.000
6.000
35.200
6.312
6.407
6.502
19.221
54.421
5. Colon
1
23.200
6.000
6.000
35.200
1.764
1.791
1.817
5.372
40.572
TOTAL CASOS
6
139.200
36.000
36.000
211.200
20.692
21.005
21.316
63.013
274.213
1. Hosp. Santo Tomás
1
23.200
6.000
6.000
35.200
6.886
7.340
7.821
22.047
57.247
2. Changuinola
1
23.200
6.000
6.000
35.200
1.377
1.468
1.564
4.409
39.609
TOTAL CASOS
2
46.400
12.000
12.000
70.400
7.186
7.659
8.161
23.006
93.406
8
185.600
48.000
48.000
281.600
27.878
28.664
29.477
86.019
367.619
3. Pob Marg Metro
GRAN TOTAL
Ilustración N°15
2)
Intervención Comunitaria con Promotores en Poblaciones Claves
Producto del análisis de barreras para la detección de casos de TB en poblaciones claves, se
identificó como una estrategia altamente efectiva, la intervención en la comunidad con promotores
capacitados que puedan realizar educación en TB, detección de SR, toma y envío de muestras,
seguimiento de pacientes en tratamiento, investigación de contactos y búsqueda de inasistentes.
Para lo anterior se plantea la conformación de paquetes integrales de servicios de TB.
El financiamiento solicitado al Fondo Mundial para estos paquetes de atención incluyen:
-
La contratación y parte de la capacitación a los promotores.
Equipamiento y movilización para los promotores
Material promocional y educativo
Se debe considerar el factor de difícil acceso a las zonas Comarcales de Guna Yala y de la Ngäbe
Buglé, el cual hace que el promotor se convierta en un factor diferencial en el éxito del proyecto y
del adecuado abordaje de las personas.
En Guna Yala, los promotores deberán moverse en bote a través de las múltiples islas, en las
cuales el transporte fluvial es el único mecanismo de movilización. Mientras que en la zona de la
Ngäbe Buglé, el transporte será por medio terrestre hasta determinadas zonas y después a pie,
como es la forma usual en esta zona debido a la falta de vías de comunicación.
Para estas intervenciones, se tiene planificado que los promotores serán pares pertenecientes a
las comunidades indígenas, lo cual incrementará considerablemente el éxito de las actividades
propuestas debido a que los factores culturales no serán una barrera en el abordaje.
Adicionalmente, será importante planificar reuniones con las autoridades indígenas locales para
asegurar la aceptación de las intervenciones (notar que a través del MCP y durante el dialogo de
país, las poblaciones de referencia ya han estado involucradas en el desarrollo de esta propuesta).
En el caso de zonas urbanas marginales, se contrataran subreceptores de sociedad civil activos
en las áreas de referencia. Los mismos serán responsables de las actividades de los promotores,
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 62
también miembros de las comunidades.
En todas las áreas marginales intervenidas se contara con la labor de un subreceptor específico
para TB a través de promotores comunitarios; adicionalmente, los promotores pares del
componente de VIH también realizaran actividades de información y detección activa de TB en sus
poblaciones clave de mayor riesgo. Se mantienen estas dos estructuras en paralelo por el
diferente grado de aceptación que diferentes poblaciones pueden tener con promotores,
dependiendo de la población clave de referencia.
Todos los promotores deben ser miembros activos de sus comunidades con interés en participar
en la iniciativa;
Para asegurar la calidad de las intervenciones, se prevé una capacitación por año. En el caso que
se den cambios de personal en el transcurso del año, se espera que nuevos promotores puedan
ser capacitados por sus promotores pares con apoyo del PNTB, PNVIHS, LCRSP y OPS.
Ilustración N°16, El Flujo de pacientes a captar por los promotores comunitarios, se esquematiza
en la siguiente figura:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 63
En todo este proceso el tema del transporte de muestras es crucial, por tanto, se requiere
fortalecerlo, considerando los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
Las regiones de salud (MINSA), se comprometen a garantizar el transporte (mínimo tres
veces por semana) de las muestras a la Institución que le realizará los exámenes de
laboratorio requeridos.
Igualmente el MINSA se compromete con los insumos y reactivos para la baciloscopía
(Envases, porta objetos, palillos de madera, protectores respiratorios, batas desechables,
reactivos para tinción y desinfección), equipos (microscopio), y todo lo necesario para
realizar cultivo.
La subvención contribuirá a facilitar el transporte de muestras mediante la adquisición de
coolers e Ice Pack y medio de transporte acuático para la zona de Guna Yala.
De la misma forma, el suministro de tratamiento es fundamental para el éxito de las intervenciones
propuestas y para tal efecto el MINSA, aportará como contrapartida recursos para el suministro de
los medicamentos necesarios para el tratamiento (primera y segunda línea).
Igualmente deben considerarse como contrapartida del MINSA, el Recurso Humano de los centros
de salud (laboratorista, personal de enfermería, asistentes de salud, farmacéutico, administrativo y
médicos).
Integración de la respuesta TB y VIH
Como en el caso de VIH, también el componente de TB integra actividades de prevención de VIH,
entre las que están:
-
Educación y sensibilización de los promotores en TB en temas de VIH, así como
referencia para prueba de VIH (financiamiento Fondo Mundial).
En el caso de las áreas indígenas, no se cuenta con información actualizada sobre
prevalencia de VIH, por lo que se contempla un estudio (Estudio del Comportamiento y
Marcadores Serológicos en Poblaciones Indígenas u originaria), para poder obtener
información de línea de base para planificar necesidades de futuras intervenciones
(financiamiento Fondo Mundial).
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 64
-
El MINSA garantiza acceso gratuito a la prueba de VIH para pacientes de TB con
financiamiento nacional.
De acuerdo con la norma del programa Nacional de TB, todos los centros de salud donde
existe el programa de TB, incluye entre sus servicios la oferta de la prueba de VIH, con
pre y post asesoría. Para asegurar la navegación del Centro de salud a la clínica
antiretroviral, los pares que trabajan en TB acompañarán a estos pacientes. Esta
coordinación facilitará que los pacientes de TB que resulten coinfectados con VIH son
referidos a las clínicas antiretroviral.
Algoritmos de diagnóstico:
Esta propuesta se basa en los algoritmos de diagnóstico actualizados recientemente en la norma
técnica nacional del PNTB. En los mismos pueden apreciarse las indicaciones de pruebas
moleculares como el Xpert® MTB/RIF a los diferentes tipos de pacientes (Ilustración N°17
sombreada en verde).
Ilustración N°17 Algoritmo para Casos Nuevos de TB Pulmonar
CASO PRESUNTIVO DE TB PULMONAR
NUEVOS
CON FACTORES DE RIESGO PARA TB-MDR:
PPL, TB/VIH, FS, Contacto TB DR *
SIN FACTORES DE RIESGOS PARA TB-MDR
Bk* SERIADAS
Bk+
CASO
CONFIRMADO
CONTINUA
TRAT.
Bk
Bk SERIADAS
-
Bk
PERSISTE CUADRO
CLINICO Y
SOSPECHA DE TB
-
XPERT
CULTIVO*
Bk+
Decidir con
Resultado de
Xpert y/o Cultivo
Contacto
MDR
PPL, TB/VIH,
FS
TRATAMIENTO
1a LINEA
MIENTRAS
LLEGA CULTIVO
Y PSD
TRAT. 1 LINEA
Bk
REFERECIA PARA MANEJO DE
DROGAS DE 2DA LINEA
Bk CONTROL 2
MES O
POSTERIOR
No
Si
DESCARTA TB
*CULTIVO
Bk+
XPERT**
CULTIVO*
y PSD
-
XPERT
+
RR
Sens
CASO
CONFIRMADO
TRATAMIENTO
1a LINEA
►
Bk +/Bk TB MDR
PPL
TB/VIH
FS
RR
PSD
Neg. M tb
Pos. M tb
ESPERA DE
RESULTADO DE
CULTIVO* PARA
DECISION.
Sens
PSD
CASO
CONFIRMADO
DE TB RR
Resis
CASO
CONFIRMADO
DE TB Resis.
(Mono, Poli,
MDR o XDR)
CASO
CONFIRMADO
TRATAMIENTO
1a LINEA
REFERECIA PARA MANEJO DE
DROGAS DE 2da LINEA
aquellos que nunca han sido tratados por TB o que han recibido medicamentos anti TB por menos de un mes.
Simultaneamente
Baciloscopia Positiva/Baciloscopia Negativa
Tuberculosis Multidrogorresistente
Paciente Privado de Libertad
Coinfeccuion Tuberculosis/Virus de Inmunodeficiencia Humana
Funcionario de Salud
Resistencia a Rifampicina
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 65
Algoritmo para Casos Antes Tratados de TB Pulmonar
CASO PRESUNTIVO DE TB PULMONAR
ANTES TRATADOS
Bk 2
CULTIVO
XPERT
-
+
RECAIDAS,TRATTAMIENTO DESPUES DE
PERDIDA DEL SEGUIMIENTO Y OTROS
DECIDIR CON
RESULTADO DE
Xpert y/o CULTIVO
REINGRESO
DE FRACASO
TRATAMIENTO
1a LINEA MIENTRAS LLEGA
CULTIVO y PSD
REFERECIA PARA MANEJO DE
DROGAS DE 2da LINEA
Algoritmo para Casos de TB Extrapulmonar
CASO PRESUNTIVO DE TB EXTRAPULMONAR
NUEVOS
ANTES TRATADO
CULTIVO*
CONDICION CLINICA DEL
PACIENTE PERMITE
ESPERAR EL CULTIVO
SI
+
Neg. M tb
CONSIDERAR
OTROS ESTUDIOS
Y CLINICA DEL
PACIENTE
No
RESULTADO
DEL CULTIVO
-
CASO
CONFIRMADO
TRATAMIENTO
1a LINEA
CULTIVO*
Pos. M tb
RR
CASO
CONFIRMADO
DE TB RR
PSD
Sens
XPERT**
XPERT
R Sens
CASO
CONFIRMADO
TRATAMIENTO
1a LINEA
Resis
CASO
CONFIRMADO
DE TB Resis
(Mono, Poli, MDR
o XDR)
REFERENCIA PARA MANEJO DE
EMEDICAMENTOS DE 2da LINEA
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 66
Con base en esos algoritmos y en el reporte histórico de casos de TB al PNTB se calcularon los
porcentajes del total de casos que corresponden a cada una de las diversas categorías de
pacientes. Lo anterior permitió cuantificar el número de pacientes y por ende, de pruebas de
Xpert® MTB/RIF que se realizarán en poblaciones clave objeto de esta propuesta. Celdas
amarillas de la tabla, Ilustración N°18
Importante notar que este algoritmo ha sido desarrollado con asistencia técnica de OMS/OPS.
Ilustración N°18, Tabla número de Proporción de pacientes de TB según categorías en Panamá,
2013
PULMONARES: 81,0%
NUEVOS: 68,9%
Sin factores riesgo TB-DR: 52,3%
BK-: 23,5%
BK+: 28,8%
Persiste
sospechoso: 1,2%
No sospechoso:
22,4%
Con factores de
riesgo TB-DR:
16,5%
A.T.: 12,2%
EXTRA
PULMONARES: 19,0%
Tuberculosis Farmacorresistente
Para responder a las brechas identificadas en el manejo de la Tuberculosis Farmacorresistente
que incluye la Multirresistente (TB-MDR), llegando a una mayor notificación de casos y mejores
tasas de éxito de tratamiento, además del apoyo en laboratorio mencionado anteriormente, se
solicita al Fondo Mundial financiamiento para:
1. Capacitación al personal de salud y de la Red de laboratorios en nuevos algoritmos e
indicaciones de PSD.
2. Apoyo para finalización del proceso de formulación de las Normas de manejo clínico y
programático de la TB-MDR
3. Capacitación al personal de salud en manejo clínico y programático de la TB-MDR.
4. Capacitación en Control de Infecciones como inicio de la implementación del Plan de control
de infecciones con que cuenta actualmente el Ministerio de Salud.
Por su lado, el Ministerio de salud garantiza:
1. Mejoramiento del proceso de traslado de muestras y resultados.
2. Insumos y suministros para realizar cultivos en 4 laboratorios más del país (Chiriquí,
Veraguas, 2 en Colón).
3. Oficialización de las normas de manejo clínico y programático de la TB-MDR.
4. Medicamentos de 2a línea para tratamiento de casos TB-MDR.
5. Plan de Control de Infecciones
Aspectos transversales
-
Paquete de intervenciones en Cárceles
Siendo la población privada de libertad vulnerable tanto a la TB como al VIH, se ha considerado un
paquete conjunto para esta población. Las intervenciones serán realizadas en el Centro
Penitenciario La Joya que aglutina las cárceles La Joya y La Joyita, ubicado en la capital del país y
que concentra el mayor número de reclusos y con más alto número de casos de TB y VIH en el
país.
El paquete de intervención conjunta en cárceles incluye:
-
Trabajo con promotores pares que serán Personas Privadas de Libertad (PPL), que serán
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 67
seleccionados de acuerdo con factores como conducta y duración de la pena.
Dos capacitaciones de tres días cada una en temas de TB y VIH a los promotores pares,
que incluye identificación de Sintomáticos Respiratorios y toma de muestras para TB y la
asesoría pre y post prueba de VIH.
Suministro de insumos para la toma de muestras de TB (vasitos recolectores de esputo), y
material educativo sobre ambas enfermedades (folletos)
Compensación para los promotores pares que incluirá artículos de higiene personal.
-
-
Coinfección TB-HIV
Dando respuesta a las brechas identificadas, entre los programas de TB y VIH a nivel central y
regional, como en la implementación de las actividades colaborativas, se proponen las siguientes
líneas de acción:
-
Actualización y divulgación de un plan nacional de actividades colaborativas
Reuniones para los comités nacionales y regionales (financiamiento Fondo Mundial)
Actualización de las normas y protocolos de coinfección TB/VIH
Reuniones de coordinación y capacitaciones conjuntas para promotores de TB y VIH
El Ministerio de Salud garantizará:
1.
2.
3.
4.
5.
Pruebas para VIH
Coordinación con la Caja del Seguro Social
Oferta de la prueba de TB a todos los pacientes VIH de manera gratuita.
Gratuidad de la prueba VIH a la población PEMAR de clínicas amigables
Estimación y adquisición de Isoniacida y Cotrimoxazol.
-
Fortalecimiento de capacidades del Personal de MINSA y CSS
Como temas transversales en esta propuesta se han considerado estrategias enfocadas en
mejorar la coordinación del sistema de salud en general, incluyendo en sus esfuerzos a la Caja del
Seguro Social, pero también involucrando al sector privado a ser parte del proceso. Se realizarán
actividades para el fortalecimiento de capacidades del personal del MINSA y la CSS en temas
tales como:
-
-
Capacitación internacional en hormonización de personas Trans.
Replicación a nivel de país del entrenamiento en hormonización de personas Trans.
Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel
local (Nivel de jefaturas).
Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel
regional (Replicación de taller por parte de Jefaturas hacia personal técnico y médico).
Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel
regional (seguimiento).
Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, en
personal no tecnólogo médico (desarrollado por tecnólogos médicos entrenados) (control
de calidad).
Fortalecimiento de capacidad al personal del PNIVS en estrategias de innovación, y M&E
Capacitación en nuevas normas de manejo terapéutico para PVVIS
Fortalecimiento de la sociedad civil
La estrategia de fortalecimiento de la sociedad civil será dirigida a las ONGs activas en TB y VIH
que expresen interés y compromiso en participar.
Tendrán prioridad las ONGs seleccionadas como SR, para asegurar que las mismas incrementen
sus capacidades para el logro de los resultados de la subvención. Las actividades incluyen:
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 68
-
Un programa de capacitación continua en temas clave para el desarrollo de capacidades
de las ONGs como:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
-
-
Paquetes de prevención.
Gestión de ONGs y sostenibilidad.
Monitoreo y Evaluación y notificación.
Manejo financiero.
Manejo de conflicto de interés.
DDHH, estigma y discriminación.
Rendición de cuenta.
Asistencia técnica individualizada para cada ONG en:
a. Planificación y gestión: creaciones de planes estratégicos y planes de Monitoreo y
Evaluación.
b. Asistencias técnicas para ONGs para la elaboración de planes de sostenibilidad.
c. Asistencia para obtención personería jurídica.
d. Manejo financiero de fondos, creación de sistemas financieros y capacitación en
su utilización.
e. Creación e implementación de un sistema de Monitoreo y Evaluación adaptado a
necesidades y capacidades.
Diagnóstico para la asignación y fortalecimiento de puntos focales de las poblaciones
claves en 3 provincias del país.
Derechos humanos:
Para abordar las brechas identificadas en DDHH, en términos de estigma y discriminación y
acceso a la justicia, se realizarán una serie de actividades que incluyen capacitaciones y
fortalecimiento de las ONGs; además, se prevén capacitaciones a trabajadores de salud (MINSA y
CSS), red de empresarios de la red de sitios de trabajo y cinta roja empresarial. Se formaran a
capacitadores del ministerio de salud con este fin.
Se creará un (1) Comité de Derechos Humanos, conformado por representantes de
organizaciones de personas con VIH, de personas con TB, de HSH, de mujeres trans, de mujeres
trabajadoras sexuales, de mujeres con VIH, de organizaciones indígenas y de organizaciones que
intervengan en el ámbito penitenciario.
Este comité tendrá las siguientes funciones:
- Organizar y estructurar un centro de denuncias que operará de manera independiente de
otras organizaciones y empleará a un/a abogado/a y a un/a trabajador/a social.
- Divulgar el mecanismo para la presentación de las denuncias utilizando el formato de
denuncia ya consensuado entre las organizaciones en Panamá (ANEXO N°25)
- Recopilar, analizar los datos relacionados a las denuncias y elaborar informes
semestrales de avance, para ser publicados y difundidos a nivel nacional.
- Recibe, orienta y asesora a personas que presentan quejas o denuncias relacionadas con
la violación de los DDHH.
- Acompañar a la víctima en la tramitación oficial de la denuncia, si así lo quisiera y
solicitara.
- Ejercer de mediador entre la víctima y el victimario, en el caso de que ambas partes así lo
acuerden.
- Organizar y desarrollar capacitaciones, facilitadas por el abogado contratado, sobre
formulación y tramitación de denuncias para las ONGs de poblaciones clave.
Abogacía sobre marco legal
Para mejorar las barreras de acceso relacionadas al marco legal:
- Se solicita asistencia técnica para la asesoría jurídica que contempla la formulación de un
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 69
-
-
anteproyecto de ley de identidad de género.
Para impulsar cambios en las políticas públicas y en la legislación local que faciliten el
pleno reconocimiento de los derechos y el acceso a la salud por parte de las poblaciones
clave, se asegurará la presencia permanente de representantes del MINSA y de
organizaciones de la sociedad civil en espacios claves, tales como la Comisión Nacional
de Salud Sexual y Salud Reproductiva; la Comisión Nacional de VIH (CONAVIH), Consejo
consultivo de Género de la Defensoría del Pueblo.
Se realizarán talleres de planificación estratégica para la incidencia política y reuniones de
trabajo con jueces, Corte Suprema de Justicia y otro ente relacionado con la elaboración y
aplicación del marco legal.
Cárceles
Para mejorar las brechas relacionadas con los DDHH de la población privada de libertad y
asegurar el éxito de las intervenciones en cárceles,
- Capacitar y sensibilizar al personal carcelario, y
- Mantener reuniones de coordinación con las autoridades de salud penitenciaria del
Ministerio de Gobierno y del Ministerio de Salud,
- Realizar acciones de abogacía para promover la mejora de barreras de acceso, como es
el tema de la restricción impuesta en cárceles para la entrega de condones y lubricante.
Entorno favorable: Tanto para el componente prevención y detección de TB como para el de VIH,
en cada una de las intervenciones como parte de los paquetes, se ofrecerá a la persona
información para que esta pueda acceder a servicios de apoyo adicionales según sus
necesidades:
- Referencia a centro de apoyo legal.
- Referencia a clínica de toxicología.
- Apoyo para a la integración laboral.
Con este fin, los promotores y las clínicas contaran con un mapeo de recursos disponibles como
apoyo para efectuar la referencia.
-
Monitoreo y evaluación
Para disminuir las brechas de información identificadas, se incluyen en esta nota conceptual los
siguientes estudios:
-
Estudio ECVC en población originaria, para tener datos sobre prevalencia,
comportamiento y acceso a servicios de VIH
Estudio Tasp en población PEMAR
Mapeo de programación para VIH. Incluye tamaños de tres poblaciones, mapeo y
cobertura de servicios de prevención. Se hace follow up para tener proxy de incidencia
Estudio de análisis de problemas en la vinculación de pacientes positivos diagnosticados a
la atención y tratamiento;
Estudio de evaluación de cascada.
Mapeo sociedad civil TB
En cuanto a los sistemas y mecanismos de monitoreo y evaluación para supervisar las metas de la
subvención:
-
-
Para la medición de personas alcanzadas con servicios elementales, complementarios,
así como la referencia de sociedad civil a CLAM, se incluirá la utilización obligatoria del
Código Único de Identificación (CUI) a todos los sub-receptores. Esto también permitirá
evitar el doble conteo de personas alcanzadas.
Para la medición de los otros indicadores de la cascada de atención, se utilizan los
sistemas nacionales del MINSA.
Considerando la brecha en personas diagnosticadas y no vinculadas al sistema de salud,
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 70
-
se pretende crear un módulo dentro del MONITARV al cual tengan acceso las clínicas
CLAMS, para que registren las personas diagnosticadas con VIH a la hora de referirlas a
las clínicas TARV, lo que asegurará contar con la información oportuna verás y
actualizada de todos las personas diagnosticadas.
Se incluye también la capacitación del personal de las CLAMS en la utilización del
sistema MONITARV.
Para la medición de los resultados de TB, el PNTB utiliza el sistema SISVIG-TB, que
permite contar con el registro del diagnóstico, tratamiento, seguimiento y egreso del
paciente con TB, desglosado por áreas y poblaciones clave identificadas.
3.3 Plantilla modular
Rellene la plantilla modular (tabla 3).Tenga en cuenta que la plantilla solo permite el
acceso a los módulos específicos de los componentes de tuberculosis y VIH, así como a
los módulos transversales pertinentes para ambas enfermedades.
Además de rellenarla plantilla modular, explique brevemente lo siguiente
en cuanto al monto de la asignación y a cualquier otro monto solicitado
por encima de este:
a. Las razones para la selección y la priorización de los módulos e intervenciones en
materia de tuberculosis y VIH, incluidos los transversales que guardan relación
con ambas enfermedades.
b. La repercusión y los resultados previstos de las intervenciones propuestas.
Destaque los beneficios adicionales que se prevén alcanzar con el financiamiento
solicitado por encima del monto de la asignación.
La nota conceptual presenta ocho módulos relacionados a las intervenciones planificadas
para VIH, TB y TB/VIH; estos son:
1. Prevención VIH: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas
transgénero
2. Prevención VIH: Profesionales del sexo y sus clientes
3. VIH: Tratamiento, atención y apoyo
4. Atención y prevención de tuberculosis
5. Paquete para TB-MR
6. Tuberculosis/VIH
7. Eliminación de las barreras legales de acceso
8. Fortalecimiento de los sistemas comunitarios
En cada módulo desarrollado para la presente propuesta, se puede observar claramente
el enfoque en poblaciones clave de mayor riesgo que se tiene pensado implementar,
especialmente en aquellos relacionados a programas de prevención o cuidado de las
enfermedades. Para una mejor visibilidad del enfoque, se han establecido costos
específicos para las intervenciones en cada población clave. Para un detalle de costos se
debe hacer referencia al archivo denominado Presupuesto y brechas programáticas, en
donde se encuentra una hoja detallada para cada módulo e intervención.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 71
Es decir, para VIH se han establecido las poblaciones de HSH, Trans y Trabajadoras
sexuales independientes, especificando el monto de inversión a realizar en cada uno de
estos segmentos poblacionales, y con un detalle por paquete de servicios de prevención y
diagnóstico de VIH. Mientras que para TB se ha establecido en el módulo de Atención y
prevención de TB, intervenciones específicas de población clave como lo son: Privados
de Libertad en La Joya y La Joyita, Comunidades indígenas en las zonas de Guna Yala y
Ngäbe Buglé, y en zonas marginales priorizadas.
En el módulo de Fortalecimiento de sistemas comunitarios, se detalla las iniciativas para
fortalecer la Sociedad Civil y apoyar en programas para su sostenibilidad. Así también, se
incluye un módulo de eliminación a las barreras de acceso en el cual se detalla un
componente de derechos humanos para poblaciones clave de mayor riesgo, a través de
la creación de un comité de DDHH, de un sistema de denuncias y el trabajo conjunto con
entidades del sector público que en la actualidad tratan el tema en cuestión.
Dentro de Gerencia de Programas se encuentran las intervenciones relacionadas a
Monitoreo y evaluación de las intervenciones a realizar.
En el módulo de MDR-TB se encuentra las intervenciones relacionadas al fortalecimiento
de capacidades a nivel nacional para aumentar la detección de MDR-TB.
En el módulo de coinfección TB/VIH se establecen intervenciones enfocadas en
actividades colaborativas entre Programas Nacionales con el objetivo de mejorar la
respuesta a las brechas identificadas en coinfección TB/VIH, tales como fortalecimiento
del comité nacional y comités regionales para coinfección TB/VIH, capacitaciones y
actualización de normas.
Todos los fondos solicitados están de acuerdo al monto asignado y no se solicitan fondos
por encima de este monto.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 72
3.4 Enfoque en las poblaciones clave de mayor riesgo y/o intervenciones de mayor
repercusión
Esta sección no se aplica a países de ingresos bajos.
En el caso de la tuberculosis y el VIH, describa si el enfoque de la solicitud de financiamiento
cumple los requisitos de la Política de Elegibilidad y Financiamiento de Contrapartida del
Fondo Mundial que se enumeran a continuación:
a. Si el solicitante es un país de ingresos medios bajos, describa cómo la solicitud de
financiamiento destina al menos el 50% del presupuesto a poblaciones desatendidas y
en mayor riesgo y/o a intervenciones de mayor repercusión.
b. Si el solicitante es un país de ingresos medios altos, describa cómo la solicitud de
financiamiento destina el 100% del presupuesto a poblaciones desatendidas y en
mayor riesgo y/o a intervenciones de mayor repercusión.
Debido al nivel de ingresos de Panamá, el cual está catalogado como de Medio-alto, la nota
conceptual considera la totalidad de fondos para intervenciones en poblaciones clave en
mayor riesgo y para el fortalecimiento de la respuesta nacional del sistema de salud en zonas
identificadas como prioritarias a nivel de Panamá. Estas zonas han sido identificadas por los
Programas nacionales en base a mayor carga de las epidemias.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 73
Con miras a que la propuesta incluya desde el inicio la participación de las poblaciones clave
de mayor riesgo, se ha planificado que el marco de intervención de las actividades propuestas
provenga del diálogo nacional realizado en el mes de Mayo y Junio 2014 en Panamá. (ver
anexo N°1) En este se contó con la activa participación de la sociedad civil, incluyendo a las
poblaciones clave de mayor riesgo.
Las poblaciones que van a ser beneficiadas con el proyecto propuesto son:










Población HSH en zonas priorizadas por el programa de VIH
Población Trans en zonas priorizadas por el programa de VIH
Población de Trabajadoras sexuales independientes en zonas priorizadas por el
programa de VIH
Comunidad Guna Yala
Comunidad de Ngäbe Buglé
Zonas marginales priorizadas de la región de Panamá Metropolitana
Complejo Carcelario de La Joya y La Joyita
San Miguelito
Chiriquí
Colón
Según queda demostrado en las secciones anteriores, las intervenciones aquí propuestas son
intervenciones de mayor repercusión, que
1) Tratan las amenazas emergentes para que exista una respuesta más amplia a la
enfermedad (llegarán al 80% de las poblaciones más afectadas), y/o
2) Eliminan los obstáculos para que exista una respuesta más amplia a la enfermedad o crean
condiciones para una mejor prestación de los servicios (intervenciones estructurales); y/o
3) Permiten el despliegue de nuevas tecnologías que representan las mejores prácticas
mundiales (implementación de prevención combinada para VIH y para TB y última tecnología
de diagnóstico para TB); Y
4) No disponen del financiamiento adecuado (demostrado en la tabla de brechas
programáticas)
SECCIÓN 4: ARREGLOS DE EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Esta sección requiere información relativa a los arreglos de ejecución propuestos
correspondientes a esta solicitud de financiamiento. Para garantizar el éxito de los programas
y la prestación de los servicios, es fundamental definir los arreglos de ejecución de los
programas, los receptores principales designados y el resto de las entidades ejecutoras clave.
En el caso de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH, los Mecanismos de
Coordinación de País (MCP) designan un Receptor Principal o varios según lo estimen
conveniente de acuerdo con el contexto del país.
4.1 Resumen de los arreglos de ejecución
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 74
En el caso de la tuberculosis y el VIH (y, si procede, también el fortalecimiento de los sistemas
de salud), proporcione un resumen general sobre los arreglos de ejecución propuestos para la
solicitud de financiamiento. En su respuesta, describa:
a. Si procede, el motivo por el que el acuerdo de ejecución no refleja un acuerdo de
financiamiento de doble vía(es decir, receptores principales gubernamentales y no
gubernamentales).
b. Si existen varios receptores principales, cómo se producirá la coordinación entre ellos
a la hora de abordar la misma enfermedad, ambas y las intervenciones transversales
para el fortalecimiento de los sistemas de salud según proceda.
c. El tipo de arreglos de gestión de los subreceptores con los que probablemente se
contará y si se han identificado los subreceptores.
d. Cómo se producirá la coordinación entre cada Receptor Principal designado y sus
respectivos subreceptores.
e. Cómo participarán de forma activa en la ejecución de esta solicitud de financiamiento
los representantes de las organizaciones de mujeres, las personas que viven con las
dos enfermedades y otras poblaciones clave de mayor riesgo.
Para esta propuesta se ha considerado un solo Receptor Principal, el cual es XXX (ver
ANEXO N°2 sobre proceso de selección). Esta decisión se ha tomado en búsqueda de
eficiencia en el manejo de recursos y para optimizar gastos de administración, pero
también en base a la recomendación de la Secretaría del Fondo Mundial enviada en la
carta de asignación.
Debido al enfoque en poblaciones clave de mayor riesgo, se considera que el manejo
de un solo Receptor Principal, el cual trabajará a través de Sub-receptores con
experiencia en los segmentos poblacionales y áreas de influencia será la forma óptima
de operación en esta propuesta.
Para la población clave con Privados de Libertad, se establecerán los mecanismos
adecuados con el Ministerio de Justicia para poder realizar intervenciones en los
complejos carcelarios priorizados
El Receptor Principal tiene amplia cobertura a nivel nacional cubriendo casi todas las
provincias del país, lo que será un factor clave en la implementación de la propuesta
aumentando las posibilidades de alcance de las poblaciones.
Aún no se tiene establecido acuerdos con los Sub-receptores para esta propuesta, pero
el Receptor Principal establecerá los mismos una vez que se tenga la aprobación de la
nota conceptual.
El Mecanismo Coordinador de País y PNUD MINSA han definido que este último será
responsable de recolectar resultados a través del CUI en las distintas etapas de las
intervenciones, gestionará de forma centralizada las compras de productos
farmacéuticos, y gestionará los desembolsos a SRs y CLAM según esquema de entrega
de financiamiento contra obtención de resultados.
Durante el diálogo de país se llegó a un primer acuerdo básico sobre los arreglos de
ejecución, que se resume en el cuadro siguiente.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 75
Ilustración 1. Arreglos de ejecución para la implementación del programa.
4.2 Asegurar la eficacia de la ejecución
Rellene este apartado solo si el MCP va a supervisar otras subvenciones del Fondo
Mundial.
Desde el punto de vista de gestión de los programas, describa cómo está vinculado el
financiamiento solicitado con las subvenciones en curso del Fondo Mundial u otras
solicitudes de financiamiento presentadas por el MCP en otro momento. En particular,
explique cómo esta solicitud complementa (y no duplica) cualquier otra actividad
relacionada con los recursos humanos, la formación, el seguimiento y la evaluación y la
supervisión.
El Mecanismo Coordinador de País no supervisará otras subvenciones del Fondo
Mundial, por lo que su enfoque se centrará solamente en este proyecto.
Con relación a otros proyectos regionales existentes, tales como REDTRASEX y
REDCA, de los cuales Panamá es también beneficiario, el MCdP y el PNUD – MINSA
se pondrán en contacto con dichas subvenciones existentes para obtener los
detalles de los costos financiados por estas para asegurar que no se den
duplicaciones y se promueva la coordinación adecuada en las intervenciones a
realizar. La implementación generalizada del Código Único de Identificación
permitirá asegurarse de que no existe solapamiento con otras subvenciones y que
se maximiza la eficiencia.
4.3 Estándares mínimos para los receptores principales (RP) y la realización del
programa
Tanto en el caso de la tuberculosis como en el del VIH, rellene la tabla siguiente para
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 76
cada Receptor Principal designado. Para más información sobre los estándares
mínimos, consulte las instrucciones de la Nota Conceptual.
Programa de
Naciones
Nombre del RP 1
Unidas para el
Desarrollo
(PNUD)
¿Administra actualmente este RP
subvenciones del Fondo Mundial para
este componente de enfermedad o
subvenciones independientes de
intervenciones transversales para el
fortalecimiento de los sistemas de
salud?
Estándares mínimos
1. El Receptor Principal da muestra de la
eficacia de sus estructuras de gestión
y su planificación.
Sector Multilateral
 ☐ Sí
☐ No
Evaluación del MCP
En un trabajo conjunto con el Fondo Mundial desde 2003,
el PNUD tiene la aprobación para actuar como RP en
países que presentan circunstancias excepcionales y
donde el Fondo Mundial y el Mecanismo de Coordinación
de país no han encontrado una entidad local que pueda
desempeñar esta función. En los países donde la oficina
de país del PNUD es el recipient principal, el PNUD asume
la responsabilidad financiera y asegura la transparencia de
la subvención del Fondo Mundial. En el caso de Panamá,
el PNUD fue seleccionado para actuar como co-RP con un
plan de transición para traspasar esta responsabilidad al
Ministerio de Salud a partir del segundo año.
El PNUD sigue reglas y procedimientos claros durante la
implementación de la subvención (Articulo 2 Términos y
Condiciones estandarizados). El Program and Operations
Policies and Procedures (POPP) forma la base para todos
los aspectos operacionales del PNUD mientras que sus
sistemas están diseñados para asegurar transparencia,
costo-efectividad y buena relación precio-calidad.
Para la implementación de esta subvención se reclutará a
una unidad de gestión conformada por personal nacional
que incluirá a un coordinador de proyecto, un oficial de
finanzas, un oficial de monitoreo y evaluación y un
asistente de programas.
2. El Receptor Principal está capacitado y
cuenta con los sistemas necesarios para
realizar una administración y una
supervisión eficaces de los subreceptores
(y de los sub-subreceptores pertinentes).
El PNUD tiene experiencia en el trabajo efectivo con subreceptores y cuenta con sistemas claros que permiten una
buena supervisión de los sub-receptores. El PNUD
Panamá cuenta con la experiencia de otras oficinas de la
región, ej El Salvador que servirán como base para
establecer buenos sistemas de gestión y supervisión de
sub-receptores.
El PNUD desarrolló además herramientas para el trabajo
con sub-receptores y promover procesos de
fortalecimiento institucional. Para mayor información visitar
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 77
este enlace:
http://www.undp.org/content/dam/undp/library/hivaids/English/Su
brecipient%20Management%20Toolkit%20for%20UNDP%20Coun
try%20Offices%20-%20UNDP%202011.pdf
PNUD ha recibido evaluaciones satisfactorias de
auditorias y cuenta con un sistema de alerta temprana que
permite actuar de manera apropiada y a tiempo para
responder a cualquier cuestión, interna o externa, que
podría impactar de manera negativa la implementación de
una subvención del Fondo Mundial;
3. El sistema de control interno del Receptor
Principal es eficaz para evitar y detectar la
malversación o el fraude.
Se efectúan auditorias regulares hechas a medida por la
Oficina de Auditoría e Investigación del PNUD (OAI por
sus siglas en inglés) para cada subvención, con un
seguimiento cercano a la implementación de las
recomendaciones de la auditoría y auditorías regulares a
sub-receptores.
PNUD cuenta con una Política Anti-Fraude de cero
tolerancia por corrupción a las normas de conducta de la
ONU, y un Memorando de Entendimiento sobre
Investigaciones entre OIA y la oficina del Inspector
General del Fondo Mundial (OIG).
Sí, es un sistema global integrado. El propósito de la
sección sobre Gestión de Recursos Financieros de las
Políticas y Procedimientos de Programas y Operaciones
de PNUD (POPP) es ayudar a todos los miembros del,
personal a entender sus responsabilidades en relacion a
las actividades financieras y admiinistrativas que
desempeñan o en las que son responsables.
Esta
información es de fácil acceso para todo el personal de
manera electrónica.
4. El sistema de gestión financiera del
Receptor Principal es eficaz y preciso.
Esta sección proporciona además el marco de trabajo para
la gestión financiera, incluyendo directrices, procesos y
contenido al tiempo que ofrece los enlaces para acceder a
las Directrices y Regulaciones Financieras en áreas
específicas.
Las políticas y procedimientos son consistentes con los
procesos de negocios de Atlas, el sistema unificado de
gestión corporativa.
Los sistemas de gestión financiera para la implementación
de subvenciones del Fondo Mundial han sido aprobadas
por el mismo Fondo y no requieren de un diagnostico
adicional de capacidades.
5.
El almacén central y el almacén regional
tienen la suficiente capacidad y siguen las
prácticas recomendadas con respecto al
almacenamiento
para
ofrecer
unas
condiciones, integridad y seguridad
adecuadas para los productos sanitarios.
Los sistemas de adquisiciones y almacenaje para la
implementación de subvenciones del Fondo Mundial han
sido aprobadas por el mismo Fondo y no requieren de un
diagnostico adicional de capacidades. Estos sistemas
estáne en línea con los de la OMS: WHO Guidelines for
the Storage of Essential Medicines and Other Health
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 78
Commodities.
6. Los acuerdos de los sistemas de
distribución y transporte son eficaces para
asegurar un suministro continuado y
seguro de productos sanitarios a los
usuarios finales para evitar que se
produzcan interrupciones en el tratamiento
o el programa.
No aplica para esta Nota Conceptual. Los costos
establecidos en la propuesta están orientados a la
adquisición de equipos pero no a una cadena de
suministros continuos.
El PNUD cuenta con una extensa experiencia y capacidad
en monitoreo y evaluación y trabaja para asegurar un
sistema robusto de monitoreo que incluye políticas
efectivas, herramientas, procesos y sistemas apropiados
que le permite responder a los diferentes desafíos en
monitoreo que se presentan. Mientras que el primer
objetivo de monitoreo en PNUD es el de alcanzar
resultados, es también necesario monitorear el uso
apropiado de recursos a todos los niveles. El PNUD
consigue esto a través del monitoreo a tres niveles:
productos y proyectos, resultados y alineamiento del
programa con referencia al marco de monitoreo y
evaluación asociado a los documentos de la subvención.
La política de monitoreo de PNUD asegura que todos los
resultados – resultados a nivel de outputs y outcomes –
para los que contribuye la subvención deben ser
monitoreados sin importar el tiempo y la duración. Cada
programa apoyado por el PNUD es por lo tanto
monitoreado regularmente para asegurar que:
-
7. Se dispone de capacidad y herramientas
de recopilación de datos para supervisar el
desempeño del programa.
-
-
Los resultados acordados para cada área
programática y sus intervenciones asociadas son
alcanzados
Cada
elemento
del
proyecto
por
área
programática produce los resultados esperados de
manera eficiente, de acuerdo al plan general de
implementación de la subvención y el plan
específico de trabajo. Esta es una responsabilidad
específica que asume el PNUD.
Las decisiones del programa y proyectos están
fundamentadas en hechos y evidencia.
Las lecciones aprendidas son capturadas de
manera sistemática para conocimiento y
mejoramiento de programas y proyectos futuros.
En los programas asistidos por el PNUD, los asociados a
nivel de país son, junto al PNUD, responsables por
implementar las actividades planificadas de monitoreo y
evaluación. Según sea necesario, estos esfuerzos de
monitoreo y evaluación del PNUD indicarán también
donde se requiere mayor fortalecimiento de las
capacidades programáticas de la organización. Esto lleva
a identificar también áreas donde es necesario mayor
desarrollo en monitoreo y evaluación de los socios
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 79
nacionales, más allá de los sub-receptores.
El mecanismo de monitoreo y evaluación de PNUD incluye
la recopilación de información programática con las
necesarias medidas de control de calidad; el apoyo para la
preparación de informes programáticos regulares y fiables;
y la disponibilidad de información y datos con el propósito
de realizar evaluaciones y otros estudios.
Para los proyectos de Fondo Mundial, la unidad de gestión
es responsable de preparar y presentar al Fondo Mundial
los pedidos de Actualización/Desembolsos de acuerdo a
las fechas establecidas en el acuerdo de la subvención
entre el PNUD y el Fondo Mundial. El PNUD presentará
además informes regulares al MCP donde se les informará
de los progresos programáticos, incluyendo el desempeño
de la subvención e informes financieros. Los informes
financieros al Fondo Mundial se efectúan conforme a los
términos establecidos en el Acuerdo de Subvención entre
PNUD y Fondo Mundial.
8. Se dispone de un sistema de notificación
de datos sistemático y funcional con
cobertura
suficiente
para
informar
puntualmente y con precisión sobre el
desempeño del programa.
PNUD tiene una gran experiencia y capacidad en obtener
información y datos fiables para monitorear el desempeño
del programa, lo que hace parte de los procesos de rutina
en sus programas y en los procesos de desarrollo de
capacidades de entidades nacionales y de organizaciones
de sociedad civil. Idealmente, esta información se genera
a nivel nacional pero esto dependerá mucho del tipo de
programa y la calidad de información disponible. Se le
dará atención especial a la preparación de líneas de base,
identificando tendencias, brechas de información y
señalando las limitaciones en los sistemas de captura de
información existente. El Ministerio de Salud, a través de
los Programas Nacionales y el seguimiento del PEN, así
como el Instituto Nacional de Estadísticas.
Por su parte, el PNUD ha apoyado a organizaciones de
sociedad civil y a otros asociados en la implementación de
sistemas específicos de recopilación y análisis de
información cuantitativa y cualitativa y utiliza diferentes
formatos para sistematizar esta información, incluyendo
informes sobre buenas prácticas, estudios de caso y
documentos de debate.
9. Las entidades ejecutoras tienen la
capacidad para cumplir los requisitos de
calidad y supervisar la calidad del producto
a lo largo de toda la cadena de suministro
del país.
PNUD tiene conocimiento extensivo sobre las políticas de
control de calidad y tiene sistemas en su lugar para
asegurar la conformidad a ellas.
4.4 Riesgos actuales o previstos para la realización del programa y el desempeño de los
receptores principales
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 80
a. Con referencia al análisis del portafolio, describa los riesgos principales del país y el
entorno de ejecución que pueden afectar negativamente al desempeño de las
intervenciones propuestas, incluidos los riesgos externos, la capacidad de los receptores
principales y de las entidades ejecutoras clave y los problemas de desempeño anteriores
y actuales.
b. Describa las medidas propuestas para reducir los riesgos (incluida la asistencia técnica)
que se contemplan en la solicitud de financiamiento.
Para la implementación de las intervenciones planteadas en la presente nota conceptual, se
identificaron inicialmente los siguientes riesgos:
Identificación de Riesgo
Panamá está en proceso de
actualización de su arquitectura
institucional en materia de
Salud. En el 2015, comienza el
proceso de consulta nacional
sobre el Sistema Integrado de
Salud. Este escenario puede
tener un impacto en la
implementación
de
la
subvención del Fondo Global.
Debilidades en las capacidades
institucionales para implementar
la propuesta y la gestión con las
sub-receptores en pos garantizar
el acceso a servicios de salud de
calidad para la población de alta
prioridad focalizada.
Persisten manifestaciones de
estigma
y
discriminación
hacia los grupos de alta
prioridad que han sido
seleccionados,
fundamentalmente hacia los
HSH y personas Trans en el
acceso y atención de los
servicios de salud: Las
clínicas amigables
MINSA
ha
expresado
abiertamente su voluntad de
Estrategia de Mitigación
Categoría
Nivel
El MCdP incluirá un punto en la
agenda de sus Asambleas
Ordinarias para compartir las
actualizaciones del proceso de
diálogo político y técnico. PNUD
y MINSA brindarán reportes de
actualización.
Riesgo político
Nivel: MEDIO
PNUD realizará el diagnóstico de
capacidades y se implementará
un plan de fortalecimiento de
capacidades institucionales para
el MINSA y las organizaciones de
la sociedad civil.
Riesgo de gestión:
NIVEL: ALTO
PNUD apoya las campañas de
sensibilización y promoción de
derechos humanos. No estigma y
discriminación.
PNUD tomará acciones de
acciones de abogacía junto con
el MCdP
Riesgo de socio cultural:
NIVEL: ALTO
PNUD planifica junto a MINSA
una estrategia escalonada de
Riesgo de gestión
NIVEL: MEDIO
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 81
que a partir del año 2018
desarrollará una estrategia de
implementación de programas a
través de Sub-receptores (ONG y
Sociedad Civil Organizada), para
lo cual establecerá con sus
propios
fondos
locales
estrategias de compensación por
servicios prestados en base a
cumplimiento de objetivos de
paquetes de intervención de
prevención y diagnóstico en
poblaciones clave. Si bien esto
no sería a la misma escala que
en la actualidad con fondos
internacionales, si se espera que
esto permita dar sostenibilidad a
ONG con experiencia en la
implementación de programas.
Riesgo de sostenibilidad por
parte de las organizaciones de la
sociedad civil.
Equipo humano reducido en el
MINSA, especialmente para el
área de gestión y del Programa
Nacional de TB.
Limitada articulación entre los
sectores de sociedad civil con la
institucionalidad en el cual las
acciones intersectoriales aún no
han logrado la integración
necesaria para dar respuesta a la
estrategia.
implementación, en la que PNUD
implementa el primer año y el
segundo año se realiza cogestión de los fondos y el tercero
asume el MINSA. Se presentarán
reportes periódicos al MCDP.
PNUD
MINSA
intervenciones
fortalecimiento
capacidades
de
receptores.
realizará
de
de
las
los
sub
PNUD y MINSA contemplan la
conformación de la Unidad de
Gestión. Por su parte, MINSA se
ha comprometido a financiar de
manera definitiva a recursos
humanos adicionales para el
Programa de TB, con el objetivo
de que el mismo pueda brindar
la respuesta adecuada requerida
para
cumplir
las
metas
establecidas.
PNUD planifica junto a MINSA
una
estrategia
de
corresponsabilidad
con
la
sociedad civil. El MCdP genera
los espacios de canalización de
las demandas de los sectores
representados de la sociedad
civil.
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
Riesgo de gestión
NIVEL: MEDIO
Riesgo de gestión
NIVEL: MEDIO
Riesgo de gestión
NIVEL: MEDIO
10 de febrero de 2015│ 82
Se pone en riesgo la
seguridad,
salud
o
condiciones laborales de la
población que está realizando
la implementación de la
subvención en la comunidad.
Bajo rendimiento técnico de
los talleres y reuniones: el
personal promotor no siempre
está
adecuadamente
preparado/as para transmitir
conocimientos claves para
lograr cambios
Frecuentes retrasos, envío de
reportes
incompletos,
o
reportes de baja calidad
(Reportes semestrales de
desarrollo del proyecto )
Debilidad en los mecanismos
de planeación y utilización de
la información, incluyendo
políticas y guías de M&E, y
distribución de roles para
asegurar la calidad de la
información a cada nivel.
Agresión
y
Violencia
institucional orientada a la
población de alta prioridad
que no permite cumplir con su
rol de operadores. Impacto
negativo
directo
sobre
intervención
ligadas
a
actividades de prevención y
paquetes de servicio.
TABLAS PRINCIPALES,
CONCEPTUAL
En las Asambleas del MCDP
se incorpora un punto en la
Agenda de sus sesiones
ordinarias para conocer si
existen quejas, denuncias o
situaciones que pongan en
riesgo a la población.
Riesgo de Gestión
SES
NIVEL: MEDIO
Elevar el nivel de preparación
de
las
actividades
de
formación buscando mayor
calificación del personal que
imparte la capacitación.
Riesgo de Gestión
SES
NIVEL: MEDIO
Formación en M&E en el ciclo de
implementación
de
la
Subvención.
Riesgo de Gestión
NIVEL: MEDIO
El documento de Proyecto
firmado al inicio de la
subvención, crea la Unidad de
Gestión encargada de la
gestión de las actividades de
M&E del proyecto y garantizar
la adecuada relación de los
diferentes actores
Mejoramiento del flujo de
distribucion incoporando los
materiales y productos del
proyecto a la red de
distribucion
del
sistema
nacional.
Riesgo de Gestión
NIVEL: MEDIO
ELEGIBILIDAD
DEL MCP
Riesgo de Gestión
NIVEL: MEDIO
Y
AVAL
DE
LA
NOTA
Antes de presentar la Nota Conceptual, asegúrese de que todas las tablas principales, la
elegibilidad del MCP y el aval de la Nota Conceptual mostrados a continuación se hayan
completado a través de la plataforma de gestión de subvenciones en línea o, en casos
excepcionales, se hayan adjuntado a la solicitud utilizando las plantillas sin conexión en línea
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 83
proporcionadas. Estos documentos solo se pueden enviar por correo electrónico si el solicitante
recibe el permiso de la Secretaría.
☐
Tabla 1: Tabla de análisis de deficiencias de financiamiento y de financiamiento de
contrapartida
☐
Tabla 2: Tabla(s) de deficiencias programáticas
☐
Tabla 3: Plantilla modular
☐
Tabla 4: Lista de abreviaturas y anexos
☐
Requisitos de elegibilidad del MCP
☐
Aval de la Nota Conceptual por parte del MCP
Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH
10 de febrero de 2015│ 84