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2015
CIGNA COMPREHENSIVE
DRUG LIST
(Formulary)
Lista de medicamentos completa
de Cigna
(Formulario)
Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan.
Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los medicamentos que se cubren
con este plan.
Plans covered / Planes en cobertura
Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP)
Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)
Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)
This drug list was updated on August 2014. For more recent information or other questions, please contact Cigna
Customer Service, at 1-800-627-7534 or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. – 8 p.m., hours apply Monday – Friday,
February 15 – September 30, or visit www.cignahealthspring.com. Esta lista de medicamentos se actualizó en agosto de 2014.
Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna,
al 1-800-627-7534, o para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, llame de lunes a viernes o visite www.cignahealthspring.com.
Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State
Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal. Cigna-HealthSpring tiene contrato con
Medicare para planes PDP, y planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción
en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.
HPMS Approved Formulary File Submission ID 15153, Version Number 5 Y0036_15_18973bBL_Final_3 Approved 08152014
Note to existing customers: This drug list has changed since last year. Please review this document to make sure that it still
contains the drugs you take.
When this drug list (formulary) refers to “we,” “us”, or “our,” it means Cigna. When it refers to “plan” or “our plan,” it means CignaHealthSpring Achieve Plus (HMO SNP), Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), and Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO).
This document includes a list of the drugs for our plan which is current as of August 2014. For an updated drug list, please contact
us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages.
You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or
copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year.
What is the Cigna Comprehensive Drug List?
A drug list is a list of covered drugs selected by Cigna in consultation with a team of health care providers, which represents the
prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Cigna will generally cover the drugs listed
in our drug list as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Cigna network pharmacy, and other plan
rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage.
Can the Drug List (formulary) change?
Generally, if you are taking a drug on our 2015 drug list that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or
reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available
or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of drug list changes, such
as removing a drug from our drug list, will not affect customers who are currently taking the drug. It will remain available at the
same cost-sharing for those customers taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have
continued access for the remainder of the coverage year to the drugs that were available when you chose our plan, except for
cases in which you can save additional money or we can ensure your safety.
If we remove drugs from our drug list, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a
drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected customers of the change at least 60 days before the change becomes
effective, or at the time the customer requests a refill of the drug, at which time the customer will receive a 60-day supply of the
drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our drug list to be unsafe or the drug’s manufacturer removes the
drug from the market, we will immediately remove the drug from our drug list and provide notice to customers who take the drug.
The enclosed drug list is current as of August 2014. To get updated information about the drugs covered by Cigna, please contact
us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If there are significant changes made to the printed drug
list within the covered year, you may be notified by mail identifying the changes. Drug lists located on our website are reviewed
and updated on a monthly basis.
How do I use the Drug List?
There are two ways to find your drug within the drug list:
Medical Condition
The drug list begins on page 32. The drugs in this drug list are grouped into categories depending on the type of medical
conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category,
“CARDIOVASCULAR AGENTS”. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on
page 32. Then look under the category name for your drug.
Alphabetical Listing
If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Alphabetical Drug List section that begins on
page 1. The Alphabetical Drug List provides a list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and
generic drugs are in the Drug List. Look in the Alphabetical Drug List section of the document and find your drug. Next to your
drug, you will see the drug tier, requirements/limits (Reqs./Limits), and page number where you can find coverage information.
Turn to the page listed in the Alphabetical Drug List section and find the name of your drug in the first column of the list.
A2
What are generic drugs?
Cigna covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active
ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs.
Are there any restrictions on my coverage?
Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include:

Prior Authorization: Cigna requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means that you
will need to get approval from Cigna before you fill your prescriptions. If you don’t get approval, Cigna may not cover the
drug.
 Quantity Limits: For certain drugs, Cigna limits the amount of the drug that Cigna will cover. For example, Cigna
provides 30 (tablets) per prescription for CRESTOR. This may be in addition to a standard one-month or three-month
supply.
 Step Therapy: In some cases, Cigna requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will
cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Cigna may
not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Cigna will then cover Drug B.
You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the drug list that begins on page 1. You can
also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online
documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact
information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages.
You can ask Cigna to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health
condition. See the section, “How do I request an exception to the Cigna’s drug list?” on page A4 for information about how to
request an exception.
Options for Maintenance Medications
Taking the medications prescribed by your doctor is important to your health.
We are committed to helping you achieve control of chronic conditions by making it easy for you to receive your maintenance
medications. As part of our commitment to coordinating your healthcare needs, we have set a goal of helping you take your
medications at least 80% of the time. There are several ways we can work together to accomplish this goal:



Talk with your doctor about whether a 90 day supply of your ongoing, stable medications may be appropriate. Taking
these medications every day as prescribed is important for your overall health, and getting 90 day prescriptions of these
medications can ensure that you don’t miss a dose.
You can receive a 90-day supply at most retail pharmacies or through one of our mail-order pharmacies.
Talk to your pharmacist if you are experiencing any new challenges with your maintenance medications.
How can I use my prescription drug coverage to save money on my medications?
There may be opportunities for you to save money on your medications using your Cigna coverage.

Ask your doctor if there are any lower-cost generic alternatives available for any of your current medications.

Explore whether the ‘CMS extra help’ program may offer additional financial support for your medications.

If your medication is not covered on the Cigna drug list, talk with your doctor about alternative medications which are
covered in the drug list.
What if my drug is not in the Drug List?
If your drug is not included in this drug list, you should first contact Customer Service and ask if your drug is covered. If you learn
that Cigna does not cover your drug, you have two options:
A3


You can ask Customer Service for a list of similar drugs that are covered by Cigna. When you receive the list, show it to
your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Cigna.
You can ask Cigna to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an
exception.
How do I request an exception to the Cigna’s Drug List?
You can ask Cigna to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to
make.

You can ask us to cover a drug even if it is not in our drug list. If approved, this drug will be covered at a pre-determined
cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level.

You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Cigna limits the
amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a
greater amount.

You can ask us to provide a tiering exception for a higher cost sharing drug to be covered at a lower cost-sharing tier. If
your drug is contained in our Non-Preferred Brand tier or the Non-Preferred Generic tier, you can ask us to cover it at the
cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Preferred Brand or Preferred Generic tier instead. This would
lower the amount you must pay for your drug. If your drug is contained in our Brand tier you can ask to cover it at the
cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Generic tier if all generic alternatives in the lower cost tier
used to treat the same condition/disease are determined to be not as effective as the Brand. Please note, if we grant
your request to cover a drug that is not in our drug list, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the
drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Specialty tier.
Generally, Cigna will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan’s drug list, the lower
cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to
have adverse medical effects.
You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a drug list, tiering or utilization restriction exception. When you
request a drug list, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or
doctor supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber’s supporting
statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed
by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours
after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber.
What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception?
As a new or continuing customer in our plan you may be taking drugs that are not in our drug list. Or, you may be taking a drug
that is on our drug list but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can
fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request
a drug list exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action
for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a customer of our plan.
For each of your drugs that is not on our drug list or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day
supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply,
we will not pay for these drugs, even if you have been a customer of the plan less than 90 days.
If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover
more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a customer of our plan. If you need a drug that is not in our drug list
or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day
emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a drug list exception.
A4
In order to accommodate unexpected transitions of our customers that do not leave time for advanced planning, such as level-ofcare changes due to discharge from a hospital to a nursing facility or to a home, Cigna will allow a one-time 31-day supply (unless
the prescription is written for fewer days).
For more information
For more detailed information about your Cigna prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other
plan materials.
If you have questions about Cigna, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list,
appears on the front and back cover pages.
If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-6334227) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. Or, visit http://www.medicare.gov.
Cigna’s Drug List
The comprehensive drug list provides coverage information about all of the drugs covered by Cigna. If you have trouble finding
your drug in the list, turn to the Alphabetical Drug List that begins on page 1.
The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed
in lower-case italics (e.g., simvastatin).
The information in the Requirements/Limits column tells you if Cigna has any special requirements for coverage of your drug.
This plan offers additional prescription drug coverage in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage to see if
your plan has this coverage and for more information. Also, you will note gap coverage (GC) will appear in the drug listing.
We provide quantity limits on certain drugs which are indicated with a QL in the Alphabetical Drug list on 1 along with the amount
dispensed per the days supplied. (For example: CRESTOR 30/30; this means the drug CRESTOR is limited to 30 tablets per 30
days).
Key:
B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be
covered under Medicare Part B or D depending on circumstances. Information may need to be submitted describing use
and setting of the drug to make the determination.
PA = This drug requires prior authorization
QL = This drug has quantity limits
ST = This drug has step therapy requirements
HI – Home Infusion: This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, contact
Customer Service.
GC – Gap Coverage is provided; see your Evidence of Coverage
Generally all medications in the drug list are available through mail order, except when special circumstances or situations prohibit
mailing a particular medication to your home.
A5
Nota para los clientes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar el documento y
asegurarse de que los medicamentos que toma aún se encuentren en la lista.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiera a “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, esto significa Cigna. Cuando se
refiera al “plan” o “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP), Cigna-HealthSpring Preferred
(HMO), y Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO).
Este documento incluye una lista de los medicamentos para nuestro plan, la cual se actualizó en agosto de 2014. Para una
versión actualizada de la lista de medicamentos, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de
contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de
este folleto.
Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los
beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando
durante el año.
¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna?
Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos que selecciona Cigna, en conjunto con un equipo de proveedores de
servicios de atención médica, y que representa las terapias con medicamentos recetados que se considera son una parte
esencial de un programa de tratamiento de calidad. En general, Cigna cubre los medicamentos incluidos en nuestra lista de
medicamentos, siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red de Cigna y se respeten
las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar la Lista de medicamentos (Formulario)?
Por lo general, si está tomando un medicamento que se encontraba en nuestra Lista de medicamentos del 2015 a
principios del año, no dejaremos, ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2015, a
menos que ponga a la venta un medicamento genérico más económico o se presente información adversa sobre la
seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios que se hagan a la lista de medicamentos, como el retiro
de algún medicamento, no afectaran a clientes que estén tomando dicho medicamento. Éste seguirá estando disponible y
al mismo costo compartido para dichos clientes, por el resto del año de cobertura. Creemos que es muy importante que
tenga acceso continuo durante el año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro
plan, a menos que se presente la opción de que ahorre dinero o podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de la lista de medicamentos, agregamos previa autorización, límites de cantidad y/o restricciones de
terapia escalonada a un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a
los clientes que tomen dicho medicamento con al menos 60 días de anticipación a la fecha en que entre en vigencia el cambio o
cuando el cliente renueve el medicamento, momento en que recibirá un suministro de 60 días. Si la Food and Drug Administration
considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado,
retiraremos inmediatamente el medicamento de la lista de medicamentos y daremos aviso a los clientes que lo tomen. La lista de
medicamentos adjunta se actualizó en agosto de 2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre
Cigna, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información aparece en la portada y al reverso de este folleto. En
caso de que se hagan cambios importantes a la lista de medicamentos impresa dentro del año en cobertura, es posible que se le
avise por correo sobre cuáles son los cambios. La lista de medicamentos de nuestra página de internet se revisa y actualiza cada
mes.
¿Cómo utilizo la Lista de medicamentos?
Existen dos formas de encontrar un medicamento en la lista de medicamentos:
Problema médico
La lista de medicamentos comienza en la página 32. Los medicamentos de esta lista de medicamentos están agrupados en
categorías por tipo de problema médico que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca se incluyen
A6
dentro de la categoría, “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para lo que se utiliza el medicamento, busque la categoría
en la lista que comienza en la página 32. Después, busque el medicamento bajo dicha categoría.
Lista por orden alfabético
Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el medicamento en la sección de la Lista por orden alfabético
de medicamentos que comienza en la página 1. La lista por orden alfabético de medicamentos proporciona un listado de todos
los medicamentos que aparecen en el documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están en la Lista de
medicamentos. Busque en la sección de la Lista por orden alfabético de medicamentos del documento y encuentre su
medicamento. Junto al medicamento, encontrará el nivel del medicamento, los límites/requisitos y el número de la página donde
puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista por orden alfabético de
medicamentos y localice el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Cigna cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por
tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los
de marca.
¿Existe alguna restricción en la cobertura?
Algunos medicamentos que entran en cobertura pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y
límites pueden incluir:

Autorización previa: Cigna exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos.
Esto significa que necesitará de la aprobación de Cigna antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación,
es posible que Cigna no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Cigna limita la cantidad de medicamento que entran en cobertura. Por
ejemplo, Cigna proporciona 30 (tabletas) por receta médica de CRESTOR. Esto puede ser, además de un suministro
normal de un mes ó tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna le pedirá que pruebe primero con determinados medicamentos para
tratar su enfermedad, antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su
condición médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A,
primero. Si el medicamento A no funciona, entonces Cigna cubrirá el medicamento B.
Para saber si un medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte la lista de medicamentos que comienza en la
página 1. Puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos visitando nuestra
página de Internet. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y
terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la
fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de este folleto.
Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos
similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción para la Lista de
medicamentos de Cigna?" en la página A8 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
Opciones para Medicamentos de Mantenimiento
Tomar los medicamentos que le receta su médico es importante para su salud.
Estamos comprometidos a ayudarle a que logre controlar sus enfermedades crónicas facilitándole la obtención de sus
medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso para coordinar sus necesidades de atención médica, nos
propusimos la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% del tiempo. Hay varias maneras en las que
podemos trabajar juntos para lograr esta meta:
A7



Hablar con su médico para saber si sería apropiado un suministro de 90 días de sus medicamentos fijos y regulares.
Tomar estos medicamentos todos los días exactamente como se los receta el médico es importante para su salud en
general, y recibir recetas por 90 días de estos medicamentos puede garantizar que usted no pierda ninguna dosis.
Puede recibir un suministro de 90 días en la mayoría de las farmacias de venta al menudeo o a través de una de
nuestras farmacias de orden por correo.
Hablar con su farmacéutico en caso de que tenga dificultades con sus medicamentos de mantenimiento.
¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos recetados para ahorrar dinero en la compra de mis medicamentos?
Es posible que haya oportunidades para que ahorre dinero en la compra de sus medicamentos al usar su cobertura de Cigna.

Pregúntele a su médico si hay algunas alternativas genéricas de bajo costo disponibles para algunos de sus
medicamentos actuales.

Investigue si el programa de ‘ayuda adicional de CMS’ puede ofrecer ayuda financiera adicional para sus medicamentos.

Si su medicamento no entra en cobertura de la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre
medicamentos alternos que entren en cobertura en la lista de medicamentos.
¿Qué pasa si mi medicamento no se encuentra la Lista de medicamentos?
En caso de que su medicamento no se incluya en esta lista de medicamentos, debe primero contactar al Departamento de
servicio al cliente y preguntar si su medicamento entra en cobertura. En caso de que le confirmen que Cigna no cubre su
medicamento, tiene dos opciones:

Puede solicitar al Departamento de servicio al cliente una lista de medicamentos similares que entren en la cobertura de
Cigna. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que entre en la
cobertura de Cigna.

Puede pedirle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación la información sobre
cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?
Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede
solicitar que hagamos.

Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no se encuentra en nuestra lista de medicamentos. Si lo
aprobamos, el medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le
brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede solicitarnos que retiremos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para
ciertos medicamentos, Cigna limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de
cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

Puede pedirnos que le demos una excepción de nivel para que cubramos un medicamento que tenga un costo
compartido mayor a un nivel de costo compartido menor. En caso de que su medicamento se encuentre en nuestro nivel
de medicamentos de marca no preferida o el nivel de medicamentos genéricos no preferidos, puede solicitarnos la
cobertura de su medicamento a la cantidad de pago compartido que se aplique al medicamento de marca preferida o
medicamentos genéricos preferidos. De esta manera se reduciría la cantidad que deba pagar por su medicamento. En
caso de que su medicamento se encuentre en nuestro nivel de medicamentos de marca, puede solicitarnos la cobertura
de su medicamento a la cantidad de pago compartido que se aplique a los medicamentos en el nivel genérico respectivo
si todas las alternativas genéricas en el nivel de costo compartido menor usadas para tratar la misma
condición/enfermedad no son tan efectivas como el medicamento de marca. Recuerde que si aceptamos su solicitud
A8
para cubrir un medicamento que no se encuentre en nuestra lista de medicamentos, es posible que no pueda pedirnos
que le demos un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, es posible que no pueda pedirnos un nivel
más alto de cobertura por medicamentos que se encuentren en el nivel de medicamentos especiales.
Por lo general, Cigna sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de
medicamentos del plan, los medicamentos de un costo compartido más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de
uso adicionales, no tuviesen la misma efectividad para tratar su enfermedad y/o le ocasionaran efectos médicos adversos.
Póngase en contacto con nosotros para solicitar una decisión sobre la cobertura inicial en el caso de una excepción a la lista de
medicamentos, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicite una excepción a la lista de medicamentos, al nivel o a la
restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o la persona que le recete, que respalde su solicitud.
Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas, a partir del momento en que presente la declaración del
médico que le hizo la receta. Puede solicitar una respuesta más expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud
resultaría afectada por la espera del plazo de 72 horas para obtener una respuesta. En caso de que se autorice la respuesta
rápida, le daremos una respuesta en un término de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o de la
persona que realizó la receta médica.
¿Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que quiero cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?
Como cliente nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de
medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que se encuentre en nuestra lista de medicamentos, pero
su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede requerir de nuestra autorización previa antes de surtir sus recetas.
Hable con su médico para determinar si debe cambiar a un medicamento que entre en cobertura o solicitar una excepción a la
lista de medicamentos para que se cubra el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar la
medida correcta a seguir, podremos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea cliente de
nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos, o que están limitados, daremos
una cobertura temporal de un suministro de 30 días (a menos que su receta indique un suministro de menos días) cuando acuda
a surtir su receta en un farmacia de la red. Después de su suministro de 30 días, dejaremos de cubrir el costo de estos
medicamentos, incluso si usted ha sido cliente de este plan por menos de 90 días.
Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos
proporcionado un suministro de transición temporal de 93 días, consistente con el incremento de dispensación, (a menos que su
receta indique un suministro de menos días). Cubriremos más de un relleno (refill) de dichos medicamentos por los primeros 90
días que usted sea cliente de nuestro plan. En caso de que necesite de un medicamento que no se encuentre en la lista de
medicamentos o que esté limitado, y ya tenga más 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de
emergencia de 31 días del medicamento (a menos que su receta indique un suministro de menos días) mientras solicita que se
haga una excepción a la lista de medicamentos.
Para adaptar transiciones inesperadas de nuestros clientes que no permiten hacer planes con anticipación, como los cambios de
nivel de atención para pasar de un hospital a un centro de enfermería especializada o al hogar, Cigna permitirá un único
suministro de 31 días (a menos que la receta sea por menos días).
Para más información
Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Cigna, consulte su Evidencia de
cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre Cigna, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la
fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de este folleto.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien,
visite http://www.medicare.gov.
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Lista de medicamentos de Cigna
La lista de medicamentos completa siguiente ofrece información sobre la cobertura de todos los medicamentos que cubre Cigna.
En caso de que tenga problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte la Lista por orden alfabético de
medicamentos que comienza en la página 1.
La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los nombres de los medicamentos de marca están en
mayúscula (p. ej. CRESTOR) y los de medicamentos genéricos en minúscula y cursiva (p. ej. simvastatin).
La información en la columna de Requisitos/Límites indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su
medicamento.
Este plan ofrece cobertura de medicamentos recetados adicional en el hueco en la cobertura. Por favor consulte su Evidencia de
cobertura para saber si su plan tiene esta cobertura y para más información. Además, se dará cuenta que el hueco en la
cobertura (GC) aparecerá en el listado de medicamentos.
Brindamos límites de cantidad para ciertos medicamentos que están indicados con QL en la lista por orden alfabético que
comienza en la página 1 junto con la cantidad despachada para los días suministrados. (Por ejemplo: CRESTOR 30/30; esto
significa que el medicamento CRESTOR está limitado a 30 cápsulas por 30 días).
Clave:
B/D = Este medicamento tiene un requisito de autorización de la Parte B vs la Parte D. El medicamento puede entrar en
cobertura con la Parte B o la D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Debe enviarse información que
describa el uso y la base del medicamento para tomar esta decisión.
PA =
Este medicamento requiere de autorización previa.
QL =
Este medicamento tiene límite de cantidad.
ST =
Este medicamento tiene requerimientos de terapia escalonada.
GC – El hueco en la cobertura está disponible; consulte su Evidencia de cobertura
HI – Infusión en el hogar: Este medicamento recetado puede entrar en cobertura bajo nuestro beneficio médico. Para
más información, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente.
Generalmente todos los medicamentos de la lista de medicamentos están disponibles a través de la orden por correo, excepto
cuando existan situaciones o circunstancias especiales que prohíban el envío por correo de un medicamento en particular.
A10
Drug Tier and Cost-Share Table
The following table represents the plan name, plan service area, the drug tier number as it appears in the drug list, and the costshare amount for that tier number. Tier 1 is for Preferred Generic drugs. Tier 2 is for Non-Preferred Generic drugs. Tier number 3
is for Preferred Brand drugs. Tier number 4 is for Non-Preferred Brand drugs. Tier 5 is for Specialty tier drugs. You may also refer
to your Evidence of Coverage document for additional details.
To locate your drug cost, please refer to the table(s) below to find your service area and the Medicare Advantage plan in
which you are currently enrolled or would like to enroll.
Tabla del nivel del medicamento y costo compartido
La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel de medicamento, tal y como
aparece en la lista de medicamentos, y la cantidad de costo compartido para ese número de nivel. El nivel 1 es para los
medicamentos genéricos preferidos. El nivel 2 es el nivel para los medicamentos genéricos no preferidos. El nivel 3 es para los
medicamentos de marca preferida. El nivel 4 es el nivel para los medicamentos de marca no preferida. El nivel 5 es para los
medicamentos de especialidad. Su plan tiene un nivel llamado “Medicamentos en cobertura”. Por favor consulte la siguiente
tabla.] Para obtener más detalles, puede también consultar su Evidencia de cobertura.
Para localizar el costo de su medicamento, por favor consulte la (s) tabla (s) que están a continuación para encontrar su
área de servicio y el plan de Medicare Advantage en el que actualmente está inscrito o en el que le gustaría inscribirse.
Service Area: Arizona
Área de servicio: Arizona
H0354-021
Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP)
H0354-001
Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)
Maricopa, Pinal (85117, 85118, 85119, 85120,
85140, 85143, 85178)
Tier 1: Preferred Generic Drugs
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs
Nivel 2: Medicamentos genéricos no
preferidos
Tier 3: Preferred Brand Drugs
Nivel 3: Medicamentos de marca preferida
Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida
Tier 5: Specialty Tier
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
Standard Retail
Cost-Sharing
30, 60, 90 Days
Standard Mail Order
Cost-Sharing
30 and 90 Days
Costo compartido al menudeo
estándar
30, 60, 90 días
Costo compartido orden por
correo estándar
30 y 90 días
30/60/90 Days
30/60/90 días
30/90 Days
30/90 días
$0/$0/$0
$0/$0
$10/$20/$30
$10/$30
$45/$90/$135
$45/$135
$95/$190/$285
$95/$285
33%
33%
A11
Service Area: Arizona
Área de servicio: Arizona
H0354-023
Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)
Maricopa, Pinal (85117, 85118, 85119, 85120,
85140, 85143, 85178)
Tier 1: Preferred Generic Drugs
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs
Nivel 2: Medicamentos genéricos no
preferidos
Tier 3: Preferred Brand Drugs
Nivel 3: Medicamentos de marca preferida
Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida
Tier 5: Specialty Tier
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
Standard Retail
Cost-Sharing
30, 60, 90 Days
Standard Mail Order
Cost-Sharing
30 and 90 Days
Costo compartido al menudeo
estándar
30, 60, 90 días
Costo compartido orden por
correo estándar
30 y 90 días
30/60/90 Days
30/60/90 días
30/90 Days
30/90 días
$0/$0/$0
$0/$0
$5/$10/$15
$5/$15
$45/$90/$135
$45/$135
$95/$190/$285
$95/$285
33%
33%
A12
My Medications
In this section, you can write down all of the medications you are currently taking. You can then find your drug in the following drug
list pages. Look and see what tier your drug is on. Once you find out what tier your drug is on, you can look at the charts before
this page and locate your cost-share for that drug. If you need help locating your drugs and cost-share, please call Customer
Service, at 1-800-627-7534 or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. – 8 p.m., hours apply Monday – Friday, February 15 –
September 30, or visit www.cignahealthspring.com.
Mis medicamentos
En esta sección puede escribir todos los medicamentos que toma actualmente; de esta manera, puede encontrar su
medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos, así como buscar y ver en qué nivel está su medicamento.
Una vez que encuentre el nivel en el que está su medicamento, puede buscar en las tablas anteriores a esta página y localizar su
costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para localizar sus medicamentos y el costo compartido, por favor
llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-627-7534, los usuarios de TTY pueden llamar al 711, 7 días de la semana,
de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, llame de lunes a viernes. O visite www.cignahealthspring.com.
My Medications
Mis medicamentos
Page Number in the
Drug List
Cost-Share through
Cigna
Número de página
en la Lista de
medicamentos
Costo compartido a
través de Cigna
A13
Generic Available?
Generic Cost-Share
¿Existe un genérico
disponible?
Costo compartido
del genérico
Drug Name
Drug Reqs./Limits
Tier
Page
Drug Name
Drug
Tier
2
5
5
5
3
3
3
2
5
Reqs./Limits
Page
adapalene
GC
47
ADCIRCA
PA QL(60/30)
55
2 GC
42
5
42
adefovir dipivoxil
41
ADEMPAS
QL(90/30)
55
5 B/D PA
37
ADRENALIN INJ 1MG/ML
55
4
40
ADVAIR DISKUS
54
3 QL(900/30)
40
ADVAIR HFA
54
3 QL(30/30)
40
afeditab cr
GC
45
AFINITOR TABS 2.5MG,
QL(30/30)
39
5 QL(30/30)
41
5MG, 7.5MG
5 QL(60/30)
40
AFINITOR TABS 10MG
5 QL(60/30)
39
5 QL(1.5/30)
40
AFINITOR DISPERZ TBSO
5 QL(60/30)
39
2MG, 3MG
5 QL(2/30)
40
AFINITOR DISPERZ TBSO
5 QL(120/30)
39
5MG
5 B/D PA
39
AGGRENOX
3 QL(60/30)
44
2 GC
33
a-hydrocort
2 GC
49
2 GC
42
AKNE-MYCIN
3
35
2 GC
45
ala cort
2 GC
49
2 GC QL(5000/30) 32
ala scalp
2 GC
49
ALBENZA
4
40
2 GC QL(240/30)
32
albuterol sulfate nebu
2 B/D GC PA
55
albuterol sulfate syrp
2 GC
55
2 GC QL(360/30)
32
albuterol sulfate tabs
2 GC
55
albuterol sulfate er
2 GC
55
2 GC QL(360/30)
32
alclometasone dipropionate
2 GC
49
2 GC
54
ALCOHOL PREPS PADS
3
33
2 GC
46
ALDURAZYME
5
48
2 GC
54
alendronate sodium
2 GC
53
2 GC
46
alfuzosin hcl er
2 GC QL(30/30)
49
2 GC
54
ALIMTA
5 B/D PA
39
2 B/D GC PA
56
ALINIA
4
40
5
47
allopurinol
2 GC
38
5 PA
52
ALOCRIL
4
54
5 PA
50
ALOMIDE
4
54
3
53
ALOPRIM
4
38
5
52
ALORA
4 PA
50
2 GC
42
ALOXI
4 B/D PA
37
2 B/D GC PA
42
ALPHAGAN P OPHTHALMIC
3
54
3
53
SOLN 0.1%
5
48
alprazolam tabs 0.25mg,
2 GC QL(90/30)
42
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
A
abacavir
abacavir
sulfate/lamivudine/zidovudine
ABELCET
ABILIFY INJ
ABILIFY ORAL SOLN
ABILIFY TABS 10MG, 15MG,
2MG, 5MG
ABILIFY TABS 20MG, 30MG
ABILIFY DISCMELT
ABILIFY MAINTENA INJ
300MG
ABILIFY MAINTENA INJ
400MG
ABRAXANE
acamprosate calcium dr
acarbose
acebutolol hcl
acetaminophen/codeine oral
soln
acetaminophen/codeine tabs
300mg 60mg
acetaminophen/codeine tabs
300mg 15mg
acetaminophen/codeine #3
acetasol hc
acetazolamide
acetazolamide er
acetazolamide sodium
acetic acid
acetylcysteine inhalation soln
acitretin
ACTEMRA
ACTHAR HP
ACTHIB
ACTIMMUNE
acyclovir
acyclovir sodium inj 50mg/ml
ADACEL
ADAGEN
1
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
0.5mg
alprazolam tabs 1mg
alprazolam tabs 2mg
alprazolam er
alprazolam intensol
alprazolam odt tbdp 0.25mg,
0.5mg
alprazolam odt tbdp 1mg
alprazolam odt tbdp 2mg
ALTABAX
ALVESCO
amantadine hcl
AMBISOME
amcinonide
a-methapred
amethia
amethyst
amifostine
amikacin sulfate
amiloride hcl
amiloride/hydrochlorothiazide
aminocaproic acid tabs
aminophylline
AMINOSYN INJ 50.3MEQ/L
695MG/100ML
713MG/100ML
490MG/100ML
517MG/100ML
350MG/100ML
210MG/100ML
462MG/100ML
700MG/100ML
735MG/100ML
120MG/100ML
209MG/100ML
505MG/100ML
371MG/100ML 31.3MEQ/L
280MG/100ML
140MG/100ML
189MG/100ML
350MG/100ML, 51MEQ/L
448MG/100ML
343MG/100ML
Requ./
Límites
Página
2
2
2
2
2
GC QL(120/30)
GC QL(150/30)
GC QL(90/30)
GC QL(300/30)
GC QL(90/30)
42
42
42
42
42
2
2
4
4
2
5
2
2
2
2
5
2
2
2
2
2
3
GC QL(120/30)
GC QL(150/30)
42
42
33
54
42
37
49
49
50
50
39
33
46
46
44
55
56
GC
B/D PA
GC
GC
GC
GC
B/D PA
HI
GC
GC
GC
GC
B/D PA
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
448MG/100ML
105MG/100ML
252MG/100ML
329MG/100ML
252MG/100ML
140MG/100ML
154MG/100ML
300MG/100ML
147MG/100ML
182MG/100ML 56MG/100ML
31MG/100ML 280MG/100ML,
90MEQ/L 1100MG/100ML
850MG/100ML 35MEQ/L
1100MG/100ML
260MG/100ML
620MG/100ML
810MG/100ML
624MG/100ML
340MG/100ML
380MG/100ML 5.4MEQ/L
750MG/100ML
370MG/100ML
460MG/100ML
150MG/100ML 44MG/100ML
680MG/100ML
AMINOSYN
7%/ELECTROLYTES
AMINOSYN
8.5%/ELECTROLYTES
AMINOSYN II
AMINOSYN II
8.5%/ELECTROLYTES
AMINOSYN M
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
AMINOSYN-PF 7%
amiodarone hcl
AMITIZA
amitriptyline hcl
amlodipine besylate tabs
10mg, 5mg
amlodipine besylate tabs
2.5mg
amlodipine
Requ./
Límites
Página
3
B/D PA
56
3
B/D PA
56
3
3
B/D PA
B/D PA
56
56
3
3
3
3
2
3
2
2
B/D PA
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
QL(60/30)
GC PA
GC QL(60/30)
56
56
56
56
45
48
37
45
2
GC QL(90/30)
45
1
GC QL(30/30)
45
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
2
Drug Name
besylate/atorvastatin calcium
amlodipine
besylate/benazepril hcl
amlodipine
besylate/benazepril
hydrochloride
ammonium chloride
ammonium lactate
amnesteem
amoxapine
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate
potassium
amphetamine/dextroampheta
mine cp24
amphetamine/dextroampheta
mine tabs
amphotericin b
ampicillin
ampicillin sodium inj 10gm,
125mg, 1gm
ampicillin-sulbactam
AMPYRA
AMTURNIDE
ANADROL-50
anagrelide hydrochloride
anastrozole
ANDRODERM
ANDROGEL
ANDROGEL PUMP
ANDROXY
ANGELIQ
ANZEMET INJ
ANZEMET TABS
APLENZIN
APOKYN
apraclonidine
apri
APRISO
APTIOM TABS 200MG,
400MG, 800MG
Drug Reqs./Limits
Tier
2
GC QL(30/30)
Page
45
2
GC QL(30/30)
45
2
2
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
GC
GC
56
47
47
37
35
35
2
GC QL(60/30)
47
2
GC
47
2
2
2
B/D GC PA
GC
GC
37
35
35
2
5
4
5
2
2
3
3
3
4
4
4
4
4
5
2
2
3
4
HI
PA QL(60/30)
QL(30/30)
35
47
46
50
44
39
50
50
50
50
50
37
37
36
40
54
50
53
35
GC
GC QL(30/30)
PA
PA
B/D PA QL(5/30)
QL(30/30)
GC
GC
QL(30/30)
Drug Name
APTIOM TABS 600MG
APTIVUS
ARALAST NP
aranelle
ARANESP ALBUMIN FREE
INJ 25MCG/0.42ML,
25MCG/ML, 40MCG/0.4ML,
40MCG/ML, 60MCG/0.3ML,
60MCG/ML
ARANESP ALBUMIN FREE
INJ 100MCG/0.5ML,
100MCG/ML, 150MCG/0.3ML,
150MCG/0.75ML,
200MCG/0.4ML, 200MCG/ML,
300MCG/0.6ML, 300MCG/ML,
500MCG/ML
ARCALYST
ARCAPTA NEOHALER
ARISTOSPAN INTRAARTICULAR
ARISTOSPAN
INTRALESIONAL
ARRANON
ARZERRA
ASACOL HD
ascomp/codeine
ASMANEX 120 METERED
DOSES
ASMANEX 14 METERED
DOSES
ASMANEX 30 METERED
DOSES
ASMANEX 60 METERED
DOSES
ASMANEX 7 METERED
DOSES
ASTAGRAF XL
ATELVIA
atenolol
atenolol/chlorthalidone
ATGAM
Drug
Tier
4
5
5
2
3
Reqs./Limits
Page
QL(60/30)
PA
GC
PA
35
42
56
50
44
5
PA
44
5
4
4
PA
52
55
49
4
5
5
4
2
49
B/D PA
B/D PA
ST
GC PA
QL(180/30)
39
40
53
32
3
54
3
54
3
55
3
55
3
55
4
4
2
2
5
B/D PA
GC
GC
52
53
45
45
52
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
3
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
atorvastatin calcium
atovaquone
atovaquone/proguanil hcl
ATRIPLA
atropine sulfate inj
ATROVENT HFA
AUBAGIO
augmented betamethasone
dipropionate
AUVI-Q
AVANDIA TABS 8MG
AVANDIA TABS 2MG, 4MG
AVASTIN
AVELOX INJ
aviane
AVODART
AVONEX
AXERT TABS 12.5MG
AXERT TABS 6.25MG
azacitidine
AZACTAM INJ 1GM
AZACTAM INJ 2GM
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE INJ 1GM 0
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE INJ 2GM 0
AZASITE
azathioprine
azelastine hcl
azelastine hcl
AZELEX
AZILECT
azithromycin inj 500mg
azithromycin pack
azithromycin susr
azithromycin tabs
AZOPT
aztreonam
B
baciim
bacitracin inj
1
5
2
5
2
4
5
2
Requ./
Página
Límites
GC QL(30/30)
46
40
GC
40
42
GC
48
ST
55
PA QL(30/30)
47
GC
49
4
4
4
5
3
2
3
5
4
4
5
4
5
4
QL(2/30)
QL(30/30)
QL(60/30)
B/D PA
GC
QL(30/30)
PA
QL(12/30) ST
QL(18/30) ST
B/D PA
HI
HI
HI
55
42
43
40
35
50
49
47
38
38
39
34
34
34
5
HI
34
3
2
2
2
3
3
2
2
2
2
3
2
2
2
HI
35
52
54
55
47
40
35
35
35
35
54
34
GC
GC
33
33
B/D GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
bacitracin ophthalmic oint
bacitracin/polymyxin b
baclofen
bactocill in dextrose
balsalazide disodium
balziva
BANZEL SUSP
BANZEL TABS 400MG
BANZEL TABS 200MG
BARACLUDE
BCG VACCINE
benazepril hcl
benazepril
hcl/hydrochlorothiazide
BENICAR
BENICAR HCT
BENLYSTA
benztropine mesylate inj
benztropine mesylate tabs
BERINERT
betamethasone dipropionate
betamethasone valerate
betaxolol hcl
betaxolol hcl
bethanechol chloride
BETHKIS
BETIMOL
BETOPTIC-S
bicalutamide
BICILLIN C-R
BICILLIN L-A
BICNU
BIDIL
bisoprolol fumarate
bisoprolol
fumarate/hydrochlorothiazide
BIVIGAM
bleomycin sulfate
BLEPHAMIDE
BLEPHAMIDE S.O.P.
BONIVA INJ
2
2
2
2
2
2
5
5
4
5
3
1
1
Requ./
Límites
GC
GC
GC
HI
GC
GC
Página
GC
GC
3
3
5
2
2
5
2
2
2
2
2
5
4
3
2
4
4
3
4
2
2
QL(30/30)
QL(30/30)
PA
GC
GC PA
PA
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
5
2
4
4
4
B/D PA
B/D GC PA
GC
B/D PA
GC
GC
B/D PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
4
33
54
41
35
53
50
36
36
36
41
53
44
44
44
44
52
40
40
52
49
49
45
54
49
55
54
54
39
35
35
38
46
45
45
52
39
54
54
53
Drug Name
Drug
Tier
BOOSTRIX
3
BOSULIF
5
BOTOX
4
briellyn
2
BRILINTA
3
brimonidine tartrate
2
BRINTELLIX
4
bromfenac
2
bromocriptine mesylate
2
BROVANA
4
budesonide cp24
2
budesonide susp 0.25mg/2ml,
2
0.5mg/2ml
bumetanide
2
BUPHENYL TABS
5
buprenorphine hcl inj
2
buprenorphine hcl subl
2
buprenorphine hcl/naloxone
2
hcl
buproban
2
bupropion hcl
2
bupropion hcl sr tb12 100mg,
2
200mg
bupropion hcl sr tb12 150mg
2
bupropion hcl xl tb24 300mg
2
bupropion hcl xl tb24 150mg
2
buspirone hcl
2
BUSULFEX
3
butal/asa/caff
2
butalbital/acetaminophen
2
butalbital/acetaminophen/caffe
ine
butalbital/acetaminophen/caffe
ine/codeine
butalbital/apap/caffeine
2
butorphanol tartrate inj
butorphanol tartrate nasal soln
BUTRANS
2
2
3
2
2
Reqs./Limits
PA
GC
QL(60/30)
GC
QL(30/30)
GC
GC
B/D PA
GC
B/D GC PA
GC
Page
53
39
53
50
44
54
36
54
40
55
53
55
GC
GC QL(24/30)
GC
46
48
33
33
33
GC QL(60/30)
GC
GC QL(60/30)
33
36
36
GC QL(90/30)
GC QL(30/30)
GC QL(90/30)
GC
B/D PA
GC PA
QL(180/30)
GC PA
QL(180/30)
GC PA
QL(180/30)
GC PA
QL(180/30)
GC PA
QL(180/30)
GC
GC QL(6/30)
QL(4/28)
36
36
36
42
38
32
32
32
32
32
32
32
33
Drug Name
BYDUREON
BYETTA
BYSTOLIC TABS 20MG
BYSTOLIC TABS 2.5MG,
5MG
BYSTOLIC TABS 10MG
C
cabergoline
calcipotriene
calcitonin-salmon
calcitriol caps
calcitriol inj
calcitriol oral soln
calcium acetate caps
CAMBIA
camila
camrese
CANASA
CANCIDAS
candesartan cilexetil
candesartan
cilexetil/hydrochlorothiazide
CANTIL
CAPASTAT SULFATE
CAPITAL/CODEINE
CAPRELSA
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
CARAC
CARAFATE SUSP
CARBAGLU
carbamazepine
carbamazepine er
CARBATROL
carbidopa
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa er
carbidopa/levodopa odt
carbidopa/levodopa/entacapon
e
Drug
Tier
3
3
3
3
QL(2.6/28)
QL(3/30)
QL(60/30)
QL(90/30)
43
43
45
45
3
QL(120/30)
45
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
3
5
1
1
GC
GC
GC
GC
B/D GC PA
B/D GC PA
GC
52
47
53
53
53
53
49
32
51
50
53
37
44
44
3
3
3
5
1
1
4
4
5
2
2
4
2
2
2
2
2
Reqs./Limits
Page
GC
GC
HI
GC QL(30/30)
GC QL(30/30)
QL(5000/30)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
48
38
32
40
45
45
47
48
56
36
36
36
40
40
40
40
40
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
5
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
carboplatin
CARDENE IV INJ
20MG/200ML 0.86%,
40MG/200ML 0.83%
CARIMUNE NANOFILTERED
carisoprodol tabs 350mg
carisoprodol/aspirin
carisoprodol/aspirin/codeine
carteolol hcl
cartia xt
carvedilol
CAYSTON
CEDAX CAPS
cefaclor caps
cefaclor er
cefadroxil
cefazolin sodium
cefazolin sodium/dextrose
cefdinir
cefepime
cefotaxime sodium
cefotetan
cefoxitin sodium
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime
ceftazidime/dextrose
ceftriaxone sodium
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium inj 1.5gm,
7.5gm, 750mg, 75gm
cefuroxime/dextrose
CELEBREX
CELLCEPT CAPS
CELLCEPT SUSR
CELLCEPT TABS
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELONTIN
CENESTIN
cephalexin
CEREZYME INJ 400UNIT
2
4
Requ./
Límites
B/D GC PA
5
2
2
2
2
2
2
5
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
B/D PA
GC PA
GC PA
GC PA
GC
GC
GC
2
3
4
5
5
4
4
4
2
5
GC
QL(60/30)
B/D PA
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
HI
HI
GC
HI
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
Página
39
45
52
56
56
32
54
45
45
55
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
32
52
52
52
52
36
50
34
48
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
CERVARIX
CESAMET
cevimeline hcl
CHANTIX
CHANTIX STARTING MONTH
PAK
CHEMET
CHENODAL
chloramphenicol sodium
succinate
chlordiazepoxide/amitriptyline
chlorhexidine gluconate oral
rinse
chloroquine phosphate
chlorothiazide
chlorothiazide sodium
chlorpromazine hcl
chlorthalidone tabs 25mg,
50mg
chlorzoxazone
cholestyramine light pack
CIALIS TABS 2.5MG, 5MG
ciclopirox
ciclopirox nail lacquer
ciclopirox olamine
cidofovir
cilostazol
CILOXAN OINT
cimetidine
cimetidine hcl
CINRYZE
CIPRO HC
CIPRODEX
ciprofloxacin inj 400mg/40ml
ciprofloxacin susr
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin i.v.-in d5w
cisplatin
citalopram hydrobromide oral
soln
3
5
2
3
3
Requ./
Límites
Página
B/D PA
GC
QL(336/365)
QL(106/365)
53
37
47
33
33
4
5
2
GC
56
48
34
2
2
GC PA
GC
37
47
2
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
GC
40
46
46
40
46
2
2
3
2
2
2
5
2
3
2
2
5
3
3
2
2
2
2
2
2
2
GC PA
GC
PA QL(30/30)
GC
GC
GC
56
46
49
38
38
38
41
44
35
48
48
52
54
54
35
35
35
35
35
39
37
GC
GC
GC
PA
GC
GC
GC
GC
GC
B/D GC PA
GC QL(600/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
6
Drug Name
Drug Reqs./Limits
Tier
citalopram hydrobromide tabs
2 GC QL(30/30)
40mg
citalopram hydrobromide tabs
2 GC QL(60/30)
10mg, 20mg
cladribine
5 B/D PA
claravis
2 GC
CLARINEX-D 12 HOUR
4 QL(60/30)
CLARINEX-D 24 HOUR
4 QL(30/30)
clarithromycin
2 GC
clarithromycin er
2 GC
CLIMARA PRO
4 PA QL(4/28)
clindamycin hcl
2 GC
clindamycin palmitate hcl
2 GC
clindamycin phosphate crea
2 GC
clindamycin phosphate
2 GC
external soln
clindamycin phosphate foam
2 GC
clindamycin phosphate gel
2 GC
clindamycin phosphate lotn
2 GC
clindamycin phosphate swab
2 GC
clindamycin phosphate add2 GC
vantage
clindamycin phosphate in d5w
2 GC
clindamycin/benzoyl peroxide
2 GC
gel 5% 1%
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE
3 B/D PA
5%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE
3 B/D PA
10%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE
3 B/D PA
20%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE
3 B/D PA
25%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE
3 B/D PA
5%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE
3 B/D PA
15%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE
3 B/D PA
20%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE
3 B/D PA
25%
CLINIMIX E
3 B/D PA
Page
37
37
39
47
55
55
35
35
50
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
47
56
57
57
57
57
57
57
57
57
Drug Name
2.75%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E
2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E
4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E
4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE
15%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE
20%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE
25%
CLINISOL SF 15%
clobetasol propionate external
soln
clobetasol propionate foam
clobetasol propionate gel
clobetasol propionate lotn
clobetasol propionate oint
clobetasol propionate sham
clobetasol propionate e
CLODERM PUMP
CLOLAR
clomipramine hcl
clonazepam tabs 0.5mg, 1mg
clonazepam tabs 2mg
clonazepam odt tbdp
0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg
clonazepam odt tbdp 2mg
clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr,
0.2mg/24hr
clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr
clonidine hcl tabs
clonidine hcl er
clopidogrel tabs 75mg
clopidogrel tabs 300mg
clorazepate dipotassium tabs
3.75mg, 7.5mg
clorazepate dipotassium tabs
15mg
Drug Reqs./Limits
Tier
Page
3
B/D PA
57
3
B/D PA
57
3
B/D PA
57
3
B/D PA
57
3
B/D PA
57
3
B/D PA
57
3
2
B/D PA
GC
57
49
2
2
2
2
2
2
3
5
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
GC PA
GC QL(90/30)
GC QL(300/30)
GC QL(90/30)
49
49
49
49
49
49
49
39
37
36
36
36
2
2
GC QL(300/30)
GC QL(4/28)
36
44
2
2
2
2
2
2
GC QL(8/28)
GC
GC QL(120/30)
GC
GC QL(1/30)
GC QL(90/30)
44
44
47
44
44
42
2
GC QL(120/30)
42
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
7
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
clorpres
clotrimazole external crea
clotrimazole external soln
clotrimazole troc
clotrimazole/betamethasone
dipropionate
clozapine
COARTEM
codeine sulfate tabs 60mg
codeine sulfate tabs 30mg
codeine sulfate tabs 15mg
COLCRYS
colestipol hcl
colistimethate sodium
colocort
COLY-MYCIN S
COMBIGAN
COMBIPATCH
COMBIVENT RESPIMAT
COMETRIQ
COMPLERA
compro
COMVAX
CONDYLOX GEL
constulose
COPAXONE INJ 40MG/ML
CORDRAN CREA
CORDRAN TAPE
COREG CR
CORTIFOAM
cortisone acetate
CORTISPORIN CREA
CORTISPORIN OINT
CORTISPORIN-TC
COUMADIN
CREON
CRESTOR
CRIXIVAN
cromolyn sodium conc
cromolyn sodium ophthalmic
soln
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
3
2
2
2
4
3
4
3
5
5
2
3
4
2
5
3
3
3
4
2
3
3
4
4
3
3
3
5
2
Requ./
Límites
GC
GC
GC
GC
GC
GC
QL(24/30)
GC QL(180/30)
GC QL(360/30)
GC QL(720/30)
GC
GC
GC
PA
GC
GC
QL(30/30)
GC
QL(30/30)
GC
Página
44
38
38
38
38
41
40
32
32
32
38
46
34
53
54
54
50
55
40
41
40
53
47
48
47
49
49
45
49
49
34
34
54
43
48
46
42
48
54
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
cromolyn sodium nebu
cryselle-28
CUBICIN
CUPRIMINE
CURITY GAUZE PADS 2X2
CUVPOSA
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
cyclobenzaprine hcl tabs
10mg, 5mg
cyclophosphamide caps
cyclophosphamide tabs
cyclosporine
cyclosporine modified
CYKLOKAPRON
cyproheptadine hcl
CYSTADANE
CYSTAGON
CYSTARAN
cytarabine inj 100mg,
100mg/ml, 1gm, 20mg/ml
cytarabine aqueous
D
dacarbazine
DALIRESP
dantrolene sodium
dapsone
DAPTACEL
DARAPRIM
daunorubicin hcl
DAUNOXOME
daysee
DAYTRANA
decitabine
demeclocycline hcl
DEMSER
DENAVIR
DEPACON
DEPEN TITRATABS
DEPO-ESTRADIOL
DEPO-MEDROL INJ
2
2
5
5
3
4
2
2
2
Requ./
Límites
B/D GC PA
GC
HI
Página
GC
GC
GC PA
2
2
2
2
3
2
5
3
5
2
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
38
39
52
52
44
55
48
48
54
39
2
B/D GC PA
39
2
3
2
2
3
4
2
4
2
4
5
2
3
3
4
3
3
4
B/D GC PA
39
55
41
38
53
40
39
39
50
47
39
35
46
42
36
56
50
49
GC PA
GC
GC
B/D GC PA
B/D PA
GC
QL(30/30)
B/D PA
GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
8
55
50
34
56
47
48
50
50
56
Drug Name
20MG/ML
DEPO-PROVERA
DEPO-SUBQ PROVERA 104
desipramine hcl
desloratadine
desloratadine odt
desmopressin acetate
DESONATE
desonide
desoximetasone
dexamethasone
dexamethasone intensol
dexamethasone sodium
phosphate inj 10mg/ml,
120mg/30ml
dexamethasone sodium
phosphate ophthalmic soln
DEXILANT
dexmethylphenidate hcl
dexrazoxane inj 250mg
dextroamphetamine sulfate
tabs
dextroamphetamine sulfate er
dextrose 10%/nacl 0.45%
dextrose 5% /electrolyte #48
viaflex
dextrose 10% flex container
dextrose 10%/nacl 0.2%
dextrose 2.5%/sodium chloride
0.45%
dextrose 5%
dextrose 5%/nacl 0.2%
dextrose 5%/nacl 0.225%
dextrose 5%/nacl 0.33%
dextrose 5%/nacl 0.45%
dextrose 5%/nacl 0.9%
dextrose 5%/potassium
chloride 0.15%
diazepam gel
diazepam inj
diazepam oral soln
Drug Reqs./Limits
Tier
3
3
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
Page
GC
GC
GC
GC
GC
51
51
37
55
55
50
49
49
49
49
49
49
2
GC
54
4
2
5
2
QL(60/30)
GC
B/D PA
GC
48
47
39
47
2
2
2
GC
B/D GC PA
B/D GC PA
47
57
57
2
2
2
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
57
57
57
2
2
2
2
2
2
2
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D GC PA
57
57
57
57
57
57
57
2
2
2
GC
GC
GC QL(1200/30)
36
42
42
GC
GC QL(30/30)
GC QL(30/30)
GC
Drug Name
diazepam tabs
diazepam intensol
DIBENZYLINE
diclofenac potassium
diclofenac sodium gel
diclofenac sodium ophthalmic
soln
diclofenac sodium dr
diclofenac sodium er
diclofenac sodium/misoprostol
dicloxacillin sodium
dicyclomine hcl
didanosine
DIFICID
diflorasone diacetate
diflunisal
digoxin inj
digoxin oral soln
digoxin tabs 125mcg
digoxin tabs 250mcg
dihydroergotamine mesylate
inj
dilacor xr
DILANTIN
DILANTIN INFATABS
diltiazem cd cp24 120mg,
180mg, 240mg
diltiazem hcl
diltiazem hcl er cp12
diltiazem hcl er cp24
dilt-xr
DIPENTUM
diphenhydramine hcl inj
diphenoxylate/atropine
DIPHTHERIA/TETANUS
TOXOIDS ADSORBED
PEDIATRIC
dipyridamole tabs
disulfiram
DIURIL
divalproex sodium
Drug
Tier
2
2
3
2
2
2
Reqs./Limits
Page
GC QL(120/30)
GC QL(240/30)
GC
GC
GC
42
42
44
32
47
54
2
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
GC
GC
PA QL(20/30)
GC
GC
GC PA
GC PA
GC QL(30/30)
GC PA
GC
32
32
32
35
48
42
35
49
32
46
46
46
46
38
2
4
4
2
GC
45
36
36
45
2
2
2
2
3
2
2
3
GC
GC
GC
GC
2
2
3
2
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
45
45
45
45
53
55
48
53
44
33
46
36
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
9
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
divalproex sodium dr
divalproex sodium er
DIVIGEL GEL 1MG/GM
DOCEFREZ
docetaxel
donepezil hcl tabs 23mg, 5mg
donepezil hcl tabs 10mg
donepezil hcl tbdp 5mg
donepezil hcl tbdp 10mg
DORIBAX
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl/timolol
maleate
doxazosin mesylate
doxepin hcl
doxercalciferol caps
doxercalciferol inj
doxorubicin hcl inj 2mg/ml,
50mg
doxorubicin hcl liposome
doxycycline caps 75mg
doxycycline hyclate
doxycycline hyclate dr
doxycycline monohydrate
dronabinol caps 10mg
dronabinol caps 2.5mg, 5mg
drospirenone/ethinyl estradiol
DROXIA
DULERA
duloxetine hcl cpep 20mg,
60mg
duloxetine hcl cpep 30mg
DURAMORPH
DUREZOL
DUTOPROL
DYMISTA
DYRENIUM
DYSPORT
E
e.e.s. 400
E.E.S. GRANULES
2
2
4
5
5
2
2
2
2
4
2
2
Requ./
Límites
GC
GC
Página
B/D PA
B/D PA
GC QL(30/30)
GC QL(60/30)
GC QL(30/30)
GC QL(60/30)
HI
GC
GC
36
36
50
39
39
36
36
36
36
34
54
54
2
2
2
2
2
GC
GC PA
GC
B/D GC PA
B/D GC PA
49
37
53
53
39
2
2
2
2
2
5
2
2
3
4
2
B/D GC PA
GC
GC
GC
GC
B/D PA
B/D GC PA
GC
39
35
35
35
35
37
37
50
39
55
37
2
4
3
4
3
4
4
GC QL(90/30)
2
3
GC QL(60/30)
PA
GC
37
32
54
45
55
46
53
35
35
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
econazole nitrate
EDECRIN
EDURANT
EFFIENT TABS 10MG
EFFIENT TABS 5MG
EGRIFTA
ELAPRASE
ELELYSO
ELIDEL
ELIGARD INJ 30MG
ELIGARD INJ 45MG
ELIGARD INJ 7.5MG
ELIGARD INJ 22.5MG
eliphos
ELIQUIS
ELITEK
ELIXOPHYLLIN
ELLA
ELLENCE
ELMIRON
ELOXATIN INJ 200MG/40ML
EMADINE
EMCYT
EMEND CAPS 40MG
EMEND CAPS 125MG
EMEND CAPS 80MG
EMEND CAPS
2
3
5
3
3
5
5
5
4
4
4
4
4
2
3
5
4
3
5
4
5
4
3
3
3
3
3
emoquette
EMSAM
EMTRIVA
enalapril maleate
enalapril
maleate/hydrochlorothiazide
ENBREL
ENBREL SURECLICK
endocet tabs 325mg 10mg,
325mg 5mg, 325mg 7.5mg
endodan
ENGERIX-B
ENJUVIA
2
5
4
1
1
Requ./
Límites
GC
Página
QL(36/30)
QL(42/30)
PA QL(60/30)
PA QL(1/120)
PA QL(1/180)
PA QL(1/30)
PA QL(1/90)
GC
QL(60/30)
B/D PA
B/D PA
B/D PA
B/D PA QL(2/30)
B/D PA QL(4/30)
B/D PA QL(8/30)
B/D PA
QL(12/30)
GC
GC
GC
50
37
42
45
45
5
5
2
PA
PA
GC QL(360/30)
52
52
32
2
3
3
GC QL(360/30)
B/D PA
32
53
50
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
10
38
46
41
44
44
50
48
48
47
52
52
52
52
49
43
39
55
51
39
49
39
54
39
37
37
37
37
Drug Name
enoxaparin sodium inj
30mg/0.3ml
enoxaparin sodium inj
40mg/0.4ml
enoxaparin sodium inj
60mg/0.6ml
enoxaparin sodium inj
80mg/0.8ml
enoxaparin sodium inj
100mg/ml
enoxaparin sodium inj
300mg/3ml
enoxaparin sodium inj
120mg/0.8ml
enoxaparin sodium inj
150mg/ml
enpresse-28
entacapone
enulose
epinastine hcl
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
epirubicin hcl
epitol
EPIVIR ORAL SOLN
EPIVIR HBV ORAL SOLN
eplerenone
EPOGEN
eprosartan mesylate
EPZICOM
EQUETRO
ERAXIS
ERBITUX
ergoloid mesylates
ERGOMAR
ERIVEDGE
errin
ERTACZO
ERWINAZE
ery
Drug Reqs./Limits
Tier
2 GC QL(9/30)
Page
43
2
GC QL(12/30)
43
2
GC QL(18/30)
43
2
GC QL(24/30)
43
2
GC QL(30/30)
43
2
GC QL(90/30)
43
5
QL(24/30)
43
5
QL(30/30)
43
2
2
2
2
3
3
2
GC
GC
GC
GC
QL(2/30)
QL(2/30)
B/D GC PA
50
40
48
54
55
55
39
2
4
4
2
4
2
5
4
5
5
2
4
5
2
4
5
2
GC
36
42
41
46
44
44
42
36
38
40
36
38
40
51
38
39
35
GC
PA
GC QL(30/30)
B/D PA
GC PA
GC
B/D PA
GC
Drug Name
Drug
Tier
ERYPED 200
3
ERYPED 400
3
ery-tab
2
erythrocin lactobionate
2
erythrocin stearate
2
erythromycin external soln
2
erythromycin gel
2
erythromycin oint
2
erythromycin base
2
erythromycin ethylsuccinate
2
erythromycin/benzoyl peroxide 2
escitalopram oxalate oral soln
2
escitalopram oxalate tabs
2
esomeprazole sodium
2
ESTRACE CREA
4
estradiol
2
estradiol/norethindrone
2
acetate
ESTRASORB
4
ESTRING
4
estropipate
2
ethambutol hcl
2
ethosuximide
2
etidronate disodium
2
etodolac
2
etodolac er
2
ETOPOPHOS
4
etoposide inj 500mg/25ml
2
EURAX
4
EXELON PT24
3
exemestane
2
EXFORGE
3
EXFORGE HCT
3
EXJADE
5
EXTAVIA
5
F
FABRAZYME
5
famciclovir
2
famotidine inj 20mg/2ml
2
famotidine tabs 20mg, 40mg
2
Reqs./Limits
Page
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC QL(600/30)
GC QL(60/30)
GC
GC PA
GC PA
QL(97.44/28)
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
47
37
37
48
50
50
50
PA
50
50
50
38
36
53
32
32
39
39
40
36
39
45
45
56
47
B/D PA
GC
GC
GC
48
42
48
48
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
B/D GC PA
QL(30/30)
GC
QL(30/30)
QL(30/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
11
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
GC
QL(60/30)
Página
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
GC
GC
Página
famotidine premixed
2
48
flavoxate hcl
2
48
FANAPT TABS 10MG, 12MG,
5
41
flecainide acetate
2
45
6MG, 8MG
FLOVENT DISKUS
3
55
FANAPT TABS 1MG, 2MG,
4 QL(60/30)
41
FLOVENT HFA
3
55
4MG
fluconazole
2 GC
38
FANAPT TITRATION PACK
4 QL(16/30)
41
fluconazole in dextrose
2 HI
38
FARESTON
5
39
fluconazole in nacl
2 HI
38
FASLODEX
5 B/D PA
39
flucytosine
5
38
FAZACLO
4
41
fludarabine phosphate
2 B/D GC PA
39
felbamate susp
5
36
fludrocortisone acetate
2 GC
49
felbamate tabs
2 GC
36
flunisolide
2 GC
55
felodipine er
2 GC QL(60/30)
45
fluocinolone acetonide
2 GC
49
FEMCON FE
4
50
fluocinolone acetonide
2 GC
54
FEMRING
4 QL(1/90)
50
fluocinolone acetonide body
2 GC
49
fenofibrate caps 130mg,
2 GC QL(30/30)
46
fluocinonide
2 GC
49
150mg, 43mg
fluocinonide-e
2 GC
49
fenofibrate caps 50mg
2 GC QL(60/30)
46
fluorometholone
2 GC
54
fenofibrate tabs 145mg,
2 GC QL(30/30)
46
fluorouracil inj
2 B/D GC PA
39
160mg
fluorouracil crea
2 GC
47
fenofibrate tabs 48mg, 54mg
2 GC QL(60/30)
46
fluorouracil external soln
2 GC
47
fenofibrate micronized
2 GC QL(30/30)
46
fluoxetine hcl
2 GC
37
fenofibric acid dr cpdr 135mg
2 GC QL(30/30)
46
fluphenazine decanoate
2 GC
40
fenofibric acid dr cpdr 45mg
2 GC QL(60/30)
46
fluphenazine hcl
2 GC
40
fenoprofen calcium
2 GC
32
flurbiprofen
2 GC
32
fentanyl
2 GC QL(15/30)
32
flurbiprofen sodium
2 GC
54
fentanyl citrate
2 B/D GC PA
32
flutamide
2 GC
39
fentanyl citrate oral
2 GC PA
32
fluticasone propionate
2 GC
49
transmucosal lpop 200mcg
QL(120/30)
fluticasone propionate
2 GC
55
fentanyl citrate oral
5 PA QL(120/30)
32
fluvastatin caps 20mg
1 GC QL(30/30)
46
transmucosal lpop 1200mcg,
fluvastatin caps 40mg
1 GC QL(60/30)
46
1600mcg, 400mcg, 600mcg,
800mcg
fluvoxamine maleate
2 GC
37
FERRIPROX
5
53
FML
4
54
FETZIMA
4 QL(30/30)
37
FML FORTE
4
54
FETZIMA TITRATION PACK
4 QL(28/28)
37
FOLOTYN
5 B/D PA
39
FINACEA
3
47
fomepizole
5
53
finasteride tabs 5mg
2 GC
49
fondaparinux sodium inj
5 QL(12/30)
43
5mg/0.4ml
FIRAZYR
5 PA
52
fondaparinux sodium inj
5 QL(18/30)
43
FIRMAGON INJ 80MG
4 B/D PA
52
7.5mg/0.6ml
FIRMAGON INJ 120MG
5 B/D PA
52
fondaparinux sodium inj
5 QL(24/30)
43
FLAGYL ER
4
34
10mg/0.8ml
FLAREX
4
54
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
12
Drug Name
fondaparinux sodium inj
2.5mg/0.5ml
FORADIL AEROLIZER
FORTAZ INJ 500MG
FORTEO
FORTICAL
FOSAMAX PLUS D
foscarnet sodium
fosinopril sodium
fosinopril
sodium/hydrochlorothiazide
fosphenytoin sodium
FOSRENOL
FRAGMIN INJ
7500UNIT/0.3ML
FRAGMIN INJ
12500UNIT/0.5ML
FRAGMIN INJ
15000UNIT/0.6ML
FRAGMIN INJ
18000UNT/0.72ML
FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML
FRAGMIN INJ
2500UNIT/0.2ML,
5000UNIT/0.2ML
FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML
FREAMINE HBC 6.9%
FROVA
furosemide
FUZEON
FYCOMPA
G
gabapentin
galantamine hydrobromide
cp24
galantamine hydrobromide
oral soln
galantamine hydrobromide
tabs
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID
Drug Reqs./Limits
Tier
2 GC QL(15/30)
3
4
5
3
4
2
1
1
QL(4/28) ST
B/D GC PA
GC
GC
Page
43
55
34
53
53
53
41
45
45
2
5
5
GC
QL(9/30) ST
36
49
43
5
QL(15/30) ST
43
5
QL(18/30) ST
43
5
QL(21.6/30) ST
43
5
4
QL(30/30) ST
QL(6/30) ST
43
43
4
3
4
2
5
4
QL(22.8/30) ST
B/D PA
QL(18/30) ST
GC
43
57
38
46
42
35
2
2
GC
GC QL(30/30)
36
36
2
GC QL(200/30)
36
2
GC QL(60/30)
36
3
5
B/D PA
B/D PA
52
52
Drug Name
GAMMAPLEX INJ
10GM/200ML, 2.5GM/50ML,
5GM/100ML
GAMUNEX-C
ganciclovir
GARDASIL
gatifloxacin
GATTEX
gavilyte-c
gavilyte-g
gavilyte-n/flavor pack
GAZYVA
GELNIQUE GEL 10%
GELNIQUE GEL 3%
gemcitabine inj 1gm/26.3ml
gemcitabine hcl
gemfibrozil
GENERESS FE
generlac
gengraf
GENOTROPIN
GENOTROPIN MINIQUICK
INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG,
1.2MG, 1.4MG, 1.6MG,
1.8MG, 1MG, 2MG
GENOTROPIN MINIQUICK
INJ 0.2MG
gentak
gentamicin sulfate
gentamicin sulfate/0.9%
sodium chloride inj 0.9mg/ml
0.9%, 1.4mg/ml 0.9%,
1.6mg/ml 0.9%, 1mg/ml 0.9%
GEODON INJ
gianvi
gildagia
GILENYA
GILOTRIF
GLASSIA
GLEEVEC
glimepiride
Drug Reqs./Limits
Tier
5 B/D PA
Page
52
5
2
3
2
5
2
2
2
5
3
3
5
5
2
3
2
2
5
5
B/D PA
B/D GC PA
GC
B/D GC PA
PA
PA
52
41
53
35
48
48
48
48
40
49
49
39
39
46
50
48
52
50
50
4
PA
50
2
2
2
GC
GC
GC
33
33
33
4
2
2
5
5
5
5
1
GC
PA
GC
GC
GC
B/D PA
QL(30/30)
QL(92/30)
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
PA QL(30/30)
PA
GC
41
50
50
47
40
56
40
43
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
13
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
glipizide
glipizide er
glipizide/metformin hcl
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY
KIT
glyburide
glyburide micronized
glyburide/metformin hcl
glycopyrrolate
GLYSET
GOLYTELY
granisetron hcl inj
granisetron hcl tabs
1
1
1
3
3
granisol
2
GRANIX
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
guanidine hcl
GYNAZOLE-1
H
HALAVEN
halobetasol propionate
haloperidol
haloperidol decanoate
haloperidol lactate
HAVRIX
heather
heparin sodium inj
10000unit/ml, 1000unit/ml,
20000unit/ml, 2000unit/ml,
2500unit/ml, 5000unit/ml
heparin sodium/d5w
heparin sodium/nacl 0.9%
HEPATAMINE
HEPATASOL
HERCEPTIN
HEXALEN
HIZENTRA INJ 1GM/5ML,
5
2
2
2
4
1
1
1
2
4
3
2
2
5
2
2
2
2
3
2
2
2
2
3
3
5
5
5
Requ./
Límites
GC
GC
GC
GC PA
GC PA
GC
GC
HI
B/D GC PA
QL(60/30)
B/D GC PA
QL(300/30)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
B/D PA
B/D PA
B/D PA
Página
43
43
43
43
43
43
43
43
48
43
48
37
37
37
44
38
38
38
38
39
49
40
40
40
53
51
44
44
44
57
57
40
39
52
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
2GM/10ML, 4GM/20ML
HORIZANT
HUMALOG
HUMALOG KWIKPEN
HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50
KWIKPEN
HUMALOG MIX 75/25
HUMALOG MIX 75/25
KWIKPEN
HUMATROPE
HUMATROPE COMBO PACK
HUMIRA
HUMIRA PEN-CROHNS
DISEASESTARTER
HUMULIN 70/30
HUMULIN 70/30 PEN
HUMULIN N
HUMULIN N U-100 PEN
HUMULIN R
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED)
HYCAMTIN INJ
hydralazine hcl
hydrochlorothiazide
hydrocodone
bitartrate/acetaminophen oral
soln
hydrocodone/acetaminophen
tabs
hydrocodone/ibuprofen tabs
7.5mg 200mg
hydrocortisone crea 1%, 2.5%
hydrocortisone lotn 2.5%
hydrocortisone oint 1%, 2.5%
hydrocortisone tabs
hydrocortisone enem
hydrocortisone butyrate
hydrocortisone valerate
hydrocortisone/acetic acid
hydromorphone hcl inj
500mg/50ml
Requ./
Límites
Página
4
3
3
3
3
47
43
43
43
43
3
3
43
43
5
5
5
5
PA
PA
PA
PA
3
3
3
3
3
3
43
43
43
43
43
43
5
2
2
2
B/D PA
GC
GC
GC QL(5400/30)
39
46
46
33
2
GC QL(360/30)
33
2
GC QL(150/30)
33
2
2
2
2
2
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
49
49
49
49
53
49
49
54
33
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
14
50
50
52
52
Drug Name
hydromorphone hcl liqd
hydromorphone hcl tabs
hydroxychloroquine sulfate
hydroxyurea
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate
I
ibandronate sodium
ibuprofen susp
ibuprofen tabs 400mg, 600mg,
800mg
IDAMYCIN PFS
idarubicin hcl
ifosfamide
ifosfamide/mesna
ILARIS
ILEVRO
IMBRUVICA
imipenem/cilastatin
imipramine hcl
imipramine pamoate
imiquimod
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INCIVEK
INCRELEX
indapamide
indomethacin caps
indomethacin er
INFANRIX
INLYTA
INNOPRAN XL
INTELENCE TABS 100MG,
200MG
INTELENCE TABS 25MG
INTRALIPID
INTRON-A INJ 10MU/ML
INTRON-A INJ
6000000UNIT/ML
INTRON-A W/DILUENT
introvale
Drug
Tier
2
2
2
2
2
2
Reqs./Limits
Page
GC QL(1200/30)
GC QL(240/30)
GC
GC
GC PA
GC PA
33
33
40
39
55
55
2
2
2
GC
GC
GC
53
32
32
5
5
2
5
5
3
5
2
2
2
2
3
5
5
2
2
2
3
5
4
5
B/D PA
B/D PA
B/D GC PA
B/D PA
PA
39
39
39
39
52
54
40
34
37
37
47
53
41
50
46
32
32
53
40
45
42
4
3
4
5
4
2
HI
GC PA
GC PA
GC
PA
PA
GC
GC PA
GC PA
B/D PA
GC
42
58
41
41
41
51
Drug Name
INVANZ
INVEGA TB24 9MG
INVEGA TB24 1.5MG, 3MG
INVEGA TB24 6MG
INVEGA SUSTENNA INJ
39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML
INVEGA SUSTENNA INJ
117MG/0.75ML, 156MG/ML,
234MG/1.5ML
INVIRASE CAPS
INVIRASE TABS
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
IONOSOL-MB/DEXTROSE
5%
IOPIDINE
IPOL INACTIVATED IPV
ipratropium bromide inhalation
soln
ipratropium bromide nasal soln
ipratropium bromide/albuterol
sulfate
irbesartan
irbesartan/hydrochlorothiazide
irinotecan inj 100mg/5ml,
40mg/2ml
ISENTRESS CHEW 25MG
ISENTRESS CHEW 100MG
ISENTRESS PACK
ISENTRESS TABS
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-S
isoniazid
isopto carpine
isosorbide dinitrate
isosorbide dinitrate er
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate er
isotonic gentamicin inj
0.8mg/ml 0.9%, 1.2mg/ml
0.9%
isradipine
Drug
Tier
4
5
4
4
4
Reqs./Limits
Page
HI
QL(30/30)
QL(30/30)
QL(60/30)
34
41
41
41
41
5
41
4
5
3
3
B/D PA
B/D PA
42
42
57
57
4
3
2
B/D GC PA
54
53
55
2
2
GC
B/D GC PA
55
55
1
1
5
GC QL(30/30)
GC QL(30/30)
B/D PA
44
44
39
3
5
3
5
3
3
2
2
2
2
2
2
2
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
41
41
41
41
57
57
38
54
47
47
47
47
33
2
GC
45
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
15
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
ISTALOL
ISTODAX
itraconazole
IXEMPRA KIT
IXIARO
J
JAKAFI
JALYN
jantoven
JANUMET
JANUMET XR TB24 1000MG
100MG
JANUMET XR TB24 1000MG
50MG, 500MG 50MG
JANUVIA
jencycla
JENTADUETO
JEVTANA
jinteli
jolivette
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
JUXTAPID
K
KADCYLA
KALBITOR
KALETRA ORAL SOLN
KALETRA TABS 200MG
50MG
KALETRA TABS 100MG
25MG
KALYDECO
kariva
KCL 0.075%/D5W/NACL
0.45%
KCL 0.15%/D5W/LR
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2%
KCL 0.15%/D5W/NACL
0.225%
4
5
2
5
3
Requ./
Límites
B/D PA
GC
B/D PA
Página
54
39
38
39
53
5
3
2
3
3
QL(30/30)
GC
QL(60/30)
QL(30/30)
40
49
44
43
43
3
QL(60/30)
43
3
2
3
5
2
2
2
2
2
2
5
QL(30/30)
GC
QL(60/30)
B/D PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
43
51
43
39
51
51
51
51
51
51
46
5
5
5
5
B/D PA
PA
4
40
52
42
42
42
5
2
3
PA QL(60/30)
GC
B/D PA
55
51
57
3
3
3
B/D PA
B/D PA
B/D PA
57
57
57
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
kelnor 1/35
KENALOG
KEPIVANCE
KETEK
ketoconazole
ketoprofen
ketoprofen er
ketorolac tromethamine
ophthalmic soln
kionex powd
KLOR-CON 10
KLOR-CON 8
klor-con m10
klor-con m15
klor-con m20
KORLYM
KRISTALOSE
K-TAB
KUVAN TBSO
KYNAMRO
L
labetalol hcl
LACRISERT
LACTATED RINGERS
DEXTROSE 5% VIAFLEX
LACTATED RINGERS
IRRIGATION
LACTATED RINGERS
VIAFLEX
lactulose
LAMICTAL ODT TBDP
lamivudine
lamivudine
lamivudine/zidovudine
lamotrigine
lamotrigine er
LANOXIN INJ
LANOXIN TABS 62.5MCG
3
3
3
2
4
5
4
2
2
2
2
Requ./
Límites
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
Página
GC
GC
GC
GC
2
3
3
2
2
2
5
4
3
5
5
GC
2
4
3
GC
GC
GC
GC
PA QL(120/30)
B/D PA
56
57
57
57
57
57
49
48
57
48
46
45
54
57
3
53
3
57
2
3
2
2
5
2
2
3
4
GC
GC
GC
GC
GC
PA
QL(30/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
16
57
57
57
51
49
47
35
38
32
32
54
48
36
41
42
42
36
36
46
46
Drug Name
Drug Reqs./Limits Page
Drug Name
Drug Reqs./Limits Page
Tier
Tier
LANOXIN TABS 187.5MCG
4 PA
46
levofloxacin oral soln
2 GC
35
LANOXIN TABS 125MCG
3 QL(30/30)
46
levofloxacin tabs
2 GC QL(30/30)
35
LANOXIN TABS 250MCG
3 PA
46
levofloxacin in d5w inj 5%
2 GC
35
500mg/100ml
LANOXIN PEDIATRIC
3 PA
46
levonest
2 GC
51
lansoprazole
2 GC QL(60/30)
48
levonorgestrel and ethinyl
2 GC
51
lansoprazole/amoxicillin/clarith 2 GC QL(224/30)
48
estradiol
romycin
levonorgestrel/ethinyl estradiol 2 GC
51
LANTUS
3
43
levora 0.15/30-28
2 GC
51
LANTUS SOLOSTAR
3
43
levorphanol tartrate
2 GC QL(180/30)
32
larin 1/20
2 GC
51
levothyroxine sodium inj
5
51
larin fe 1.5/30
2 GC
51
100mcg
larin fe 1/20
2 GC
51
levothyroxine sodium tabs
2 GC
51
latanoprost
2 GC
54
LEVOXYL
3
51
LATUDA TABS 120MG,
3 QL(30/30)
41
LEXIVA SUSP
4
42
20MG, 40MG, 60MG
LEXIVA TABS
5
42
LATUDA TABS 80MG
3 QL(60/30)
41
LIALDA
3
53
LAZANDA
5 PA QL(43.96/28) 33
lidocaine oint
2 GC
33
leena
2 GC
51
lidocaine ptch
2 GC PA
33
leflunomide
2 GC
52
QL(90/30)
LESCOL XL
4 QL(30/30)
46
lidocaine hcl external soln
2 GC
33
lessina
2 GC
51
lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 2%
2 GC
33
LETAIRIS
5
55
lidocaine hcl jelly
2 GC
33
letrozole
2 GC
39
lidocaine viscous
2 GC
33
leucovorin calcium
2 GC
39
lidocaine/prilocaine crea
2 GC
33
LEUKERAN
3
39
LINCOCIN
3
34
LEUKINE
5
44
lindane
2 GC
40
leuprolide acetate
2 GC PA
52
liothyronine sodium
2 GC
51
levalbuterol
2 B/D GC PA
55
LIPOSYN III
3 B/D PA
58
levalbuterol hcl
2 B/D GC PA
55
lisinopril
1 GC
45
LEVEMIR
3
43
lisinopril/hydrochlorothiazide
1 GC
45
LEVEMIR FLEXPEN
3
43
lithium carbonate
2 GC
42
levetiracetam
2 GC
35
lithium carbonate er
2 GC
42
levetiracetam er
2 GC
35
lithium
citrate
2
GC
42
levobunolol hcl
2 GC
54
LITHOBID
4
42
levocarnitine
2 GC
53
lokara
2 GC
49
levocetirizine dihydrochloride
2 GC QL(300/30)
55
lomedia 24 fe
2 GC
51
oral soln
LOMUSTINE
3
39
levocetirizine dihydrochloride
2 GC QL(30/30)
55
tabs
loperamide hcl caps
2 GC
48
levofloxacin inj
2 GC
35
lorazepam inj
2 GC
42
levofloxacin ophthalmic soln
2 GC
35
lorazepam tabs
2 GC QL(120/30)
42
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
17
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
lorazepam intensol
loryna
losartan potassium tabs
100mg
losartan potassium tabs 50mg
losartan potassium tabs 25mg
losartan
potassium/hydrochlorothiazide
tabs 12.5mg 100mg, 25mg
100mg
losartan
potassium/hydrochlorothiazide
tabs 12.5mg 50mg
LOTEMAX
LOTRONEX
lovastatin tabs 40mg
lovastatin tabs 10mg, 20mg
low-ogestrel
loxapine succinate
LUFYLLIN
LUMIGAN
LUMIZYME
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
lutera
LYRICA CAPS 225MG,
25MG, 300MG
LYRICA CAPS 100MG,
150MG, 200MG, 50MG, 75MG
LYRICA ORAL SOLN
LYSODREN
lyza
M
mafenide acetate
magnesium sulfate inj
magnesium sulfate in d5w inj
5% 10mg/ml
MAKENA
malathion
maprotiline hcl
marlissa
MARPLAN
2
2
1
Requ./
Página
Límites
GC QL(150/30)
42
GC
51
GC QL(30/30)
44
1
1
1
GC QL(60/30)
GC QL(90/30)
GC QL(30/30)
44
44
44
1
GC QL(60/30)
44
4
5
1
1
2
2
4
3
5
5
5
2
3
PA
PA
GC
QL(60/30)
54
48
46
46
51
40
55
54
48
52
52
51
36
3
QL(90/30)
36
3
3
2
QL(900/30)
GC
36
51
51
2
2
2
GC
B/D GC PA
GC
34
57
36
5
2
2
2
4
PA
GC
GC
GC
51
40
36
51
37
PA
GC QL(60/30)
GC QL(90/30)
GC
GC
QL(5/30)
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
MATULANE
MAXIDEX
MAXIPIME
meclizine hcl tabs
meclofenamate sodium
medroxyprogesterone acetate
mefloquine hcl
MEGACE ES
megestrol acetate
MEKINIST
meloxicam
melphalan hydrochloride
MENACTRA
MENEST
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENOSTAR
MENVEO
mercaptopurine
meropenem
MERREM
mesalamine kit
mesna
MESNEX TABS
MESTINON SYRP
MESTINON TIMESPAN
metadate er
metaproterenol sulfate
metformin hcl
metformin hcl er
methadone hcl inj
methadone hcl oral soln
10mg/5ml
methadone hcl oral soln
5mg/5ml
methadone hcl tabs
methadone hcl tbso
methadose conc
methadose tbso
methamphetamine hcl
methazolamide
methenamine hippurate
5
4
4
2
2
2
2
3
2
5
2
2
3
4
3
4
3
2
2
4
2
2
5
3
3
2
2
1
1
2
2
Requ./
Límites
Página
GC
GC
GC
GC
GC
GC QL(2000/30)
39
54
34
37
32
51
40
51
51
40
32
39
53
51
53
51
53
39
34
34
53
39
39
38
38
47
55
43
43
32
32
2
GC QL(4000/30)
32
2
2
2
2
2
2
2
GC QL(360/30)
GC QL(90/30)
GC QL(500/30)
GC QL(90/30)
GC PA
GC
GC
32
32
32
32
47
54
34
HI
GC
GC
GC
GC
PA
GC PA
GC
B/D GC PA
PA
PA
GC
HI
HI
GC
B/D GC PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
18
Drug Name
Drug
Tier
methimazole
2
methitest
2
methotrexate
2
methotrexate sodium inj 1gm,
2
1gm/40ml
methoxsalen
5
methscopolamine bromide
2
methyclothiazide
2
methyldopa/hydrochlorothiazid 2
e
methylergonovine maleate
2
tabs
METHYLIN CHEW
4
methylphenidate hcl
2
methylphenidate hcl cd
2
methylphenidate hcl er cp24
2
methylphenidate hcl er tbcr
2
10mg, 20mg
methylphenidate hcl er tbcr
2
18mg, 27mg, 36mg, 54mg
methylphenidate hydrochloride 2
methylprednisolone
2
methylprednisolone acetate
2
methylprednisolone dose pack 2
methylprednisolone
2
sodiumsuccinate inj 1000mg
methylprednisolone
2
sodiumsuccinate inj 125mg,
40mg
metipranolol
2
metoclopramide hcl
2
metolazone
2
metoprolol succinate er tb24
2
200mg
metoprolol succinate er tb24
2
100mg, 25mg, 50mg
metoprolol tartrate
2
metoprolol/hydrochlorothiazide 2
metronidazole
2
metronidazole in nacl 0.79%
2
metronidazole vaginal
2
Reqs./Limits
Page
GC
GC
GC
GC
52
50
52
52
GC
GC
GC
47
48
46
44
GC
53
GC
GC
GC
GC
47
47
47
47
47
GC QL(30/30)
47
GC
GC
GC
GC
HI
47
49
49
50
50
GC
50
GC
GC
GC
GC QL(60/30)
54
48
46
45
GC QL(90/30)
45
GC
GC
GC
GC
GC
45
45
34
34
34
Drug Name
mexiletine hcl
MIACALCIN INJ
miconazole 3
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
midodrine hcl
migergot
MIGRANAL
mimvey
mimvey lo
minitran
minocycline hcl
minoxidil tabs
mirtazapine
mirtazapine odt
misoprostol
mitomycin
mitoxantrone hcl
M-M-R II W/DILUENT 10
DOSE
modafinil tabs 100mg
Drug
Tier
2
4
2
2
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
modafinil tabs 200mg
2
moderiba tabs
moderiba 1200 dose pack
moderiba 800 dose pack
moexipril hcl
moexipril/hydrochlorothiazide
mometasone furoate
mononessa
montelukast sodium
MONUROL
morphine sulfate inj 0.5mg/ml,
10mg/ml, 15mg/ml, 1mg/ml,
2mg/ml, 4mg/ml
morphine sulfate oral soln
20mg/ml
morphine sulfate oral soln
2
5
5
1
1
2
2
2
4
2
Reqs./Limits
Page
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
QL(8/30)
GC PA
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
B/D GC PA
B/D GC PA
GC PA
QL(30/30)
GC PA
QL(60/30)
GC
45
53
38
51
51
51
51
44
38
38
51
51
47
35
46
36
36
48
39
39
53
56
56
GC
41
41
41
45
45
50
51
55
34
33
2
GC QL(540/30)
33
2
GC QL(2700/30)
33
GC
GC
GC
GC
GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
19
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
20mg/5ml
morphine sulfate oral soln
10mg/5ml
morphine sulfate tabs
morphine sulfate er cp24
morphine sulfate er tbcr
MOTOFEN
MOVIPREP
MOXEZA
moxifloxacin hcl
MOZOBIL
MULTAQ
mupirocin
MUSTARGEN
MYCAMINE
mycophenolate mofetil
mycophenolic acid dr
MYFORTIC
myorisan
MYOZYME
MYRBETRIQ
N
nabumetone
nadolol
nadolol/bendroflumethiazide
nafcillin sodium
NAFTIN
NAGLAZYME
nalbuphine hcl
NALLPEN ISO-OSMOTIC IN
DEXTROSE
NALLPEN/DEXTROSE
naloxone hcl
naltrexone hcl
NAMENDA ORAL SOLN
NAMENDA XR
NAMENDA XR TITRATION
PACK
naphazoline hcl
naproxen
naproxen dr
2
Requ./
Límites
Página
GC QL(5400/30)
33
2
2
2
3
4
3
2
5
3
2
3
5
2
2
3
2
5
4
GC QL(360/30)
GC QL(60/30)
GC QL(90/30)
2
2
2
2
4
5
2
3
GC
GC
GC
HI
GC
HI
32
45
45
35
38
48
33
35
3
2
2
3
3
3
HI
GC
GC
QL(300/30)
QL(30/30)
QL(28/28)
35
33
33
36
36
36
2
2
2
GC
GC
GC
54
32
32
GC QL(30/30)
QL(60/30)
GC
B/D PA
HI
B/D GC PA
B/D GC PA
B/D PA
GC
QL(30/30)
33
32
32
48
48
35
35
57
45
34
39
38
52
52
52
47
48
49
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
naproxen sodium tabs 275mg,
550mg
naratriptan hcl
NATACYN
nateglinide
NAVELBINE
NEBUPENT
necon 0.5/35-28
necon 1/35
necon 1/50-28
necon 10/11-28
necon 7/7/7
nefazodone hcl
neomycin sulfate
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin b sulfates
neomycin/polymyxin/bacitracin
/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/dexameth
asone
neomycin/polymyxin/gramicidi
n
neomycin/polymyxin/hc
neomycin/polymyxin/hydrocorti
sone ophthalmic susp
neomycin/polymyxin/hydrocorti
sone otic susp
NEORAL
NEPHRAMINE
NEULASTA
NEUMEGA
NEUPOGEN
NEUPRO
NEURONTIN ORAL SOLN
NEVANAC
nevirapine
nevirapine er
NEXAVAR
niacin er tbcr 500mg
niacin er tbcr 1000mg, 750mg
NIACOR
2
Requ./
Límites
GC
Página
2
4
1
5
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
GC QL(9/30) ST
GC
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
38
38
43
39
40
51
51
51
51
51
36
33
54
33
34
2
GC
54
2
GC
54
2
2
GC
GC
54
34
2
GC
54
4
3
5
5
5
4
4
3
2
2
5
2
2
4
B/D PA
B/D PA
52
57
44
44
44
40
36
54
42
42
40
46
46
46
PA
QL(30/30)
GC
GC
GC QL(30/30)
GC QL(60/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
20
32
Drug Name
Drug
Tier
nicardipine hcl
2
NICOTROL INHALER
3
NICOTROL NS
3
nifediac cc tb24 30mg, 60mg
2
nifedical xl
2
nifedipine er
2
NILANDRON
4
nimodipine
2
NIPENT
5
nisoldipine
2
nisoldipine er
2
NITRO-BID
4
NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 4
0.8MG/HR
nitrofurantoin
2
Reqs./Limits
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
GC QL(30/30)
GC QL(30/30)
Page
45
33
33
45
45
45
39
45
39
45
46
47
47
GC PA
QL(900/365)
GC PA
QL(90/365)
GC PA
QL(90/365)
GC
GC
34
2
3
2
2
5
5
GC
47
47
48
51
50
50
2
2
3
3
3
2
2
2
2
4
3
GC
GC
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
GC
nitrofurantoin macrocrystals
2
nitrofurantoin monohydrate
2
nitroglycerin
nitroglycerin lingual
translingual soln
nitroglycerin transdermal
NITROSTAT
nizatidine caps
nora-be
NORDITROPIN FLEXPRO
NORDITROPIN NORDIFLEX
PEN
norethindrone
norethindrone acetate
NORMOSOL-M IN D5W
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
nortriptyline hcl
NORVIR
NOVOFINE 30GX8MM
2
2
GC
GC
PA
PA
34
34
47
47
51
51
57
57
57
51
51
51
37
42
53
Drug Name
Drug Reqs./Limits
Tier
3
3
3
NOVOFINE 31
NOVOFINE 32GX6MM
NOVOFINE AUTOCOVER
30GX8MM
NOVOLIN 70/30
4
NOVOLIN N
4
NOVOLIN R
4
NOVOLOG
4
NOVOLOG MIX 70/30
4
NOVOLOG MIX 70/30
4
PREFILLED FLEXPEN
NOVOLOG PENFILL
4
NOVOTWIST 30GX8MM
3
NOVOTWIST 32GX5MM
3
NOXAFIL SUSP
5
NOXAFIL TBEC
5
NUEDEXTA
3
NULOJIX
5
NULYTELY/FLAVOR PACKS
3
NUTROPIN AQ NUSPIN 5
5
NUTROPIN AQ PEN
5
NUVARING
4
NUVIGIL TABS 150MG,
4
250MG, 50MG
nyamyc
2
nystatin crea
2
nystatin oint
2
nystatin powd 100000unit/gm
2
nystatin susp
2
nystatin tabs
2
nystatin/triamcinolone
2
nystop
2
NEEDLES AND SYRINGES
BD INSULIN SYRINGE
3
SAFETYGLIDE/1ML/29G X
1/2
BD INSULIN SYRINGE
3
ULTRAFINE/0.3ML/31G X
5/16
BD INSULIN SYRINGE
3
ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2
Page
53
53
53
ST
ST
ST
ST
ST
ST
43
43
43
43
43
43
ST
PA QL(30/30)
43
53
53
38
38
47
52
48
50
50
51
56
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
38
38
38
38
38
38
38
38
QL(60/30)
B/D PA
PA
PA
59
59
59
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
21
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16
BD PEN
NEEDLE/ULTRAFINE/29G X
12.7MM
O
ocella
octreotide acetate inj
1000mcg/ml, 500mcg/ml
octreotide acetate inj
100mcg/ml, 200mcg/ml,
50mcg/ml
ofloxacin
ogestrel
olanzapine inj
olanzapine tabs 10mg, 15mg,
20mg, 5mg, 7.5mg
olanzapine tabs 2.5mg
olanzapine odt
olanzapine/fluoxetine
OLYSIO
omega-3-acid ethyl esters
omeprazole cpdr
omeprazole/sodium
bicarbonate
OMNARIS
OMNITROPE INJ 5.8MG
OMNITROPE INJ
10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML
ONCASPAR
ondansetron hcl inj 4mg/2ml
ondansetron hcl oral soln
3
Requ./
Límites
Página
59
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
QL(120/30)
Página
OPANA ER (CRUSH
5
32
RESISTANT) T12A 40MG
3
59
OPANA ER (CRUSH
3 QL(60/30)
32
RESISTANT) T12A 10MG,
15MG, 20MG, 30MG, 5MG,
7.5MG
ORACEA
4
47
2 GC
51
ORAP
4
40
5
52
ORENCIA INJ 250MG
5 PA
52
2 GC
52
ORFADIN
5
48
orphenadrine citrate
2 GC PA
56
orphenadrine citrate er
2 GC PA
56
2 GC
35
orsythia
2 GC
51
2 GC
51
ORTHO TRI-CYCLEN LO
4
51
2 GC
41
OSMOPREP
4
48
2 GC QL(30/30)
41
oxacillin sodium
2 HI
35
oxaliplatin
5 B/D PA
39
2 GC QL(60/30)
41
oxandrolone tabs 10mg
5
50
2 GC QL(30/30)
41
oxandrolone tabs 2.5mg
2 GC
50
2 GC QL(30/30)
37
oxaprozin
2 GC
32
5 PA QL(28/28)
41
oxazepam
2 GC QL(120/30)
42
2 GC QL(120/30)
46
oxcarbazepine
2 GC
36
2 GC QL(60/30)
48
OXISTAT
3
38
2 GC QL(60/30)
48
OXSORALEN
4
48
OXTELLAR XR
4
36
3
55
oxybutynin chloride
2 GC
49
5 PA
50
oxybutynin chloride er tb24
2 GC QL(30/30)
49
4 PA
50
5mg
oxybutynin chloride er tb24
2 GC QL(60/30)
49
5 B/D PA
39
10mg, 15mg
2 B/D GC PA
37
oxycodone hcl caps
2 GC QL(240/30)
33
2 B/D GC PA
37
oxycodone hcl conc
2 GC QL(360/30)
33
QL(900/30)
oxycodone hcl oral soln
2 GC QL(1200/30) 33
ondansetron hcl tabs 24mg
2 B/D GC PA
37
oxycodone hcl tabs
2 GC QL(240/30)
33
QL(5/30)
oxycodone/acetaminophen
2
GC
QL(360/30)
33
ondansetron hcl tabs 4mg,
2 B/D GC PA
37
oxycodone/aspirin
2 GC QL(360/30)
33
8mg
QL(90/30)
oxycodone/ibuprofen
2 GC QL(150/30)
33
ondansetron odt
2 B/D GC PA
37
OXYCONTIN T12A 10MG,
3 QL(90/30)
32
QL(90/30)
15MG, 20MG, 30MG, 40MG,
ONFI SUSP
4 QL(480/30)
36
60MG
ONFI TABS 10MG
4 QL(60/30)
36
OXYCONTIN T12A 80MG
5 QL(120/30)
32
ONFI TABS 20MG
4 QL(120/30)
36
oxymorphone hydrochloride
2 GC QL(180/30)
33
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
22
Drug Name
Drug Reqs./Limits
Tier
oxymorphone hydrochloride er 2 GC QL(60/30)
P
pacerone
2 GC
paclitaxel
2 B/D GC PA
pamidronate disodium
2 B/D GC PA
PANCRELIPASE
4
PANDEL
3
PANRETIN
5
pantoprazole sodium inj
2 GC
pantoprazole sodium tbec
2 GC QL(60/30)
paricalcitol
2 GC
paromomycin sulfate
2 GC
paroxetine hcl tabs 10mg
2 GC QL(30/30)
paroxetine hcl tabs 20mg,
2 GC QL(60/30)
30mg, 40mg
PASER
4
PATADAY
3
PATANOL
4 ST
PAXIL SUSP
4 QL(900/30)
PCE
3
PEDIARIX
3
pedi-dri
2 GC
PEDVAX HIB
3
peg-3350/electrolytes
2 GC
PEGANONE
4
PEG-INTRON
5 PA
PEG-INTRON REDIPEN
5 PA
penicillin g potassium inj
2 HI
20000000unit, 5mu
penicillin g potassium in iso2 HI
osmotic dextrose
penicillin g procaine
2 GC
penicillin g sodium
2 GC
penicillin v potassium
2 GC
PENTAM 300
4
PENTASA
3
pentoxifylline er
2 GC
PERFOROMIST
4 B/D PA
perindopril erbumine
1 GC
periogard
2 GC
Page
32
45
39
53
48
50
40
48
48
53
33
37
37
38
54
54
37
35
53
38
53
48
36
41
41
35
35
35
35
35
40
53
46
55
45
47
Drug Name
PERJETA
permethrin crea
perphenazine
perphenazine/amitriptyline
pfizerpen-g
phenadoz
phenelzine sulfate
phenobarbital
PHENYTEK
phenytoin
phenytoin sodium
phenytoin sodium extended
PHOSLYRA
PHOSPHOLINE IODIDE
PHYSIOLYTE
PHYSIOSOL IRRIGATION
pilocarpine hcl
pilocarpine hcl
pilocarpine hydrochloride
pimtrea
pindolol
pioglitazone hcl
pioglitazone hcl/metformin hcl
pioglitazone hcl-glimepiride
piperacillin sodium/
tazobactam sodium
piperacillin sodium/tazobactam
sodium
pirmella 1/35
piroxicam
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-148
PLASMA-LYTE-56/D5W
podofilox
polyethylene glycol 3350 powd
polymyxin b sulfate
polymyxin b
sulfate/trimethoprim sulfate
POMALYST
portia-28
Drug
Tier
5
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
3
4
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
2
Reqs./Limits
Page
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC QL(30/30)
GC QL(90/30)
GC QL(30/30)
HI
40
40
40
37
35
37
37
36
36
36
36
36
49
54
53
53
47
54
47
51
45
43
43
43
35
2
HI
35
2
2
3
3
3
2
2
2
2
GC
GC
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
GC
GC
GC
51
32
57
57
57
48
48
34
54
GC
39
51
5
2
B/D PA
GC
GC
GC PA
HI
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
23
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
potassium chloride inj
10meq/100ml, 20meq/100ml,
2meq/ml, 40meq/100ml
potassium chloride 0.15%
/nacl 0.45% viaflex
potassium chloride 0.15%
d5w/nacl 0.33%
potassium chloride 0.15%
d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.15%/nacl
0.9%
potassium chloride 0.22%
d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.3%/ nacl
0.9%
potassium chloride 0.3%/d5w
potassium chloride er
potassium chloride sr
potassium citrate
POTIGA TABS 50MG
POTIGA TABS 200MG,
300MG, 400MG
PRADAXA
pramipexole dihydrochloride
pravastatin sodium tabs 80mg
pravastatin sodium tabs 40mg
pravastatin sodium tabs 10mg,
20mg
prazosin hcl
PRED MILD
PRED-G
PRED-G S.O.P.
prednicarbate
prednisolone acetate
prednisolone sodium
phosphate
prednisolone sodium
phosphate
prednisone
prednisone intensol
PREFEST
PREMARIN CREA
2
Requ./
Límites
B/D GC PA
Página
58
2
B/D GC PA
57
2
B/D GC PA
57
2
B/D GC PA
57
2
B/D GC PA
58
2
B/D GC PA
58
2
B/D GC PA
58
2
2
2
2
4
5
B/D GC PA
GC
GC
GC
QL(90/30)
QL(90/30)
58
58
58
58
36
36
3
2
1
1
1
QL(60/30)
GC
GC QL(30/30)
GC QL(60/30)
GC QL(90/30)
44
40
46
46
46
2
4
3
3
2
2
2
GC
GC
GC
GC
44
54
54
54
50
54
50
2
GC
54
2
2
4
3
GC
GC
PA
50
50
51
51
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
PREMARIN INJ
PREMARIN TABS
PREMASOL
PREMPHASE
PREMPRO
PRENATAL VITAMINS RX
prevalite powd
previfem
PREVPAC
PREZISTA SUSP
PREZISTA TABS 600MG,
800MG
PREZISTA TABS 150MG,
75MG
PRIFTIN
PRIMAQUINE PHOSPHATE
PRIMAXIN IV
primidone
PRIMSOL
PRISTIQ
PRIVIGEN
PROAIR HFA
probenecid
probenecid/colchicine
procainamide hcl
PROCALAMINE
procentra
prochlorperazine
prochlorperazine edisylate
prochlorperazine maleate
PROCRIT INJ 20000UNIT/ML,
40000UNIT/ML
PROCRIT INJ 10000UNIT/ML,
2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML,
4000UNIT/ML
procto-pak
proctosol hc
proctozone-hc
progesterone caps
PROGLYCEM
PROGRAF CAPS 5MG
4
4
3
4
4
3
2
2
4
5
5
Requ./
Límites
Página
PA QL(30/30)
B/D PA
PA
PA
GC
GC
QL(224/30)
4
42
4
4
4
2
4
3
5
3
2
2
2
3
2
2
2
2
5
GC
GC
GC
B/D PA
GC
GC
GC
GC
PA
38
40
34
36
34
37
52
55
38
38
45
58
47
40
40
40
44
3
PA
44
2
2
2
2
4
5
GC
GC
GC
GC
50
50
50
51
43
52
HI
GC
QL(30/30)
B/D PA
B/D PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
24
51
51
58
51
51
58
46
51
48
42
42
Drug Name
PROGRAF CAPS 0.5MG,
1MG
PROGRAF INJ
PROLASTIN-C
PROLEUKIN
PROLIA
PROMACTA
promethazine hcl inj
promethazine hcl supp
12.5mg, 25mg
promethazine hcl syrp
promethazine hcl tabs
promethazine vc plain
promethegan
propafenone hcl
propafenone hcl er
propantheline bromide
proparacaine hcl
propranolol hcl
propranolol hcl er
propranolol/hydrochlorothiazid
e
propylthiouracil
PROQUAD
PROSOL
protriptyline hcl
PROVENTIL HFA
PRUDOXIN
PULMICORT SUSP 1MG/2ML
PULMICORT FLEXHALER
PULMOZYME
pyrazinamide
pyridostigmine bromide
Q
quasense
quetiapine fumarate
quinapril hcl
quinapril/hydrochlorothiazide
quinidine gluconate
quinidine gluconate cr
Drug Reqs./Limits
Tier
4 B/D PA
Page
52
4
5
5
4
5
2
2
B/D PA
PA
B/D PA
GC PA
GC PA
52
56
39
53
44
37
37
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
GC PA
GC PA
GC PA
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
37
37
55
37
45
45
48
54
45
45
45
2
3
4
2
4
3
4
4
5
2
2
GC
B/D PA
ST
B/D PA
GC
GC
52
53
58
37
55
48
55
55
55
38
38
2
2
1
1
2
2
GC
GC QL(90/30)
GC
GC
GC
GC
51
41
45
45
45
45
B/D PA
GC
Drug Name
quinidine sulfate
quinidine sulfate er
quinine sulfate
QVAR
R
RABAVERT
rabeprazole sodium
raloxifene hydrochloride
ramipril
RANEXA
ranitidine hcl
RAPAFLO
RAPAMUNE ORAL SOLN
RAPAMUNE TABS 1MG,
2MG
RAPAMUNE TABS 0.5MG
RAVICTI
REBETOL ORAL SOLN
REBIF
REBIF REBIDOSE
REBIF REBIDOSE
TITRATION PACK
REBIF TITRATION PACK
reclipsen
RECOMBIVAX HB
RECTIV
REGRANEX
RELAGARD
RELENZA DISKHALER
RELISTOR
RELPAX TABS 40MG
RELPAX TABS 20MG
REMICADE
REMODULIN
RENVELA PACK
RENVELA TABS
repaglinide
reprexain
RESCRIPTOR
RESTASIS
Drug
Tier
2
2
2
3
3
2
2
1
3
2
3
5
5
Reqs./Limits
Page
GC
GC
GC PA
GC QL(60/30)
GC
GC
GC
QL(30/30) ST
B/D PA
B/D PA
4
5
5
5
5
5
B/D PA
5
2
3
4
5
4
4
3
4
4
5
5
5
3
2
2
4
3
PA
GC
B/D PA
PA
PA
PA
PA QL(30/30)
QL(120/365)
QL(6/30) ST
QL(12/30) ST
PA
B/D PA
GC
GC QL(180/30)
45
45
40
55
53
48
51
45
46
48
49
52
52
52
48
41
47
47
47
47
51
53
47
48
34
42
48
38
38
52
55
49
49
43
33
42
54
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
25
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
Página
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
GC
Página
RETROVIR IV INFUSION
4
42
ropinirole hcl
2
40
REVLIMID
5 QL(28/28)
39
ROTARIX
3
53
REYATAZ
5
42
ROTATEQ
3
53
RHEUMATREX
4
52
roxicet oral soln
2 GC QL(1800/30) 33
ribasphere caps
2 GC
41
roxicet tabs
2 GC QL(360/30)
33
ribasphere tabs 200mg,
2 GC
41
ROZEREM
4 QL(30/30)
56
400mg
S
ribasphere tabs 600mg
5
41
SABRIL PACK
5 QL(200/30)
36
ribasphere ribapak
5
41
SABRIL TABS
5 QL(180/30)
36
ribavirin
2 GC
41
SAIZEN
5 PA
50
RIDAURA
5
52
SAIZEN CLICK.EASY
5 PA
50
rifabutin
2 GC
38
salsalate
2 GC
32
RIFADIN INJ
3
38
SAMSCA TABS 30MG
5 QL(60/30)
56
rifampin
2 GC
38
SAMSCA TABS 15MG
5 QL(90/30)
56
RIFATER
4
38
SANCUSO
5 PA QL(4/30)
37
riluzole
2 GC
47
SANDIMMUNE
3 B/D PA
52
rimantadine hcl
2 GC
42
SANDOSTATIN LAR DEPOT
5
52
RINGERS INJECTION
3
58
SANTYL
3
48
RINGERS IRRIGATION
3
53
SAPHRIS
3 QL(60/30)
41
RIOMET
3
43
SAVELLA
3 QL(60/30)
47
risedronate sodium
2 GC
53
SAVELLA TITRATION PACK
3 QL(55/30)
47
RISPERDAL CONSTA INJ
5
41
selegiline hcl
2 GC
40
37.5MG, 50MG
selenium sulfide lotn
2 GC
48
RISPERDAL CONSTA INJ
4
41
SELZENTRY
5
42
12.5MG, 25MG
SEMPREX-D
4
55
risperidone oral soln
2 GC QL(360/30)
41
SENSIPAR TABS 30MG
3 QL(60/30)
51
risperidone tabs 0.25mg,
2 GC QL(90/30)
41
SENSIPAR TABS 60MG
5 QL(60/30)
51
0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg
SENSIPAR TABS 90MG
5 QL(120/30)
52
risperidone tabs 4mg
2 GC QL(120/30)
41
SEREVENT DISKUS
3
55
risperidone odt tbdp 0.25mg,
2 GC QL(90/30)
41
SEROQUEL XR TB24
3 QL(30/30)
41
0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg
150MG, 200MG
risperidone odt tbdp 4mg
2 GC QL(120/30)
41
SEROQUEL XR TB24
3 QL(60/30)
41
RITUXAN
5 PA
40
300MG, 400MG, 50MG
rivastigmine tartrate
2 GC QL(60/30)
36
SEROSTIM
5 PA
50
rizatriptan benzoate tabs
2 GC QL(18/30)
38
sertraline hcl conc
2 GC QL(300/30)
37
10mg
sertraline hcl tabs 25mg
2 GC QL(30/30)
37
rizatriptan benzoate tabs 5mg
2 GC QL(27/30)
38
sertraline hcl tabs 100mg
2 GC QL(60/30)
37
rizatriptan benzoate odt tbdp
2 GC QL(18/30)
38
sertraline hcl tabs 50mg
2 GC QL(90/30)
37
10mg
SIGNIFOR
5
52
rizatriptan benzoate odt tbdp
2 GC QL(27/30)
38
sildenafil
2 GC PA
55
5mg
SILENOR
4 QL(30/30)
56
ropinirole er
2 GC
40
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
26
Drug Name
silver sulfadiazine
SIMBRINZA
SIMCOR TB24 1000MG
40MG, 500MG 20MG, 500MG
40MG
SIMCOR TB24 1000MG
20MG, 750MG 20MG
SIMULECT
simvastatin tabs 20mg, 40mg,
80mg
simvastatin tabs 10mg, 5mg
sirolimus
SIRTURO
SKLICE
sodium chloride inj 0.9%,
2.5meq/ml, 3%, 5%
sodium chloride 0.45% viaflex
sodium chloride 0.9%
SODIUM EDECRIN
sodium fluoride tabs
SODIUM LACTATE
sodium phenylbutyrate
sodium polystyrene sulfonate
powd
sodium polystyrene sulfonate
susp 15gm/60ml
sodium sulfacetamide
ophthalmic soln
SOLTAMOX
SOLU-CORTEF
SOLU-MEDROL INJ 125MG,
40MG, 500MG
SOLU-MEDROL INJ 1000MG,
2GM
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
sorine
sotalol hcl
sotalol hcl (af)
SOVALDI
SPECTRACEF TABS 400MG
Drug Reqs./Limits
Tier
2 GC
3
3 QL(30/30)
Page
34
54
46
3
QL(60/30)
46
5
1
B/D PA
GC QL(30/30)
53
46
1
2
5
4
2
GC QL(90/30)
B/D GC PA
46
52
38
40
58
2
2
3
2
3
2
2
B/D GC PA
GC
GC
B/D PA
GC
GC
58
53
46
58
56
48
56
2
GC
56
2
GC
35
B/D GC PA
4
3
3
3
5
5
2
2
2
5
4
39
50
50
HI
GC
GC
GC
PA QL(28/28)
50
52
52
45
45
45
41
34
Drug Name
Drug Reqs./Limits
Tier
SPIRIVA HANDIHALER
3
spironolactone
2 GC
spironolactone/hydrochlorothia 2 GC
zide
SPORANOX ORAL SOLN
5
sprintec 28
2 GC
SPRYCEL
5
sronyx
2 GC
SSD
3
stavudine
2 GC
sterile water irrigation
2 GC
STIMATE
3
STIVARGA
5
STRATTERA CAPS 100MG,
3 QL(30/30)
60MG, 80MG
STRATTERA CAPS 10MG,
3 QL(60/30)
18MG, 25MG, 40MG
streptomycin sulfate
2 GC
STRIANT
4
STRIBILD
5
STROMECTOL
3
SUBOXONE
3
SUCRAID
5
sucralfate
2 GC
sulfacetamide sodium oint
2 GC
sulfacetamide sodium susp
2 GC
sulfacetamide
2 GC
sodium/prednisolone sodium
phosphate
sulfadiazine
2 GC
sulfamethoxazole/trimethoprim 2 GC
sulfamethoxazole/trimethoprim 2 GC
ds
SULFAMYLON
4
sulfasalazine tabs
2 GC
sulfazine ec
2 GC
sulindac
2 GC
sumatriptan
2 GC QL(12/30)
sumatriptan succinate inj
2 GC QL(4/30)
sumatriptan succinate tabs
2 GC QL(9/30)
SUPRAX
4
Page
55
46
46
38
51
40
51
34
42
53
50
40
47
47
33
50
42
40
33
48
48
35
35
54
35
35
35
34
53
53
32
38
38
38
34
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
27
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
SUPREP BOWEL PREP
SURMONTIL
SUSTIVA CAPS 200MG
SUSTIVA CAPS 50MG
SUSTIVA TABS
SUTENT CAPS 12.5MG,
25MG, 50MG
SYLATRON
SYMBICORT
SYMLINPEN 120
SYMLINPEN 60
SYNAGIS
SYNALGOS-DC
SYNAREL
SYNERA
SYNERCID
SYNRIBO
SYNTHROID
SYPRINE
T
TABLOID
tacrolimus
TAFINLAR
TAMIFLU CAPS 75MG
TAMIFLU CAPS 45MG
TAMIFLU CAPS 30MG
TAMIFLU SUSR
tamoxifen citrate
tamsulosin hcl
TARCEVA
TARGRETIN
TARKA TBCR 1MG 240MG,
2MG 180MG, 2MG 240MG
TARKA TBCR 4MG 240MG
TASIGNA
TASMAR
TAXOTERE
tazicef
TAZORAC
taztia xt
TEFLARO
4
4
5
3
5
5
5
3
4
4
5
3
5
4
5
5
4
5
4
2
5
3
3
3
3
2
2
5
5
4
4
5
5
5
2
4
2
4
Requ./
Límites
PA
PA
QL(10.8/30)
QL(6/30)
PA
QL(330/30)
PA
B/D PA
B/D PA
B/D GC PA
QL(56/365)
QL(60/365)
QL(120/365)
GC
GC
QL(30/30)
QL(60/30)
B/D PA
GC
GC
HI
Página
48
37
42
42
42
40
39
55
43
43
53
33
52
33
34
39
51
56
39
52
40
42
42
42
42
39
49
40
40
45
45
40
40
39
34
48
46
34
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
TEKAMLO
TEKTURNA
TEKTURNA HCT
telmisartan
telmisartan/amlodipine
telmisartan/hydrochloroth
telmisartan/hydrochlorothiazid
e
temazepam
terazosin hcl
terbinafine hcl tabs
terbutaline sulfate
terconazole
TESTIM
testosterone cypionate
testosterone enanthate
TETANUS TOXOID
ADSORBED
TETANUS/DIPHTHERIA
TOXOIDS-ADSORBED
ADULT
tetracycline hcl
TEVETEN HCT
TEV-TROPIN
THALOMID
THEO-24
theochron
theophylline
theophylline cr
theophylline er
thioridazine hcl
thiothixene
THYMOGLOBULIN
THYROLAR-1
THYROLAR-1/2
THYROLAR-1/4
THYROLAR-2
THYROLAR-3
tiagabine hydrochloride
TIKOSYN
TIMENTIN
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
2
2
3
Requ./
Página
Límites
QL(30/30)
46
QL(30/30)
46
QL(30/30)
46
GC QL(30/30)
44
GC QL(30/30)
44
GC QL(30/30)
44
GC QL(30/30)
44
GC QL(90/365)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
3
2
4
4
5
3
2
2
2
2
2
2
5
4
4
4
4
4
2
4
4
53
GC
QL(30/30)
PA
GC
GC
GC
GC
GC PA
GC
B/D PA
GC
HI
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
28
56
49
38
55
38
50
50
50
53
35
44
50
39
55
55
55
55
55
40
40
52
51
51
51
51
51
36
45
35
Drug Name
Drug
Tier
timolol maleate
2
timolol maleate
2
timolol maleate ophthalmic gel 2
forming
tinidazole
2
TIVICAY
5
tizanidine hcl
2
TOBI PODHALER
5
TOBRADEX OINT
4
TOBRADEX ST
4
tobramycin
5
tobramycin sulfate
2
tobramycin sulfate/sodium
2
chloride
tobramycin/dexamethasone
2
TOBREX OINT
3
tolmetin sodium
2
tolterodine tartrate
2
tolterodine tartrate er
2
topiramate
2
toposar inj 1gm/50ml
2
topotecan hcl
5
TORISEL
5
torsemide
2
TPN ELECTROLYTES
3
TRACLEER
5
TRADJENTA
3
tramadol hcl
2
tramadol hcl er cp24
2
tramadol hcl er tb24
2
tramadol
2
hydrochloride/acetaminophen
trandolapril
1
tranexamic acid inj
2
tranexamic acid tabs
2
TRANSDERM-SCOP
4
tranylcypromine sulfate
2
TRAVASOL
4
TRAVATAN Z
3
travoprost
2
Reqs./Limits
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
GC
GC
GC
GC
GC QL(60/30)
GC QL(30/30)
GC
B/D GC PA
B/D PA
B/D PA
GC
B/D PA
QL(30/30)
GC QL(240/30)
GC QL(60/30)
GC QL(30/30)
GC QL(240/30)
GC
GC
GC QL(180/30)
GC
B/D PA
QL(5/30)
GC QL(2.5/30)
Page
45
54
54
40
41
41
55
54
54
55
33
33
54
33
32
49
49
36
39
39
52
46
58
55
43
33
32
32
33
45
44
44
37
37
58
54
54
Drug Name
Drug
Tier
trazodone hcl
2
TREANDA
5
TRECATOR
3
TRELSTAR DEPOT MIXJECT 5
TRELSTAR LA MIXJECT
5
TRELSTAR MIXJECT
3
tretinoin caps
5
tretinoin crea
2
tretinoin gel
2
tretinoin microsphere
2
TREXALL
4
triamcinolone acetonide crea
2
triamcinolone acetonide inj
2
triamcinolone acetonide lotn
2
triamcinolone acetonide oint
2
triamcinolone acetonide inha
2
triamcinolone in orabase
2
triamterene/hydrochlorothiazid
2
e
triderm
2
trifluoperazine hcl
2
trifluridine
2
TRIGLIDE
4
trihexyphenidyl hcl
2
tri-legest fe
2
trilyte
2
trimethoprim
2
trinessa
2
tri-previfem
2
TRISENOX
4
tri-sprintec
2
trivora-28
2
TROPHAMINE
3
trospium chloride
2
trospium chloride er
2
TRUVADA
5
TUDORZA PRESSAIR
3
TWINRIX
3
TYGACIL
5
TYKERB
5
Reqs./Limits
Page
GC
B/D PA
PA QL(2/28)
PA QL(2/84)
PA QL(2/168)
GC PA
GC PA
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
QL(30/30)
GC PA
GC
GC
GC
GC
GC
B/D PA
GC
GC
B/D PA
GC QL(60/30)
GC QL(30/30)
HI
36
39
38
52
52
52
40
48
48
48
52
50
50
50
50
55
47
46
50
40
42
46
40
51
48
34
51
51
39
51
51
58
49
49
42
55
53
34
40
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
29
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
TYPHIM VI
TYSABRI
TYVASO
TYZEKA
TYZINE PEDIATRIC NASAL
DROPS
U
u-cort
ULORIC
UNASYN
UNASYN BULK PACK
UROCIT-K 15
ursodiol
UVADEX
V
VAGIFEM
valacyclovir hcl
VALCYTE
valproate sodium
valproic acid
valsartan/hydrochlorothiazide
vancomycin hcl caps 125mg
vancomycin hcl caps 250mg
vancomycin hcl inj 1000mg,
10gm, 500mg, 750mg
vancomycin hcl inj 5000mg
vancomycin hcl in dextrose
VAQTA
VARIVAX
VECTIBIX
VELCADE
velivet
VELTIN
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er cp24
150mg, 37.5mg
venlafaxine hcl er cp24 75mg
VENLAFAXINE HCL ER TB24
150MG, 225MG, 37.5MG
VENLAFAXINE HCL ER TB24
75MG
Página
53
47
55
41
56
Nombre del
medicamento
Nivel del
medicamento
Requ./
Límites
PA
Página
VENTAVIS
5
55
PA
VERAMYST
3
55
B/D PA
verapamil hcl
2 GC
46
verapamil hcl er
2 GC
46
verapamil hcl sr
2 GC
46
VERSACLOZ
5
41
VESICARE
3 QL(30/30)
49
2 GC
50
vestura
2 GC
51
3 QL(30/30) ST
38
VEXOL
4
54
3 HI
35
V-GO 20
4
53
3 HI
35
V-GO 30
4
53
4
58
V-GO 40
4
54
2 GC
48
VIBATIV INJ 750MG
4 HI
34
3 B/D PA
48
VICTOZA
3 QL(9/30)
43
VICTRELIS
5 PA
41
4
51
VIDEX PEDIATRIC
3
42
2 GC
42
VIGAMOX
3
35
5
41
VIIBRYD
3 QL(30/30)
37
2 GC
36
VIMPAT INJ
3
36
2 GC
36
VIMPAT ORAL SOLN
3 QL(1200/30)
36
1 GC QL(30/30)
44
VIMPAT TABS
3 QL(60/30)
36
5 QL(40/10)
34
vinblastine sulfate inj 1mg/ml
2 B/D GC PA
39
5 QL(80/10)
34
vincasar pfs
2 B/D GC PA
39
2 HI
34
vincristine sulfate
2 B/D GC PA
39
vinorelbine tartrate
2 B/D GC PA
39
2 B/D GC PA
34
VIRACEPT
5
42
2 HI
34
VIRAMUNE XR TB24 100MG
4
42
3
53
VIRAZOLE
5 B/D PA
56
3
53
VIREAD
5
42
5 B/D PA
40
VIVITROL
5 PA
33
5 B/D PA
39
VOLTAREN
3
48
2 GC
51
voriconazole inj
2 GC
38
4
48
voriconazole susr
5
38
2 GC
37
voriconazole tabs
5
38
2 GC QL(30/30)
37
VOTRIENT
5
40
VPRIV
5 B/D PA
48
2 GC QL(90/30)
37
vyfemla
2 GC
51
4 QL(30/30)
37
VYTORIN
4 QL(30/30)
46
W
4 QL(90/30)
37
warfarin sodium
2 GC
44
WELCHOL
3
46
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
30
4
5
5
5
4
Requ./
Límites
Drug Name
X
XALKORI
XARELTO TABS 10MG,
20MG
XARELTO TABS 15MG
XENAZINE
XEOMIN
XGEVA
XIAFLEX
XIFAXAN TABS 550MG
XIFAXAN TABS 200MG
XOLAIR
XOPENEX HFA
XTANDI
xulane
XYREM
Y
YERVOY
YF-VAX
Z
zafirlukast
zaleplon
ZALTRAP
ZANOSAR
ZAVESCA
zazole crea
ZEGERID PACK
ZELAPAR
ZELBORAF
ZEMAIRA
ZEMPLAR INJ
zenatane
zenchent
zenchent fe
ZENPEP
ZETIA
ZETONNA
ZIAGEN ORAL SOLN
ZIANA
Drug Reqs./Limits
Tier
5
3
3
5
4
5
5
5
5
5
4
5
2
5
QL(30/30)
QL(60/30)
PA
PA
PA
PA QL(60/30)
PA QL(90/30)
PA
GC
Page
40
44
44
47
54
53
48
34
34
56
55
39
51
56
5
3
B/D PA
40
53
2
2
GC
GC PA
QL(90/365)
B/D PA
B/D PA
55
56
5
4
5
2
4
4
5
5
3
2
2
2
3
3
3
4
4
GC
QL(60/30)
PA
B/D PA
GC
GC
GC
QL(30/30)
39
39
48
38
48
40
40
56
53
48
51
51
48
46
55
42
48
Drug Name
zidovudine
ziprasidone hcl
ZIRGAN
ZMAX
ZOLADEX
zoledronic acid inj 4mg/5ml
zoledronic acid inj 5mg/100ml
ZOLINZA
zolmitriptan tabs 5mg
zolmitriptan tabs 2.5mg
zolmitriptan odt tbdp 5mg
zolmitriptan odt tbdp 2.5mg
zolpidem tartrate
Drug
Tier
2
2
4
4
4
5
2
5
2
2
2
2
2
ZOMETA
ZONALON
zonisamide
ZORBTIVE
ZORTRESS TABS 0.25MG
ZORTRESS TABS 0.5MG,
0.75MG
ZOSTAVAX
ZOSYN
zovia 1/35e
zovia 1/50e
ZOVIRAX CREA
ZYCLARA
ZYCLARA PUMP
ZYKADIA
ZYLET
ZYTIGA
ZYVOX INJ
ZYVOX SUSR
ZYVOX TABS
5
3
2
5
4
5
8-Mop
3
3
3
2
2
4
3
3
5
4
5
5
5
5
Reqs./Limits
Page
GC
GC QL(60/30)
QL(60/30)
PA
PA
B/D GC PA
GC QL(6/30)
GC QL(12/30)
GC QL(6/30)
GC QL(12/30)
GC PA
QL(90/365)
PA
GC
PA
B/D PA
B/D PA
HI
GC
GC
QL(150/30)
QL(1680/28)
QL(56/28)
42
41
41
35
52
53
53
39
38
38
38
38
56
53
48
36
50
52
52
53
35
51
51
42
48
48
40
54
39
34
34
34
47
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
31
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
oxaprozin
2 GC
ANALGESICS
piroxicam
2 GC
ANALGESICS
salsalate
2 GC
butal/asa/caff
2 GC PA
sulindac
2 GC
QL(180/30)
tolmetin sodium
2 GC
butalbital/acetamino
2 GC PA
OPIOID
ANALGESICS,
LONG-ACTING
phen
QL(180/30)
DURAMORPH
4
butalbital/acetamino
2 GC PA
fentanyl
2 GC
phen/caffeine
QL(180/30)
QL(15/30)
butalbital/acetamino
2 GC PA
levorphanol
tartrate
2
GC
phen/caffeine/codei
QL(180/30)
QL(180/30)
ne
methadone
hcl
inj
2
GC
butalbital/apap/caffe
2 GC PA
methadone hcl oral
2 GC
ine
QL(180/30)
soln
10mg/5ml
QL(2000/30)
NONSTEROIDAL ANTImethadone hcl oral
2 GC
INFLAMMATORY DRUGS
soln
5mg/5ml
QL(4000/30)
CAMBIA
4
methadone hcl tabs
2 GC
CELEBREX
3 QL(60/30)
QL(360/30)
diclofenac
2 GC
methadone
hcl
tbso
2
GC
potassium
QL(90/30)
diclofenac sodium
2 GC
methadose
conc
2
GC
dr
QL(500/30)
diclofenac sodium
2 GC
methadose
tbso
2
GC
er
QL(90/30)
diclofenac
2 GC
morphine
sulfate
er
2
GC
sodium/misoprostol
cp24
QL(60/30)
diflunisal
2 GC
morphine sulfate er
2 GC
etodolac
2 GC
tbcr
QL(90/30)
etodolac er
2 GC
OPANA ER
5 QL(120/30)
fenoprofen calcium
2 GC
(CRUSH
flurbiprofen
2 GC
RESISTANT) T12A
ibuprofen susp
2 GC
40MG
ibuprofen tabs
2 GC
OPANA ER
3 QL(60/30)
400mg, 600mg,
(CRUSH
800mg
RESISTANT) T12A
indomethacin caps
2 GC PA
10MG, 15MG,
indomethacin er
2 GC PA
20MG, 30MG,
ketoprofen
2 GC
5MG, 7.5MG
ketoprofen er
2 GC
OXYCONTIN T12A
3 QL(90/30)
meclofenamate
2 GC
10MG, 15MG,
sodium
20MG, 30MG,
meloxicam
2 GC
40MG, 60MG
nabumetone
2 GC
OXYCONTIN T12A
5 QL(120/30)
naproxen
2 GC
80MG
naproxen dr
2 GC
oxymorphone
2 GC
naproxen sodium
2 GC
hydrochloride
er
QL(60/30)
tabs 275mg, 550mg
Drug Reqs/Limits
Tier
tramadol hcl er
2 GC
cp24
QL(60/30)
tramadol hcl er tb24
2 GC
QL(30/30)
OPIOID ANALGESICS, SHORTACTING
acetaminophen/cod
2 GC
eine #3
QL(360/30)
acetaminophen/cod
2 GC
eine oral soln
QL(5000/30)
acetaminophen/cod
2 GC
eine tabs 300mg;
QL(240/30)
60mg
acetaminophen/cod
2 GC
eine tabs 300mg;
QL(360/30)
15mg
ascomp/codeine
2 GC PA
QL(180/30)
butorphanol tartrate
2 GC
inj
butorphanol tartrate
2 GC
nasal soln
QL(6/30)
CAPITAL/CODEIN
3 QL(5000/30)
E
carisoprodol/aspirin/
2 GC PA
codeine
codeine sulfate tabs
2 GC
60mg
QL(180/30)
codeine sulfate tabs
2 GC
30mg
QL(360/30)
codeine sulfate tabs
2 GC
15mg
QL(720/30)
endocet tabs
2 GC
325mg; 10mg,
QL(360/30)
325mg; 5mg,
325mg; 7.5mg
endodan
2 GC
QL(360/30)
fentanyl citrate
2 B/D GC PA
fentanyl citrate oral
2 GC PA
transmucosal lpop
QL(120/30)
200mcg
fentanyl citrate oral
5 PA
transmucosal lpop
QL(120/30)
1200mcg,
1600mcg, 400mcg,
600mcg, 800mcg
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
32
Drug Name
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
hydrocodone
bitartrate/acetamino
phen oral soln
hydrocodone/aceta
minophen tabs
hydrocodone/ibupro
fen tabs 7.5mg;
200mg
hydromorphone hcl
inj 500mg/50ml
hydromorphone hcl
liqd
hydromorphone hcl
tabs
LAZANDA
reprexain
naloxone hcl
2 GC
SMOKING CESSATION AGENTS
buproban
2 GC
QL(60/30)
CHANTIX
3 QL(336/365)
CHANTIX
3 QL(106/365)
STARTING
MONTH PAK
NICOTROL
3
INHALER
NICOTROL NS
3
ANTIBACTERIALS
AMINOGLYCOSIDES
amikacin sulfate
2 HI
gentak
2 GC
gentamicin sulfate
2 GC
gentamicin
2 GC
sulfate/0.9%
sodium chloride inj
0.9mg/ml; 0.9%,
1.4mg/ml; 0.9%,
1.6mg/ml; 0.9%,
1mg/ml; 0.9%
isotonic gentamicin
2 GC
inj 0.8mg/ml; 0.9%,
1.2mg/ml; 0.9%
neomycin sulfate
2 GC
neomycin/polymyxi
2 GC
n b sulfates
paromomycin
2 GC
sulfate
streptomycin sulfate
2 GC
tobramycin sulfate
2 GC
tobramycin
2 GC
sulfate/sodium
chloride
TOBREX OINT
3
ANTIBACTERIALS, OTHER
ALCOHOL PREPS
3
PADS
ALTABAX
4
baciim
2 GC
bacitracin inj
2 GC
bacitracin
2 GC
ophthalmic oint
morphine sulfate inj
0.5mg/ml, 10mg/ml,
15mg/ml, 1mg/ml,
2mg/ml, 4mg/ml
morphine sulfate
oral soln 20mg/ml
morphine sulfate
oral soln 20mg/5ml
morphine sulfate
oral soln 10mg/5ml
morphine sulfate
tabs
nalbuphine hcl
oxycodone hcl caps
2 GC
QL(5400/30)
2 GC
QL(360/30)
2 GC
QL(150/30)
2 GC
2 GC
QL(1200/30)
2 GC
QL(240/30)
5 PA
QL(43.96/28
)
2 GC
roxicet oral soln
roxicet tabs
SYNALGOS-DC
tramadol hcl
2 GC
QL(180/30)
2 GC
QL(1800/30)
2 GC
QL(360/30)
3 QL(330/30)
2 GC
QL(240/30)
2 GC
QL(240/30)
tramadol
hydrochloride/aceta
minophen
ANESTHETICS
LOCAL ANESTHETICS
lidocaine hcl
2 GC
external soln
lidocaine hcl inj
2 GC
0.5%, 1%, 2%
lidocaine hcl jelly
2 GC
lidocaine oint
2 GC
lidocaine ptch
2 GC PA
QL(90/30)
lidocaine viscous
2 GC
lidocaine/prilocaine
2 GC
crea
SYNERA
4 B/D PA
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE
ABUSE TREATMENT AGENTS
ALCOHOL DETERRENTS/ANTICRAVING
acamprosate
2 GC
calcium dr
disulfiram
2 GC
VIVITROL
5 PA
OPIOID DEPENDENCE TREATMENTS
buprenorphine hcl
2 GC
inj
buprenorphine hcl
2 GC
subl
QL(24/30)
buprenorphine
2 GC
hcl/naloxone hcl
BUTRANS
3 QL(4/28)
naltrexone hcl
2 GC
SUBOXONE
3
OPIOID REVERSAL AGENTS
2 GC
QL(540/30)
2 GC
QL(2700/30)
2 GC
QL(5400/30)
2 GC
QL(360/30)
2 GC
2 GC
QL(240/30)
oxycodone hcl conc
2 GC
QL(360/30)
oxycodone hcl oral
2 GC
soln
QL(1200/30)
oxycodone hcl tabs
2 GC
QL(240/30)
oxycodone/acetami
2 GC
nophen
QL(360/30)
oxycodone/aspirin
2 GC
QL(360/30)
oxycodone/ibuprofe
2 GC
n
QL(150/30)
oxymorphone
2 GC
hydrochloride
QL(180/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
33
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
Tier
chloramphenicol
2 GC
neomycin/polymyxi
2 GC
cefepime
2 HI
sodium succinate
n/hydrocortisone
cefotaxime sodium
2 GC
clindamycin hcl
2 GC
ophthalmic susp
cefoxitin sodium
2 GC
clindamycin
2 GC
nitrofurantoin
2 GC PA
cefpodoxime
2 GC
palmitate hcl
QL(900/365) proxetil
clindamycin
2 GC
nitrofurantoin
2 GC PA
cefprozil
2 GC
phosphate addmacrocrystals
QL(90/365)
ceftazidime
2 GC
vantage
nitrofurantoin
2 GC PA
ceftazidime/dextros
2 GC
clindamycin
2 GC
monohydrate
QL(90/365)
e
phosphate crea
polymyxin b sulfate
2 GC
ceftriaxone sodium
2 GC
clindamycin
2 GC
PRIMSOL
4
cefuroxime axetil
2 GC
phosphate external
RELAGARD
4
cefuroxime sodium
2 GC
soln
silver sulfadiazine
2 GC
inj 1.5gm, 7.5gm,
clindamycin
2 GC
SSD
3
750mg, 75gm
phosphate foam
SULFAMYLON
4
cefuroxime/dextros
2 GC
clindamycin
2 GC
SYNERCID
5
e
phosphate gel
trimethoprim
2 GC
cephalexin
2 GC
clindamycin
2 GC
TYGACIL
5 HI
FORTAZ INJ
4
phosphate in d5w
vancomycin hcl
5 QL(40/10)
500MG
clindamycin
2 GC
caps 125mg
MAXIPIME
4 HI
phosphate lotn
vancomycin hcl
5 QL(80/10)
SPECTRACEF
4
clindamycin
2 GC
caps 250mg
TABS 400MG
phosphate swab
vancomycin hcl in
2 HI
SUPRAX
4
colistimethate
2 GC
dextrose
tazicef
2 GC
sodium
vancomycin hcl inj
2 HI
TEFLARO
4 HI
CORTISPORIN
3
1000mg, 10gm,
BETA-LACTAM, OTHER
CREA
500mg, 750mg
AZACTAM IN ISO4 HI
CORTISPORIN
3
vancomycin hcl inj
2 B/D GC PA
OSMOTIC
OINT
5000mg
DEXTROSE INJ
CUBICIN
5 HI
VIBATIV INJ
4 HI
1GM; 0
FLAGYL ER
4
750MG
AZACTAM IN ISO5 HI
LINCOCIN
3
XIFAXAN TABS
5 PA
OSMOTIC
mafenide acetate
2 GC
550MG
QL(60/30)
DEXTROSE INJ
methenamine
2 GC
XIFAXAN TABS
5 PA
2GM; 0
hippurate
200MG
QL(90/30)
AZACTAM INJ
4 HI
metronidazole
2 GC
ZYVOX INJ
5
1GM
metronidazole in
2 GC
ZYVOX SUSR
5 QL(1680/28) AZACTAM INJ
5 HI
nacl 0.79%
ZYVOX TABS
5 QL(56/28)
2GM
metronidazole
2 GC
BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS
aztreonam
2 HI
vaginal
CEDAX CAPS
4
cefotetan
2 GC
MONUROL
4
cefaclor caps
2 GC
DORIBAX
4 HI
mupirocin
2 GC
cefaclor er
2 GC
imipenem/cilastatin
2 HI
neomycin/polymyxi
2 GC
cefadroxil
2 GC
INVANZ
4 HI
n/bacitracin/hydroco
cefazolin sodium
2 HI
meropenem
2 HI
rtisone
cefazolin
2 HI
MERREM
4 HI
sodium/dextrose
PRIMAXIN IV
4 HI
cefdinir
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
34
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
BETA-LACTAM, PENICILLINS
amoxicillin
2 GC
amoxicillin/clavulan
2 GC
ate potassium
ampicillin
2 GC
ampicillin sodium inj
2 GC
10gm, 125mg, 1gm
ampicillin2 HI
sulbactam
bactocill in dextrose
2 HI
BICILLIN C-R
4
BICILLIN L-A
4
dicloxacillin sodium
2 GC
nafcillin sodium
2 HI
NALLPEN ISO3 HI
OSMOTIC IN
DEXTROSE
NALLPEN/DEXTR
3 HI
OSE
oxacillin sodium
2 HI
penicillin g
2 HI
potassium in isoosmotic dextrose
penicillin g
2 HI
potassium inj
20000000unit, 5mu
penicillin g procaine
2 GC
penicillin g sodium
2 GC
penicillin v
2 GC
potassium
pfizerpen-g
2 HI
piperacillin sodium/
2 HI
tazobactam sodium
piperacillin
2 HI
sodium/tazobactam
sodium
TIMENTIN
4 HI
UNASYN
3 HI
UNASYN BULK
3 HI
PACK
ZOSYN
3 HI
MACROLIDES
AKNE-MYCIN
3
AZASITE
3
azithromycin inj
500mg
azithromycin pack
azithromycin susr
azithromycin tabs
clarithromycin
clarithromycin er
DIFICID
levofloxacin oral
soln
levofloxacin tabs
2 GC
2
2
2
2
2
5
GC
GC
GC
GC
GC
PA
QL(20/30)
2 GC
3
2 GC
2 GC
3
3
2 GC
e.e.s. 400
E.E.S. GRANULES
ery
ery-tab
ERYPED 200
ERYPED 400
erythrocin
lactobionate
erythrocin stearate
2 GC
erythromycin base
2 GC
erythromycin
2 GC
ethylsuccinate
erythromycin
2 GC
external soln
erythromycin gel
2 GC
erythromycin oint
2 GC
KETEK
4
PCE
3
ZMAX
4 QL(60/30)
QUINOLONES
AVELOX INJ
3
CILOXAN OINT
3
ciprofloxacin er
2 GC
ciprofloxacin hcl
2 GC
ciprofloxacin i.v.-in
2 GC
d5w
ciprofloxacin inj
2 GC
400mg/40ml
ciprofloxacin susr
2 GC
gatifloxacin
2 GC
levofloxacin in d5w
2 GC
inj 5%;
500mg/100ml
levofloxacin inj
2 GC
levofloxacin
2 GC
ophthalmic soln
2 GC
2 GC
QL(30/30)
MOXEZA
3
moxifloxacin hcl
2 GC
QL(30/30)
ofloxacin
2 GC
VIGAMOX
3
SULFONAMIDES
sodium
2 GC
sulfacetamide
ophthalmic soln
sulfacetamide
2 GC
sodium oint
sulfacetamide
2 GC
sodium susp
sulfadiazine
2 GC
sulfamethoxazole/tri
2 GC
methoprim
sulfamethoxazole/tri
2 GC
methoprim ds
TETRACYCLINES
demeclocycline hcl
2 GC
doxycycline caps
2 GC
75mg
doxycycline hyclate
2 GC
doxycycline hyclate
2 GC
dr
doxycycline
2 GC
monohydrate
minocycline hcl
2 GC
tetracycline hcl
2 GC
ANTICONVULSANTS
ANTICONVULSANTS, OTHER
APTIOM TABS
4 QL(30/30)
200MG, 400MG,
800MG
APTIOM TABS
4 QL(60/30)
600MG
FYCOMPA
4
levetiracetam
2 GC
levetiracetam er
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
35
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
magnesium sulfate
2 GC
ONFI TABS 20MG
4 QL(120/30)
in d5w inj 5%;
phenobarbital
2 GC
10mg/ml
primidone
2 GC
POTIGA TABS
4 QL(90/30)
SABRIL PACK
5 QL(200/30)
50MG
SABRIL TABS
5 QL(180/30)
POTIGA TABS
5 QL(90/30)
tiagabine
2 GC
200MG, 300MG,
hydrochloride
400MG
valproate sodium
2 GC
valproic
acid
2 GC
CALCIUM CHANNEL MODIFYING
AGENTS
GLUTAMATE REDUCING AGENTS
CELONTIN
4
felbamate susp
5
ethosuximide
2 GC
felbamate tabs
2 GC
LYRICA CAPS
3 QL(60/30)
LAMICTAL ODT
3
225MG, 25MG,
TBDP
300MG
lamotrigine
2 GC
LYRICA CAPS
3 QL(90/30)
lamotrigine er
2 GC
100MG, 150MG,
topiramate
2 GC
200MG, 50MG,
SODIUM CHANNEL AGENTS
75MG
BANZEL SUSP
5
LYRICA ORAL
3 QL(900/30)
BANZEL TABS
5
SOLN
400MG
zonisamide
2 GC
BANZEL TABS
4
GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID
200MG
(GABA) AUGMENTING AGENTS
carbamazepine
2 GC
clonazepam odt
2 GC
carbamazepine er
2 GC
tbdp 0.125mg,
QL(90/30)
CARBATROL
4
0.25mg, 0.5mg,
DILANTIN
4
1mg
DILANTIN
4
clonazepam odt
2 GC
INFATABS
tbdp 2mg
QL(300/30)
epitol
2 GC
clonazepam tabs
2 GC
EQUETRO
4
0.5mg, 1mg
QL(90/30)
fosphenytoin
2 GC
clonazepam tabs
2 GC
sodium
2mg
QL(300/30)
oxcarbazepine
2 GC
DEPACON
4
OXTELLAR XR
4
diazepam gel
2 GC
PEGANONE
4
divalproex sodium
2 GC
PHENYTEK
4
divalproex sodium
2 GC
phenytoin
2 GC
dr
phenytoin sodium
2 GC
divalproex sodium
2 GC
phenytoin sodium
2 GC
er
extended
gabapentin
2 GC
VIMPAT INJ
3
NEURONTIN ORAL
4
VIMPAT ORAL
3 QL(1200/30)
SOLN
SOLN
ONFI SUSP
4 QL(480/30)
VIMPAT TABS
3 QL(60/30)
ONFI TABS 10MG
4 QL(60/30)
ANTIDEMENTIA AGENTS
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER
ergoloid mesylates
2 GC PA
CHOLINESTERASE INHIBITORS
donepezil hcl tabs
2 GC
23mg, 5mg
QL(30/30)
donepezil hcl tabs
2 GC
10mg
QL(60/30)
donepezil hcl tbdp
2 GC
5mg
QL(30/30)
donepezil hcl tbdp
2 GC
10mg
QL(60/30)
EXELON PT24
3 QL(30/30)
galantamine
2 GC
hydrobromide cp24
QL(30/30)
galantamine
2 GC
hydrobromide oral
QL(200/30)
soln
galantamine
2 GC
hydrobromide tabs
QL(60/30)
rivastigmine tartrate
2 GC
QL(60/30)
N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA)
RECEPTOR ANTAGONIST
NAMENDA ORAL
3 QL(300/30)
SOLN
NAMENDA XR
3 QL(30/30)
NAMENDA XR
3 QL(28/28)
TITRATION PACK
ANTIDEPRESSANTS
ANTIDEPRESSANTS, OTHER
APLENZIN
4 QL(30/30)
BRINTELLIX
4 QL(30/30)
bupropion hcl
2 GC
bupropion hcl sr
2 GC
tb12 100mg, 200mg
QL(60/30)
bupropion hcl sr
2 GC
tb12 150mg
QL(90/30)
bupropion hcl xl
2 GC
tb24 300mg
QL(30/30)
bupropion hcl xl
2 GC
tb24 150mg
QL(90/30)
maprotiline hcl
2 GC
mirtazapine
2 GC
mirtazapine odt
2 GC
nefazodone hcl
2 GC
trazodone hcl
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
36
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
EMSAM
5
MARPLAN
4
phenelzine sulfate
2 GC
tranylcypromine
2 GC
sulfate
SSRIS/SNRIS (SELECTIVE
SEROTONIN REUPTAKE
INHIBITORS/SEROTONIN AND
NOREPINEPHRINE REUPTAKE
INHIBITOR
citalopram
2 GC
hydrobromide oral
QL(600/30)
soln
citalopram
2 GC
hydrobromide tabs
QL(30/30)
40mg
citalopram
2 GC
hydrobromide tabs
QL(60/30)
10mg, 20mg
duloxetine hcl cpep
2 GC
20mg, 60mg
QL(60/30)
duloxetine hcl cpep
2 GC
30mg
QL(90/30)
escitalopram
2 GC
oxalate oral soln
QL(600/30)
escitalopram
2 GC
oxalate tabs
QL(60/30)
FETZIMA
4 QL(30/30)
FETZIMA
4 QL(28/28)
TITRATION PACK
fluoxetine hcl
2 GC
fluvoxamine
2 GC
maleate
olanzapine/fluoxetin
2 GC
e
QL(30/30)
paroxetine hcl tabs
2 GC
10mg
QL(30/30)
paroxetine hcl tabs
2 GC
20mg, 30mg, 40mg
QL(60/30)
PAXIL SUSP
4 QL(900/30)
PRISTIQ
3 QL(30/30)
sertraline hcl conc
2 GC
QL(300/30)
sertraline hcl tabs
2 GC
25mg
QL(30/30)
sertraline hcl tabs
2 GC
100mg
QL(60/30)
sertraline hcl tabs
2 GC
50mg
QL(90/30)
venlafaxine hcl
2 GC
venlafaxine hcl er
2 GC
cp24 150mg,
QL(30/30)
37.5mg
venlafaxine hcl er
2 GC
cp24 75mg
QL(90/30)
VENLAFAXINE
4 QL(30/30)
HCL ER TB24
150MG, 225MG,
37.5MG
VENLAFAXINE
4 QL(90/30)
HCL ER TB24
75MG
VIIBRYD
3 QL(30/30)
TRICYCLICS
amitriptyline hcl
2 GC PA
amoxapine
2 GC
chlordiazepoxide/a
2 GC PA
mitriptyline
clomipramine hcl
2 GC PA
desipramine hcl
2 GC
doxepin hcl
2 GC PA
imipramine hcl
2 GC PA
imipramine
2 GC PA
pamoate
nortriptyline hcl
2 GC
perphenazine/amitri
2 GC PA
ptyline
protriptyline hcl
2 GC
SURMONTIL
4 PA
ANTIEMETICS
ANTIEMETICS, OTHER
meclizine hcl tabs
2 GC
phenadoz
2 GC PA
promethazine hcl inj
2 GC PA
promethazine hcl
2 GC PA
supp 12.5mg, 25mg
promethazine hcl
2 GC PA
syrp
promethazine hcl
2 GC PA
tabs
promethegan
2 GC PA
TRANSDERM4
SCOP
EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS
ALOXI
4 B/D PA
ANZEMET INJ
4 PA
ANZEMET TABS
4 B/D PA
QL(5/30)
CESAMET
5 B/D PA
dronabinol caps
5 B/D PA
10mg
dronabinol caps
2 B/D GC PA
2.5mg, 5mg
EMEND CAPS
3 B/D PA
40MG
QL(2/30)
EMEND CAPS
3 B/D PA
125MG
QL(4/30)
EMEND CAPS
3 B/D PA
80MG
QL(8/30)
EMEND CAPS
3 B/D PA
QL(12/30)
granisetron hcl inj
2 HI
granisetron hcl tabs
2 B/D GC PA
QL(60/30)
granisol
2 B/D GC PA
QL(300/30)
ondansetron hcl inj
2 B/D GC PA
4mg/2ml
ondansetron hcl
2 B/D GC PA
oral soln
QL(900/30)
ondansetron hcl
2 B/D GC PA
tabs 24mg
QL(5/30)
ondansetron hcl
2 B/D GC PA
tabs 4mg, 8mg
QL(90/30)
ondansetron odt
2 B/D GC PA
QL(90/30)
SANCUSO
5 PA QL(4/30)
ANTIFUNGALS
ANTIFUNGALS
ABELCET
5 B/D PA
AMBISOME
5 B/D PA
amphotericin b
2 B/D GC PA
CANCIDAS
5 HI
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
37
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
Tier
ciclopirox
2 GC
terbinafine hcl tabs
2 GC
sumatriptan
2 GC
ciclopirox nail
2 GC
terconazole
2 GC
QL(12/30)
lacquer
voriconazole inj
2 GC
sumatriptan
2 GC
ciclopirox olamine
2 GC
voriconazole susr
5
succinate inj
QL(4/30)
clotrimazole
2 GC
voriconazole tabs
5
sumatriptan
2 GC
external crea
zazole crea
2 GC
succinate tabs
QL(9/30)
clotrimazole
2 GC
zolmitriptan odt
2 GC
ANTIGOUT AGENTS
external soln
tbdp
5mg
QL(6/30)
ANTIGOUT AGENTS
clotrimazole troc
2 GC
zolmitriptan
odt
2
GC
allopurinol
2 GC
clotrimazole/betame
2 GC
tbdp 2.5mg
QL(12/30)
ALOPRIM
4
thasone
zolmitriptan
tabs
2
GC
COLCRYS
3
dipropionate
5mg
QL(6/30)
probenecid
2 GC
econazole nitrate
2 GC
zolmitriptan
tabs
2
GC
probenecid/colchici
2 GC
ERAXIS
5
2.5mg
QL(12/30)
ne
ERTACZO
4
ANTIMYASTHENIC
AGENTS
ULORIC
3 QL(30/30)
fluconazole
2 GC
PARASYMPATHOMIMETICS
ST
fluconazole in
2 HI
guanidine hcl
2 GC
ANTIMIGRAINE AGENTS
dextrose
MESTINON
SYRP
3
ERGOT ALKALOIDS
fluconazole in nacl
2 HI
MESTINON
3
dihydroergotamine
2 GC
flucytosine
5
TIMESPAN
mesylate inj
griseofulvin
2 GC
pyridostigmine
2 GC
ERGOMAR
4
microsize
bromide
migergot
2 GC
griseofulvin
2 GC
ANTIMYCOBACTERIALS
MIGRANAL
5 QL(8/30)
ultramicrosize
ANTIMYCOBACTERIALS,
OTHER
SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR
GYNAZOLE-1
4
dapsone
2 GC
AGONISTS
itraconazole
2 GC
rifabutin
2 GC
AXERT TABS
4 QL(12/30)
ketoconazole
2 GC
ANTITUBERCULARS
12.5MG
ST
miconazole 3
2 GC
AXERT TABS
4 QL(18/30)
CAPASTAT
3
MYCAMINE
5 HI
6.25MG
ST
SULFATE
NAFTIN
4
FROVA
4 QL(18/30)
ethambutol hcl
2 GC
NATACYN
4
ST
isoniazid
2 GC
NOXAFIL SUSP
5
naratriptan hcl
2 GC
PASER
4
NOXAFIL TBEC
5
QL(9/30)
ST
PRIFTIN
4
nyamyc
2 GC
RELPAX TABS
4 QL(6/30) ST pyrazinamide
2 GC
nystatin crea
2 GC
40MG
RIFADIN
INJ
3
nystatin oint
2 GC
RELPAX
TABS
4
QL(12/30)
rifampin
2 GC
nystatin powd
2 GC
20MG
ST
RIFATER
4
100000unit/gm
rizatriptan
benzoate
2
GC
SIRTURO
5
nystatin susp
2 GC
odt tbdp 10mg
QL(18/30)
TRECATOR
3
nystatin tabs
2 GC
rizatriptan
benzoate
2
GC
ANTINEOPLASTICS
nystatin/triamcinolo
2 GC
odt tbdp 5mg
QL(27/30)
ALKYLATING AGENTS
ne
rizatriptan
benzoate
2
GC
BICNU
3 B/D PA
nystop
2 GC
tabs
10mg
QL(18/30)
BUSULFEX
3 B/D PA
OXISTAT
3
rizatriptan
benzoate
2
GC
cyclophosphamide
2 B/D GC PA
pedi-dri
2 GC
tabs
5mg
QL(27/30)
caps
SPORANOX ORAL
5
SOLN
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
38
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
cyclophosphamide
2 B/D GC PA
tabs
dacarbazine
2 B/D GC PA
HEXALEN
5
ifosfamide
2 B/D GC PA
ifosfamide/mesna
5 B/D PA
LEUKERAN
3
LOMUSTINE
3
MATULANE
5
melphalan
2 B/D GC PA
hydrochloride
MUSTARGEN
3 B/D PA
TREANDA
5 B/D PA
ZANOSAR
4 B/D PA
ANTIANDROGENS
bicalutamide
2 GC
flutamide
2 GC
NILANDRON
4
XTANDI
5
ZYTIGA
5
ANTIANGIOGENIC AGENTS
POMALYST
5
REVLIMID
5 QL(28/28)
THALOMID
5
ANTIESTROGENS/MODIFIERS
EMCYT
3
FARESTON
5
FASLODEX
5 B/D PA
SOLTAMOX
4
tamoxifen citrate
2 GC
ANTIMETABOLITES
ALIMTA
5 B/D PA
ARRANON
5 B/D PA
cladribine
5 B/D PA
CLOLAR
5 B/D PA
cytarabine aqueous
2 B/D GC PA
cytarabine inj
2 B/D GC PA
100mg, 100mg/ml,
1gm, 20mg/ml
DROXIA
3
ELITEK
5 B/D PA
fluorouracil inj
2 B/D GC PA
FOLOTYN
5 B/D PA
gemcitabine hcl
5 B/D PA
gemcitabine inj
5 B/D PA
1gm/26.3ml
hydroxyurea
2 GC
mercaptopurine
2 GC
NIPENT
5 B/D PA
TABLOID
4
ANTINEOPLASTICS, OTHER
ABRAXANE
5 B/D PA
amifostine
5 B/D PA
azacitidine
5 B/D PA
bleomycin sulfate
2 B/D GC PA
carboplatin
2 B/D GC PA
cisplatin
2 B/D GC PA
daunorubicin hcl
2 B/D GC PA
DAUNOXOME
4 B/D PA
decitabine
5 B/D PA
dexrazoxane inj
5 B/D PA
250mg
DOCEFREZ
5 B/D PA
docetaxel
5 B/D PA
doxorubicin hcl inj
2 B/D GC PA
2mg/ml, 50mg
doxorubicin hcl
2 B/D GC PA
liposome
ELLENCE
5 B/D PA
ELOXATIN INJ
5 B/D PA
200MG/40ML
epirubicin hcl inj
2 B/D GC PA
mitoxantrone hcl
2 B/D GC PA
NAVELBINE
5 B/D PA
ONCASPAR
5 B/D PA
oxaliplatin
5 B/D PA
paclitaxel
2 B/D GC PA
PROLEUKIN
5 B/D PA
SYLATRON
5 PA
SYNRIBO
5 B/D PA
TAXOTERE
5 B/D PA
TRISENOX
4 B/D PA
VELCADE
5 B/D PA
vinblastine sulfate
2 B/D GC PA
inj 1mg/ml
vincasar pfs
2 B/D GC PA
vincristine sulfate
2 B/D GC PA
vinorelbine tartrate
2 B/D GC PA
ZALTRAP
5 B/D PA
ZOLINZA
5
AROMATASE INHIBITORS, 3RD
GENERATION
anastrozole
2 GC
QL(30/30)
exemestane
2 GC
letrozole
2 GC
ENZYME INHIBITORS
ETOPOPHOS
4 B/D PA
etoposide inj
2 B/D GC PA
500mg/25ml
HYCAMTIN INJ
5 B/D PA
toposar inj
2 B/D GC PA
1gm/50ml
topotecan hcl
5 B/D PA
MOLECULAR TARGET INHIBITORS
AFINITOR
5 QL(60/30)
DISPERZ TBSO
2MG, 3MG
AFINITOR
5 QL(120/30)
DISPERZ TBSO
5MG
AFINITOR TABS
5 QL(30/30)
2.5MG, 5MG,
7.5MG
AFINITOR TABS
5 QL(60/30)
10MG
BOSULIF
5
ERWINAZE
fludarabine
phosphate
HALAVEN
IDAMYCIN PFS
idarubicin hcl
irinotecan inj
100mg/5ml,
40mg/2ml
ISTODAX
IXEMPRA KIT
JEVTANA
leucovorin calcium
mesna
MESNEX TABS
mitomycin
5 B/D PA
2 B/D GC PA
5
5 B/D PA
5 B/D PA
5 B/D PA
5
5
5
2
2
5
2
B/D PA
B/D PA
B/D PA
GC
B/D GC PA
B/D GC PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
39
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
CAPRELSA
5
atovaquone/progua
2 GC
COMETRIQ
5
nil hcl
ERIVEDGE
5
chloroquine
2 GC
GILOTRIF
5
phosphate
GLEEVEC
5
COARTEM
4 QL(24/30)
IMBRUVICA
5
DARAPRIM
4
INLYTA
5
hydroxychloroquine
2 GC
JAKAFI
5
sulfate
MEKINIST
5
mefloquine hcl
2 GC
NEXAVAR
5
NEBUPENT
4 B/D PA
SPRYCEL
5
PENTAM 300
4
STIVARGA
5
PRIMAQUINE
4
SUTENT CAPS
5
PHOSPHATE
12.5MG, 25MG,
quinine sulfate
2 GC PA
50MG
tinidazole
2 GC
TAFINLAR
5
PEDICULICIDES/SCABICIDES
TARCEVA
5
EURAX
4
TASIGNA
5
lindane
2 GC
TYKERB
5
malathion
2 GC
VOTRIENT
5
permethrin crea
2 GC
XALKORI
5
SKLICE
4
ZELBORAF
5
ANTIPARKINSON AGENTS
ZYKADIA
5 QL(150/30)
ANTICHOLINERGICS
MONOCLONAL ANTIBODIES
benztropine
2 GC
ARZERRA
5 B/D PA
mesylate inj
AVASTIN
5 B/D PA
benztropine
2 GC PA
ERBITUX
5 B/D PA
mesylate tabs
GAZYVA
5 B/D PA
trihexyphenidyl hcl
2 GC PA
HERCEPTIN
5 B/D PA
ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER
KADCYLA
5 B/D PA
entacapone
2 GC
PERJETA
5 B/D PA
TASMAR
5
RITUXAN
5 PA
DOPAMINE AGONISTS
VECTIBIX
5 B/D PA
APOKYN
5
YERVOY
5 B/D PA
bromocriptine
2 GC
RETINOIDS
mesylate
PANRETIN
5
NEUPRO
4 QL(30/30)
TARGRETIN
5
pramipexole
2 GC
tretinoin caps
5
dihydrochloride
ANTIPARASITICS
ropinirole er
2 GC
ANTHELMINTICS
ropinirole hcl
2 GC
ALBENZA
4
DOPAMINE PRECURSORS/L- AMINO
STROMECTOL
3
ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS
ANTIPROTOZOALS
carbidopa
2 GC
ALINIA
4
carbidopa/levodopa
2 GC
atovaquone
5
carbidopa/levodopa
2 GC
er
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
carbidopa/levodopa
2 GC
odt
carbidopa/levodopa
2 GC
/entacapone
MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B)
INHIBITORS
AZILECT
3
selegiline hcl
2 GC
ZELAPAR
4
ANTIPSYCHOTICS
1ST GENERATION/TYPICAL
chlorpromazine hcl
2 GC
compro
2 GC
fluphenazine
2 GC
decanoate
fluphenazine hcl
2 GC
haloperidol
2 GC
haloperidol
2 GC
decanoate
haloperidol lactate
2 GC
loxapine succinate
2 GC
ORAP
4
perphenazine
2 GC
prochlorperazine
2 GC
prochlorperazine
2 GC
edisylate
prochlorperazine
2 GC
maleate
thioridazine hcl
2 GC PA
thiothixene
2 GC
trifluoperazine hcl
2 GC
2ND GENERATION/ATYPICAL
ABILIFY
5 QL(60/30)
DISCMELT
ABILIFY INJ
4
ABILIFY
5 QL(1.5/30)
MAINTENA INJ
300MG
ABILIFY
5 QL(2/30)
MAINTENA INJ
400MG
ABILIFY ORAL
3 QL(900/30)
SOLN
ABILIFY TABS
3 QL(30/30)
10MG, 15MG,
2MG, 5MG
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
40
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
ABILIFY TABS
20MG, 30MG
FANAPT TABS
10MG, 12MG,
6MG, 8MG
FANAPT TABS
1MG, 2MG, 4MG
FANAPT
TITRATION PACK
GEODON INJ
INVEGA
SUSTENNA INJ
39MG/0.25ML,
78MG/0.5ML
INVEGA
SUSTENNA INJ
117MG/0.75ML,
156MG/ML,
234MG/1.5ML
INVEGA TB24 9MG
INVEGA TB24
1.5MG, 3MG
INVEGA TB24 6MG
LATUDA TABS
120MG, 20MG,
40MG, 60MG
LATUDA TABS
80MG
olanzapine inj
olanzapine odt
risperidone odt tbdp
0.25mg, 0.5mg,
1mg, 2mg, 3mg
risperidone odt tbdp
4mg
risperidone oral
soln
risperidone tabs
0.25mg, 0.5mg,
1mg, 2mg, 3mg
risperidone tabs
4mg
SAPHRIS
SEROQUEL XR
TB24 150MG,
200MG
SEROQUEL XR
TB24 300MG,
400MG, 50MG
ziprasidone hcl
INTRON-A INJ
5
6000000UNIT/ML
INTRON-A
4
W/DILUENT
lamivudine
2 GC
TYZEKA
5
ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS
INCIVEK
5 PA
moderiba 1200
5
dose pack
moderiba 800 dose
5
pack
moderiba tabs
2 GC
OLYSIO
5 PA
QL(28/28)
PEG-INTRON
5 PA
PEG-INTRON
5 PA
REDIPEN
REBETOL ORAL
5
SOLN
ribasphere caps
2 GC
ribasphere ribapak
5
ribasphere tabs
2 GC
200mg, 400mg
ribasphere tabs
5
600mg
ribavirin
2 GC
SOVALDI
5 PA
QL(28/28)
VICTRELIS
5 PA
ANTI-HIV AGENTS, INTEGRASE
INHIBITORS (INSTI)
ISENTRESS
3
CHEW 25MG
ISENTRESS
5
CHEW 100MG
ISENTRESS PACK
3
ISENTRESS TABS
5
TIVICAY
5
ANTI-HIV AGENTS, NONNUCLEOSIDE REVERSE
TRANSCRIPTASE INHIBITORS
(NNRTI)
COMPLERA
5
EDURANT
5
olanzapine tabs
10mg, 15mg, 20mg,
5mg, 7.5mg
olanzapine tabs
2.5mg
quetiapine fumarate
RISPERDAL
CONSTA INJ
37.5MG, 50MG
RISPERDAL
CONSTA INJ
12.5MG, 25MG
5 QL(30/30)
5 QL(60/30)
4 QL(60/30)
4 QL(16/30)
4
4
5
5 QL(30/30)
4 QL(30/30)
4 QL(60/30)
3 QL(30/30)
3 QL(60/30)
2 GC
2 GC
QL(30/30)
2 GC
QL(30/30)
2 GC
QL(60/30)
2 GC
QL(90/30)
5
4
2 GC
QL(90/30)
2 GC
QL(120/30)
2 GC
QL(360/30)
2 GC
QL(90/30)
2 GC
QL(120/30)
3 QL(60/30)
3 QL(30/30)
3 QL(60/30)
2 GC
QL(60/30)
TREATMENT-RESISTANT
clozapine
2 GC
FAZACLO
4
VERSACLOZ
5
ANTISPASTICITY AGENTS
ANTISPASTICITY AGENTS
baclofen
2 GC
dantrolene sodium
2 GC
tizanidine hcl
2 GC
ANTIVIRALS
ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
AGENTS
cidofovir
5
foscarnet sodium
2 B/D GC PA
ganciclovir
2 B/D GC PA
VALCYTE
5
ZIRGAN
4
ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTS
adefovir dipivoxil
5
BARACLUDE
5
EPIVIR HBV ORAL
4
SOLN
INTRON-A INJ
4
10MU/ML
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
41
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
INTELENCE TABS
5
CRIXIVAN
3
100MG, 200MG
INVIRASE CAPS
4
INTELENCE TABS
4
INVIRASE TABS
5
25MG
KALETRA ORAL
5
nevirapine
2 GC
SOLN
nevirapine er
2 GC
KALETRA TABS
5
RESCRIPTOR
4
200MG; 50MG
STRIBILD
5
KALETRA TABS
4
SUSTIVA CAPS
5
100MG; 25MG
200MG
LEXIVA SUSP
4
SUSTIVA CAPS
3
LEXIVA TABS
5
50MG
NORVIR
4
SUSTIVA TABS
5
PREZISTA SUSP
5
VIRAMUNE XR
4
PREZISTA TABS
5
TB24 100MG
600MG, 800MG
PREZISTA TABS
4
ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE
150MG, 75MG
AND NUCLEOTIDE REVERSE
5
TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NRTI) REYATAZ
VIRACEPT
5
abacavir
2 GC
ANTI-INFLUENZA AGENTS
abacavir
5
sulfate/lamivudine/z
amantadine hcl
2 GC
idovudine
RELENZA
4 QL(120/365)
didanosine
2 GC
DISKHALER
EMTRIVA
4
rimantadine hcl
2 GC
EPIVIR ORAL
4
TAMIFLU CAPS
3 QL(56/365)
SOLN
75MG
EPZICOM
5
TAMIFLU CAPS
3 QL(60/365)
lamivudine
2 GC
45MG
lamivudine/zidovudi
5
TAMIFLU CAPS
3 QL(120/365)
ne
30MG
RETROVIR IV
4
TAMIFLU SUSR
3
INFUSION
ANTIHERPETIC AGENTS
stavudine
2 GC
acyclovir
2 GC
TRUVADA
5
acyclovir sodium inj
2 B/D GC PA
VIDEX PEDIATRIC
3
50mg/ml
VIREAD
5
DENAVIR
3
ZIAGEN ORAL
4
famciclovir
2 GC
SOLN
trifluridine
2 GC
zidovudine
2 GC
valacyclovir hcl
2 GC
ANTI-HIV AGENTS, OTHER
ZOVIRAX CREA
4
ATRIPLA
5
ANXIOLYTICS
FUZEON
5
ANXIOLYTICS, OTHER
SELZENTRY
5
buspirone hcl
2 GC
ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE
BENZODIAZEPINES
INHIBITORS
alprazolam er
2 GC
APTIVUS
5
QL(90/30)
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
alprazolam intensol
2 GC
QL(300/30)
alprazolam odt tbdp
2 GC
0.25mg, 0.5mg
QL(90/30)
alprazolam odt tbdp
2 GC
1mg
QL(120/30)
alprazolam odt tbdp
2 GC
2mg
QL(150/30)
alprazolam tabs
2 GC
0.25mg, 0.5mg
QL(90/30)
alprazolam tabs
2 GC
1mg
QL(120/30)
alprazolam tabs
2 GC
2mg
QL(150/30)
clorazepate
2 GC
dipotassium tabs
QL(90/30)
3.75mg, 7.5mg
clorazepate
2 GC
dipotassium tabs
QL(120/30)
15mg
diazepam inj
2 GC
diazepam intensol
2 GC
QL(240/30)
diazepam oral soln
2 GC
QL(1200/30)
diazepam tabs
2 GC
QL(120/30)
lorazepam inj
2 GC
lorazepam intensol
2 GC
QL(150/30)
lorazepam tabs
2 GC
QL(120/30)
oxazepam
2 GC
QL(120/30)
BIPOLAR AGENTS
MOOD STABILIZERS
lithium carbonate
2 GC
lithium carbonate er
2 GC
lithium citrate
2 GC
LITHOBID
4
BLOOD GLUCOSE REGULATORS
ANTIDIABETIC AGENTS
acarbose
2 GC
AVANDIA TABS
4 QL(30/30)
8MG
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
42
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
AVANDIA TABS
2MG, 4MG
BYDUREON
BYETTA
glimepiride
glipizide
glipizide er
glipizide/metformin
hcl
glyburide
glyburide
micronized
glyburide/metformin
hcl
GLYSET
JANUMET
JANUMET XR
TB24 1000MG;
100MG
JANUMET XR
TB24 1000MG;
50MG, 500MG;
50MG
JANUVIA
JENTADUETO
metformin hcl
metformin hcl er
nateglinide
pioglitazone hcl
4 QL(60/30)
PROGLYCEM
3
3
1
1
1
1
HUMALOG
HUMALOG
KWIKPEN
HUMALOG MIX
3
50/50
HUMALOG MIX
3
50/50 KWIKPEN
HUMALOG MIX
3
75/25
HUMALOG MIX
3
75/25 KWIKPEN
HUMULIN 70/30
3
HUMULIN 70/30
3
PEN
HUMULIN N
3
HUMULIN N U-100
3
PEN
HUMULIN R
3
HUMULIN R U-500
3
(CONCENTRATED
)
LANTUS
3
LANTUS
3
SOLOSTAR
LEVEMIR
3
LEVEMIR
3
FLEXPEN
NOVOLIN 70/30
4 ST
NOVOLIN N
4 ST
NOVOLIN R
4 ST
NOVOLOG
4 ST
NOVOLOG MIX
4 ST
70/30
NOVOLOG MIX
4 ST
70/30 PREFILLED
FLEXPEN
NOVOLOG
4 ST
PENFILL
BLOOD
PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME
EXPANDERS
ANTICOAGULANTS
COUMADIN
4
ELIQUIS
enoxaparin sodium
inj 30mg/0.3ml
enoxaparin sodium
inj 40mg/0.4ml
enoxaparin sodium
inj 60mg/0.6ml
enoxaparin sodium
inj 80mg/0.8ml
enoxaparin sodium
inj 100mg/ml
enoxaparin sodium
inj 300mg/3ml
enoxaparin sodium
inj 120mg/0.8ml
enoxaparin sodium
inj 150mg/ml
fondaparinux
sodium inj
5mg/0.4ml
fondaparinux
sodium inj
7.5mg/0.6ml
fondaparinux
sodium inj
10mg/0.8ml
fondaparinux
sodium inj
2.5mg/0.5ml
FRAGMIN INJ
7500UNIT/0.3ML
FRAGMIN INJ
12500UNIT/0.5ML
FRAGMIN INJ
15000UNIT/0.6ML
FRAGMIN INJ
18000UNT/0.72ML
FRAGMIN INJ
10000UNIT/ML
FRAGMIN INJ
2500UNIT/0.2ML,
5000UNIT/0.2ML
FRAGMIN INJ
25000UNIT/ML
QL(2.6/28)
QL(3/30)
GC
GC
GC
GC
1 GC PA
1 GC PA
1 GC
4
3 QL(60/30)
3 QL(30/30)
3 QL(60/30)
3
3
1
1
1
1
QL(30/30)
QL(60/30)
GC
GC
GC
GC
QL(30/30)
pioglitazone hcl1 GC
glimepiride
QL(30/30)
pioglitazone
1 GC
hcl/metformin hcl
QL(90/30)
repaglinide
2 GC
RIOMET
3
SYMLINPEN 120
4 QL(10.8/30)
SYMLINPEN 60
4 QL(6/30)
TRADJENTA
3 QL(30/30)
VICTOZA
3 QL(9/30)
GLYCEMIC AGENTS
GLUCAGEN
3
HYPOKIT
GLUCAGON
3
EMERGENCY KIT
4
INSULINS
3
3
3 QL(60/30)
2 GC
QL(9/30)
2 GC
QL(12/30)
2 GC
QL(18/30)
2 GC
QL(24/30)
2 GC
QL(30/30)
2 GC
QL(90/30)
5 QL(24/30)
5 QL(30/30)
5 QL(12/30)
5 QL(18/30)
5 QL(24/30)
2 GC
QL(15/30)
5 QL(9/30) ST
5 QL(15/30)
ST
5 QL(18/30)
ST
5 QL(21.6/30)
ST
5 QL(30/30)
ST
4 QL(6/30) ST
4 QL(22.8/30)
ST
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
43
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
heparin sodium inj
2 GC
PROCRIT INJ
5 PA
10000unit/ml,
20000UNIT/ML,
1000unit/ml,
40000UNIT/ML
20000unit/ml,
PROCRIT INJ
3 PA
2000unit/ml,
10000UNIT/ML,
2500unit/ml,
2000UNIT/ML,
5000unit/ml
3000UNIT/ML,
heparin sodium/d5w
2 GC
4000UNIT/ML
heparin sodium/nacl
2 GC
PROMACTA
5
0.9%
COAGULANTS
jantoven
2 GC
aminocaproic acid
2 GC
PRADAXA
3 QL(60/30)
tabs
warfarin sodium
2 GC
CYKLOKAPRON
3
XARELTO TABS
3 QL(30/30)
tranexamic acid inj
2 GC
10MG, 20MG
tranexamic acid
2 GC
XARELTO TABS
3 QL(60/30)
tabs
QL(180/30)
15MG
PLATELET MODIFYING AGENTS
BLOOD FORMATION MODIFIERS
AGGRENOX
3 QL(60/30)
anagrelide
2 GC
BRILINTA
3 QL(60/30)
hydrochloride
cilostazol
2 GC
ARANESP
3 PA
clopidogrel tabs
2 GC
ALBUMIN FREE
75mg
INJ
clopidogrel tabs
2 GC
25MCG/0.42ML,
300mg
QL(1/30)
25MCG/ML,
dipyridamole tabs
2 GC PA
40MCG/0.4ML,
EFFIENT TABS
3 QL(36/30)
40MCG/ML,
10MG
60MCG/0.3ML,
EFFIENT TABS
3 QL(42/30)
60MCG/ML
5MG
ARANESP
5 PA
CARDIOVASCULAR AGENTS
ALBUMIN FREE
ALPHA-ADRENERGIC AGONISTS
INJ
clonidine hcl ptwk
2 GC
100MCG/0.5ML,
0.1mg/24hr,
QL(4/28)
100MCG/ML,
0.2mg/24hr
150MCG/0.3ML,
clonidine hcl ptwk
2 GC
150MCG/0.75ML,
0.3mg/24hr
QL(8/28)
200MCG/0.4ML,
clonidine hcl tabs
2 GC
200MCG/ML,
clorpres
2 GC
300MCG/0.6ML,
methyldopa/hydroc
2 GC
300MCG/ML,
hlorothiazide
500MCG/ML
midodrine hcl
2 GC
EPOGEN
4 PA
ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING
GRANIX
5
AGENTS
LEUKINE
5
DIBENZYLINE
3
NEULASTA
5
prazosin hcl
2 GC
NEUMEGA
5 PA
ANGIOTENSIN
II
RECEPTOR
NEUPOGEN
5
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
ANTAGONISTS
BENICAR
3 QL(30/30)
BENICAR HCT
3 QL(30/30)
candesartan
1 GC
cilexetil
QL(30/30)
candesartan
1 GC
cilexetil/hydrochloro
QL(30/30)
thiazide
eprosartan
2 GC
mesylate
QL(30/30)
irbesartan
1 GC
QL(30/30)
irbesartan/hydrochl
1 GC
orothiazide
QL(30/30)
losartan potassium
1 GC
tabs 100mg
QL(30/30)
losartan potassium
1 GC
tabs 50mg
QL(60/30)
losartan potassium
1 GC
tabs 25mg
QL(90/30)
losartan
1 GC
potassium/hydrochl
QL(30/30)
orothiazide tabs
12.5mg; 100mg,
25mg; 100mg
losartan
1 GC
potassium/hydrochl
QL(60/30)
orothiazide tabs
12.5mg; 50mg
telmisartan
1 GC
QL(30/30)
telmisartan/amlodipi
1 GC
ne
QL(30/30)
telmisartan/hydrochl
1 GC
oroth
QL(30/30)
telmisartan/hydrochl
1 GC
orothiazide
QL(30/30)
TEVETEN HCT
4 QL(30/30)
valsartan/hydrochlo
1 GC
rothiazide
QL(30/30)
ANGIOTENSIN-CONVERTING
ENZYME (ACE) INHIBITORS
benazepril hcl
1 GC
benazepril
1 GC
hcl/hydrochlorothiaz
ide
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
44
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
captopril
1 GC
captopril/hydrochlor
1 GC
othiazide
enalapril maleate
1 GC
enalapril
1 GC
maleate/hydrochlor
othiazide
fosinopril sodium
1 GC
fosinopril
1 GC
sodium/hydrochloro
thiazide
lisinopril
1 GC
lisinopril/hydrochlor
1 GC
othiazide
moexipril hcl
1 GC
moexipril/hydrochlor
1 GC
othiazide
perindopril
1 GC
erbumine
quinapril hcl
1 GC
quinapril/hydrochlor
1 GC
othiazide
ramipril
1 GC
TARKA TBCR
4 QL(30/30)
1MG; 240MG,
2MG; 180MG,
2MG; 240MG
TARKA TBCR
4 QL(60/30)
4MG; 240MG
trandolapril
1 GC
ANTIARRHYTHMICS
amiodarone hcl
2 GC
flecainide acetate
2 GC
mexiletine hcl
2 GC
MULTAQ
3 QL(60/30)
pacerone
2 GC
procainamide hcl
2 GC
propafenone hcl
2 GC
propafenone hcl er
2 GC
quinidine gluconate
2 GC
quinidine gluconate
2 GC
cr
quinidine sulfate
2 GC
quinidine sulfate er
2 GC
sorine
2 GC
sotalol hcl
2 GC
sotalol hcl (af)
2 GC
TIKOSYN
4
BETA-ADRENERGIC BLOCKING
AGENTS
acebutolol hcl
2 GC
atenolol
2 GC
atenolol/chlorthalido
2 GC
ne
betaxolol hcl
2 GC
bisoprolol fumarate
2 GC
bisoprolol
2 GC
fumarate/hydrochlor
othiazide
BYSTOLIC TABS
3 QL(60/30)
20MG
BYSTOLIC TABS
3 QL(90/30)
2.5MG, 5MG
BYSTOLIC TABS
3 QL(120/30)
10MG
carvedilol
2 GC
COREG CR
3 QL(30/30)
DUTOPROL
4
INNOPRAN XL
4
labetalol hcl
2 GC
metoprolol
2 GC
succinate er tb24
QL(60/30)
200mg
metoprolol
2 GC
succinate er tb24
QL(90/30)
100mg, 25mg,
50mg
metoprolol tartrate
2 GC
metoprolol/hydrochl
2 GC
orothiazide
nadolol
2 GC
nadolol/bendroflum
2 GC
ethiazide
pindolol
2 GC
propranolol hcl
2 GC
propranolol hcl er
2 GC
propranolol/hydroch
2 GC
lorothiazide
timolol maleate
2 GC
CALCIUM CHANNEL BLOCKING
AGENTS
afeditab cr
2 GC
amlodipine besylate
2 GC
tabs 10mg, 5mg
QL(60/30)
amlodipine besylate
2 GC
tabs 2.5mg
QL(90/30)
amlodipine
1 GC
besylate/atorvastati
QL(30/30)
n calcium
amlodipine
2 GC
besylate/benazepril
QL(30/30)
hcl
amlodipine
2 GC
besylate/benazepril
QL(30/30)
hydrochloride
CARDENE IV INJ
4
20MG/200ML;
0.86%,
40MG/200ML;
0.83%
cartia xt
2 GC
dilacor xr
2 GC
dilt-xr
2 GC
diltiazem cd cp24
2 GC
120mg, 180mg,
240mg
diltiazem hcl
2 GC
diltiazem hcl er
2 GC
cp12
diltiazem hcl er
2 GC
cp24
EXFORGE
3 QL(30/30)
EXFORGE HCT
3 QL(30/30)
felodipine er
2 GC
QL(60/30)
isradipine
2 GC
nicardipine hcl
2 GC
nifediac cc tb24
2 GC
30mg, 60mg
nifedical xl
2 GC
nifedipine er
2 GC
nimodipine
2 GC
nisoldipine
2 GC
QL(30/30)
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
45
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
nisoldipine er
2 GC
DYRENIUM
4
QL(30/30)
eplerenone
2 GC
taztia xt
2 GC
spironolactone
2 GC
verapamil hcl
2 GC
spironolactone/hydr
2 GC
verapamil hcl er
2 GC
ochlorothiazide
verapamil hcl sr
2 GC
triamterene/hydroch
2 GC
CARDIOVASCULAR AGENTS, OTHER lorothiazide
DIURETICS, THIAZIDE
AMTURNIDE
4 QL(30/30)
DEMSER
3
chlorothiazide
2 GC
digoxin inj
2 GC PA
chlorothiazide
2 GC
digoxin oral soln
2 GC PA
sodium
digoxin tabs
2 GC
chlorthalidone tabs
2 GC
125mcg
QL(30/30)
25mg, 50mg
digoxin tabs
2 GC PA
DIURIL
3
250mcg
hydrochlorothiazide
2 GC
LANOXIN INJ
3 PA
indapamide
2 GC
LANOXIN
3 PA
methyclothiazide
2 GC
PEDIATRIC
metolazone
2 GC
LANOXIN TABS
4 QL(30/30)
DYSLIPIDEMICS, FIBRIC ACID
62.5MCG
DERIVATIVES
LANOXIN TABS
4 PA
fenofibrate caps
2 GC
187.5MCG
130mg, 150mg,
QL(30/30)
LANOXIN TABS
3 QL(30/30)
43mg
125MCG
fenofibrate caps
2 GC
LANOXIN TABS
3 PA
50mg
QL(60/30)
250MCG
fenofibrate
2 GC
pentoxifylline er
2 GC
micronized
QL(30/30)
RANEXA
3
fenofibrate tabs
2 GC
TEKAMLO
4 QL(30/30)
145mg, 160mg
QL(30/30)
TEKTURNA
4 QL(30/30)
fenofibrate tabs
2 GC
TEKTURNA HCT
4 QL(30/30)
48mg, 54mg
QL(60/30)
DIURETICS, CARBONIC ANHYDRASE fenofibric acid dr
2 GC
INHIBITORS
cpdr 135mg
QL(30/30)
acetazolamide
2 GC
fenofibric acid dr
2 GC
acetazolamide
2 GC
cpdr 45mg
QL(60/30)
sodium
gemfibrozil
2 GC
TRIGLIDE
4 QL(30/30)
DIURETICS, LOOP
DYSLIPIDEMICS, HMG COA
bumetanide
2 GC
REDUCTASE INHIBITORS
EDECRIN
3
furosemide
2 GC
atorvastatin calcium
1 GC
SODIUM EDECRIN
3
QL(30/30)
torsemide
2 GC
CRESTOR
3 QL(30/30)
fluvastatin caps
1 GC
DIURETICS, POTASSIUM-SPARING
20mg
QL(30/30)
amiloride hcl
2 GC
fluvastatin caps
1 GC
amiloride/hydrochlo
2 GC
40mg
QL(60/30)
rothiazide
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
LESCOL XL
4 QL(30/30)
lovastatin tabs
1 GC
40mg
QL(60/30)
lovastatin tabs
1 GC
10mg, 20mg
QL(90/30)
pravastatin sodium
1 GC
tabs 80mg
QL(30/30)
pravastatin sodium
1 GC
tabs 40mg
QL(60/30)
pravastatin sodium
1 GC
tabs 10mg, 20mg
QL(90/30)
SIMCOR TB24
3 QL(30/30)
1000MG; 40MG,
500MG; 20MG,
500MG; 40MG
SIMCOR TB24
3 QL(60/30)
1000MG; 20MG,
750MG; 20MG
simvastatin tabs
1 GC
20mg, 40mg, 80mg
QL(30/30)
simvastatin tabs
1 GC
10mg, 5mg
QL(90/30)
DYSLIPIDEMICS, OTHER
cholestyramine light
2 GC
pack
colestipol hcl
2 GC
JUXTAPID
5
KYNAMRO
5
niacin er tbcr
2 GC
500mg
QL(30/30)
niacin er tbcr
2 GC
1000mg, 750mg
QL(60/30)
NIACOR
4
omega-3-acid ethyl
2 GC
esters
QL(120/30)
prevalite powd
2 GC
VYTORIN
4 QL(30/30)
WELCHOL
3
ZETIA
3 QL(30/30)
VASODILATORS, DIRECT-ACTING
ARTERIAL
hydralazine hcl
2 GC
minoxidil tabs
2 GC
VASODILATORS, DIRECT-ACTING
ARTERIAL/VENOUS
BIDIL
4
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
46
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
isosorbide dinitrate
2 GC
isosorbide dinitrate
2 GC
er
isosorbide
2 GC
mononitrate
isosorbide
2 GC
mononitrate er
minitran
2 GC
NITRO-BID
4
NITRO-DUR PT24
4
0.3MG/HR,
0.8MG/HR
nitroglycerin
2 GC
nitroglycerin lingual
2 GC
translingual soln
nitroglycerin
2 GC
transdermal
NITROSTAT
3
RECTIV
4
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
AGENTS
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY
DISORDER AGENTS,
AMPHETAMINES
amphetamine/dextr
2 GC
oamphetamine
QL(60/30)
cp24
amphetamine/dextr
2 GC
oamphetamine tabs
dextroamphetamine
2 GC
sulfate er
dextroamphetamine
2 GC
sulfate tabs
methamphetamine
2 GC PA
hcl
procentra
2 GC
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY
DISORDER AGENTS, NONAMPHETAMINES
clonidine hcl er
2 GC
QL(120/30)
DAYTRANA
4 QL(30/30)
dexmethylphenidate
2 GC
hcl
metadate er
2 GC
METHYLIN CHEW
4
methylphenidate hcl
2 GC
methylphenidate hcl
2 GC
cd
methylphenidate hcl
2 GC
er cp24
methylphenidate hcl
2 GC
er tbcr 10mg, 20mg
methylphenidate hcl
2 GC
er tbcr 18mg, 27mg,
QL(30/30)
36mg, 54mg
methylphenidate
2 GC
hydrochloride
STRATTERA CAPS
3 QL(30/30)
100MG, 60MG,
80MG
STRATTERA CAPS
3 QL(60/30)
10MG, 18MG,
25MG, 40MG
CENTRAL NERVOUS SYSTEM,
OTHER
HORIZANT
4
NUEDEXTA
3 QL(60/30)
riluzole
2 GC
XENAZINE
5
FIBROMYALGIA AGENTS
SAVELLA
3 QL(60/30)
SAVELLA
3 QL(55/30)
TITRATION PACK
MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS
AMPYRA
5 PA
QL(60/30)
AUBAGIO
5 PA
QL(30/30)
AVONEX
5 PA
COPAXONE INJ
5
40MG/ML
EXTAVIA
5 PA
GILENYA
5 PA
QL(30/30)
REBIF
5 PA
REBIF REBIDOSE
5 PA
REBIF REBIDOSE
5 PA
TITRATION PACK
REBIF TITRATION
5 PA
PACK
TYSABRI
5 PA
DENTAL AND ORAL AGENTS
DENTAL AND ORAL AGENTS
cevimeline hcl
2 GC
chlorhexidine
2 GC
gluconate oral rinse
KEPIVANCE
5
periogard
2 GC
pilocarpine hcl
2 GC
pilocarpine
2 GC
hydrochloride
triamcinolone in
2 GC
orabase
DERMATOLOGICAL AGENTS
DERMATOLOGICAL AGENTS
8-MOP
3
acitretin
5
adapalene
2 GC
ammonium lactate
2 GC
amnesteem
2 GC
AZELEX
3
calcipotriene
2 GC
CARAC
4
claravis
2 GC
clindamycin/benzoyl
2 GC
peroxide gel 5%;
1%
CONDYLOX GEL
4
CURITY GAUZE
3
PADS 2"X2"
diclofenac sodium
2 GC
gel
ELIDEL
4
erythromycin/benzo
2 GC
yl peroxide
FINACEA
3
fluorouracil crea
2 GC
fluorouracil external
2 GC
soln
imiquimod
2 GC
methoxsalen
5
myorisan
2 GC
ORACEA
4
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
47
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
Tier
OXSORALEN
4
ZENPEP
3
LAXATIVES
podofilox
2 GC
GASTROINTESTINAL AGENTS
constulose
2 GC
PRUDOXIN
3
ANTISPASMODICS,
enulose
2 GC
REGRANEX
5 PA
GASTROINTESTINAL
gavilyte-c
2 GC
QL(30/30)
gavilyte-g
2 GC
atropine sulfate inj
2 GC
SANTYL
3
gavilyte-n/flavor
2 GC
CANTIL
3
selenium sulfide
2 GC
pack
CUVPOSA
4
lotn
generlac
2 GC
dicyclomine hcl
2 GC
TAZORAC
4
GOLYTELY
3
glycopyrrolate
2 GC
tretinoin crea
2 GC PA
KRISTALOSE
4
methscopolamine
2 GC
tretinoin gel
2 GC PA
lactulose
2 GC
bromide
tretinoin
2 GC PA
MOVIPREP
4
propantheline
2 GC
microsphere
NULYTELY/FLAVO
3
bromide
UVADEX
3 B/D PA
R
PACKS
GASTROINTESTINAL AGENTS,
VELTIN
4
peg2 GC
OTHER
VOLTAREN
3
3350/electrolytes
CHENODAL
5
zenatane
2 GC
polyethylene glycol
2 GC
cromolyn sodium
5
ZIANA
4
3350
powd
conc
ZONALON
3
SUPREP BOWEL
4
diphenoxylate/atropi
2 GC
ZYCLARA
3
PREP
ne
ZYCLARA PUMP
3
trilyte
2 GC
GATTEX
5 PA
ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS lansoprazole/amoxi
PROTECTANTS
2 GC
ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS cillin/clarithromycin
CARAFATE SUSP
4
QL(224/30)
ADAGEN
5
misoprostol
2 GC
loperamide hcl caps
2 GC
ALDURAZYME
5
sucralfate
2 GC
metoclopramide hcl
2 GC
BUPHENYL TABS
5
MOTOFEN
3
PROTON PUMP INHIBITORS
CEREZYME INJ
5 B/D PA
OSMOPREP
4
DEXILANT
4 QL(60/30)
400UNIT
PREVPAC
4 QL(224/30)
esomeprazole
2 GC
CREON
3
RELISTOR
3
sodium
CYSTADANE
5
ursodiol
2 GC
lansoprazole
2 GC
CYSTAGON
3
HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR
QL(60/30)
ELAPRASE
5
ANTAGONISTS
omeprazole cpdr
2 GC
ELELYSO
5
QL(60/30)
cimetidine
2 GC
FABRAZYME
5 B/D PA
omeprazole/sodium
2 GC
cimetidine hcl
2 GC
KUVAN TBSO
5
bicarbonate
QL(60/30)
famotidine inj
2 GC
LUMIZYME
5
pantoprazole
2 GC
20mg/2ml
MYOZYME
5
sodium
inj
famotidine
2 GC
NAGLAZYME
5
pantoprazole
2 GC
premixed
ORFADIN
5
sodium tbec
QL(60/30)
famotidine tabs
2 GC
PANCRELIPASE
4
rabeprazole sodium
2 GC
20mg, 40mg
RAVICTI
5
QL(60/30)
nizatidine caps
2 GC
sodium
2 GC
ZEGERID PACK
4 QL(60/30)
ranitidine hcl
2 GC
phenylbutyrate
GENITOURINARY
AGENTS
IRRITABLE BOWEL SYNDROME
SUCRAID
5
AGENTS
ANTISPASMODICS, URINARY
VPRIV
5 B/D PA
AMITIZA
3 QL(60/30)
flavoxate hcl
2 GC
XIAFLEX
5 PA
LOTRONEX
5 PA
ZAVESCA
5
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
48
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
GELNIQUE GEL
10%
GELNIQUE GEL
3%
MYRBETRIQ
oxybutynin chloride
oxybutynin chloride
er tb24 5mg
oxybutynin chloride
er tb24 10mg, 15mg
tolterodine tartrate
RENVELA TABS
3
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI
NG (ADRENAL)
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI
NG (ADRENAL)
a-hydrocort
2 GC
a-methapred
2 GC
ala cort
2 GC
ala scalp
2 GC
alclometasone
2 GC
dipropionate
amcinonide
2 GC
ARISTOSPAN
4
INTRAARTICULAR
ARISTOSPAN
4
INTRALESIONAL
augmented
2 GC
betamethasone
dipropionate
betamethasone
2 GC
dipropionate
betamethasone
2 GC
valerate
clobetasol
2 GC
propionate e
clobetasol
2 GC
propionate external
soln
clobetasol
2 GC
propionate foam
clobetasol
2 GC
propionate gel
clobetasol
2 GC
propionate lotn
clobetasol
2 GC
propionate oint
clobetasol
2 GC
propionate sham
CLODERM PUMP
3
CORDRAN CREA
3
CORDRAN TAPE
3
CORTIFOAM
4
cortisone acetate
DEPO-MEDROL
INJ 20MG/ML
DESONATE
desonide
desoximetasone
dexamethasone
dexamethasone
intensol
dexamethasone
sodium phosphate
inj 10mg/ml,
120mg/30ml
diflorasone
diacetate
fludrocortisone
acetate
fluocinolone
acetonide
fluocinolone
acetonide body
fluocinonide
fluocinonide-e
fluticasone
propionate
halobetasol
propionate
hydrocortisone
butyrate
hydrocortisone crea
1%, 2.5%
hydrocortisone lotn
2.5%
hydrocortisone oint
1%, 2.5%
hydrocortisone tabs
hydrocortisone
valerate
KENALOG
KORLYM
3 QL(30/30)
3 QL(92/30)
4 QL(30/30)
2 GC
2 GC
QL(30/30)
2 GC
QL(60/30)
2 GC
QL(60/30)
tolterodine tartrate
2 GC
er
QL(30/30)
trospium chloride
2 GC
QL(60/30)
trospium chloride er
2 GC
QL(30/30)
VESICARE
3 QL(30/30)
BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY
AGENTS
alfuzosin hcl er
2 GC
QL(30/30)
AVODART
3 QL(30/30)
CIALIS TABS
3 PA
2.5MG, 5MG
QL(30/30)
doxazosin mesylate
2 GC
finasteride tabs
2 GC
5mg
JALYN
3 QL(30/30)
RAPAFLO
3 QL(30/30)
ST
tamsulosin hcl
2 GC
terazosin hcl
2 GC
GENITOURINARY AGENTS, OTHER
bethanechol
2 GC
chloride
ELMIRON
4
PHOSPHATE BINDERS
calcium acetate
2 GC
caps
eliphos
2 GC
FOSRENOL
5
PHOSLYRA
3
RENVELA PACK
5
lokara
methylprednisolone
methylprednisolone
acetate
2 GC
4
4
2
2
2
2
GC
GC
GC
GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
2 GC
4
5 PA
QL(120/30)
2 GC
2 GC
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
49
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
Tier
methylprednisolone
2 GC
GENOTROPIN
5 PA
ANDROXY
4
dose pack
MINIQUICK INJ
methitest
2 GC
methylprednisolone
2 HI
0.4MG, 0.6MG,
STRIANT
4
sodiumsuccinate inj
0.8MG, 1.2MG,
TESTIM
3
1000mg
1.4MG, 1.6MG,
testosterone
2 GC
methylprednisolone
2 GC
1.8MG, 1MG, 2MG
cypionate
sodiumsuccinate inj
GENOTROPIN
4 PA
testosterone
2 GC
125mg, 40mg
MINIQUICK INJ
enanthate
mometasone
2 GC
0.2MG
ESTROGENS
furoate
HUMATROPE
5 PA
ALORA
4 PA
PANDEL
3
HUMATROPE
5 PA
amethia
2 GC
prednicarbate
2 GC
COMBO PACK
amethyst
2 GC
prednisolone
2 GC
INCRELEX
5 PA
ANGELIQ
4 PA
sodium phosphate
NORDITROPIN
5 PA
apri
2 GC
prednisone
2 GC
FLEXPRO
aranelle
2 GC
prednisone intensol
2 GC
NORDITROPIN
5 PA
aviane
2 GC
procto-pak
2 GC
NORDIFLEX PEN
balziva
2 GC
proctosol hc
2 GC
NUTROPIN AQ
5 PA
briellyn
2 GC
proctozone-hc
2 GC
NUSPIN 5
camrese
2 GC
SOLU-CORTEF
3
NUTROPIN AQ
5 PA
CENESTIN
4
SOLU-MEDROL
3
PEN
CLIMARA PRO
4 PA QL(4/28)
INJ 125MG, 40MG,
OMNITROPE INJ
5 PA
COMBIPATCH
4 PA
500MG
5.8MG
cryselle-28
2 GC
SOLU-MEDROL
3 HI
OMNITROPE INJ
4 PA
cyclafem 1/35
2 GC
INJ 1000MG, 2GM
10MG/1.5ML,
cyclafem 7/7/7
2 GC
triamcinolone
2 GC
5MG/1.5ML
daysee
2 GC
acetonide crea
SAIZEN
5 PA
DEPO-ESTRADIOL
3
triamcinolone
2 GC
SAIZEN
5 PA
DIVIGEL GEL
4
acetonide inj
CLICK.EASY
1MG/GM
triamcinolone
2 GC
SEROSTIM
5 PA
drospirenone/ethiny
2 GC
acetonide lotn
STIMATE
3
l estradiol
triamcinolone
2 GC
TEV-TROPIN
4 PA
emoquette
2 GC
acetonide oint
ZORBTIVE
5 PA
ENJUVIA
3
triderm
2 GC
HORMONAL AGENTS,
enpresse-28
2 GC
u-cort
2 GC
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI ESTRACE CREA
4
HORMONAL AGENTS,
NG (SEX HORMONES/MODIFIERS)
estradiol
2 GC PA
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI
ANABOLIC STEROIDS
estradiol/norethindr
2 GC PA
NG (PITUITARY)
one acetate
ANADROL-50
5
HORMONAL AGENTS,
ESTRASORB
4 QL(97.44/28
oxandrolone tabs
5
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI 10mg
)
NG (PITUITARY)
ESTRING
4
oxandrolone tabs
2 GC
estropipate
2 GC PA
ACTHAR HP
5 PA
2.5mg
FEMCON
FE
4
desmopressin
2 GC
ANDROGENS
FEMRING
4 QL(1/90)
acetate
ANDRODERM
3
GENERESS FE
3
EGRIFTA
5 PA
ANDROGEL
3
gianvi
2 GC
QL(60/30)
ANDROGEL PUMP
3
gildagia
2 GC
GENOTROPIN
5 PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
50
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
introvale
2 GC
ORTHO TRI4
medroxyprogestero
2 GC
jinteli
2 GC
CYCLEN LO
ne acetate
junel 1.5/30
2 GC
pimtrea
2 GC
MEGACE ES
3 PA
junel 1/20
2 GC
pirmella 1/35
2 GC
megestrol acetate
2 GC PA
junel fe 1.5/30
2 GC
portia-28
2 GC
nora-be
2 GC
junel fe 1/20
2 GC
PREFEST
4 PA
norethindrone
2 GC
kariva
2 GC
PREMARIN CREA
3
norethindrone
2 GC
kelnor 1/35
2 GC
PREMARIN INJ
4
acetate
larin 1/20
2 GC
PREMARIN TABS
4 PA
progesterone caps
2 GC
larin fe 1.5/30
2 GC
QL(30/30)
SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR
larin fe 1/20
2 GC
PREMPHASE
4 PA
MODIFYING AGENTS
leena
2 GC
PREMPRO
4 PA
raloxifene
2 GC
lessina
2 GC
previfem
2 GC
hydrochloride
levonest
2 GC
quasense
2 GC
HORMONAL AGENTS,
levonorgestrel and
2 GC
reclipsen
2 GC
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI
ethinyl estradiol
sprintec 28
2 GC
NG (THYROID)
levonorgestrel/ethin
2 GC
sronyx
2 GC
HORMONAL AGENTS,
yl estradiol
tri-legest fe
2 GC
STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI
levora 0.15/30-28
2 GC
tri-previfem
2 GC
NG (THYROID)
lomedia 24 fe
2 GC
tri-sprintec
2 GC
levothyroxine
5
loryna
2 GC
trinessa
2 GC
sodium inj 100mcg
low-ogestrel
2 GC
trivora-28
2 GC
levothyroxine
2 GC
lutera
2 GC
VAGIFEM
4
sodium tabs
marlissa
2 GC
velivet
2 GC
LEVOXYL
3
MENEST
4 PA
vestura
2 GC
liothyronine sodium
2 GC
MENOSTAR
4 PA
vyfemla
2 GC
SYNTHROID
4
microgestin 1.5/30
2 GC
xulane
2 GC
THYROLAR-1
4
microgestin 1/20
2 GC
zenchent
2 GC
THYROLAR-1/2
4
microgestin fe
2 GC
zenchent fe
2 GC
THYROLAR-1/4
4
microgestin fe
2 GC
zovia 1/35e
2 GC
THYROLAR-2
4
1.5/30
zovia 1/50e
2 GC
THYROLAR-3
4
mimvey
2 GC PA
PROGESTERONE
HORMONAL AGENTS,
mimvey lo
2 GC PA
AGONISTS/ANTAGONISTS
SUPPRESSANT (ADRENAL)
mononessa
2 GC
ELLA
3
HORMONAL AGENTS,
necon 0.5/35-28
2 GC
PROGESTINS
SUPPRESSANT (ADRENAL)
necon 1/35
2 GC
camila
2 GC
LYSODREN
3
necon 1/50-28
2 GC
DEPO-PROVERA
3
HORMONAL AGENTS,
necon 10/11-28
2 GC
DEPO-SUBQ
3
SUPPRESSANT
(PARATHYROID)
necon 7/7/7
2 GC
PROVERA 104
HORMONAL AGENTS,
nortrel 0.5/35 (28)
2 GC
errin
2 GC
SUPPRESSANT
(PARATHYROID)
nortrel 1/35
2 GC
heather
2 GC
SENSIPAR TABS
3 QL(60/30)
nortrel 7/7/7
2 GC
jencycla
2 GC
30MG
NUVARING
4
jolivette
2 GC
SENSIPAR TABS
5 QL(60/30)
ocella
2 GC
lyza
2 GC
60MG
ogestrel
2 GC
MAKENA
5 PA
orsythia
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
51
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
SENSIPAR TABS
5 QL(120/30)
ANTITHYROID AGENTS
90MG
methimazole
2 GC
HORMONAL AGENTS,
propylthiouracil
2 GC
SUPPRESSANT (PITUITARY)
IMMUNOLOGICAL AGENTS
HORMONAL AGENTS,
ANGIOEDEMA (HAE) AGENTS
SUPPRESSANT (PITUITARY)
BERINERT
5 PA
cabergoline
2 GC
CINRYZE
5 PA
ELIGARD INJ
4 PA
FIRAZYR
5 PA
30MG
QL(1/120)
KALBITOR
5 PA
ELIGARD INJ
4 PA
IMMUNE SUPPRESSANTS
45MG
QL(1/180)
ASTAGRAF XL
4 B/D PA
ELIGARD INJ
4 PA QL(1/30) azathioprine
2 B/D GC PA
7.5MG
BENLYSTA
5 PA
ELIGARD INJ
4 PA QL(1/90) CELLCEPT CAPS
4 B/D PA
22.5MG
CELLCEPT
4 B/D PA
FIRMAGON INJ
4 B/D PA
INTRAVENOUS
80MG
CELLCEPT SUSR
5 B/D PA
FIRMAGON INJ
5 B/D PA
CELLCEPT TABS
5 B/D PA
120MG
cyclosporine
2 B/D GC PA
leuprolide acetate
2 GC PA
cyclosporine
2 B/D GC PA
LUPRON DEPOT
5 PA
modified
LUPRON DEPOT5 PA
ENBREL
5 PA
PED
ENBREL
5 PA
octreotide acetate
5
SURECLICK
inj 1000mcg/ml,
gengraf
2 B/D GC PA
500mcg/ml
HUMIRA
5 PA
octreotide acetate
2 GC
HUMIRA PEN5 PA
inj 100mcg/ml,
CROHNS
200mcg/ml,
DISEASESTARTE
50mcg/ml
R
SANDOSTATIN
5
methotrexate
2 GC
LAR DEPOT
methotrexate
2 GC
SIGNIFOR
5
sodium inj 1gm,
SOMATULINE
5
1gm/40ml
DEPOT
mycophenolate
2 B/D GC PA
SOMAVERT
5
mofetil
SYNAREL
5 PA
mycophenolic acid
2 B/D GC PA
TRELSTAR DEPOT
5 PA QL(2/28) dr
MIXJECT
MYFORTIC
3 B/D PA
TRELSTAR LA
5 PA QL(2/84) NEORAL
4 B/D PA
MIXJECT
NULOJIX
5 B/D PA
TRELSTAR
3 PA
ORENCIA INJ
5 PA
MIXJECT
QL(2/168)
250MG
ZOLADEX
4 PA
PROGRAF CAPS
5 B/D PA
HORMONAL AGENTS,
5MG
SUPPRESSANT (THYROID)
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
4 B/D PA
PROGRAF CAPS
0.5MG, 1MG
PROGRAF INJ
4 B/D PA
RAPAMUNE ORAL
5 B/D PA
SOLN
RAPAMUNE TABS
5 B/D PA
1MG, 2MG
RAPAMUNE TABS
4 B/D PA
0.5MG
REMICADE
5 PA
RHEUMATREX
4
SANDIMMUNE
3 B/D PA
sirolimus
2 B/D GC PA
tacrolimus
2 B/D GC PA
TORISEL
5 B/D PA
TREXALL
4
ZORTRESS TABS
4 B/D PA
0.25MG
ZORTRESS TABS
5 B/D PA
0.5MG, 0.75MG
IMMUNIZING AGENTS, PASSIVE
ATGAM
5
BIVIGAM
5 B/D PA
CARIMUNE
5 B/D PA
NANOFILTERED
GAMASTAN S/D
3 B/D PA
GAMMAGARD
5 B/D PA
LIQUID
GAMMAPLEX INJ
5 B/D PA
10GM/200ML,
2.5GM/50ML,
5GM/100ML
GAMUNEX-C
5 B/D PA
HIZENTRA INJ
5 B/D PA
1GM/5ML,
2GM/10ML,
4GM/20ML
PRIVIGEN
5 B/D PA
THYMOGLOBULIN
5 B/D PA
IMMUNOMODULATORS
ACTEMRA
5 PA
ACTIMMUNE
5
ARCALYST
5 PA
ILARIS
5 PA
leflunomide
2 GC
RIDAURA
5
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
52
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
SIMULECT
SYNAGIS
VAQTA
3
VARIVAX
3
YF-VAX
3
ZOSTAVAX
3
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
AGENTS
AMINOSALICYLATES
APRISO
3
ASACOL HD
4 ST
balsalazide
2 GC
disodium
CANASA
3
DIPENTUM
3
LIALDA
3
mesalamine kit
2 GC
PENTASA
3
GLUCOCORTICOIDS
budesonide cp24
2 GC
colocort
2 GC
hydrocortisone
2 GC
enem
SULFONAMIDES
sulfasalazine tabs
2 GC
sulfazine ec
2 GC
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
alendronate sodium
2 GC
ATELVIA
4
BONIVA INJ
4 B/D PA
calcitonin-salmon
2 GC
calcitriol caps
2 GC
calcitriol inj
2 B/D GC PA
calcitriol oral soln
2 B/D GC PA
doxercalciferol caps
2 GC
doxercalciferol inj
2 B/D GC PA
etidronate disodium
2 GC
FORTEO
5
FORTICAL
3
FOSAMAX PLUS D
4 QL(4/28) ST
ibandronate sodium
2 GC
MIACALCIN INJ
4
pamidronate
2 B/D GC PA
disodium
paricalcitol
2 GC
PROLIA
4
risedronate sodium
2 GC
XGEVA
5 PA
ZEMPLAR INJ
3 B/D PA
zoledronic acid inj
5 PA
4mg/5ml
zoledronic acid inj
2 B/D GC PA
5mg/100ml
ZOMETA
5 PA
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC
AGENTS
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC
AGENTS
BOTOX
4 PA
DYSPORT
4 PA
FERRIPROX
5
fomepizole
5
LACTATED
3
RINGERS
IRRIGATION
levocarnitine
2 GC
methylergonovine
2 GC
maleate tabs
NOVOFINE
3
30GX8MM
NOVOFINE 31
3
NOVOFINE
3
32GX6MM
NOVOFINE
3
AUTOCOVER
30GX8MM
NOVOTWIST
3
30GX8MM
NOVOTWIST
3
32GX5MM
PHYSIOLYTE
3 B/D PA
PHYSIOSOL
3 B/D PA
IRRIGATION
RINGERS
3
IRRIGATION
sodium chloride
2 GC
0.9%
sterile water
2 GC
irrigation
V-GO 20
4
V-GO 30
4
5
5
VACCINES
ACTHIB
3
ADACEL
3
BCG VACCINE
3
BOOSTRIX
3
CERVARIX
3
COMVAX
3
DAPTACEL
3
DIPHTHERIA/TETA
3
NUS TOXOIDS
ADSORBED
PEDIATRIC
ENGERIX-B
3
GARDASIL
3
HAVRIX
3
IMOVAX RABIES
3
(H.D.C.V.)
INFANRIX
3
IPOL
3
INACTIVATED IPV
IXIARO
3
M-M-R II
3
W/DILUENT 10
DOSE
MENACTRA
3
MENOMUNE3
A/C/Y/W-135
MENVEO
3
PEDIARIX
3
PEDVAX HIB
3
PROQUAD
3
RABAVERT
3
RECOMBIVAX HB
3
ROTARIX
3
ROTATEQ
3
TETANUS TOXOID
3
ADSORBED
TETANUS/DIPHTH
3
ERIA TOXOIDSADSORBED
ADULT
TWINRIX
3
TYPHIM VI
4
B/D PA
PA
B/D PA
B/D PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
53
Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
V-GO 40
4
XEOMIN
4 PA
OPHTHALMIC AGENTS
OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN
AND PROSTAMIDE ANALOGS
COMBIGAN
3
latanoprost
2 GC
LUMIGAN
3 QL(5/30)
TRAVATAN Z
3 QL(5/30)
travoprost
2 GC
QL(2.5/30)
OPHTHALMIC AGENTS, OTHER
bacitracin/polymyxi
2 GC
nb
CYSTARAN
5
LACRISERT
4
naphazoline hcl
2 GC
neomycin/bacitracin
2 GC
/polymyxin
neomycin/polymyxi
2 GC
n/gramicidin
polymyxin b
2 GC
sulfate/trimethoprim
sulfate
proparacaine hcl
2 GC
RESTASIS
3
OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY
AGENTS
ALOCRIL
4
ALOMIDE
4
azelastine hcl
2 GC
cromolyn sodium
2 GC
ophthalmic soln
EMADINE
4
epinastine hcl
2 GC
PATADAY
3
PATANOL
4 ST
OPHTHALMIC ANTIINFLAMMATORIES
BLEPHAMIDE
4
BLEPHAMIDE
4
S.O.P.
bromfenac
2 GC
dexamethasone
2 GC
sodium phosphate
ophthalmic soln
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
diclofenac sodium
2 GC
dorzolamide hcl
2 GC
ophthalmic soln
dorzolamide
2 GC
DUREZOL
3
hcl/timolol maleate
FLAREX
4
IOPIDINE
4
fluorometholone
2 GC
isopto carpine
2 GC
flurbiprofen sodium
2 GC
ISTALOL
4
FML
4
levobunolol hcl
2 GC
FML FORTE
4
methazolamide
2 GC
ILEVRO
3
metipranolol
2 GC
ketorolac
2 GC
PHOSPHOLINE
4
tromethamine
IODIDE
ophthalmic soln
pilocarpine hcl
2 GC
LOTEMAX
4
SIMBRINZA
3
MAXIDEX
4
timolol maleate
2 GC
neomycin/polymyxi
2 GC
timolol maleate
2 GC
n/dexamethasone
ophthalmic gel
NEVANAC
3
forming
PRED MILD
4
OTIC AGENTS
PRED-G
3
OTIC AGENTS
PRED-G S.O.P.
3
acetasol hc
2 GC
prednisolone
2 GC
acetic acid
2 GC
acetate
CIPRO HC
3
prednisolone
2 GC
CIPRODEX
3
sodium phosphate
COLY-MYCIN S
4
sulfacetamide
2 GC
CORTISPORIN-TC
4
sodium/prednisolon
fluocinolone
2 GC
e sodium
acetonide
phosphate
hydrocortisone/aceti
2 GC
TOBRADEX OINT
4
c acid
TOBRADEX ST
4
neomycin/polymyxi
2 GC
tobramycin/dexame
2 GC
n/hc
thasone
neomycin/polymyxi
2 GC
VEXOL
4
n/hydrocortisone
ZYLET
4
otic susp
OPHTHALMIC ANTIGLAUCOMA
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY
AGENTS
AGENTS
acetazolamide er
2 GC
ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED
ALPHAGAN P
3
CORTICOSTEROIDS
OPHTHALMIC
ADVAIR DISKUS
3
SOLN 0.1%
ADVAIR HFA
3
apraclonidine
2 GC
ALVESCO
4
AZOPT
3
ASMANEX 120
3
betaxolol hcl
2 GC
METERED DOSES
BETIMOL
4
ASMANEX 14
3
BETOPTIC-S
3
METERED DOSES
brimonidine tartrate
2 GC
carteolol hcl
2 GC
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
54
Drug Name
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
ASMANEX 30
3
METERED DOSES
ASMANEX 60
3
METERED DOSES
ASMANEX 7
3
METERED DOSES
budesonide susp
2 B/D GC PA
0.25mg/2ml,
0.5mg/2ml
DULERA
4
FLOVENT DISKUS
3
FLOVENT HFA
3
flunisolide
2 GC
fluticasone
2 GC
propionate
OMNARIS
3
PULMICORT
4 ST
FLEXHALER
PULMICORT SUSP
4 B/D PA
1MG/2ML
QVAR
3
SYMBICORT
3
triamcinolone
2 GC
acetonide inha
VERAMYST
3
ZETONNA
3
ANTIHISTAMINES
azelastine hcl
2 GC
CLARINEX-D 12
4 QL(60/30)
HOUR
CLARINEX-D 24
4 QL(30/30)
HOUR
cyproheptadine hcl
2 GC PA
desloratadine
2 GC
QL(30/30)
desloratadine odt
2 GC
QL(30/30)
diphenhydramine
2 GC
hcl inj
DYMISTA
3
hydroxyzine hcl
2 GC PA
hydroxyzine
2 GC PA
pamoate
levocetirizine
2 GC
dihydrochloride oral
QL(300/30)
soln
levocetirizine
2 GC
dihydrochloride tabs
QL(30/30)
promethazine vc
2 GC PA
plain
SEMPREX-D
4
ANTILEUKOTRIENES
montelukast sodium
2 GC
zafirlukast
2 GC
BRONCHODILATORS,
ANTICHOLINERGIC
ATROVENT HFA
4 ST
COMBIVENT
3
RESPIMAT
ipratropium bromide
2 B/D GC PA
inhalation soln
ipratropium bromide
2 GC
nasal soln
ipratropium
2 B/D GC PA
bromide/albuterol
sulfate
SPIRIVA
3
HANDIHALER
TUDORZA
3
PRESSAIR
BRONCHODILATORS,
SYMPATHOMIMETIC
ADRENALIN INJ
3
1MG/ML
albuterol sulfate er
2 GC
albuterol sulfate
2 B/D GC PA
nebu
albuterol sulfate
2 GC
syrp
albuterol sulfate
2 GC
tabs
ARCAPTA
4
NEOHALER
AUVI-Q
4 QL(2/30)
BROVANA
4 B/D PA
EPIPEN 2-PAK
3 QL(2/30)
EPIPEN-JR 2-PAK
3 QL(2/30)
FORADIL
3
AEROLIZER
levalbuterol
2 B/D GC PA
levalbuterol hcl
2 B/D GC PA
metaproterenol
2 GC
sulfate
PERFOROMIST
4 B/D PA
PROAIR HFA
3
PROVENTIL HFA
4
SEREVENT
3
DISKUS
terbutaline sulfate
2 GC
XOPENEX HFA
4
CYSTIC FIBROSIS AGENTS
BETHKIS
5 B/D PA
CAYSTON
5
KALYDECO
5 PA
QL(60/30)
PULMOZYME
5 B/D PA
TOBI PODHALER
5
tobramycin
5 B/D PA
MAST CELL STABILIZERS
cromolyn sodium
2 B/D GC PA
nebu
PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS,
AIRWAYS DISEASE
aminophylline
2 GC
DALIRESP
3
ELIXOPHYLLIN
4
LUFYLLIN
4
THEO-24
3
theochron
2 GC
theophylline
2 GC
theophylline cr
2 GC
theophylline er
2 GC
PULMONARY ANTIHYPERTENSIVES
ADCIRCA
5 PA
QL(60/30)
ADEMPAS
5 QL(90/30)
LETAIRIS
5
REMODULIN
5 B/D PA
sildenafil
2 GC PA
TRACLEER
5
TYVASO
5 B/D PA
VENTAVIS
5 PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
55
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Tier
Drug Reqs/Limits Drug Name
Drug Reqs/Limits
Tier
Tier
RESPIRATORY TRACT AGENTS,
ELECTROLYTE/MINERAL MODIFIERS 280MG/100ML;
140MG/100ML;
OTHER
CHEMET
4
189MG/100ML;
acetylcysteine
2 B/D GC PA
CUPRIMINE
5
350MG/100ML,
inhalation soln
DEPEN
3
51MEQ/L;
ARALAST NP
5 PA
TITRATABS
448MG/100ML;
GLASSIA
5 PA
EXJADE
5
343MG/100ML;
PROLASTIN-C
5 PA
kionex powd
2 GC
448MG/100ML;
TYZINE
4
SAMSCA TABS
5 QL(60/30)
105MG/100ML;
PEDIATRIC NASAL
30MG
252MG/100ML;
DROPS
SAMSCA TABS
5 QL(90/30)
329MG/100ML;
VIRAZOLE
5 B/D PA
15MG
252MG/100ML;
XOLAIR
5 PA
SODIUM LACTATE
3 B/D PA
140MG/100ML;
ZEMAIRA
5 PA
sodium polystyrene
2 GC
154MG/100ML;
sulfonate powd
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
300MG/100ML;
sodium polystyrene
2 GC
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
147MG/100ML;
sulfonate susp
carisoprodol tabs
2 GC PA
182MG/100ML;
15gm/60ml
350mg
56MG/100ML;
SYPRINE
5
carisoprodol/aspirin
2 GC PA
31MG/100ML;
ELECTROLYTE/MINERAL
chlorzoxazone
2 GC PA
280MG/100ML,
REPLACEMENT
cyclobenzaprine hcl
2 GC PA
90MEQ/L;
AMINOSYN
3 B/D PA
tabs 10mg, 5mg
1100MG/100ML;
7%/ELECTROLYTE
orphenadrine citrate
2 GC PA
850MG/100ML;
S
orphenadrine citrate
2 GC PA
35MEQ/L;
AMINOSYN
3 B/D PA
er
1100MG/100ML;
8.5%/ELECTROLY
SLEEP DISORDER AGENTS
260MG/100ML;
TES
GABA RECEPTOR MODULATORS
620MG/100ML;
AMINOSYN II
3 B/D PA
temazepam
2 GC
810MG/100ML;
AMINOSYN II
3 B/D PA
QL(90/365)
624MG/100ML;
8.5%/ELECTROLY
zaleplon
2 GC PA
340MG/100ML;
TES
QL(90/365)
380MG/100ML;
AMINOSYN INJ
3 B/D PA
zolpidem tartrate
2 GC PA
5.4MEQ/L;
50.3MEQ/L;
QL(90/365)
750MG/100ML;
695MG/100ML;
SLEEP DISORDERS, OTHER
370MG/100ML;
713MG/100ML;
modafinil tabs
2 GC PA
460MG/100ML;
490MG/100ML;
100mg
QL(30/30)
150MG/100ML;
517MG/100ML;
modafinil tabs
2 GC PA
44MG/100ML;
350MG/100ML;
200mg
QL(60/30)
680MG/100ML
210MG/100ML;
NUVIGIL TABS
4 PA
AMINOSYN M
3 B/D PA
462MG/100ML;
150MG, 250MG,
QL(30/30)
AMINOSYN-HBC
3 B/D PA
700MG/100ML;
50MG
AMINOSYN-PF
3 B/D PA
735MG/100ML;
ROZEREM
4 QL(30/30)
AMINOSYN-PF
7%
3 B/D PA
120MG/100ML;
SILENOR
4 QL(30/30)
ammonium chloride
2 GC
209MG/100ML;
XYREM
5
CARBAGLU
5
505MG/100ML;
THERAPEUTIC
CLINIMIX
3 B/D PA
371MG/100ML;
NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYT
2.75%/DEXTROSE
31.3MEQ/L;
ES
5%
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
56
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
CLINIMIX
4.25%/DEXTROSE
10%
CLINIMIX
4.25%/DEXTROSE
20%
CLINIMIX
4.25%/DEXTROSE
25%
CLINIMIX
4.25%/DEXTROSE
5%
CLINIMIX
5%/DEXTROSE
15%
CLINIMIX
5%/DEXTROSE
20%
CLINIMIX
5%/DEXTROSE
25%
CLINIMIX E
2.75%/DEXTROSE
10%
CLINIMIX E
2.75%/DEXTROSE
5%
CLINIMIX E
4.25%/DEXTROSE
25%
CLINIMIX E
4.25%/DEXTROSE
5%
CLINIMIX E
5%/DEXTROSE
15%
CLINIMIX E
5%/DEXTROSE
20%
CLINIMIX E
5%/DEXTROSE
25%
CLINISOL SF 15%
dextrose 10%/nacl
0.45%
dextrose 5%
/electrolyte #48
viaflex
dextrose 10% flex
container
dextrose 10%/nacl
0.2%
dextrose
2.5%/sodium
chloride 0.45%
dextrose 5%
dextrose 5%/nacl
0.2%
dextrose 5%/nacl
0.225%
dextrose 5%/nacl
0.33%
dextrose 5%/nacl
0.45%
dextrose 5%/nacl
0.9%
dextrose
5%/potassium
chloride 0.15%
FREAMINE HBC
6.9%
HEPATAMINE
HEPATASOL
IONOSOLB/DEXTROSE 5%
IONOSOLMB/DEXTROSE
5%
ISOLYTEP/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-S
K-TAB
KCL
0.075%/D5W/NACL
0.45%
KCL
0.15%/D5W/LR
KCL
0.15%/D5W/NACL
0.2%
KCL
0.15%/D5W/NACL
0.225%
KCL
0.15%/D5W/NACL
0.9%
KCL
0.3%/D5W/NACL
0.45%
KCL
0.3%/D5W/NACL
0.9%
KLOR-CON 10
KLOR-CON 8
klor-con m10
klor-con m15
klor-con m20
LACTATED
RINGERS
DEXTROSE 5%
VIAFLEX
LACTATED
RINGERS VIAFLEX
magnesium sulfate
inj
MOZOBIL
NEPHRAMINE
NORMOSOL-M IN
D5W
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN
D5W
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-148
PLASMA-LYTE56/D5W
potassium chloride
0.15% /nacl 0.45%
viaflex
potassium chloride
0.15% d5w/nacl
0.33%
potassium chloride
0.15% d5w/nacl
0.45%
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3
3
2
2
2
3
GC
GC
GC
B/D PA
3
2 B/D GC PA
5
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
3 B/D PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
2 B/D GC PA
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
57
Drug Name
Drug Reqs/Limits Drug Name
Tier
potassium chloride
2 B/D GC PA
0.15%/nacl 0.9%
potassium chloride
2 B/D GC PA
0.22% d5w/nacl
0.45%
potassium chloride
2 B/D GC PA
0.3%/ nacl 0.9%
potassium chloride
2 B/D GC PA
0.3%/d5w
potassium chloride
2 GC
er
potassium chloride
2 B/D GC PA
inj 10meq/100ml,
20meq/100ml,
2meq/ml,
40meq/100ml
potassium chloride
2 GC
sr
potassium citrate
2 GC
PREMASOL
3 B/D PA
PROCALAMINE
3 B/D PA
PROSOL
4 B/D PA
RINGERS
3
INJECTION
sodium chloride
2 B/D GC PA
0.45% viaflex
sodium chloride inj
2 B/D GC PA
0.9%, 2.5meq/ml,
3%, 5%
sodium fluoride tabs
2 GC
TPN
3 B/D PA
ELECTROLYTES
TRAVASOL
4 B/D PA
TROPHAMINE
3 B/D PA
UROCIT-K 15
4
THERAPEUTIC
NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYT
ES
INTRALIPID
3 B/D PA
LIPOSYN III
3 B/D PA
VITAMINS
PRENATAL
3
VITAMINS RX
Drug Reqs/Limits Drug Name
Tier
Drug Reqs/Limits
Tier
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
58
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Nombre del
Nivel del
Requ./
medicamento medicamento Límites
Needles And Syringes
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC
AGENTS
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC
AGENTS
BD INSULIN
3
SYRINGE
SAFETYGLIDE/1M
L/29G X 1/2"
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/
31G X 5/16"
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/
30G X 1/2"
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/3
1G X 5/16"
BD PEN
3
NEEDLE/ULTRAFI
NE/29G X 12.7MM
Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply;
B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage ; HI= Home Infusion
Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa;
ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D;
GC = Hueco en la cobertura; HI – Infusión en el hogar
59
www.cignahealthspring.com
This drug list was updated on August 2014. For more recent information or other questions, please contact Cigna
Customer Service, at 1-800-627-7534 or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. – 8 p.m., hours apply Monday – Friday,
February 15 – September 30, or visit www.cignahealthspring.com. Esta lista de medicamentos se actualizó en agosto de 2014.
Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna,
al 1-800-627-7534, o para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre,
llame de lunes a viernes o visite www.cignahealthspring.com. This information is available for free in other languages. Please call
our Customer Service number at 1-800-627-7534 or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. – 8 p.m., hours apply Monday – Friday,
February 15 – September 30. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Favor de ponerse en contacto
con nuestro Departamento de servicio al cliente al 1-800-627-7534, o para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana,
de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, llame de lunes a viernes.
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