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FORMATO 2
PERFIL DEL PROYECTO TECNICO PARA
TELESERVICIO PRIVADO
(Memoria Descriptiva)
1.- NOMBRE O RAZON SOCIAL
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2.- TIPO DE SERVICIO SOLICITADO
TERRESTRE
FIJO
MOVIL
: HF
: HF
CB
(
(
(
)
)
)
VHF
VHF
(
(
)
)
UHF
UHF
(
(
)
)
MICROONDA
MICROONDA
(
(
) SATELITE (
) SATELITE (
)
)
AERONAUTICO
FIJO
MOVIL
: HF
: HF
(
(
)
)
VHF
VHF
(
(
)
)
UHF
UHF
(
(
)
)
MICROONDA
MICROONDA
(
(
) SATELITE (
) SATELITE (
)
)
MARITIMO
MOVIL
: HF
(
)
VHF
(
)
UHF
(
)
MICROONDA
(
) SATELITE (
)
(
(
(
)
)
)
AMPLIACION DE ESTACIONES (
CAMBIO DE EQUIPO
(
AMPLIACION BLOQ. HORARIO (
)
)
)
RENOVACION
(
REUBICACION
(
AMPLIACION DE FREC. (
3.- ASUNTO:
NUEVA AUTORIZACION
CANCELACION DE ESTACIONES
CANCELACION DE B. HORARIO
)
)
)
g
DATOS TECNICOS (Según tipo de Servicio)
4.- UBICACIÓN(ES) DE LA(S) ESTACION(ES) FIJA
AV., CALLE, JR.
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
COORDENADAS
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
L.O.
: ………………
L.S. : ……………………….
4.1.- EQUIPAMIENTO:
_
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_
_
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_
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_
_
_
_
_
Equipo ó Aparato
: …………………………………………………………….
Cantidad
: …………………………………………………………….
Marca
: …………………………………………………………….
Modelo
: …………………………………………………………….
Potencia de Salida (Watts)
: ……………………………………..
Rango o banda de Frecuencia
: ……………………………………..
Tipo de emisión
: ……………………………………..
Modo de operación
: ……………………………………..
Certificado de Homologación(Codigo) : ……………………………………..
N° de Serie (*)
: ……………………………………..
Capacidad de Canales
: ……………………………………..
Velocidad de Transmisión(Sólo Digital) : ……………………………………..
(*) Para el caso de nuevas autorizaciones, los Números de Serie de los equipos los proporcionarán después de otorgarse la autorización.
para ser incluídas en las Licencias de Operación.
_ Estación a enlazar
_ Estación
_ Azimuth
_ Distancia
_ Separación de Frecuencia Tx-Rx
:
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Configuración
Frecuencia Subida
Frecuencia Bajada
Polarización
Nombre del Satélite
Posición Orbital
Altura de Torre
Altura del edificio,casa y/o cerro
Antena
:
_ Tipo
_ Marca
_ Modelo
_ Ganancia
_ Diametro
_ Cable alimentador
:
_ Tipo
_ Marca
_ Modelo
_ Atenuación
_ Longitud
:
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
:
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
:
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
5.- UBICACIÓN(ES) DE LA(S) ESTACION(ES) MOVIL
VEHICULO Y PLACA DE RODAJE
EMBARCACION, MATRICULA
AERONAVE, MATRICULA
PORTATILES, ZONA OPERACIÓN
:
:
:
:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
5.1.- EQUIPAMIENTO:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Equipo ó Aparato
: ……………………………………………………………..
Cantidad
: ……………………………………………………………..
Marca
: ……………………………………………………………..
Modelo
: ……………………………………………………………..
Potencia de Salida
: ……………………………………..
Rango o banda de Frecuencia
: ……………………………………..
Tipo de emisión
: ……………………………………..
Modo de operación
: ……………………………………..
Certificado de Homologación(Codigo) : ……………………………………..
N° de Serie
: ……………………………………..
Capacidad de Canales
: ……………………………………..
Velocidad de Transmisión(Sólo Digital) : ……………………………………..
Estación a enlazar
: ……………………………………..
Separación de Frecuencia Tx-Rx
: ……………………………………..
Configuración
: ……………………………………..
Frecuencia Subida
: ……………………………………..
Frecuencia Bajada
: ……………………………………..
Polarización
: ……………………………………..
_ Antena
:
_
_
_
_
_ Cable alimentador
_
_
_
_
_
Tipo
Marca
Modelo
Ganancia
:
Tipo
Marca
Modelo
Atenuación
Longitud
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
:
:
:
:
:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
6.- INVERSION TOTAL DEL PROYECTO : M. S/. …………………………….
6.1.- INVERSION INICIAL DEL PROYECTO
(PRIMER AÑO)
: M. S/. …………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO SON
VERDADEROS(en aplicación del principio de presunción de veracidad establecido en el artículo 3ro
de la Ley N° 25035)
………………………………………………………
TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
L.E. N° ………………….
Solicitante
Dirección
Teléfono
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
REFRENDADO POR :
ING.
…………………………………………
Dirección
: ……………………………………………………………..
Teléfono/Fax
: ……………………………………………………………..
Nota :
Reg. CIP. ………………..
Los formatos indicados en los puntos 4 y 5 se utilizarán para cada una de las estaciones del servicio solicitado.
Si los equipos fueran de la misma marca y modelo, solo deberá indicar la cantidad de equipos y el N° de serie de cada equipo.