1. Healthcare

ES NECESARIO QUE CONTESTE TODOS LOS DATOS REQUERIDOS
ANTECEDENTES MEDICOS
Endoscopías Digestivas
DIA
MES
AÑO
APELLIDO Y NOMBRE
PROCEDIMIENTO SOLICITADO
VEDA
VCC
RSC
OBRA SOCIAL
EDAD
PESO
N° DE AFILIADO
SEXO
DNI
POLIPECT.
MUCOSECT.
DECLARACION DE ANTECEDENTES MEDICOS
ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL PARA USO EXCLUSIVO DE LOS MEDICOS DE NOBEL SALUD.
MARCAR CON UNA CRUZ EL CASILLERO QUE CORRESPONDA - SI TIENE DUDAS DEJE EL CASILLERO EN BLANCO
CARDIO-RESPIRATORIAS
ASMA
EPOC
HIPERTENSION ARTERIAL
ARRITMIA CARDIACA
ENFERMEDAD
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CORONARIA
ENFERMEDAD VALVULAR
TIENE MARCAPASO?
SI
NO
HABITOS
NUNCA FUMO
ES EX FUMADOR
FUMA MENOS DE 15 POR
FUMA
MAS DE 15 POR DIA
DIA
HACE DEPORTES
ADICCION
SI
NO
MEDICACION SIQUIATRICA
DOSIS
HORA
GENERALES
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
DIABETES CON MEDIC. ORAL
DIABETES CON INSULINA
EPILEPSIA/CONVULSIONES
GLAUCOMA
GOTA
HIPOTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
OBESIDAD + DE 90 Kg.
UTILIZA DIALISIS RENAL?
COAGULACION ALTERADA
A. C. V.
SI
NO
INFECTOLOGICAS
CHAGAS
HEPATITIS A
SI
NO
CIRUGIAS
DE APENDICE
DE VESICULA
DE HEMORROIDES
DE EVENTRACION O HERNIA
DE CORAZON: BY PASS
DE CORAZON: VALVULA
DE CORAZON: STENT
DE ARTERIAS: BY PASS
DE AORTA: ANEURISMA
DE CAROTIDA: OBSTRUCCION
DE CEREBRO: CIRUGIA
DE CEREBRO: EMBOLIZACION
DE CADERA
DE COLUMNA
DE MAMAS
DE PULMON
DE RIÑON
DE UTERO - OVARIOS
CESAREA
SI
NO
HEPATITIS B
1. 2. 3. -
HEPATITIS C
HIV-SIDA
MEDICACION p/ PRESION y CORAZON
DOSIS
TRASPLANTE DE ORGANO
AÑO
CUAL:
HORARIO
ESTUDIOS PREVIOS DE COLON
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LE HICIERON COLON POR ENEMA?
LE HICIERON ENDOSCOPIA BAJA PREVIA?
LE EXTRAJERON POLIPOS DE COLON?
ASPIRINA?
MEDICACION p/ DIABETES
DOSIS
HORARIO
ESTUDIOS PREVIOS DE ESOFAGO Y ESTOMAGO
LE HICIERON SERIADA GASTRODUODENAL?
LE HICIERON ENDOSCOPIA ALTA PREVIA?
LE EXTRAJERON POLIPOS DE ESTOMAGO?
OTRA MEDICACION
DOSIS
HORARIO
CIRUGIAS DEL TUBO DIGESTIVO
CIRUGIA DE COLON?
AÑO:
TIENE COLOSTOMIA?
CON QUE DIAGNOSTICO?
TIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?
A CUAL?
QUE CIRUGIA LE HICIERON?
CIRUGIA DE ESOFAGO O DE ESTOMAGO? AÑO:
CON QUE DIAGNOSTICO?
QUE CIRUGIA LE HICIERON?
SI
NO
SI
NO
TIENE PROTESIS DENTAL REMOVIBLE?
TIENE LENTES DE CONTACTO?
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS Y SOY CONSCIENTE QUE SU
FALSEAMIENTO PUEDE PERJUDICAR MI SALUD.
ACTUALMENTE TIENE HERNIA O EVENTRACION?
ESTA EMBARAZADA?
ACTUALMENT
ACTUALMENT
E TIENE
E TIENE
HERNIAHERNIA
O
O
EVENTRACION
EVENTRACION ACOMPAÑADO
EL
PROCEDIMIENTO
?
?
FIRMA ACLARADA Y N° DE DOCUMENTO DEL PACIENTE.
DEBE CONCURRIR PARA
POR UN ADULTO AUTOVALIDO
DEBE CONCURRIR CON TODOS LOS ESTUDIOS SOLICITADOS
LUEGO DEL PROCEDIMIENTO NO DEBE CONDUCIR NI REALIZAR TAREAS DE RIESGO FISICO DURANTE SEIS HORAS.