1. Ingeniería

HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA – PERÚ
2012
1
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
2
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
3
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic.: Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE
GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA:
Lic.Esp: Mónica YANET RÍOS TORRES
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Agustina ALARCÓN ARENAS
Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL
Lic. GardeniaALIAGA VELÁSQUEZ
Lic. DeysiALGUIAR TIRADO
Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN
Lic. MarleneCORRALES FARFÁN
Lic. RosarioFANOLA TORRES
Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA
Lic.Herrera Ore Marissa
Lic.MaritaHUARANCA LOO
Lic. Elizabeth HUÁNUCO MOLINA
Lic. MirianHUAMÁN QUISPE
Lic. EdithHUAMÁN VILLA
Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE
Lic. Guadalupe MALDONADO SÁENZ
Lic. NormaMÉNDEZ CORCINO
Lic. RossabelOCHOA MITACC
Lic. Guillermina PACHECO BERNAL
Lic. VilmaALOMINO ROJAS
Lic. Giovanna SALAZAR BLAS
Lic. Juana SUICA ROJAS
Lic. María SARATE CÓNDOR
Lic. Zaldívar Palomino Esperanza
4
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
INTRODUCCION
Las Guías deCuidados de Enfermería, son instrumentos que describen el
quehacer profesional de enfermería, así mismo, la información se organiza y está basado
en el proceso de atención de enfermería, es inherente a la función independiente de la
enfermera. Estas guías, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la
situación existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermería, considerando
además, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Cirugía del Hospital María
Auxiliadora.
Estas Guías de los cuidados de enfermería fueron desarrolladas con criterios de
validez, confiabilidad, uso práctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron
sesiones de discusión entre todas las enfermeras del Servicio.
Finalmentefueron
revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermería.
Cada Guía en su contenido considera las etapas del Proceso de Atención de
Enfermería, como son la valoración que se evidenciada en los datos objetivos: el
diagnóstico de enfermería, las intervenciones y finalmente la evaluación.
Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de capacitación y en
coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Cirugía y su Comité Científico, ha
creído conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermería que
permitan calidad en la atención del paciente sobre todo de las patologías con mayor
incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encéfalo craneano,
hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.
5
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
ÍNDICE
Pg.
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis
Aguda……………………………………………………… 05
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis
………………………………………………………
11
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Traumatismoencéfalo craneano…………………………………………………16
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Hemorragia subaracnoidea……………………………………………………… 22
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Traumatismo vertebro medular ……………………………………………….…28
6
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA Nº 1
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis Aguda
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería frente a un paciente con inflamación del apéndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnóstico precoz, caso contrario
evoluciona rápidamente hacia la perforación llegando inclusive a una complicación
grave. El agente etiológico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retención fecal del colon derecho y prolongación en el tiempo del tránsito
fecal.Además los parásitos pueden ocluir la luz del apéndice.
Se debe identificar que existe una clasificación de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrótica y perforada.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38° a 38.5°C y escalofríos
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Pérdida de apetito
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultosjóvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden
al servicio.
OBJETIVO
Identificar las complicaciones de la apendicetomía su prevención y tratamiento.
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería
7
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
PRE OPERATORIO
Alteración del bienestar
general relacionado a
dolor agudo evidenciado
por Informe verbal y
gesticular del dolor,
posiciónantálgica para
evitarlo.
Escala
Numérica (EN)= 8/10
Escala Gestual (EG) en
niños.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
MANEJO DEL DOLOR:
Paciente
manifestará
disminución
dolor
intervención
bifocal
enfermería.
Valore
el
dolor:
localización, Agitación psicomotriz
características
(duración,
Ansiedad.
del frecuencia, intensidad)
Irritabilidad.
con Valore signos vitales
de Canalice vía periférica.
Administre líquidos IV 100 C/h
según orden médica.
Paciente manifiesta
disminución
del
dolor:
EN =3 puntos
(Escala Numérica),
Escala gestual según
realidad.
COMODIDAD Y CONFORT:
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.
8
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Desequilibrio
hidroelectrolítico
relacionado a pérdida
activa
de
líquidos
(vómitos). Evidenciado
por debilidad,
Sed,
sequedad de la piel y
mucosas, Disminución
de la diuresis
Paciente
mantendrá el
equilibro hidro
electrolítico
Controle peso diario
Deshidratación
Valore los signos de deshidratación
y diuresis horaria.
Desequilibrio de
líquidos y electrolitos.
Reponer líquidos y electrolitos
Paciente
piel
y
húmedas.
Realice balance hídrico estricto.
Niños:
Verifique una vía permeable,
Observe perdida de líquidos
(hemorragia, vómito, diarrea, )
Adultos:
Valore características de piel y
mucosas.
COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA
presenta
mucosas
Flujo
urinario
adecuado >10kg de
12-80 ml/SC/hora
Valore los resultados de electrolitos
séricos.
Ansiedad R/C temor Paciente
a
procedimiento disminuirá
quirúrgico evidenciado ansiedad y estrés.
por
Inquietud,
incertidumbre,
angustia, preocupación
Paciente
con
equilibrio de líquidos
y electrolitos.
Diuresis >30cc/hora
Temor
Realice una relación terapéutica Intranquilidad
conel Paciente.
Paciente
se
comunica
espontáneamente y
muestra
actitud
positiva.
Explique al pacienteelprocedimiento
9
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
creciente.
que se le realiza.
APOYO EMOCIONAL
Valore el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a queexprese sus
emociones.
Escuche
las
expresiones
sentimientos y creencias
POST OPERATORIO
Dolor agudo relacionado
a
procedimiento
quirúrgico
(apendicetomía)
evidenciado
por
fasciesde dolor, Informe
verbal del paciente.
de
MANEJO DEL DOLOR
Paciente
manifestará
disminución
dolor
intervención
bifocal
enfermería.
Ansiedad.
Valore la intensidad de dolor según Irritabilidad.
la EN y EG en niños.
del Valore signos vitales
con
Verifique la permeabilidad
de catéter.
Paciente manifiesta
alivio del dolor, EN=
3/10 y EG niños.
del
Revalúe la intensidad del dolor
Administre
analgésicos
prescripción médica.
según
Brindar comodidad y confort.
10
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Deterioro
de
la Paciente mejorará
integridad
tisular integridad tisular
relacionado
a
extirpación del apéndice
(Apendicetomía)
evidenciado
por
alteración dela superficie
de la piel (epidermis).
Controle de los signos vitales Infección.
Realice lavado
de
manos
y Sepsis.
demás técnicas asépticas.
Inspeccione
el
sitio
incisióndeherida
quirúrgica
busca de signos de infección.
Paciente
con
integridad tisular en
proceso
de
cicatrización
de
en
Curación de la herida quirúrgica con
Suero salino 0.9%.
Registre y notificar cualquier cambio
producido en la herida.
Administre
antibióticos
prescripción médica.
según
Brinde una dieta hiperproteica, y
Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas
11
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
VALORACION
DX. DE ENFERMERÍA
-Dolor
Alteración del bienestar general r/a dolor
agudo e/ p facies de dolor y posición
antálgica.
punzante y
sensibilidad
Paciente
Hospitalizado
abdominal
-Fiebre 38° a
38.5°C y
escalofríos
-En ancianos:
no hay fiebre y
presentan
hipotermia.
-Pérdida de
P
R
E
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O
Desequilibrio hidro electrolítico r/c
pérdida activa de líquidos (vómitos). E/p
debilidad, Sed, sequedad de piel y
mucosas, Disminución de la diuresis
Ansiedad R/C temor a
procedimiento quirúrgico e/p Inquietud,
incertidumbre,
angustia,
preocupación creciente.
apetito
-Nauseas y
vómitos
-Estreñimiento
Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 en 5/10,
mantiene hidratado, BH 0 ó (
),expresa planes de futuro positivo
a familiares y equipo de salud ,piel
en proceso de cicatrización.
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O
Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p
facies de dolor, respuesta verbal
Deterioro de la integridad tisular r/a
extirpación del apéndice
(Apendicetomía) e/p alteración del a
superficie de la piel (epidermis).
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Valore el dolor: localización, características (duración,
frecuencia, intensidad)
Controle signos vitales
Canalice vía periférica.
Administre tratamiento analgésico indicado.
Proporcione un ambiente tranquilo
f
Controle peso diario
Valore signos de deshidratación y diuresis horaria.
Verificar una vía permeable,
Reponer líquidos y electrolitos
Realizar balance hídrico estricto.
Observar perdida de líquidos (hemorragia, vómito,
diarrea, )
Valore los resultados de electrolitos séricos.
Valorar características de piel y mucosas
Realice relación terapéutica con el paciente
Explique al paciente el procedimiento que realiza.
Valorar el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a expresar emociones.
Escuche expresiones de sentimientos y creencias
Valore nivel de intensidad del dolor según la EN Y EG
en niños.
Valorar signos vitales
Verificar la permeabilidad del catéter.
Revalúe la intensidad del dolor
Administrar tratamiento analgésicos según
prescripción médica.
Brindar comodidad y confort.
Controle de los signos vitales Realice lavado
de
manos y demás
técnicas asépticas.
Inspeccione el sitio de incisión de herida quirúrgica
en busca de signos de infección.
Curación de la herida quirúrgica con Suero salino 0.9%.
Registre y notificar cualquier cambio producido en la
herida.
Administre antibióticos según prescripción médica.
Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas
12
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA Nº 2
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis
GENERALIDADES
Definición: Esla intervención de enfermeríafrente a la inflamación aguda de la
vesícula biliar, se acompaña de dolor y síntomas digestivos, se produce por la
impactación de cálculos en la vesícula provocando la obstrucción del conducto
colédoco y/o cístico reteniendo la bilis y por ende la distensión de la vesícula.
El dolor abdominal; es agudo, tipo cólico o sordo aparece y desaparece.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor grave y constante en la región epigastrio tipo cólico se irradia hombro
Pérdida de peso
Anorexia
Nauseas, vómitos.
Ictericia
Evacuaciones intestinales pálidas
Orina concentrada, oscura
Sudoración y escalofríos
Fiebre>38°C
Taquicardia
Taquipnea
Distensión abdominal
Heces de color arcilla
POBLACION OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo
complicaciones y mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermería.
13
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
Alteración
en
el
bienestar por Dolor
relacionado
a
proceso
infeccioso
secundario
a
inflamación de la
vesícula
biliar
evidenciado
fascie
de dolor.
El
paciente Mantener reposo en cama
en
posición Hipertensión
cómoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados
manifestará
Ansiedad
disminución
Valorar la localización, intensidad y tipo de
del dolor
dolor; según escala numérica (EN), escala
gestual en niños.
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
manifiesta
reducción de la
intensidad
del
dolor, EN = 3/10 y
EG niños.
Administrar analgésicos, anti colinérgicos según
indicación.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio
del dolor ,técnicas de relajación
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la
incomodidad
Riesgo de déficit de
líquidos y electrolitos
relacionado
a
pérdidasorgánicas
evidenciado
por
Paciente
mantendrá
adecuada
hidratación
Monitoree los signos vitales cada 4horas
Deshidratación
Evalúe presencia de signos de deshidratación.
Desequilibrio
hidroelectrolítico
Administre líquidos y electrolitos parenterales
Pacientehidratado
.
Ausencia
signos
de
de
14
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
vómitos,
gástrica.
aspiración
según indicación medica
Ictericia
Coloque sondanaso gástrica Nº 14 o16 dejar a
gravedad y evaluar las características de
secreciones gástricas.
deshidratación,
Electrolitos
en
límites normales
Balance hídrico
cero o positivo
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día
Flujo
urinario
niños adecuado:
Mida la eliminación de drenaje de sonda naso
gástrica (SNG)
< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
Realice higiene oral según necesidad
Monitorice electrolitos séricos
> 10 kg.12-80
ml/sc /h
Observe si hay ictericia, prurito y el color de las
deposiciones.
Diuresis >30cc/h
Administre antieméticos
Densidad urinaria
10110- 1012
Realice un balance hídrico estricto
Evalué el estado de hidratación.
Coloque al paciente de decúbito lateral
Valore el estado
Alteración
de
la El
paciente conciencia.
nutrición por defecto presentara
nutricional
y
nivel
de
Desnutrición
Paciente tolera la
dieta prescrita,
15
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
relacionado
con adecuado
ingesta
nutricional aporte
disminuida
por nutricional.
dolor, náuseas y/o
vómitos
Controle y valore el peso diario
mantiene peso
deseado.
Valore tolerancia oral
Monitorice los ruidos intestinales
presencia de distención abdominal
observe
Promover la actividad y de ambulación
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de
las comidas
Promueva la actividad y la de ambulación
Ansiedad / temor
relacionado
desconocimiento de
estado actual de
salud
evidenciado
por
caminatas
frecuentes de un
lado a otro.
Paciente
manifestará
disminución de
la ansiedad
Alteración del patrón
del
sueño
relacionado
con
ruidos
externos
Paciente
logrará
retomar el
sueño.
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al
Crisis reactiva
paciente y familia
situacional
Enseñe técnicas de relajamiento
Depresión
Permita que el paciente exprese todas sus
angustias, temores con apoyo emocional
Brinde acompañamiento al paciente
Realice Terapia de relajación
Ansiedad
Paciente
se
comunica
espontáneamente
y muestra actitud
positiva.
Paciente
logra
recuperar sueño
Duerme
en su
16
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
evidenciado
por
fascie
cansada,
movimientos
en
cama.
Realice masajes simples
unidad
Cambie de posición.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
17
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
VALORACION
DX. DE ENFERMERÍA
Dolor grave y
constante en la
región derecha del
Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a
inflamación de la vesícula biliar
abdomen, se irradia
Paciente
Hospitaliz
ado
hombro derecho o
entre omoplatos
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Mantener reposo en cama en posición cómoda; levantar la
cabecera 30 a 45 grados
Valorar la localización, intensidad y tipo de dolor; según
escala numérica (EN), escala gestual en niños.
Administrar analgésicos, anti colinérgicos según indicación.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor
,técnicas de relajación
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la incomodidad
Nauseas, vómitos.
Ictericia
Evacuaciones
intestinales pálidas
Alteración de la nutrición por defecto
R/C ingesta nutricional disminuida por
dolor, náuseas y/o vómitos
Orina oscura
Fiebre>38°C
Sudoración y
Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.
Controle y valore el peso diario
Valore tolerancia oral
Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de
distención abdominal
Promover la actividad y de ambulación
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas
Promueva la actividad y la de ambulación
escalofríos
Disminución del
apetito
Distensión
Ansiedad / temor r/a desconocimiento
de estado actual de salud e/p
caminatas frecuentes de un lado a
otro
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y
familia
Enseñe técnicas de relajamiento
Permita que el paciente exprese todas sus angustias,
temores con apoyo emocional
abdominal
Heces de color
arcilla
Alteración del patrón del sueño
relacionado con ruidos externos.
Riesgo de déficit de líquidos y
electrolitos relacionado a pérdidas
de líquidos orgánicos: vómitos.
Paciente manifiesta
reducción del dolor, en
escala de 10/10 a
5/10, tolera dieta, logra
dormir más de 6 Hs,
Brinde acompañamiento al paciente
Realice Terapia de relajación
Realice masajes simples
Cambie de posición.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
Monitoree los signos vitales
Evalúe presencia de signos de deshidratación.
Administre
líquidos
y electrolitos
parenterales según
indicación medica
Coloque sonda naso gástrica Nº 14 o 16 dejar a gravedad
y evaluar las características de secreciones gástricas.
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día
Medir la
eliminación de drenaje de sonda nasogástrica
(SNG)
Monitorice electrolitos séricos
Observe
si hay ictericia, prurito y el color de las
deposiciones.
Administre antieméticos
Realice un balance hídrico estricto
Evalué el estado de hidratación.
18
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N° 3
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRÚRGICOS TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)
NOMBRE
Guía de Cuidados De Enfermería en pacientes con problemas Quirúrgicos
Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)
GENERALIDADES
Definición:
Es una intervención de enfermería frente a una lesión traumática producida en
el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido; produciendo lesión
cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por
impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusión cerebral, hemorragia
infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleración-desaceleración (
hematoma subdural daño axial difuso, lesiones por contragolpe).
Datos Objetivos y subjetivos:
Alteración en el nivel de conciencia: pupilas anisocóricas
Asimetría facial, cefalea, mareo, vértigo
Lesiones en cuero cabelludo y cara,
Hematomas palpebrales (Signo apache)
Otorragia
Rigidez de decorticación y descerebración.
Alteraciones en el patrón respiratorio
POBLACION OBJETIVO:
Pacientes, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores
que acuden al servicio de Cirugía.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo secuelas,
complicacionesy mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada
e
19
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Perfusión
tisular
cerebral
inefectiva
relacionada
con
interrupción del flujo
sanguíneo al cerebro
evidenciado
por
confusión,
agitación
motriz, parálisis parcial,
cefalea.
META
El
paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral
INTERVENCION DEENFERMERIA
Valore el
paciente.
estado
de
conciencia
COMPLICACIONES
del Hipertensión
Controle funciones vitales, monitoreo de la Intracraneana.
PAM.
Isquemia cerebral.
Coloque cabecera del paciente 30°
Examine pupilas: tamaño,
reacción pupilar y reflejos.
simetría
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
indicadores:
Glasgow
puntos.
de
mantiene
12
a
14
Pupilas foto reactivas a la
luz
y
Realice monitoreo respiratorio.
Presión Arterial
70ml/Hg
Media:
Realice monitorización cardiaca.
Glicemia>90Mg/dl
Coloque tubo oro faríngeo
Frecuencia Cardiaca: 6080x’
Administre oxigenoterapia y tratamiento
según indicación médica
Verifique permeabilidad de vía periférica
Realice monitorización cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.
20
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Coloque al paciente con la cabecera 30°
Limpieza ineficaz de
vías aéreas relacionada
con
la
función
neurológicaafectadaevid
enciada por roncus.
Paciente
mantendrá
aéreas
permeables.
vías Valore y vigile la función respiratoria y las Bronco aspiración.
secreciones cada 30a 60 minutos
Hipoxia.
Controle saturación de oxigeno
Neumoníaaspirativa.
Obtenga y vigile los gases arteriales.
Paro respiratorio
Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vías aéreas.
El paciente conFrecuencia
Respiratoria (FR) 12 – 20
por min.
Se Ausculta pasaje de aire
en
ambos
campos
pulmonares (ACP). No ron
cantes.
Cavidad oral
secreciones.
.
libre
de
Nebulice al paciente con suero salino.
Realice aspiración de secreciones oro
faringe, nasofaringe y endo traqueales.
Registre las
secreciones.
características
de
las
21
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
relacionado
con
cambios en la perfusión
y membrana alveolar,
oclusión de la vía aérea
por caída de la lengua
evidenciado
por
cianosis peri oral y
lecho unguial.
Paciente
mantendrá
adecuado
Intercambio
gaseoso.
Eleve la cabecera del paciente (30 a 40
grados)
Mantenga una vía aérea permeable.
Realice aspiración
demanda.
de
secreciones
a
Paciente evidencia:
Paro
Cardiorrespiratorio.
F.R. 16-20 por min.
Shock
Sat.de oxígeno (O2): 95%
Coloque tubo oro faríngeo.
AGA:PH =7.4
Administre oxigenoterapia, y tratamiento
según indicación médica.
PO2 =80- 100mmHg.
Coordine para la toma de gasometría
Valore los resultados de laboratorio
PCO2=35- 45mmHg.
HCO3=22-26meq/lt
Prepare el equipo en pacientes que no
responden.
Monitorice la saturación de oxígeno.
22
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Dolor, relacionado con Paciente
proceso y evolución de manifestara
la
enfermedad del dolor
evidenciada por fascie
de dolor.
Valore intensidad, características del dolor
utilizando la valoración numérica (0-10)
alivio escala gestual en niños.
Shock Neurogénico.
Enseñe al paciente a solicitar apoyo Arritmia cardiaca.
analgésico.
Paciente refiere alivio del
dolor. Escala numérica:67
Prepare un ambiente agradable para el
descanso del paciente.
Administre analgésicos u opiáceos
Observe reacciones y efectos del fármaco
Aplique técnicas de relajación, masajes,
baño caliente y posiciones antálgica si no
existe contraindicación.
Riesgo de infección
intrahospitalario
relacionado
con
la
inserción
de
líneas
intravenosas,
dispositivos terapéuticos
y
de
vigilancia,
evidenciado
por
presencia de catéter
Paciente
disminuirá
riesgo
infección.
Realice técnicas asépticas: como el lavado
de manos, uso de mandilones, mascarillas.
el
de Indique y verifique si se lleven a cabo el
uso de estas medidas de bioseguridad
tanto del personal de salud, como delos
visitantes.
Paciente
evidencia::
Temperatura normal
Infección
intrahospitalaria
Neumonía.
Shock.
No signos de infección
durante su hospitalización.
Hemocultivos negativos
Realice el cambio de líneas, sondas y Flebitis.
catéteres de acuerdo a las normas de
23
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
control de infecciones del hospital.
ITU
Monitorice los valores del laboratorio del
paciente:
elevación
del
recuento
leucocitario, análisis de orinay observar los
cultivos de secreciones, material drenado y
muestras de catéteres que se envían al
laboratorio según indicaciones sanitarias.
Valore los puntos de presión, según
necesidades.
24
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC
VALORACION
Alteración en el nivel de
conciencia:
Paciente
Hospitalizado
pupilas
anisocóricas
DX. DE ENFERMERÍA
Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C
interrupción del flujo sanguíneo al cerebro
evidenciado por confusión, agitación motriz,
parálisis parcial, cefalea
Asimetría facial.
Lesiones
en
cuero
cabelludo y cara,
Hematomas
palpebrales
(Signo
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Valore el estado de conciencia del paciente.
Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30°
Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y
reflejos.
Realice monitoreo respiratorio.
Realice monitorización cardiaca.
Coloque tubo oro faríngeo
Administre
oxigenoterapia y tratamiento según indicación
médica
Verifique permeabilidad de vía periférica
Realice monitorización cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.
apache)
Otorragia
Posturas
de
decorticación
y
descerebración.
Alteraciones
en
Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c la función
neurológica alterada evidenciado por roncus.
el
patrón respiratorio
Deterioro del intercambio gaseoso R/C
cambios en la perfusión y membrana alveolar,
oclusión de la vía aérea por caída de la lengua
E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.
Dolor, R/C proceso y evolución de la
enfermedad evidenciada por fascie de dolor
Riesgo de infección intrahospitalario R/C con la
inserción de líneas intravenosas, dispositivos
terapéuticos y de vigilancia, evidenciado por
presencia de catéter
Paciente mantiene Glasgow mayor
13puntos,pupilas simétricas
reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la
normalidad de valores de AGA
,ausencia cianosis, ,verbaliza
disminución del dolor, normo termia
, hemocultvo ( ),puntos de inserción
catéteres limpios sin secreciones.
Coloque al paciente con la cabecera 30°
Valore y vigile la función respiratoria y las secreciones cada
30a 60 minutos
Controle saturación de oxigeno
Obtenga y vigile los gases arteriales.
Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vías aéreas.
Nebulice al paciente con suero salino.
Realice aspiración de secreciones oro faringe, nasofaringe y
endo traqueales.
Registre las características de las secreciones.
Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)
Mantenga una vía aérea permeable.
Realice aspiración de secreciones a demanda.
Coloque tubo oro faríngeo.
Administre oxigenoterapia, y tratamiento según indicación
médica.
Coordine para la toma de gasometría
Valore los resultados de laboratorio
Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice
la saturación de oxigeno.
Valore
intensidad, características del dolor
utilizando la
valoración numérica (0-10) escala gestual en niños.
Enseñe al paciente a solicitar apoyo analgésico.
Prepare un ambiente agradable para el descanso del
paciente.
Administre analgésicos u opiáceos
Observe reacciones y efectos del fármaco Aplique técnicas
Realice técnicas asépticas: como el lavado de manos, uso
de mandilones, mascarillas.
Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas
medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como
de los visitantes.
Realice el cambio de líneas, sondas y catéteres de acuerdo
a las normas de control de infecciones del hospital.
Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevación
del recuento leucocitario, análisis de orina, observar los
cultivos de secreciones, material drenado y muestras de
catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones
sanitarias.
Valore los puntos de presión, según necesidades
25
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N° 4
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRÚRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería En Pacientes con Problemas Quirúrgicos Hemorragia Sub Aracnoidea.
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermeríafrente a una hemorragia subaracnoidea por un
derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido
entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura
súbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformación aterió venosa o
un aneurisma).
Datos Objetivos y subjetivos:
Cefalea súbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopía, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y espalda
Anomalías del campo visual
Parálisis oculomotoras
Hemiparesias
Confusión, agitación y Coma
Hipertensión arterial
Náuseas y vómitos.
.
POBLACION OBJETIVO:
Adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores y niños que acuden al
servicio de Cirugía.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y
mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado en enfermería.
26
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AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
DE
Alteración
en
la
perfusión
tisular
cerebral relacionado a
la ruptura de un vaso
sanguíneo intracraneal
e interrupción del flujo
venoso.
Evidenciado
por
cefalea intensa rigidez
de nuca, hipertensión
arterial,
vómitos
y
confusión.
META
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Realice
monitoreo
enfermería
neurológico
Paciente
mejorará
la
Controle de funciones vitales.
perfusión tisular
cerebral.
Administre
anti
hipertensivos
prescripción médica.
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
de
Vaso espasmo
según
Glasgow
puntos.
de
14
Pupilas foto reactivas
Convulsiones e isquemia a la luz.
cerebral
Presión arterial (PA) :
120/80mmHg
Mantenga vías aéreas permeables.
Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termiaen el paciente.
Presión Intracraneana
(PIC)
menor
a
20mmHg
Evite maniobras de val salva.
Administre anti convulsivantes en caso
necesario.
Hidrocefalia
Hipertensión
endocraneana.
Eleve la cabecera de la cama a 30°.
Paciente
mejora
perfusión cerebral:
sea
Administre benzodiacepinas o haloperidol
según indicación médica.
SAT O2 mayor 98 %
No convulsiones.
27
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Mantenga al paciente en reposo físico y
psíquico.
Mantenga la Presión Intracraneana por
debajo de 25mmhg y la presión de perfusión
cerebral (PPC) de 80mmHg.
Dolor
agudo
relacionado
con
irritación meníngea.
Evidenciado por: dolor
cefálico,
diaforesis,
cambios de la presión
arterial,
respiración,
pulso y cambios del
tamaño pupilar.
Control de electrolitos, glicemia y AGA.
Enseñe al paciente a describir el dolor con
escala numérica (0-10) y escala gestual en
niños.
Hipertensión arterial.
Paciente
manifestara
disminución del
Coloque al paciente con la cabecera de 30°.
dolor.
Hipertensión
endocraneana
Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Aumento
cerebral.
del
Paciente con escala
numérica = 3 y escala
gestual
según
realidad.
edema
Mantenga la unidad con baja iluminación.
Administre analgésicos según prescripción
médica.
Observe presencia de sangrado.
Acompañe al paciente.
Ansiedad y /o temor Paciente
relacionado
con disminuirá
el Coordine con servicio social.
Depresión.
Paciente
manifiesta
satisfacción
por
información recibida
28
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
desconocimiento
en estado
cambio de su estado ansiedad
de salud evidenciado temor.
por
aprensión
e
irritabilidad.
Déficit
del
auto
cuidado: baño/higiene,
alimentación
y
eliminación
relacionada
con
trastorno neurológico
evidenciado por piel
sudorosa.
Paciente
satisfacerá
necesidades
básicas.
de
y Oriente al paciente sobre su evolución, Aislamiento.
tratamiento, procedimientos al que va ser
sometido y los cambios de ambiente.
Colabora
con
procedimientos
enfermería.
los
de
Escuche dudas y temores del paciente.
Aplique la técnica aséptica de lavado de
manos.
Proceso dermatológico
Prepare el equipo a utilizar.
Dermatitis.
Paciente se mantiene
en buen estado de
higiene
Respete la individualidad del paciente.
Lesiones en piel
Realice baño de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Paciente recibe dieta
indicada.
Paciente
satisface
necesidades
de
eliminación.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de
eliminación (orina, heces)
29
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Riesgo de aspiración Paciente
relacionado
con disminuirá
disminución del nivel riesgo
de
de conciencia.
aspiración
durante
su
hospitalización.
Monitoreo neurológico de enfermería.
Bronco aspiración
El paciente mantiene:
Mantener la cabeza elevada a 30°.
Neumonía aspirativa
Vías
permeables.
aéreas
Mantenga el equipo de aspiración completo Insuficiencia respiratoria.
y funcionable.
Buen pasaje de aire
en ACP.
Paro Respiratorio.
Mantenga el manguito insuflado en
pacientes con tubo orotraqueal (TOT).
Cavidad oral libre de
secreciones.
Aspire según sea necesario.
30
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA
VALORACION
DX. DE ENFERMERÍA
Alteración en la perfusión tisular cerebral
R/C con la ruptura de un vaso sanguíneo
intracraneal e interrupción del flujo venoso.
e/p cefalea intensa rigidez de nuca,
hipertensión arterial, vómitos y confusión.
Cefalea súbita severa.
Paciente
Hospitalizado
Mareos, fatiga.
Diplopía, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor
en
el
cuello
y
espalda
Anomalías
visual
del
campo
,déficit
focales
motores
Parálisis
oculomotoras
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Valore el estado de conciencia del paciente. Controle
funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30°
Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y
reflejos.
Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca.
Colque tubo oro faríngeo
Mantenga vías aéreas permeables.
Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termia en el paciente.
Evite maniobras de val salva.
Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Administre benzodiacepinas o haloperidol según indicación
médica.
Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.
Mantenga la Presión Intracraneana por debajo de 15mmhg y
la presión de perfusión cerebral (PPC) de 80mmHg.
Dolor agudo R/C la irritación meníngea.
E/p dolor cefálico, diaforesis, cambios de la
presión arterial, respiración, pulso y cambios
del tamaño pupilar.
Enseñe al paciente a describir el dolor con escala numérica (010) y escala gestual en niños.
Coloque al paciente con la cabecera de 30°.
Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminación.
Administre analgésicos según prescripción médica.
Observe presencia de sangrado.
Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en
cambio de su estado de salud e/p aprensión
e irritabilidad.
Acompañe al paciente.
Coordine con servicio social.
Oriente
al
paciente
sobre
su
evolución,
tratamiento,
procedimientos al que va ser sometido y los cambios de
ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.
Hemiparesias
Confusión, agitación y
Coma
Hipertensión arterial
Déficit del auto cuidado: baño/higiene,
alimentación y eliminación r/c trastorno
neurológico.
Paciente mantiene Glasgow mayor
13puntos ,pupilas simétricas reactivas
,PAM 70mmhg,verbaliza disminución
del dolor, mantiene equilibrio ,satisface
necesidades básicas ,sonidos
respiratorios normales, no presencia de
contenido gástrico en secreciones.
Riesgo de aspiración R/C disminución del
nivel de conciencia.
Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice baño de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Monitoreo neurológico de enfermería.
Mantener la cabeza elevada a 30°.
Mantenga el equipo de aspiración completo y funcionable.
Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro
traqueal (TOT).
Aspire según sea necesario.
31
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N°5
GUÍA DE INTERVENCIÓN
VERTEBRO MEDULAR
DE
ENFERMERÍA
EN
TRAUMATISMO
NOMBRE:
Guía de Intervención de Enfermería en Traumatismo Vertebro Medular
GENERALIDADES
Definición:
Es una intervención de enfermería frente a un traumatismo vertebro medular,
es una lesión ósea vertebral con lesión mielo radicular o viceversa, producida
por aceleración o desaceleración generalmente de manera accidental.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteración respiratoria,
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas.
Perdida de continuidad en la piel.
Distensión abdominal y/o vesical.
Presencia de algún otro tipo de alteración ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).
POBLACION OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio de Cirugía.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente niño, adolescente, adulto y adulto
mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida.
PERSONAL RESPONSABLE
Licenciado en enfermería.
32
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Alteración de la
movilidad física
R/C proceso y
evolución de la
enfermedad
evidenciado por
disminución de
fuerza muscular
META
Paciente
disminuirá los
riesgos de
complicaciones
por inmovilidad.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore
motora.
respuesta
y
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADO
sensibilidad
Ulceras por decúbito
Coloque corsé
Realice movilización en bloque
Deformidades
musculo esqueléticas
Paciente
manifiesta
incremento en la fuerza
y resistencia de sus
músculos.
Cambie de posición cada 4 horas
Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presión.
Coloque colchón neumático
Déficit del auto
cuidado higiene,
alimentación,
eliminación R/C
inmovilidad física
Paciente
satisfacerá sus
necesidades
básicas
Revalore la respuesta y sensibilidad
motora.
Aplique la técnica aséptica de lavado
de manos.
Prepare el equipo a utilizar.
Enfermedades
infecciosas
Respete la individualidad del paciente.
Desnutrición
Realice baño de esponja.
Estreñimiento
Paciente
logro
satisfacer
sus
necesidades
básicas
con apoyo del personal
y familiares
33
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Realice higiene perineal.
Presencia de globo
vesical
Realice higiene de cavidad oral.
Cambiela ropa de cama diario.
Cumpla
con
bioseguridad.
las
medidas
de
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades
de eliminación (orina, heces).
Realice cambios posturales.
Riesgo a un
autoestima
disminuido R/C
imagen corporal
funcional y
cambios del rol
social
Paciente será
capaz de
mejorar su
autoestima
Valore fuerza y resistencia de las
extremidades del paciente.
Facilite la expresión de sentimientos
del paciente.
Rechazo
Identifique barreras de comunicación.
Paciente verbaliza
auto aceptación.
su
Pánico
Analice aspectos positivos y negativos
del proceso de su enfermedad.
Ansiedad
Brinde apoyo emocional y mantenga Depresión
informada la familia.
34
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Determinar la confianza del paciente
en sus propios juicios.
Riesgo
de
infección
r/c
procedimientos
invasivos
evidenciado,
Sonda
vesical,
vía periférica
Paciente
disminuirá
riesgo de
Infección
durante su
hospitalización
Animarle a identificar sus virtudes.
Lavado de manos antes y después de
cada procedimiento.
Mantener medidas de bioseguridad
(uso correcto de gorro, mandilones,
mascarilla y guantes)
Infección
intrahospitalaria
Sepsis generalizada
Paciente evidenciara:
Temperatura normal
No signos de infección
durante su
hospitalización.
Ulceras por presión
Sepsis foco dérmico
Paciente mantuvo piel
integra durante estancia
hospitalaria con
ausencia de UPP.
Mantener asépticos los procedimientos
invasivos (tubo de traqueotomía, SNG,
vía periférica)
Verificar permeabilidad y fechas de
cada procedimiento invasivo.
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea r/c
inmovilización
física
Paciente
mantendrá piel
integra durante
estancia
hospitalización.
Realizar higiene corporal del paciente.
Realizar cambio de posición c/2hrs.
Realizar masajes en zonas de presión.
Administrar cremas hidratantes en
área corporal o en zonas de mayor
35
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AUXILIADORA
presión.
Colocar materiales que eviten la
aparición de UPP (guantes con agua).
36
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR
VALORACION
DX. DE ENFERMERÍA
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteración respiratoria,
Alteración de la movilidad física R/C proceso y
evolución de la enfermedad e/p disminución de
fuerza muscular.
Perdida de sensibilidad
Paciente
Hospitalizado
y nivel sensorial.
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Valore respuesta y sensibilidad motora.
Coloque corsé
Realice movilización en bloque
Cambie de posición cada 4 horas
Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presión.
Coloque colchón neumático
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
mismas.
Perdida de continuidad
en la piel.
Distensión
Déficit del auto cuidado higiene, alimentación,
eliminación R/C inmovilidad física
abdominal
y/o vesical.
Presencia
de
algún
otro tipo de alteración
Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice baño de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de eliminación
(orina heces)
( fracturas, heridas en
la cabeza etc.).
Riesgo a un autoestima disminuido R/C
imagen corporal funcional y cambios del rol
social
Riesgo de infección r/c procedimientos
invasivos evidenciado, Sonda vesical, vía
periférica
Facilite la expresión de sentimientos del paciente.
Identifique barreras de comunicación.
Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su
enfermedad.
Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.
Determinar la confianza del paciente en sus propios
juicios.
Animarle a identificar sus virtudes.
Lavado de manos antes y después de cada
procedimiento.
Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de
gorro, mandilones, mascarilla y guantes)
Mantener asépticos los procedimientos invasivos (tubo de
traqueotomía, SNG, vía periférica)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
r/c inmovilización física
Paciente incrementa fuerza y resistencia
muscular ,satisface necesidades básicas,
mantiene relación ( )con su entorno
inmediato ,interés en su aspecto personal,
normo térmico, puntos de inserción de
catéteres limpios sin secreciones, piel
integra
Realizar higiene corporal del paciente.
Realizar cambio de posición c/2hrs.
Realizar masajes en zonas de presión.
Administrar cremas hidratantes en área corporal o en
zonas de mayor presión.
Colocar materiales que eviten la aparición de UPP
(guantes con agua).
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AUXILIADORA
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AUXILIADORA
BIBLIOGRAFIA
1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermería Práctica. Ed México. Editorial
Interamericana S.A.
ESTEVE J. MITJANS J. / Técnicas Clínicas de Enfermería, Madrid.
GRUPO OCEANO / Manual de Enfermería.
KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermería
LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermería
MINSA / Manual de Bioseguridad
PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermería
POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermería 5TA. Ed. Océano.
PACHECO, E. “Administración de los servicios de enfermería “Ed. Síntesis. Madrid.
1995. ISBN 84-7738-339-1
Asociación Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atención de enfermería.
2005
NANDA International, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificación 2012 2014
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