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Transmissão vertical do
Chikungunya e transfusão
sanguínea
Pilar Ramon-Pardo
CHA/IR
[email protected]
Transmisión
Transmisión
vertical
Contenido
Sangre y
hemoderivados
1. TRANSMISIÓN DEL VIRUS CHIK
1. Transmisión
• Forma principal de transmisión: picadura de mosquito
• Menos frecuente:
– Transmisión intra parto, de madre virémica a recién nacido
– Pinchazo con aguja
– Exposición en laboratorio
• Consideraciones – salud pública
– Transfusión sanguínea
– Trasplante de órganos o tejidos
– No evidencia de virus en leche materna
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
Agradecimientos: Basada en una presentación original de
Pr. Bruno HOEN - Université Antilles-Guyane - CHU de Pointe-à-Pitre Guadeloupe
2. CHIKV TRANSMISIÓN VERTICAL
2.1 EMBARAZO
655
658
Expuestas
No expuestas
Síntomas maternos (n= 658)
Epistaxis o gingivorragia
59
Aftas
63
Diarrea
78
Edema
355
Cefalea
354
Artralgia
Fiebre
615
408
Resultados del embarazo
Características
Infectadas
n=658
No infectadas
n=655
OR ajustado
Hospitalizada durante el 266
embarazo
191
1,32 (1,18-1,95)
Nacido muerto,
después de la semana
22
5
8
0,61 (0,18 – 2,07)
Malformación
congénita
19
15
1,54 (0,68 – 3,49)
Ingreso en neonatologia 53
54
1,03 (0,67 -1,58)
Discusión
• Muy baja frecuencia de lesiones
histopatologicas en la placenta: ausencia de
infección placentaria NO transmisión
durante el embarazo
• Transmisión durante el trabajo de parto
(microtransfusiones transplacentarias)
• La infección por CHIKV fue más frecuente en
mujeres de nivel socioeconómico bajo
Embarazo y CHIK
MANEJO CLÍNICO
Examen clínico
1. Identificar los signos y síntomas de la enfermedad.
2. Descartar los principales diagnósticos diferenciales
(infección urinaria, pielonefritis, corioamnionitis,
colecistitis, apendicitis).
3. Identificar signos de gravedad (hipertermia,
manifestaciones neurológicas, hemorragias –
gingivorragia, epistaxis, hematomas, púrpuracontracciones uterinas, imposibilidad de ingesta
oral, deterioro del estado general y alteración del
RCF.
Principios de manejo clínico
Tras la evaluación clínica y exclusión de otras etiologías:
• Tratamiento sintomático
• Paracetamol (sin sobrepasar 1g / 4 h)
• No hay indicación rutinaria de medicamentos para inhibir las
contracciones uterinas
• Aspirina y AINES están contraindicados
• Si hay fiebre por encima de 38.5 C, evaluar el uso de
antibióticos a la espera de resultados que confirmen la
etiología viral
• Todos los casos sospechosos se deben mantener bajo
mosquiteras durante el periodo febril
Criterios de derivación al hospital
Embarazadas, si:
• Próximas a término
• Signos de gravedad
• Duda en el diagnóstico
• Riesgo fetal
Temp >39°C
Alteración en el RCF
Riesgo de parto prematuro
2.2 TRANSMISIÓN MATERNOINFANTIL
DE CHIKV
Chikungunya y TMI: La Réunion
7,504 embarazadas con 7,629 recién nacidos
739 (9.8%) con antecedentes de chikungunya (confirmado por
laboratorio)
678 (9.0%) periodo antes del parto (antes de una semana al parto)
61 (0.8%) in periodo del parto (una semana antes del parto)
• 19 RN infectados / 39 embarazadas virémicas:
transmisión vertical confirmada durante el parto (48.7%)
• 19/739 prevalencia de transmisión vertical entre mujeres
embarazadas infectadas durante el embarazo (0.25%)
Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:
http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF
Riesgo de transmisión
materno-infantil
22
678
No ChikV
61
6826
Antepartum
39
Peripartum
Intra Partum
19/739 prevalencia de transmisión vertical entre mujeres embarazadas
infectadas durante el embarazo (2,5%)
Chikungunya y TMI: La Réunion
• Todos los neonatos infectados estaban asintomáticos al nacer.
(n=19)
• Mediana de inicio de los síntomas en neonatos D4 (D3–D7).
• Fiebre, dolor y débil lactancia (100%): Necesidad de
analgésicos y alimentación enteral
• Después, lesiones reumáticas y cutáneas: rash, bullas,
epidermiolisis; edema distal (15/19), petequias (9/19),
erupciones diversas tipo rubeola (10/19) o tipo roséola (7/19).
• Se observó enfermedad grave en 10 casos (52.6%). Consiste
en encefalopatía (9) y hemorragia (1).
• Cuatro recién nacidos presentaron discapacidad permanente.
(3) Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:
http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF
Chikungunya y TMI: La Réunion
• La cesárea no tiene efecto protector
• La carga viral en placentas fue significativamente mayor
en neonatos infectados
• En ausencia de distress fetal, se puede posponer el parto
hasta que se resuelva la viremia materna. Esta medida
debe ser evaluada.
• Si hay condiciones…., se recomienda hospitalizar al
neonato por una semana, con mediciones biológicas
diarias y su inmediato paso a una unidad intensiva
neonatal al aparecer los síntomas.
(3) Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:
http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF
Chikungunya, trasmisión maternoinfantil
Resumen
Síntomas
IgM
IgG
Viremia
Inóculo
D7
D2 D0
D5
D7
PCR (Cultivo)
D30
3-6 meses
1er trimestre:
riesgo ≈ 0
2o y 3 er trimestre: riesgo = 0
Peripartum:
riesgo ≈ 50%
Serología
2.3 CLÍNICA EN LOS NEONATOS
PREVENCIÓN
Infección neonatal por CHIKV
•Madre virémica y
sintomática en los
4 días antes del
parto
• Mediana de
inicio de los
síntomas: 4 días
[3-7 días]
•Tasa de
trasmisión vertical
≈ 50%
Manifestaciones
Número de casos/44 (%)
Síndrome hiperálgico
38 (86)
Erupción cutánea
23 (52)
Edemas en las extremidades
11 (25)
Meningo –encefalitis
9 (20)
Insuficiencia respiratoria
7 (16)
Descamación grave
3 (7)
Hiperpigmentación
2 (5)
Dermatosis bullosa
2 (5)
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La
Réunion. (Dominguez M et coll.)
50% de formas graves en las que el 50% presentan
secuelas neurológicas
Chikungunya, trasmisión maternoinfantil y
manifestaciones neonatales. Resumen
– Todos los neonatos sintomáticos nacieron de madres virémicas
–
–
–
–
95% madres tenían síntomas obvios y activos de CHIK
Comienzo de síntomas entre los D3 y D7 de vida
Formas graves : 50%
Manifestaciones inespecíficas (fiebre, dificultad para la alimentación,
irritabilidad)
– Manifestaciones específicas
• Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas)
• Miocarditis
• Encefalopatía / encefalitis
Manifestaciones cutáneas en neonatos
Edema
Rash vesicular y bulloso
Eritrodermia
Prevención de la TMI: qué se puede hacer?
• Prevención de la enfermedad (evitar la picadura de
mosquito)
– De importancia clave cuando se aproxima la fecha de parto
– Factores y medidas ambientales / personales
• Cuando se diagnostica CHIK en una embarazada cerca
de la fecha de parto
– Retrasar el parto, si es posible
– Hay alguna indicación para realizar cesárea?
• Cuando un bebé nace de una madre virémica para CHIK
– Ampiar el monitoreo hospitalario del neonato
– No existen intervenciones preventivas validadas
Medidas de salud pública
para el personal clínico
También aplican ante embarazadas
Los pacientes
infectados por el
virus CHIK son el
reservorio de la
infección para
otros, en el
hogar y en la
comunidad.
Las medidas de
salud pública
para reducir al
mínimo la
exposición a
mosquitos se
convierten en
imperativas para
prevenir la
diseminación
del brote.
Educación al
paciente y otros
miembros del
hogar.
3. TRANSMISIÓN SANGUINEA
Riesgo de transmisión de CHIK por
transfusión sanguínea
• Casos documentados (y publicados) esporádicos
(1 Francia 2006, 2 India, posibles, 2008)
• Riesgo se considera sustancial por:
– Elevada carga viral durante la fase de la infección
– Se han documentado casos de transmisión de CHIKV
entre personal de laboratorio manipulando sangre
infectada
– Se ha documentado un caso de un profesional de
salud por extracción de sangre a un paciente infectado
– Transmisión materno-infantil
Seguridad de la sangre y CHIK
Región Emilia-Romagna
Km2 22.124
Población: 3.983.346
13 Servicios de Transfusión
Provincia de Ravenna
Km2 1.850
Población: 347.800
Evaluacion del riesgo para donaciones:
Modelo matemático
•
•
•
•
Basado en el riesgo de viremia
1/380 000 aceptable (similar VHB)
Tiempo de viremia (8 días), 15% asintomáticos
Dos premisas fundamentales:
– Cuarentena de los productos sanguíneos
– Exclusión donantes sintomáticos
Impacto económico
• Unidades de plasma sin colectar, eliminadas o no
entregadas a compañías farmaceúticas: (albumina,
inmunoglobulinas i.v. específicas, factor VIII, factor IX,
complejo protrombina, antitrombina) costo calculado
en €944,600
• Deducción de los costos no mantenidos para el
contrato de la manufactura de plasma, costo calculado
en €574,000.
• Eliminación de 725 Unidades de hematíes (€ 101,000)
• Compra de 304 Unidades de hematíes (€ 47,000)
• 4405 Unidades hematíes no colectadas (€ 614,000)
Total € 2,290,600
Conclusión y recomendaciones
• Es posible la transmisión hematógena de CHIK
• Se han de promover las donaciones voluntarias, de personas sanas.
• Prestar especial atención al cuestionario del donante sobre la detección de
los síndromes febriles.
• Se puede solicitar a los donantes que notifiquen cualquier enfermedad que
experimenten después de donar sangre, mientras se mantienen en espera
las donaciones de sangre varios días (por ejemplo, 2-5 días) antes de
liberarlas para su uso.
• Anticipar la carencia de las donaciones y de sangre durante la fase de
ataque.
Enlaces de utilidad
Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en
la Américas. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=
16985&Itemid=
Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en:
www.paho.org/chikungunya
Chikungunya, página de la OMS. Disponible únicamente en inglés en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/
Centro para el Control de Enfermedades. CDC :
http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html