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SEMIOLOGÍA
Y
TRAUMATOLOGÍA
DE LA
COLUMNA
VERTEBRAL
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SEMIOLOGÍA - TRAUMATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
COLUMNA LUMBAR Y DORSAL __________________________________________________3
REPASO DE LA ANATOMÍA. _________________________________________________________3
MOVILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR Y DORSAL. _________________________________6
EXAMEN DE LA COLUMNA, DE PERFIL. _____________________________________________7
EXAMEN DE LA COLUMNA, DE FRENTE Y DESDE ATRÁS. ____________________________8
ESTUDIO RADIOLÓGICO DE FRENTE. ______________________________________________10
ESTUDIO RADIOLÓGICO DE PERFIL. _______________________________________________13
LA RESONANCIA MAGNÉTICA. ____________________________________________________16
LAS PRINCIPALES AFECCIONES DE LA COLUMNA LUMBAR Y DORSAL. _____________17
La artrosis.
Las lumbalgias.
La neuralgia ciática.
La espondilolistesis.
Las escoliosis.
Las cifosis.
Metástasis vertebrales.
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SEMIOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL. _____________________________________47
REPASO DE LA ANATOMÍA ________________________________________________________47
LAS PRINCIPALES AFECCIONES DE LA COLUMNA CERVICAL. ______________________50
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL ______________________55
GENERALIDADES _________________________________________________________________55
DISLOCACIÓN ATLAS-AXIS ________________________________________________________68
LAS LESIONES NEUROLÓGICAS EN LOS TRAUMATISMOS CERVICALES _____________76
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS CERVICALES __________77
FRACTURAS DE LAS VÉRTEBRAS DORSALES Y LUMBARES _________________________78
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COLUMNA LUMBAR Y DORSAL.
REPASO DE LA ANATOMÍA.
24 vértebras se articulan para formar la columna vertebral.
La columna es perfectamente rectilínea en el plano frontal. En el plano sagital existen 3 curvaturas
fisiológicas: una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar. Un sistema articular y
ligamentario complejo estabiliza estos elementos separados por un disco intervertebral.
La morfología de las vértebras es un poco diferente en cada nivel. La talla del cuerpo vertebral
aumenta progresivamente, desde la primera cervical hasta la última vértebra lumbar. Las apófisis
articulares son verticales a nivel lumbar y mas oblicuas a nivel cervical lo que explica la mayor
amplitud de rotación cervical.
Cada vértebra está formada por un cuerpo y un arco posterior que se implanta sobre el cuerpo por
dos pedículos. El arco posterior comprende las láminas (que delimitan el canal con los pedículos) y
las láminas son "erizadas" por apófisis (las apófisis articulares, apófisis transversas y la apófisis
espinosa). Sobre las apófisis se insertan los ligamentos, numerosos y resistentes, quienes se
encargan de la estabilización de todo el conjunto, en colaboración con los músculos.
El canal medular contiene la médula espinal de la cual se "escapan" las raíces raquídeas, de cada
lado y en cada nivel. Ellas se dirigen hacia los orificios de conjugación o forámenes.
1- Cuerpo vertebral. 2- Pedículo. 3- Apófisis articulares superiores. 4 - Apófisis articular inferior. 5- Lámina. 6Apófisis espinosa. 7- Apófisis transversales. 8- Canal raquídeo.
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Vértebra cervical
Vértebra dorsal
Vértebra lumbar
(La orientación de las facetas articulares explica la mejor amplitud de rotación cervical).
Un corte sagital paramediano de la columna muestra la importancia del aparato ligamentario entre los cuerpos
vertebrales, las láminas y las apófisis.
Las vértebras se articulan entre sí por un trípode compuesto por el disco intervertebral hacia
adelante y las 2 apófisis articulares hacia atrás. Este trípode, con los ligamentos intervertebrales,
inter-apofisiarios, e inter-espinosos realizan una articulación móvil. Es el segmento móvil de
JUNGHANS.
El segmento móvil de JUNGHANS
El disco intervertebral.
El anillo fibroso presenta una estructura laminar compleja, muy elástica y bastante resistente, que
rodea al núcleo pulposo, situado en el centro del disco. Los traumatismos repetidos durante la vida
cotidiana, así como ciertos traumatismos más violentos, pueden provocar desgarros mínimos en el
anillo fibroso. A partir de ese momento se pueden manifestar dolores violentos como los del
Lumbago agudo.
El núcleo puede atravesar violentamente a través de una de esas fisuras y provocar una
protuberancia póstero-lateral, es la hernia discal.
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Columna lumbar: anatomía de superficie, palpación.
Mediante la palpación podemos ubicar numerosos elementos anatómicos.
Con facilidad podemos ubicar el la zona posterior, elementos como el relieve de las crestas iliacas
posteriores, las espinas iliacas póstero-superiores, el sacro que termina distalmente en el coxis.
La palpación de las apófisis espinosas y de los espacios inter-espinosos, busca algún dolor bien
localizado en esa zona.
Debemos palpar todas las apófisis espinosas. Ellas están bien alineadas. El espacio L4-L5 se ubica,
por lo general, a la altura de las crestas iliacas.
Las apófisis espinosas están desfasadas en caso de espondilolistesis. También pueden ser
defectuosas en el caso de las espinas bífidas.
Los músculos para-vertebrales pueden ser bastante voluminosos en el caso de una contractura
dolorosa. Podemos palpar el isquion y el trocánter mayor quienes delimitan la gotera isquiotrocantérica donde pasa el nervio ciático. Podemos buscar la presencia de dolor en la gotera,
presionando al nervio en su salida de la escotadura ciática.
Hacia la región anterior no debemos olvidar el examen de los músculos abdominales. Ellos
constituyen la correa abdominal, indispensable para el buen equilibrio de la columna lumbar (por
ello es útil aumentar la fuerza de esta correa abdominal durante el transcurso de la re-educación,
para la patología lumbar en la cual deseamos corregir una lordosis excesiva).
Cuando los músculos abdominales están relajados, en los pacientes delgados, podemos palpar el
relieve abdominal producido por los cuerpos vertebrales. Asimismo la aorta es bien percibida. La
bifurcación aórtica se ubica a nivel de L3-L4.
La estabilidad del conjunto esta asegurada por la acción muscular.
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MOVILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR Y DORSAL.
FLEXIÓN-EXTENSION:
Estos movimientos se consumen sobre todo en la porción lumbar, a nivel de la cual podemos
obtener globalmente 90° de amplitud. El test de SCHOBER es un medio indirecto de evaluar la
capacidad de flexión. En extensión, dos puntos separados por una distancia de 10 cms,
normalmente deben quedar separados por unos 14 o15 cms de distancia durante la flexión máxima.
También podemos mesurar la distancia mano-suelo.
INCLINACIONES LATERALES:
La columna lumbar es poco susceptible a la inclinación lateral, en razón a la forma de las apófisis
articulares. También existe una limitación impuesta por la caja torácica.
ROTACIONES:
Las amplitudes globales de rotación de la columna dorsal y lumbar son reducidas: 40°.
FLEXIÓN
COLUMNA
LUMBAR
COLUMNA
DORSAL
EXTENSIÓN
45°
35-45°
30°
40°
INCLINACIÓN
LATERAL
20°
30°
ROTACIÓN
AXIAL
10-15°
30°
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EXAMEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL, DE PERFIL.
Existen 3 curvas fisiológicas: una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar. Se
mide clínicamente las flechas de esas curvas, utilizando un objeto de plomo atado a un hilo
(plomada), y dejando que el hilo tensado por el plomo se ubique en la cima de la cifosis dorsal (D6D7). La flecha cervical es normalmente de 40 a 60 mm en C3. La flecha lumbar es normalmente de
30 a 45 mm en L3. La medida precisa de esas curvas se realiza sobre la radiografía de perfil,
midiendo el ángulo de las vértebras neutras.
La lordosis lumbar fisiológica es de aproximadamente 50°. Podemos ver hiperlordosis
considerables sobre todo en las mujeres de edad avanzada (a veces en el origen de dolores por
sobrecarga posterior).
La desaparición de la lordosis lumbar con rigideces se observa en las columnas dolorosas y
contracturadas (hernias discales). Así mismo podemos ver inversiones de la lordosis lumbar en la
artrosis y sobre todo en la espóndilo artritis anquilosantes. La lordosis esta aumentada en quienes
practican ciertos deportes.
Hiperlordosis
Lordosis normal
Hiperlordosis de las gimnastas
Podemos ver un aumento de la cifosis dorsal (cifosis regular y fija) en la Enfermedad de
SCHEUERMANN, en la espóndilo artritis anquilosante y en las cifosis seniles. Una cifosis angular
con gibosidad puede ser secuela de una fractura o el resultado de la tuberculosis de columna (Mal
de POTT), o una anomalía vertebral congénita.
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Cifosis regular de la espóndiloartritis
Cifosis angular secuelar del Mal de POTT
EXAMEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL DE FRENTE Y DESDE ATRÁS.
1 ) Equilibrio de la pelvis:
La pelvis esta bien equilibrada de frente si la línea que une a las espinas iliacas antero-superiores
entre si, y la que une a las espinas iliacas antero-superiores, son horizontales (sobre un sujeto de
pie). El surco inter-glúteo y el pliegue glúteo se encuentran al mismo nivel.
2 ) Equilibrio de los hombros.
Un sujeto normal tiene sus 2 hombros al mismo nivel (A). Un sujeto con escoliosis puede presentar
sus hombros desequilibrados, con un eje occipito-glúteo lateralizado (B). Ciertas escoliosis pueden
estar bien equilibradas (C).
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3 ) Actitudes escolióticas y escoliosis.
En el plano frontal, la columna es rectilínea en el estado normal, en posición ortostática (de pie).
Una actitud escoliótica es una curvatura no fija, o sea reductible cuando la causa es suprimida.
Una escoliosis es una curvatura fija, no reductible, a la que llamamos también curvatura estructural.
3-a. Las actitudes escolióticas antalgicas:
Un dolor raquídeo puede ser la causa de una inclinación vertebral.
En este ejemplo, en (A) existe una actitud antálgica izquierda cruzada (sospecha de hernia discal
con ciatalgia derecha). En (B) la inclinación hacia la izquierda presenta una curva armoniosa de
toda la columna. En (C), se observa una flexión hacia la derecha en la que no toda la columna
participa del movimiento, porque el dolor bloquea al segmento lumbar y solo la columna dorsal se
inclina, lo que causa un aspecto de "ruptura vertebral".
3-b. Las actitudes escolióticas por causas inferiores:

Desigualdad de los miembros inferiores: (A) La corrección de la desigualdad es obtenida
por una talonera apropiada hace desaparecer la curvatura (B).

Anquilosis de la cadera en actitud viciosa en abducción: (C) Para posicionar el miembro en
posición vertical, el sujeto que tiene una cadera bloqueada en abducción provocada por un
desequilibrio de la pelvis y una curvatura de compensación.

Anquilosis de la cadera en aducción (D), observamos el fenómeno inverso a lo descrito en
el punto anterior.
A
B
C
D
En toda actitud escoliótica, la curvatura desaparece con la flexión y no existe giba, contrariamente
a una escoliosis.
Hay que examinar al sujeto en posición sentada: si existe una curvatura en posición de pie y esta
desaparece en la posición sentada, significa que esto puede ser debido a una inequidad de longitud
de los miembros inferiores.
Si la curvatura existe en posición sentada y desaparece con la flexión, se trata de una actitud
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escoliótica postural. Si la curvatura no desaparece en posición sentada ni en flexión, entonces se
trata de una curvatura estructural (escoliosis)
3-c. Las escoliosis o curvaturas estructurales:
La flecha lateral de una escoliosis es la distancia entre la plomada y la apófisis espinosa situada en
la cima de la curvatura.
Una curvatura fija se acompaña de una gibosidad, visible de pie.
Cuando una curvatura es estructural, la gibosidad persiste en flexión anterior. Se mide una
gibosidad con relación a la línea tangencial a la cima de la gibosidad.
Cuando existe una doble curvatura estructural, medimos la flecha de las 2 curvaturas gracias a una
plomada, existen entonces 2 gibosidades: la giba lumbar y la giba costal
Medición de la flecha lateral y de la gibosidad
Doble escoliosis = doble gibosidad
ESTUDIO RADIOLÓGICO, DE FRENTE.
La radiografía de frente de la columna lumbar se realiza ubicando a la fuente de rayos detrás de la
espalda. Gracias a la lordosis fisiológica, la mayor parte de los discos son paralelos a los rayos,
salvo el disco L5-S1, que es demasiado oblicuo y debe ser aislado por una incidencia especial.
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Para el disco L5-S1
Obtener el grado de inclinación del disco L5-S1 en una placa radiográfica de perfil, y luego realizar
una placa de frente inclinando la fuente de rayos X teniendo en cuenta ese ángulo.
De frente, los discos aparecen regulares y son simétricos. Un disco puede estar pinzado
globalmente o pinzado asimétricamente.
Podemos realizar radiografías dinámicas de frente con inclinación lateral (bending). En flexión
lateral, los discos se desplazan hacia el lado inverso de la flexión. Cuando el disco se desplaza
hacia el lado de la flexión debemos sospechar de una hernia del núcleo a ese nivel, en donde este se
ha lateralizado hacia ese lado.
Sobre una placa de frente, los elementos que constituyen a una vértebra se superponen. Hay que
saber distinguir al cuerpo, quien tiene un aspecto rectangular, con los dos pedículos (como un par
de ojos), la apófisis espinosa en el centro y las apófisis articulares superiores e inferiores.
Pensar en examinar las articulaciones sacro-iliacas. Las modificaciones unilaterales(pinzamiento o
esclerosis) pueden corresponder a una patología tuberculosa. Las modificaciones bilaterales son
habituales en la espóndiloartritis anquilosante.
Observar las anomalías de la bisagra lumbo-sacra, como la sacralización de L5 que puede ser
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unilateral o completa. Estas anomalías pueden ser la causa de lumbalgia. Notar también la
presencia de espina bífida (dehiscencia del arco posterior).
La medición de una escoliosis sobre una placa de frente:
* Las apófisis espinosas se desplazan hacia la concavidad (A).
* Los discos aumentan de volumen hacia la convexidad (B).
* Las costillas están estiradas en la concavidad e incurvadas en la convexidad (C).
* Distinguir las vértebras "neutras" que están situadas en las extremidades de la curvatura (ellas
corresponden al primer espacio discal que aumenta de volumen hacia la concavidad). El ángulo de
la curvatura
Es igual al que existe entre los platillos vertebrales (superficies articulares de los cuerpos) de las
vértebras neutras.
Hay que saber reconocer las malformaciones congénitas (que son causa de las escoliosis llamadas
"congénitas"). La hemivértebras son las formas mas frecuentes de malformación. Otras anomalías
de segmentación son posibles.
Conocer la existencia de hundimientos vertebrales unilaterales, responsables de angulaciones en las
placas de frente. Usualmente son secuelas de fracturas, pero también secuelas de infecciones
vertebrales. Los hundimientos vertebrales son frecuentes en la osteoporosis de la mujer de edad
avanzada. Las fracturas vertebrales son a veces debidas a debilitaciones por tumores óseos.
Debemos habituarnos a examinar sistemáticamente sobre las radiografías de frente, el alineamiento
de las apófisis espinosas, los pedículos y las apófisis transversas.
A veces podemos observar sobre las radiografías, la existencia de abscesos para-vertebrales, con
las sombras de sus contornos o por la asimetría de la sombra del psoas. Esos abscesos se veían
sobre todo en las espóndilo-discitis tuberculosas. Las imágenes por tomografía y por Resonancia
Magnética las muestran, esto es seguro, mucho mejor.
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Sombra de un absceso asociado a una espóndilo-discitis tuberculosa
ESTUDIO RADIOLÓGICO, DE PERFIL.
1 ) A nivel de la columna lumbar:
La radiografía de perfil estándar muestra una lordosis fisiológica o una rigidez ligada a una
contractura dolorosa. Una hiperlordosis esta a veces ligada a una insuficiencia de los músculos.
Frecuentemente ella compensa una hiper-anteversión de las caderas. La flecha de la lordosis
lumbar se mide con relación a las 2 vértebras en las extremidades de la curvatura.
Las placas radiográficas de perfil en flexión muestran normalmente un desplazamiento posterior de
los discos. En hiperextensión, los discos se pinzan y la persistencia de un disco que se desplaza
hacia atrás es signo de una hernia discal.
En extensión, el disco se pinza hacia atrás y el foramen de retrae, en flexión observamos el fenómeno inverso.
Aspectos particulares en los niños: muescas anteriores, rebordes anteriores discretos, impresiones
vasculares.
2 ) A nivel de la columna torácica:
Hay una cifosis. La acentuación de esta cifosis se ve en los ancianos, por hundimiento de los
discos, o por hundimientos de los cuerpos vertebrales, en la osteoporosis. En los adolescentes, una
cifosis regular es frecuentemente debido a la enfermedad de SCHEUERMANN o epifisitis
vertebral, con varias vértebras con superficies articulares (discales) irregulares, con bordes
anteriores disminuidos y hernias discales centrales (hernias de SCHMORL). Existen las cifosis por
hundimientos traumáticos, por hundimientos tumorales (Ej.: granuloma eosinófilo) que donan una
vértebra plana. En fin, podemos ver cifosis por anomalías vertebrales congénitas.
INCIDENCIA RADIOLÓGICA DE 3/4.
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Cuando una vértebra es observada de 3/4, el arco posterior toma un aspecto característico, en razón
de las superposiciones, en efecto podemos imaginar los contornos de un perrito (perrito de
LACHAPELLE). El hocico corresponde a la apófisis transversa, el ojo es el pedículo, la oreja es la
apófisis articular superior, las patas son las apófisis articulares inferiores, la cola corresponde a la
apófisis espinosa y el cuerpo a la lamina. El cuello del perrito corresponde al istmo interarticular.
Visualizamos bastante bien a las articulaciones entre las apófisis.
Radiografía de 3/4 mostrando los perritos y sobre uno de ellos se ubica una flecha para mostrar el "signo del collar"
Sobre las incidencias de 3/4 también buscamos habitualmente descartar la existencia de una
espondilolisis. Se trata de una solución de continuidad a nivel del istmo, que aparece en el infante
en crecimiento, favorecido por la hiperlordosis lumbar y los traumatismos. La espondilolisis es
comparable a una pseudoartrosis, que seria consecutiva a una "fractura por fatiga". La
pseudoartrosis se traduce por un aspecto característico: el cuello del perrito tiene un "collar". A
menudo existe espondilolisis en ambos lados. Pueden existir espondilolisis simultáneas en varios
niveles de la columna. La tomografía permite visualizar mejor las lisis, sobre todo cuando ellas son
la causa de una compresión radicular. Los planos de corte tomográfico deben ser bastante oblicuos.
LA MIELOGRAFÍA.
La inyección intradural de un producto de contraste, permite visualizar el contorno de las raíces
nerviosas y del saco dural, así como toda modificación generada por un elemento compresivo. La
interpretación de esas imágenes requiere de buenos conocimientos sobre la disposición anatómica
del saco dural y las raíces que "escapan" en cada nivel (A). Uno de los intereses en la mielografía
es la posibilidad de realizar tomas dinámicas y tomas en posición ortostática que pueden mostrar
estenosis de origen discal, no visibles en posición de decúbito. Actualmente la melografía es a
veces asociada a la tomografía (mielo-tomografía). Los aspectos de la compresión de las raíces son
variadas (B). Una raíz puede ser comprimida a nivel de su hombro o de su axila, según la
localización de la hernia.
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Distribución de las raíces lumbares.
Mielografía de una hernia discal comprimiendo el saco dural o
bloqueándola completamente
LA DISCOGRAFÍA.
La discografía lumbar, por inyección directa de un producto de contraste en el disco, por vía
póstero-lateral, permitiendo verificar el estado del núcleo pulposo. Los aspectos normales son
múltiples. Se puede poner en evidencia las hernias discales o las simples discopatías.
En el caso de las hernias exteriorizadas, el producto de contraste puede pasar a través del disco,
luego a través del desgarro del anillo fibroso y del ligamento. La discopatía degenerativa tiene un
aspecto evocador.
(a)
(b)
(a) Discografía: aspecto normal en lo alto, luego de arriba hacia abajo se notan cambios degenerativos, ruptura del
anillo y hernias discales.
(b) Disco L4-L5 fisurado, disco L5-S1 normal.
Además de mostrar el aspecto del disco, la discografía tiene otro interés, porque la inyección del
producto de contrate puede reproducir un dolor, por el aumento de la presión intradiscal. Durante
la inyección de un disco normal, no se provoca habitualmente dolor, por ello la sensación dolorosa
en el paciente permite la ubicación precisa del nivel doloroso.
LA TOMOGRAFÍA.
La tomodensitometría computarizada permite obtener cortes transversales a todos los niveles
deseados. Un segmento raquídeo puede ser explorado completamente por cortes ajustados. Así
podemos medir el calibre del canal medular, que puede tener un estrechamiento congénito. Vemos
las compresiones producidas por las hernias discales, los tumores, osteofitos, etc. La tomografía
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muestra bien las hernias discales muy lateralizadas que escapan a la melografía (hernias intraforaminales). La tomografía es un examen no invasivo que se realiza de manera ambulatoria.
Podemos también aumentar sus prestaciones inyectando contraste (mielo-tomografía) y puede ser
complementada con la discografía. Podemos realizar reconstrucciones bi-dimensionales, muy
utilizadas en la práctica, o incluso las reconstrucciones tridimensionales.
LAS IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA.
Se trata también de un procedimiento no invasivo que ofrece excelentes imágenes de los tejidos
blandos y del hueso. El estado de degeneración de los discos puede ser apreciado directamente por
la imagen, ya que esta ofrece un reflejo de la tasa de hidratación del núcleo. Un disco patológico
esta muy deshidratado con relación a un disco normal que contiene 80 % de agua. También se
puede apreciar el contorno de los discos y todos los elementos compresivos intra-canalares. Se
trata de un examen que permite un estudio global de la columna vertebral, y no esta limitada a
algunos segmentos como la tomografía.
La RM muestra todas las estructuras óseas y las partes blandas en su conjunto. Los conflictos radiculares son
particularmente visibles en el canal medular y en los forámenes.
LAS PRINCIPALES AFECCIONES DE LA COLUMNA LUMBAR Y DORSAL.
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La lumbalgia representa la preocupación mas frecuente de la patología vertebral. En la mayoría de
los casos, la lumbalgia es debida a una discopatía, a la artrosis o mas frecuentemente a problemas
renales.
Las otras causas, más raras, pueden entrar en juego y hay que saber descartarlas. Aquí se presenta
una lista con las nociones básicas al respecto.
1 ) La artrosis lumbar:
Las lesiones degenerativas se sitúan sobre las apófisis articulares y sobre la articulación
intervertebral anterior (discopatía). La evolución sigue un orden cronológico habitual.
A - La alteración degenerativa del disco
- Constituye habitualmente la lesión inicial.
- El núcleo pulposo comienza su degeneración. Se deshidrata, se fragmenta, y pierde gradualmente
su volumen.
- El anillo fibroso puede fisurarse y algunos fragmentos del núcleo pueden insinuarse en la fisura,
provocando una hernia discal.
- Los osteofitos aparecen secundariamente, sobre todo en la parte anterior y lateral del cuerpo
vertebral, a veces en la parte posterior (osteofitos marginales).
B - La artrosis inter apofisiaria
- Las superficies cartilaginosas a nivel de las pequeñas apófisis articulares son estrechas pero
capitales para la estabilidad intervertebral. Estas superficies pueden sufrir desgaste, al igual que
toda articulación.
- Ellas están sobrecargadas a causa del pinzamiento del disco. Las interlineas se pinzan y los
osteofitos pueden desarrollarse en el perímetro de las facetas articulares.
- Los osteofitos por su volumen, tienen la tendencia a disminuir el calibre de los orificios de
conjugación y así pueden provocar las radiculalgias. También pueden proliferar en el canal
medular y generar un estenosis (canal lumbar artrósico estrecho).
- Los osteofitos se ven muy ven sobre las radiografías de frente, pero sobre todo en las radiografías
de 3/4, en las melografías y tomografías.
C - La inestabilidad
- El desgaste de las facetas articulares, asociada con el pinzamiento del disco, puede favorecer el
deslizamiento vertebral hacia adelante (espondilolistesis).
- La espondilolistesis degenerativa esta favorecida por la inclinación del disco hacia adelante y
abajo. A nivel del disco L5-S1, inclinado hacia abajo, el desplazamiento de la vértebra (L5) se hace
siempre con la misma orientación del disco L5-S1 (antero-listesis).
- A nivel del disco L4-L5, y sobre todo a nivel de L3-L4 que son los discos mas horizontales, e
incluso ligeramente inclinados hacia atrás, el deslizamiento de las vértebras es a menudo posterior
(póstero-listesis).
- Además de estos desplazamientos, también pueden producirse subluxaciones laterales.
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Consecuencias de un pinzamiento discal : compresión de los forámenes, deslizamiento de las facetas.
A estas causas de compresión se agregan los osteofitos
La compresión radicular puede estar ligada:
- a la disminución del diámetro vertical del foramen, consecutivo al pinzamiento del disco.
- a la existencia de osteofitos desarrollados hacia atrás, a nivel de los platillos vertebrales.
- a la apófisis articular superior de la vértebra subyacente.
- al margen inferior del cuerpo vertebral, cuando existe póstero-listesis.
- al margen superior del cuerpo vertebral subyacente y a la apófisis articular inferior de la vértebra
suprayacente, cuando hay una espondilolistesis por desgaste apofisiaria y discopatía.
- a una protrusión discal, que puede aumentar la compresión.
- a un simple abombamiento del ligamento, sin hernia discal verdadera que puede acompañar al
pinzamiento frecuente de un disco (síndrome del neumático desinflado).
La tomografía muestra bien las diversas causas de conflictos radiculares en el canal estrecho
artrósico: una hernia discal autentica puede asociarse a una artrosis (A), conflicto con la apófisis
superior (B), con un osteofito marginal posterior (C), conflicto mixto osteofitos/disco (D),
osteofitos en las 2 apófisis y en el cuerpo vertebral (E).
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A
B
C
D
E
Etiología de la artrosis.
- La artrosis aumenta con la edad: los discos tienen lesiones en el 80 % de los casos después de los
50 años.
- Los factores mecánicos son muy importantes. Los traumatismos o los micro traumatismos
repetidos son nocivos (trabajos de fuerza, deportes, sobrepeso, etc.)
- Los problemas estáticos también intervienen: hiperlordosis lumbar, cifosis, escoliosis y
malformaciones vertebrales.
Consecuencias clínicas de la artrosis.
- Las lumbalgias se explican por la afectación de los discos y las afectaciones articulares.
- Las radiculalgias (presentes en el 97 % de los casos) se explican por la compresión de las raíces
por varios factores, que en ocasiones están relacionados entre si. Estas neuralgias alcanzan sobre
todo a las raíces ciáticas y crurales. Ellas pueden ser uni o bilaterales, o bascular hacia ambos lados.
Vemos déficits motores (15 %), déficits sensitivos (20 %), y esfinterianos (10 %).
Los pacientes se quejan de piernas pesadas con un síndrome de claudicación radicular que limita el
perímetro de marcha (50 % de los casos) y que simula la claudicación de la arteritis de los
miembros.
La evolución es lenta y conduce a veces a operaciones de descompresión con agrandamiento del
canal y del foramen (laminectomías, foraminotomías) a veces asociadas a artrodesis.
2 ) Las lumbalgias
A - La lumbalgia aguda.
- Es el clásico lumbago que sobreviene brutalmente después de un esfuerzo para elevar una carga o
luego de un movimiento en torsión.
- El dolor se instala rápidamente, el paciente siente un "bloqueo" en la columna. Todo movimiento
es doloroso. La contractura muscular refleja se instala rápidamente. Notamos la existencia de una
actitud antálgica con pérdida o inversión de la lordosis lumbar, inflexión lateral.
- Es posible que el lumbago sea debido a la migración brutal de un fragmento del núcleo en la
fisura del anillo fibroso. Este puede ser el punto de partida para una hernia discal.
- La evolución es favorable luego de algunos días o semanas, después del reposo, los masajes
descontracturantes y los medicamentos antalgicos, antiinflamatorios, y relajantes musculares. Las
manipulaciones vertebrales pueden benéficas y se indican ocasionalmente
- La evolución a largo plazo puede estar marcada por las recidivas.
B - La lumbalgia crónica.
- El dolor es tenaz, variable en su localización, horario, e intensidad.
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* Este es bajo, transversal, a veces irradiado hacia los glúteos.
* Existe frecuentemente durante la mañana, al levantarse del lecho y aumentar al ponerse
de pie y con los esfuerzos.
* Disminuye o desaparece con el decúbito.
- El examen encuentra los puntos dolorosos precisos mediante la compresión de los espacios interespinosos, o en la gotera para-vertebral. Puede existir cierta rigidez.
- El examen puede ser negativo.
- La radiografía puede mostrar o no los signos de alteración discal y signos de artrosis.
- La evolución es larga y variable. A veces la evolución se realiza lentamente hacia la desaparición
de los dolores (60 %), o puede dirigirse hacia la agravación de los síntomas, que pueden ser
invalidantes.
Diagnostico.
Hay que saber eliminar los diagnósticos de afecciones viscerales que pueden generar lumbalgias:
patologías renales, ginecológicas, digestivas.
Todas las afecciones raquídeas pueden donar lumbalgias:

Tumores óseos benignos o malignos.

Mieloma múltiple

Mal de POTT

Secuelas de epifisitis vertebral.

Espóndiloartritis anquilosante.

Neuromas o tumores en la cola de caballo (melografía o R.M.).
No olvidar a las lumbalgias de origen neurótico, en las que debemos solicitar la ayuda de un
psiquiatra.
Tratamiento.
- Reeducación vertebral (músculos lumbares, abdominales, estiramientos isquio-tibiales, etc.
- Corrección de problemas estáticos.
- En caso de un fracaso del tratamiento medico, y los problemas son invalidantes, podemos
considerar en ciertos casos una estabilización por artrodesis o por interposición de una prótesis
discal.
3 ) La neuralgia ciática común.
La neuralgia ciática común es un dolor monoradicular L5 o S1 asociada a un conflicto discoradicular por hernia discal. Una hernia discal puede comprimir una o varias raíces.
Anatomía patológica:
El núcleo puede atravesar brutalmente una fisura del anillo y provocar una saliencia póstero-lateral,
es la hernia discal.
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La compresión de los elementos nerviosos posteriores y póstero-laterales varía con respecto al
lugar de la hernia. Las hernias póstero-laterales y laterales comprimen a una raíz en el foramen o
en el sitio de su nacimiento. Las hernias medianas pueden comprimir 2 raíces e incluso la totalidad
del saco dural, generando un síndrome de la cola de caballo.
Una hernia puede quedar contenida bajo el ligamento que esta abombado pero no roto, es la hernia
sub-ligamentaria. La hernia puede brotar en el canal lumbar, a través de una fisura del ligamento,
es la hernia excluida.
1
2
3
4
1 - Hernia limitada posteriormente por el ligamento común posterior.
2 - Ruptura parcial del ligamento común posterior, paso del fragmento discal.
3 - Ruptura del ligamento, fragmentación y migración de la hernia hacia arriba.
4 - Hernia sub-ligamentaria, con migración de la hernia hacia abajo.
Signos clínicos:
- Cuando una raíz esta comprimida, ella reacciona por una inflamación. El dolor irradia según el
trayecto anatómico de la raíz.
- Se trata de una afección frecuente, sobre todo en el hombre joven (40 años en promedio), pero
podemos encontrar hernias discales en todas las edades.
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- A veces se encuentra un traumatismo desencadenante (caída, falsos movimientos, elevación de
carga) o mini-traumatismos a repetición. En ocasiones, lumbagos a repetición o lumbalgia crónica.
- El dolor tiene características variables. A menudo hay lumbalgia baja y dolor irradiado en el
miembro inferior, glúteos, muslos, pantorrillas y el pie.
- En caso de compresión de la raíz S1, el dolor irradia a la cara posterior del muslo y de la pierna, y
a nivel del borde externo del pie.
- En caso de compresión de la raíz L5, el dolor es más bien externo e interesa a la cara dorsal del
pie y del hallux.
- La intensidad del dolor puede ser moderada o aguda. El dolor esta influenciado por factores
mecánicos tales como: la estación de pie, marcha, esfuerzos, tos, defecación, y calmado por el
reposo.
- En ocasiones existen parestesias.
- Los problemas urinarios o genitales, señalan la afectación de la cola de caballo.
Examen:
El examen busca sistemáticamente los signos de dolor:
- Puntos dolorosos latero-vertebrales a la presión de los espacios L4-L5 y L5-S1, pero también
debemos investigar los dolores en los niveles suprayacentes.
- El signo de la campanilla es un signo muy característico. La presión en la gotera paravertebral
dirigida hacia la hernia discal provoca la irradiación del dolor hacia la pierna.
- La rigidez segmentaria es a veces considerable, ella se evalúa por la distancia mano-suelo y por el
test de SCHOBER (ver movilidad de la columna).
- Se nota una actitud antálgica: simple pérdida de la lordosis o inflexión directa o cruzada.
Los signos de sufrimiento de las raíces a buscar son:
a ) Maniobra de LASEGUE:
La elevación del miembro inferior conservando la rodilla en extensión, reproduce el dolor ciático
en caso de compresión de origen discal de las raíces del nervio ciático L5 y S1.
Este test se evalúa por el grado de elevación del miembro inferior con relación a la mesa de
examen.
Debemos desconfiar de los dolores provocados en la zona posterior de la rodilla, los cuales son
habituales durante esta maniobra. Ellos son debidos a la falta de laxitud muscular y ello no tiene
nada que ver con el dolor ciático. Por lo tanto se trata de un falso signo de LASEGUE.
Durante la maniobra de LASEGUE, el dolor ciático es aumentado durante la flexión dorsal del pie.
Observar si la maniobra de La segué realizada en el lado sano, puede exacerbar el dolor en el lado
afectado. Si ello ocurre, se habla de LASEGUE contra lateral positivo.
b ) Signo de KERNIG: Durante la flexión de la columna cervical, podemos despertar los dolores
ciáticos o lumbares por una simple puesta en tensión de la medula cuando se flexiona la nuca,
durante la cual existe una compresión de los elementos nerviosos.
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c ) Maniobra de VALSALVA: Los esfuerzos a glotis cerrada, por aumento de la presión intradural, despiertan el dolor ciático por compresión discal.
d ) Test de compresión de las yugulares:
Cuando se comprimen las venas yugulares, se aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo.
Luego de 10 segundos, cuando el rostro empieza a enrojecerse, se pide al paciente que tosa. Si esto
provoca dolor, entonces existe una causa de compresión dural.
e ) Búsqueda de conflictos de la sensibilidad, de la motricidad y de los reflejos.
El examen debe ser minucioso y sistemático, investigando las anomalías del territorio del ciático:
raíces L4, y sobre todo L5 y S1
Afectación de L4.
Dolor
Sensibilidad
Motricidad
Reflejo rotuliano
Afectación de L5:
Dolor
Afectación de S1:
Sensibilidad
Motricidad
Reflejo isquio-tibial
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Dolor.
Sensibilidad. Motricidad (tríceps sural, eversión). Reflejo aquiliano.
Examen radiológico:
- Se compone de placas radiográficas de frente y de perfil, centros sobre los discos L4-L5 y L5-S1.
- El disco puede ser normal en altura, pero a veces se nota un pinzamiento.
- El pinzamiento puede ser asimétrico, cuando el disco bosteza del lado de la hernia.
- Las radiografías en inclinación lateral pueden mostrar que el disco enfermo no sigue el
movimiento de los otros discos. El resta abierto del lado de la hernia.
- La mielografía, con inyección de producto de contraste, muestra bien las hernias mediales,
paramediales y laterales.
- La tomografía y la R.M. pueden mostrar las hernias muy lateralizadas en el agujero de
conjugación, que no son mostradas por los exámenes precedentes. Ellos otorgan imágenes de gran
calidad.
Imágenes de tomografía
Imágenes de Resonancia Magnética
- La discografía es un examen que mostrara el estado de degeneración del disco. El puede mostrar
la hernia y durante este mismo examen se puede reproducir el dolor habitual, durante la inyección
del contraste en el núcleo. Este examen prácticamente no es utilizado actualmente, sobre todo del
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avenimiento de la tomografía y de la Resonancia Magnética (excepto como primer tiempo
indispensable de la nucleolisis)
- El electromiograma revela los signos de irritación radicular o los signos de desnervación, en
caso de evolución prolongada.
Formas clínicas
- Formas hiper-álgicas.
- Formas paralizantes.
- El déficit sensitivo-motor puede aparecer de entrada o después de algunos días, o algunas
semanas de evolución.
Sea déficit L5: parálisis de los elevadores del pie y de los dedos.
Sea déficit S1: parálisis del tríceps sural con abolición del reflejo aquiliano.
- Formas dolorosas, tipo claudicación intermitente. Los dolores sobrevienen únicamente durante la
marcha (como en las arteritis de los miembros)
- En ocasiones de tratan de hernias de volumen moderado, pero que comprimen a una medula ya
estrechada dentro de un canal lumbar estrecho (estrechamiento congénito o artrósico).
Diagnostico diferencial de la neuralgia ciática por hernia discal:
- Las otras causas de ciática:
Toda neuralgia ciática puede ser explicada por alguna otra causa que la hernia discal:
Debemos pensar en eliminar los siguientes diagnósticos: disco-artrosis, tumores raquídeos, discoespondilitis, neuromas, tumores compresivos de la pelvis menor (tacto rectal y vaginal).
- Las otras radiculalgias: cruralgia, neuralgia obturatriz, neuralgia parestésica (nervio fémorocutáneo, algias proyectadas (Síndrome de MAIGNE)
- Las coxartrosis pueden dar dolores que irradian hacia los miembros inferiores.
Descubrir los dolores sacro-iliacos:
- por el test de afrontamiento forzado de las espinas iliacas antero superiores de ERICKSEN (a) o
por el test de presión lateral sobre el ala iliaca, en decúbito lateral.
- por la abducción + rotación externa forzada de la cadera (b).
- por el test de GAENSLIN (c) que consiste en pedir al paciente, en decúbito dorsal, que realice la
flexión de ambas caderas, de tal forma que sus muslos se aproximen al tórax, luego una de sus dos
piernas desciende lateralmente fuera de la tabla, mientras que la otra cadera resta flexionada. Un
dolor en la región sacro-iliaca otorga una indicación.
a ) Test de afrontamiento de las espinas iliacas antero-superiores (ERICKSEN)
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b ) Abducción + Rotación Externa
c ) Test de GAENSLIN
La evolución de la ciática por hernia discal.
El pronóstico es bueno, con curación en algunas semanas para la mayor parte de las hernias
discales, gracias al reposo y al tratamiento médico
Tratamiento:
1 - El tratamiento médico se compone de varias modalidades:
. El estricto reposo en el lecho
. Las manipulaciones vertebrales.
. Las inmovilizaciones lumbares con ortesis o yeso.
. Los antiiflamatorios y relajantes musculares.
. Los masajes descontracturantes y la fisioterapia (rayos infra-rojos, etc.).
La curación es obtenida en el 90 % de los casos por el tratamiento medico. Las recidivas son
siempre posibles.
2 - El tratamiento quirúrgico:
- El se dirige a 2 categorías de pacientes: quienes restan con dolor después de 3 meses de
tratamiento médico y sobretodo aquellos que presentan las formas hiper-álgicas y paralizantes, que
deben ser tratadas sin demora.
- La operación consiste en la escisión de la hernia y del núcleo pulposo para descomprimir la raíz
nerviosa y sobre todo para evitar las redicivas.
El abordaje quirúrgico clásico se hace por vía posterior, luego de separar las masas musculares y
expuestas las laminas. El ligamento amarillo es retirado despegado, para poner en evidencia a las
raíces. Se debe respetar al máximo las apófisis articulares y el arco posterior durante el curso de
esta cirugía de abordaje muy limitado. El saco medular es simplemente separado, con suavidad,
para descubrir la hernia discal. La hernia es escindida y extirpada con una pinza especial que
permite penetrar hasta el interior del espacio quirúrgico para retirar todo el núcleo pulposo. El
anillo fibroso y el ligamento intervertebral no conservaran más que un trazo mínimo de la escisión
y así poder cicatrizar con lo mínimo posible de inestabilidad para el disco. La evolución tardía
tiene la tendencia de realizar un pinzamiento del espacio intervertebral.
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Principios generales de la discectomía clásica: Exposición de los arcos posteriores separando los músculos espinosos.
Escisión del ligamento amarillo entre las láminas. Exposición de la medula comprimida por la hernia.
Ablación de la hernia y del núcleo pulposo mediante una pinza especial.
3 - La quimionucleólisis:
Ella consiste en inyectar una enzima en el interior del disco intervertebral (la quimiopapaína o
discasa), a través de una aguja insertada con guía radiológica. Se comienza por inyectar un
producto de contraste (discografía). La discografía nos permite determinar la forma del núcleo
(existe una gran variedad de aspectos normales y patológicos), así como del estado del ligamento
intervertebral posterior, que puede estar fisurado, y ser atravesado por el producto de contraste que
así llegara hasta el canal medular. Así también la discografía puede mostrar la existencia de un
fragmento exteriorizado (hernia excluida).
La quimionucleólisis no podrá ser realizada a menos que el producto de contraste quede bien
contenido por el ligamento (hernia subligamentaria). La totalidad del núcleo pulposo es entonces
destruida por la enzima, que respeta el anillo fibroso. En caso de hernia excluida es peligroso
inyectar la enzima, debido al riesgo de lesionar a las raíces nerviosas.
Este método que aporta resultados bastante satisfactorios para las ciatalgias (70 %) de buenos
resultados, puede dejar lumbalgias persistentes. En particular, pueden recrudecerse las lumbalgias
en el periodo post-operatorio inmediato, en razón al pinzamiento a veces importante del espacio
discal, asociado a la destrucción completa del núcleo.
Las lumbalgias se atenúan en la mayoría de los casos, pero persiste una sobrecarga en las apófisis
articulares posteriores y la evolución se dirige hacia la artrosis.
El principal inconveniente de este método es la existencia de reacciones anafilácticas, en su
mayoría benignas, pero a veces muy graves y que están asociadas a la naturaleza química de la
enzima. Debemos contraindicar este método en los pacientes alérgicos y para todos aquellos que
hayan consumido papayas, debido a la formación de anticuerpos.
Por las mismas razones, este método no podrá ser utilizado más de una sola vez en el mismo
paciente.
4 - La nucleotomía percutánea:
Se trata de una técnica que también trata las hernias subligamentarias. Cuando la discografía es
realizada y la integridad del ligamento posterior esta demostrada, podemos introducir una cánula
de grueso calibre en el disco, ayudándonos en primer termino con un trocar. A continuación
podemos proceder a la aspiración del núcleo pulposo. Existen dos métodos semejantes:
a) La nucleotomía manual:
Una cánula de grueso calibre (4 a 6 mm) es introducida para permitir guiar a una pinza larga con
la cual podremos extirpar el núcleo, fragmento a fragmento.
b) La nucleotomía percutánea por micro aspiración:
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El procedimiento consiste en introducir en el núcleo una cánula de 2 a 3 mm, unida a un potente
sistema de aspiración. En la extremidad de la cánula, existe una "micro-guillotina" que es
accionada por un sistema neumático, acoplado a la aspiración. El numero de ciclos por minuto es
regulable (de 50 a 200 ciclos /min.). Entonces el núcleo es fragmentado en una infinidad pequeños
trozos que son aspirados y recolectados por el sistema de aspiración.
Así podemos aspirar gran parte del núcleo en el transcurso de la intervención que dura unos 20
minutos. El disco es así descomprimido, mediante un gesto simple, y sin alterar el anillo fibroso ni
el ligamento posterior. El bajo volumen de núcleo extraído durante la intervención, no conlleva el
riesgo de un pinzamiento precoz del espacio discal.
Por el contrario, las recidivas son mas frecuentes con este método. Los resultados sobre las
radiculalgias parecen ser inferiores a la nucleolisis. Actualmente es el método de menor utilización.
5 - La reeducación vertebral apropiada es indispensable en todos los casos, para reforzar los
músculos abdominales y lumbares y así disminuir el riesgo de recidivas y lumbalgias. Son
fundamentales los ejercicios de estiramientos músculo-ligamentarios que proporcionan flexibilidad
a la musculatura sub-pelviana, ya que la retracción conduce a posturas lumbares anormales.
4 ) La neuralgia crural.
- La neuralgia crural o cruralgia esta ligada a una compresión de las raíces L3 o L4, por una hernia
discal o por un conflicto mixto, discal y artrósico.
- El dolor irradia en la cara anterior del muslo, hasta la rodilla, a veces hasta la cara anterior de la
pierna (L4).
- En cuanto a la localización del dolor las lumbalgias están localizadas un poco mas alto que las
ciatalgias, pero sus características y los signos al examen físico son idénticos.
El examen busca:
El signo de LASEGUE crural o LASEGUE invertido: la flexión de la rodilla, asociada a la
extensión de la cadera, provoca un dolor, por puesta en tensión del nervio crural: cruralgia por
compresión de las raíces lumbares altas. A no confundir con la rigidez del psoas, puesta en
evidencia por el mismo test que se utiliza para la rigidez de los extensores.
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El signo de LASEGUE crural invertido: dolor durante la puesta en extensión del muslo sobre la pelvis.
- Una amiotrofia cuadricipital con disminución de la fuerza de extensión de la rodilla (pudiendo
generar un mal bloqueo de la extensión de la rodilla, con debilidades en las rodillas).
- Una disminución o abolición del reflejo rotuliano.
- Problemas de sensibilidad en el territorio de L3 y L4.
Las radiografías:
- Las radiografías muestran a veces una discopatía de L2-L3, o L3-L4, o L4-L5.
El tratamiento:
Debe estar dirigido de la misma manera que en las neuralgias ciáticas, cuando el problema se debe
a una hernia discal. Cuando se trata de una compresión por discartrosis, se realiza una
descompresión foraminal o canalar, asociada o no a una artrodesis.
Diagnostico diferencial:
- La meralgia parestésica, compresión irritativa del nervio fémoro-cutáneo externo (raíces L2-L3)
que sale de la pelvis en cercanías a la espina iliaca antero-superior.
- La neuralgia obturatriz.
- Las celulalgias proyectadas (Síndrome de MAIGNE).
5 ) Espondilolistesis.
Definición:
- La espondilolistesis es el deslizamiento hacia adelante de una vértebra con relación a la vértebra
subyacente. Varias causas pueden provocar un deslizamiento vertebral.
* La espondilolistesis puede ser debida a la artrosis. Se produce un pinzamiento discal, luego una
usura de las apófisis articulares y una distensión ligamentaria, es la espondilolistesis degenerativa.
*La espondilolistesis puede ser debida a una espondilolisis, que es una solución de continuidad a
nivel de los istmos (el istmo esta situado entre las 2 apófisis articulares). Solo el disco y los
ligamentos retienen a la vértebra, que de allí en adelante comenzara a deslizarse: es la
"espondilolistesis ístmica"
80% de las espondilolistesis se sitúan a nivel de L5 con un deslizamiento posible de L5 sobre S1.
10% de las espondilolistesis se sitúan a nivel de L4.
Podemos ver lisis ístmicas en todos los niveles.
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Espondilolistesis artrósica.
Espondilolistesis ístmica.
Gran espondilolistesis displásica.
Etiología
Admitimos que la lisis ístmica es el equivalente de una fractura por fatiga, se asocia a micro
traumatismos y sobreviene por una predisposición morfológica con hiperlordosis lumbar.
Existen factores hereditarios indiscutibles (familias con espondilolisis), pero no se trata de una
lesión congénita (no hemos visto jamás a un recién nacido con espondilolisis)
- Ciertas poblaciones son más afectadas que otras. En Francia, 3 a 5 % de la población presenta
lisis ístmicas (ellas son mas frecuentes en los japoneses y en los esquimales).
Cuadro clínico:
- La mayoría de las veces no existen signos clínicos. La lisis puede ser descubierta de manera
fortuita.
- En ocasiones existen lumbalgias de aspecto dinámico o mecánico: esfuerzos deportivos, estación
de pie prolongada.
- Se pueden encontrar irradiaciones ciáticas unilaterales o bilaterales.
- Los movimientos anormales permitidos por la lisis ístmica (A y B), explican en parte los dolores
lumbares, por distensión ligamentaria, o por usura anormal del disco. Esto explica también los
dolores radiculares, unidos al sufrimiento de las raíces traccionadas por el deslizamiento vertebral
y comprimidas por la extremidad del istmo.
- El deslizamiento puede producirse regularmente. Frecuentemente, el deslizamiento evoluciona
durante la adolescencia. En las formas mayores o espóndiloptosis, el deslizamiento es a menudo
rápido.
Examen físico:
- La hiperlordosis es frecuente y explica la sobrecarga anormal de la región ístmica, sobre todo a
nivel de L5.
- Cuando el deslizamiento es importante, vemos y sentimos durante la palpación el desnivel entre
las apófisis espinosas.
- Los isquio-tibiales están contracturados y son los responsables de la limitación de la flexión
30
anterior de la pelvis. Esto hace aparecer una verdadera "rotura" a nivel de la bisagra lumbo-sacra.
- Los flexores de la cadera (psoas y cuadriceps) están retractados también y ellos son responsables
de la misma hiperlordosis, secundaria a la anteversión pelviana.
Radiografías de la Espondilolistesis:
El deslizamiento se mide por la distancia que separa las líneas que son trazadas sobre las
radiografías, a nivel de las paredes posteriores de las vértebras.
También podemos medir el deslizamiento con relación a la longitud del platillo del cuerpo
vertebral: 0 a 30 % (estadio 1), 30 a 60 % (estadio 2), mas de 60 % (estadio 3). El estadio 4 es la
forma más avanzada, en la que no existe contacto entre los platillos.
La radiografía pone en evidencia la distrofia regional lumbo-sacra:
- Existen en ocasiones espinas bífidas ocultas
- La espondilolisis se ve sobre las radiografías estándar, pero sobre todo en las incidencias de 3/4,
en donde podemos ver el "collar" sobre el cuello del perrito de LACHAPELLE.
- Los platillos vertebrales pueden presentar un aspecto irregular en "S" itálica.
- El platillo articular del sacro puede tener un aspecto de domo, y el reborde posterior esta mas o
menos marcado (caballete sacro). Este caballete sacro puede comprimir la duramadre y la cola de
caballo, lo cual es bien mostrada por la mielografía o la Resonancia Magnética.
- La espondilolisis hipertrófica comprime al saco dural.
Espondilolisis
El caballete y los ganchos de la espondilolisis,
responsables del conflicto medular.
Espondilolistesis
Mielografía mostrando una estenosis en el sitio
de una espondilolistesis.
Tratamiento de la espondilolistesis:
- Simple vigilancia radiológica en las formas bien soportadas, con ejercicios de reeducación.
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Es primordial mejorar la estática lumbo-sacra, corrigiendo la hiperlordosis. Debemos insistir sobre
la tonificación de los músculos abdominales así como sobre los estiramientos progresivos de todos
los músculos que se oponen a la horizontalización de la pelvis.. Los estiramientos deben realizarse
en primer lugar sobre los flexores de la pelvis (psoas iliaco, cuadriceps). Los estiramientos de los
isquio-tibiales son igualmente importantes para devolver la mayor movilidad posible a la región
sub-pelviana.
- El tratamiento medico sintomático esta indicado durante los episodios de lumbalgias o ciatalgias
asociadas al esfuerzo físico.
En las formas rebeldes, puede ser indicada la suspensión de toda actividad física dolorosa.
- El tratamiento quirúrgico solo esta indicado en las formas dolorosas o en casos donde el
deslizamiento vertebral se sigue agravando en cada control radiológico. El tratamiento quirúrgico
consiste en la estabilización del cuerpo vertebral mediante una artrodesis. Existen numerosos
métodos quirúrgicos para esto y por eso debemos conocer los grandes grupos:
* Artrodesis por vía anterior clásica, con un injerto ínter somático.
Artrodesis por abordaje anterior
* Podemos realizar una artrodesis póstero-lateral con un injerto entre las apófisis transversas
Métodos de artrodesis posteriores y póstero-laterales sin reducción del deslizamiento
* La mayor parte de las artrodesis son realizadas en su misma posición, sin reducción o con
reducción mediante placas posteriores (ROY CAMILLE).
Podemos hacer artrodesis ínter somáticas por vía posterior (CLOWARD)
32
Método de CLOWARD: artrodesis intervertebral, hecha entre les cuerpos vertebrales, por vía posterior y separación
del espacio (LERAT).
*Cuando el deslizamiento es importante, podemos realizar una reducción del deslizamiento
vertebral por vía anterior que fijamos por una osteosíntesis metálica posterior y por artrodesis (R.
Louis)
* También podemos realizar reducción por placas posteriores con injertos póstero-laterales (ROYCAMILLE).
* Es posible también hacerlo por vía posterior, reducción por placas e injerto entre los cuerpos
vertebrales en el mismo tiempo operatorio (LERAT).
Método de Louis: Reducción por abordaje anterior y artrodesis anterior y posterior con placa.
Método de ROY-CAMILLE: reducción por placa posterior e injerto póstero-lateral.
Artrodesis intersomática posterior simple (CLOWARD)
y con reducción por placa posterior (LERAT).
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6 ) Las Escoliosis:
Una escoliosis es una curvatura vertebral en el plano frontal con rotación. Esta curvatura puede ser
fija (decimos que se trata de una escoliosis estructural), pero también puede tratarse de una simple
curvatura de compensación, no fija, que llamamos actitud escoliótica.
* Las curvaturas de compensación o actitudes escolióticas se veían frecuentemente es el
desequilibrio de la pelvis, por inigualdad de los miembros inferiores. También pueden ser
curvaturas ligadas a una contractura muscular o curvaturas antalgicas. En esas actitudes
escolióticas, las vértebras tienen una forma normal. La curvatura de compensación se corrige
cuando la causa desaparece.
Escoliosis mayor: Curvatura y rotación de las vértebras
Medición de la curvatura sobre una placa radiográfica de frente
Las curvaturas estructurales se caracterizan por una deformación de las vértebras. Estas se
deforman y se transforman en trapezoidales o cuneiformes durante el crecimiento. La curvatura se
acompaña de una rotación vertebral que se traduce al examen por una gibosidad (Ver capítulo
Semiología y Radiología)
34
La rotación vertebral es responsable de la gibosidad, quien visible cuando el paciente se inclina hacia adelante.
Las escoliosis idiopáticas son las más frecuentes de las escoliosis estructurales y sus causas no son
muy conocidas.
El cuerpo vertebral gira hacia la convexidad y lleva consigo a las costillas, en la región torácica. La
gibosidad es bastante marcada en esa región. Por encima y por debajo de la curvatura estructurada
(o primitiva), se desarrollan curvaturas de compensación que son móviles y gracias a ellas la pelvis
y los hombros son equilibrados.
La deformación de la columna se acompaña de un acortamiento del tronco que puede ser
responsable de problemas respiratorios y cardiacos.
Escoliosis dorsal
Escoliosis dorso-lumbar
Escoliosis lumbar
Escoliosis combinada
Ejemplos de escoliosis
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En un niño en crecimiento, la evolución natural es la agravación. A veces hay excepciones en
algunos casos de escoliosis infantiles donde la curación es espontánea.
- El pronóstico depende de la edad en que se inicia la malformación. No existe prácticamente
evolución luego de que finalice la etapa de crecimiento. El pronóstico depende también del nivel
de la curvatura y de la etiología. Por regla general, mas alta sea la escoliosis, es mayor la gravedad
del pronóstico.
Escoliosis con agravación muy rápida en la pubertad.
Se vigila radiológicamente el grado de curvatura, muy regularmente hasta que los cartílagos de
crecimiento sean soldados (nos basamos sobre todo en el aspecto de las crestas iliacas, en donde la
osificación indica el grado de maduración ósea (test de RIESSER).
El periodo crítico se sitúa en el momento de la pubertad en donde hay que vigilar particularmente a
las escoliosis (DUVAL, BEAUPERE).
- Las escoliosis estructurales pueden ser congénitas (hemi-vértebras, vértebras en bloque, fusión o
ausencia de costillas).
-Las escoliosis paralíticas representan otra etiología frecuente. La causa es un desequilibrio
muscular del tronco o de los músculos espinales. La etiología mas frecuente es la poliomielitis.
Existen también escoliosis en las neurofibromatosis, las parálisis cerebrales, la espina bífida, la
siringomielia, la enfermedad de FRIEDRIECH y en las miopatías.
- El tratamiento de las escoliosis idiopáticas depende de la evolución de la curvatura y del
pronóstico que puede ser hecho.
* La mejor corrección posible es buscada, primero mediante enyesados sucesivos. La contención
por corsés de plástico será indicada a continuación hasta el fin de la etapa de crecimiento.
Confección del corsé de yeso sobre un marco especial utilizando unas cintas con el fin de remodelar la curvatura
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Los corsés de yeso son renovados hasta que sea obtenida la corrección óptima y luego serán reemplazados por corsés
más ligeros (plásticos)
Diversos ejemplos de corsés, más o menos esclavizantes en función del tipo de escoliosis tratada
* La cirugía se impone a veces, después de los 10 o 12 años. Ella consiste en una artrodesis de
todas las vértebras involucradas en la curvatura, luego de haber obtenido una corrección por
instrumentación.
* Podemos realizar una reducción por vía posterior mediante barras de HARRINGTON, que
asociamos al injerto que será depositado en todos los arcos posteriores de las vértebras
involucradas. Existen otros materiales para realizar esas grandes estabilizaciones sobre varios
niveles vertebrales: Material de COTREL-DOUBOSSET, de HARTSHILL, sistema COLORADO,
etc.
* También podemos realizar esas correcciones por vía anterior con materiales diferentes que toman
apoyo en los mismos cuerpos vertebrales (sea por material de DWYER o de ZIELKE, sea con
placas atornilladas).
37
Método de HARRINGTON.
HARRINGTON + injerto y fijación lateral.
Cuadro de HARTSHILL.
Método de DWYER
"Sistema espinal"
7 ) Las cifosis.
Cifosis es el término que designa un aumento de la curvatura en el plano sagital, con una
concavidad anterior de la columna dorsal o torácica.
Frecuentemente la cifosis es regular, ya que se desarrolla sobre varias vértebras, pero ella puede ser
también angular, a nivel de 2 o 3 vértebras, con una saliencia de las apófisis espinosas.
* Cuando la cifosis es móvil, es una cifosis postural, sobre todo en los adolescentes.
La cifosis es a veces secundaria a un aumento de la lordosis lumbar (compensación).
La cifosis puede ser consecutiva a una insuficiencia muscular (poliomielitis).
38
* Cuando la cifosis es fija, se trata frecuentemente de la enfermedad de SCHEUERMANN
(epifisitis vertebral), pero también puede tratarse de una espondilitis anquilosante, de una
osteoporosis senil o de una enfermedad de PAGET.
La causa mas frecuente de cifosis angular es el mal de POTT (tuberculosis vertebral) u otras causas
de infección vertebral. También puede tratarse de secuelas de fracturas o de tumores óseos.
El granuloma eosinófilo conlleva un aplastamiento vertebral o vértebra plana. Insistimos un poco
más sobre las etiologías principales de las cifosis:
A - La cifosis de la enfermedad de SCHEUERMANN
La etiología es desconocida, se trata de una alteración del desarrollo de las vértebras torácicas. Las
vértebras parecen menos altas hacia adelante, sobre las radiografías de perfil. Los platillos
vertebrales son irregulares y pueden ser el sitio de muescas provocadas por el núcleo pulposo que
penetra en los platillos vertebrales. Pueden existir hernias nucleares entre los platillos y hacia
adelante de los cuerpos vertebrales o en el centro de los cuerpos (Hernias de SCHMORL).
La cifosis es regular y ella es raramente muy marcada, pudiendo acarrear un aumento compensador
de la lordosis lumbar. Mas tarde, pueden desarrollarse los signos de artrosis.
Habitualmente, ningún tratamiento es indispensable.
A veces, los enyesados pueden ser útiles de manera transitoria, en las formas mayores y dolorosas.
Enfermedad de SCHEUERMANN y sus secuelas
B – La cifosis de la espondilitis anquilosante
Esta enfermedad esta caracterizada por la osificación progresiva de las articulaciones de la
columna. La etiología es desconocida. Es mas frecuente en los hombres de la 3a década de vida.
Los espacios D12 y L1 son los más frecuentemente afectados al inicio de la afección, pero el resto
de la columna es rápidamente alcanzada, con una rigidez progresiva y completa. Las articulaciones
costo-vertebrales son afectadas ocasionalmente, conllevando una reducción de la expansión
torácica y de la capacidad vital.
39
Espondilitis anquilosante: fusión de las articulaciones sacro-iliacas y cifosis regular
- Los síntomas son los dolores lumbares y en ocasiones dolores en las caderas y rodillas, que
pueden distraer la atención al inicio de los síntomas. Las articulaciones sacro iliacas son afectadas
en el periodo inicial y puede existir una fusión del manubrio esternal. La velocidad de
eritrosedimentación esta acelerada (40 a 120 mm). Notamos también una anemia, debilitamiento
muscular y pérdida de peso.
- La enfermedad evoluciona progresivamente, hacia una anquilosis completa de la columna, muy
característica. El tratamiento antiinflamatorio es activo. Si la deformación de la columna es mayor,
podemos practicar osteotomías vertebrales para mejorar la estática general.
Paciente al máximo de extensión. Espóndiloartrosis anquilosante con una cifosis regular de 90 %. Corrección por 3
osteotomías posteriores de 30° con artrodesis y montaje de HARRINGTON en compresión.
40
C – La cifosis senil
Se trata de un hundimiento vertebral progresivo por degeneración discal. La cifosis esta aumentada
por la osteoporosis o la osteomalacia que conlleva a un hundimiento anterior de los cuerpos
vertebrales. Existen signos radiológicos evidentes de descalcificación.
D – Tuberculosis de la columna: Mal de POTT
El inicio es con frecuencia insidioso, con dolores en la columna.
Existe una alteración del estado general, fiebre y signos biológicos de infección.
Se debe investigar los antecedentes de tuberculosis o de primo-infección en los pacientes o en su
entorno.
La lesión inicial se sitúa a nivel discal (discitis por inoculación del disco), mas tarde serán
afectados los cuerpos vertebrales, hacia adelante o lateralmente, lo que puede llevar a una
destrucción del cuerpo vertebral, generando una cifosis localizada.
Lesión de espóndilo-discitis tuberculosa destruyendo al disco y a los platillos vertebrales adyacentes.
Si son afectados varios niveles adyacentes, se puede ver una cifosis angular muy marcada (más o
menos combinada a una escoliosis.
El balance inicial debe incluir las radiografías pulmonares, dermo-reacción, velocidad de
eritrosedimentación, urografía por contraste intravenoso, en la búsqueda de signos de tuberculosis.
Otras espondilodiscitis piógenas pueden volver difícil el diagnóstico, al inicio y al final, solamente
la biopsia y los exámenes histológicos y bacteriológicos permitirán hacer un diagnostico etiológico
preciso.
Mal de POTT en pleno desarrollo, en una paciente joven portadora de escoliosis
La radiografía inicial puede mostrar una simple alteración del disco, luego signos de alteraciones
41
en los platillos vertebrales, con aspecto carcomido y con lagunas, luego desaparición del disco y
adelgazamiento del cuerpo vertebral, sobre todo hacia adelante.
Mal de POTT, con un absceso cuya sombra es visible en las radiografías. Absceso migrado hacia la vaina del psoas y
comprimiendo al uréter como muestra la urografía
Existe un absceso local (visible en la tomografía o en la Resonancia Magnética) que puede migrar
a distancia. La medula espinal puede ser comprimida por un absceso bajo presión, por fragmentos
óseos necrosados o por la angulación vertebral que puede ser muy marcada en ocasiones. Entonces
podemos ver parálisis.
La evolución natural se dirige hacia la estabilización luego de varios meses, con una fusión lenta
entre las vértebras destruidas (Bloque póttico), pero con el precio de hundimiento anterior, mas la
cifosis.
Los tratamientos médicos y quirúrgicos pueden acelerar el proceso de estabilización.
El tratamiento médico es muy largo, dura de 6 a 12 meses, con antibióticos específicos asociados.
El se acompaña del reposo mediante un corsé.
El tratamiento quirúrgico es a veces necesario para evacuar el absceso y los secuestros, y para
realizar las artrodesis que permitan obtener la fusión vertebral y evitar las angulaciones vertebrales
y la agravación de estas.
POTT cervical tratado por artrodesis inter-somática anterior con excelente fusión.
42
POTT de evolución rápida (3 meses), provocando la desaparición casi total de L5
Tratamiento quirúrgico por artrodesis: curación
Cuando existe una paraplejia, una descompresión quirúrgica en a menudo exitosa. En las
paraplejías tardías, con angulación importante, la intervención debe ser realizada también, pero el
pronóstico es menos favorable.
Secuelas: El mal de POTT a veces cura con secuelas morfológicas bajo la forma de bloques
vertebrales en cifosis muy severas (involucrando a 2 o 3 vértebras, o más).
Cifosis angular sobre un bloque póttico de 3 vértebras. Aspecto cuando el paciente se inclina hacia adelante.
43
Aspecto del bloque vertebral obtenido luego de la curación
Cifosis de "Polichinela" (títere) sobre una pieza anatómica
8 ) Espondilodiscitis piógena.
El germen mas involucrado es el Staphylococus Aureus. En los estadios iniciales, puede existir
confusión con la tuberculosis y el diagnostico es a veces extremadamente difícil, justificando el
recurso de la biopsia quirúrgica que permitirá realizar un examen histológico y bacteriológico.
Ocasionalmente podemos obtener el pus por punción directa, para el examen bacteriológico.
En los estadios mas tardíos, la osificación exuberante existente a nivel de la lesión, favorece el
diagnostico de una infección piógena. La curación es obtenida por el tratamiento antibiótico
adaptado al antibiograma y evoluciona con fusión ósea.
9 ) Espina bífida.
44
Se trata de una anomalía congénita por ausencia del cierre posterior de la columna vertebral a
través de la cual el contenido del canal medular puede herniarse.
Las formas evidentes en el recién nacido no presentan dificultad para el diagnostico.
El tratamiento quirúrgico inmediato puede evitar la muerte rápida por meningitis, y puede mejorar
los problemas neurológicos asociados y la hidrocefalia.
Podemos ver espinas bífidas ocultas en los niños mayores o en los adultos, gracias a las
radiografías. Existe una zona de hiperpilosidad, un nevus, o una protuberancia de grasa subcutánea
a nivel de la anomalía. Muchos casos son asintomáticos, a veces la única manifestación es un pie
cavo. En ocasiones pueden existir problemas vesicales, incoordinación motriz de los miembros
inferiores y problemas tróficos en los pies.
10 ) Lesiones metastásicas de la columna vertebral (ver capitulo especial: tumores óseos)
Las metástasis son frecuentes a este nivel, causan dolor y pueden generar problemas neurológicos
y paraplejías. El diagnostico es radiográfico y la Centellografía Ósea es muy útil en la vigilancia de
ciertos tipos de cáncer y para descartar metástasis desde el principio.
Aspectos radiológicos de metástasis vertebrales únicas o múltiples. Imágenes de compresión a la Mielografía
Vértebra "de marfil", característica del cáncer de la próstata.
Osteolisis cervical con hundimiento y cifosis
45
La tomografía y la Resonancia Magnética muestran la extensión de la osteolisis y de la compresión de los elementos
nerviosos.
Tratamiento:
El tratamiento con la Cobaltoterapia puede ser ayudada por la cirugía, sobre todo en casos de
compresión nerviosa.
Metástasis compresivas operadas, con reconstrucción vertebral (injerto o cemento) y osteosíntesis.
11 ) Coccigodinia
Los pacientes se quejan de dolores coccígenos y relatan con frecuencia, una historia de caída en
posición sentada. La radiografía muestra en ciertos casos una fractura de las últimas piezas del
sacro o muestra al coxis subluxado hacia adelante. Los dolores aumentan en posición sentada o
durante la defecación y persisten durante 6 a 12 meses , pero tienden a disminuir espontáneamente.
El tratamiento médico y la fisioterapia aportan casi siempre algún alivio.
La cirugía puede aportar una solución para ciertos casos excepcionales y antiguos.
SEMIOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL.
46
REPASO DE LA ANATOMÍA.
La columna cervical esta constituida por 7 piezas vertebrales diferentes:
1 - El atlas que se articula con el hueso occipital mediante dos grandes superficies articulares: las
masas laterales del atlas. En esta articulación se consume la mitad de la flexo-extensión de la
columna cervical.
2 - El atlas se articula hacia abajo con el axis y hacia adelante con la apófisis odontoides del axis,
quien desarrolla los movimientos de rotación existentes entre estas 2 vértebras. El aparato
ligamentario es complejo y frágil. Esta zona "bisagra" esta sometida a grandes presiones y son con
frecuencia afectadas por lesiones traumáticas.
3 - Las otras vértebras cervicales se parecen entre si, ya que todas presentan un cuerpo vertebral,
se articulan con la vértebra vecina por las apófisis unciformes y por el disco intervertebral.
Lateralmente, dos pedículos unen al cuerpo con el arco posterior, que comprende las apófisis
articulares, las apófisis transversas, las laminas y una apófisis espinosa.
La medula espinal, esta protegida por el arco posterior, y envía 2 raíces nerviosas en cada nivel
vertebral. Los primeros son enviados entre el occipital y el atlas. Cada raíz entonces adquiere el
número de la vértebra subyacente. Cada raíz nerviosa atraviesa el foramen, o agujero de
conjugación correspondiente.
La arteria vertebral se ubica en un trayecto óseo a partir de la 6a vértebra cervical
Anatomía de superficie - Palpación
El hueso hioides se percibe por delante de la 3a vértebra cervical.
El cartílago tiroides se proyecta hacia adelante de C4 a C5.
El cartílago cricoides se proyecta por delante de C6.
Podemos identificar a C6 por la protuberancia del tubérculo de CHASSAIGNAC.
47
Los otros sitios de palpación son la apófisis mastoides y hacia atrás las apófisis espinosas, donde la
más protuberante es la de C7.
Las apófisis articulares son las mas difíciles de identificar a través de los músculos.
El músculo esternocleidomastoideo es palpable en toda su longitud y el puede ser lesionado
durante los traumatismos en hiperextensión.
Constatar el pulso carotídeo.
Las apófisis espinosas son superficiales.
El músculo trapecio es bien palpable.
Movilidad de la columna cervical.
La mitad de la rotación de la columna cervical se consume en la articulación atlas-axis. La rotación
entre cada una de las vértebras cervicales es también importante, gracias a las facetas articulares
casi horizontales.
La rotación global es de 160°.
La flexo-extensión global es normalmente de 120°.
Las inclinaciones laterales son de 45°.
48
Se evalúa la fuerza de los músculos del cuello oponiéndonos a los movimientos activos.
La extensión es principalmente debida a las masas musculares para-vertebrales (Esplenio, espinal).
La flexión es principalmente debida al esternocleidomastoideo y secundariamente a los escalenos.
La rotación es debida al esternocleidomastoideo y a los espinales.
La inclinación lateral es debida a los músculos escalenos.
En ocasiones la cabeza puede estar inclinada hacia un lado, de manera irreducible, en el tortícolis
congénito debido a la retracción muscular.
Radiología de la columna cervical, normal y patológica.
- Sobre la placa de frente:
Es imposible distinguir las interlineas articulares. Distinguimos bien a las apófisis espinosas, los
platillos vertebrales, con el relieve de las apófisis unciformes (uncus).
Las dos primeras vértebras cervicales son mal visualizadas debido a la superposición con el hueso
maxilar inferior y los dientes.
En la place de frente, con la boca abierta (Para C1), podemos ver la articulación atlas-occipital, la
articulación atlas-axis. Esta placa radiográfica despeja bien a la apófisis odontoides, y permite ver
las fracturas de su base.
- Sobre la placa de perfil:
El atlas y el axis son visibles de perfil y vemos: los cuerpos vertebrales, los pedículos, las apófisis
articulares y las apófisis espinosas. Existe una lordosis fisiológica. La columna es a veces rectilínea
cuando existe una contractura dolorosa. Una cifosis, sobre todo aquella localizada, puede
corresponder a una subluxación.
Evaluar siempre las relaciones entre cada vértebra y sus vértebras vecinas. Podemos trazar una
línea sobre los bordes posteriores o anteriores de los cuerpos vertebrales. Podemos así evaluar las
subluxaciones debidas a traumatismos (a veces un discreto desplazamiento es visible, en caso de
luxación de una sola faceta articular). También puede existir una subluxación en la artrosis.
Radiografía de frente (artrosis)
Perfil normal
Placa de C1 (boca abierta)
3/4 (forámenes estrechos)
Las placas dinámicas de perfil. Cuando se sospecha una inestabilidad, debemos pedir radiografías
dinámicas (hechas con prudencia), en flexión y extensión, y si la duda persiste, en hiperextensión.
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Radiografías dinámicas: inestabilidad de C4-C5 que se reduce en hiperextensión
"soldadas entre si" (Enfermedad de FORESTIER)
Vértebras
De perfil, a nivel de la articulación atlas-axis, hay que mesurar la distancia entre el arco anterior del
atlas y la apófisis odontoides. Si esta distancia sobrepasa los 4 a 6 mm (sobre todo en hiperflexión),
existe una ruptura ligamentaria o una distensión ligamentaria: dislocación atlas-axis.
LAS PRINCIPALES AFECCIONES DE LA COLUMNA CERVICAL.
1 – La artrosis cervical
Es la afección mas frecuente de la columna cervical.
Los signos de degeneración aparecen muy temprano, desde la 3a década de vida. Esto alcanza a las
apófisis articulares posteriores y las articulaciones intervertebrales (los discos sufren
pinzamientos). La rigidez de la columna cervical es progresiva.
Las lesiones de la artrosis discal son más frecuentes en la parte inferior de la columna cervical,
sobre todo a nivel C5-C6, allí donde las presiones mecánicas son más importantes.
Los signos radiológicos son el pinzamiento discal, la condensación ósea marginal, los osteofitos
anteriores y posteriores, los osteofitos desarrollados a nivel de las apófisis unciformes (la
uncartrosis es frecuente y puede estrechar los orificios de conjugación, y comprimir a las raíces
cervicales).
La artrosis posterior se desarrolla sobre las articulaciones inter-apofisiarias posteriores. Ella asienta
de manera preponderante sobre las articulaciones C2-C3-C4, pero puede existir en todos los
niveles.
Las interlineas están pinzadas y los osteofitos que se desarrollan van disminuyendo el calibre de
los agujeros de conjugación.
Las lesiones pueden predominar hacia adelante o atrás, y con frecuencia son asociados.
Pinzamiento del disco, con desarrollo de osteofitos anteriores y posteriores, reduciendo el calibre del canal medular. En
las placas de 3/4 notamos la disminución del diámetro interno de los agujeros de conjugación por los osteofitos, la
pérdida de altura entre los pedículos y las modificaciones de las facetas articulares.
50
Artrosis cervical en diferentes niveles, observamos pinzamientos discales, osteofitos anteriores y posteriores con
retracción de los forámenes.
Signos clínicos.
- Las cervicalgias en la artrosis, se explican por lesiones locales, ligamentarias, articulares y
discales. Ellas tienen características variadas:
* Dolores en la nuca durante los movimientos.
* Dolores a veces unilaterales que irradian al hombro y al omoplato.
* Dolores a veces desencadenados por un esfuerzo o por traumatismos.
- Las radiculalgias se explican por las irritaciones o compresiones radiculares, sobre todo a nivel de
los agujeros de conjugación (por conflicto mixto, generalmente discal y osteofítico). Una
compresión radicular puede provocar neuralgias cérvico-braquiales, que a veces irradian hasta los
dedos. Las irradiaciones dolorosas son unilaterales o bilaterales y ellas pueden tener una topografía
mono-radicular o pluri-radicular que deberá ser precisado (ver capitulo sobre las hernias discales).
- Los signos deficitarios deben ser buscados sistemáticamente, pero están ausentes a veces (examen
de la motricidad y reflejos). Evaluación del trofismo muscular.
Cuando los dolores y los problemas neurológicos sistemáticos son precisados, podemos deducir
quienes son las raíces involucradas (o la raíz involucrada).
- Los signos de compresión medular pueden aparecer con relación a voluminosos osteofitos que
sobresalen en el canal raquídeo. El estrechamiento del canal es entonces favorecido por el
deslizamiento vertebral sobre agregado, lo cual es frecuente durante las lesiones artrósicas graves.
- Los signos de compresión de la arteria vertebral, en su trayecto a través de los orificios
transversales, pueden manifestarse por cefaleas o "drops attacks", y ser provocados por la
extensión del cuello.
- No siempre existe una correlación entre la importancia de la artrosis y los signos clínicos.
Las relaciones entre las raíces, arterias vertebrales y estructuras óseas son muy estrechas
El tratamiento de la artrosis cervical.
- El tratamiento de inicio es médico (como en las neuralgias del miembro inferior).
51
- Debe considerarse el reposo de la columna cervical (Ej.: Con un collar cervical) durante los
episodios de algia.
- El tratamiento comprende el uso de antalgicos, anti-inflamatorios, la fisioterapia.
- Las manipulaciones cervicales pueden ser practicadas, pero con mucha prudencia y en manos
especializadas. Ellas tienen sobre todo un gran interés en los episodios de bloqueos agudos, que
provocan contracturas dolorosas.
- La reeducación vertebral es muy importante, y se la practica en los periodos sin crisis dolorosas.
- El tratamiento quirúrgico es propuesto raras veces, en las formas rebeldes con problemas
neurológicos y consiste en la liberación radicular, frecuentemente asociada a una artrodesis.
2 ) Hernias discales cervicales.
En los pacientes jóvenes de 20 a 35 años, pueden producirse hernias discales cervicales, en el curso
de movimientos bruscos del cuello. Esas hernias discales son idénticas a las que se producen, con
mayor frecuencia, en la columna lumbar.
Cuando el núcleo pulposo distiende al anillo fibroso y al ligamento vertebral, el disco se abomba
hacia atrás y puede comprimir a una raíz cervical. El núcleo puede salir entero.
Una hernia cervical puede provocar una cervicalgia y una irradiación dolorosa en el brazo
(braquialgia), acompañada de contractura muscular y rigidez.
El dolor varia de acuerdo a la localización de la hernia, si ésta es lateral, como es el caso mas
frecuente, ella puede generar signos neurológicos correspondientes al nivel neurológico afectado.
Si la hernia es mediana, puede generar problemas en los brazos y piernas. Si el disco solo se
abomba, el dolor se sitúa en el centro e irradia al borde supero-interno del omóplato.
Esos dolores aumentan por factores mecánicos. El test de distracción (A) disminuye el dolor,
cuando este es debido a una compresión radicular, en un foramen estrecho. Inversamente, el test de
compresión (B), aumenta el dolor de la raíz.
Los dolores aumentan con la tos y el estornudo.
La maniobra de VALSALVA (esfuerzo con la glotis cerrada), aumenta la presión intradural (C). Si
existe una lesión en el canal, como una hernia o un tumor, el dolor aumenta con la presión.
El territorio de cada raíz cervical puede ser explorado por tests de motricidad, sensibilidad y
reflejos. Cada raíz tiene el nombre de la vértebra subyacente:
52
C5
C6
C7
C8
D1
53
Cuadro recapitulativo de los déficits motores y reflejos del miembro superior
Tratamiento de las hernias cervicales:
El tratamiento médico es suficiente en la mayoría de los casos (collar cervical, antalgicos, antiinflamatorios). Las hernias discales de volumen pequeño son susceptibles de curación.
A veces se utilizan tracciones cervicales y manipulaciones (en los pacientes que no presentan
trastornos neurológicos)
En ocasiones se indican exámenes complementarios, en especial cuando existen problemas
severos.
La tomografía y la Resonancia Magnética ponen en evidencia a las hernias compresivas subligamentarias y, sobre todo a las hernias excluidas, quienes representan una indicación para la
cirugía
Estos exámenes guían al cirujano en las tentativas de descompresión radicular o medular (seguidas
generalmente de artrodesis localizadas)
3 ) Síndrome de las costillas cervicales.
La existencia de costillas cervicales puede ser el origen de compresiones del plexo braquial y de la
arteria axilar. Existen anomalías de los escalenos que también provocan el mismo tipo de
problemas.
Las parestesias en las manos son importantes y podemos notar una amiotrofia de las eminencias
tenar e hipotenar. Estas se acompañan también de problemas simpáticos con hiper sudoración de
las manos.
Podemos constatar la desaparición del pulso radial. Cuando los problemas nerviosos y vasculares
son importantes, debemos indicar una arteriografía y una intervención quirúrgica.
Se confirma la existencia de una costilla cervical por una radiografía de frente.
Por otro lado, no siempre existen problemas. Debemos investigar una prominencia en la fosa
supraclavicular. Ciertas maniobras de exploración pueden ser útiles, como la de pedir al paciente
que gire su cabeza hacia el lado afectado y que mantenga su inspiración bloqueada. Si el pulso
radial desaparece, esto prueba una compresión vascular en el desfiladero de los escalenos. También
podemos auscultar la arteria en el hueco supraclavicular. Un soplo significa compresión vascular.
Buscar los signos de isquemia en las manos, modificación de la coloración, del trofismo, trastornos
sensitivos.
54
4 ) Poliarteritis Reumatoide de localización cervical.
En ocasiones la Poliarteritis Reumatoide afecta a la columna cervical. Podemos ver, con las
distensiones ligamentarias que la acompañan, sub-luxaciones progresivas de la columna cervical,
particularmente a nivel de la articulación atlas-axis, y en el medio de la columna cervical. Las
cervicalgias se acompañan de radiculalgia y de mielopatía.
En los casos de dislocaciones en la articulación atlas-axis, las parálisis van apareciendo
progresivamente.
Estas lesiones son tratadas con artrodesis localizadas.
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FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
GENERALIDADES:
Hay que separar a las fracturas simples de las fracturas complicadas con lesiones neurológicas, ya
que las primeras generan problemas ortopédicos, mientras que las segundas conllevan riesgos
vitales.
La Traumatología de la columna vertebral esta dominada por lesiones de la médula espinal y de las
raíces nerviosas, antes que por lesiones de la columna misma. Ellas pueden producirse, sea durante
el traumatismo (lesiones primarias), sea secundariamente durante las manipulaciones inoportunas,
sea en forma tardía (luego de la consolidación de las fracturas).
Los elementos óseos y nerviosos tienen relaciones anatómicas estrechas y sus estructuras deben
estar bien presentes en la memoria de quien desee comprender las lesiones y su tratamiento (ver
Repaso de la Anatomía).
Los fragmentos óseos, desprendidos del cuerpo vertebral, pueden protruir en el canal medular y
generar una compresión medular.
La noción de estabilidad domina el diagnostico inicial y condiciona el pronostico y las indicaciones
terapéuticas. Las lesiones óseas del cuerpo vertebral y del arco posterior, así como las lesiones
discales y las lesiones ligamentarias se asocian de manera muy variable y provocan las lesiones
conocidas como "estables" o "inestables".
En las luxaciones, el desplazamiento del cuerpo vertebral produce un estrechamiento del canal
medular. El ligamento inter-espinoso roto permite este desplazamiento, luego la luxación de las
facetas articulares o fracturas de las mismas apófisis articulares. Se tratan de lesiones
extremamente inestables. A la inversa, cuando el arco posterior, las facetas articulares y el
ligamento están intactos, son lesiones consideradas estables
Todo traumatismo de la columna vertebral debe ser manipulado y transportado con extremas
precauciones, ya que existe el riesgo de provocar paraplejías.
Cuando existe una tetraplejia o paraplejia completa, se debe establecer un pronóstico de
recuperación posible, ya que las precauciones para movilizar al paciente no serán necesariamente
las mismas cuando se declare que la paraplejia es total e irreversible.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA CERVICAL.
Las lesiones resultan de fuerzas diversas que actúan simultáneamente, pero en donde una de ellas
es dominante: la compresión, la flexo-extensión, la distracción y la rotación.
55
Etiología: Accidentes de tráfico (60 %), deportes, en especial salto desde trampolín (12 %), caída
desde un lugar elevado (28 %).
Cuadro clínico: Diferentes cuadros clínicos se pueden presentar,
- Dolores: Un traumatizado de la columna cervical presenta dolores en el cuello, hay que intentar
determinar el nivel.
- Tortícolis con pérdida de los movimientos y contractura muscular. El paciente puede presentarse
en la sala de urgencias sosteniendo la cabeza con sus manos.
- Con frecuencia se tratan de traumatismos craneanos asociados con pérdida de conocimiento, en
estos casos hay que buscar sistemáticamente una lesión de columna cervical. Un herido de ese tipo,
debe ser inmovilizado con collar cervical en espera de un chequeo radiológico.
Un examen neurológico rápido será profundizado cuando sean hechas las radiografías estándar",
que deberán ser realizadas lo mas rápidamente posible.
Chequeo radiológico, principios generales:
Un primer balance radiológico se compone de placas de frente y de perfil de toda la columna
cervical, luego una placa de frente "con boca abierta". Con estas placas se descubren las lesiones
óseas.
La placa de perfil estándar debe incluir la totalidad de la columna cervical. Muy frecuentemente C7
y D1 no son visibles por la razón de que se superponen los hombros. Es necesario "borrar" los
hombros tirando de los brazos mientras otro ayudante mantiene la cabeza en posición (sin
traccionarla).
Si las placas parecen normales, el examen clínico podrá ser mas preciso mediante la cuidadosa
movilización del cuello en la búsqueda de puntos dolorosos sobre las apófisis espinosas y entre
estas, y buscando una limitación de los movimientos. Un chequeo radiológico dinámico podrá ser
realizado con mucha precaución (por el mismo médico) para descartar las rupturas ligamentarias
aisladas, quienes evidentemente no son visibles en las placas simples. La puesta en evidencia de un
bostezo entre las apófisis espinosas o de una ligera subluxación durante la hiperflexión es un
elemento fundamental para el diagnostico de inestabilidad ligamentaria. Buscamos también la
reducción en posición de hiperextensión.
LAS LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR (de C3 a C7)
Clasificación según el tipo de traumatismo (propuesta por C. ARGENSON):
Lesiones por compresión:
Hundimiento anterior
Fractura conminutiva
Fractura en "tea drop" (en lagrima)
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Lesiones por flexo-extensión-distracción:
Esguince moderado
Esguinces graves
Fractura-luxación bi-articular
Lesiones por rotación
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Fractura uni-articular
Fractura con separación del macizo articular
Luxación uni-articular
A – Traumatismos por compresión:
Esos traumatismos se producen generalmente cuando una carga cae sobre la cabeza o durante una
zambullida en agua poco profunda
Las lesiones son variables según la violencia del traumatismo.
Hundimiento anterior.
Fractura conminutiva.
Lagrima o "tea drop".
Imagen radiográfica de fractura el “lágrima”.
I - Fractura hundimiento anterior del cuerpo vertebral con muro posterior intacto. Lesión estable
II - Fracturas conminutivas o aplastamientos del cuerpo vertebral (sobre todo C6 y C7). No
siempre inestables. Los fragmentos pueden ser expulsados hacia todas las direcciones, y en
particular hacia el canal medular, provocando lesiones nerviosas por dilaceración o compresión (50
% de los casos).
El chequeo radiológico puede permitir localizar los fragmentos óseos compresivos, en el canal
medular (particularmente la Mielografía, la tomografía o la Resonancia Magnética
El examen neurológico:
Es muy importante, motricidad, sensibilidad de la piel (pinchazos, roces, calor, frío, etc.) y
búsqueda de reflejos tendinosos y cutáneos.
La parte mas vulnerable de la médula esta hacia adelante. Podemos ver casos con problemas
motores en los miembros superiores y ninguna afectación en los miembros inferiores. A
continuación se lesionan las neuronas que transmiten las sensaciones térmicas, y luego las
neuronas situadas en la parte posterior (propiocepción y tacto).
58
III - Fractura en lágrima o "tea drop" (23%)
Esta lesión, un poco particular, comprende una fractura de la esquina antero-inferior de la vértebra
por la compresión generada durante la flexión de la columna (más o menos importante). Ese
pequeño fragmento óseo triangular queda unido al disco subyacente. Existe una lesión del disco y
del ligamento vertebral común posterior con retroceso de la pared posterior.
Existe una dislocación El examen neurológico de la motricidad, de la sensibilidad, y de los reflejos,
permite un diagnostico lesional bastante preciso, del segmento vertebral medio, con una afectación
de los ligamentos posteriores, ligamentos de las apófisis articulares e inter espinosos (o una
fractura de la apófisis espinosa) que permiten un retroceso del cuerpo vertebral hacia el canal
medular (80 % de problemas neurológicos). Existe también un trazo sagital, transcorporal, en 2 de
3 casos (tomografía).
Las lesiones ligamentarias predominan si la flexión es importante, sino serán las lesiones óseas
quienes predominen.
Tratamiento de las fracturas por compresión:
Depende de la presencia de problemas neurológicos.
La operación tiene por meta la descompresión medular y la estabilización de la columna.
La descompresión se puede realizar por abordaje posterior, con laminectomía y ablación de las
esquirlas óseas, o por abordaje anterior con corporectomía.
La estabilización se realiza por artrodesis y osteosíntesis bi-segmentaria, mediante placas y
tornillos (placas de ROY-CAMILLE hacia atrás, placas de SENEGAS hacia adelante). Una
osteosíntesis sólida permite una movilización rápida del paciente y realizar sus cuidados en las
mejores condiciones.
Si el abordaje a sido anterior, el cuerpo vertebral es reemplazado por un gran injerto óseo
interpuesto entre los dos cuerpos vertebrales vecinos (podemos agregar una osteosíntesis con placa
anterior).
Placa de ROY-CAMILLE (posterior).
Placa de SENEGAS (anterior).
59
Artrodesis intersomática simple sin osteosíntesis.
Indicaciones en las lesiones por compresión:
Las fracturas-hundimientos anteriores son tratadas con un yeso tipo Minerva.
Las fracturas conminutivas serán también tratadas con un yeso tipo Minerva. En caso de
compresión neurológica (déficits parciales, sobre todo cuando se agravan) se realiza una ablación
del fragmento intra-canalar y una artrodesis bi-segmentaria, con osteosíntesis o sin ella (a veces
podemos considerar una tracción durante 6 semanas, luego una Minerva y obtener una buena
consolidación).
Las fracturas en lagrima (tea drop) son reducidas en la posición de lordosis cervical y la operación
tiene por meta reestablecer la separación normal, con escisión del disco intervertebral y
encastramiento de injerto óseo previamente moldeado.
B – Traumatismos en flexo-extensión-distracción.
- Representan 1/3 de los casos, puede tratarse de una caída sobre la parte posterior de la cabeza con
flexión del cuello, o un accidente de rugby, o un choque frontal en automóvil, con desaceleración
brutal (aquí la hiperflexión del cuello es mas pronunciada aun, ya que el tronco esta fijo por el
cinturón de seguridad).
La hiperflexión realiza una compresión a nivel de la parte anterior de la columna y una distracción
a nivel de su zona posterior. La hiperextensión provoca lo inverso. Con frecuencia existe una
asociación de ambos movimientos.
Las lesiones son esencialmente disco-ligamentarias.
Esguinces de gravedad moderada (5 %) "whyplash injury"
Extensión brutal del cuello durante un accidente automovilístico con choque en la parte posterior, a
menudo seguida de una flexión brutal por colisión anterior (o solo uno de estos movimientos):
- El ligamento vertebral común posterior (LVCP) esta intacto.
- La compresión anterior puede conllevar lesiones discales.
- Puede existir distensión de los ligamentos inter-espinosos.
Con frecuencia existen dolores cefálicos, cervicalgias, parestesias en las manos, problemas visuales
o auditivos, vértigos. Tratamientos con collar cervical o Minerva. Recuperacion de 6 a 16 meses.
60
Extensión
Flexión
Collar cervical simple
Esguinces graves (14 %)
Lesión del ligamento vertebral común posterior (LCVP), sea por flexión-distracción, sea por
extensión-distracción.

En flexión
-lesión muy inestable por quiebre de la columna media disco-ligamentaria.
-Anterolistesis corporal superior a 3,5 mm.
-Angulación de los platillos vertebrales mayor a 10°.
-Pérdida del paralelismo de las facetas articulares posteriores.
-Descubrimiento de la apófisis superior de la vértebra inferior mayor a 50%.
-Separación inter-espinosa anormal.
-Contractura muscular que dificulta la realización de radiografías dinámicas (inútiles
si los signos clínicos ya son evidentes).
Lesión posterior discal y ligamentaria
Luxación completa C6-C7, prácticamente oculta por los hombros.
Tratamiento: Artrodesis anterior (con o sin placa de SENEGAS) u osteosíntesis posterior con
placas de ROY CAMILLE (con injerto óseo posterior)
61
Estabilización con placa posterior o con una artrodesis intersomática anterior.

En extension:
-lesión disco-ligamentaria anterior (a veces con fragmentos del reborde vertebral
anterior).
-Desgarro del LVCP, luego contacto entre las apófisis espinosas (a menudo con
fractura de las apófisis espinosas)
-Las complicaciones neurológicas son importantes.
-Tratamiento de los esguinces graves con artrodesis anterior.
Ruptura discal y ligamentaria anterior
Distensión del eje nervioso
Artrodesis + fijación anterior con placa (SENEGAS)
Fracturas luxaciones bi-articulares (9%)
A - Fracturas luxaciones bi-articulares en flexión:
El desplazamiento de las vértebras es superior al tercio de la dimensión del cuerpo vertebral (a
menudo mas importante aun).
- lesión del disco inter-vertebral.
- Ruptura de los ligamentos de las apófisis articulares.
- Ruptura de los ligamentos posteriores e inter-espinosos.
La tomografía muestra con frecuencia las fracturas de las extremidades de las facetas articulares.
62
Puede haber una fractura de la apófisis espinosa o una ruptura del ligamento inter-espinoso.
Cuando existe una fractura de la apófisis espinosa, la consolidación ósea puede lograrse, gracias a
una inmovilización en Minerva y ella puede aportar una buena estabilidad a largo plazo.
Complicaciones medulares en 50% de los casos. La médula espinal es aplastada entre sobre el
borde póstero-superior de la vértebra inferior, lo que constituye un temible caballete.
El núcleo puede estar desprendido y rebatido hacia el canal medular, total o parcialmente, en donde
ocasiona una permanente compresión a la médula espinal. La lesión es de las mas inestables, ya
que todo el aparato disco-ligamentario esta destruido.
Tratamiento de las luxaciones bi-articulares en flexión.
- La reducción debe ser llevada a cabo de urgencia, bajo anestesia general (con intubación traqueal
frecuentemente), asociado a relajantes musculares.
Comenzamos instalando un estribo. Existen varios tipos de estribos (CÔNE, BLACKBURN,
CRUTCHFIELD). El estribo comprende 2 puntos metálicos cortos, que se apoyan en la tabla
externa del hueso temporal. Una perforación parcial, con algunos milímetros de profundidad en el
hueso cortical de cada lado, permite tener un apoyo suficiente para las dos puntas.
La maniobra de reducción es enormemente facilitada por el estribo, quien permite no solo la
reducción, sino también permite mantenerla reducida durante algunos días, en espera de la
estabilización quirúrgica.
La cabeza es sostenida desde fuera de la tabla por una mano, mientras que la otra imprime una
tracción longitudinal progresiva. Luego se hace una ligera flexión, para permitir que la facetas
articulares se desenclaven. Finalmente la cabeza es llevada en extensión manteniendo la tracción, y
luego se la relaja lentamente. Una radiografía es indispensable para controlar la reducción.
63
En los casos difíciles, la reducción manual puede resultar imposible, entonces se instala una
tracción contínua con la carga de algunos kilos, que se aplican sobre un sistema de poleas al
extremo de la tabla. Variando la inclinación, podemos modificar la flexión o extensión del cuello,
para reproducir las mismas maniobras que durante la reducción manual.
En ciertos casos, podemos conseguir una reducción progresiva mediante la tracción continua, sin
anestesia. También podemos evitar la instalación del estribo utilizando un sistema de casco con
mentonera.
- sea en posición de decúbito sobre un plano ligeramente inclinado,
-sea en posición sentada, que es la mejor ya que permite obtener la contra-extensión y también
facilita los cuidados de enfermería, la respiración, etc. (sobre todo en los parapléjicos).
La reducción progresiva esta indicada en las luxaciones inveteradas o no diagnosticadas (vistas
luego de 1 a 3 semanas, o incluso después), la carga es proporcional al peso corporal.
El tratamiento quirúrgico por artrodesis es realizado secundariamente para estabilizar
definitivamente las dos vértebras: artrodesis intersomática anterior, o artrodesis posterior con
placa.
B - Fracturas luxaciones bi-articulares en extensión : Lesión rara (2%)
El ejemplo mas frecuente es el choque frontal durante un accidente de automóvil.
- Hay una lesión del ligamento intervertebral anterior
- Un bostezo del disco más o menos importante.
- Las dos columnas articulares están luxadas o fracturadas.
- A veces existen fracturas del arco posterior.
- El tratamiento:
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Reducción por vía posterior, a veces con ablación del fragmento articular. Osteosíntesis por
abordaje posterior completada por una artrodesis por vía anterior.
También podemos realizar una artrodesis y osteosíntesis por vía anterior.
El pronóstico depende esencialmente de las lesiones neurológicas (que frecuentemente son muy
graves).
C – Traumatismo en rotación (40 % de los casos).
La rotación es dominante y ella esta asociada a la inclinación de la cabeza.
En la radiografía de frente: desviación de una apófisis espinosa, del lado de la lesión.
En la radiografía de perfil: anterolistesis cercana al tercio del tamaño del cuerpo, además presenta
el aspecto de una radiografía de 3/4 con respecto a las vértebras suprayacentes.
En la radiografía de 3/4: Bostezo unco-vertebral.
Sobre la tomografía deberán buscarse una de las siguientes lesiones articulares:
I - Fracturas uni-articulares (20 %)
Lesión frecuente de la apófisis superior de la vértebra subyacente.
En la tomografía, triple imagen de fractura: del fragmento principal y de las dos apófisis.
La inestabilidad esta dada sobre todo por la existencia de lesión discal y por la anterolistesis.
Tratamiento por Minerva (en caso de ausencia de lesión radicular) o artrodesis por vía anterior.
Diferentes montajes han sido propuestos por ROY CAMILLE para las fracturas de las apófisis
articulares superiores e inferiores.
II - Fracturas separaciones del macizo articular (10 %)
Doble trazo que aísla completamente a un macizo articular.
El trazo anterior pasa a nivel del pedículo.
El trazo posterior esta en la unión entre la apófisis articular y la lamina.
El macizo articular liberado se horizontaliza (tomografía).
65
Aquí, la rotación domina y existe con frecuencia un elemento de hiperextensión o de flexión.
Problemas radiculares en 40 % de los casos.
Tratamiento por artrodesis uni o bi-segmentaria.
III - Luxación unilateral con enganche de una faceta articular (10 %).
Mecanismo de flexo-rotación contra lateral.
Complicaciones medulares o radiculares. Lesiones discales frecuentes.
Al examen, notamos una rotación e inclinación de la cabeza del lado opuesto a la faceta luxada.
Con frecuencia existe un dolor con irradiación sobre el trayecto de la raíz nerviosa afectada.
La luxación es visible sobre una radiografía de perfil, en donde vemos los signos de deslizamiento
y de rotación.
La luxación se traduce por un deslizamiento anterior de la vértebra luxada sobre la vértebra
subyacente. Cuando una sola articulación esta luxada, la listesis vertebral no sobrepasa 4 mm
(anterolistesis).
Existe también una cifosis (10°).
El elemento rotatorio es visible también de perfil, ya que los agujeros de conjugación parecen
asimétricos (a causa de la deformación del agujero de conjugación del lado luxado, mientras que el
del lado no afectado se encuentra normal).
En la radiografía de frente se observa una pérdida de alineación de las apófisis espinosas.
Luxación unilateral de una articulación
En la radiografía de perfil vemos el enganche de la faceta
Radiografías mostrando el enganche de la faceta luxada y a las articulaciones bien alineadas en el lado sano.
- Tratamiento de la luxación uni-lateral de una faceta articular.
La reducción debe ser realizada rápidamente, bajo anestesia general. Se realiza tracción de la
cabeza, apoyándonos en los maxilares y el hueso occipital. La dirección de la tracción corresponde
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al sentido de la inclinación de la cabeza, es decir del lado opuesto a la luxación. Podemos percibir
la reducción mediante un chasquido.
La radiografía de control confirma la reducción, esta radiografía será repetida 8 días después, luego
a las 6 semanas.
Se coloca un collar cervical durante 6 semanas.
Ciertos cirujanos complementan la reducción con artrodesis anterior más osteosíntesis.
Luego de ese plazo de 6 semanas, podemos realizar una radiografía dinámica en flexión para
verificar la estabilidad de la articulación. Si se produce una subluxación, testimonio de una mala
cicatrización de los ligamentos, consideraremos una artrodesis con osteosíntesis.
Esguince cervical en un jugador de rugby. Radiografía en flexión: espacio entre las apófisis espinosas
Agravación después de 40 días
Artrodesis anterior
LUXACIÓN ATLAS-AXIS
Las luxaciones traumáticas atlas-axis son raras y en con frecuencia fatales.
Ellas son debidas a un traumatismo en hiperflexión brutal con ruptura de los ligamentos que unen a
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las masas laterales del atlas con las apófisis del axis y sobre todo el ligamento transversal,
enlazando a las masas laterales del atlas y pasando detrás de la apófisis odontoides.
Articulación atlas-axis normal
Luxación atlas-axis por ruptura ligamentaria
Vemos más a menudo las luxaciones atlas-axis que sobrevienen progresivamente en el cuadro de la
poliartritis reumatoide, o más raramente, consecutivas a una infección.
La radiografía de perfil muestra el aumento del espacio entre el arco anterior del atlas y de la
apófisis odontoides (a veces de 1 cm.), mientras que el espacio no debe sobrepasar los 3 a 4 mm.
En caso de duda, hay que saber realizar las radiografías dinámicas con mucha prudencia (antes que
mantener la duda sobre la existencia de un esguince grave), las cuales mostraran un aumento de
este espacio en flexión.
La reducción es obtenida en hiperextensión mediante tracción, instalada de urgencia, con 6 kgs. de
peso.
Algunos utilizan la tracción con halo craneal, apoyado sobre un yeso torácico que permite una
movilización rápida.
La intervención quirúrgica es generalmente indispensable para estabilizar C1 sobre C2 por
artrodesis posterior, con un cerclaje metálico e injerto óseo entre los arcos posteriores.
En ciertos casos en donde el arco posterior del atlas es pequeño o anormal, realizamos una
artrodesis occipito-cervical C1+C2 seguida de tracción durante algunas semanas, luego con yeso o
collar cervical durante 3 meses.
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Estabilización C1-C2 por cerclaje. Cerclaje + artrodesis con injerto interpuesto.
Artrodesis de DUTOIT
FRACTURAS DEL ATLAS.
Las fracturas del atlas sobrevienen habitualmente durante un traumatismo en compresión,
transmitido verticalmente por los cóndilos occipitales, por ejemplo en la caída de una carga pesada
sobre la cabeza.
Estas fracturas son raras y consideradas como "lesiones estables".
- El accidentado puede presentar un traumatismo craneano con pérdida del conocimiento, pero
igualmente puede presentarse caminando y sosteniendo su cabeza con las manos.
- Los dolores son muy importantes y a veces aumentados por una neuralgia del nervio occipital de
ARNOLD, quien puede estar comprimido.
Fractura a 4 fragmentos
Fractura de JEFFERSON
La fractura de JEFFERSON es una fractura-separación de las masas laterales del atlas.
La fractura a 4 fragmentos constituye la forma más característica.
Podemos ver así las fracturas-hundimiento de una o 2 masas laterales.
- La radiografía de perfil puede mostrar la fractura del arco posterior.
- La radiografía de frente "con boca abierta" es quien muestra la separación de las masas laterales
del atlas.
- La tomografía es practicada de urgencia para realizar un chequeo de los elementos fracturados.
Hay que saber buscar los trazos de fractura y el aumento de la distancia que separa a las masas
laterales.
Tratamiento:
- La curación sin secuelas neurológicas es posible.
- En ausencia de desplazamiento, podemos conformarnos con un yeso, ya sea una Minerva, o algo
más ligero como un simple collar cervical, con el cual la vigilancia radiológica deberá ser estricta.
- En caso de desplazamiento, la consolidación ósea es obtenida bajo tracción simple por estribo,
luego contención de la reducción con un collar cervical o un enyesado tipo Minerva.
FRACTURAS DEL AXIS.
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1 – Fracturas de la apófisis odontoides
El diente del axis es voluminoso, el prolonga el cuerpo vertebral hacia arriba, articulándose con el
arco anterior del atlas hacia adelante. La apófisis odontoides esta unida al atlas por un sólido
aparato ligamentario.
Esta apófisis sirve de pivote a los movimientos de rotación de C1 sobre C2, que representa 50 % de
la rotación de la columna cervical. Existen igualmente potentes ligamentos entre las masas laterales
del atlas y las apófisis articulares del axis, lateralmente.
Sabemos que la mínima modificación de la forma del canal medular a ese nivel puede ser grave
para la médula espinal (ya sea por ruptura ligamentaria, o por fractura de la apófisis odontoides).
Clasificación de las fracturas de la apófisis odontoides (ANDERSON y ROY-CAMILLE):
1 - Las fracturas apicales (de la cima): Ellas son raras, sin consecuencia en la estabilidad y son
tratadas con collar simple.
2 - Las fracturas horizontales: son las más frecuentes. Estables o inestables, ellas consolidan con
dificultad (60 % de pseudoartrosis). Frecuentemente desplazadas hacia atrás.
3 - Las fracturas basales, oblicuas hacia adelante: el trazo esta en la base y el desplazamiento es
anterior.
4 - Las fracturas basales, oblicuas hacia atrás: el trazo esta en el cuello y pueden desplazarse hacia
atrás.
Diagnóstico:
Es una fractura del hombre joven, o de la mujer anciana y artrósica en quien la columna cervical
rígida vuelve particularmente vulnerable a la apófisis odontoides.
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El diagnostico reposa sobre:
- La existencia de dolores sub-occipitales acompañados a veces de disfagia.
- El análisis del mecanismo traumático, mediante el interrogatorio, con puesta en evidencia de un
traumatismo violento, ya sea en flexión o en extensión.
- La búsqueda de trastornos neurológicos:
* Existencia de "descargas eléctricas" en todo el cuerpo durante la flexión de la cabeza.
* Existencia del síndrome de BROWM SEQUARD (hemiplejia + hemianestesia opuestas)
* Neuralgia en el territorio del nervio occipital de ARNOLD.
* A veces, tetraplejia con problemas respiratorios.
El diagnostico diferencial es radiológico.
Existen anomalías congénitas de la apófisis odontoides, como la ausencia de esta, su hipoplasia, o
la presencia de un ossiculum odontoidum que puede semejar a una fractura de la punta.
Radiología:
En la placa de frente "con boca abierta" despeja las dos primeras vértebras cervicales y al hueso
occipital, eliminando la superposición de los maxilares y de los dientes.
La placa de perfil muestra el nivel del trazo de fractura, su oblicuidad y su desplazamiento.
En caso de duda sobre la existencia de una fractura no desplazada, realizamos una tomografía. Las
tomografías son igualmente útiles para confirmar la consolidación ósea en el transcurso del
tratamiento, sobre todo en el momento de suprimir el yeso, entre el 3er y el 5° mes.
Las lesiones frecuentemente asociadas son:
- Fractura del arco posterior del atlas.
- Fractura del borde antero-inferior de C2 (testigo de un mecanismo en hiperextensión).
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El pronóstico y el tratamiento oponen a las fracturas en flexión y las fracturas en extensión.
Las fracturas de la apófisis odontoides en flexión:
- El desplazamiento anterior de C1, arrastra a la odontoides.
- El riesgo medular es muy elevado, la medula espinal es comprimida entre el arco posterior de C1
y el cuerpo de C2.
- Incluyen a las fracturas basi-cervicales: basales oblicuas hacia adelante y ciertas fracturas
horizontales del cuello.
El tratamiento ortopédico:
Debemos instalar una tracción por estribo, realizado en ligera posición de extensión.
Algunos utilizan la tracción por halo craneano que permita la movilización del paciente.
El desplazamiento es posible, en todos los estadios del tratamiento y son importantes las
radiografías de control frecuentes para adoptar las correcciones de posición y tracción necesarias.
La carga puede ser disminuida, una vez obtenida la estabilización, ya que debemos evitar la
creación de un espacio entre los dos fragmentos óseos, y al contrario, favorecer el contacto entre
estos para que se realice la consolidación.
La tracción será mantenida durante 8 semanas, antes de confeccionar (con gran precaución) un
yeso tipo Minerva. La consolidación se juzga sobre las tomografías o con la Resonancia
Magnética.
2 tipos de enyesados Minerva
Atención a los desplazamientos secundarios !!
Las radiografías dinámicas tienen igualmente un gran interés, luego de la consolidación, para
juzgar la estabilidad.
El tratamiento quirúrgico es propuesto ocasionalmente (ver mas abajo).
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Las fracturas de la apófisis odontoides en extensión:
- El desplazamiento hacia atrás es menos inestable.
- En ausencia de desplazamiento, podemos conformarnos con un collar cervical o con una Minerva
durante 8 semanas, con vigilancia radiológica frecuente.
- En caso de desplazamiento, una tracción será realizada en ligera flexión, seguida de un yeso
tipo Minerva.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis odontoides:
Será propuesta sobre todo, si:
- la reducción manual es imposible,
- existe un desplazamiento secundario, a pesar de la tracción,
- el decúbito prolongado es contraindicado por razones médicas.
- en caso de pseudoartrosis secundaria.
El acto quirúrgico se realiza bajo tracción mantenida por estribo.
1 - Osteosíntesis sin artrodesis:
El tratamiento debe luchar contra la inestabilidad C1-C2 y obtener la consolidación ósea.
Cerclaje metálico posterior C1-C2: puede consistir en una simple estabilización por un hilo
metálico entre los arcos posteriores de C1 y C2 (JUDET). Ese cerclaje es diferente, según exista un
desplazamiento anterior o posterior. El hilo metálico pasa bajo el arco posterior de C1, luego los
dos hilos son cerrados sobre la apófisis espinosa de C2, pasando por arriba o abajo de las laminas
de C2, según sea necesario estirar a C1 hacia atrás o no. Así podemos obtener la consolidación de
la apófisis odontoides, sin rigidez definitiva de C1-C2 (el hilo puede ser retirado después, para
recuperar las amplitudes de movilidad). En ciertos casos el cerclaje simple es insuficiente
(fracturas basales oblicuas hacia atrás y con inestabilidad mixta). El cerclaje presenta el
inconveniente de crear un contacto entre los dos arcos posteriores, con el agregado de un bostezo
anterior de la fractura, por ello ROY-CAMILLE han sugerido la interposición de una pieza de
polietileno con el fin de obtener una consolidación en buena posición.
El atornillado directo de la odontoides por abordaje anterior (BOHLER) es la solución ideal,
cuando es posible realizarla. Se trata de una técnica muy difícil, a ser realizada bajo control
radiológico. Un tornillo es dirigido desde abajo hacia arriba a partir del axis (a nivel de su borde
antero-inferior). Así podemos obtener la reducción anatómica.
La consolidación es lograda en un gran número de casos. La protección con un enyesado tipo
73
Minerva es indispensable.
2 – Artrodesis:
Proponemos a menudo una artrodesis C1-C2 con injerto interpuesto entre el arco de C1 y la
apófisis espinosa de C2, para provocar una fusión entre los arcos posteriores. En los casos donde el
arco posterior de C1 es inutilizable o esta ausente (espina de C1), realizamos una artrodesis
occipito-C2 con injerto interpuesto.
Cerclaje posterior simple
Cerclaje asociado a un injerto inter-espinoso
La evolución de las fracturas de la odontoides esta marcada por:
1 - La frecuencia de pseudoartrosis que justifican una artrodesis.
2 - La existencia de complicaciones tardías:
- parestesias, torpeza en las manos,
- fatiga de los miembros inferiores, tetraparesias asimétricas.
Fracturas de los pedículos del axis:
Mecanismos:
1 - Extensión + distracción (ahorcamiento, accidente de motocicleta, choques a nivel del cuello).
2 - Extensión + compresión (choque a nivel de la cabeza, vuelco de automóvil, etc.).
Clasificación de EFFENDI-LAURIN
Tipo I: fractura aislada.
Tipo II: fractura aislada más lesión discal.
Tipo III: fractura aislada, más lesión discal, mas luxación de las apófisis articulares posteriores C2C3.
La radiografía de perfil muestra la fractura de los pedículos de C2 y el deslizamiento de C2-C3.
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Sin desplazamiento.
Con desplazamiento.
Con desplazamiento máximo y luxación completa
Tratamiento:
El primer tipo de fractura justifica una inmovilización con tracción simple (2 kgs), durante 4 a 6
semanas, luego un collar hasta la consolidación.
El segundo tipo de fractura justifica dos actitudes:
- Si la estabilidad es buena y no existen problemas neurológicos, collar cervical durante 6 semanas.
- Si existen problemas neurológicos: tracción durante 6 semanas.
Fractura sin desplazamiento de los pedículos de C2.
artrodesis C2-C3.
Artrodesis C2-C3 con placa
En caso de desplazamiento: atornillado pedicular o
Artrodesis anterior sin material de osteosíntesis
En caso de inestabilidad, podemos realizar el atornillado de los pedículos o la artrodesis (ver mas
abajo).
El atornillado de los pedículos es una maniobra delicada. Podemos reforzar a los tornillos sobre
una pequeña placa, fijando también a C3.
75
LAS LESIONES NEUROLÓGICAS EN LOS TRAUMATISMOS CERVICALES.
- Las lesiones meníngeas son raras.
- Las lesiones radiculares son mas frecuentes, mono radiculares o pluri radiculares, por
compresión, durante una subluxación uni o bilateral, o por fractura parcelar de una apófisis, o de
un pedículo, o por compresión discal.
- Las lesiones medulares son las más graves y existen varios tipos:
* Conmoción medular con degeneración aguda de las vainas de mielina, la evolución es
progresiva.
* Contusión medular con efracción y sección asociada a un aplastamiento.
* Compresión medular por un elemento óseo o discal, o por un hematoma.
* Infarto medular por lesión vascular.
El choque espinal es la traducción clínica del traumatismo medular. Todas las funciones en el
territorio subyacente a la lesión están pasmadas, aturdidas (problemas sensitivos, motores y
neurovegetativos).
- Signos de choque.
- Problemas cardiacos y respiratorios.
- Problemas de la regulación térmica.
- Retención vesical.
- Íleo paralítico.
Pronostico:

Luego de una sección incompleta, el aturdimiento es total hasta la reaparición de alguna
actividad espinal, puramente refleja. En algunos meses, pueden reaparecer los reflejos
cutáneos, tendinosos y viscerales (vesicales por ejemplo, con una vejiga autónoma donde la
reflexión provoca una contracción del músculo detrusor, por la puesta en juego del centro
espinal de BUDGE).
La aparición de reflejos de sostén en extensión, forma la paraplejia espasmódica que permitirá una
cierta rehabilitación, permitiendo la verticalización del paciente.
Aparte del problema puramente neurológico, también existe un problema ortopédico de
estabilización de la columna vertebral mediante osteosíntesis, para permitir lo más rápidamente
posible la reeducación.

Luego de una lesión completa, la recuperacion es parcialmente posible, sobre todo si los
elementos compresivos pueden ser suprimidos.
La descompresión precoz es el punto de interés de la cirugía, guiada por la Mielografía, o la
tomografía o la Resonancia Magnética. Esta cirugía descompresiva y estabilizadora puede
modificar el pronóstico. En las lesiones incompletas, toda recuperacion parcial de una o varias
metámeras, puede tener un gran interés sobre el plano funcional.
Hay que saber examinar a los heridos, para realizar el diagnostico lesional preciso y poder vigilar
la evolución.
El examen esta basado en la motricidad, la sensibilidad y los reflejos (Ver generalidades).
Toda lesión por encima de C4 provoca trastornos respiratorios (N. frénico)
76
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS CERVICALES
Las complicaciones secundarias o tardías pueden aparecer por la inestabilidad evolutiva, con
compresión de los elementos nerviosos (raíces o médula espinal).
Las compresiones pueden ser provocadas por elementos discales, óseos, osteofitos desarrollados a
nivel de las apófisis articulare, etc.
Esas complicaciones conllevan los dolores locales y las neuralgias, signos de la compresión
nerviosa. También podemos ver signos de compresión vascular en el territorio de las arterias
vertebrales (cefaleas, mareos, etc.).
El diagnóstico preciso reposa sobre la Mielografía, sobre la Tomografía, la Resonancia Magnética,
o la Arteriografía vertebral.
El tratamiento quirúrgico considera la descompresión de los elementos nerviosos y la fijación de la
columna vertebral mediante la artrodesis.
La liberación nerviosa se realiza frecuentemente, por laminectomía, por vía posterior. Se asocian la
artrodesis más la osteosíntesis con placa, mas injerto óseo sobre los arcos posteriores.
La artrodesis también puede ser realizada por abordaje anterior, luego de la escisión discal. La
estabilización es realizada con injerto óseo de la cresta iliaca, colocado entre los cuerpos
vertebrales (artrodesis intersomática) y puede ser complementada con una placa atornillada.
Luego de la cirugía, se puede proteger la estabilización mediante un collar cervical, durante
algunas semanas.
77
FRACTURAS DE LAS VÉRTEBRAS DORSALES Y LUMBARES
Su frecuencia es muy grande y el mecanismo más frecuente es un traumatismo en flexión (caída
de una carga sobre la espalda en flexión, accidente de tráfico, caída desde un lugar elevado), en
ocasiones asociadas a mecanismo de rotación.
Estas fracturas están favorecidas por la osteoporosis (ancianos), o a veces por metástasis tumorales
vertebrales.
1 - Fracturas simples del cuerpo vertebral, por hundimiento.
Es el tipo de fractura mas frecuente
* El examen busca un punto doloroso preciso adyacente a una apófisis espinosa o de un ligamento
inter-espinoso que reviste de un gran valor localizador, antes de solicitar las radiografías.
Podemos notar una angulación posterior más o menos marcada: cifosis por hundimiento vertebral
anterior.
* La radiografía precisa el número de vértebras lesionadas. Son posibles varios hundimientos
vertebrales. La angulación es muy marcada si solo una vértebra esta hundida. La angulación es mas
regular si existen varias vértebras hundidas.
Un hundimiento dorsal aumenta la cifosis dorsal, un hundimiento lumbar disminuye la lordosis
lumbar.
El hundimiento del cuerpo vertebral se mide por el ángulo formado entre los dos platillos
vertebrales, o por la disminución de la altura de la pared anterior con relación a la pared posterior.
Medición del hundimiento por el ángulo formado entre los dos platillos vertebrales. Radiografías de hundimientos vertebrales
Tomografía 3D mostrando un hundimiento anterior
Las fracturas por hundimiento son con frecuencia estables si la pared posterior y los ligamentos
posteriores están indemnes.
2 - Estabilidad de las fracturas dorsales y lumbares.
La noción de estabilidad reposa sobre el concepto del trípode vertebral. Los cuerpos vertebrales
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están apilados unos sobre otros por el intermedio de los discos intervertebrales y forman una
primera columna hacia adelante. Hacia atrás, hay 2 apófisis articulares que están en contacto con
las apófisis articulares subyacentes y suprayacentes, y así forman las 2 columnas posteriores. Estas
tres columnas proporcionan una estabilidad al conjunto, comprable con un trípode. La estabilidad
se completa con los ligamentos inter-corporales, inter-articulares, inter-espinosos e intertransversales.
Ilustraciones de la estabilidad del conjunto formado por los cuerpos vertebrales, los discos y los ligamentos (y sobre
todo los músculos)
La inestabilidad de una fractura depende sobre todo de las lesiones posteriores (arco posterior y
ligamentos).
La ruptura de los ligamentos posteriores puede volver inestable a una fractura-hundimiento.
Podemos sospechar de esa ruptura durante el examen clínico, cuando el sujeto siente dolor entre las
apófisis espinosas y refiere una sensación de aumento del espacio inter-espinoso.
Sobre las radiografías, se sospecha de esta ruptura, desde que exista un aumento del espacio entre
las apófisis espinosas. Una fractura de la apófisis espinosa tiene la misma significación.
La inestabilidad existe cuando hay:
1. ruptura del ligamento inter-espinoso.
2. fractura de la apófisis espinosa.
3. fractura de una faceta articular o una ruptura de los ligamentos articulares.
4. fractura de un pedículo.
5. fractura conminutiva del cuerpo vertebral.
El deslizamiento de un cuerpo vertebral con relación a otro, en una radiografía de perfil, implica la
posibilidad de varias lesiones:
- ruptura del ligamento inter-espinoso.
- luxación de una faceta articular (deslizamiento inferior a 1/3).
- luxación de 2 facetas (deslizamiento superior a 2/3).
- fractura bilateral del arco posterior: espondilolistesis traumática.
79
Deslizamiento inferior a 1/3.
Deslizamiento superior a 2/3.
Luxación completa.
En todos estos casos (imágenes) presentados en donde hay subluxación del cuerpo vertebral, el
disco inter-vertebral presenta obligatoriamente lesiones y será susceptible de degeneración
secundaria. En ciertos casos de luxación, durante las maniobras de reducción, el disco puede
movilizarse dentro del canal y crear compresiones neurológicas.
3 - Las fracturas complejas.
Ellas asocian varias lesiones del cuerpo y del arco anterior.
La tomografía permite hacer el balance de las lesiones difíciles a analizar cobre las radiografías
estándar. Las asociaciones mas frecuentes son:
a) fractura hundimiento + luxación de las facetas,
b) fractura hundimiento + fractura de los istmos suprayacentes,
c) fractura conminutiva del cuerpo y del arco posterior,
d) fractura-luxación con fracturas de pedículos y de varios arcos posteriores,
e) fracturas conminutivas de varios cuerpos y arcos posteriores.
Los desplazamientos vertebrales, así como los fragmentos óseos desprendidos en el canal medular,
pueden crear compresiones medulares o radiculares que son de tratamiento urgente.
Compresiones neurológicas causadas por el disco completamente enucleado y proyectado hacia el canal medular, o por
fragmentos óseos.
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Ejemplo de una fractura lumbar en "lagrima" muy inestable, con problemas neurológicos (tratada con artrodesis intersomáticas)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS-HUNDIMIENTOS SIMPLES
Método funcional:
Las fracturas estables pueden ser tratadas por métodos funcionales que consisten en el reposo
simple en cama, durante algunas semanas, con antalgicos y al principio con una almohada para
provocar la lordosis, que permitirá la descompresión anterior del cuerpo vertebral fracturado.
La reeducación vertebral precoz tiene por objetivo reforzar a los músculos paravertebrales en
extensión.
Así se puede confeccionar un corsé lumbar en lordosis (lombostat), para permitir una
verticalización rápida y luego del periodo de inmovilización, iniciar la reeducación muscular para
evitar la atrofia muscular.
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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS POR HUNDIMIENTO QUE SON INESTABLES
1 - En ausencia de lesiones neurológicas, hay que reducir y estabilizar por tratamiento
ortopédico.
- En caso de enganche de las facetas, debemos considerar una reducción quirúrgica.
- En los otros casos, las fracturas lumbares serán reducidas por el método ortopédico de BOHLER,
en posición de extensión. Esto necesita que la pared vertebral posterior, o al menos los macizos
articulares se encuentren intactos. Buscamos obtener una hiperlordosis lumbar, sobre un paciente
consciente pero con tratamiento analgésico. Dos variantes técnicas son posibles, ya sea en decúbito
ventral, entre dos tablas a diferentes niveles, sea en decúbito dorsal con un soporte bajo la región
lumbar (o elevando esta región con una correa). La confección del yeso es más cómoda con la
primera técnica descrita.
Cuadro para confeccionar el corsé en lordosis, la lordosis es obtenida con una correa
Lordosis obtenida según los principios de BOHLER, en posición ventral entre dos tablas a diferentes niveles, con el fin
de realizar el enyesado
El yeso con sus 3 puntos de apoyo (esternal, pubiano y lumbar). Con frecuencia las secuelas morfológicas son
mínimas.
Con el yeso, el paciente esta autorizado a levantarse y la reeducación será iniciada rápidamente.
La radiografía de controle (con el yeso) muestra la calidad de la reducción, habitualmente con un
verdadero "desarrugamiento" de la parte anterior del cuerpo vertebral quien recupera su altura.
El yeso será conservado durante 3 a 4 meses, hasta la consolidación del cuerpo vertebral.
Los hundimientos residuales son muy frecuentes, pero en general son mínimos y bien soportados.
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En caso de desplazamiento secundario, habrá que realizar una estabilización quirúrgica. Algunos
cirujanos proponen, de más en más, una estabilización quirúrgica como tratamiento de inicio en las
lesiones inestables, mismo sin problemas neurológicos, con la finalidad de evitar las secuelas
morfológicas y las estenosis secundarias.
En las fracturas dorsales, los hundimientos anteriores son más raramente observados que en las
fracturas lumbares, debido a la presencia de la caja torácica.
Ejemplos de secuelas morfológicas en los cuerpos vertebrales luego del tratamiento ortopédico
2 - En presencia de problemas neurológicos.
El tratamiento quirúrgico es formalmente propuesto, sobre todo si los problemas neurológicos son
parciales, porque estos serán susceptibles de curación mediante una intervención quirúrgica precoz.
En caso de paraplejia, la indicación será la tentativa de descompresión y de estabilización, con la
doble meta de facilitar los cuidados de enfermería y para evitar las deformaciones secundarias. Es
urgente realizar el diagnostico de compresión nerviosa y así permitir la liberación quirúrgica con
rapidez.
- El examen neurológico de la motricidad, de la sensibilidad, y de los reflejos, permite un
diagnostico lesional bastante preciso.
- Se deberá completar el examen con las imágenes proporcionadas por la Mielografía, o por la
Tomografía, o la Resonancia Magnética, para comprobar la compresión y la ubicación de esta, para
poder realizar la ablación de los elementos compresivos, y luego reducir los desplazamientos y
estabilizar la reducción.
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La compresión neurológica es debida a la migración de un fragmento del disco, borde del cuerpo vertebral o a un
segmento óseo móvil
Fractura conminutiva de L4. La tomografía muestra el retroceso de los fragmentos hacia el canal medular.
Descompresión y estabilización con placa y tornillos.
Dos ejemplos de luxaciones vertebrales.
Cuando no existen elementos compresivos, debemos admitir la contusión medular traumática (o
sección), quien será la única explicación para los déficits neurológicos y debemos esperar la
recuperacion, durante ese periodo se realizaran vigilancias permanentes.
El problema se presenta en estabilizar la columna con lesiones inestables pero sin compresión
medular. Esta intervención es menos urgente que cuando existe compresión, y podrá realizarse en
forma secundaria (sea con recuperacion neurológica o sin ella).
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* Problemas del control vesical:
Las fibras autónomas que controlan al detrusor y al esfínter, pasan por la médula y la cola de
caballo, por S2 y S3.
En circunstancias normales, la sensación de repleción vesical y la micción voluntaria están
perdidas; pero la contracción vesical, el relajamiento del esfínter y la micción completa persisten
gracias a los centros sacros.
Los traumatismos con lesión de los centros sacros o de la cola de caballo impiden el control reflejo
de la vejiga. Ella se vacía incompletamente y con frecuencia por rebosamiento.
La médula espinal finaliza a nivel de L1 y la cola de caballo continua al cono medular. Una lesión
por debajo de L1 no puede lesionar que a la cola de caballo. Todas las raíces lumbares y sacras
nacen entre D10 y L1. Los traumatismos en la región dorsolumbar pueden provocar una gran
variedad de problemas neurológicos, según el grado de lesión de la médula o de las raíces.
El examen neurológico debe ser minucioso con el fin de explorar la integridad de los territorios
sensitivos. El examen de la motricidad es complejo, porque cada músculo esta inervado por varias
raíces nerviosas, donde una de ellas es predominante.
Podemos recordar que cada articulación esta controlada por 4 miotomas, por ejemplo:

CADERA: flexión: L2-L3, extensión: L4-L5.

RODILLA: flexión: L5-S1, extensión: L3-L4.

PIE: flexión: S1-S2, extensión: L4-L5.
Resulta más fácil recordar esto que la compleja inervación de cada músculo.
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Reducción y estabilización quirúrgica de las lesiones inestables.
La intervención se debe realizar sobre una tabla de operación que permita la reducción de las
lesiones, al menos parcialmente. La reducción será obtenida completamente durante la
intervención, actuando directamente los fragmentos óseos.
Antiguamente utilizábamos las placas de WILSON, atornilladas transversalmente sobre las apófisis
espinosas. Actualmente, utilizamos los sistemas de placas atornilladas en los pedículos (ROYCAMILLE) o con varillas, con las que la curvatura recupera la lordosis o la cifosis, y mantienen la
reducción. Las dos placas serán colocadas a cada lado de las apófisis espinosas. La ubicación
radioscópica de los pedículos es obligatoria, para evitar lesionar a las raíces nerviosas. Esas placas
tienen las mismas propiedades de osteosíntesis que a nivel de los miembros. Una vez obtenida la
consolidación ósea, estas deben ser retiradas para permitir la movilidad de los segmentos vecinos.
Algunos cirujanos asocian esta técnica a una artrodesis por vía anterior.
Placas de WILSON
Placas de ROY-CAMILE
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Fractura luxación de D7-D8, con paraplejia, reducida y fijada con placas de ROY-CAMILLE.
Existen otros tipos de osteosíntesis posterior pueden ser utilizadas:
Fractura luxación traumática de L5-S1, con problemas neurológicos: curación luego de la reducción y artrodesis
intersomática con placas de SCHOLNER (por vía posterior)
- El material de HARRINGTON, muy utilizado para las escoliosis, ha sido también utilizado
para la reducción de las fracturas. Las barras de HARRINGTON en distracción son cada vez
menos utilizadas actualmente debido a sus efectos indeseables. La distracción es benéfica para la
reducción de las luxaciones, pero ella tiende a suprimir las curvaturas fisiológicas de la columna
vertebral. Las barras de HARRINGTON también han sido utilizadas para hacer montajes en
compresión, esos montajes, a la inversa del precedente, crean una compresión aplicada sobre los
arcos posteriores. Son indicadas cuando la pared posterior esta intacta, en los casos de subluxación.
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HARRINGTON en distracción reduciendo una luxación completa
HARRINGTON en compresión
- El cuadro de HARTSHIL es menos resistente, pero tiene la ventaja de amoldar las curvaturas,
porque el cuadro puede ser modelado. El sistema comprende un cuadro metálico, con dos
montantes dispuestos en las goteras para-vertebrales. Unos hilos metálicos unen a las láminas
vertebrales con el marco. La rigidez de este montaje permite obviar el corsé post-operatorio.
- El material de COTREL y DUBOUSSET se compone de barras más voluminosas, sobre las
cuales las vértebras son unidas gracias a unos ganchos (tomando apoyo en las láminas), o mediante
tornillos colocados en los pedículos. Existen también otros sistemas mas o menos rígidos, como los
de KLUGER, "COLORADO", Sistema de JUDET, etc.)
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Material de COTREL-DUBOSSET.
Material de KLUGER.
Sistema de JUDET.
Una artrodesis puede completar la osteosíntesis metálica.
Ella esta indicada en los casos en donde la consolidación simple de la fractura no podrá aportar una
estabilidad suficiente, en razón del estado de los discos o ligamentos. Ella esta indicada también en
los casos en donde existe un "defecto" óseo, a pesar de la reducción. La artrodesis complementaria
puede ser realizada por vía posterior (en el mismo tiempo quirúrgico que la osteosíntesis), o por
una vía anterior independiente.
La artrodesis por vía anterior:
Ella puede ser realizada ya al inicio, como complemento de una estabilización posterior, con placas
y tonillos o por otro tipo de montaje, o también puede ser realizada secundariamente, en caso de
aparición de dolores o de signos de compresión neurológica por un callo vicioso.
La intervención es realizada sobre el paciente en decúbito dorsal, a veces con una ligera tracción
aplicada en los pies y una mentonera. El abordaje es variable, según la altura de la vértebra a
operar:
- Abordaje retro peritoneal, para las vértebras lumbares subyacentes a L2.
Abordaje retroperitoneal, que permite abordar de L2 a L5 reclinando al psoas hacia atrás.
- Abordaje sub-pleuro-retroperitoneal, para la bisagra dorsolumbar.
Este abordaje necesita una resección costal y permite el abordaje de toda la región dorsolumbar,
replegando el peritoneo, la pleura y desprendiendo al diafragma hasta los pilares, de manera poco
traumatizante.
En esas condiciones podemos proceder a una o a varias escisiones discales y a interponer injerto
óseo. También podemos corregir un callo vicioso y reestablecer la estática lumbar, atacando desde
la zona anterior con la ablación de vértebras y la estabilización con injerto.
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Corrección de un callo vicioso por abordaje anterior, distracción e injerto óseo.
La reeducación vertebral:
La reeducación es un complemento indispensable en todos los métodos terapéuticos.
- Ella esta en primer plano en el método llamado funcional, para las fracturas lumbares y la cifosis,
y ella se ocupa del trabajo de recuperación de los músculos extensores.
- Ella es indispensable, durante la inmovilización con yeso de las fracturas de columna, para
entrenar los músculos y seguirá presente aun después del retiro del yeso.
- Ella es muy importante luego de la cirugía, por las mismas razones citadas anteriormente y su
intensidad dependerá de la solidez de montaje realizado.
- Ella es fundamental en los heridos que presentan problemas neurológicos. Allí, junto con los
cuidados de enfermería, constituye un pilar fundamental para la buena recuperación. En efecto, en
Esas condiciones se debe cuidar al máximo al paciente, para evitar la formación de escaras,
infecciones pulmonares, la atrofia muscular, y las retracciones músculo-tendinosas.
La reeducación permitirá la verticalización de los parapléjicos, y su rehabilitación progresiva sobre
el plan social y profesional.
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