Ficha de inscripción
P PROGRA AMA ER RASMUS S+ Nº: PROYECT TO KA102 2-002454 4-FOOTBA ALL COACH HES + MO OVILIDAD D DE ESTUDIANTE ES SOLIC CITUD DE D CAND DIDATO CANDIDATE C RECORDS 1.-DATOS PER RSONALE ES Limpiar datos PERSON NAL DATA APELLIIDOS D.N.I.: NOMBRE: Nº S.S.: FECHA A DE NACIMIENTO SEXO: HO OMBRE ・・ LUGAR R DE NACIMIE ENTO ESTADO CIIVIL DIREC CCIÓN CÓDIGO POSTAL P CIUDA AD PROVINCIIA TELÉFO ONO MÓVIL SURNAME E IDENTITY CARD D FIRST NAME SOCIAL SECURIITY NUMBER DATE OF BIRTH MAL LE PLACE OF F BIRTH MUJER ・ FEMALE MARITAL STATE E ADRRESS POST CODE CITY PROVINCE TELEPHON NE E-MAIL FEDER RACIÓN DOND DE ESTÁ COLEG GIADO: (DESP PLEGABLE CON N LA FFTT PAR RA ELEGIR UN NA OPCION) Seleccione federación 2.-HISTORIAL ACADÉM MICO EDUCAT TIONAL BACKGROUND ESTUD DIOS FINALIIZADOS: PRIMARIOS S SECU UNDARIOS UNIV VERSITARIO OS SCHOOL SECONDA ARY EDUCATION N UNIV VERSITY DEGREEE __ ____________ __ ________________ ___ _____________ EDUCAT ATION TITUL LO/PROFESION: MAJOR R SUBJECT ____ ____________ ________________________ ____________ ________________ CURSO OS REALIZA ADOS: ____________ _ ____________ ____________ ________________________ ________ VOCATI TIONAL TRAININ NG COURSES CURSO O DE ENTRENADOR DE FÚTBOL F FINA ALIZADO O E EN CURSO: NIVEL I NIVEL II 3.-HISTORIAL DEPORT TIVO PROFES SSIONAL BACKG GROUND LACIÓN DEPO ORTIVA: TITUL EDUCAT ATION EXPER RIENCIA PRO OFESIONAL EN EL DEPO ORTE/ EQUIP POS DE FÚTB BOL: ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ _________________ OTRO OS: ______ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ _________________ Elpressenteproyecto ohasidofinancciadoconelap poyodelaCom misiónEuropea. Estapub blicaciónesressponsabilidad exclusivadesu uautor. LaComisiónn noesresponsab bledelusoque epuedahacerssedelainform maciónaquídiffundida. P PROGRA AMA ER RASMUS S+ Nº: PROYECT TO KA102 2-002454 4-FOOTBA ALL COACH HES + 4.-ID DIOMAS LANGUA AGES HABLA ESCRIBE SPOKEN ALTO HIGH WRITT TEN M EDIO MEEDIUM BAJO O LOW ALTO HIGH MEDIO MEDIUM BAJO LOW INGLÉS (ENG GLISH) FRANCÉS (FR RENCH) ALEMÁN (GEERMAN) ITALIANO (ITALIAN I ) ¿Pose ees alguna a titulación o certifica ado que accredite tu nivel? n ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ ________________ ______ ____________ ____________ ___________ ________________________ ____________ ________________ 5.-PA AÍS DE DESTINO QUE Q SOLICITA( Ind dicar orde en de pre elación) Seleccione ....................destino .................................. 1º...... Seleccione 2º...... ....................destino .................................. Seleccione 3º...... ....................destino .................................. Seleccione 4º...... ....................destino ................................... Seleccione 5º...... ....................destino ................................... (OPCIO ONES: ALEMA ANIA, ITALIA, REINO UNIDO O, FRANCIA Y SUECIA) S SO OLICITAD DA( MARQ QUE LAS C CASILLAS S CORRES SPONDIEN NTES) 6.- SALIDA SAL LIDA 4 SEMA ANAS AÑO 20 015 SAL LIDA 4 SEMA ANAS AÑO 20 016 SAL LIDA 12 SEM MANAS AÑO 2015 2 SAL LIDA 12 SEM MANAS AÑO 2016 2 Elpressenteproyecto ohasidofinancciadoconelap poyodelaCom misiónEuropea. Estapub blicaciónesressponsabilidad exclusivadesu uautor. LaComisiónn noesresponsab bledelusoque epuedahacerssedelainform maciónaquídiffundida. P PROGRA AMA ER RASMUS S+ Nº: PROYECT TO KA102 2-002454 4-FOOTBA ALL COACH HES + 7.- DESCRIBE D E EL INTERÉS EN RECIBIR R E ESTA BEC CA (Mínimo 10 línea as) 8- SO OLICITUD D ,DECLAR RACIÓN, LUGAR, F FECHA Y FIRMA F s expresa ressponsabilidad que son cierto os los datos que figuran en la presente El/la abajo firmante declara bajo su ud, así como e en la documen ntación que se e adjunta. solicitu a Declara - que adjunta a toda la docum mentación req querida en la cconvocatoria: Copia del D DNI Copia del Justificante de estar al conrrriente de las ccuotas de coleg gación en su comité. c nador correspondiente. Copia del tiitulo de entren mpromete a cu umplir las oblig gaciones y req quisitos exigid dos por las norrmas de aplica ación del proyeecto y solicita Se com sea admitida la soliccitud de particcipación en la selección del proyecto ERA ASMUS+ Nº: PROYECTO K KA10200245 54-FOOTBAL LL COACHES + 17 de marzo de 2015..........de...................... e................... En ...........................a...............de Fdo: POR FA AVOR FIRME T TODAS LAS PA AGINAS Imprimir y Envíar Elpressenteproyecto ohasidofinancciadoconelap poyodelaCom misiónEuropea. Estapub blicaciónesressponsabilidad exclusivadesu uautor. LaComisiónn noesresponsab bledelusoque epuedahacerssedelainform maciónaquídiffundida.
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