1. Healthcare

Dr. Carlos Alberto Gonzalez
10/10/2014
Curso de Actualización en
Inmunohematología Pediátrica
9 de octubre de 2014
Mitos en
Inmunohematología
pediátrica
Declaro no tener
conflicto de
intereses
Dr. Carlos A. González
Investigador Principal
Hospital Muñiz
Mitos en Inmunohematología pediátrica
 AHAI
 Reacciones adversas
 Problemas asociados con fármacos
“creencia muy extendida, pero falsa”…
Dr. Carlos Gonzalez
Dr. Carlos Alberto González
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En AHAI la
transfusión esta
contraindicada
Me da todo
positivo porque
esta infectado
Si tiene fiebre
no transfundir
Muerte postransfusión AHAI
Año
evento
N ptes/ tx
ref
1967
47
11 muertes, ninguna x tx (TEP, sub tx?)
1
1971
1
Hemólisis post Tx (no de la unidad Tx)
2
1973
2
IRA Post Tx (no claro si x tx)
3
1980
2/2
Relación temporal entre Tx y hemolisis. TEP?
4
1994
1/8
AHAI en HIV Hemólisis IV CID
5
1998
4
AHAI en HIV, TEP
6
6 muertes, ninguna x la Tx
7
3 muertes TEP
8
1980-2000
2003
28
Total: 66 muertes
1) Am J Med 1967; 43: 254
2) Lancet 1971; 2: 382-3
3) Am J Clin Path 1973; 60:903-911
4) Petz & Garratty. Acquired Immune Hemolytic Anemias. 1980; 358
5) Transfusion 1994; 34: 248-52.
6) Connecticut Med 1998; 62: 67-70. AIDS Pat Care STD 2001;15: 217
7) Am J Clin Path 1980; 73:716 Vox Sang 1987; 52: 219 J Pediatr Hem/Oncol 1998;20: 502 Jap J Clin Hem 1989; 30:1892 Br J
Haematol 2000; 109: 641 J Pediatr Hem/Oncol 2001;23: 250
Dr. Carlos Alberto González
8) Hematology.
2003 ; 8: 53-6.
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Reporte de seguridad y eficacia
Año
Ptes
Tx
1988
1.685
7.052
Evento
1992
79
1995
5.000
21.500
Tx bien toleradas
J Clin Pathol 1995; 48: 602
2001
14
51
Tx bien toleradas
Curr Issues Trans Med 2001; 9: 1
2002
20
293
Tx bien toleradas
Transfusion 2002; 42: 1435
94-01
23
15
Tx bien toleradas
Vox Sanguinis 1994; 67: 195. Blood 2000;
95: 2786 Medicina (Bs As) 2001; 61: 49
19982003
55
16
AHAI /AHDI en SIDA
Tx bién tolerada
Transplant Proc 1998; 30: 4151 Vox sanguinis
1998; 74: 1561 Vox sanguinis 1998; 74: 1562
Vox sanguinis 2000; 78: 138
Immunohematology 2003; 19: 10-15
2001
1
14
Tx bien toleradas
Transfusion 2001; 41: 493
2000
221
21
Tx bien tolerada
Clin Lab Haematol 2000; 22: 337
2002
1
9
D-L Tx bien tolerada
Crit care med 2002; 30: 931
2002-6
557
3.801
Tx bien tolerada
Transfusion 2007; 47: 1290
Tx bien toleradas
3 a 231 u/pte. Tx bien toleradas
ref
Clin Lab Haematol 1988; 10:257
Lancet 1992; 340:1515
TOTAL : 7.656 pacientes 33.003 transfusiones
Incompatibilidad por AutoAc
Sin
hemólisis:
Sobrevida normal de GR tx
(1) y en autotransfusión (2).
No mortalidad reportada.
Los eritrocitos transfundidos
Con
sobrevivirán tanto como los
hemólisis:
propios (3)
1)
2)
3)
Transfusion 1978; 18; 8-14)
Blood 1979; 54(S1):123a Transfusión 1979; 19: 313 Transfusión 1980; 20: 119)
Transfusion Medicine Reviews, 2010; 24, 195-210
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Sobrevida de GR en
hemólisis
Dividir 100 por el % de
reticulocitos. Por ej:
• 5% de reti: 20 días
• 20% de reti: 5 días (pobre
respuesta a la transfusión)
En AHAI la
Nunca negar la
transfusión esta
transfusión
contraindicada (bien indicada)
Aún si las pruebas
cruzadas son
positivas
Criterios de diagnóstico y tratamiento – SAH – 2003 - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE - Gonzalez CA
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MITO: Me da todo
positivo porque
esta infectado
Problemas inmunohematológicos
¿Porqué se producen?
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Alteración del
Sistema Inmune
¿Qué problemas son
esperables?
PAD+ / PAI+
¿Cómo resolverlos?
Adsorción
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T Independiente
Respuesta inmune
a bacterias
Hidratos de carbono
ABO
H
P1
Le
Ii
• ↓ Afinidad IgM, IgG2 /
IgG4. IgM activa C >
significado clínico (ABO)
• Optimo sal/Enz 22º C
• 1% donantes Ac naturales
La naturaleza del antígeno
determina el tipo de
respuesta inmune
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H. influenzae;
Bacteroides
Fragilis; Vibrio Sp
Ex 25
Vibrio Cholera; Y.
Pestis;
Salmonella
Enterica;
Lactobacillus
vaginalis
Bordetella
parapertussis;
Bacteroides sp;
Clostridium sp
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k
K
Fya
Fyb
Jka
Jkb
Infección y transfusión
Problemas inmunohematológicos
Anti-I
Anti-i
Mycoplasma pneumoniae,
EVB, HIV (64%)
Anti-K
Anti-P1
Anti-M
Anti-Jkb
E. coli, M Tuberculosis
quiste hidatídico,
Sepsis
Proteus Mirabilis
Anticuerpos fríos
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Ac frío (sin transfusión en últimos 3 meses
Pos
PAD anti-C3d
Neg
Autocontrol
Pos
Autocontrol
Pos
Neg
30º C Alb
AutoAc
frío no
patológico
>64 Título 4º C <32
Si
Hemólisis
Neg
No
AutoAc frío
patológico
AlloAc
frío
Prueba
cruzada
convencional
Prueba cruzada
pre calentada
Prueba cruzada Pre calentada
60´ 4º C
Suero retraído
GR
2%
Pre Incubar 30´
37º C
Aspirar
sobrenadante sin
centrifugar y
pasar a otro tubo
Prueba cruzada
pre calentada
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Mezclar e Lavar 3x a
incubar 37º C y SAG
30´ 37º C
anti-IgG
No leer :
• T. A.
• Post 37º C
• Microscópica
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Problemas inmunohematológicos
¿Cuándo
sospechar
AHDI?
PAD 3-4+
Eluído / PAI
< 2+ o neg.
Diferentes
intensidades
entre PAD y
PAI
Droga-Inducido
Incidencia aloinmunización por transfusión (Mediana)
40
30
28
20
10
0
58,6
46,8
30
28,4
23,2
15
9,9
5
↑ autoAc
SMD
47
Etnia
diferente
Talasemia
50
AHAI
Drepanocitosis
60
9,7
12,5
5
n:
2.823
n:
7.429
Inmunosuprimidos y
quirúrgicos
L.M.TOS
9 Cirugía
8,6
8
7,5 6,2
5,3
5,7
2,7
n:
231
2,1
n:
12.036
↓ rpta Ag GS
TPHSP
9,1
SIDA
3,7
2,3
2,6
1,3
1,4
L.L.
0,5
0,3
0
n: 1.244
Respuesta aloinmune ↓
(2,6%)
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Infección HIV aguda (semanas)
Latencia crónica
(años)
10% PAD+
SIDA
85% PAD+
Activación policlonal: ↑ IgG
Eluido no
reactivo
Síndrome de
hiperviscosidad
Dosaje Ig
↑IgG sérica
PAI c/ droga
Drogas
PAI c/ GR
recubiertos
SAG anti-C3d,
-IgA, -IgM
Diagnósticos
diferenciales
Gr con C3d
/ IgA / IgM
Hemólisis
clínica
Transfusión
< 3 meses
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Eluído vs
GR A1 / B
Incompatibilidad
ABO
Eluido no
reactivo
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60´ 37º C Autoaglutinación
Tipificación válida:
ABO, RhD, PAD
Alb
6%
Lavar a
37º C
-
+
Solución
fisiológica
Ø, 2-ME,
Cloroquina
Centrifugar
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo
GR c/
sitios
libres
GR+
AutoAc
Aglutinación
espontánea
Descartar el
sobrenadante
Elución
por calor
10´ 56º C
Incubar,
Centrifugar
Sin autoAc,
sólo AloAc
Suero adsorbido
Alo +
AutoAc
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GR
adsorben
autoAc
PAI, Prueba
cruzada
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Mitos en Inmunohematología pediátrica
 AHAI
 Reacciones adversas
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Shot - pediatría
Reacciones adversas
serias
Adulto
13: 100.000
< 18 años
18: 100.000
< 12 meses 37: 100.000
Brit J Hematol 2008; 141: 73
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MITO: Si el
paciente tiene
fiebre, la
transfusión esta
contraindicada
Temperatura
Reacción Febril No Hemolítica
anti-HLA
Incidencia:
• 6-7% GR.
• 30% CP
• 40%- 60 % politx
Tiempo
Temperatura
Reacción hemolítica - Sepsis
Tiempo
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↑To ≥ 1º C e/ 30-120 ´ de comenzada la transfusión
NO
Otros síntomas
Disminuir goteo.
Monitoreo frecuente.
Continuar la transfusión
DETENER LA TRANSFUSION: verificar
identidad de paciente / unidad / aspecto
Reacción persiste *
SI
NO
SI
Documentar.
No es necesaria otra
medida
NO
MODERADOS:
Escalofríos, cefalea o
nauseas, prurito
SEVEROS: Shock,
Hburia, dolor
lumbar, disnea,
Tx componente fresco,
↓ plasma, LR / DU
DD: RHPT /
contaminación
bacteriana / TRALI
Reacción persiste*
SI
Tratamiento sintomático
NO
Tratamiento médico
urgente
Reacción persiste*
SI
*:↑
To
≥ 2º C o 39º C
Tx componente HLA
Medicación pre transfusión
Practica no basada en evidencia (>50% tx en EEUU
se pre medican c/ paracetamol y difenidramina)
transfusion 2007; 47: 1089 Transfus Med Rev 2007; 21: 1
No hay evidencia en 3 RCT (n: 462) que la
medicación pre- transfusión (paracetamol /
difenidramina / hidrocortisona vs placebo) en ningún
régimen reduce el riesgo de RFNH / alergia.
Marti-Carbajal AJ et al. Pharmacological interventions for the
prevention of allergic and febrile non-haemolytic transfusion reactions.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6 Art No
CD007539. DOI: 10.1002/ 14551858. CD007539.pub.2.
Chinese J Intern Med 1992; 31: 536 Amer J Hematol 2002; 70: 191
Transfusion 2008; 48: 2285.
Dr. Carlos Alberto González
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↑ To ≥ 2º C o 39º C
DETENER LA TRANSFUSION: verificar
identidad de paciente / unidad / aspecto
Estudio mínimo a realizar:
SEVEROS: Shock,
Hburia, dolor
lumbar, disnea,
1. Muestra Pre transfusional del paciente:
 Re tipificar ABO, RhD
 PAI, prueba cruzada
DD: RHPT /
contaminación
bacteriana / TRALI
2. Muestra Post transfusional del paciente:
 Re tipificar ABO, RhD, PAD y eluído
 PAI, prueba cruzada
Tratamiento médico
urgente
B
SAG
SAG
Pre tx
Sel
I
II
0
0
U Tx
I
II
U Tx
Sel
A
Post tx
3. Muestra de la unidad transfundida:
 Re tipificar ABO, RhD
Muestra
C
D
E
SAG
SAG
SAG
LIS
SAG
0
0
0
0
0
0
4+
4+
4+
4+
1+
1+
0
4+
0
0
4+
0
0
0
0
0
0
0
4+
0
0
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
0
1+
1+
0
RHPT no Incompat Incompat RHPTR
inmune ABO /
ABO
Sepsis U Tx
(error
PAD+ /
muestra)
Ac baja
incidencia
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D
RHPT Efecto de
aguda dosis/ antibH
(anti-D) Le ; -H, -IH
AHAI
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1 Tx: 0,007%
RHPT
10 Tx:10%
retardada >100 Tx:30%
MINISTERIO DE SALUD Resolución Nº 797/2013
T. PROCESO DE TRANSFUSION
T.2. ESTUDIOS EN EL RECEPTOR
En pacientes con historia de
transfusiones de glóbulos rojos en
los últimos tres meses, embarazos
o datos inciertos, se debe obtener
una muestra de sangre del
paciente, dentro de los tres días
anteriores a la transfusión con el
objeto de efectuar las pruebas
transfusionales.
60% de PAI+
se negativizan
Hemólisis
2% al 10,5% PAI+
3
Tiempo
centrifugar
Alicuotas de concentrados
plaquetarios
14
97
Lavar c/
sol fis
Aspirar
sobrenadante
AloAc sin
anti-HLA
Incubar 15´
37º C
Plaquetas
adsorben
Anti-HLA
Suero
adsorbido
Centrifugar
Anti-HLA
+ AloAc
Dr. Carlos Alberto González
15 m
PAI,
Prueba
cruzada
Descartar plaquetas
16