1. Ingeniería

Psicoterapia psicodinámica breve en pacientes con trastorno límite de
personalidad hospitalizadas en la Unidad de Cuidados Especiales
Psiquiátricos del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”
INTRODUCCION
La psicoterapia psicodinámica breve es un enfoque que propone una serie de
modificaciones de la técnica clásica, principalmente referidas a la duración del tratamiento
y a la actitud del terapeuta. En general esta orientación limita la duración de la terapia y
requiere una actitud más activa del terapeuta.
Se suele trabajar focalizándose los problemas, atendiendo a los determinantes
actuales del conflicto y fortaleciendo y reforzando los aspectos no conflictivos del sujeto.
Históricamente fueron Sandor Ferenczi y Otto Rank, psicoanalistas
contemporáneos de Freud, los primeros en proponer modificaciones al método clásico,
reduciendo la extensión del tratamiento y proponiendo una participación más activa y
directiva del terapeuta.
Plantearon enfatizar más la relación paciente terapeuta y cómo este transfería hacia
aquél los sentimientos relacionados con figuras relevantes de su vida, en lugar de centrarse
en el pasado del paciente. Defendieron que este cambio acortaría significativamente el
análisis.
Lucio Pinkus, que denomina a su enfoque psicoterapia analítica breve, añade a los
planteamientos psicoanalíticos conceptualizaciones sistemáticas y, así, define las
características y objetivos principales de su terapia del siguiente modo: una técnica de
exploración de la personalidad, fundada en la teoría psicoanalítica, que tiene por meta la
modificación del sistema de personalidad para transformarlo de cerrado en abierto y el
restablecimiento de un equilibrio emocional homeostático dentro de un período de tiempo
determinado. En el extremo de la reducción de la duración del tratamiento está la
psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de Bellack, unas cinco o seis sesiones
una vez a la semana, más una sesión de seguimiento un mes después. Esta propuesta se
desarrollo en el contexto de la psiquiatría y salud mental comunitarias y se basa en las
necesidades de esta última, siguiendo el concepto de medicina de urgencia como
paradigma. Su práctica requiere según Bellack una habilidad y experiencia específicas. En
éste enfoque se seleccionan objetivos y problemas en lugar de seleccionar pacientes, y se
considera esencial una conceptualización aproximada, formular los conceptos de manera
clara y usar un estilo de comunicación adecuado.
Las corrientes psicodinámicas en las que se basarán las psicoterapias dinámicas
breves son la Pisoclogía del yo (Ana Freud, Hartman). La teoría de las relaciones objetales
(Klein, Fairbain, Winnicott, Balint). La psicología del self (Kohut y Adler) y las
perspectivas postmodernas. Asi como los integradores (Mahler, Sullivan, Jacobson,
Kerberg).
LA PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE MODIFICADA
Indicaciones
La psicoterapia psicodinámica breve para pacientes con trastorno límite
hospitalizadas, requiere de modificaciones a las indicaciones convencionales de la
psicoterapia psicodinámica breve. A continuación describiré similitudes y diferencias en
los tipos de pacientes de una psicoterapia dinámica convencional y la modificada:
Similitudes en los tipos de pacientes:
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Fuerte motivación para comprender
Sufrimiento significativo
Disposición psicológica
Prueba intacta de realidad
Capacidad para pensar en términos de analogías o metáforas
Respuestas reflexivas e interpretaciones de prueba
Buena capacidad intelectual
Las diferencias en los tipos de pacientes son:
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Baja tolerancia a la ansiedad
Pobre tolerancia a la frustración
Relaciones de objeto perturbadas
Pobre control de impulsos
Estos últimos cuatro puntos aparecen en gran medida en la psicoterapia
psicodinámica por varias razones. La primera es la posibilidad y alto de acting-out y
acting-in, la falta de apego y el abandono del tratamiento. En la modificación se logran
solventar estos inconvenientes ya que la contención hospitalaria y el aumento en la
frecuencia de sesiones disminuye los riesgos.
Factores Pronósticos
Factores de buen pronóstico
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Apoyo familiar y social
Inteligencia promedio o superior y nivel educativo con empleo
Valores morales moderadamente estables
Motivación para el cambio y capacidad de introspección y sublimación
Ausencia o mínima ganancia material o “secundaria”
Factores de mal pronóstico
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Deterioro por enfermedades mentales o físicas
Ausencia de apoyo familiar o social
Pobres recursos intelectuales, desempleo
Conducta antisocial
Nula capacidad de introspección y sublimación
Explotación de la familia y sistemas sociales de ayuda
Metas
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Controlar la conducta suicida
Mejorar el control de impulsos
Estabilizar las respuestas afectivas
Establecer y conservar relaciones interpersonales estables y gratificantes
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Desarrollar una autoimagen equilibrada y realista
Aceptación del si-mismo y metas estables
Actualizar su deseo por dominar el miedo de como otros responderían.
Mejorar la mentalización
Tácticas, Técnicas y Estrategias
El tratamiento debe de basarse en una serie de estrategias, tácticas y técnicas. Las
estrategias estarán presentes en todo el tratamiento, las tácticas estarán en cada sesión y
las técnicas en cada momento.
Estrategias
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Experimentar y tolerar la confusion
Identificar las relaciones objetales dominantes
Proporcionar nombre a los actores
Observar e interpretar la inversión de papeles del paciente
Observar e interpretar la alternancia defensive
Integrar los objetos parciales escindidos
Tácticas
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Elegir un tema prioritario
Obstáculos a la exploración transferencial: amenazas a la vida y al tratamiento,
deshonestidad, violaciones al contrato, acting-out entre sesiones y trivialización
Evidentes manifestaciones transferenciales: referencias verbales al terapueta y
acting-in.
Material no transferencial cargado afectivamente.
Proteger el encuadre
Conservar la neutralidad técnica
Intervenir desde la realidad y distorsión de ella antes que desde la fantasía
Analizar aspectos positivos y negativos de la trasferencia
Análisis de las defensas primitivas
Utilizar a contratransferencia en la interpretación
Eliminar Ganancia Secundaria
El afecto dominante determina el foco de interpretación
Atención simultánea a comunicación verbal y no verbal
La interpretación debe ir desde la situación extratransferencial hacia la
transferencial
Canales de comunicación entre paciente y terapeuta
Comunicación verbal del paciente
Comunicación no verbal
La contratransferencia proporciona datos de los procesos proyectivos
Técnicas
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Aclaración o clarificación
Confrontación
Interpretación en el aquí y ahora en las fases temprana y media de la terapia
Interpretaciones genéticas en las fases avanzadas y en la terminación
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La Interpretación tiene el propósito de resolver la naturaleza conflictiva de material
inconsciente y conductas incorporadas a porciones intrapsíquicas escindidas. La
interpretación debe ser clara, rápida y oportuna, pertinente y con un nivel
apropiado de profundidad.
Para una interpretación pertinente de debe de considerar el principio económico
(atención e interpretación ligadas al afecto dominante), el principio dinámico
(considerar las fuerzas en conflicto y la secuencia de la interpretación de superficie a
profunda) y el principio estructural (interpretación de díadas involucradas en yo,
ello y superyo)
Los niveles de interpretación son:
o como las defensas primitivas evitan el insight
o la activación de relación de objeto
o evitar tomar partidos
o evaluar el efecto de la interpretación
Número de Sesiones
El número de sesiones en las psicoterapias dinámicas breves tal y como lo han
descrito autores como Mann, Davanloo y Sifnéos, no es fijo. Pero se propone una
oscilación entre 10 a 20 sesiones, de 45 a 50 minutos, de lunes a sábado. Con éste número
de sesiones se logra una aceptación de límites y una renuncia de las expectativas mágicas
como lo central del proceso terapéutico.
Proceso de la Terapia
Las técnicas en asociadas a las terapias de fin abierto, son ampliamente aplicables a
las terapias breves. La diferencia más llamativa es lo marcadamente aceleradas que son. Se
debe de formular una hipótesis central más rápido y debemos de interpretar las
resistencias al insight más temprano y de manera más agresiva.
Las técnicas empleadas requieren de un marco de referencia empático o de lo
contrario el paciente se sentirá atacado. Basándonos en el triángulo de insight de Karl
Menninger, se espera que nuestra tarea principal sea ligar la queja focalizada los patrones
en las relaciones pasadas, en las relaciones presentes y en la transferencia.
Debemos de identificar tres componentes en el paciente lo antes posible durante las
primeras fases: un deseo, una respuesta del otro y una respuesta del self. El paciente
contará historias describiendo episodios de relación en los cuales los tres componentes se
harán rápidamente evidentes.
Primera Fase
La primera tiene la finalidad de obtener información para la historia clínica, realizar
la entrevista estructural, la evaluación del padecimiento, el establecimiento del contrato
terapéutico (responsabilidades y obligaciones) y el bloqueo de los “acting-out”. Además de
valorar las posibilidades de deserción y de conductas autolesivas. Ésta fase dura
aproximadamente de 3 a 4 sesiónes.
Segunda Fase
La segunda fase se basa en profundizar la comprensión de los temas
transferenciales-contratransferenciales dominantes y profundizar sobre la comprensión de
conflictos alrededor de la agresión. Se basa en la interpretación del aquí y ahora. Se
favorece la transferencia positiva. Ésta fase dura de 6 a 8 sesiones.
Tercera Fase
La tercera fase o de terminación se basa en la actividad reflexiva y en la
interpretación genética. Ésta fase dura de 6 a 8 sesiones.
CONDICIONES PARTICULARES
Amenazas al Tratamiento
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Conductas suicidas o autodestructivas
Impulsos o acciones homicidas
Mentir u ocultar información
Deficiente atención a las sesiones
Abuso de sustancias
Acudir a sesión en estado alterado de conciencia
Trastorno incontrolado de la alimentación
Perder tiempo en la sesión, trivialización
Problemas creados fuera de las sesiones que pongan en riesgo la conducción de la
terapia.
Contratansferencia
Entendiendo la contratransferencia desde su concepto clásico, es la reacción
inconsciente del terapeuta ante la transferencia del paciente, habrá que estar al pendientes
de las reacciones más comunes. Estas son: Culpa y Fantasía de rescate, sentimientos de
odio y sentimientos eróticos. Recordaremos que la contratransferencia regresiva es
intensa, precoz y cambiante.
Las defensas inconscientes contra el odio son:
• Represión
• Volcadura sobre el Self
• Fervor contratransferencial
• Proyección sobre el paciente
• Devaluación del paciente
• Interpretaciones Prematuras
Las reacciones ante las amenazas de suicidio son:
• Hablar más
• Prolongar sesiones
• Dar más apoyo
• Gratificar los anhelos transferenciales
Las Familias Limítrofes
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Lealtad hacia la familia extensa
Una escisión e identificación proyectiva masiva que genera:
El chivo expiatorio
Triángulos complementarios para estabilizar el sistema (hijo bueno v.s. hijo malo)
Rigidez de roles
Tendencia centrípeta del sistema
SEGUIMIENTO
A su egreso y alta de la psicoterapia, que generalmente distan 1 o 2 días, los
pacientes continuarán con un seguimiento semanal con el terapeuta por 3 semanas.
Posteriormente continuarán seguimiento psicoterapéutico en una modalidad distinta con
otro terapeuta y con el terapeuta breve acudirán al mes.
Los tipos de psicoterapias para el seguimiento suelen ser:
• Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg)
• Psicoterapia Basada en la Mentalización (Fonagy)
• Terapia dialéctico conductual (Linehan)
• Psicoterapia Analítica
• Psicoterapia de apoyo
• Terapia Multimodal (Psiquiatra, Terapia individual, Terapia familiar, especialista en
adicciones y co-terapeutas y grupos de autoayuda)
RESULTADOS
Se aplicó éste modelo desde hace 2 años a 42 pacientes con Trastorno límite,
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Especiales Psiquiátricos del Hospital “Fray
Bernardino”. De los 42 pacientes, 31 fueron mujeres y 11 hombres. Los 42 fueron elegidos
bajo los criterios de inclusión descritos previamente.
Los 42 pacientes tuvieron un promedio de 15 a 20 sesiones de 50 minutos de lunes a
sábado y en los 42 pacientes se cumplieron las metas esperadas.
En el tiempo transcurrido solamente una paciente ha recaído por presentar ideación
suicida. Entenderemos por recaída como un nuevo intento o gesto suicida y/o una nueva
hospitalización. Un pobre control de impulsos, incapacidad para estabilizar las respuestas
afectivas. No establecer y conservar relaciones interpersonales estables y gratificantes.
Pobreza en desarrollar una autoimagen equilibrada y realista. No metas estables y un
deterioro en la mentalización.
CONCLUSIONES
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El Trastorno Límite de Personalidad es un trastorno extremadamente común en
nuestro país y en el mundo entero.
Las técnicas actuales para abordar a los pacientes Límite hospitalizados son
insuficientes y poco efectivas.
Una modificación y adaptación de la técnica de psicoterapia psicodinámica breve en
los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad hospitalizados puede es
benéfica, evita las recaídas y disminuye de manera significativa el riesgo suicida.
Aún así el grupo de pacientes que puede ser integrado a éste modelo modificado es
muy reducido y habrán que implementarse técnicas complementarias de trabajo
grupal y de rehabilitación psicosocial para ampliar el campo de intervención.
Dr. José Ibarreche Beltrán
Supervisor Académico del Fray Bernardino Álvarez
Director del Comité Editorial y Socio Fundador
de la Asociación de Salud Mental Fray Bernardino Álvarez
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