1. Ingeniería

GUIA
PARA
AFILIADOS
Señores Afiliados
Esta Guía contiene información de cómo proceder en caso de
realizarse alguna práctica médica, ya sea ambulatoria o internaciones,
y qué información debe suministrarle el profesional que los asiste en
caso de utilizar nuestros servicios. De esta manera facilitamos los
trámites que usted debe realizar en cada situación.
Cómo Proceder en
Prácticas Ambulatorias
En el caso de las Prácticas Ambulatorias presentamos una tabla
dividida en cinco columnas, en la primera columna se encuentran las
prácticas ordenadas alfabéticamente y por especialidad. Seguida por
las casillas de Historia Clínica y Estudios Previos, documentos
que deben suministrar al Auditor Médico si es necesario, (en caso
que se requiera, encontrará un tilde en la casilla correspondiente).
La cuarta columna contiene la cantidad y el período de
reconocimiento de dicha práctica. Por último, encontrará la
cobertura que le brinda SMAUNSE a cada práctica médica.
Recuerde que todo estudio fuera de los topes establecidos será evaluado por Auditoría Medica. Le solicitamos conservar dichos estudios ya
que podrán ser requeridos por la Obra Social
en cualquier oportunidad.
Ante cualquier dificultad comuniquese con el Auditor Médico
a los teléfonos 421-1527/4227508 int: 120
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Cómo Proceder en Internaciones
El protocolo de internación o prórroga de la misma debe ingresar
a la Obra Social dentro de las primeras 24 horas hábiles.
Si el Establecimiento Médico no se lo entregara dentro de ese
plazo, firme el protocolo haciendo constar fecha y hora de
recepción.
Exija el uso de material descartable pues SMAUNSE lo paga en
factura general.
Casi todas las Internaciones insumen gastos de medicamentos
que tienen cobertura de 90 %. Deben ser autorizados por
Auditoría Médica cada 24 horas, excepto feriados y urgencias,
días en los que concurrirá directamente a la Farmacia
Universitaria. Se retirarán de Farmacia previo pago del 10 %
restante. El monto resultante puede abonarse de contado o
enviarse a descuento.
Cama del Acompañante
Por Resolución 37/10 se reintegra el costo de la cama del
acompañante, hasta dos (2) días, para el caso de internación en
sanatorios del medio o de otra provincia, a valores acordados
con FECLISE.
Tener en cuenta que es imprescindible reponer al Sanatorio,
Clínica etc. los medicamentos utilizados. Sea responsable.
La no conclusión de trámites ocasiona al SMAUNSE reclamos de los
centros de internación.
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Prácticas Ambulatorias
*H.C. : Historia Clínica
**E.P. :Estudios Previos
*** P.R. : Período de Reconocimiento
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
1 cada
12 meses
70%
1 cada
30 días
70%
Hasta 5
80%
Nomenclados
Según
Patología
80%
No Nomenclados
1 cada
12 meses
80%
ALERGIAS
Testificación Total
Tratamiento
Desensibilizante
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
Alta Complejidad.
Nomenclados y
Homologados
4
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
1 cada
12 meses
100%
1 por
cirugía
100%
Ecocardiograma
Bidimensional
1 cada
12 meses
70%
Electrocardiograma
en Consultorio
2 cada
12 meses
80%
Electrocardiograma
Holter
1 cada
12 meses
80%
Ergometría
1 cada
12 meses
80%
MAPS o Holter de
Presion Arterial
1 cada
12 meses
80%
Módulo de Estudio
Pre-Quirurgico
1 por
cirugía
80%
Monitoraje
Operatorio
1 por
cirugía
100%
1 cada
12 meses
60%
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Módulo Citologia
Módulo Patología
Quirurgica
del 150101 al 05
CARDIOLOGÍA
Tilt Test
5
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
Módulo Transfucional
en Ambulatorio
Según
patología
70%
Módulo Transfucional
en Internación
Según
patología
100%
Broncofibroscopía
Según
patología
80%
Espirometría Comput.
1 cada
12 meses
80%
Nebulizaciones
Hasta 10
por mes
80%
Oximetría de Pulso
Según
patología
80%
Polisomnog.
con Oximetría
Según
patología
60%
1 cada
12 meses
60%
1 cada
12 meses
70%
HEMOTERAPIA
NEUMONOLOGÍA
NEUROFISIOLOGÍA
E.E.G. de Vigilia
Electroencefalograma
(EEG)
6
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
Electromiografía
con Velocidad de
Coducción
1 cada
12 meses
80%
Potenciales Evocados
Según
patología
60%
Video EEG DIG
Comput c/8 hs
Según
patología
60%
Según
patología
60%
Según
necesidad
y patología
70%
Campo Visual
Computarizado
1 cada
12 meses
70%
Curva de Presión
Ocular
Según
patología
80%
Curva Diaria
de Presión Ocular
Según
patología
80%
Ecografía A o B
Según
patología
70%
Video EEG DIG
Comput c/24 hs
NUTRICIÓN
Tratamientos
Dietoterápicos
OFTALMOLOGÍA
7
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
Ecometría y Cálculo
del Valor Dióptrico
de la Lente
1 cada
12 meses
70%
HRT (tomografía
confocal de retina)
Según
patología
70%
Microscopía Especular
1 cada
12 meses
70%
Módulo de Refracción
1 cada
12 meses
80%
Según
patología
70%
Paquimetría
Según
patología
80%
RFG Digital
1 cada
12 meses
80%
Topografía Digitalizada
de la Cornea
Según
patología
80%
Video Angiografía
Digital
Según
patología
80%
OCT (tomografía
óptica coherente)
8
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
1 cada
12 meses
80%
Provisión de Audifonos
cada
5 años
100%
Rinolaringofibroscopía
1 cada
12 meses
70%
Video Nistagmografía
1 cada
12 meses
70%
Video
Rinolaringofibroscopía
1 cada
12 meses
70%
Cámara Gamma
1 cada
12 meses
70%
Centellografías
1 cada
12 meses
60%
Densitometría Ósea
según
resultados cada
24 meses
100%
Ecografías Doppler
1 cada
12 meses
100%
Ecografías
No Nomencladas
1 cada
12 meses
70%
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Estudios ORL
Nomenclados
RADIOIMAGENES
9
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
2 cada
12 meses
70%
Material Radioactivo
según
estudios
60%
Punción Biopsia
Bajo Ecografía
según
patología
70%
Punción Guiada
por TAC
según
patología
70%
Resonacia Magnética
y Angioresonancia
1 cada
12 meses
100%
Rx. Contrastadas
2 cada
12 meses
70%
Rx. No Nomencladas
1 cada
12 meses
60%
Rx. Nomencladas
hasta 2
70%
Rx. Nomencladas
más de 2
Según
patología
70%
Tomografía
Computada
1 cada
12 meses
100%
Ecografías
Nomencladas
10
Práctica
*H.C.
**E.P.
***P.R.
Cobertura
Reducción No Quirurgica
de Fracturas
según
necesidad
70%
Yesos
según
necesidad
70%
Litotricia Renal
Extracorporea
según
necesidad
100%
Litotricia Riñón Limpio
según
patología
100%
Litotricia Vesical
Endoscópica
según
patología
100%
Punción Biopsia
Bajo Ecografía
según
patología
70%
Uro Flujometría
según
patología
70%
Urodinamia Completa
según
patología
70%
Videoendoscopía
según
patología
70%
TRAUMATOLOGÍA
UROLOGÍA
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Fonoaudiología
Prestadores Externos
Se autorizarán hasta 8 (ocho) sesiones mensuales.
3(tres) meses con cobertura del 70 %
3(tres) meses con cobertura del 70 %
previa actualización de H.C.
2(dos) meses con cobertura del 50 %
previa actualización de H.C.
Total: 64 (sesenta y cuatro) sesiones anuales
Kinesiología
Prestadores Externos
Para A.C.V. y Grandes Accidentados:
Hasta 20 (veinte) sesiones por mes durante
3 (tres) meses con el 70% de cobertura.
Hasta 10 (diez) sesiones por mes durante
3 (tres) meses con el 70 % de cobertura,
previa actualización de Historia Clínica.
Hasta 10 (diez) sesiones por mes durante
2 (dos) meses con el 50 % de cobertura con
ampliación de Historia Clínica.
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Kinesioterapia
Prestadores Externos
Hasta 10 (diez) sesiones por mes
30 (treinta) sesiones anuales con cobertura del 70%
20 (veinte) sesiones anuales con cobertura del 50 %
Odontología
Prestadores Externos
Consultorios Propios
Prestaciones de Rutina
70% de cobertura
Prestaciones de Rutina
90% de cobertura
Prótesis Odontológicas
50% de cobertura
Prótesis Odontológicas
30% de cobertura
Psicología
Psicodiagnóstico (33.01.11- 33.01.12) - Cobertura del 70 %
A) Se admite la realización de 1 (un) psicodiagnóstico anual
por paciente.
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B) El proceso Psicodiagnóstico incluye:
2 (dos) entrevistas : 1 (una) de inicio
1 (una) de devolución de información
Entre 6 (seis) y 8 (ocho) sesiones para la aplicación de
técnicas psicométricas y proyectivas.
C) Excluye la realización de Psicoterapia Individual (33.01.01),
Grupal (33.01.02) y/o Familiar o de Pareja en forma
simultanea.
D) Una vez concluido el Proceso Psicodiagnóstico el
profesional psicólogo deberá informar a la obra social a fin de
solicitar el tratamiento psicológico correspondiente.
E) El profesional psicólogo evaluará la necesidad o no,
de realizar un Psicodiagnóstico, pudiendo solicitar como
práctica de inicio Psicoterapia Individual, Grupal o Familiar.
Psicoterapia Individual (33.01.01) - Cobertura del 70%
A) Número de Sesiones Anuales: 40 (cuarenta).
B) Duración de las Sesiones: 30 (treinta) a 40 (cuarenta)
minutos o más.
C) Cantidad de Sesiones: Hasta 8 (ocho) por mes, por carnet.
D) Condiciones:
Historia clinica que contemple:
Pronóstico
Propuesta de Tratamiento
Duración Estimativa del Tratamiento
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E) Excluye la realización en forma simultanea de
psicodiagnóstico, psicoterapia individual, psicoterapia
grupal y/o pareja.
Psicoterapia Familiar o de Pareja (33.01.03) - cobertura del 70%.
A) Número de sesiones anuales: 20 (veinte).
B) Duración de las sesiones: 60 (sesenta) minutos o más.
C) Cantidad de Sesiones: Hasta 4 (cuatro) por mes.
Psicoterapia Familiar o de Pareja (33.01.03) - cobertura del 70%.
A) Número de sesiones anuales: 20 (veinte).
B) Duración de las sesiones: 60 (sesenta) minutos o más.
C) Cantidad de Sesiones: Hasta 4 (cuatro) por mes.
D) Condiciones:
Historia Clínica.
F) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia,
Individual, Familiar, Psicodiagnóstico y/ o grupal.
G) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia,
Individual, Familiar, Psicodiagnóstico y/ o grupal.
H) No podrá facturarse bajo otro código.
I) Se autorizará la práctica de Psicoterapia Familiar o de Pareja
con el código correspondiente 33.01.03 a nombre del titular
únicamente. el arancelamiento es independiente del número
de miembros de la familia en tratamiento.
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Psicoterapia Grupal (33.01.02) - cobertura del 70%
A) Número de Sesiones Anuales: 20 (veinte).
B) Frecuencia de las Sesiones: 1 (una) semanal.
C) Duración de las Sesiones: 60 (sesenta) minutos o más
hasta tres pacientes. 90 (noventa) minutos o mas a partir
del cuarto paciente y con un máximo de diez pacientes.
D) Condiciones:
Historia Clínica.
F) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia
Individual, Familiar o de Pareja y/o Psicodiagnóstico.
H) No podrá facturarse bajo otro código.
Psiquiatría y Psicopedagogía
Las prestaciones psiquiátricas y psicopedagógica se rigen
con las mismas normas de la atención psicológica.
Planes Especiales de Medicina
Preventiva.
Plan para Diabéticos
Prevención y Detección Precoz de Enfermedades Cardio
Vasculares
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Plan Materno Infantil.
Programa de Detección Temprana y Atención de
Hipoacusia.
Programa de Control Anual a partir de los 50 Años.
Plan para Celíacos.
Programa de Prevención Cardiovascular.
Programa de Cobertura de H.I.V. /SIDA.
Plan Preventivo de Odontología.
Programa de Control de Peso.
Plan Oncológico.
Programa de Prevención del Cáncer Ginecológico.
Programa de Detección Precoz de Cáncer de Próstata.
Plan Cobertura de Discapacitados en Centro Terapéutico
Propio.
Por más información comuniquese con Auditoría Médica
a los teléfonos 421-1527/4227508 int: 120
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Derivaciones
Convenios de Reciprocidad
Son los servicios de Salud que un afiliado de la Obra Social
Universitaria y/o su familia recibe en otra Provincia a solicitud de la
suya.
Derivaciones:
Afiliados en Tránsito: es aquel que circunstancialmente se
encontrara en jurisdicción de otra Obra Social que no es la
suya de origen. Ej: De viaje por curso, vacaciones, etc. Se
atienden sólo Urgencias.
Afiliados con Residencia en Extraña Jurisdicción:
quienes tengan su domicilio habitual o fijen su residencia fuera
de la provincia de origen. Ej: Estudiantes.
Afiliados Derivados por Salud: quienes la Obra Social de
origen derive a la Obra Social prestadora a los fines que se les
brinde atención médica.
Para requerir la Derivación por Salud, el afiliado debe
presentar derivación del médico tratante con Historia Clínica
que avale lo peticionado o ser derivado por Auditoría Médica
de SMAUNSE.
Obra Social Universidad Dirección
Ciudad
Tel.
ASPURC
Universidad
Nacional de
Río Cuarto
Velez Sarfield
448
(0358)
Río Cuarto 46550050
/60/30
ASUNT
Universidad
Nacional de
Tucumán
San Martín
864
Tucumán
18
(0381)
4841300
Obra Social Universidad Dirección
Ciudad
Tel.
DAMSU
Universidad
Nacional de
Cuyo
Ciudad Univ.
Parque San
Martín
Mendoza
(0261)
4494007
DAMSU
Universidad
Nacional de
San Juan
Rivadavia (e)
431
San Juan
(0264)
4224318
DASMI
Universidad
Nacional de
Luján
Constitución
2388
Luján
(02323)
420579
DASPU
Universidad
Nacional de
Córdoba
Av. Valparaiso
s/n Ciudad
Córdoba
Universitaria
DASU
Universidad
Nacional de
La Patagonia
DASUTEN
Universidad
Nacional
Tecnológica
Rivadavia 581
5º piso
Dpto. "B"
DOSPU
Universidad
Nacional de
San Luis
Belgrano 1131 San Luis
DOSUBA
Universidad
Nacional de
Buenos Aires
DSS
Universidad
Nacional de
La Plata
ISSUNE
Universidad
Nacional del
Nordeste
Mitre 837
Uriburu 860
Calle 53
Nº 419
San Luis
535
19
(0351)
4494007
Comodoro (0297)
Rivadavia 4464444
Capital
Federal
Capital
Federal
(011)
4331 5560
/61/67
(02652)
422230
(011)
45083524
/22/ 3531
La Plata
(0221)
4232588
Corrientes
(03783)
425407
Obra Social Universidad Dirección
OSPUNCPBA
Universidad
Nacional del
Centro
OSUNER
Universidad
Nacional de
Entre Ríos
OSUNI
OSUNLM
OSUNLaR
OSUNR
OSUNS
SMAUNaN
Universidad
Nacional del
Litoral
Universidad
Nacional de
La Matanza
Universidad
Nacional de
La Rioja
Universidad
Nacional de
Rosario
Universidad
Nacional de
Salta
Universidad
Nacional de
Misiones
Ciudad
Tel.
14 de Julio
380
Tandil
14 de Julio
164
Concep.del (03442)
Uruguay
426992
Mendoza
3457
Florencio
Varela 1903
San Justo
Avda. Ortiz
de Ocampo
esq. Avda.
Luis Vernet
Santa Fé
(02293)
421608
(0342)
4831040
/int 116
La Matanza (011)
46551957
La Rioja
(03822)
457240
Alvear 724
Rosario
(0341)
4258012
Rivadavia 220
Salta
(0387)
4212240
Tucumán
2452
Posadas
(03752)
428762
438504
430704
Avda.
Argentina
1273
Neuquén
(02994)
425581
(0291)
4526059
4561294
(0223)
4953904
SOSUNC
Universidad
Nacional de
Comahue
SOSUNS
Universidad
Nacional
del Sur
Perú 729
Bahía
Blanca
SUMA
Universidad
Nacional de
Mar del Plata
Santa Fé
2639
Mar del
Plata
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Programa de Emergencia Médica
(SMAUNSE - SEM)
Para quien requiere atención del SEM es útil saber cual es la
diferencia entre una Emergencia y una Urgencia Médica:
Emergencia Médica: es una situación crítica de riesgo vital
inminente en la que la vida puede estar en peligro por la
importancia o gravedad de la condición si no se toman medidas
inmediatas.
Urgencia Médica: sin poner en riesgo la vida del paciente,
requiere premura en la atención por su naturalenza y síntomasde
manera que no se transforme en emergencia.
Prestaciones sin Cargo:
Emergencias
Urgencias
Consultorio Externo en Base
Enfermería en Base
Enfermería Programada a Domicilio
Traslados Urbanos Programados
Traslado de Urgencias y Emergencias
Cobertura los 365 días del año, las 24 hs. del día, dentro del radio de
Capital, La Banda y Zanjón.
Para solicitar su atención debe hacerlo a los teléfonos
422 2121 / 424 1945
o dirigirse a Libertad 155 (entre Perú y Roca)
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Medicamentos de
Coberturas Especiales
Son aquellos a los que por legislación vigente les corresponde coberturas especiales del 100%.
Insulina: Diabetes tipo I
Discapacitados: específicos para la patología
Oncológicos: drogas oncológicas incluidos en protocolos nacionales aprobados y el Ondasetrón.
Seguro Materno Infantil:
Madre: calcio, magnesio, hierro, vitaminas
y minerales medicamentos en internación.
Hijo: hierro y vitaminas A, D y C hasta el
tercer mes de edad
H.I.V: específicos para la patología
Miastenia Gravis: mestinón 60mg.
Retirar ficha por Mesa de Entrada.
Medicamentos de
Tratamiento Prolongado
Cobertura según PMO.
Procedimiento para su adquisición:.
Deberá retirar de Farmacia Propia la ficha de Tratamiento Prolongado.
Al concurrir al médico tratante el mismo deberá completar la ficha y la receta de farmacia de puño y letra, con las
unidades necesarias para 90 días.
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Los mismos deberán ser presentados y retirados de Farmacia Propia S.M.A.U.N.S.E.
Si existen dudas sobre la cobertura de enfermedades, el
Farmacéutico podrá solicitar la autorización de Auditoría Médica para observar registro de ficha clínica.
Medicamentos Incluidos
en Vademécum
Son aquellas sustancias simples o monodrogas o bien en algunos
casos, combinaciones de ellas, con eficacia científicamente probada.
Procedimiento para su adquisición:.
El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico
tratante provisto de un recetario de farmacia
La misma deberá ser llenada de puño y letra del médico
y el sello correspondiente.
Los mismos deberán ser de venta bajo receta.
Si se tratara de psicofármacos deberán acompañarse de
receta por duplicado.
Al concurrir a la farmacia completará los datos personales solicitados en la receta.
Vacunas y Gammaglobulinas
Procedimiento para su adquisición:.
El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico
tratante provisto de una orden de farmacia.
La misma deberá ser llenada de puño y letra del médico
y el sello correspondiente.
Las gammaglobulinas deberán acompañarse de historia
clínica que justifique su prescripción.
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Se reconocerán todas las vacunas excepto las gratuitas de
plan obligatorio provistas por el Estado; salvo que el
médico tratante justifique mediante historia clínica.
Ambos medicamentos deberán ser autorizados previamente por Auditoría Médica para ser registrados en ficha
clínica.
Leches en Polvo
En Seguro Materno Infantil:
Leches maternizadas: Se proveerá en Farmacia
Propia y en forma gratuita hasta 2 envases grandes cada
30 días; desde el nacimiento hasta el cuarto mes cumplido. (Total 8 envases). En caso de requerir un nuevo
envases en este período tendrán una cobertura del 65%.
Leches especiales: se proveerá en Farmacia Propia y
en forma gratuita hasta su equivalente a 2 envases
grandes cada 30 días; desde el nacimiento y hasta el
cuarto mes cumplido previa fundamentación médica
presentando Historia clínica en Auditoría Médica. Si el
motivo que origina la prescripción se mantuviera, debe
actualizar Historia Clínica cada tres meses con una
cobertura del 65%.
Leches enteras: Se proveerá en Farmacia Propia, con
el 50% de cobertura hasta 2kg cada 30 días desde el
quinto mes hasta los 12 meses cumplidos.
Procedimiento para su adquisición:.
El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico
tratante provisto de un recetario de farmacia
La misma deberá ser llenada de puño y letra del médico
y el sello correspondiente.
Todo tipo de leche deberá ser autorizada previamente
por Auditoría Médica.
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Alimentos Especiales
Procedimiento para su adquisición:.
El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico
tratante provisto de un recetario de farmacia
Al concurrir al médico tratante el mismo deberá
completar la receta de farmacia de puño y letra y el sello
correspondiente.
Deberá justificar mediante historia clínica la
prescripción.
Estos deberán ser autorizados previamente por
Auditoría Médica.
Los mismos se autorizarán con una cobertura del 100%
en casos de Tratamientos Oncológicos o Geriátricos en
pacientes que no pudieran alimentarse por sus propios
medios y como medicamentos fuera de Vademécum,
con una cobertura del 35% en el resto de las patologías.
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