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ENCUESTA DAÑOS. OFICINA EBRO 2015
Datos Personales
Nº Orden
Nº Registro
Apellidos
Fecha presentación
Nombre
Dirección Habitual
Localidad
Código Postal
DNI/ Nº de Identificación
Tfno Contacto 1
Tfno Contacto 2
Datos de los Daños
Dirección Ubicación Daños
Descripción
Código Daños
Valoración (si hay)
Titular del terreno/local afectado
Remitido a
Remitido en fecha
Dispone de seguro (S/N)