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Federación Chilena de Hockey y Patinaje
Ramón Cruz N°1176 of. 402 Ñuñoa
Fono: 2724572
Mail: [email protected]
Página Web: www.patinchile.cl
REFICHAJE
A: INFORMACIÓN DEL DEPORTISTA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
R.U.N.
TELEFONO CONTACTO
DIRECCION
COMUNA
E-MAIL
DISCIPLINA
FIRMA DEPORTISTA
CLUB ACTUAL
CLUB DE ORIGEN
ASOCIACION
NOMBRE RESPONSABLE
CLUB
FOTO
NOMBRE RESPONSABLE
ASOCIACION
B.- INFORMACIÓN DE ASOCIACION Y CLUB
FIRMA Y TIMBRE CLUB
FIRMA Y TIMBRE
DE ASOCIACION
C: RESERVADO PARA FEDERACION CHILENA DE HOCKEY Y PATINAJE
NUMERO FICHA
FECHA INSCRIPCION
NUMERO DE INGRESO
NOMBRE, RUT Y FIRMA
QUIEN REALIZA EL TRAMITE
NOMBRE RESPONSABLE
DE FEDERACION
TIMBRE FEDERACION
ESTANDO EN CONOCIMIENTO DE LOS ESTATUTOS Y REGLAMENTOS DE ESTA
FEDERACION AUTORIZO FIRMA DE MI HIJO
Nombre del Padre o Tutor:
Nº Cédula de Identidad
Firma