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SOLICITUD DE ADMISIÓN
a la Asociación Médicos Sin Fronteras España
Esta solicitud de admisión se presentará y considerará por parte de la Junta Directiva.
La UPA (Unidad de Participación Asociativa: [email protected]) se encargará de informar al
solicitante del proceso de aceptación del candidato.
Datos Personales
Nombre __________________________ Apellidos __________________________________
DNI/Pasaporte ________________________________________________________________
Profesión ____________________________________________________________________
Domicilio ____________________________________________ CP: ____________________
Población _______________ Provincia ______________________ País _________________
Teléfono _____________________________email ___________________________________
Experiencia con MSF (Por favor, incluye las fechas, cargos, etc.)
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Quieres asociarte como:
Sanitario
No Sanitario
(adjuntar el título acreditativo en caso de asociarse en calidad de sanitario)
Si eres miembro del personal nacional indícanoslo:
Miembro del Personal Nacional
Presentado por (nombre y firma de 2 asociados de MSFE)
1ª persona __________________________________ 2ª persona ________________________________
Solicito a la Junta Directiva de MEDICOS SIN FRONTERAS-ESPAÑA, tengan a bien considerar mi admisión como
MIEMBRO ASOCIADO conociendo mis Obligaciones y Derechos según los vigentes Estatutos y el Reglamento Interno.
Así mismo, de ser aceptado como asociado reconozco y autorizo el cobro anual de la cuota de la Asociación por el valor
de 48 euros (10 euros anuales sólo para el Personal Nacional)
Forma de Pago Cuota Asociativa (Gracias por facilitarnos los datos necesarios para la domiciliación bancaria
de la cuota asociativa anual. En el caso del Personal Nacional, rogamos contacten con la UPA)
Domiciliación Bancaria (Banco en territorio español)
Titular _____________________ IBAN (4 caracteres) ____ C.C.C (20 dígitos) _________________
Tarjeta de Crédito
Visa__ Otra _______________________________
Número de tarjeta ___________________ Caducidad ______
Acepto que a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal ("LOPD"), los datos personales proporcionados serán incorporados en un fichero responsabilidad de MÉDICOS SIN
FRONTERAS ESPAÑA en C/ Nou de la Rambla, 26, Barcelona con la finalidad de gestionar mi petición de admisión al Asociativo de
MSF España, los cobros de mi cuota asociativa y el envío de comunicados relativos a la asociación. En caso de ser admitido, acepto
que mis datos puedan ser cedidos a todas las otras secciones internacionales de MSF, para inclusión en un directorio de asociados
global. Asimismo, en caso de que se determine mi baja disciplinaria de la Asociación, consiento que esta circunstancia sea comunicada
también a todas las secciones internacionales de MSF.
En caso de oponerte a dichas cesiones de datos no podrá ser tramitada ni admitida tu solicitud. Podrás ejercer tus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición en las instalaciones de MÉDICOS SIN FRONTERAS ESPAÑA situadas en C/ Nou de la Rambla,
26, 08001 Barcelona, o a través de la dirección de correo electrónico [email protected]. Dicha comunicación deberá incluir
nombre y apellidos, petición en que se concreta la solicitud, dirección a efectos de notificaciones, fecha, firma y fotocopia del DNI u otro
documento válido.
Doy mi consentimiento a que mi imagen (grabada en vídeo o de manera fotográfica) pueda ser difundida, si fuera necesario,
a través de los canales de comunicación asociativa, es decir la revista interna àbá, web y redes sociales asociativas. Esta información
asociativa llega a todos los colectivos de MSF (asociados, trabajadores o ex-trabajadores de sede, oficinas delegadas, terreno de
OCBA pero también el resto de secciones de MSF).
Fecha y Firma del Solicitante