Resumen de trabajos originales OCTUBRE del 2014 SELECCIÓN DEL EDITOR VENTILADORES DE UCI NEONATALES Y ADULTOS PARA BRINDAR VENTILACIÓN EN NEONATOS, LACTANTES Y NIÑOS: UN ESTUDIO DE MODELO EN BANCO Vignaux, Laurence (contacto); Piquilloud, Lise; Tourneux, Pierre; Jolliet, Philippe; Rimensberger, Peter PORPÓSITO: Con la idea de investigar si los ventiladores neonatales y/o adultos equipados con modos neonatales/pediátricos actualmente son confiables para administrar presión de soporte (PS) en pacientes neonatales y pediátricos. MÉTODOS: Cuatro ventiladores neonatales y 6 adultos fueron evaluados en PS en el modelo de canco de pruebas para evaluar disparo, presurización y ciclaje tanto en ausencia y presencia de fugas. La entrega de volúmenes corrientes también fue evaluada. Se simularon 3 pacientes: un recién nacido de pretérmino (Resistencia ® 100 cmH2O/L/s, compliance (C) 2 ml/ cmH2O, tiempo inspiratorio (Ti) 400 ms, esfuerzo inspiratorio (EI) 1 y 2 cmH2O (R100C2)), un lactante de término (R50C5, Ti 500 ms, EI 2 y 4 cmH 2O), y un niño (R30C10, Ti 600 ms, EI 5 y 10 cmH2O). Se evaluaron 2 niveles de PS, 10 y 15 cmH2O, con (L+) y sin (L0) fugas, con (NIV+) y sin (NIV0) algoritmos de compensación de fugas activadas. RESULTADOS: Sin fugas, sólo dos ventiladores neonatales y un ventilador adulto tuvieron un retraso en el disparo (Td) bajo un límite pre definido aceptable (1/8 de la presurización). La presurización mostró una alta variabilidad entre los ventiladores. La mayoría de los ventiladores evidenciaron tiempos inspiratorios en exceso (Tiex) altas suficientes para impedir la sincronización paciente-ventilador (>50% tip). En algunos ventiladores, las fugas derivaron en auto-gatillaje y alteración del desempeño ventilatorio; la influencia de las fugas fue generalmente menor en los ventiladores neonatales. Cuando estuvo disponible un algoritmo de compensación de VNI esto fue parcialmente compensado. En general, el VT fue calculado muy bajo por los ventiladores en presencia de fugas; el algoritmo de VNI fue capaz de corregir esta diferencia sólo en dos ventiladores adultos. CONCLUSIONES: Ningún ventilador se desempeño igualmente bien en todas las condiciones evaluadas para todos los parámetros explorados. Sin embargo, los ventiladores neonatales tendieron a desempeñarse mejor en presencia de fugas. Estos hallazgos demuestran la necesidad de mejorar los algoritmos para los modos ventilatorios asistidos para un mejor desempeño en situaciones de alta resistencia de la vía aérea y baja distensibilidad pulmonar, y con presencia de fugas. Respir Care, October 2014 59:1463-1475 doi:10.4187/respcare.02540 INVESTIGACIONES ORIGINALES 1. ENTREGA INTERMITENTE DE AEROSOL PULMONAR DURANTE LA TERAPIA CON CÁNULA DE ALTO FLUJO Golshahi, Laleh (contacto); Longest, Philip; Azimi, Mandana; Syed, Aamer; Hindle, Michael INTRODUCCIÓN: El uso de partículas submicrométricas con las técnicas de crecimiento condensacional ha sido propuesto para reducir la dosis de drogas con los componentes de los sistemas de canula nasal de alto flujo y así mejorar la dosis que alcanza la vía respiratoria inferior. Estos métodos has sido evaluados usando flujos de inhalación contínuas mayores a los ciclos respiratorios reales de inhalación/exhalación. El objetivo de este estudio fue evaluar “in-vitro” la entrega de drogas aerosolizadas usando técnicas de crecimiento condensacional durante la terapia de con cánula de alto flujo usando perfiles respiratorios reales e incorporando técnicas de entrega de aerosol intermitente. MÉTODOS: Un calefactor con mezclador combinado con un nebulizador de malla vibrante (“mesh”) fue usado para generar aerosol sub micrométrico usando una fórmula de sulfato de albuterol al 0,2% con 0,2% de cloruro de sodio en agua. La eficiencia de entrega del aerosol por 1 minuto por la cánula nasal fue considerado como un régimen de entrega intermitente que comienza con la emisión del aerosol por el tiempo inhalatorio completo (2 segundos) o por la mitad del tiempo de inhalación (1 segundo) y compararlo a la entrega continua. El depósito de aerosol fue evaluado en los componentes de entrega nasal (tubos ventilatorios y cánula) y en un modelo de nariz-boca-garganta (NBG) usando tres perfiles respiratorios reales. RESULTADOS: Mejoras significativas en el modelo NBG fueron observadas para ambos métodos de crecimiento condensacional usando la entrega intermitente comparada a la entrega continua y aumentando el volumen corriente fue encontrado útil. La combinación del volumen corriente mayor con entrega de aerosol intermitente y corta resulto en menores pérdidas respiratorias y la mayor dosis fuera del modelo. CONCLUSIONES: La entrega de aerosol intermitente usando perfiles de respiración reales de aerosoles sub micrométricos de crecimiento condensacional fue encontrado eficiente en entregar drogas administradas vía nasal en este modelo de vía aérea “in-vitro”. Respir Care, October 2014 59:1476-1486 doi:10.4187/respcare.02903 2. UN PATRÓN RESPIRATORIO UNIDIRECCIONAL MEJORA LA EFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SEVERA Kacmarek, Robert (contacto); Sulemanji, Demet; Bao, Fangping; Jiang, Yandong INTRODUCCIÓN: El patron unidireccional de respiración (RU) – inspirar por la nariz y espirar por la boca o vice-versa (NMB)-, se piensa que genera presión positiva al final de la espiración, estabiliza la vía aérea y aumenta el flujo espiratorio y el volumen corriente espirado en pacientes con desordenes obstructivos espiratorios. Sin embargo, el mecanismo exacto de estos beneficios de la RU aún es desconocido. Nuestra hipótesis fue que los beneficios de la RU es capaz de reducir el espacio muerto de la vía aérea alta. MÉTODOS: 16 pacientes con EPOC estable usuarios de oxígeno en domicilio fueron enrolados en este estudio prospectivo en un centro de salud terciario. Una máscara nasal y una pieza bucal fueros usadas, cada una tenía una válvula unidireccional removible para el patrón respiratorio. 4 patrones experimentales fueron definidos: respiración por nariz y boca (NMB), entrada por boca y salida por nariz (MNB), entrada y salida por nariz (NNB), y entrada y salida por noca (MMB). Cada patrón respiratorio fue de 5 minutos y seguido de 5 minutos de descanso. Un dispositivo NICOO (Respironics Inc, Pennsylvania, US) monitorizó los parámetros respiratorios continuamente. El espacio muerto funcional y los volúmenes corrientes espiratorios fueron determinados. La eficiencia respiratoria fue calculada como el volumen corriente alveolar dividido por el volumen espirado. RESULTADOS PRINCIPALES: El espacio anatómico funcional fue mayor en el respiración bidireccional (total: 207,4±7.9 mL; MMB: 232,5±72,7; NNB: 182,2±75) comparado a respiración unidireccional (total: 178,1±87,2; NMB: 176,9±91,3; MNB: 179,3±83,2) (p<0,001). La eficiencia respiratoria (%) conseguida con UB (Total 76,2±6,5; NMB: 76,8±6m8; MNB: 75,6±6,3) fue mayor que la respiración bidireccional (total: 66,2±0,09; MMB: 64,3±0,10; NNB: 68,1±0,08) (p<0,001). CONCLUSIONES: Nuestros datos sugieren que una reducción del espacio muerto anatómico funcional podría ser el mecanismo base que produce los beneficios asociados con la RU en pacientes con EPOC. Respir Care, October 2014 59:1487-1493 doi:10.4187/respcare.02899 3. EVALUACIÓN “IN VITRO” DE LA ENTREGA DE AEROSOL POR DIFERENTES MODOS DE VENTILACIÓN EN MODELOS PEDIÁTRICOS Y ADULTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Lin, Hui-Ling (contacto); Wan, Gwo-Hwa; Fink, James; Chen, Yen-Huey; Wang, Wei-jhen; Chiu, Yu-chun; Kao, Yu-yao; Liu, Chia-jung ANTECEDENTES: La entrega de aerosoles en ventilación mecánica esta influenciada por el tipo del generador de aerosol, patrones de nebulización, y el patrón respiratorio del paciente. Este estudio “in-vitro” compara la eficiencia de los modos de nebulización neumática dadas por un ventilador con modelos de pulmón adulto y pediátrico. MÉTODOS: 3 modos de nebulización neumática (inspiratoria intermitente, continua, y espiratoria intermitente) del ventilador Galileo Gold entregando aerosol médico para coleccionar en un filtro distal al tubo traqueal con pulmones de ensayo adulto y pediátrico. Una dosis única de 5 mg/ 2,5 mL de albuterol fue diluido en 4 mL de agua destilada y vertido en un nebulizador “jet”. El nebulizador fue colocado proximal al ventilador, a 15 cm de la entrada a humidificador calefaccionado con una pieza en T y un corrugado, y alimentado por gas en cada uno de los 3 modos. El tiempo de la nebulización fue registrado en minutos. Las muestras de albuterol fueron recolectadas en el filtro de inhalación, el nebulizador, la pieza en T, y el corrugado de donde se retiro con agua destilada y analizado con espectrofotometría. RESULTADOS: La droga inhalada, como porcentaje de dosis total, fue de 5,1-7,5%, sin diferencias con significación estadística entre los 3 modos. Los tiempos de nebulización medianos para el modo inspiratorio intermitente, continuo e intermitente espiratorio fueron de 38,9, 14,3 y 17,7 minutos, respectivamente, y el tiempo de nebulización para los 3 modos tuvieron diferencias significativas (p<0,001). La masa de droga inhalada para los 3 modos con el pulmón de ensayo adulto fue similar al modelo pediátrico (7,39±0,76 vs 6,27±0,69 %, p= 0,77). CONCLUSIONES: La entrega de albuterol con un nebulizador “jet” colocado proximal al ventilador no depende del modo del nebulizador durante la ventilación mecánica convencional simulada adulta y pediátrica. El uso de modo intermitente espiratorio y la nebulización continua deberían ser consideradas para reducir el tiempo de tratamiento. Respir Care, October 2014 59:1494-1500 doi:10.4187/respcare.02999 4. EFECTOS DE LA NEBULIZACIÓN CON OBJETIVO EN EL DEPÓSITO PULMONAR: UN ESTUDIO CRUZADO ALEATORIO DE COMPARACIÓN CINTIGRÁFICA ENTRE LA ENTREGA CENTRAL Y PERIFÉRICA Reychler, Gregory (contacto); Aubriot, Anne-Sophie; Depoortere, Virginie; Jamar, françois; Liistro, Giuseppe INTRODUCCIÓN: Los recientes avances tecnológicos en nebulización permiten dirigir el fármaco a partes específicas del pulmón modificando la vía de entrega. El objetivo de este estudio fue comparar las modalidades dirigidas para administración central y periférica. MÉTODOS: El depósito pulmonar y regional de tecnecio-99m DTPA inhalado fue medido con cintigrafía después de ser nebulizado de manera dirigida a central y periférico con el dispositivo AKITA (Activaero; Gemuenden; Alemania) en 6 sujetos sanos. RESULTADOS: La nebulización dirigida de la droga entrega un gran depósito en la parte periférica del pulmón independiente en la modalidad (radio de depósito externo a interno= 1,24 ± 0,21 vs 1,22 ± 0,14 para modalidad central y periférica, respectivamente), pero no hubo diferencia en pulmón (83,3% del depósito corporal entero ± 6,5 vs 82,8% ± 7,3; p= 0,862) o depósito regional (p=0,77) entre ambas modalidades. El depósito extratorácico fue menor a un 20% del depósito corporal total, sin diferencias entre ambas modalidades (p= 0,862). CONCLUSIONES: Este estudio demostró por primera vez que elegir entre dos modos de nebulización para sitios diferentes específicos no influye en el monto de drogra entregada en los pulmones de sujetos sanos jóvenes. Más aún, el modo no modifica el sitio de depósito en las condiciones de nuestro estudio. Respir Care, October 2014 59:1501-1507 doi:10.4187/respcare.03068 5. SISTEMAS DE NEBULIZACIÓN INTEGRADOS AL VENTILADOR: CONTROL DE VOLUMEN CORRIENTE Y EFICACIA DE LA SINCRONIZACIÓN Ehrmann, Stephan (contacto); Lyazidi, Aissam; Louis, Bruno; Isabey, Daniel; Le Pennec, Déborah; Brochard, Laurent; Apiou-Sbirlea, Gabriela ANTECEDENTES: Los nebulizadores “jet” constituyen el dispositivo de aerosol más frecuentemente usado durante la ventilación mecánica. La nebulización continua puede ifluir en la entrega de volumen corriente (Vt), y derivar a una pérdida significativa de medicamento durante la espiración. Por esto los ventiladores incluyen sistemas de nebulización integrados sincronizados durante la inspiración y supuestamente mantienen el Vt constante. MÉTODOS: Estudio de banco de los sistemas integrados en los ventiladores Evita XL®, Avea®, Galileo® y G5®. El Vt entregado con y sin nebulización, la sincronización inspiratoria de la nebulización y el depósito de aerosol fueron medidos en dos posiciones del nebulizador. RESULTADOS: Los cambios en el Vt fueron menores a 20 mL y bajo el 10% del volumen corriente ajustado para todos los ventiladores. La sincronización fue buena al comienzo de la insuflación, pero la nebulización prolongada fue observada con todos los ventiladores al final de la insuflación, hasta 1 segundo durante la espiración: del 5-80% de la nebulización ocurrió durante la espiración con una pérdida significativa de aerosol en la rama espiratoria. La sincronización podría mejorarse con: 1) Reducir el fenómeno de compresión/descomprensión proximal al nebulizador “jet”; 2) Aumentando el tiempo inspiratorio, el cual reduciría el monto de nebulización ocurrido durante la espiración. Colocar el nebulizador en la vía inspiratorio no afecto la sincronización inspiratoria, pero redujo la pérdida de aerosol en la vía espiratoria. CONCLUSIONES: El sistema de nebulización “jet” integrado en los ventiladores evaluados es seguro en cuanto a control de Vt. La compresión de los gases en los tubos lleva a retrasos en la sincronización y reduce el rendimiento si el nebulizador es colocado cerca a la Y del paciente. Aumentar el tiempo inspiratorio in una pausa inspiratoria reduce la pérdida espiratoria del medicamente si no es factible colocar el dispositivo en la vía inspiratoria. Respir Care, October 2014 59:1508-1516 doi:10.4187/respcare.02637 6. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA Y ALTO RIESGO DE INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA Lemiale, Virginie (contacto); Lambert, Jerôme; Canet, Emmanuel; Mokart, Djamel; Pene, Frederic; Rabbat, Antoine; Kouatchet, Achille; Vincent, François; Bruneel, Fabrice; Gruson, Didier; Chevret, Sylvie; Azoulay, Élie OBJETIVOS: Buscamos identificar los factores de riesgo para ventilación mecánica en pacientes con malignidad y falla respiratoria aguda. DISEÑO: El análisis de datos de un ensayo randomizado y controlado previo en el cual los pacientes oncológicos y hematológicos no intubados con falla respiratoria aguda fueron randomizados a lavado broncoalveolar temprano o a cuidado de rutina. LUGAR DE ESTUDIO: 16 unidades de cuidados intensivos de Francia. PACIENTES: Pacientes consecutivos con cáncer ingresados a la UCI por falla respiratoria aguda en 2005 y 2006. RESULTADOS: Durante el periodo del estudio, 219 pacientes fueron ingresados a la UCI por falla respiratoria aguda, 8 pacientes no fueron incluidos por orden de no intubar. Los datos de enfermedad de base, involucramiento pulmonar y disfunción de órganos extrapulmonares fueron registrados al ingreso en los 211 pacientes restantes. El soporte ventilatorio incluyo sólo oxígeno (49 pacientes), VNI (18 pacientes), VNI seguida de VMI (49 pacientes) y VMI en primera línea (32 pacientes). Los 81 pacientes que requirieron VMI fueron comparados con los 130 pacientes que no se intubaron. Los factores asociados a VMI por análisis multivariado fueron: flujo de oxígeno requerido al ingreso de la UCI, número de cuadrantes involucrados en la radiografía y disfunción hemodinámica. Las tasas de mortalidad para los pacientes que fallaraon la VNI fue de 65,3% comparado al 50% de pacientes intubados de primera línea (p=0,34). CONCLUSIONES: En los pacientes con cáncer con falla respiratoria aguda, hipoxemia, infiltrados pulmonares extensos en la radiografía o disfunción hemodinámica son los factores de riesgo para VMI. La mortalidad no fue diferente entre la falla de la VNI y la intubación de primera línea. Respir Care, October 2014 59:1517-1523 doi:10.4187/respcare.02693 7. BRONCODILATADORES Y BLOQUEADORES DE ÁCIDO ADMINISTRADOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE ENFERMEDAD CRÍTICA: IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS Manthous, Constantine (contacto); Pavlov, Andrey; Muravyev, Rostislav; Adjepong, Yaw ANTECEDENTES: Estudios previos sugieren que algunos medicamentos, incluyendo bloqueadores de bomba de protons e inhaladores beta agonistas, son administrados a los pacientes hospitalizados y a veces se continúan sin indicaciones. La conciliación de medicamentes se ha ofrecido como un mecanismo para reducir la frecuencia de dichos errores de medicamentos y ahora es obligada por la “Joint Commisision” (NPSG.03.06.01). HIPÓTESIS: 1. Los beta agonistas y los antiácidos son prescritos más alla de la enfermedad crítica sin indicación, y 2. La conciliación de medicamente puede reducir la frecuencia de continuación inapropiada de estos agentes medicamentosos. LUGAR DE ESTUDIO: Un hospital docente comunitario de 414 camas afiliado a la escuela de Medicina de la Universidad de Connecticut. PACIENTES: Todos los pacientes ingresados a la UCI entre febrero y abril del 2012 (conciliación dirigida por un médico), y entre julio y septiembre del 2012, justo después de la implementación de conciliación de medicamentos dirigida por un técnico en farmacia. DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio de cohorte retrospectiva. MÉTODOS: Se revisaron los registros médicos de todos los pacientes usando una herramienta uniforme de extracción de datos. Se registró la información demográfica, datos clínicos, medicamentos al ingreso y egreso hospitalario, y los resultados clínicos. RESULTADOS: 253 pacientes de UCI previo al técnico de farmacia, fueron comparados a 291 pacientes después del inicio de este proceso. No hubo diferencias en el tipo de ingreso, tiempo de estadia, historia de enfermedad coronaria, requerimientos de VM, o tiempo deVM entre ambos grupos. La tasa de alta de pacientes sin indicaciones fue menor con la conciliación guiada por el técnico de farmacia comparada con la conciliación médica, tanto para broncodilatadores (8,9 vs 4,2; p=0,09) o antiácidos (19,1 vs 11,2%; p=0,05). El análisis de regresión logístico múltiple demostró una asociación significativa de VM con descarga inapropiada de broncodilatadores y antiácidos. La conciliación por un técnico de farmacia tiende a reducir este tipo de errores. CONCLUSIONES: En nuestro hospital, los antiácidos y los broncodilatadores fueron frecuentemente administrados después del cuidado crítico. El método de conciliación medicamentosa específico desarrollado en nuestro hospital redujo a la mitad este error, pero no lo elimino. Respir Care, October 2014 59:1524-1529 doi:10.4187/respcare.02913 8. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL TRATAMIENTO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS DE PIEL EN PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA EN VENTILACIÓN NO INVASIVA O PRESIÓN POSITIVA EN LA VÍA AÉREA Yamaguti, Wellington (contacto); Moderno, Eliana; Yamashita, Sandra; Gomes, Thelma; Maida, Ana Lígia; Kondo, Cláudia; Salles, Isabel; Brito, Christina ANTECEDENTES: La VNI ha sido reconocida como una estrategia efectiva en la prevención de la intubación traqueal en sujetos con falla respiratoria aguda (FRA). Algunas complicaciones relacionadas con la interfaz también han sido reconocidas como úlceras de piel (UP). OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de UP e identificar los factores de riesgo relacionados al tratamiento para su desarrollo en adultos con FRA en VNI o CPAP. MÉTODOS: Realizamos un estudio de sección cruzada en un hospital general. Los sujetos fueron enrolados retrospectivamente en este estudio si su edad era mayo de 18 años, con FRA por cualquier condición donde se indicara VNI o CPAP por al menos 2 horas. Los resultados fueron prevalencia de UP y la evaluación de los factores de riesgo relacionados. Los datos fueron extraidos de los registros médicos electrónicos. En un siguiente paso, se uso el modelo de regresión logística múltiple para identificar factores de riesgo independientes para el desarrollo de UP. RESULTADOS: Un total de 375 sujetos (160 hombres) cumplieron los criterios de inclusión y fueron enrolados en este estudio. 54 sujetos (14,4%) desarrollaron UP. El número promedio de aplicaciones de VNI o CPAP mayor a 2 horas fue mayor en los sujetos con UP (7,1±13,3 horas) que en los que no desarrollaron UP (4,4±13,3 horas) (p=0,03). Los sujetos con UP también presentaron un tiempo total de VNI (44,6±118,5 horas) mayor que los sujetos sin UP (21,8±45,4 horas) (p=0,01). Los sujetos que desarrollaron UP presentaron mayor uso de máscara oronasal (92,6%) comparado con el grupo que no desarrollo UO (21,5%) (p<0,001). CONCLUSIONES: En pacientes con FRA en VNI o CPAP, el uso de máscara oronasal y un tiempo total de uso mayor a 26 horas fue independientemente asociado con el desarrollo de UP. Respir Care, October 2014 59:1530-1536 doi:10.4187/respcare.02942 9. TIEMPO ADECUADO PARA REALIZAR PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR PARA EVALUAR LOS EFECTOS DE UNA SESISÓN DE TERAPIA DE LIMPIEZA DE VÍA AÉREA EN FIBROSIS QUÍSTICA Rodriguez Hortal, Maria Cecilia (contact); Hjelte, Lena INTRODUCCIÓN: Los parámetros de función pulmonar son usados como puntos de corte en la mayoría de los ensayos clínicos en fibrosis quística (FQ) y para evaluar los efectos de las técnicas de limpieza de vía aérea. El objetivo de este estudio es identificar en que punto después de la fisioterapia respiratoria (FST) se debería realizar la espirometria (VEF1 y CVF) en relación a obtener el mejor resultado comparado al basal y encontrar cuales son las diferencias entre e intra individuos en niños y adultos con FQ. MÉTODOS: Estudio prospectivo. 24 sujetos con FQ con una CVF media de 70±30% y un VEF1 de 61±30% del valor predicho fueron incluidos. Cada sujeto realizo un espirometria antes, inmediatamente, 30 minutos, 1, 2 y 3 horas después de su sesión de fisioterapia en dos días consecutivos. RESULTADOS: En adultos el VEF1 medio mejoro a los 30 minutos (p<0,001), a la hora (p<0,002) y a las dos horas (p<0,006) después de FST comparados con el basal. En niños, mejoro inmediatamente después de la sesión, pero no de manera significativa para recomendarla. No hubo variación intra individuos, pero hubo variación no estadísticamente significativa entre individuos. CONCLUSIONES: Realizar una espirometria 30 minutos (adultos) después de una sesión e inmediatamente (niños) podrían ser óptimos si el valor pico individual no puede ser usado. Respir Care, October 2014 59:1537-1541 doi:10.4187/respcare.02823 10. VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA ADRENOMEDULINA PLASMÁTICA EN EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA Meng, Daquan (contact); Li, Xiaojuan; Song, Xinyu; Xin, Jianbao; Yang, Weibing ANTECEDENTES: La adrenomedulina (ADM) es un péptido regulatorio con varias acciones biológicas, pero poco conocido su rol en pacientes con exacerbaciones de EPOC. OBJETIVO: El propósito de este estudio fue evaluar el valor diagnóstico y pronóstico de los niveles de ADM plasmática al ingreso al hospital en pacientes con exacerbación de EPOC. MÉTODOS: Sujetos consecutivos ingresados al hospital por exacerbaciones de EPOC fueron incluidos y seguidos por un año, en adición a esto, los sujetos con EPOC estables de la consulta externa y sujetos sanos voluntarios fueron reclutados como controles. RESULTADOS: Comparado a sujetos sanos (145 pg/mL [RIC, 103 – 290 pg/mL]), lo niveles de ADM plasmático fuero significativamente mayores en sujetos con exacerbaciones de EPOC (270 pg/mL [RIC, 170 – 510 pg/mL]; p= 0,001) y en sujetos con EPOC estable (400 pg/mL [RIC, 210 – 525 pg/mL]; p< 0,001). En los sujetos con exacerbación del EPOC, los niveles de ADM estuvieron elevados significativamente durante la exacerbación (560 pg/mL [IRC, 495 – 630 pg/mL]) comparados con la fase de recuperación (470 pg/mL [RIC, 393 – 553 pg/mL]; p= 0,013) y la fase estable (200 pg/mL [IQR, 143 – 308 pg/mL]; p< 0,001). En el análisis ROC, para los sujetos con exacerbación de EPOC, la ADM tuvo alta precisión diagnóstica para diferenciar la exacerbación de la fase estable (AUC AUC 0,97; IC95% 0,93 – 1,02; p< 0,001). El análisis de regresión de Cox, la ADM plasmática no estuvo asociada independientemente cono sobrevida a 1 año (p= 0,97), pero predijo precisamente la necesidad de cuidados en UCI (HR 1,37; IC95% 1,09 – 1,72; p= 0,008). CONCLUSIONES: La ADM plasmática fue un biomarcador de valor para confirmar la exacerbación de EPOC, más aun, la ADM plasmática predijo independientemente la necesidad de UCI auqnue no estuvo asociado con mortalidad a largo plazo en exacerbaciones de EPOC. Respir Care, October 2014 59:1542-1549 doi:10.4187/respcare.03046 11. CORTICOIDES INHALADOS NO INFLUYEN EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA TEMPRANA NI EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON EXACERBACIÓN DE EPOC Crisafulli, Ernesto (Contacto); Guerrero, Mónica; Menéndez, Rosario; Huerta, Arturo; Martinez, Raquel; Gimeno, Alexandra; Soler, Néstor; Torres, Antoni ANTECEDENTES: Los corticoides inhalados (CI) son medicamentos anti inflamatorios que pueden regular a la baja la respuesta inmunológica en EPOC; sin embargo, el rol al inicio de la exacerbación al inicio de la exacerbación de EPOC aún no es comprendido. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la respuesta inflamatoria temprana y la presentación clínica de los pacientes con exacerbación de EPOC mediada por CI. MÉTODOS: Se recolectaron datos de 123 pacientes hospitalizados con exacerbación de EPOC de manera prospectiva por un periodo de 30 meses en dos hospitales universitarios de España. Basados en su uso domiciliario, el análisis comparativo fue realizado entre pacientes sin CI (n=58) y con CI (n=65). Las mediciones de biomarcadores séricos fueron registradas al ingreso al hospital (día 1) y al día 3. También se registraron variables clínicas, fisiológicas, microbiológicas y severidad, como además las tasas de mortalidad/readmisión. RESULTADOS: Al día 1 y al día 3, los pacientes con y sin CI mostraron una respuesta inflamatoria similar. La fluticasona produjo niveles bajos de IL8 que la budesonida (p<0,01). Todos los parámetros considerados fueron similares en los dos grupos. El análisis multivariado como predictor de complicaciones clínicas en la hospitalización mostró sólo la severidad al paso de flujo aéreo con el único factor predictivo (OR 3,13; IC95% 1,13 – 8,63; p= 0,02). CONCLUSIONES: Nuestro estudio demuestra una falta de influencia de los CI en la respuesta inflamatoria temprana y la presentación clínica de la exacerbación de la EPOC. Respir Care, October 2014 59:1550-1559 doi:10.4187/respcare.03036 12. PACIENTES HOPSITALIZADOS EN PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1) DEL 2009 EN UNA UNIDAD DE INFECCIONES RESPIRATORIAS: FACTORES CLÍNICOS CORRELACIONADOS CON INGRESO A LA UNIDAD DE PACIENTES CRÍTICOS (UCI) Rovina, Nikoletta (contacto); Erifaki, Magdalini; Katsaounou, Paraskevi; Lyxi, Georgia; Koutsoukou, Antonia; Koulouris, Nikolaos; Alchanatis, Manos ANTECEDENTES: La pandemia de influenza A (H1N1) del 2009 estuvo acompañada de alta morbilidad y mortalidad. El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas de los pacientes con H1N1 documentada el 2009 ingresados al hospital de tórax de referencia, los resultados clínicos y los factores de riesgo asociados al ingreso a UCI. MÉTODOS: 109 pacientes que ingresaron a la unidad de infecciones respiratoria (UIR) de u hospital de enfermedades torácicas, con signos y síntomas de influenza A (H1N1) entre abril del 2009 y diciembre del 2010, fueron evaluado. Datos demográficos, comorbilidades, signos y síntomas clínicos, pruebas de laboratorio, hallazgos radiográficos, tratamiento, y resultados finales fueron registrados. Los factores asociados con enfermedad severa que requirieron ingreso a la UCI fueron determinados. RESULTADOS: 90 pacientes (82,5%) tuvieron influenza A H1N1 2009 confirmada. 64% de estos pacientes tenían neumonía al ingreso, 26% tuvieron falla respiratoria y 11% requirieron UCI. La presencia de disnea e infiltrados en la radiografía de tórax fueron los signos más comunes entre estos pacientes. Todos los pacientes fueron tratados con terapia antiviral y 75% recibió tratamiento antibiótico basado en su clínica y hallazgos de laboratorio. Los factores predictivos de ingreso a la UCI fueron hipoxia severa y linfocitosis. CONCLUSIONES: Los resultados clínicos de los pacientes con infección viral por Influenza A H1N1 fueron influenciados por la severidad de la enfermedad a la admisión, las condiciones basales de los pacientes y las complicaciones durante la hospitalización. Respir Care, October 2014 59:1560-1568 doi:10.4187/respcare.03049 13. LA REHABILITACIÓN PULMONAR MEJORA LA CALIDAD DEL SUEÑO SUBJETIVA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Lan, Chou-Chin (contacto); Huang, Hui-Chuan; Yang, Mei-Chen; Lee, Chih-Hsin; Huang, Chun-Yao; Wu, Yao-Kuang ANTECEDENTES: La pobre calidad del sueño es reportada frecuentemente entre los pacientes con EPOC. La rehabilitación pulmonar (RP) es benéfica para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada a salud (CVRS). Sin embargo, estos beneficios en términos de calidad de sueño en pacientes con EPOC permanecen poco claros. Este estudio investigo sobre los efectos de la RP en la calidad de sueño de los pacientes con EPOC. MÉTODOS: 34 pacientes con EPOC fueron estudiados. Todos participaron en un estudio de RP ambulatorio de 12 semanas, 2 sesiones por semana. El estado basal y post RP fue evaluado con espirometría, cuestionario de sueño (“Pittsburgh Sleep Quality Index”, PSQI), cuestionario de enfermedad específico de CVRS (“St. George’s Respiratory Questionnaire”, SGRQ), prueba de ejercicio cardiopulmonar, fuerza de la musculatura respiratoria y escala de disnea de Borg. RESULTADOS: La relación media del VEF1/CVF en los sujetos fue de 49,4 ± 13,0 % y el VEF1 medio fue de 1,06 ± 0,49 L/min, (49,7 ± 18,0% del predicho). Después del PR, el PSQI disminuyo de 9,41 ± 4,33 a 7,82 ± 3,90 (p< 0,05). De los sujetos con PSQI > 5 este también disminuyo (85,3% a 64,7%, p< 0,05). Hubo mejoras significativas en CVRS (SGRQ), capacidad de ejercicio (VO2 máximo y tasa de trabajo), puntaje de disnea y fuera muscular después del PR (todos con p< 0,05). No hubo cambios significativos en la función pulmonar (VEF1, CVF y VEF1/CVF) (todos con p>0,05). CONCLUSIONES: La RP resulto en una mejora significativa de la calidad del sueño, con mejoras concurrentes en la CVRS y la capacidad de realizar ejercicio. La RP es un tratamiento no farmacológico efectivo para mejorar la calidad del sueño en pacientes con EPOC y debería ser parte de su manejo clínico Respir Care, October 2014 59:1569-1576 doi:10.4187/respcare.02912 14. IMPACTO DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA LEVE Marques, Alda (contacto); Jácome, Cristina INTRODUCIÓN: La RP es un componente central del manejo de pacientes con EPOC moderado a muy severo. Sin embargo, elementos como la debilidad del músculo cuádriceps y la calidad de vida (CVRS) están presentes en pacientes con EPOC leve, por lo que es una necesidad investigar si la RP podría ser benéfica en estos pacientes. De este modo, aquí se evalúa el impacto de la RP en pacientes con EPOC leve. MÉTODOS: Un estudio cuasi-experimental fue realizado. 26 participantes (67,8±10,3 años, VEF1 86,2±7,9% del predicho) se enrolaron en un programa de RP de 12 semanas con entrenamiento de ejercicio y psicoeducación. La función pulmonar fue evaluada con espiromeria, disnea con el cuestionario del Consejo de Investigación Médica Británica modificado, balance funcional con la prueba de levántate y camina, fuerza muscular con la prueba de 10 repeticiones máximas, tolerancia al ejercicio con la prueba de marcha de 6 minutos, estado emocional con la escala de depresión, ansiedad y estrés, y CVRS con el SGRQ. RESULTADOS: Efectos significativos fueron observados en los participante en disnea (p=0,003, tamaño deñ efecto 0,7), balance funcional (p<0,001, TE 0,8=, fuerza de flexores de hombro/extensores de rodilla (p<0,001, TE 1,2-1,3), y tolerancia al ejercicio (p<0,001; TE 0,8). Con la excepción del SGRQ, los puntajes de síntomas (p<0,001; TE=0,8), actividades (p=0,02; TE 0,4) y total (p=0,005, TE=0,3) mejoraron significativamente con la RP. El programa no tuvo efectos significativos en la función pulmonar de los participantes o en su estado emocional. CONCLUSIONES: Los pacientes con EPOC leve se benefician de la RP y podrían ser rutinariamente incluidos en estos programas. Estudios con diseños más robustos y con seguimientos a largo plazo son necesario para formar las guías clínicas de RP en EPOC leve. Respir Care, October 2014 59:1577-1582 doi:10.4187/respcare.03091 15. LA ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA MEJORA LOS VOLUMENES PULMONARES AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN EN PACIENTES VENTILADOS MECÁNICAMENTE: UN ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPECTIVO Spooner, Amy (contacto); Corley, Amanda; Sharpe, Nicola; Barnett, Adrian; Caruana, Lawrence; Hammond, Naomi; Fraser, John ANTECEDENTES: La elevación de la cabecera de la cama (HOBE) ha mostrado asistir en la reducción de complicaciones respiratorias asociadas a la VM, sin embargo hay mínima invstigación que describan los cambios en el volumen pulmonar al final de la espiración (EELV). Este estudio tuvo por objetivo investigar cambios en el EELV en supino y dos niveles de HOBE. MÉTODOS: 20 pacientes de post operatorio cardiaco fueron examinados con tomografía por impedancia eléctrica (EIT), impedancia pulmonar al final de la espiración (EELI) fue registrado como subrogante de EELV en supino, 20° y luego 30° de HOBE. RESULTADOS: Aumentos significativos en el EELV fueron conseguidos en 20° y 30° de HOBE en todas las regiones pulmonares. Desde el basal a 30°, el EELI global aumento en 1327 unidades de impedancia (UI) (IC95% 1080, 1573; p<0,001). En el pulmón izquierdo aumento en 1007 UI (IC95% 880, 1134; p<0,001) y 320 UI para el pulmón derecho (IC95% 188, 451; p<0,001). El aumento posterior en 1544 UI (IC95% 1405, 1682; p<0,001) también fue visto. La EELI disminuyo anteriormente, con la mayor disminución a 30° (-335 UI; IC95% -486, -183; p<0,001). CONCLUSIONES: La HOBE incrementa significativamente el EELV global y regional, así, a menos que este contraindicada, todos los pacientes ventilados mecánicamente deberían ser posicionados en HOBE. Respir Care, October 2014 59:1583-1589 doi:10.4187/respcare.02733 NUEVOS HORIZONTES 1. HIPOXIA TISULAR: RESPIRATORIOS IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS MacIntyre, Neil El oxígeno es esencial para el metabolismo aeróbico normal en mamíferos. La hipoxia es la presencia de un contenido de oxígeno menor al normal y de presión en la célula. Las causas de hipoxia incluyen hipoxemia (bajo contenido de oxígeno sanguíneo y presión), entrega alterada de oxígeno, e impedimento del consumo/utilización de oxígeno celular. Muchos mecanismo compensatorios existen a nivel global, regional y celular que permiten a las células funcionar en ambiente hipóxico. El manejo clíncio de la hipoxia tisular usualmente se focaliza en la hipoxemia global y en el aporte de oxígeno. Según como nos vamos moviendo hacia el futuro, el foco clínico necesita cambiar para cambiar la evaluación y el manejo de esta “misión crítica” de la hipoxia regional para evitar las estrategias globales innecesarias y potencialmente tóxicas. En el futuro también necesitaremos focalizarnos en el entendimiento y el mejor aprovechamiento de los mecanismos adaptativos propios de la hipoxia Respir Care, October 2014 59:1590-1596 doi:10.4187/respcare.03357 2. DIÓXIDO DE CARBONO EN LA ENFERMEDAD CRÍTICA: ¿MUCHO O POCO DE ALGO BUENO? Fan, Eddy (contacto); Marhong, Jonathan La hipercapnia y la hipocapnia son condiciones comúnmente complicadas ante la presencia en pacientes críticos. Ambas condiciones tienen efectos fisiológicos importantes que pueden impactar el manejo clínico de estos pacientes. En esta instancia, la hipercapnia resulta en broncodilatación y aumento de vasoconstricción hipóxica, derivando en aumento de la alteración ventilación/perfusión. La hipocapnia reduce el volumen sanguíneo cerebral a través de vasoconstricción arterial. Estos efectos también han sido explotados con objetivos terapéuticos. En los pacientes con injuria cerebral traumática (ICT), la hipocapnia ha sido frecuentemente utilizada para controlar la presión intracraneal (PIC). Sin embargo, este efecto no es sostenido, y la hipocapnia prolongada aumenta el riesgo de mortalidad y discapacidad severa en ICT. La hipercapnia y la acidosis hipercápnica son consecuencias comunes de la ventilación protectora en el ámbito de ARDS. La acidosis hipercápnica reduce la injuria pulmonar isquémica y preserva la distensibilidad pulmonar, pero aspectos como la sobre hipercapnia induce inmunosupresión y el potencial de proliferación bacteriana en sepsis. Los estudios experimentales sugieren que tamponar la acidosis hipercápnica atenúa estos efectos, mientras que la hipocapnia parece potenciar la injuria pulmonar a través del incremento de la permeabilidad capilar y la disminución de la distensibilidad pulmonar. Existen varias áreas de incertidumbre que rodean la hipercapnia/hipocapnia en el tratamiento de la ICT y el ARDS. Los datos actuales soportan recomendaciones para evitar la hipocapnia en el tratamiento de la ICP con la excepción de tratamiento urgente de la PIC elevada mientras se espera el tratamiento definitivo. La hipercapnia permisiva es comúnmente aceptada como una consecuencia de la ventilación protectiva en SDRA, pero hay evidencia insuficiente para soportar el uso rutinario de la acidosis hipercápnica en la práctica clínica. La acidosis hipercápnica tamponada debería ser sólo considerada para indicaciones clínicas específicas (ej. Inestabilidad hemodinámica). Para los clínicos, la elección de tampón para la acidosis hipercápnica, se recomienda el tris-hidroximetil amimetano (THAM) por sobre el bicarbonato de sodio, como un sistema más efectivo para corregir el pH y no asociado a un incremento en la producción de dióxido de carbono. Los estudios futuros deberían conducir a ayudar y guiar a los clínicos en el uso terapéutico y manejo de la hipocapnia/hipercapnia en los pacientes críticos. Respir Care, October 2014 59:1597-1605 doi:10.4187/respcare.03405 EDITORIALES 1. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE EN NEONATOLOGÍA: ¿ESTAMOS HACIENDO LO QUE PENSAMOS QUE ESTAMOS HACIENDO? Shepherd, Edward (contacto); Hokenson, Michael Respir Care, October 2014 59:1606-1607 doi:10.4187/respcare.03616 2. INGENIERIA EN LOS AEROSOLES MÉDICOS Y MÉTODOS DE ENTREGA DE DROGA PARA UNA TERAPIA RESPIRATORIA ÓPTIMA Ali, Mohammed Respir Care, October 2014 59:1608-1610 doi:10.4187/respcare.03634 REPORTES DE CASOS 1. UN CASO DE NEUMONIA INTERSTICIAL POTENICALMENTE RELACIONADA A QUETIAPINA (Seroquel®) PARA LOS SÍNTOMAS DE ALTERACIÓN DE CONDUCTA Y SICOLÓGICAS Chon, Gyu Rak (contact); Kim, Se-Jin; Han, Sang-Don; Lee, Jung Yeon La quetiapine ha sido utilziada como un tratamiento efectivo y seguro para el delirium. Un hombre de 82 años se presento con una historia de una semana de conducta violenta y mareos acompañados por debilidad en el lado izquierdo del cuerpo. Fue diagnosticado con infarto cerebral cortical agudo y delirium asociado a uso de alcohol. En el tratamiento con quetiapina, comenzó con fiebre, y tos de esputos mientras mejoraba su comportamiento agresivo. Sus síntomas fueron persistentes a pesar del tratamiento antibiótico empírico. Todas las pruebas diagnósticas para causas infecciosas fueron negativas. Una tomografía computada de alta resolución revelo consolidaciones bilaterales y opacidades en vidrio esmerilado con predominio peribronquial y subpleural. La primera diferenciación fue la enfermedad pulmonar intersticial asociada a droga y por lo mismo se discontinuo la quetiapina y se comenzó el tratamiento con metilprednisolona. Sus síntomas y hallazgos radiográficos mejoraron significativamente después de recibir la terapia con esteroides. Nosotros podríamos proponer a los clínicos la necesidad de poner atención a la potencial asociación entre quetiapina e injuria pulmonar. Respir Care, October 2014 59:e145-e148 doi:10.4187/respcare.02977 2. VENTILACIÓN NO INVASIVA EN ASMA SEVERA Cappiello, Jhaymie (contacto); Hocker, Michael La VNI en asma severa es controversial, pero podría beneficiar a esta población en prevenir la intubación. Reportamos a un hombre de 35 años asmático que se presento en nuestro servicio de urgencia via sistema de emergencia médica. El paciente estaba consciente y respondedor, diaforético, frecuencia respiratoria 35x´ con oxígeno al 100% con asistencia de bolsa mascarilla, SpO2 88%, frecuencia cardiaca 110-120 x´, presión arterial 220/110 mmHg, temperatura 35,8°C. VNI presiones 12/5 cmH2O, FiO2 0,4 fue aplciada y albutero 40 mg/hr. Los GSA al ingreso fueron pH 6,95; PaCO2 126 torr, PaO2 316 torr. Después de 90 minutos de terapia, la PaCO2 fue de 63 torr. La mejora continúo y la VNI fue removida 4 horas después del inicio. La tolerancia a la VNI fue conseguida con bajas dosis de lorazepam. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivo, a la siguiente mañana a la guardia general y de alta 3 días después. Atribuimos este éxito a la monitorización cercana y continua en el ambiente de cuidados críticos y la titulación de lorazaepam. Respir Care, October 2014 59:e149-e152 doi:10.4187/respcare.02730 3. LACERACIÓN DE LA ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Y SEUDOANEURISMA DESPUÉS DE UN INTENTO DE DILATACIÓN DE TRAQUEOSTOMIA PERCUTÁNEA Byrd, Ryland (contacto); Brahmbhatt, Parag; Modi, Fagun; Roy, Thomas La dilatación con traqueostomia percutánea ha llegado a ser una alternativa apropiada a la traqueostomia quirúrgica convencional. Actualmente se realiza a nivel mundial por un diverso contingente de médicos especialistas. Aunque los eventos adversos son relativamente comunes, complicaciones serias pueden aparecer durante el procedimiento en la unidad del paciente. Reportamos un paciente que sufrió una hemorragia de compromiso vital por laceración de la carótida común y la formación de un seudo aneurisma de la arteria innominada después del procedimiento electivo de traqueostomia por dilatación percutánea. Respir Care, October 2014 59:e153-e155 doi:10.4187/respcare.02715 4. COLAPSO DINÁMICO EXCESIVO Y SEVERO EN UN PACIENTE CON SINDROME DE SJÖGREN Diehl, Jean-Luc (contacto); Ismael, Sophie; Wermert, Delphine; Dang-Tran, Kim-Diep; Venot, Marion; Fagon, Jean-Yves La enfermedad pulmonar quística puede ser observada en pacientes con síndrome de Sjögren. Reportamos uno de estos pacientes con falla respiratoria debido a episodios recurrentes de neumotórax derecho, con necesidad de ventilación mecánica invasiva. A pesar del drenaje torácico y manejo adecuado del neumotórax, el paciente no podía ser deshabituado del ventilador. La broncoscopia revelo colapso dinámico excesivo central severo de la parte baja de la tráquea y de los bronquios fuente. La severidad del colapso de la vía aérea era máxima en el bronquio fuente derecho con obstrucción completa durante la espiración. Estudios con TC en inspiración y espiración confirmaron los hallazgos de la broncoscopia y revelaron compresión del bronquio fuente derecho por un quiste pulmonar parenquimatoso y voluminoso. Se planeó la dilatación del bronquio derecho, pero el paciente fallece de neumonía asociada al ventilador mecánico antes de la realización del procedimiento. Este caso es la primera descripción de colapso de la vía aérea dinámico y excesivo en un paciente con síndrome de Sjöegrn complicado por enfermedad pulmonar quística difusa. Respir Care, October 2014 59:e156-e159 doi:10.4187/respcare.02929 CASOS DOCENTES DEL MES 1. UN HOMBRE INFECTADO CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA CON DISNEA Y TOS Lo, Chang-Han (contacto); Lin, Te-Yu Respir Care, October 2014 59:e160-e162 doi:10.4187/respcare.03019 2. ECMO PARA ESCAPE AÉREO REFRACTARIO EN UN NIÑO CON TRAQUEITÍS BACTERIANA Dolgner, Anna (contacto); Bain, Jesse; Peterson-Carmichael, Stacey; Turner, David; Rehder, Kyle Respir Care, October 2014 59:e163-e165 doi:10.4187/respcare.03129 El detalle de los resúmenes en original puede ser revisado en RESPIRATORY CARE. http://www.rcjournal.com - Versión en español para Latinoamérica http://www.solacur.org - Para Chile en: http://kinesiologia.medicina-intensiva.cl - Respiratory Care Podcast en español en iTunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. [email protected] Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. [email protected] Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago. Chile. [email protected] Abstract Summary. Respiratory Care. October 2014, VOL 59 Nº 10.
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