1. Bienes raíces

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
➜ POR FAVOR, RELLENE CON LETRAS MAYÚSCULAS
Indique su especialidad
DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE
Si es médico residente indique
la especialidad que está cursando
Cardiología
Cardiología Pediátrica
Cir. Cardiovascular
Enfermería
Técnico en Imagen
Medicina Interna
Medicina Familiar
Medicina General
No Médico
Industria
Otra (especificar):
ES INDISPENSABLE RELLENAR LOS APARTADOS CON RECUADRO
Prof.
Profª.
Dr.
Dra.
D.
Dña.
N.I.F.
nombre
APELLIDOS
El N.I.F. es imprescindible para la acreditación oficial.
DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE
PROVINCIA
CP
LOCALIDAD
PAÍS [Si no es España]
TLF.
E-mail
DATOS PARA FACTURA
FAX
@
[Si deja en blanco este apartado se facturará a los datos personales]
ENTIDAD
pers. contacto
Dirección
CP
Necesidades especiales
Localidad
TLF.
(discapacidades, dietas especiales…):
PROVINCIA
FAXNIF
@
E-mail
CUOTAS DE INSCRIPCIÓN
Indique
las cuotas aplicadas
IVA 21% incluido en todas las cuotas
Remitir a:
Servicio de Organización de
Congresos de la Sociedad
Española de Cardiología
Ntr. Sra. de Guadalupe,
5 y 7. 28028 Madrid
Teléfono: 902 11 26 29
Fax: 902 11 36 30
[email protected]
Sólo se aceptarán por fax
inscripciones abonadas mediante
transferencia bancaria o
tarjeta de crédito.
Cancelaciones: Todas las
cancelaciones deberán hacerse por
escrito. Las recibidas antes del
30 de septiembre de 2014 darán
derecho a la devolución del importe
abonado, excepto 50 € (IVA no
incluido) en concepto de gastos
administrativos.
A partir de dicha fecha no se
tramitarán devoluciones. Las
devoluciones serán procesadas
aproximadamente un mes después
del congreso.
Fecha límite de inscripción
antes del congreso:
22 de octubre de 2014
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que
nos facilita a través del presente formulario serán incorporados a un fichero responsabilidad de la Sociedad Española
de Cardiología, S.L. (“SEC”), con domicilio en Calle Nuestra
Señora de Guadalupe 5, 28028, Madrid, con la finalidad de
gestionar su inscripción en el congreso. Asimismo, salvo que
usted marque la siguiente casilla ❑, consiente que la SEC le
remita información, incluyendo la revista, sobre sus eventos
y actividades por cualquier medio. Le informamos que puede
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición en cualquier momento, mediante la remisión de
una comunicación por escrito con la referencia Datos dirigida
al Departamento de Datos de la SEC, Calle Nuestra Señora de
Guadalupe 5, 28028, Madrid, en la que indique el derecho
que desea ejercitar y en la que incluya una fotocopia de su
Documento Nacional de Identidad.
hasta el 25/07/14
1 Participante miembro SEC (1)
2 Participante (2)
3 Participante Socio SEC jubilado
4 Participante Residente (2) (3)
5 Participante Enfermería (3)
6 Técnico en Imagen (3) Sólo un día
7 (jueves 30 de octubre)
8 (viernes 31 de octubre)
9 (sábado 1 de noviembre)
desde el 26/07/14
569 € 679 €
614 € 785 €
0 €0 €
260 € 336 €
260 € 336 €
260 € 336 €
311 € 384 €
311 € 384 €
311 € 384 €
TOTAL [Sume las cuotas]
(1) Se aplicará esta cuota a los miembros de asociaciones de cardiólogos latinoamericanas y portuguesas.
(2) Esta cuota incluye suscripción durante un año a la Revista Española de Cardiología en formato electrónico, para recibirla es indispensable rellenar en el formulario de
inscripción el apartado E-mail.
(3) Indispensable adjuntar documento acreditativo en papel oficial de la entidad/institución y firmado por el jefe de servicio/supervisor o fotocopia del carnet de enfermería.
Las cuotas 1, 2, 3, 4, 5 y 6 incluyen: n Acceso a las sesiones científicas del congreso n Acceso a cursos y talleres n Almuerzos de trabajo (lunch box) del jueves 30 y
viernes 31 n Acto Inaugural, Cóctel-Cena de Bienvenida y Cóctel-Almuerzo de Clausura n Cena de Clausura n Documentación del congreso.
Las cuotas 7, 8 y 9 incluyen: la asistencia a las sesiones científicas, acto social del día elegido y documentación del congreso. Sólo podrá inscribirse un día acogiéndose a esta cuota.
Cursos y Talleres
La asistencia a cursos y talleres está incluida en la cuota de inscripción y no requiere solicitud previa, excepto las siguientes sesiones (marque con una x si desea asistir):
Taller: ECMO (plazas limitadas). Jueves 30 de octubre de 09:00 a 11:30 h.
Taller: ECMO (plazas limitadas). Jueves 30 de octubre de 15:00 a 17:30 h
Taller: Simulación avanzada en el manejo de shock cardiogénico refractario (plazas limitadas). Jueves 30 de octubre de 09:00 a 13:00 h.
Taller: Simulación avanzada en el manejo de shock cardiogénico refractario (plazas limitadas). Viernes 31 de octubre de 09:00 a 13:00 h.
Taller: Simulación avanzada de emergencias en pacientes cardiópatas (plazas limitadas). Jueves 30 de octubre de 15:00 a 19:00 h.
Taller: Simulación avanzada de emergencias en pacientes cardiópatas (plazas limitadas). Viernes 31 de octubre de 15:00 a 19:00 h.
FORMA DE PAGO
Cheque
a nombre de Fundación Casa del Corazón
Importe cheque [Adjunto]:
Transferencia bancaria c/c ES14/2038/1938/10/6000101739 de Bankia (Indispensable adjuntar fotocopia)
Fecha transferencia:
Tarjeta de crédito (A partir del 22 de octubre no se aceptarán transferencias)
Visa
MasterCard
Número
Importe total:
Fecha
No puede ser anterior a 11/14
CCV
Titular de la tarjeta:
Firma
Fecha Caducidad
Firma del titular de la tarjeta: