1. Bienes raíces

REGISTRA TU CENTRO
AL SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PÚBLICO NACIONAL PARA LA ATENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES (SNTA)
FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas.
Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18
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SOLICITUD DE REGISTRO DE CENTROS DE TRATAMIENTO AL SNTA
FECHA DE SOLICITUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
05. TIPO DE SOLICITUD
01. DIA
06. POSEE REGISTRO SANITARIO:
02. MES
04. N° DE SOLICITUD
03. AÑO
 SI
 NO
 REGISTRO SNAT 
 RENOVACIÓN DEL AL SNTA 07. N° DE REGISTRO SANITARIO

A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE EL SNTA
08. APELLIDOS
10. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
09. NOMBRES
V E 11. PROFESIÓN
13. Nº DE FAX
12. N° DE TELÉFONO
14. N° DE CELULAR
15. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
B.- DATOS DEL CENTRO SOLICITANTE
17.ÁREA DE CONSTRUCCIÓN EN
mts2
16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO
19. N° DE RIF
21.TIPO DE INSTITUCIÓN
PÚBLICO
20. N° DE NIT

22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
CENTRO DE OROIENTACÍON FAMILIAR
CENTRO ESPECIALIZADO DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL





PRIVADO
 RELIGIOSO
COMUNIDAD TERAPÉUTICA SOCIALISTA
OTROS TIPOS: _________________
___________________________________________________________________________________________________________________
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE


PROPIO
24. NÚMERO DE FOLIO
25. N° DE TOMO

ALQUILADO
OTROS Especifique:_________________________________
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
26. OBJETO DE LA EMPRESA
FECHA DE EMISIÓN
27. DÍA
28. MES
29.
AÑO
30. REGISTRO
32. REGISTRO
31. CIRCUNSCRIPCIÓN
33. CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
FECHA DE EMISION
37. N° DE TOMO 38. N° DE FOLIO
34. DÍA
35. MES
39. MODIFICACIÓN
36. AÑO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
41. CIUDAD
40. ESTADO
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
47. PISO/PLANTA/LOCAL
42. MUNICIPIO
DIRECCIÓN
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
48. CÓDIGO POSTAL
43. PARROQUIA
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
49. PUNTO DE REFERENCIA
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50. N° DE TELÉFONO
51. N° DE FAX
54. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE

SOLICITUD DE PATENTE
57. NÚMERO DE PATENTE
52. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
55. ESTADO
FECHA DE VENCIMIENTO
58. DÍA
59. MES
60. AÑO
56. MUNICIPIO OTORGANTE
FECHA DE EXPEDICION
61. DÍA
62. MES
53. DIRECCIÓN DE PÁGINA
WEB
64. RAMO
63. AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS
67. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
66. NOMBRES
 V E 68. MATRICULA DEL M.S.
69. PROFESIÓN/OFICIO
71. N° DE CELULAR
70. N° DE TELÉFONO
72. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL SNTA
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
73. NÚMERO DE EXPEDIENTE
74. GRUPO DE TRABAJO
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
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INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO EN EL SNTA
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de
proyecto para establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere introducir
a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de Programas
06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO
07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
11. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
13. N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
14. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal del
Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SNTA. Denominación social según el Registro Mercantil del
establecimiento.
17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en metros cuadrados.
18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO. Indicar el número de expediente que posee el proyecto cuando éste fue introducido.
19. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
20. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante.
21. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
CENTRO DE ORIENTACIÓN FAMILIAR (COF) cuando mantienen un sistema de atención social ambulatoria dirigida a miembros de
la comunidad: niños, niñas, adolescentes y adultos masculinos y femeninos con alta vulnerabilidad individual y familiar, basada en un
modelo humanista de atención integral y de intervención comunitaria. La atención se despliega a partir de cuatro (4) programas de
intervención: 1) Prevención Comunitaria, 2) Orientación y Atención, 3) Formación Comunitaria y 4) Seguimiento y Control.
CENTRO ESPECIALIZADO DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL (CEPAI): cuando mantienen un sistema de atención basada
en un modelo de atención integral comunitario y biopsicosocial especializado en adicciones a drogas lícitas, ilícitas y comportamentales, a
través de tres (3) programas de modalidad ambulatoria: 1) Programa de Desintoxicación Ambulatoria 2) Programa de Asistencia
Ambulatoria y 3) Programa de Residencia Diurna.
COMUNIDAD TERAPÉUTICA SOCIALISTA (CTS): cuando mantienen un sistema de tratamiento permanente (24 horas), orientado a
la rehabilitación gratuita, personalizada, oportuna y permanente, a partir de un programa de residencia cerrada, donde se ofrece atención
a ciudadanos y ciudadanas con patrón de consumo compulsivo de drogas lícitas e ilícitas y con grave deterioro en el funcionamiento
individual, familiar, social, laboral y académico con reincidencia a múltiples tratamientos, sin red de apoyo familiar ni social
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situación, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la página que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
25. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
26. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIÓN (27. DÍA; 28. MES; 29. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento.
30. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
31. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
33. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
FECHA DE EMISIÓN (34. DÍA; 35. MES; 36. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento.
37. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
38. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la pagina que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
39. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se efectúa una actualización del registro (ampliación de capital, cambio de objeto etc)
FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas.
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40. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
41. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
42. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
43. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento.
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento.
47. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el establecimiento.
48. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
49. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
50. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
51. N° DE FAX. Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
52. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
53. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia municipal donde esta
ubicado el establecimiento (marca con una equis).
55. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía emisora de la patente.
56. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicada la
alcaldía emisora de la patente.
57. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (58. DÍA; 59. MES; 60. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de vencimiento de la
patente.
FECHA DE EXPEDICION. (61. DÍA; 62. MES; 63. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de expedición de la
patente.
64. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
66. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
67. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
68. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesión al la cual se dedica (n).
69. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
70. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
71. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
72. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
73. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en numero, loa cantidad de metros cuadrados de construcción del establecimiento.
74. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto.
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el análisis.
FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas.
Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18
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