REGISTRA TU CENTRO AL SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PÚBLICO NACIONAL PARA LA ATENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES (SNTA) FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas. Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18 www.fundaribas.gob.ve SOLICITUD DE REGISTRO DE CENTROS DE TRATAMIENTO AL SNTA FECHA DE SOLICITUD LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO 05. TIPO DE SOLICITUD 01. DIA 06. POSEE REGISTRO SANITARIO: 02. MES 04. N° DE SOLICITUD 03. AÑO SI NO REGISTRO SNAT RENOVACIÓN DEL AL SNTA 07. N° DE REGISTRO SANITARIO A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE EL SNTA 08. APELLIDOS 10. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD 09. NOMBRES V E 11. PROFESIÓN 13. Nº DE FAX 12. N° DE TELÉFONO 14. N° DE CELULAR 15. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DEL CENTRO SOLICITANTE 17.ÁREA DE CONSTRUCCIÓN EN mts2 16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO 18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO 19. N° DE RIF 21.TIPO DE INSTITUCIÓN PÚBLICO 20. N° DE NIT 22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO CENTRO DE OROIENTACÍON FAMILIAR CENTRO ESPECIALIZADO DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL PRIVADO RELIGIOSO COMUNIDAD TERAPÉUTICA SOCIALISTA OTROS TIPOS: _________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ 23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE PROPIO 24. NÚMERO DE FOLIO 25. N° DE TOMO ALQUILADO OTROS Especifique:_________________________________ DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL 26. OBJETO DE LA EMPRESA FECHA DE EMISIÓN 27. DÍA 28. MES 29. AÑO 30. REGISTRO 32. REGISTRO 31. CIRCUNSCRIPCIÓN 33. CIRCUNSCRIPCIÓN MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL FECHA DE EMISION 37. N° DE TOMO 38. N° DE FOLIO 34. DÍA 35. MES 39. MODIFICACIÓN 36. AÑO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 41. CIUDAD 40. ESTADO 44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 47. PISO/PLANTA/LOCAL 42. MUNICIPIO DIRECCIÓN 45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 48. CÓDIGO POSTAL 43. PARROQUIA 46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 49. PUNTO DE REFERENCIA FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas. Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18 www.fundaribas.gob.ve 50. N° DE TELÉFONO 51. N° DE FAX 54. DOCUMENTO PRESENTADO PATENTE SOLICITUD DE PATENTE 57. NÚMERO DE PATENTE 52. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO 55. ESTADO FECHA DE VENCIMIENTO 58. DÍA 59. MES 60. AÑO 56. MUNICIPIO OTORGANTE FECHA DE EXPEDICION 61. DÍA 62. MES 53. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB 64. RAMO 63. AÑO C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO 65. APELLIDOS 67. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD 66. NOMBRES V E 68. MATRICULA DEL M.S. 69. PROFESIÓN/OFICIO 71. N° DE CELULAR 70. N° DE TELÉFONO 72. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DECLARACIÓN JURADA Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz; 2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ____________________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL SNTA D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 73. NÚMERO DE EXPEDIENTE 74. GRUPO DE TRABAJO 75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas. Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18 www.fundaribas.gob.ve INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO EN EL SNTA FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de proyecto para establecimiento de salud. 04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno). 05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez: Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir. Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere introducir a comité de programas. Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere introducir a comité de Programas 06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno). A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO 07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento. 08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento. 09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. 10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud. 11. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud. 12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento. 13. N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del establecimiento. 14. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento. 15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal del Establecimiento. B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE 16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SNTA. Denominación social según el Registro Mercantil del establecimiento. 17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en metros cuadrados. 18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO. Indicar el número de expediente que posee el proyecto cuando éste fue introducido. 19. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante. 20. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante. 21. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen. 22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar. CENTRO DE ORIENTACIÓN FAMILIAR (COF) cuando mantienen un sistema de atención social ambulatoria dirigida a miembros de la comunidad: niños, niñas, adolescentes y adultos masculinos y femeninos con alta vulnerabilidad individual y familiar, basada en un modelo humanista de atención integral y de intervención comunitaria. La atención se despliega a partir de cuatro (4) programas de intervención: 1) Prevención Comunitaria, 2) Orientación y Atención, 3) Formación Comunitaria y 4) Seguimiento y Control. CENTRO ESPECIALIZADO DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL (CEPAI): cuando mantienen un sistema de atención basada en un modelo de atención integral comunitario y biopsicosocial especializado en adicciones a drogas lícitas, ilícitas y comportamentales, a través de tres (3) programas de modalidad ambulatoria: 1) Programa de Desintoxicación Ambulatoria 2) Programa de Asistencia Ambulatoria y 3) Programa de Residencia Diurna. COMUNIDAD TERAPÉUTICA SOCIALISTA (CTS): cuando mantienen un sistema de tratamiento permanente (24 horas), orientado a la rehabilitación gratuita, personalizada, oportuna y permanente, a partir de un programa de residencia cerrada, donde se ofrece atención a ciudadanos y ciudadanas con patrón de consumo compulsivo de drogas lícitas e ilícitas y con grave deterioro en el funcionamiento individual, familiar, social, laboral y académico con reincidencia a múltiples tratamientos, sin red de apoyo familiar ni social 23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de situación, especificar a que se refiere. DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL 24. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la página que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro 25. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento 26. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento FECHA DE EMISIÓN (27. DÍA; 28. MES; 29. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento. 30. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro. 31. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro. MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL 32. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro. 33. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro. FECHA DE EMISIÓN (34. DÍA; 35. MES; 36. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento. 37. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento 38. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la pagina que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro 39. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se efectúa una actualización del registro (ampliación de capital, cambio de objeto etc) FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas. Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18 www.fundaribas.gob.ve 40. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento. 41. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento. 42. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el establecimiento. 43. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento. 44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado el establecimiento. 45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial. 46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento. 47. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el establecimiento. 48. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal. 49. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento. 50. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento. 51. N° DE FAX. Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento. 52. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al establecimiento. 53. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee. PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO 54. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia municipal donde esta ubicado el establecimiento (marca con una equis). 55. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía emisora de la patente. 56. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicada la alcaldía emisora de la patente. 57. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal. FECHA DE VENCIMIENTO. (58. DÍA; 59. MES; 60. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de vencimiento de la patente. FECHA DE EXPEDICION. (61. DÍA; 62. MES; 63. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de expedición de la patente. 64. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento. C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO 65. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento. 66. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento. 67. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. 68. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o profesión al la cual se dedica (n). 69. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio. 70. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área. 71. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área. 72. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario. 73. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en numero, loa cantidad de metros cuadrados de construcción del establecimiento. 74. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto. 75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el análisis. FUNDARIBAS - Parroquia Altagracia, esquina de Jesuitas, Torre Bandagro, piso 5. Caracas. Teléfonos: 861.87.76 / 8776 / 97.89 / 93.04. Fax: 861.88.18 www.fundaribas.gob.ve
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