1. Ingeniería

Fundamentos Metodológicos de Enfermería
Fundamentos
Metodológicos de la
Enfermería
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Fundamentos Metodológicos de Enfermería
ANEXO II - MODELO-GUIA PARA LA VALORACIÓN POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD (M. Gordon)
1. Patrón habitual. Se refiere a la forma en que la persona responde habitualmente ante la
satisfacción de sus necesidades.
2. Situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades. En este apartado se incluyen todos los
aspectos relativos a la situación de salud actual de la persona y si esa situación actual le origina
problemas, limitaciones o discapacidades.
3. Recursos de ayuda. Se refieren a los tratamientos de enfermería, médicos, otras terapias,
automedicación, instrumentos, procedimientos, dietas o cualquier otra actividad que derive de la
costumbre social y que la persona ha utilizado, bien para solucionar sus problemas, o bien para
suplir sus limitaciones o discapacidades.
Patrón percepción-control de la salud. Describe cómo el paciente percibe su salud y bienestar,
y cómo cuida su salud.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Estilo de vida (activo, sedentario, etc..).
2. Descripción de su salud (antecedentes personales).
3. Actividades que realiza para mantenerse sano (nutrición, ejercicio, autoexamen de mamas,
vacunaciones, etc.).
4. Factores de riesgo (personales y médico-ambientales).
5. Consumo de alcohol, tabaco, drogas, etc.
6. Descripción del problema actual.
7. Conocimiento del problema: en pacientes crónicos (diabéticos, hipertensos, etc.), conocimientos
sobre terapias y tratamientos y su seguimiento; prevención de complicaciones, etc.
8. Experiencias previas de hospitalización.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón nutricional-metabólico. Describe el patrón de ingesta de líquidos y alimentos en relación con las
necesidades metabólicas y los patrones de los indicadores del aporte de nutrientes.
Patrón habitual. Ingesta de alimentos; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Ingesta habitual: tipo y cantidad.
2. Apetito.
3. Restricciones y preferencias.
4. Peso/talla: variaciones.
5. Dificultades de deglución de sólidos.
6. Dificultades de masticación.
7. Dificultades para alimentarse solo.
8. Anorexia.
9. Estomatitis.
10. Náuseas y vómitos. (color, consistencia, cantidad, relacionado con...).
Patrón habitual. Ingesta de líquidos; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Ingesta habitual (tipo y cantidad).
2. Preferencias y restricciones.
3. Dificultades de deglución de líquidos
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4. Pérdidas excesivas.
5. Características de la piel (seca, turgente, descamada, etc.).
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón de eliminación. Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical y cutánea).
Patrón habitual. Diuresis; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Cantidad, número de micciones, color, etc.
2. Anuria.
3. Oliguria.
4. Poliuria.
5. Disuria (orina residual).
6. Retención, globo vesical.
7. Incontinencia por estrés, total, urgencia miccional.
8. Hematuria.
9. Piuria.
10. Enuresis.
Recursos de ayuda utilizados:
1. Sondaje intermitente.
2. Sondaje permanente
3. Colectores urinarios
4. Pañales.
5. Cistostomía.
6. Fármacos (tipo, cantidad, ritmo, inicio, etc.).
Patrón habitual. Eliminación intestinal; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Número de deposiciones, horario habitual, características.
2. Estreñimiento (hemorroides, fisuras, dolor, timpanismo y distensión abdominal).
3. Diarrea (dolor cólico, número de deposiciones, consistencia, olor, color, etc.).
4. Incontinencia.
5. Sangre en las heces (melenas).
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón actividad-ejercicio. Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y distracciones.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Actividad física y estilo de vida.
2. Mecánica corporal.
3. Capacidad de autocuidado (vestirse, comer, deambular, etc.).
4. Tolerancia a la actividad física (subir escaleras, realizar actividades cotidianas, etc.).
5. Grado de movilidad.
6. Valoración de la marcha.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón sueño-descanso. Analiza los patrones de sueño, descanso y relajación.
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Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Número de horas de sueño.
Rutinas antes de acostarse
Insomnio.
Despertar con facilidad.
Levantarse cansado
Pesadillas.
Sonambulismo.
Narcolepsia.
Recursos de ayuda utilizados: Fármacos (tipo, cantidad, ritmo, inicio, etc.).
Patrón cognitivo-perceptivo. Describe el patrón sensitivo perceptual y cognitivo.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Capacidades sensoperceptivas:
a) Visión.
b) Audición.
c) Diferenciación de olores y sabores.
d) Sensibilidad (frío-calor, presión, prurito).
e) Estado de conciencia: orientación, somnolencia, confusión, etc.
f) Orientación témporo-espacial.
g) Trastornos cinestésicos: vértigos, ataxia.
h) Dificultades para reconocer el esquema corporal.
i) Dolor: tipo, localización, irradiación, intensidad, condiciones que lo aumentan o lo
disminuyen.
2. Capacidades cognitivas:
a) Habilidad para hablar, escribir, leer.
b) Dificultad para concentrarse o recordar ideas.
c) Alucinaciones.
d) Fantasías.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón percepción de sí mismo-autoconcepto. Describe el patrón de autoconcepto y las
percepciones del yo, por ejemplo, su imagen corporal, bienestar corporal, sensibilidad, etc.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
La descripción de sí mismo comprende:
1. Cómo se siente respecto a su cuerpo.
2. Sentimiento de utilidad (en el hogar, trabajo, etc.).
3. Capacidades más notables.
4. Seguridad en sí mismo.
5. Problemas de identidad personal.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón rol-relaciones. Describe el patrón de rol-compromisos y relaciones.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
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1.
2.
3.
4.
5.
Responsabilidades familiares, laborales, de estudio, sociales, etc.
Aceptación de los roles que desempeña respecto de sí mismo y de los demás.
Problemas de identidad personal.
Problemas en las relaciones sociales.
Cambios recientes: jubilación, pérdida de empleo, enfermedad, hospitalización, violencia
familiar, etc.
6. Sentimientos de soledad.
7. Dependencia de otros.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón sexualidad-reproducción. Incluye la vivencia del individuo con su sexualidad, si es
satisfactoria o no, y su patrón reproductivo.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Conformidad con su vida sexual.
2. Conocimientos sobre reproducción: anticoncepción y fertilidad.
3. Cambios fisiológicos (menopausia, etc.).
4. Cambios corporales (mastectomía, quemaduras, mutilaciones).
5. Cambios en la motivación sexual.
6. Traumas psíquicos (violaciones, abusos sexuales).
7. Capacidad de interrelación.
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés. Describe el patrón general de afrontamiento y la
efectividad del mismo en términos de tolerancia al estrés.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Identificación de dificultades o preocupaciones.
2. Cambios situaciones recientes (crisis económica, enfermedad, muerte, separación, conflictos,
etc.).
3. Tolerancia y control de dificultades.
4. Actividades que realiza cuando tiene estrés (come, bebe, fuma, etc.).
Recursos de ayuda utilizados.
Patrón valores-creencias. Analiza los valores y creencias (incluyendo las espirituales) que orientan las
decisiones.
Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:
1. Creencias religiosas.
2. Limitaciones que le impone (relacionadas con tratamiento, dietas, etc.).
3. Dificultades para practicar sus ritos.
4. Crisis espirituales relacionadas con el dolor, enfermedad, etc.
5. Conflictos en la toma de decisiones.
Recursos de ayuda utilizados.
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ANEXO IV. MODELO VALORACIÓN SEGÚN V. HENDERSON (Agrupación de Necesidades)
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Objetivos:
 Definir el proceso diagnóstico como etapa dentro del Proceso de Enfermería y su importancia
dentro del mismo.
 Describir los componentes del DdE.
 Analizar la responsabilidad de la enfermera ante los diagnósticos de enfermería, problemas
interdependientes y acciones derivadas del tratamiento médico.
 Conocer la metodología en la que se fundamenta la definición y elaboración de los enunciados
diagnósticos.
 Analizar los diferentes sistemas de clasificación de los diagnósticos enfermeros.
 Analizar la normativa y taxonomías I y II de NANDA como sistema más desarrollado en la
actualidad científica de los enunciados diagnósticos enfermeros.
 Formular problemas de enfermería relacionándolos con el campo de actuación de la
enfermera.
 Formular diagnósticos de enfermería a partir de los datos obtenidos en la valoración de un
caso.
INTR0DUCCION.
La profesión de enfermería en su desarrollo científico ha definido instrumentos que le ayuden a
especificar su área de acción e identidad independiente, definiendo esta actividad a desarrollarse en
interrelación con otros profesionales que, con otros enfoques, comparten el mismo objetivo de atención
a la salud de la población.
Los conceptos de: trabajo en equipo, compartir la acción, colaborar, está obligando a
enfermeras y enfermeros a reeducarse en los planteamientos de su práctica puesto que su formación
tradicionalmente ha tendido más a la capacitación técnica de profesionales, cuya finalidad ha sido la de
ejercer actividades dependientes (de ayuda al diagnóstico y tratamiento médico) o actividades
interdependientes (de colaboración con otros profesionales, generalmente médicos). Actividades todas
ellas importantes, pero que no posibilitan un ejercicio independiente. Al estar educados de este modo,
se ha dejado de lado o, se ha concedido menos importancia, a los problemas que como profesionales
podemos y debemos tratar de forma independiente.
Estos problemas en los que se fundamenta la práctica independiente de la profesión se definen
como Diagnósticos de enfermería y son los que constituyen las responsabilidades de las enfermeras,
es decir, definen su contribución específica al cuidado de la salud.
El Diagnóstico de Enfermería sólo tiene sentido si se le considera como una pieza clave de la
metodología que utilizan las enfermeras en su practica científica: el Proceso de Enfermería. Como
etapa de este, el diagnóstico forma parte de un proceso de razonamiento para desarrollar la práctica y
está dirigido a un objetivo: lograr cambios en el estado o situación de salud de las personas hacia las
que se dirige.
CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO
El término diagnóstico y su utilización en la práctica científica de la enfermera aún en la actualidad
sigue teniendo reacciones enfrentadas.
Este término deriva etimológicamente de la palabra griega diagignoskein que genéricamente significa
“distinguir” (

= aparte y 
= conocer).
La controversia del uso de este término está posiblemente relacionado con el hecho de asociarse con
la practica médica, cuestión que, hoy en día carece de sentido dado que, cualquier profesional al que
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se le reconoce la capacidad de experto, cuando emite un juicio, afirmación o conclusión sobre el estado
o problema de una situación, así como sobre su causa, no hace otra cosa que emitir un diagnóstico.
Por tanto, y en base a su significado etimológico, se entiende por diagnóstico la “emisión de un juicio
sintético que explica el estado de una situación”. En consecuencia, tiene la misma utilidad para distintos
profesionales; así, un abogado, cuando dictamina sobre cuestiones legales, está emitiendo un
diagnóstico al igual que un médico cuando dictamina sobre la enfermedad que aqueja a una persona;
de la misma manera, un trabajador social diagnostica sobre la situación de una familia y una
enfermera/o puede diagnosticar o emitir un dictamen sobre las necesidades alteradas que tienen las
personas a las que atiende. Sin embargo, el requisito previo para diagnosticar estriba en tener conocimientos sobre la situación en la que se le reconoce la capacidad de experto a un profesional.
SPETH MONKEN define el término “diagnóstico” como: “emitir un juicio o establecer una conclusión
previa o hipótesis tras haber realizado una valoración”.
Concepto de Diagnóstico de Enfermería
Para los profesionales de enfermería, este marco se basa en las respuestas a los procesos vitales, en
el conocimiento de las reacciones y grado de satisfacción de las necesidades, sus limitaciones e
incapacidades.
Así, para conocer y definir la situación problemática es necesario realizar una exhaustiva
recogida de información de todas las áreas de interés, identificando de entre ellas aquellos datos que
se consideren significativos y desechando aquellos otros que sean irrelevantes; posteriormente, es
importante clasificar la información en categorías y registrarla para que conste en el dossier de
cuidados del paciente y pueda ser consultado por cualquier miembro del equipo; finalmente, y a través
de la comparación de los datos con los patrones de normalidad, podríamos deducir conclusiones, es
decir, identificar el problema y definirlo, conformando el “Diagnóstico de Enfermería”.
Como término, el Diagnóstico de Enfermería se empezó a utilizar por VERA FRY en 1953, aunque no
estaba diferenciado como etapa del proceso y formaba parte de la valoración, siendo la síntesis de la
misma. Como etapa, se consolidó en la década de los setenta. En esta época, en la literatura
profesional se describen las primeras definiciones interesantes, entre las que cabe destacar las
realizadas por A. BIRCHER y A. MARRINER:
«La evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas» (Bircher,
1975).
«La expresión de una conclusión, basada en principios científicos que indica la necesidad de
cuidados de enfermería» (Marriner, 1983).
Ambas autoras incluyen conceptos que han influido en otras definiciones posteriores, de entre las
cuales mencionamos las de L. CARPENITO y la de la Asociación Norte Americana de Diagnósticos de
Enfermería (NANDA):
«Declaración que describe una respuesta humana, una alteración real o potencial de los procesos
vitales que las enfermeras identifican y disponen de actividades que las reduzcan, prevengan o
eliminen que son, del dominio legal y educativo de enfermería» (Carpenito, 1989).
“Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad frente a procesos
vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base
para la selección de las intervenciones de enfermería destinadas a lograr los objetivos de los que
la enfermera es responsable” (NANDA 9ª Conferencia, Marzo 1990).
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De estas definiciones se desprende lo que podríamos denominar rasgos distintivos del Diagnóstico
de Enfermería, entre los cuales destacan:
1.
2.
3.
Trata sobre un estado o problema real o potencial de salud.
Requiere de una obtención y análisis de datos previos (importancia de la valoración).
Es una conclusión que se deduce como consecuencia de enjuiciar la forma en que una
persona o comunidad afronta sus procesos vitales (la Teoría de las Necesidades humanas
constituye su marco de referencia).
Se apoya en datos empíricos y contrastables.
Trata aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales, lo que permite un cuidado integral.
Describe los aspectos que trata la enfermera de forma independiente; por tanto, no se debe
usar para todos los problemas que identifican las enfermeras, puesto que entonces no
definiría el rol particular, tan sólo adquiere sentido para tratar aquellos que pertenecen a su
dominio legal educativo y de la práctica.
Se acompaña de la etiología, si ésta se conoce.
4.
5.
6.
7.
Como resumen de los conceptos analizados, el Diagnóstico de Enfermería es “un enunciado claro y
conciso sobre el estado de salud y los problemas reales o potenciales detectados en el individuo,
familia o comunidad tras la valoración, problemas que pueden ser modificados a partir de la
intervención independiente de la enfermería, al estar definidos dentro de su campo de acción
específico y especializado” (cuadro 1).
EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ES

NO ES

UN ENUNCIADO CLARO Y PRECISO DEL

PROBLEMA DEL PACIENTE, REAL O
POTENCIAL, DENTRO DEL CAMPO DE ACCIÓN 
DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA

UN DIAGNÓSTICO MEDICO
UN SINTOMA DE ENFERMEDAD
UN TRATAMIENTO O UNA ORDEN MEDICA
UNA ACCION DE ENFERMERIA
Cuadro 1: definición diferenciada del Diagnóstico de Enfermería
Evolución histórica del Diagnóstico de Enfermería (cuadro 2)
1953
Década
1960
Década
1970
Vera FRY 1ª enfermera que utiliza el término, aunque no lo diferencia como etapa
del Proceso sino como conclusión de la valoración.
Faye Abdellah: define 21 problemas independientes de la práctica enfermera.
ANA (American Nurses Association) Reconocimiento oficial e inclusión en los
estándares de la práctica de Enfermería (1973).
1973: 1ª Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de
Enfermería. Se crea el Grupo Nacional para la Clasificación de los DdE.
1982
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5ª Conferencia (ANA) se crea NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association)
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Proporciona la estructura organizativa y establece los planes de trabajo para el
desarrollo y difusión de los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
NANDA considera insuficiente el criterio de clasificación alfabética de las etiquetas
diagnósticas por lo que elabora un marco de referencia para establecer unos
criterios de clasificación taxonómica para agrupar los DDdEE.
NANDA desde 1986 hasta el 2000 define como modelo de referencia de:
“HOMBRE UNITARIO”. Define el término “Hombre Unitario” como: un conjunto de
fenómenos de unidad, continuidad, cambio creativo y dinámico que permite a la
enfermera describir, explicar y predecir el proceso vital del hombre.
Establece una definición de NUEVE PATRONES del Hombre Unitario que se
conocen como: PATRONES DE RESPUESTA HUMANA (1. Intercambio, 2.
comunicación, 3. relación, 4. valores, 5. elección, 6. movimiento, 7.
percepción, 8. conocimiento (cognitivo), 9. sentimientos (sensaciones).
1986
VIIª Conferencia. Se finaliza con el Sistema de clasificación Alfabético utilizado
hasta este año y se inicia la CLASIFICACION TAXONOMICA, aportándose la 1ª
Taxonomía. A partir de 1986 se han realizado revisiones y modificaciones a la 1ª
taxonomía (1989, 1990, 1992, 1994, 1996).
2000
XIVª Conferencia (abril del 2000) se presenta la Taxonomía IIª
que con una nueva estructura multiaxial (7 ejes) y tomando como Marco de
referencia el de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, concluye en la
clasificación de los diagnósticos por “Dominios”, definiendo 13 dominios:
1- Promoción de la salud
2- Nutrición
3- Eliminación
4- Actividad / reposo
5- Percepción / cognición
6- Autopercepción
7- Rol / relaciones
8- Sexualidad
9- Afrontamiento / tolerancia al estrés
10- Principios vitales
11- Seguridad / protección
12- Confort
13- Crecimiento / desarrollo
1991
Se constituye de forma oficial AFEDI (Asociación Francófona Europea de
Diagnósticos de Enfermería).
1996
Se oficializa en España AENTDE (Asociación Española de Nomenclatura,
Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería.
Cuadro 2: evolución histórica de los Diagnósticos de Enfermería
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Requisitos para diagnosticar
Las competencias que un profesional requiere para diagnosticar en este contexto giran alrededor de
tres grandes ejes (Fig.:D1):
1. El primero estaría formado por el marco teórico o conceptual, que es el que guiaría y orientaría la
capacidad para recoger datos (capacidad de acción). Sin un soporte teórico propio de enfermería,
seguiríamos basando nuestra actividad en el modelo biomédico y, en este contexto, la capacidad
para diagnosticar tan sólo se referiría a los problemas clínicos. El marco conceptual al que nos
referimos, como hemos indicado, podría estar integrado por todos los modelos que se basan en las
necesidades humanas: Orem, King, Roy, Henderson, que podrían configurar el paradigma de
enfermería: «todos ellos pueden tener en común un instrumento de valoración: los patrones
funcionales de salud».
2. El segundo está compuesto por la capacidad intelectual (capacidad de análisis), es decir, el tener
como norma de comportamiento el indagar, cuestionar y validar como pasos previos para deducir
conclusiones.
3. El tercer eje está compuesto por los conocimientos clínicos y la experiencia, que permitirían
inferir conclusiones (capacidad de decisión).
REQUISITOS PARA DIAGNOSTICAR
CAPACIDAD DE ACCION
CAPACIDAD DE ANALISIS
CAPACIDAD DE DECISIÓN
Marco teórico propio de
referencia
Validación e identificación
de datos significativos
Inferencia de conclusiones
Fig.: D1. Requisitos necesarios para diagnosticar
La educación de las enfermeras, tradicionalmente, no se ha centrado en las funciones propias de
enfermería; por el contrario, se solía hacer más hincapié en las ayudantes de...otros; por esta razón,
la práctica enfermera ha respondido a estos patrones, y llevados por la inercia, los profesionales se
han sentido poco ilusionados o motivados para enriquecerla. El diagnóstico enfermero puede
comportarse como un motor que impulse el desarrollo profesional y, como consecuencia,
proporcione los elementos que afirmen de nuevo la identidad de la enfermería.
LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA Y LA IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
La identificación de problemas para los profesionales de enfermería tiene una doble vertiente, ya que
los cuidados que constituyen su razón de ser se podrían dividir en cuidados curativos y en cuidados
básicos y equilibradores. Los primeros están dirigidos a combatir la enfermedad, mientras que los
segundos se dirigen a la satisfacción de las necesidades humanas (Colliere, 1981). Esta división es
importante, porque contribuye a esclarecer y, sobre todo, a justificar la práctica actual de enfermería,
uniendo las funciones asignadas tradicionalmente a las enfermeras (dependientes o derivadas) con sus
funciones emergentes (independientes)(fig. D2).
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Fig. D2: Responsabilidades de la enfermera
Modelo de práctica bifocal
En la práctica de enfermería se distinguen dos focos de interés: las actividades colaborativas y las
actividades propias. En ambas, las enfermeras identifican problemas, lo cual da lugar a un modelo
de práctica bifocal (Carpenito, 1990), en el que se detectan tanto problemas clínicos como
Diagnósticos de Enfermería (fig. D3).
En lo que se refiere a los problemas clínicos, corresponden a la dimensión interdependiente
(PP.II.) de la práctica de enfermería y se podrían definir como problemas en cuya identificación y
tratamiento colaboran las enfermeras con otros profesionales; y en cuanto a los Diagnósticos de
Enfermería (DDdEE), se corresponden con las situaciones cuya identificación y tratamiento son
responsabilidad directa de las enfermeras.
El contexto sociopolítico y normativo donde se desarrolla el ejercicio profesional condiciona que
la práctica de enfermería se centre tanto en abordar los problemas colaborativos (PP.II.) como los
específicos de enfermería (DDdEE). Por esta razón, la educación tiene una estructura coherente
con este modelo de práctica, y se aborda tanto el estudio de las enfermedades como las repercusiones del «estar enfermo» y las respuestas humanas a los procesos vitales. Todo ello se
unifica en la práctica, al incluir en el plan de cuidados de enfermería la administración de
tratamientos médicos, la vigilancia de complicaciones, las actividades de apoyo educativo, las de
suplencia o ayuda a la satisfacción de las necesidades humanas y, en definitiva, todas aquellas
actividades conducentes a procurar el mejor estado de salud para las personas, favoreciendo
respuestas humanas que propicien unos procesos vitales adaptativos y/o saludables.
Esta práctica bifocal debe ser reconocida por los profesionales a la hora de actuar, identificando
las acciones que se desarrollan ante los problemas interdependientes y/o ante los diagnósticos de
enfermería, pues con frecuencia, como afirma L.J. Carpenito, los profesionales de enfermería
denominan a todas las situaciones en que intervienen con el término de DdE, pudiéndose así
cometer alguno de los siguientes errores:
 Utilización de los DdE sin confirmar.
 Utilización de diagnósticos médicos con otras denominaciones.
 Omisión de problemas detectados.
A fin de conocer la diferencia de los problemas ante los que actúa el profesional de enfermería y
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su diferenciación a continuación se hace un breve análisis de los problemas interdependientes, así
como de las diferencias entre los diagnósticos de enfermería con dichos problemas y con los
diagnósticos médicos.
Problemas interdependientes/clínicos
Puesta de manifiesto la responsabilidad de las enfermeras en la identificación y tratamiento de los
problemas de las personas en cualquiera de las dimensiones de su práctica, analizaremos, en
primer lugar, los problemas interdependientes, que se definen como:
«Un problema de salud real o potencial (complicación), que se centra en la respuesta
fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o
modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en
colaboración con el médico» (Alfaro, 1992).
Estas complicaciones se producen generalmente como consecuencia de tres situaciones: una
enfermedad primaria, que puede dar lugar a diversas complicaciones; bien como consecuencia de
tratamientos médico-quirúrgicos, que puedan tener efectos secundarios; o bien, como resultado de
pruebas diagnósticas que se comporten de forma agresiva para los pacientes. En consecuencia, la
habilidad para identificar estos problemas dependerá de los conocimientos y experiencia clínica que
se tengan sobre los procesos de la enfermedad, tanto en lo que se refiere a los signos y síntomas
con que cursa o que la puedan agravar como a las pruebas diagnósticas y tratamientos que
requiera.
Su enunciado en el plan de cuidados se puede realizar anteponiendo P (potencial), cuando el
problema tenga ese carácter y sea necesario emprender acciones para evitar que se produzca. Es
conveniente añadir al enunciado en relación con..., para indicar los factores causales y/o
contribuyentes.
Si el problema clínico es real, se señala como R (real), para indicar que el problema está
presente y que se ha trasladado al médico para que, conjuntamente, se emprendan las acciones
necesarias para controlarlo o eliminarlo. En su enunciado es útil añadir relacionado con..., para indicar la causa que lo ha producido, si ésta es conocida.
En conclusión, Los problemas interdependientes:
 Son problemas o complicaciones que pueden ocurrir como consecuencia de la enfermedad,
estudios diagnósticos o tratamientos medico-quirúrgicos.
 Pueden ser evitados, controlados, reducidos o resueltos mediante acciones
interdependientes de enfermería.
 No son diagnósticos médicos.
Identificación de los problemas interdependientes y los DDdEE
Es importante determinar, si una valoración concluye en un problema considerado como DdE. Al
recoger los datos, la enfermera, puede detectar varios problemas, en el usuario, y deberá
determinar qué tipo de problema ha identificado. Para averiguar si se trata de un DdE, la clave está
en preguntarse si la enfermera puede o no iniciar, de forma independiente, acciones para validar y
tratar el problema identificado. Si la respuesta a esta pregunta es sí, se trata de un DdE; si por el
contrario es no, corresponde a un problema interdependiente (Cuadro 3).
Para considerar las complicaciones más frecuentes y peligrosas, es necesario conocer el
diagnóstico médico, el tratamiento médico y las pruebas diagnósticas.
Dado que, los problemas interdependientes se refieren a complicaciones potenciales, se
sugiere para la formulación, el uso del término «complicación potencial», escrito con las iniciales C.
P.
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IDENTIFICACIÓN
DE UN PROBLEMA
SOLUCION EXCLUSIVA
CON ACCIONES DE
ENFERMERIA
Ej. Riesgo de lesión en
relación a entorno
desconocido y desorientación
SOLUCION EXCLUSIVA
CON ACCIONES DE
ENFERMERIA
SI
DdE
NO
P.I.
Ej.: Hipovolemia secundaria
a hemorragia
Cuadro 3: Identificación de los DdE. (Adaptado de L.J. CARPENITO)
Comparación del DdE con otros problemas
Como se puede comprobar, por lo dicho anteriormente, los problemas que puede presentar el
enfermo son de tres tipos. Las diferencias entre cada uno de ellos son claras y se pueden observar
en el Cuadro 4.
DIAGNOSTICO:
Estudio cuidadoso y profundo de algo con el fin de determinar su naturaleza (D.R.A.)
 Emitir un juicio o establecer una conclusión previa tras haber realizado una valoración (S. MONKEN)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
DIAGNOSTICO MEDICO
Parte de la medicina que tiene
Enunciado que describe la respuesta
Complicación fisiológica que se
como objeto la identificación de humana (real/potencial) de un patrón de produce como resultado de situaciones
una enfermedad fundamentándose
interacción que la enfermera puede
fisiopatológicas, derivadas de estudios
en los síntomas de ésta.
identificar y para el cual puede
diagnósticos y/o tratamientos médicos.
(DICCIONARIO MEDICO)
prescribir las acciones para resolverlo.
(LINDA J. CARPENITO)
(NANDA)
Cuadro 4: definiciones de los diferentes problemas de salud identificados

Diferencias entre el Diagnóstico médico y de Enfermería
Las diferencias fundamentales son: (cuadro 5)
 DIAGNOSTICO MEDICO:
- Se basa en la descripción de un proceso patológico (orgánico o mental)
- Se orienta a la patología
- Permanece constante a lo largo del proceso de enfermedad.
- Guía el manejo o actuación médica, que deriva actividades a la enfermera
- Tiene un sistema de clasificación universalizado y aceptado por la profesión médica.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
- Describe la respuesta individual a un proceso patológico, a una circunstancia o situación
(problemas).
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-
Se orienta hacia la persona considerando su integralidad.
Se modifica en base a la modificación de las respuestas de la persona (dinámico).
Guía los cuidados de enfermería.
No dispone aún de un sistema definitivo de clasificación universalmente aceptado. Los
distintos sistemas están en proceso de desarrollo.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
•
Describe un proceso patológico específico (físico •
o mental).
Describe la respuesta individual a un proceso
patológico, a una circunstancia o situación
(problemas).
•
Se orienta a la patología
•
Se orienta hacia la persona considerando su
integralidad.
•
Permanece constante a lo largo del proceso de
enfermedad.
Guía el manejo o actuación médica. Deriva
actividades a la enfermera.
Es complementario al diagnóstico de Enfermería.
Tiene un sistema de clasificación universalizado
y aceptado por la profesión médica.
•
Se modifica en base a la modificación de las
respuestas de la persona (dinámico).
Guía los cuidados de enfermería.
•
•
•
•
Es complementario al diagnóstico Médico.
No dispone de un sistema definitivo de clasificación
universalmente aceptado. Los distintos sistemas
están en proceso de desarrollo.
Cuadro 5: Diferencias entre el Diagnóstico Médico y de Enfermería
•
•
Consideraciones del DdE en relación a otros problemas de salud:
1. Un problema médico puede desencadenar DDdEE y problemas interdependientes.
2. Un DdE, no tiene necesariamente que derivarse de una enfermedad.
3. Los problemas interdependientes, pueden o no desencadenar DdE.
4. Los problemas interdependientes, no son más importantes que los DDdEE. Los DDdEE no
son más importantes que los problemas interdependientes. Las prioridades están
determinadas por las condiciones del enfermo, los conocimientos de la enfermera y las
prioridades del propio paciente (Cuadro 6).
CONSIDERACION
Un problema médico puede
desencadenar DDdEE y
PP.II.
Un DdE no tiene
necesariamente que
derivarse de una
enfermedad
Los PP.II. pueden o no
desencadenar DDdEE
Los PP.II. no son más importantes
que los DDdEE, ni al contrario. Las
prioridades las determina las
condiciones del enfermo, los
conocimientos de la enfermera y las
necesidades del enfermo
DIAGNOSTICO
MEDICO
DIABETES MELLITUS
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
RIESGO DE HIPER/HIPOGLUCEMIA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DIFICULTAD PARA ELABORAR
LA DIETA EN RELACION A
FALTA DE CONOCIMIENTOS
ESTREÑIMIENTO EN RELACIÓN
A HABITOS ALIMENTICIOS
INADECUADOS
INCONTINENCIA URINARIA
ARRITMIA
HIPERTENSION INTRACRANEAL
AISLAMIENTO SOCIAL EN
RELACION A INCONTINENCIA
INCAPACIDAD PARA LA
COMUNICACIÓN VERBAL EN
RELACION A AFASIA
En este caso el enfermo no puede manifestar los síntomas de la
hipertensión intracraneal
Cuadro 6: El DdE en relación a otros problemas de salud (ejemplos)
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: IMPORTANCIA DE UNA TAXONOMIA UNICA
La disciplina “Enfermera”, al igual que el resto de profesiones desarrolladas científicamente, deben
definir de igual manera los problemas similares que identifican a fin de desarrollar las mismas
actividades, razón por la cual es importante la existencia de una taxonomía única. Como cualquier
sistema taxonómico, con ambiciones de validez universal, tiene que ser resultado de la aplicación
sistemática de la metodología científica a la investigación. Carpenito (1989) destaca la importancia de
una taxonomía única para conducir la práctica, la educación y la investigación en enfermería.
Para la práctica profesional
Una taxonomía única permite desarrollar fundamentos científicos para los cuidados de enfermería,
proporcionando a las enfermeras un marco de referencia común, ya que la terminología distingue a
las disciplinas entre sí, comportándose como el lenguaje científico que hace la comunicación
intragrupo fácil, o, si no, preguntémonos qué sucedería si los médicos no dispusieran de un
sistema de clasificación internacional, es decir, si a una misma entidad patológica se le denominara
con diferentes términos según el profesional que la identifica, o que para reconocerla como tal
fuese preciso enumerar cada uno de los signos y síntomas que la acompañan; sin duda, les habría
llevado a una situación caótica, donde el entendimiento habría sido difícil. Esto nos demuestra la
necesidad imperiosa que tiene la enfermería de establecer un sistema de clasificación de los
problemas ante los que actúa de forma independiente, que facilite el entendimiento entre los
profesionales, proporcionándoles un discurso común y científico, y que defina el ámbito de acción
de la Enfermería.
La utilidad de una clasificación diagnóstica, desde esta perspectiva, es clara, ya que podrían
definir las funciones de las enfermeras, sus áreas de responsabilidad y, en consecuencia, lo que se
puede esperar de ellas. En definitiva, la implantación del Diagnóstico de Enfermería:
1. Definiría la práctica de enfermería en su estado actual (la clasificación es flexible y
abierta al progreso del conocimiento).
2. Delimitaría su campo de actuación distinguiendo la Enfermería de otras disciplinas que
tienen su objetivo de acción en la salud, estableciéndose la acción complementaria con
dichas disciplinas.
3. Diferenciaría las responsabilidades de las enfermeras, su capacidad para tomar
decisiones y para dirigir una actividad.
En definitiva, clarifica las funciones, entendiendo por este término lo que guía y orienta la capacidad
de acción de una profesión.
Para la educación e investigación
En cuanto a la educación, la taxonomía única ayuda de forma importante a los responsables de
conducir el proceso educativo de futuros profesionales, dado clarifica sobre qué situaciones o
fenómenos tiene que centrarse la formación. Una vez conocidos los problemas de los que se
ocupan las enfermeras, el proceso educativo se centraría en capacitarlas para resolverlos, lo que
sin duda contribuiría de forma decisiva a mejorar la práctica. Además, la existencia de una
taxonomía única fomentaría la investigación y contribuiría a la consolidación del cuerpo de
conocimientos, puesto que si las competencias de los profesionales estuvieran definidas, éstos se
verían estimulados en sus capacidades creativas y de estudio para buscar nuevos modos de
solucionar y enfocar los problemas más habituales, con los que se enfrentan en el ejercicio de su
práctica (fig.D4).
En relación con la investigación es importante señalar que el proceso de clasificación,
necesariamente estaría siempre inacabado, puesto que estaría sujeto a las modificaciones que el
progreso del conocimiento le dictara y tendría que adaptarse a él. En este sentido, cabe comentar
dos características, flexibilidad y apertura, inherentes a todo proceso clasificatorio.
Para aclarar el concepto de flexibilidad, podríamos recurrir a un diagnóstico médico que estuvo
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vigente hace ya varios años, la hidropesía, que se refería a un edema generalizado, pero
actualmente no está clasificado así, puesto que la entidad patológica que trataba de describir ha
sido conceptualizada de otra manera, es decir, se ha modificado.
En lo que se refiere al aperturismo, podríamos basarnos en el caso del SIDA, enfermedad que
no figuraba en los tratados de medicina de hace 20 años; ¿por qué?, ¿porque no existía?, no
parece ser ésta la razón, sino que la causa está en que la entidad que hoy entendemos como SIDA
no había sido conceptualizada aún. Por tanto, la clasificación siempre es abierta y progresa
conforme lo hace el conocimiento.
Una taxonomía diagnóstica, proporciona una estructura para el estudio clínico de casos, ya que
cada categoría diagnóstica, así como las intervenciones para tratarlas, deben desarrollarse,
comprobarse y validarse. A medida que, las generaciones de enfermeras, que han estudiado los
DDdEE, comiencen a publicar sus experiencias, cabe esperar que la terminología se utilice de
forma exclusiva, conformando y desarrollando el marco conceptual de la disciplina.
IMPORTANCIA DE LA TAXONOMÍA UNICA
PRACTICA
Unifica el lenguaje
disciplinar
EDUCACION
Guía los Planes de Estudio
INVESTIGACION
Fomenta la búsqueda de
soluciones
DEFINE EL ÁMBITO COMPETENCIAL
Fig. D4: Esquema de la importancia de una taxonomía única
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA NANDA
De los distintos Sistemas de Clasificación existentes, el más universalmente utilizado y reconocido es el
propuesto por el grupo de expertos que componen la Asociación Norte Americana de Diagnósticos de
Enfermería, que si bien comenzó siendo una sección especializada de la ANA, creándose el Grupo
Nacional para la clasificación de los DdE, en el año 1982 se consolida como Asociación especializada
dentro de la profesión, conocida internacionalmente por las siglas NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association). Hoy en día dicha asociación esta compuesta y representada por expertos de
enfermería de un gran número de países, y su objetivo fundamental es el de aglutinar todos los
esfuerzos a fin de desarrollar, perfeccionar y promover una terminología diagnóstica de uso general
que defina la practica independiente de la enfermería, en base a las líneas de desarrollo científicas
armonizadas en el Marco Conceptual actual.
Entre las responsabilidades actuales de la NANDA, se podrían destacar:
1. Proporcionar una estructura para formalizar el lenguaje que describe los fenómenos de interés
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de la Enfermería.
2. Proporcionar un sistema para el desarrollo y perfeccionamiento de los diagnósticos enfermeros.
3. Fomentar actividades que estimulen el desarrollo de la investigación en la práctica, ya que las
categorías se obtienen de estudios inductivos o recopilación de observaciones para poder
generalizar.
4. Recibir, revisar y seleccionar los trabajos que le sean enviados.
5. Someterlos a estudio y aprobación en las Conferencias Nacionales.
6. Publicar las categorías diagnósticas aceptadas.
7. Extender la información y educación sobre el diagnóstico enfermero.
8. Proporcionar apoyo, comunicación y recursos a través de las conferencias, publicaciones y
redes de trabajo.
Criterios de valoración NANDA: Componentes del DdE
Para que una categoría diagnóstica pueda ser considerada como tal, ha de ir precedida de trabajos
de investigación científica bien documentados que deben detallar en su estudio cada uno de los
componentes, que según la NANDA, conforman los diagnósticos de enfermería.
Estos componentes son: El título (denominación del problema), la definición (explicación del título),
las características definitorias (manifestaciones por las que se reconoce el problema) y los
factores relacionados (causas con las que se relaciona al problema). (Cuadro 7).
• TITULO ò ETIQUETA
Es la denominación con la que se etiqueta el problema (diagnóstico), ofreciendo una descripción
clara y concisa de la dificultad (ej. “déficit del volumen de líquidos”. Enuncia el problema que
padece la persona.
•
DEFINICION
Expresa el significado, explicando de forma clara y precisa el título o etiqueta. La definición de un
DdE, lo diferencia de todos los demás.
•
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Son los criterios clínicos que confirman la existencia del problema. Claves observables /
inferencias que se agrupan como manifestaciones en un Diagnóstico Enfermero. Aparecen en los
diagnósticos reales y de salud.
Las manifestaciones (características definitorias), por tanto, son los datos objetivos, subjetivos,
directos e indirectos que, debidamente relacionados, se utilizan para identificar el problema.
Los tipos de signos y síntomas que caracterizan un problema se clasifican en principales o
mayores y secundarios o menores .
 Signos principales, son los que deben estar presentes para dar validez al DdE. Se observan
en la mayoría (80-100%) de las personas que padecen el problema.
 Signos secundarios, no siempre se manifiestan. Están presentes en el 50-79% de las
personas que padecen el problema.
•
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad a la aparición de una
respuesta poco saludable.
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FACTORES RELACIONADOS (Desencadenantes)
Son las situaciones clínicas o personales que desencadenan o contribuyen, de forma directa, al
desarrollo del problema. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados,
contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico.
Estos factores, son la guía para el tratamiento adecuado, ya que determinan las acciones
concretas para solucionar el problema.
Siempre que se conozca o identifique el factor, debe de ser relacionado con el problema. El
factor puede ser identificado por el propio enfermo.
•
Si el factor, que se identifica con el problema, no puede ser reducido, eliminado o controlado con
acciones de enfermería, exclusivamente, el problema no es un DdE. Los factores incluidos en
cada DdE son, por tanto, los que la enfermera puede tratar. Debido a la naturaleza de la
variedad y unicidad humana, estos factores no pueden completarse en una lista, aunque se
pueden agrupar en los siguientes tipos:
 Fisiopatológicos: Consecuencia de enfermedades, bien sean fisiológicas o psicológicas.
 Derivados del tratamiento: Se agrupan aquí determinadas terapias, pruebas diagnósticas,
etc., que pueden producir respuestas humanas susceptibles de ser tratadas por la
enfermera.
 Situacionales: Resultados de los cambios en los hábitos de vida, condiciones ambientales,
personales, etc.
 Del desarrollo: Propios del proceso de maduración.
TITULO
DEFICIT DEL
VOLUMEN DE
LÍQUIDOS
COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION
Estado en que la persona
presenta escasa cantidad de
agua corporal, con riesgo de
sufrir deshidratación
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 PRINCIPALES
- Piel y mucosas secas
- Pliegue cutáneo
 SECUNDARIAS
- Sed, Anorexia
- Oliguria
- Aumento sodio sérico
- Aumento de
frecuencia cardiaca
FACTORES
RELACIONADOS
ESCASA INGESTA
Concurren factores:
 Fisiológicos (dificultad,
incapacidad para deglutir)
 De situación (escasa
motivación)
 De maduración (Disminución
de sensación de sed en
ancianos)
Cuadro 7: Ej. Componentes del Diagnóstico de Enfermería
Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería
Según el estado actual del problema, los DDdEE se clasifican en: reales, potenciales y de salud
(bienestar).

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA REAL
Describe respuestas humanas a procesos vitales / estados de salud que existen en el individuo,
familia o comunidad. La persona lo tiene definido clara y ostensiblemente en el tiempo. Está
apoyado por la existencia de características definitorias (datos objetivos y subjetivos). Estos
problemas mantienen a la persona incómoda o puede hacer peligrar su integridad (física y
psicosocial).
El factor relacionado puede o no estar identificado, aunque casi siempre es reconocible.
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
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POTENCIAL (DE RIESGO)
Describe respuestas humanas a procesos vitales / estados de salud que pueden desarrollarse
en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Sin estar presente se sabe que se
desencadenará si no tiene el tratamiento adecuado y pasará, en este caso a ser un diagnóstico
real.
Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. No
están presentes las características definitorias (datos objetivos y subjetivos). Este problema se
formula con los términos «potencial de» o «riesgo de».

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DE SALUD (DE BIENESTAR)
Describe Respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que
están en disposición de mejorar. (Cuadros 9 y 10).
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Describe el juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad para
aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresando su disposición para mejorar
conductas específicas de salud tales como la nutrición o el ejercicio. Se pueden usar en cualquier
situación de salud, no requiriendo un nivel específico de bienestar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
REAL
POTENCIAL
IDENTIFICACION DEL TIPO DEL DdE
PRESENCIA DE SIGNOS Y SíNTOMAS

PRINCIPALES – SIEMPRE

SECUNDARIOS - NO SIEMPRE

NUNCA
PRESENCIA DE FACTORES ETIOLOGICOS

CASI SIEMPRE

SIEMPRE (Factores de RIESGO)
Cuadro 9: diferenciación de los diferentes Diagnósticos de Enfermería
TIPO
REAL
CLASIFICACION DE LOS DDdEE
DdE
•
DOLOR AGUDO EN RELACIÓN A
POSTURA INADECUADA
POTENCIAL
RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA
RELACIONADO CON
INMOVILIDAD
DE SALUD
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR
EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR
•
CARACTERíSTICAS
PRINCIPAL:
Información del enfermo
SECUNDARIAS
Aumento P.A.
Aumento pulso
Aumento respiraciones
Sudoración
Midriasis
FACTORES
POSTURA TERAPEUTICA
ALGICA E INCÓMODA
EL PACIENTE PERMANECE EN CAMA CON LA MOVILIDAD MUY
RESTRINGIDA O ABOLIDA
La persona expresa interés por
entrar en contacto con otras
personas
que
han
experimentado lo mismo
Avances de la persona en la
promoción de la salud y estilo
de vida enriquecedor
Cuadro 10: Clasificación y componentes de los distintos DdE (ejemplos)
Elaboración (redacción) del Diagnóstico de Enfermería
Para elaborar diagnósticos enfermeros, la NANDA recomienda que se utilice el formato elaborado
por Gordon, en 1982, y al que se denomina formato PES. La primera inicial (P) indica el Problema;
el enunciado del diagnóstico suele ir precedido de adjetivos del tipo ineficacia, alteración, déficit o
afectación, que indican el grado en que una persona es incapaz para responder eficazmente a una
necesidad humana o a un patrón funcional de salud. La segunda letra (E) se refiere a los factores
causales y/o contribuyentes (etiología); la conexión entre el problema y la etiología se realiza
mediante las palabras en relación con, ya que se entiende que si se modifica alguna parte del
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diagnóstico, también puede cambiar la otra; son preferibles esas palabras a causado por, puesto que
no siempre hay una relación causa-efecto. La tercera letra (S) indica los signos y síntomas que lo
acompañan, supone la validación del diagnóstico, sólo está presente en los reales y se une con las
otras dos partes anteriores por las palabras manifestado por...
Un ejemplo de esta forma de hacer sería:
“Deterioro de la integridad cutánea (P) en relación con inmovilidad (E) manifestado por úlcera
de decúbito de 2 cm de diámetro y 3 mm de profundidad en zona sacra” (S).(Cuadro 11).
FORMATO
PROBLEMA
REPRESENTACION
Ejemplo
ARGUMENTO DIAGNÓSTICO Deterioro de la integridad
cutánea
+
ETIOLOGÍA
+
COMPLEMENTOS AL
DIAGNOSTICO
SIGNOS, SINTOMAS
En relación con inmovilidad
Manifestado por úlcera de
decúbito de 2 cm.........
Cuadro 11: Elaboración (redacción) del Diagnóstico de Enfermería
Es necesario precisar bien las dos primeras partes del diagnóstico, puesto que del problema se
derivará el objetivo o resultado esperado que se pretende conseguir, la directriz que indicará lo que
se puede hacer para solucionar el problema de salud, mientras que del factor relacionado se
derivarán las actividades que habría que realizar, es decir, qué hacer para conseguir el objetivo.
PASOS DEL RAZONAMIENTO EN LA FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
La formulación del DdE, pasa por un proceso mental lógico que se puede resumir en seis pasos:
1.
Estudio de la información obtenida a través de la recogida de datos, reuniendo las claves
relacionadas.
Si se identifica un signo, síntoma o dato significativo, focalizar la valoración de forma
específica.
Intentar encontrar los DDdEE que pudieran explicar las claves detectadas.
Comparar los datos recogidos con las características definitorias de los DDdEE elegidos.
Seleccionar el DdE que más se aproxime a los datos obtenidos.
Tratar de identificar el factor relacionado con el DdE formulado.
2.
3.
4.
5.
6.
DIRECTRICES PARA LA CORRECTA REDACCION DE LOS DdE (IYER, P.)
1. Escribir el diagnóstico en términos de la respuesta del cliente, en lugar de las
necesidades de acción de la enfermería.

INCORRECTO
Necesita aspiración porque tiene muchas
secreciones

Necesita nutrición adecuada
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

CORRECTO
Riesgo de aspiración relacionado con
abundantes secreciones orales
Desequilibrio nutricional por exceso,
relacionada con sobreingesta calórica
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2. Utilizar “relacionado con” en lugar de “debido a” ò “causado por” para relacionar el
problema con la causa.

INCORRECTO
Riesgo de lesión causado por alteraciones 
del estado mental
CORRECTO
Riesgo de lesión relacionado con
alteraciones del estado mental
3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables


INCORRECTO
Riesgo de lesión en relación con ausencia 
de protección y vigilancia
Limpieza ineficaz de vías aéreas

relacionada con una sedación excesiva
CORRECTO
Riesgo de lesión relacionado con
alteraciones del estado mental
Limpieza ineficaz de vías aéreas
relacionada con los efectos de la
sedación
4. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor

INCORRECTO
Aislamiento social relacionado con
conductas detestables

CORRECTO
Aislamiento social relacionado con el
temor al rechazo

Déficit de autocuidado: baño/higiene
relacionado con desidia

Déficit de autocuidado: baño/higiene
relacionado con falta de conocimientos
5. Evitar la inversión de los enunciados del diagnóstico

INCORRECTO
Disminución de la ingesta calórica
relacionada con desequilibrio nutricional
por defecto.

CORRECTO
Desequilibrio nutricional por defecto
relacionado con la disminución de la
ingesta calórica.
6. Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado del diagnóstico.
7. Los dos enunciados del diagnóstico (problema y etiología) no deben significar o
expresar lo mismo

INCORRECTO
Incapacidad para alimentarse sin ayuda
relacionada con problemas para la
alimentación

CORRECTO
Déficit de autocuidado: alimentación,
relacionado con lesión en la mano
dominante
8. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar mediante la
intervención de enfermería

Manuel Frutos
INCORRECTO
Limpieza ineficaz de vías aéreas
relacionada con enfermedad pulmonar
crónica
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
CORRECTO
Limpieza ineficaz de vías aéreas
relacionada secreciones abundantes
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9. No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería

INCORRECTO
Dolor agudo relacionado con artritis
reumatoidea

CORRECTO
Dolor agudo relacionado con proceso
inflamatorio
10. Exponer el diagnóstico de forma clara y concisa

INCORRECTO
Afrontamiento individual inefectivo

relacionado con la creencia de la paciente
de ser ella la causante del comienzo
prematuro del parto al haber cogido un
bote de pintura muy pesado el mismo día
CORRECTO
Afrontamiento individual inefectivo
relacionado con sentimientos de
culpabilidad
Formulación de los diagnósticos orientados a las actividades enfermeras
Las actuaciones de las enfermeras deben basarse, fundamentalmente en la reducción o
eliminación de los factores desencadenantes del DdE. A menudo, la enfermera puede encontrarse
con un DdE cuyo factor desencadenante no puede tratar:
 “Riesgo de infección en relación a compromiso del sistema inmunitario”.
Es evidente que, la enfermera, no prescribe acciones para el compromiso del
sistema inmunitario, pero puede prevenir la infección en estos enfermos. En este
caso, se debe volver a describir el factor para orientar el tratamiento de enfermería:
 “Riesgo de infección en relación a susceptibilidad al contagio ambiental”.
A veces, los factores no pueden ser tratados por las enfermeras, pero las acciones pueden ir
dirigidas al problema en sí (etiqueta diagnóstica), y no al factor desencadenante:
 “Temor en relación a pérdida progresiva de visión”. En este caso, la enfermera, puede reducir
o hacer desaparecer el temor, pero no puede actuar ante la pérdida de la visión. Así, el factor
relacionado, sirve para conocer de dónde procede el temor.
Si la utilización de un diagnóstico médico aporta claridad al DdE, puede unirse al enunciado con
un secundario a:
 “Riesgo de infección en relación a susceptibilidad a contagio ambiental SECUNDARIO A
compromiso del sistema inmunitario”.
 “Trastorno de la percepción de sí misma relacionado con pérdida del rol SECUNDARIO A
esclerosis múltiple".
En otras ocasiones, las características definitorias son tan evidentes y aclaratorias que, conviene
incluirlas en el DdE como observación importante y definitoria del problema:
 “Trastorno de la percepción de sí misma relacionado con pérdida reciente del rol, secundario a
esclerosis múltiple y MANIFESTADO POR: MI MADRE VIENE TODOS LOS DIAS A
OCUPARSE DE MI CASA, YA NO PUEDO SER RESPONSABLE DE MI CASA”.
Cuando un problema está ocasionado por más de un factor, se deben enunciar todos a fin de
simultanear el tratamiento de ellos:
Manuel Frutos
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
“Alteración del bienestar EN RELACION A DOLOR E INCAPACIDAD PARA LA MOVILIDAD”.
Un factor puede desencadenar más de un problema. Si es así, se describen los problemas por
separado:
- “ALTERACION DEL BIENESTAR relacionado con dolor torácico”.
- “RESPIRACION INEFICAZ relacionado con dolor torácico”.
Si un problema, por sí mismo, es capaz de desencadenar otro, se enuncia como factor aquel que
solucione ambos con las mismas acciones de enfermería:
 “ALTERACION DE LA AUTOIMAGEN en relación a alopecia” y “Aislamiento social en relación
a alopecia” engloban un diagnóstico compacto: “Aislamiento social en relación a ALTERACION
DE LA AUTOIMAGEN secundaria a alopecia”.
ORGANIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
Organización taxonómica NANDA (TAXONOMIA I) por Patrones de Respuesta Humana.
Aunque existen diferentes clasificaciones diagnósticas el sistema más utilizado es el de NANDA,
siendo reconocido como el sistema «oficial» por la Asociación de Enfermeras Americanas (ANA)
en 1988. Las categorías diagnósticas aprobadas se fundamentan hasta el año 2000 en el modelo
de referencia definido como del “HOMBRE UNITARIO”. El campo energético del ser humano se
manifiesta por características específicas o partes del Hombre Unitario (entendido como un todo) y
se identifica por los 9 patrones de respuesta humana: intercambio, comunicación, relaciones,
valores, elección, movimiento, percepción, conocimiento, sentimientos y sensaciones.
Definen el concepto “Hombre Unitario” como “un conjunto de fenómenos de unidad,
continuidad, cambio creativo y dinámico”, que permite a la enfermera describir, explicar y predecir
el proceso vital del hombre.
El objetivo de la enfermería según el modelo “Hombre Unitario” es “promover la salud y el servicio
que proporciona es la participación en la promoción de la salud sobre la base del uso de sí mismo
y de un cuerpo de conocimientos propio”.
Organización taxonómica NANDA (TAXONOMIA II) por DOMINIOS
La organización de los diagnósticos enfermeros de la NANDA ha evolucionado desde un listado
alfabético a mediados de I980 a un sistema conceptual que guía su clasificación en una taxonomía.
Este apartado se centra en la historia reciente y en los dominios, clases, y diagnósticos enfermeros
aprobados en el año 2000 como Taxonomía II. Se aclara la nueva estructura multiaxial de la
taxonomía y se incluyen tablas de conversión de la taxonomía y de su codificación para ayudar en la
transición de la Taxonomía I a la Taxonomía II.

Historia del desarrollo de la Taxonomía II.Después de la conferencia bianual en abril de I994, el Comité para la Taxonomía se reunió para
clasificar en la Taxonomía I revisada los nuevos diagnósticos admitidos. Sin embargo, tuvo
muchas dificultades para hacerlo. En vista de tales problemas y del creciente número de nuevos
diagnósticos propuestos con un nivel de desarrollo de 1.4 y superior, el Comité creyó necesario
desarrollar una nueva estructura taxonómica. Esta posibilidad dio lugar a una gran discusión sobre
cómo podría hacerse de forma que fuera a un tiempo rigurosa y reproducible.
Manuel Frutos
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Fundamentos Metodológicos de Enfermería
Para empezar, el Comité estuvo de acuerdo en determinar si había categorías que surgían
naturalmente de los datos (es decir, de los diagnósticos aceptados). En la conferencia de I994 se
completó la primera ronda de una clasificación Q naturalista. Posteriormente se llevó a cabo la
segunda ronda y el análisis se presentó en la conferencia bianual de I996. Esta clasificación dio
como resultado 2I categorías, lo que estaba lejos de ser útil para la práctica.
En I998, el Comité para la Taxonomía presentó a la Junta de Directores de la NANDA
varias clasificaciones Q con diferentes marcos de referencia. Ninguno de ellos era plenamente
satisfactorio, aunque se consideró el de Gordon como el mejor. Con el permiso de la Dra. Gordon
se modificó en parte la estructura de los Patrones Funcionales de Salud aportándose el marco
definitivo con los denominados “Dominios”, como base de la nueva estructura, que fue presentado
a los miembros en abril de I998. En esta reunión se invitó a los asistentes a clasificar los
diagnósticos de acuerdo con los dominios que habían sido seleccionados. Al final de la reunión se
contaba con 40 grupos de datos disponibles para su análisis. Durante la recogida de datos de la
Conferencia, los miembros del Comité para la Taxonomía tomaron puntual nota de las dudas y
preguntas que se formularon, e hicieron sugerencias para remediarlas.
Basándose en el análisis de los datos y en las notas de campo se hicieron modificaciones
adicionales al marco. Uno de los dominios originales se desdobló en dos para reducir el número de
clases y diagnósticos que incluía. Se añadió otro dominio para el crecimiento y desarrollo, que no
estaba en el marco original. A algunos otros dominios se les cambió el nombre para que reflejaran
mejor la esencia de los diagnósticos que contenían. La estructura taxonómica final se asemeja
menos a la de Gordon, pero ha reducido casi a cero los errores de clasificación y las redundancias.
Esto se acerca mucho a la estructura taxonómica ideal.
MARCO: Patrones funcionales de
Salud (GORDON)
1. Percepción – Mantenimiento de la salud.
2. Nutricional – metabólico
3. Eliminación
4. Actividad – ejercicio
5. Cognitivo – perceptual
6. Reposo – sueño
7. Autoimagen – autoconcepto
8. Rol – relaciones
9. Sexualidad – reproducción
10. Afrontamiento – tolerancia al estrés
11. Valores - creencias
MARCO: Dominios de la salud
Humana (NANDA 2000)
1. Promoción de la salud.
2. Nutrición.
3. Eliminación - intercambio
4. Actividad – reposo
5. Percepción – cognición
6. Autopercepción
7. Rol – relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento – tolerancia al estrés
10. Principios vitales
11. Seguridad – protección
12. Confort
13. Crecimiento - desarrollo
Finalmente, se desarrollaron las definiciones de los dominios y clases de la estructura. Se comparó
entonces la definición de cada diagnóstico con las de la clase y el dominio en el que estaba
situado. Se hicieron revisiones y modificaciones para asegurar la máxima concordancia y
coherencia entre dominios, clases y diagnósticos.
El resultado de todo este proceso fue la Taxonomía II, que en su primera propuesta incluía 13
dominios, 46 clases y 155 diagnósticos (año 2000). En la XV Conferencia de 2002 se añaden 12
nuevos diagnósticos, en la XVI Conferencia de 2004 cinco más y en la XVII Conferencia otros 15,
con lo que el número actual de DxE aprobados es de 188.
El ANEXO 1 muestra la organización de los dominios y clases de la Taxonomía II. Presenta
sus I3 dominios, sus 47 clases y sus 206 diagnósticos.
Manuel Frutos
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Estructura de la Taxonomía II

La Taxonomía II se diseñó para tener una forma multiaxial, lo que mejora sustancialmente la
flexibilidad de la nomenclatura y permite hacer con facilidad adiciones y modificaciones. Hay siete
ejes:
 Eje 1 El concepto diagnóstico.
 Eje 2 Sujeto del diagnóstico (persona, familia, comunidad). Anteriormente definido como “Unidad
de cuidados”.
 Eje 3 Juicio (deteriorado, inefectivo, alterado, etc.). Anteriormente definido como “descriptor”.
 Eje 4 Localización (Urinario, auditivo, cerebral, etc.). Anteriormente definido como “topología”.
 Eje 5 Edad (lactante, niño, adulto)
 Eje 6 Tiempo (agudo, crónico, intermitente).
 Eje 7 Estado del diagnóstico (real, de riesgo, de salud, de promoción de la salud). Anteriormente
definido como “Potencialidad”.
Definición de los ejes
Un eje, en la taxonomía de NANDA, se define operativamente como la dimensión de la respuesta
humana que se considera en el proceso diagnóstico.
Los ejes se representan en las etiquetas o códigos de los diagnósticos por sus valores. En
algunos casos se nombran explícitamente, por ejemplo, afrontamiento inefectivo de la comunidad y
afrontamiento familiar comprometido, en los que aparece el sujeto del diagnóstico (en este caso,
“comunidad” y “familia” – Eje 2). “Inefectivo” y “comprometido” pertenecen al juicio (Eje 3).
En otras ocasiones, el eje está implícito, por ejemplo, intolerancia a la actividad, en el que el
sujeto del diagnóstico es la persona. En algunos casos, un eje concreto puede no ser pertinente para
ese diagnóstico y por consiguiente no forma parte de su etiqueta o código. Por ejemplo, el eje tiempo
con sus cuatro valores puede no ser relevante en todas las situaciones diagnósticas.
Los ejes 1 (concepto diagnóstico) y 3 (juicio) son componentes esenciales del diagnóstico
enfermero. El eje 2 (sujeto del diagnóstico) igualmente es esencial, aunque puede estar implícito y no
incluirse en el título o etiqueta. Los ejes restantes pueden utilizarse cuando sean relevantes para una
mayor claridad del diagnóstico.

Eje 1. Concepto diagnóstico
El concepto diagnóstico se define como el elemento principal o parte esencial y fundamental, la
raíz, de la formulación diagnóstica. Describe “la respuesta humana” que es el núcleo del
diagnóstico.
El concepto diagnóstico puede constar de una o más palabras. Cuando se emplea
más de una (p. ej., intolerancia a la actividad) cada una de ellas contribuye a dar al conjunto un
significado único, como si ambas fueran un solo término; el significado es distinto del de ambas
palabras por separado. En algunos casos se añade un adjetivo (p. ej., espiritual) al nombre (p. ej.,
sufrimiento) para formar el concepto diagnóstico de sufrimiento espiritual. Los conceptos
diagnósticos de la Taxonomía II son:
Manuel Frutos
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Fundamentos Metodológicos de Enfermería














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
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







Actividades recreativas
Aflicción
Afrontamiento
Aislamiento social
Ambulación
Ansiedad
Asfixia
Aspiración
Autoconcepto
Autocuidado: (alimentación;
baño/higiene; vestido; uso
del WC)
Autoestima
Automutilación
Bienestar espiritual
Caídas
Campo de energía
Cansancio del rol de cuidador
Capacidad adaptativa
Capacidad de recuperación
Comunicación
Conducta
Conducta adaptativa
intracraneal
Conductas saludables
Conflicto de decisiones
Conflicto del rol
Conflicto del rol parental
Confort
Confusión
Conocimientos
Contaminación
Crecimiento
Deglución
Dentición
Deprivación del sueño
Desatención unilateral
Descuido personal
Desempeño del rol
Desequilibrio electrolítico
Desesperanza
Deterioro global
Díada materno/fetal
Diarrea
Dignidad humana
Disfunción neurovascular
periférica
Disfunción sexual
Disreflexia autónoma
Dolor
Duelo
Eliminación
 Equilibrio de líquidos
 Esperanza
 Estado de inmunización
Estreñimiento
Estrés por sobrecarga
Fatiga
Función hepática
Función neuro-vascular
Función sexual
Gasto cardíaco
Gestión de la propia salud
Gestión de la salud
Gestión del régimen terapéutico
Habilidad para la traslación
Hipertermia
Hipotermia
Ictericia
Identidad
Identidad personal
Imagen corporal
Impotencia
Incontinencia
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia de urgencia
Incontinencia funcional
Incontinencia por rebosamiento
Incontinencia refleja
Incumplimiento
Infección
Insomnio
Integridad cutánea
Integridad tisular
Interacción social
Intercambio de gases
Interpretación del entorno
Intolerancia a la actividad
Intoxicación
Lactancia materna
Lesión
Lesión postural perioperatoria
Limpieza de las vías aéreas
Mantenimiento de la salud
Mantenimiento del hogar
Membranas mucosas
Memoria
Motilidad
Movilidad (física; en la cama; en
silla de ruedas)
 Náuseas
 Negación
 Nivel de glucemia





















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
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


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






Nutrición
Parental
Patrón de alimentación
Patrón del sueño
Patrón respiratorio
Patrón sexual
Percepción sensorial
Perfusión; perfusión tisular
Planificación de actividades
Poder
Proceso de maternidad
Procesos de pensamiento
Procesos familiares
Protección
Recuperación quirúrgica
Relaciones
Religiosidad
Respuesta al destete del
ventilador
Respuesta alérgica al látex
Respuesta postraumática
Retención
Sangrado
Sedentarismo
Shock
Síndrome de desuso
Síndrome de estrés del traslado
Síndrome de muerte súbita del
lactante
Síndrome postraumático
Síndrome traumático de
violación
Soledad
Sueño
Sufrimiento espiritual
Sufrimiento moral
Suicidio
Temor
Temperatura corporal
Termorregulación
Tolerancia a la actividad
Toma de decisiones
Traumatismo
Vagabundeo
Ventilación espontánea
Vinculación
Violencia
Volumen de líquidos
Eje 2. Sujeto del diagnóstico
El sujeto diagnóstico se define como la persona o personas concretas para las que se formula un
diagnóstico determinado. Los valores del eje 2 son: persona, familia, grupo y comunidad.
 Individuo: ser humano singular, distinto de los demás, una persona.
 Familia: dos o más personas que mantienen relaciones continuas o sostenidas, perciben
obligaciones recíprocas, otorgan significados comunes y comparten ciertas obligaciones
hacia otros; relacionadas por consanguinidad y/o elección.
 Grupo: varias personas que comparten características.
 Comunidad: “Grupo de personas que viven en el mismo lugar bajo el mismo gobierno. Los
ejemplos incluyen vecindarios, ciudades, censos y poblaciones de riesgo” (CraftRosenberg).
Manuel Frutos
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Cuando el sujeto diagnóstico o la unidad de cuidados no se explicita, por defecto se considera que
es el individuo.
Eje 3. Juicio
Es el descriptor o modificador que limita o especifica el significado del concepto diagnóstico. Los
valores del eje 3 son:
 Alterado: Agitado, interrumpido, que ha sufrido una interferencia
 Bajo: que contiene menos de lo normal. Por debajo de la norma
 Comprometido: lesionado, vulnerable a una amenaza.
 Complicado: Intrincadamente implicado, complejo.
 Defensivo: Usado como protección o defensa.
 Deficiente: inadecuado, insuficiente.
 Desequilibrado: que ha perdido la proporción o equilibrio.
 Desorganizado: dispuesto o controlado de manera inadecuada.
 Desproporcionado: demasiado grande o pequeño en comparación con la norma.
 Deteriorado: debilitado, lesionado.
 Disfuncional: de funcionamiento anormal, incompleto.
 Disminuido: reducido (menor en número, cantidad o grado).
 Disposición para mejorar (para usar con los diagnósticos de salud): en un estado
apropiado para una actividad o situación.
 Eficaz: que produce el efecto pretendido o deseado.
 Excesivo: caracterizado por un número o cantidad mayor que lo necesario, deseable o útil.
 Incapacitado: limitado, discapacitado.
 Ineficaz: que no produce el efecto deseado.
 Interrumpido: que altera o rompe la continuidad o uniformidad.
 Mejorado: acrecentado en calidad, valor o extensión.
 Organizado: adecuadamente dispuesto o controlado.
 Percibido: observado a través de los sentidos.
 Retrasado: pospuesto, tardío, lento.
 Situacional: relacionado con una(s) circunstancia(s) particular (es).
Eje 4. Localización
La localización describe las partes o regiones corporales y las funciones relacionadas (todos los
tejidos, órganos, regiones o estructuras anatómicas). Los valores del eje 4 son:








Manuel Frutos
Auditivo
Cardíaco
Cardiopulmonar
Cenestésico
Cerebral
Gastrointestinal.
Gustativo
Intestinal








Intracraneal
Membranas mucosas
Neurovascular
Olfativo
Oral
Periférico
Piel
Renal
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







Táctil
Tisular
Urinario
Vascular
Vascular periférico
Verbal
Vesical
Visual
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Eje 5. Edad
Se refiere a la edad de la persona sujeto del diagnóstico ò la duración del tiempo o intervalo durante
el cual ha existido un individuo. Los valores del eje 5 son:





Feto
Neonato
Lactante
Niño pequeño
Preescolar




Escolar
Adolescente
Adulto
Anciano
Eje 6. Tiempo
Describe la duración del concepto diagnóstico. Los valores de este eje son: agudo, crónico,
intermitente y continuo.
 Agudo: menos de 6 meses.
 Crónico: más de 6 meses.
 Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos, periódico, cíclico.
 Continuo: ininterrumpido, sin pausa.
Eje 7. Estado del diagnóstico
El estado del diagnóstico se refiere a la actualidad o potencialidad del problema o a la
categorización del diagnóstico como de salud/promoción de la salud. Los valores del eje 7 son:
 Promoción de la salud: comportamiento motivado por el deseo de aumentar el bienestar y
actualizar el potencial humano en materia de salud.
 Real: existente de hecho o en la realidad, existente en ese momento.
 Riesgo: vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposición a factores que
incrementan la posibilidad de lesión o pérdida.
 Salud: calidad o estado de estar sano, especialmente como resultado de un esfuerzo
deliberado.
Puesto que es un marco multiaxial, los juicios (p. ej., disminuido, deteriorado) aparecen ahora
en un eje separado de los conceptos diagnósticos. A medida que la taxonomía se desarrolla, puede
elegir el concepto diagnóstico (eje 1) que refleje el problema del individuo, familia o comunidad.
También puede elegir el juicio entre los disponibles en el eje correspondiente (eje 3). Por ejemplo, si
el concepto que le interesa es “integridad cutánea”, puede elegir en el eje 3 de los juicios deterioro.
Además dispone de otros cinco ejes en los que seleccionar los ítems adecuados. Para los
diagnósticos relacionados con el concepto “integridad cutánea” puede elegir persona en el eje 2 de
“sujeto del diagnóstico”, anciana en el eje 5 de la edad, y riesgo de en el eje 7 del estado del
diagnóstico, para llegar al diagnóstico de “riesgo de deterioro de la integridad cutánea en la
persona anciana”.
Eje 7: estado del
diagnóstico
Riesgo de
Eje 3: juicio
deterioro de la
Eje 1: Concepto
Diagnóstico
integridad cutánea
Ej. Estructura multiaxial del diagnóstico enfermero
Eje 2: sujeto del
diagnóstico
en la persona
Eje 4: edad
anciana
Una advertencia que al tiempo es un estimulo: el uso de una estructura multiaxial permite la
construcción de muchos diagnósticos que no tienen características definitorias y que incluso pueden
carecer de sentido (como "deterioro de las actividades de la vida diaria en un feto").
Manuel Frutos
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Recomendamos encarecidamente que se utilicen sólo los diagnósticos aprobados para su
validación clínica y que, por tanto, tengan características definitorias.
Organización de los enunciados diagnósticos de NANDA con otros marcos de referencia
Igualmente es necesario entender que el listado de problemas (diagnósticos de Enfermería) definido
por NANDA se puede aplicar y operativizar con éxito con otros modelos de referencia y de hecho ya
existen programas de desarrollo en Centros asistenciales y docentes.
DIFICULTADES PARA LA PUESTA EN MARCHA DE LOS DDdEE
No se puede finalizar este capítulo sin que se plantee el debate actual sobre el diagnóstico. Aunque lo
cierto es que ha suscitado algunas controversias; conviene tener en cuenta:
1.
Elaborar un diagnóstico requiere tiempo; se requiere tiempo para tener conocimiento previo de la
situación, pero, ¿podemos imaginar a un profesional emitiendo un juicio sobre un problema y
aportando soluciones si antes no ha valorado la situación? Obviamente no, luego si los
enfermeros no identifican los problemas de su competencia, ¿cómo pueden entonces organizar
sus acciones propias? Si no utilizan este tiempo, su centro de interés se organizaría exclusivamente en torno a los cuidados que giran alrededor del diagnóstico médico; atenderían, por
tanto, a la enfermedad en lugar de al estar enfermo, perdiendo de vista, entonces, la diferencia
tan importante que hay entre estos dos conceptos; luego el tiempo empleado es necesario y
redundaría en una mayor calidad de atención.
2.
La clasificación es limitante, ya que no siempre se encuentra una categoría diagnóstica
adaptable a una situación concreta. Esto es una limitación difícil de negar, puesto que la
clasificación es muy joven y, por supuesto, no es concluyente ni excluyente; como
recomendación para soslayarla, se sugiere que se siga el formato PES y se guarden los informes
para su estudio posterior y posible repetición del caso.
3.
Existen categorías diagnósticas que resultan imprecisas; las más criticadas son «alteración del
gasto cardíaco» y «alteración en la perfusión tisular»; ambas están en revisión. Pero lo que sí es
cierto es que si algún diagnóstico no convence, esto no puede ser razón para rechazar toda la
clasificación.
Finalmente, otra cuestión polémica hace referencia a que la idea extendida de que la clasificación
NANDA no responde al ámbito internacional, porque ha sido concebida para la práctica asistencial
norteamericana y canadiense. A veces, y según el contexto, no se adapta de forma precisa a todos los
países, máxime cuando la traducción literal de los términos, en idiomas diferentes, pueden tener
significados múltiples. Conscientes de este problema, la NANDA ha ampliado sus objetivos para
intentar convertirse en una Asociación Internacional y que en sus grupos de trabajo haya expertos en
Enfermería de todo el mundo. Esto, sin duda, está permitiendo ampliar la clasificación y hacerla más
exhaustiva. Luego, en cada país, se debe profundizar en aquellos problemas que reflejan su realidad.
Lo mismo sucede con la clasificación médica, que es muy exhaustiva, y en las facultades tan sólo se
estudian las enfermedades que inciden en el país. Un ejemplo de ello sería que, en España, apenas se
tienen en cuenta las enfermedades tropicales, mientras que en Guinea entendemos que tendrán una
importancia relevante.
Manuel Frutos
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TAXONOMIA II: DOMINIOS, CLASES, Y DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el
bienestar y la normalidad de la función.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal
Clase 2: Gestión de la salud (antes Manejo de la salud).Identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la salud y el bienestar
Diagnósticos aprobados
00078

Gestión ineficaz de la propia salud (antes Manejo inefectivo del régimen terapéutico)
00080

Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
00099

Mantenimiento ineficaz de la salud
00098

Deterioro del mantenimiento del hogar
00162

Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
00163

Disposición para mejorar la nutrición
00186

Disposición para mejorar el estado de inmunización
00193

Descuido personal
* Se han retirado los diagnósticos 00082 “manejo efectivo del régimen terapéutico” y 00081 “Manejo inefectivo del régimen terapéutico de
la comunidad”
DOMINIO 2: NUTRICION
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
Clase 1: Ingestión.Introducción en el cuerpo de alimentos y nutrientes
Diagnósticos aprobados
00107

Patrón de alimentación ineficaz del lactante
00103

Deterioro de la deglución
00002

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
00001

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
00003

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Clase 2: Digestión.Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación.
Clase 3: Absorción.Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales.
Clase 4: Metabolismo.Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la
producción de productos de desecho y energía, con la liberación de energía para todos los procesos vitales.
Diagnósticos aprobados
00178

Riesgo de deterioro de la función hepática
00179

Riesgo de nivel de glucemia inestable
00194

Ictericia neonatal
Clase 5: Hidratación.Captación y absorción de líquidos y electrolitos
Diagnósticos aprobados
00027

Déficit de volumen de líquidos
00028

Riesgo de déficit de volumen de líquidos
00026

Exceso de volumen de líquidos
00025

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
00160

Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
00195

Riesgo de desequilibrio electrolítico
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DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho.
Clase 1: Función urinaria.Procesos de secreción, reabsorción y excreción de orina
Diagnósticos aprobados
00016

Deterioro de la eliminación urinaria
00023

Retención urinaria
00020

Incontinencia urinaria funcional
00017

Incontinencia urinaria de esfuerzo (de estrés)
00019

Incontinencia urinaria de urgencia
00018

Incontinencia urinaria refleja
00022

Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
00166

Disposición para mejorar la eliminación urinaria
00176

Incontinencia urinaria por rebosamiento
Clase 2: Función Gastrointestinal.Procesos de absorción y excreción de los productos finales de la digestión
Diagnósticos aprobados
00014

Incontinencia fecal
00013

Diarrea
00011

Estreñimiento
00015

Riesgo de estreñimiento
00012

Estreñimiento subjetivo
00196

Motilidad gastrointestinal disfuncional
00197

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Clase 3: Función tegumentaria.Proceso de secreción y excreción a través de la piel.
Clase 4: Función respiratoria (intercambio).Procesos de intercambio de gases y eliminación de los productos finales del metabolismo
Diagnósticos aprobados
00030

Deterioro del intercambio de gases
00031

Limpieza ineficaz de las vías aéreas
00033

Deterioro de la ventilación espontánea
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.
Clase 1: Reposo/sueño.Sueño, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad
Diagnósticos aprobados
00095

Insomnio
00096

Deprivación de sueño
00165

Disposición para mejorar el sueño
00198

Trastorno del patrón del sueño
Clase 2: Actividad/ejercicio.Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre)
contra resistencia.
Diagnósticos aprobados
00040

Riesgo de síndrome de desuso
00085

Deterioro de la movilidad física
00091

Deterioro de la movilidad en la cama
00089

Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
00090

Deterioro de la habilidad para la traslación
00088

Deterioro de la ambulación
00097

Déficit de actividades recreativas
00100

Retraso en la recuperación quirúrgica
00168

Sedentarismo
Clase 3: Equilibrio de la energía.Estado de armonía dinámica entre el aporte y gasto de recursos
Diagnósticos aprobados
00050

Perturbación del campo de energía
00093

Fatiga
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Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo
Diagnósticos aprobados
00029

Disminución del gasto cardíaco
00033

Deterioro de la respiración espontánea
00032

Patrón respiratorio ineficaz
00092

Intolerancia a la actividad
00094

Riesgo de intolerancia a la actividad
00034

Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
00200

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
00201

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
00202

Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
00203

Riesgo de perfusión renal ineficaz
00204

Perfusión tisular periférica ineficaz
00205

Riesgo de shock
00206

Riesgo de sangrado
Clase 5: Autocuidado.Habilidad para llevar a cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones corporales
Diagnósticos aprobados
00109

Déficit de autocuidado: vestido
00108

Déficit de autocuidado: baño
00102

Déficit de autocuidado: alimentación
00110

Déficit de autocuidado: uso del inodoro
00182

Disposición para mejorar el autocuidado
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICION
Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y
comunicación.
Clase 1: Atención.Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar.
Diagnósticos aprobados
00123

Desatención unilateral
Clase 2: Orientación.Conciencia del tiempo, el espacio y las personas.
Diagnósticos aprobados
00127

Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
00154

Vagabundeo
Clase 3: Sensación/percepción.Recepción de información visual, auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la
comprensión de los datos sensoriales que conduce a la identificación, asociación y/o patrón de reconocimiento.
Diagnósticos aprobados
00122

Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, táctil, cenestésica, gustativa, olfatoria).
Clase 4: Cognición.Uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento, la solución de problemas, la abstracción, el juicio, la introspección, la
capacidad intelectual, el cálculo y el lenguaje.
Diagnósticos aprobados
00126

Conocimientos deficientes (especificar)
00161

Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
00128

Confusión aguda
00129

Confusión crónica
00131

Deterioro de la memoria
00130

Trastorno de los procesos de pensamiento
00173

Riesgo de confusión aguda
00184

Disposición para mejorar la toma de decisiones
00199

Planificación ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicación.Enviar y recibir información verbal y no verbal
Diagnósticos aprobados
00051

Deterioro de la comunicación verbal
00157

Disposición para mejorar la comunicación
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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser.
Clase 1: Autoconcepto.Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser.
Diagnósticos aprobados
00121

Trastorno de la identidad personal
00125

Impotencia
00152

Riesgo de impotencia
00124

Desesperanza
00054

Riesgo de soledad
00167

Disposición para mejorar el autoconcepto
00174

Riesgo de compromiso de la dignidad humana
00185

Disposición para mejorar la esperanza
00187

Disposición para mejorar el poder
Clase 2: Autoestima.Valoración de la propia valía personal, capacidad, trascendencia y éxito.
Diagnósticos aprobados
00119

Baja autoestima crónica
00120

Baja autoestima situacional
00153

Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3: Imagen corporal.Imagen mental del propio cuerpo.
Diagnósticos aprobados
00118

Trastorno de la imagen corporal
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran
tales conexiones.
Clase 1: Roles de cuidador.Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud.
Diagnósticos aprobados
00061

Cansancio del rol de cuidador
00062

Riesgo de cansancio del rol de cuidador
00056

Deterioro parental
00057

Riesgo de deterioro parental
00164

Disposición para mejorar el rol parental
Clase 2: Relaciones familiares.Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por elección propia.
Diagnósticos aprobados
00060

Interrupción de los procesos familiares
00159

Disposición para mejorar los procesos familiares
00063

Procesos familiares disfuncionales
00058

Riesgo de deterioro de la vinculación.
Clase 3: Desempeño del rol.Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados.
Diagnósticos aprobados
00106

Lactancia materna eficaz
00104

Lactancia materna ineficaz
00105

Interrupción de la lactancia materna
00055

Desempeño ineficaz del rol
00064

Conflicto del rol parental
00052

Deterioro de la interacción social
00207

Disposición para mejorar las relaciones
Manuel Frutos
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Fundamentos Metodológicos de Enfermería
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Identidad sexual, función sexual y reproducción.
Clase 1: Identidad sexual.Estado de ser una persona específica respecto a la sexualidad y/o el género.
Clase 2: Función sexual.Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales.
Diagnósticos aprobados
00059

Disfunción sexual
00065

Patrón sexual ineficaz
Clase 3: Reproducción.Cualquier proceso por el que se producen nuevos seres humanos.
Diagnósticos aprobados
00208

Disposición para mejorar el proceso de maternidad
00209

Riesgo de alteración de la díada materno/fetal
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales.
Clase 1: Respuesta postraumática.Reacciones tras un trauma físico o psicológico.
Diagnósticos aprobados
00114

Síndrome de estrés del traslado
00149

Riesgo de síndrome de estrés del traslado
00142

Síndrome traumático de la violación
00141

Síndrome postraumático
00145

Riesgo de síndrome postraumático
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.Proceso de gestionar el estrés del entorno.
Diagnósticos aprobados
00148

Temor
00146

Ansiedad
00147

Ansiedad ante la muerte
00137

Aflicción crónica
00072

Negación ineficaz
00136

Duelo
00135

Duelo complicado
00172

Riesgo de duelo complicado
00069

Afrontamiento inefectivo
00073

Afrontamiento familiar incapacitante
00074

Afrontamiento familiar comprometido
00071

Afrontamiento defensivo
00077

Afrontamiento ineficaz de la comunidad
00158

Disposición para mejorar el afrontamiento (individual)
00075

Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
00076

Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
00177

Estrés por sobrecarga
00188

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
00210

Deterioro de la capacidad de recuperación personal
00211

Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperación personal
00212

Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal
Clase 3: Estrés neurocomportamental.Respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral.
Diagnósticos aprobados
00009

Disreflexia autónoma
00010

Riesgo de disreflexia autónoma
00116

Conducta desorganizada del lactante
00115

Riesgo de conducta desorganizada del lactante
00117

Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante
00049

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal
Manuel Frutos
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Curso 2011/2012
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DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y comportamientos sobre los actos, costumbres o instituciones
contempladas como verdaderas o poseedoras de un valor intrínseco.
Clase 1: Valores.Identificación y jerarquización de los modos de conducta preferidos o estados finales.
Diagnósticos aprobados
00185

Disposición para mejorar la esperanza
Clase 2: Creencias.Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedoras de un
valor intrínseco.
Diagnósticos aprobados
00068

Disposición para mejorar el bienestar espiritual
00185

Disposición para mejorar la esperanza
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias.Congruencia o equilibrio logrado entre los valores, las creencias y las acciones.
Diagnósticos aprobados
00066

Sufrimiento espiritual
00067

Riesgo de sufrimiento espiritual
00083

Conflicto de decisiones (especificar)
00079

Incumplimiento.
00170

Riesgo de deterioro de la religiosidad
00169

Deterioro de la religiosidad
00171

Disposición para mejorar la religiosidad
00175

Sufrimiento moral
00184

Disposición para mejorar la toma de decisiones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; prevención de las pérdidas y preservación de la protección y
seguridad.
Clase 1: Infección.Respuestas de huésped a la invasión por gérmenes patógenos.
Diagnósticos aprobados
00004

Riesgo de infección
00186

Disposición para mejorar el estado de inmunización
Clase 2: Lesión física.Lesión o daño corporal.
Diagnósticos aprobados
00045

Deterioro de la mucosa oral
00035

Riesgo de lesión
00087

Riesgo de lesión postural perioperatoria
00155

Riesgo de caídas
00038

Riesgo de traumatismo
00046

Deterioro de la integridad cutánea
00047

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00044

Deterioro de la integridad tisular
00048

Deterioro de la dentición
00036

Riesgo de asfixia
00039

Riesgo de aspiración
00031

Limpieza ineficaz de las vías aéreas
00086

Riesgo de disfunción neurovascular periférica
00043

Protección ineficaz
00156

Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
00213

Riesgo de traumatismo vascular
Clase 3: Violencia.Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o abuso.
Diagnósticos aprobados
00139

Riesgo de automutilación
00151

Automutilación
00138

Riesgo de violencia dirigida a otros
00140

Riesgo de violencia autodirigida
00150

Riesgo de suicidio
Clase 4: Peligros del entorno.Fuentes de peligro en el medio ambiente.
Manuel Frutos
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Diagnósticos aprobados
00037

Riesgo de intoxicación
00180

Riesgo de contaminación
00181

Contaminación
Clase 5: Procesos defensivos.Procesos mediante los que la persona se autoprotege frente a agentes externos.
Diagnósticos aprobados
00041

Respuesta alérgica al látex
00042

Riesgo de respuesta alérgica al látex
00186

Disposición para mejorar el estado de inmunización
Clase 6: Termorregulación.Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con el objeto de proteger el organismo.
Diagnósticos aprobados
00005

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
00008

Termorregulación ineficaz
00006

Hipotermia
00007

Hipertermia
DOMINIO 12: CONFORT
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.
Clase 1: Confort físico.Sensación de bienestar o tranquilidad y/o ausencia de dolor.
Diagnósticos aprobados
00132

Dolor agudo
00133

Dolor crónico
00134

Náuseas
00183

Disposición para mejorar el bienestar
00214

Disconfort
Clase 2: Confort del entorno.Sensación de bienestar o comodidad en el propio medio.
Diagnósticos aprobados
00183

Disposición para mejorar el confort
00214

Disconfort
Clase 3: Confort social.Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales.
Diagnósticos aprobados
00053

Aislamiento social
00214

Disconfort
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas corporales o logro de las tareas de desarrollo
acordes con la edad.
Clase 1: Crecimiento.Aumento de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas corporales.
Diagnósticos aprobados
00113

Riesgo de crecimiento desproporcionado
00101

Deterioro generalizado del adulto
00111

Retraso en el crecimiento y desarrollo
Clase 2: Desarrollo.Progresión o regresión a través de la secuencia de las tareas de desarrollo reconocidas.
Diagnósticos aprobados
00111

Retraso en el crecimiento y desarrollo
00112

Riesgo de retraso en el desarrollo
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PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Objetivos:
 Describir el proceso de elaboración de un plan de cuidado.
 Definir el proceso de priorización de problemas e identificar un método sistemático para la
fijación de prioridades.
 Conocer el proceso de establecimiento de objetivos/resultados esperados.
 Comentar el proceso de selección de actividades/acciones de enfermería.
 Describir los tipos de planes de cuidado.
 Realizar un plan de cuidados estandarizados y uno individualizado.
 Realizar el protocolo de una técnica o procedimiento de enfermería.
 Desarrollar un Plan de Cuidados a partir de una valoración de enfermería.
INTRODUCCION
Esta tercera etapa del Proceso de Enfermería está encaminada a elaborar el Plan de Cuidados. Se
inicia cuando se han identificado y definido los problemas y riesgos que se presentan en una situación
que ha sido previamente valorada por la enfermera. Estos problemas se formularán como diagnósticos
de enfermería y/o como problemas clínicos o interdependientes.
Para Carpenito, “el sistema de clasificación de los diagnósticos de enfermería es un mecanismo
para identificar el campo de acción de la profesión, mientras que el plan de cuidados es el mecanismo
para demostrar su responsabilidad”. La elaboración de planes de cuidados requiere de los
profesionales de enfermería una actitud reflexiva al enfrentarse con los problemas de una forma
sistemática e intencionada. Los planes de cuidados son un instrumento muy importante que engloba y
contiene las estrategias y decisiones de acción y que se diseñan con la finalidad fundamental de
producir cambios positivos en el estado de salud de las personas a los que van dirigidos.
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
Planificar los cuidados significa organizar lo que la enfermera puede hacer para ayudar al
enfermo.
De siempre, la enfermera ha planificado su actividad; sin embargo, lo hacía con una estructura
mental individual, sin registrar la acción ni transmitir al resto de los componentes del equipo dicha
planificación, lo que supone una falta de continuidad en la atención.
Hace algunas décadas se evidenció la necesidad de planificar, para hacer más eficaz el trabajo
que desarrolla un grupo de personas. Se sabe que, cuanto más complejo es un trabajo, y más
personas intervienen en él, más necesaria es la planificación.
Muchas de las frustraciones de las enfermeras tienen su origen en la ausencia de planes de cuidados
que orienten a todo el equipo; sin ellos, cada uno determina sus acciones de la forma que cree más
conveniente.
CONCEPTO
Se puede Definir la PLANIFICACIÓN de los cuidados enfermeros como: “la determinación de
acciones o actividades específicas a llevar a cabo para resolver los problemas identificados y
expresados en el diagnóstico de enfermería”.
Es un instrumento que va a dirigir de forma ordenada las acciones de enfermería para conseguir
los objetivos establecidos.
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La Planificación, como etapa del Proceso de Enfermería es, al igual que las anteriores “dinámica”
y “flexible” ajustándose en todo momento a la situación de la persona-familia-comunidad.
La Planificación en enfermería se opererativiza con la conformación o definición del PLAN DE
CUIDADOS que se define como: “una guía de trabajo para todos los miembros del equipo de
enfermería, que comprende la orientación lógica y mental y la representación clara y esquemática de
las dificultades del usuario, los resultados que se esperan alcanzar y las acciones que han de llevarse a
cabo, para resolver los problemas identificados”.
Una vez se han identificado y definido los problemas (etapas de valoración y diagnóstico), se
ordenan por orden de importancia (jerarquización). No es posible atender a todos los problemas a la
vez, ni tampoco cuidarlos en su totalidad en el mismo momento por lo que es necesario decidir qué
problemas puede resolver la enfermera y cuáles debe atender de forma prioritaria. Tras definir las
prioridades definirá los objetivos/resultados esperados y las acciones de enfermería para su
consecución, aspectos que incorporará en la estructura del plan de cuidados.
VENTAJAS DEL PLAN DE CUIDADOS
PLANIFICAR = Definir orden de prioridad en el tratamiento de los problemas
+
Definir los objetivos a conseguir
+
Establecer las acciones de enfermería
Las principales ventajas que aporta el fundamentar la asistencia que presta el equipo de enfermería a
sus clientes en un Plan de cuidados son:
 Dirige y da significado al cuidado
 Aporta amplia información
 Asegura atención integral e individualizada
 Permite dar continuidad a los cuidados
 Permite un aprovechamiento idóneo de los recursos (con ahorro de tiempo y esfuerzos)
 Permite la evaluación
 Favorece una actuación profesional coordinada.
 Como consecuencia de todo lo anterior se incrementa la calidad en la prestación de los
cuidados de enfermería.
PROPÓSITOS DEL PLAN DE CUIDADOS
Un plan de cuidados que se dirija a mejorar la calidad asistencial debe cumplir los siguientes
propósitos:
1. Favorecer unos cuidados individualizados. Las personas, aunque tengan un mismo problema
de salud responden de forma diferente y presentan distintas respuestas ante dicho problema de
salud, puesto que la enfermedad o los trastornos además de tener componentes biológicos
adquieren características peculiares relacionadas con la edad, la psicología personal, el ambiente
sociocultural, etc.
2. Garantizar la comunicación y continuidad asistencial. Al estar registrados los objetivos y las
actividades que se proponen para solucionar los problemas, se evitan los posibles “olvidos” o
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“duplicidades” que producen la impresión de falta de control. Se evitan también las inconsistencias
y la falta de coordinación, ya que permite que todo el equipo de salud tenga un mismo punto de
referencia.
3. Proporcionar las pautas para la evaluación e investigación. Al establecerse las previsiones y
las acciones que se plantean sobre los problemas para controlarlos, prevenirlos, reducirlos o
eliminarlos, permite medir la eficacia del plan. Se favorece, además, la investigación, puesto que
los planes de cuidados son una fuente de datos que permite la revisión y la evaluación de los
cuidados.
CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DE CUIDADOS

Deben estar realizados por enfermeras cualificadas. El plan de cuidados es responsabilidad
directa de las enfermeras; por tanto, éstas deben estar preparadas para elaborarlo, tanto desde la
perspectiva metodológica como de conocimientos y habilidades para programar y realizar las
acciones que se requieran para satisfacer las necesidades de salud.
Deben comenzarse después de valorar la situación. Es importante destacar que la atención es
más eficaz cuando se dispone de todos los datos, ya que podremos proporcionar unos cuidados de
mejor calidad al tener en cuenta la información relativa a todos los comportamientos y respuestas
de la persona en cuanto a sus necesidades de salud.
No obstante, si una persona o grupo presenta un problema urgente que requiera acciones
inmediatas se desarrollará un “plan de urgencia” con la información disponible, aplazando el resto
de la valoración para cuando la situación lo permita.
 Deben estar actualizados y disponibles. Resulta esencial que los planes de cuidados contengan
la información sobre las decisiones que se programan actualizadas. Uno de los propósitos
fundamentales del plan es el de servir de canal de comunicación fidedigno para todo el equipo de
salud que atiende a una persona. Los diagnósticos de enfermería y los problemas clínicos que se
han solucionado deben ser corregidos, así como las acciones que se hayan sustituido por otras.
Los problemas nuevos y su tratamiento deben ser incorporados.

ESTRUCTURA DEL PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados es un instrumento útil para la comunicación entre el equipo de enfermería de los
problemas que presenta la persona, de los objetivos que se plantean y de las intervenciones que se
prescriben. Es, por tanto, un proceso que incluye las fases de
1. Priorización de los problemas para su tratamiento
2. Definición de objetivos/resultados esperados
3. Establecimiento de acciones (intervenciones) de enfermería (cuadro 1)
Planificación
Orden de prioridades en el
Tratamiento de los problemas
Objetivos a conseguir
Acciones de enfermería
Cuadro 1: Estructura del Plan de cuidados
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1. PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Como se ha argumentado ya anteriormente, los problemas identificados en la valoración y definidos en
el diagnóstico se jerarquizan por orden de prioridad. Al hacer referencia a los problemas que quedan
registrados en un plan de cuidado, se hace necesario aclarar que han de enunciarse los DDdEE y los
PP. II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (DDdEE ò DdE)
Han de anotarse con las siglas DdE, con el fin de aclarar las acciones autónomas que han de llevarse a
efecto. Deben registrarse los DDdEE que, verdaderamente hayan sido validados, que mantienen
incómodo al enfermo y él los percibe como una dificultad de vida.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Si estos problemas son complicaciones potenciales que pueden derivarse del diagnóstico médico, del
tratamiento o de las pruebas diagnósticas pertinentes, deben constar en el plan de cuidado. Para
diferenciarlos de los DDdEE, se registran con las siglas C. P. (Complicación Potencial).
PROBLEMA EXISTENTE
Igualmente, se dan situaciones que sin ser complicaciones potenciales, son problemas
interdependientes, que requiere de actuación por parte de las enfermeras. Así, ante la infección de una
herida quirúrgica, no es pertinente escribir “complicación potencial”, pues la complicación ya se ha
producido. En estos casos, conviene se identifique el problema con la inicial P. I. (Problema
Interdependiente) (ej. Cuadro 2).
FECHA
21-04-99
PROBLEMAS
DdE: Estreñimiento en relación
a inmovilidad
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Realizará una deposición blanda
y sin dolor en el plazo de 2 días
Firma
C.P. : Atelectasias
P.I. : Hipertensión esencial
Cuadro 2: definición en Plan de cuidados de DdE, C.P y P.I.
Aunque existen distintas opiniones en cuanto a si reflejar en los planes de cuidados solamente
diagnósticos de enfermería (IYER, 1993), o los diagnósticos y otros problemas clínicos ante los que
actúa la enfermera (ALFARO, 1992; CARPENITO, 1990), se acepta mayoritariamente que lo mejor es
utilizar un sistema de planificación que incluya tanto los DdE como los problemas clínicos (P.I. y C.P.)
ante los que actúa la enfermera, para así dar constancia de toda la acción y evitar la dispersión de la
información.
Partiendo de los problemas definidos, se establecen las prioridades de actuación ante los mismos, a fin
de establecer qué acciones deben de realizarse en primer lugar y cuales después. Para establecer un
orden de prioridad adecuado de los problemas, independientemente del método o modelo que nos
sirva de referencia, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Decidir si existen problemas que requieren atención urgente, porque amenazan la vida o
integridad de la persona, para realizar inmediatamente las acciones necesarias.
 Determinar conjuntamente con la persona los problemas que son prioritarios y se deben
abordar en primer lugar, y cuales son secundarios.
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Considerar el estado de salud general, las limitaciones e incapacidades de la persona, así
como el tiempo y los recursos disponibles.
Los modelos más habitualmente utilizados para establecer el orden de prioridad de los problemas han
sido: la estructura jerárquica de necesidades de A. MASLOW y la fundamentación de prioridades
realizada por MAYERS.

1. MASLOW establece un orden de prioridad que representa de forma piramidal, en el que en un
primer escalón sitúa las necesidades fisiológicas, a las que define como las más apremiantes para
la vida, en segundo lugar las de seguridad, en tercer lugar las sociales (amor, pertenencia al
grupo), en cuarto la estima personal y social y en el último la de autorealización. Según este
esquema el orden prioritario de los problemas es el que se representa en la tabla 1.
NECESIDAD
PROBLEMAS
1. Fisiológicas
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Respiración y circulación
Nutrición e hidratación
Eliminación
Regulación de la temperatura corporal
Comodidad, reposo y sueño
Actividad física
2. Seguridad – protección
a)
b)
c)
d)
e)
Estado de conciencia
Organos de los sentidos
Estado de piel y mucosas
Peligros medioambientales
Percepción-control de la salud
3. Sociales (amor / pertenencia al
a)
b)
c)
Aislamiento
Pérdida de seres queridos
Disminución de roles sociales
4. Psicológicas (estima)
a)
b)
Estima social
Autoestima
5. Autorrealización
a)
b)
Desarrollo personal
Alcance de metas
grupo)
Tabla 1: Jerarquía de necesidades y problemas. A MASLOW
2. MAYERS establece el orden en base al tipo de problema y su incidencia en la salud y bienestar de
la persona. El orden jerárquico que establece es:
1. Problemas reales que amenazan la vida
2. Problemas potenciales cuya aparición complicarían la situación de salud de la persona
3. Problemas que el paciente prioriza o siente
4. El resto de problemas que requieren de la acción de la enfermera.
2. DEFINICION DE OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS
Son los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería.
Los objetivos, son necesarios porque proporcionan la guía común, para el equipo de enfermería,
de tal manera que todas las acciones van dirigidas hacia la meta propuesta. Igualmente, formular
objetivos, permite evaluar la evolución del usuario, así como los cuidados proporcionados.
FORMULACION DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A veces, la formulación de objetivos resulta compleja. Metodológicamente, se han estudiado fórmulas
para evitar errores. Así, un objetivo está bien planteado cuando contesta a las interrogantes: quién,
qué, cuánto, cómo y cuándo. Cada una de estas cuestiones, corresponden a los siguientes
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componentes:
1. SUJETO: Quién (persona que se espera consiga la meta expresada en el objetivo.). Va dirigido
al usuario.
2. VERBO: Qué (cambio que se espera alcanzar). Se refiere a la acción o conducta que el sujeto
realizará.
Utilizar verbos mensurables
Identificar; coger; comunicar; describir; demostrar; toser; realizar; compartir; caminar; relatar;
expresar; permanecer; explicar; aumentar; sentarse; verbalizar; disminuir; discutir; enumerar;
ejercitar; etc. ......
Evitar verbos poco o nada mensurables
Saber ; comprender; pensar; apreciar; aceptar; sentir, etc.
3. CRITERIO: Cuánto (Medida que se espera alcanzar. Implica la cantidad/calidad). Debe
cuantificarse si es posible la meta a conseguir a fin de favorecer la evaluación.
4. CONDICIÓN: Cómo (condiciones en las que la persona debe realizar la acción). Este aspecto
a veces no es necesario definirlo.
5. TIEMPO: Cuándo (Momento en el que se espera se realice el objetivo o se alcance la meta).
Es fundamental para la evaluación.
Ejemplo: Enrique (1) caminará (2) 50 mts. (3) ayudado por un
bastón (4) el día 19/4/99 (5)
La formulación de objetivos está reservada a los DDdEE identificados. En lo que se refiere a los PP. II.,
debe tenerse en cuenta que, el tratamiento del problema o su prevención, no dependen exclusivamente
de las enfermeras, por tanto, no pueden plantearse objetivos cuyo logro no está dentro de las
posibilidades de éstas, solamente se definirán las acciones (ver ejemplo anterior del cuadro 2).
CONDICIONES DE LOS OBJETIVOS
En el momento de establecer objetivos, se deben considerar varios aspectos, que son las normas
que ayudan a formularlos de forma correcta. Estas normas son las que siguen:
1. Centrados en el paciente: Tienen que expresar lo que se desea conseguir respecto al problema
identificado en el usuario.
2. Formulados de forma breve y clara: Definir una sola conducta por objetivo.
3. Ser observables y/o medibles: Este aspecto es imprescindible para la evaluación.
4. Definidos con la participación del paciente/cliente. Toda meta consensuada y decidida con el
paciente favorece su consecución.
5. Tener marcado un plazo de tiempo, para así favorecer el diseño de actividades en base al tiempo
descrito y la evaluación.
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6. Ser realistas, considerando las capacidades de la persona, los recursos materiales y humanos
(cuadro 3).
CONDICION
CORRECTO
INCORRECTO
Enseñar al Sr. García a utilizar
El Sr. García caminará 50 mts.
Con un bastón el día 22/4/99
DESCRITOS DE FORMA
BREVE Y CLARA
Caminará 50 mts. Con bastón y
demostrará su disposición para
seguir progresando
1.
SER OBSERVABLES Y/O
MEDIBLES
El Sr. García caminará con
bastón durante un tramo
El Sr. García caminará con
bastón al menos 50 mts.
TENER TIEMPO SEÑALADO
El Sr. García caminará con
bastón
El Sr. García caminará con
bastón el día 22/04/1999
SER REALISTAS
El Sr. García en el plazo de dos
días caminará manejando con
destreza el bastón
El Sr. García en el plazo de 8
días caminará con bastón al
menos 50 mts.
CENTRADO EN LA PERSONA las muletas con seguridad
2.
Caminará 50 mts con
bastón.
Manifestará verbalmente su
deseo de seguir
progresando.
Cuadro 3: Condiciones de los objetivos. Ejemplos
CLASIFICACION DE LOS OBJETIVOS
Los objetivos, pueden clasificarse teniendo en cuenta diferentes criterios. Dentro del contexto del plan
de cuidado, se agrupan en razón al tiempo y al área de conducta a que van dirigidos.
En relación al tiempo:
los objetivos se establecen para ser conseguidos a corto, medio o largo plazo.
♦ A Corto Plazo: Se esperan conseguir de forma inmediata (horas o en 1 o dos días).
Ej.: El Sr. Fernández realizará una deposición en el plazo de 24 horas
♦ A Largo Plazo: Se requiere más tiempo para su consecución: El plazo de tiempo depende del tipo
de problema (semanas, meses, al alta).
Ej.: Al alta el Sr. Fernández habrá instaurado el patrón intestinal de una deposición diaria.
♦ A medio Plazo: Objetivos parciales a conseguir previamente al objetivo final. Ayudan en el proceso
de evaluación continuada.
Ej. El Sr. Fernández en el plazo de una semana realizará una deposición diaria de consistencia
normal, sin dolor ni esfuerzo.
En relación al área o dimensión de cambio:
Los resultados esperados, pueden referirse a cuatro áreas
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1. Area Cognitiva: Asociados con la adquisición de conocimientos y capacidades. Verbos apropiados
en este tipo de objetivos son: identificar, describir, enumerar, explicar, etc.
Ej. Describirá los alimentos a incluir en su dieta tras la tercera sesión de educación para diabéticos.
2. Area Psicomotora: Asociados al desarrollo de habilidades manuales o motoras, implicando
destrezas. Se utilizan verbos de acción como: caminar, moverse, inyectarse, realizar, etc.
Ej. Se cambiará sin ayuda la bolsa de colostomía tras la cuarta sesión de enseñanza del
procedimiento.
3. Area Afectiva: Asociados con el cambio de actitudes, valores o sentimientos. Los verbos más
apropiados en esta área son: asumir, expresar, compartir, valorar, comunicar, escuchar, etc.
Ej. Antes de la intervención quirúrgica expresará verbalmente el temor relacionado con el resultado
de la operación.
4. Funcionamiento integral de la persona o parte de su organismo: Se incluyen las manifestaciones
que indican la normalidad en las funciones y aspectos corporales. Se enuncian con verbos como
reducir, aumentar, etc.
Ej.: El paciente, dentro de 8 días, realizará una deposición de consistencia normal, sin esfuerzo y
sin dolor.
Ejemplos de verbos de las áreas/dominios
Cognitivo
Afectivo
Enseñar
Expresar
Discutir
Compartir
Identificar
Escuchar
Describir
Comunicar
Enumerar
Relatar ......
Explorar ......
Psicomotor
Demostrar
Realizar
Practicar
Andar
Administrar
Dar .....
3. ESTABLECIMIENTO DE ACCIONES DE ENFERMERIA (Intervenciones)
Las acciones expresadas en el plan de cuidados, corresponden a las tareas concretas, que el personal
de enfermería realiza para hacer realidad los objetivos.
Estas acciones, se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica
todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente.
DESCRIPCION DE LAS ACCIONES / INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar qué hay
que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de
hacerlo.



Lo que hay que hacer, debe estar descrito de forma clara y concreta, de manera que no se preste a
confusión o métodos diferentes.
Cuando hay que hacerlo. Es importante especificar la hora o el momento del día en que ha de
realizarse la actividad. Esta descripción, asegura la continuidad del cuidado y evita omisiones o
repeticiones innecesarias.
Quien ha de hacerlo. Este aspecto es necesario especificarlo en el caso de interesar que la acción
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

sea llevada a cabo por el enfermo, un familiar o cualquier persona allegada. Si la acción, tiene que
ser realizada por el equipo de enfermería, la protocolización del trabajo de la institución, delimita
quién ha de ejecutar la tarea.
Como hay que hacerlo. Con el fin de asegurar que la tarea/actividad se hace siempre de la misma
manera por todos los miembros del equipo. Como en el apartado anterior, esta descripción puede
omitirse, si se tienen elaborados protocolos de obligado cumplimiento.
Donde hay que hacerlo. Como en el caso anterior, se omite si consta en los protocolos de
actuación. Sin embargo, hay que tener en consideración las características individuales de la
persona, para buscar el lugar idóneo y adecuado para llevar a cabo el cuidado, que puede no
coincidir con el propuesto en el protocolo. (Cuadro 4).
TIPOS DE ACTIVIDADES / INTERVENCIONES
1. Según el grado de autonomía/responsabilidad
♦ DEPENDIENTES
Se derivan del tratamiento médico; deben:
- Estar escritas de forma clara y firmadas
- Incluir todos los datos necesarios para su ejecución. (Ej. En la prescripción de la
administración de un medicamento se hará constar: tipo de medicación, dosis, vía de
administración, frecuencia, tiempo de duración del tratamiento.)
- Al incluirlas en la planificación se debe anteponer las siglas OM (Orden Médica).
♦ INTERDEPENDIENTES
Acciones de colaboración con otros profesionales para la resolución de los problemas
interdependientes o clínicos (P.I.)(Ej. Cuadro 4).
Las acciones de enfermería de este tipo dentro del plan van dirigidas a:
- Realizar valoraciones focalizadas para detectar posibles complicaciones.
- Informar y consultar al detectar este tipo de problemas.
- Establecer conjuntamente con otros profesionales del equipo el plan de acción.
♦ INDEPENDIENTES
Acciones programadas por el equipo de enfermería para prevenir, eliminar o reducir los problemas
identificados dentro de su área de acción independiente (DDdEE).
Características de las actividades del cuidado: (Cuadro 5 y 6)
• Basadas en principios científicos.
• Deben de ser consecuentes con el plan terapéutico general. (Coherencia con otros
Tratamientos.).
• Ser individualizadas para cada caso y situación.
• Favorecer un entorno seguro y terapéutico
• Adecuadas a los recursos (realistas)
• Redactadas de forma precisa y clara.
Hacer constar en el registro del plan de acción las estrategias más adecuadas a una
situación tiene por objetivo de que el equipo tenga las instrucciones claras a la hora de
actuar. Los aspectos que se deben hacer constar al menos, son:
- Fecha (día, mes, año en que se define y escribe la orden)
- Actividad a realizar (descripción de la acción y temporalización)
- Sujeto que debe realizarla.
Ej. 20-4-99: levantar a Mª. José durante ½ hora; mañana y tarde: Celador
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FECHA
PROBLEMAS
21-04-99
DdE:
20 h.
Estreñimiento en relación
inmovilidad
OBJETIVOS
a
ACTIVIDADES
Realizará una deposición blanda y sin
dolor en el plazo de 2 días
Firma

Zumo de naranja antes del desayuno

2 piezas de fruta con piel en cada comida

ingesta de , al menos, 8 vasos de agua al día

Colocar en posición de Fowler cuando solicita cuña para
defecar

Supositorio de glicerina el 22-04 a las 8 h. Si no ha
evacuado
21-04-99
C.P. :

C/4 h. Sentar en la cama, ayudar a toser y golpear la
espalda durante 3 minutos.
Atelectasias

C/2 h. Medir signos vitales y auscultar tórax Observar

O.M. Determinación de gases arteriales por las
signos de cianosis, disnea, etc.
mañanas (11 h.)
21-04-99
P.I. :

O.M. Dieta sin sal y suspensión de bebidas estimulantes
Hipertensión esencial

Cabeza elevada y ambiente silencioso. Restricción de
visitas (máximo 2 personas)

Movilizaciones suaves y graduales

O.M. Clorotiazida 1 comp. En el desayuno.

Evitar posición de decúbito supino
Cuadro 4: descripción de las actividades dentro del Plan de Cuidados
Características de las Acciones / Intervenciones de Enfermería
♦
BASADAS EN PRINCIPIOS DE LA CIENCIA: El fundamento científico respalda las decisiones y constituye el eje de actuación. La enfermera debe
conocer los principios científicos que fundamentan sus acciones, de los contrario su actuación es rutinaria y carente de sentido.
♦
COHERENTES CON OTROS TRATAMIENTOS: Al planificar el cuidado, la enfermera no puede prescribir acciones contrarias a los tratamientos
de otros profesionales. Es importante la comunicación en la acción coordinada para que los objetivos, de cada grupo profesional, no sean
contradictorios.
♦
INDIVIDUALIZADAS PARA CADA SITUACION: La acción considerará la individualidad de la persona. Dos enfermos, con idéntico diagnóstico
médico, no tienen porqué presentar los mismos problemas. Igualmente, aunque el DdE coincida, incluso en el factor relacionado, las actividades
pueden ser diferentes. En la planificación de la acción se considerará el nivel de participación de la persona o grupo.
♦
DADAS EN UN MEDIO SEGURO Y TERAPEUTICO: Al planificar las acciones, se tendrá en cuenta las necesidades fisiológicas y emocionales,
conjuntamente. La seguridad física incluye, la protección del enfermo para prevenir peligros o riesgos. El ambiente terapéutico favorece y ayuda a
resolver los problemas y a satisfacer las necesidades de relaciones interpersonales.
♦
UTILIZAR LOS RECURSOS APROPIADOS: Las acciones planificadas tienen que adaptarse a los recursos materiales y humanos de los que se
dispone.
♦
SE REDACTARAN DE FORMA PRECISA Y CLARA: esto favorecerá su desarrollo de forma homogénea por todo el equipo de trabajo.
Cuadro 5: Características (requisitos) de las acciones/intervenciones de enfermería
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CARACTERISTICAS
BASADAS EN PRINCIPIOS
CIENTIFICOS
COHERENTES CON OTROS
TRATAMIENTOS
INDIVIDUALIZADAS
ENTORNO TERAPEUTICO Y
SEGURO
ADECUACION A LOS RECURSOS
ACTIVIDADES
Cambios posturales: Fundamentos científicos
Principios de mecánica corporal
Conocimiento de anatomía y fisiología
Administrar 2500 c.c. de líquidos a un paciente anciano con signos de baja deshidratación y estreñimiento.
Tiene un diagnóstico médico de Insuficiencia cardíaca con sobrecarga.
INCOHERENCIA: Administrar abundantes líquidos a un paciente con
sobrecarga cardíaca
DdE: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación a inmovilidad
Caso I:
Caso II
Mujer, 80 años, descompensación diabética. En Mujer, 17 años. Accidente de moto. Tracción
cama y delgada
permanente por fractura de cadera
CUIDADOS:
CUIDADOS:
Ayudar en cambios posturales; masajes en puntos Colchón protector, masajes : Uso de trapecio para
de presión; cremas hidratantes
modificar puntos de apoyo
Cura de herida postoperatoria:
Actuación
Lavado de manos
Explicar procedimiento
Mantener comodidad, etc.
Terapia de sol directo en la cicatriz de la herida
RECURSOS:
No se dispone de solarium o lugar adecuado para la terapia (esta acción ni debería
haber sido planificada)
Cuadro 6: Características de las acciones del plan de cuidados (ejemplos)
2. Según el Propósito
Dependiendo del fin que persiguen, las acciones de Enfermería se clasifican en:
♦ Actividades de cuidado o Procedimientos de Enfermería: Medidas encaminadas a proporcionar
bienestar, ayudar al funcionamiento integral de la persona y a prevenir problemas.
♦ Actividades de observación: Medidas encaminadas a comprobar, evaluar, vigilar e identificar
problemas.
♦ Actividades de educación para la salud: cuyo objetivo es proporcionar información sobre la
salud, explicar la forma de realizar los autocuidados requeridos en una situación dada,
modificar hábitos inadecuados y enseñar sobre el rendimiento de las capacidades.
♦ Actividades derivadas o Procedimientos médicos realizados por enfermeras: Incluyen medidas
terapéuticas derivadas por médicos o por otros profesionales del equipo, que están
relacionadas con el diagnóstico médico, pruebas diagnósticas, tratamiento de la enfermedad
y/o complicaciones de ésta.
Para complementar la información de esta área se adjuntan (ANEXOS 4 Y 5) la Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC) con sus definiciones y la Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC)
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PLANES DE CUIDADOS: FINALIDADES Y TIPOS
Los planes de cuidados utilizados por los profesionales de enfermería para dirigir la acción del equipo
tienen varias finalidades:
• Diferenciar las responsabilidades de la enfermera de la de otros miembros del equipo
• Orientar la atención de enfermería mediante la determinación de acciones conducentes a
prevenir, paliar o resolver los problemas de salud detectados
• Proporcionar pautas para la evaluación de los cuidados.
En la practica se utilizan varios tipos de Planes de cuidados:
Como marco general, se describen los siguientes tipos de cuidado que sirven de referencia para la
atención de enfermería:
♦ PLAN DE CUIDADO GENERAL
Es un plan estándar, aplicable a todos los enfermos ingresados en una institución, consiste en
normas generales de actuación del personal de enfermería. Describe el objetivo y las acciones,
de obligado cumplimiento, por parte del equipo.
Enfermos a los que va dirigido
En principio, este plan es de aplicación a todos los enfermos en el momento de ingreso, y en
tanto no se tengan datos suficientes que validen la existencia de problemas, susceptibles de
ser tratados por la enfermera.
Fundamentados en la hospitalización, la enfermedad y su tratamiento y las pruebas
diagnósticas como factores relacionados con problemas posibles. En algunos casos, estos
problemas, pueden tener la consideración de problemas potenciales, si a los factores
mencionados se le suman otros concurrentes. Incluso, en ocasiones, el problema puede ser
real, pero el enfermo es capaz de hacerse cargo de él, con ayuda de las acciones de
enfermería contenidas en el plan de cuidado general.
Objetivo del plan de cuidado general
Este objetivo está implícito en la actuación de enfermería. Refleja el modelo conceptual del
grupo profesional; por tanto, puede considerarse como la meta concreta, que se proponen
alcanzar las enfermeras en el cuidado. Se trata de un objetivo general y a largo plazo, pues
debe ser mantenido durante todo el proceso de hospitalización.
Actividades del plan de cuidados general
En relación a los pacientes a que se aplican este tipo de plan de cuidado, las acciones son de
mantenimiento, fomento y prevención de problemas, dirigidas a:
1.
2.
3.
4.
5.
Mantener debidamente cubiertos los requisitos de autocuidado.
Mantener la seguridad, física y psicológica.
Mantener el mayor grado posible de bienestar.
Favorecer las relaciones interpersonales.
Fomentar la autonomía para el autocuidado en el nivel que sea posible.
Estas acciones se materializan en tareas concretas, claras y específicas con el fin de que no se
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presten a errores o interpretaciones subjetivas, al llevarlas a la práctica.
Es importante resaltar que, este tipo de plan, sirve de referencia como base del
cuidado de enfermería, pues si bien, la situación por la que pasan los enfermos ingresados
puede ser la misma, sin embargo, el entorno sociocultural, la forma de vivir la situación y otros
aspectos pueden ser, con seguridad, radicalmente opuestos (VER ANEXO 1).
♦ INDIVIDUALIZADOS
Este tipo consiste en la elaboración específica e individualizada (a cada individuo o grupo ante
el que actúa la enfermera) de un plan de acción adaptado a sus problemas y características,
con la inclusión de los apartados:
- Diagnósticos de Enfermería y Problemas Interdependientes
- Objetivos/resultados esperados
- Acciones de enfermería (ordenes de enfermería y médicas)
Este tipo de plan es el más adecuado para cumplir el objetivo de prestar cuidados
individualizados pero requiere de los profesionales que los utilicen:
- Amplia base de conocimientos
- Experiencia y tiempo
♦ ESTANDARIZADOS (Protocolizados)
Descritos para la atención de pacientes en los que, por una situación similar, pueden padecer
problemas semejantes.
En muchas situaciones de la practica profesional de la enfermería es difícil desarrollar
planes e cuidados individualizados, especialmente para las enfermeras que permanecen poco
tiempo en la misma unidad de cuidados, que no llegan a adquirir la suficiente experiencia para
realizarlos con eficacia. Igualmente resulta difícil este tipo de planificación a los profesionales
sin los conocimientos teóricos necesarios para realizar con éxito el proceso o a los
profesionales en situación de alta presión asistencial o en plantilla de recursos humanos
insuficiente. Para dar solución a este tipo de situaciones las Instituciones, centros o Unidades
de trabajo han elaborado Planes de cuidados estandarizados o protocolos de cuidados de
enfermería. Este tipo de Plan de Cuidados, según afirma Mayers (Iyer, 1993) “son protocolos
específicos de cuidados que resultan apropiados para los pacientes que están padeciendo los
problemas habituales o predecibles asociados con un determinado diagnóstico o proceso
patológico”. Son muchas las referencias escritas en la bibliografía reciente de nuestra
enfermería que nos describen planes estandarizados de cuidados ante distintos procesos
patológicos o situaciones de enfermedad del individuo (diabetes, infarto de miocardio, ACVA,
etc.).
En el momento actual, la tendencia generalizada es la de protocolizar los cuidados
basándose en los problemas comunes a grupos de enfermos, existiendo varias formas de
estándares (cuadro 7).
Es necesario asentar como base, que siendo un buen instrumento para el equipo de
enfermería como punto de partida de la acción, el “plan estandarizado”, éste debe de adaptarse
a la situación específica de cada persona, es decir, debe individualizarse para así reflejar las
necesidades de atención específicas de las personas.
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Este tipo de planes protocolizados tiene como principales ventajas:
- Son planes que, por lo general, están elaborados por expertos y basados en referencias
bibliográficas contrastadas, por lo que ofrecen garantías de calidad.
- Reduce tiempos (ahorro de tiempo y energía en la elaboración del plan).
- Armoniza y hace homogénea la acción de los profesionales de cuidados.
- Facilita la acción de todos los profesionales incluso a los de nueva incorporación.
- Promueven la colaboración entre los grupos, pues ayudan a mantener buenas relaciones
dentro y fuera de los departamentos.
- Reducen las posibilidades de errores.
- Contribuyen a mantener la disciplina y el orden necesarios.
- Ayudan a dar continuidad a los cuidados de enfermería.
Protocolización de actividades
Se define como protocolo de acción a la “descripción de los pasos a seguir en una situación
determinada”.
Aplicado al trabajo de enfermería, los protocolos son las líneas establecidas para la actuación
del personal de enfermería.
Los protocolos son el producto resultante de los valores conjugados de la expresión
profesional. Quiere decir esto que, a nivel teórico/filosófico, reflejan el modelo conceptual del
grupo profesional; a nivel práctico/técnico, facilitan la puesta en marcha del trabajo.
Los protocolos de enfermería, son normas generales que describen las acciones a llevar a
cabo por el equipo enfermero, y representan el modelo por el que se orientan las personas que
tienen posibilidad en el cuidado directo del enfermo.
Naturalmente, estas normas requieren de un grado de razonamiento claro y preciso, pues su
valor está condicionado a la comprensión por parte de las personas afectadas por ellas. Aun
cuando los protocolos han de cumplirse sistemáticamente, no pretenden coartar la iniciativa de
quien los ejecute; deben permitir, en determinadas circunstancias, recurrir a un criterio propio para
valorar si son o no aplicables.
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Tipos de protocolos.
Según su finalidad, autonomía para la toma de decisiones y otros criterios, los protocolos
describen procedimientos diferentes:
♦ Procedimientos propios de enfermería: Describen dos tipos de cuidados:
1. Cuidados generales aplicados a todos los enfermos ingresados, cuyo objetivo es prevenir
problemas derivados de la propia hospitalización y/o situación particular del enfermo.
2. Cuidados específicos a enfermos con problemas de enfermería comunes. (ANEXO 2)
♦ Procedimientos derivados del diagnostico medico: Describen las acciones de enfermería a
realizar por las enfermeras, basadas en la patología que sufre el enfermo.
♦ Situaciones generalizadas: Describen qué hay que hacer en una situación que se da de forma
constante en toda la institución (alta del enfermo, ingreso del enfermo, etc.).
♦ Manual de técnicas: Describen la forma de realizar una determinada tarea que requiere
manipulación con destreza (sondaje vesical, baño en cama etc.) ANEXO 3
Elaboración de protocolos.
Deben de ser elaborados por los profesionales de enfermería, expertos en cada uno de los temas a
protocolizar, pero necesitan del consenso del equipo de enfermería los relacionados con el cuidado
independiente. Los derivados del diagnóstico y tratamiento médicos, han de consensuarse con los
profesionales correspondientes.
Los primeros reflejan el modelo de cuidado que orienta a las enfermeras; los derivados del
trabajo médico, ven dirigidos a ayudar a la curación de la patología concreta.
DEFINICIONES DE TERMINOS RELACIONADOS CON LOS ESTANDARES
Estándares de cuidados
(ANEXO 1)
Documento que determina el nivel mínimo de cuidados de rutina a
proporcionar a todos los pacientes en determinadas situaciones.
Estándares de la práctica
Documento que determina lo que la enfermera hará al ofrecer
cuidados en situaciones específicas.
Estándares del ejercicio profesional
Formulaciones autorizadas que describen el nivel de competencia de
conducta en la función profesional.
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Guías, protocolos, políticas y
procedimientos (ANEXO 3)
Documentos que determinan cómo proporcionar cuidados en
situaciones específicas. (ANEXO 3)
Plan de cuidados estandarizados
(ANEXO 2 )
Plan preformulado que se emplea como guía para acelerar el
desarrollo y anotación de un plan de cuidados. (ANEXO 2–
PLANIFICACION)
Mapas de cuidados
Planes de cuidados estandarizados diseñados para ayudar a fijar
prioridades diarias, facilitar la obtención de resultados en el menor
tiempo posible y reducir la duración de las estancias hospitalarias
Cuadro 7: Distintos tipos de estándares para la practica del cuidado
♦ INFORMATIZADOS
La incorporación a las unidades de trabajo de la enfermera de las nuevas tecnologías para el
tratamiento y manejo de la información es una constante en nuestros días que está originando
la adecuación de la actuación científica de la enfermera. Los equipos informáticos están
sustituyendo progresivamente a los documentos escritos.
Para la utilización adecuada de este instrumento en la planificación es necesario que exista
una base de datos que contenga planes de cuidados estandarizados para adaptarles a
cualquier situación de la práctica enfermera, argumentos de partida que se adaptarán a cada
situación particular.
Este tipo de plan se está demostrando muy útil para los equipos de enfermería destacándose
de él las siguientes ventajas:
- Posibilitan la recogida de datos de forma más completa y exacta, posibilitando un acceso
mayor a la información y favoreciendo la retroalimentación del plan.
- La formulación del plan informatizado a partir de planes estandarizados de la base de
datos exige menor tiempo de dedicación al proceso que la elaboración manual de dicho
plan.
- Se adecuan a la dotación y características del grupo de trabajo, pudiéndose determinar por
los planes de cuidados definidos las necesidades de provisión de personal de la unidad.
- Se accede fácil y rápidamente a la información y de forma clara y ordenada (plan escrito
por impresión mecánica).
- Reduce la posibilidad de errores e interpretaciones individuales de las enfermeras del
equipo.
Como inconvenientes en este tipo de planes destacamos:
- Es un sistema caro al deberse dotar de equipos informáticos suficientes para facilitar la
practica profesional.
- Los errores que se cometen en la formulación de planes de cuidados son más difíciles de
detectar
- A veces el plan de cuidados genérico no es adaptable a las circunstancias específicas de
la persona.
RESPONSABILIDAD DE LA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADO
La responsabilidad de iniciar, actualizar y finalizar el plan de cuidado, es de la enfermera encargada de
la atención del enfermo (sistema de asignación por pacientes). Es ella, la que toma las decisiones de
describir las actividades que considere necesarias para resolver los problemas.
♦ Iniciación del plan. Los cuidados comienzan en el primer contacto con el enfermo. La
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iniciación consiste en la aplicación de cuidados protocolizados, al ingreso del enfermo. Tiene
como propósito mantener cubiertos los requisitos de autocuidado. A medida que, por la
recogida de datos, se identifiquen problemas, se procede a planificar las acciones especificas
para prevenirlos o resolverlos.
♦ Cambios en el plan. Igualmente, la enfermera es responsable de mantener actualizado el
plan de cuidado. Según se van solucionando los problemas o van apareciendo otros nuevos,
las acciones irán cambiando o suspendiéndose. Es conveniente organizar el momento del día
en que se lleve a cabo la evaluación del estado del enfermo, para revisar la planificación. Los
momentos idóneos para este fin, pueden ser:
-
-
-
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Rondas de visitas: En la visita periódica que la enfermera hace a cada paciente, se
observan y miden los cambios producidos, igualmente es el momento que recibe información del propio enfermo. Si se identifican cambios, se procede a actualizar el plan.
Visita medica: En este momento, el médico puede hacer cambios en el tratamiento,
solicitar pruebas y ordenar medidas que la enfermera ha de llevar a cabo. Así, a la vez que
actualiza las instrucciones médicas, revisa las órdenes de enfermería en función de los
cambios producidos.
Cambios de turnos: Al entregar la enfermera el informe de cada enfermo, las sugerencias e
informaciones de todo el equipo son útiles para actualizar, si procede, el plan de cuidados.
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