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Solicitud de Valoración en CEADAC
DATOS DEL SOLICITANTE (A cumplimentar con letra mayúscula)
Nº
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Nº de Afiliación SS:
DNI:
Domicilio habitual:
Localidad:
C.P.:
Provincia:
Dirección a efectos de notificaciones:
Teléfonos:
Actividad laboral:
Persona de contacto:
Nombre:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR LA PRESENTE SOLICITUD
Fotocopia del DNI
Fotocopia de la cartilla de la Seguridad Social
Fotocopia Informes Clínicos
Anexos I (Informe del médico especialista) y II (Informe social) cumplimentados
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
Declaro que son ciertos los datos de esta solicitud
En
,a
de
de
Firma del solicitante o representante legal
Firmado:
Los datos personales recogidos en esta solicitud de acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de
Carácter Personal, serán incluidos en un fichero del que es titular CENTRO ESTATAL DE ATENCION AL DAÑO CEREBRAL - CEADAC, debidamente registrado
ante la Agencia Española de Protección de Datos. CENTRO ESTATAL DE ATENCION AL DAÑO CEREBRAL - CEADAC utilizará los datos de carácter personal
facilitados para prestarle el servicio solicitado, y desarrollar la gestión administrativa derivada del mismo. Además, podrá ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a: CENTRO ESTATAL DE ATENCION AL DAÑO CEREBRAL - CEADAC en C/ RIO BULLAQUE Nº 1, 28034 MADRID.
ANEXO I
A rellenar por el médico especialista. Adjunten informes clínicos.
Edad:
Nombre:
Sexo:
DATOS HISTORIA CLÍNICA
Hospital de procedencia:
Diagnóstico neurológico:
Fecha del daño:
Estado de: Coma:
Nivel de conciencia actual: GCS:
Vigilia sin respuesta:
No
Sí
Mínima conciencia:
Sí
Sí
No
Complicaciones actuales que puedan interferir en el tratamiento rehabilitador
Traqueotomía:
Alimentación:
Sonda Vertical:
Cerrada
Persistente
Vía oral:
Sí
Sí
Motivo:
SNG:
No
Sí
No
Déficit motor:
Tolera sedestación:
Sí
Alteraciones conductuales:
No
Marcha:
Sí
Sí
No
No
Requiere medidas especiales de seguridad (con informe psiquiátrico): Sí
Observaciones:
En
,a
Médico Remitente:
Especialidad:
Centro Remitente:
Teléfono de contacto:
de
de
No
No
PEG:
Sí
No
No
ANEXO II
A rellenar por el Trabajador/a Social
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
Sexo:
Ocupación:
CUIDADOR PRINCIPAL:
Sexo:
Parentesco:
Ocupación:
UNIDAD DE CONVIVENCIA
1. NOMBRE:
Sexo:
Parentesco:
Ocupación:
2. NOMBRE:
Sexo:
Parentesco:
Ocupación:
3. NOMBRE:
Sexo:
Parentesco:
Ocupación:
4. NOMBRE:
Sexo:
Parentesco:
Ocupación:
DINAMICA FAMILIAR:
Relaciones Estables
Institucionalización
Relaciones Conflictivas
Situación Exclusión Social
OBSERVACIONES
En
,a
Trabajador/a Social Remitente:
Centro Remitente:
Teléfono de Contacto:
de
de