1. Internet

FORMATO ASIGNACION SIM CARD AVANTEL
NIT: 830,016,046-1
TEL:(1) 6343434
01 8000 5100 02
FECHA
DD:
MM:
PUBICO DIRECTO S.A.S
Nombre del Distribuidor.
AAAA:
CIUDAD:
Nombre del
Vendedor :
INFORMACIÓN DEL USUARIO SUSCRIPTOR
Nombre o Razón Social
Actividad económica
Identificación
NIT
CC
CE
Otro
Cuál
Número
Ciudad.
Dirección
Teléfono 1
Fax.
Teléfono 2
Departamento
Nombre del representante legal:
CC
Ciudad
CE
DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS CONTRATADOS
NOMBRE DEL PLAN
COMERCIAL
SIM PREPAGO AVANTEL 4G LTE
INFORMACION
SIM CARD 1.
ICCID :
INFORMACION
SIM CARD 2.
ICCID :
INFORMACION
SIM CARD 3.
ICCID :
LINEA :
LINEA :
LINEA :
ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES
Certifico haber recibido, leido, entendido y estar de acuerdo con los términos y condiciones establecidos en los anexos de
este formulario y los previstos en el Contrato de Prestación de Servicios de Comunicaciones y en el Plan de Servicio
escogido. Entiendo que AVANTEL S.A.S. dependerá de la información provista en este formulario para aprobar el crédito
con respecto a la prestación de servicios y compra de equipos. Certifico que toda la información suminstrada a AVANTEL
S.A.S. es correcta y verdadera. Autorizo para que AVANTEL S.A.S. consulte y reporte a las centrales de crédito y cualquier
otra fuente en forma global o detallada y de manera permanente cualquier información. Autorizo a AVANTEL S.A.S. para que,
en el evento de no ser aprobada la presente solicitud, destruya el pagaré y la carta de instrucciones otorgados en este
documento.
FIRMA DEL SUSCRIPTOR DEL CONTRATO
Nombre
CC
Firma del Usuario Suscriptor
FORMATO ASIGNACION SIM CARD AVANTEL
NIT: 830,016,046-1
TEL:(1) 6343434
01 8000 5100 02
FECHA
HUELLA INDICE DERECHO
DD:
MM:
PUBICO DIRECTO S.A.S
Nombre del Distribuidor.
AAAA:
CIUDAD:
Nombre del
Vendedor :
INFORMACIÓN DEL USUARIO SUSCRIPTOR
Nombre o Razón Social
Actividad económica
Identificación
NIT
CC
CE
Otro
Cuál
Número
Ciudad.
Dirección
Teléfono 1
Fax.
Teléfono 2
Departamento
Nombre del representante legal:
CC
Ciudad
CE
DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS CONTRATADOS
NOMBRE DEL PLAN
COMERCIAL
SIM PREPAGO AVANTEL 4G LTE
INFORMACION
SIM CARD 1.
ICCID :
INFORMACION
SIM CARD 2.
ICCID :
INFORMACION
SIM CARD 3.
ICCID :
LINEA :
LINEA :
LINEA :
ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES
FIRMA DEL SUSCRIPTOR DEL CONTRATO
Certifico haber recibido, leido, entendido y estar de acuerdo con los términos y condiciones establecidos en los anexos de
este formulario y los previstos en el Contrato de Prestación de Servicios de Comunicaciones y en el Plan de Servicio
escogido. Entiendo que AVANTEL S.A.S. dependerá de la información provista en este formulario para aprobar el crédito
con respecto a la prestación de servicios y compra de equipos. Certifico que toda la información suminstrada a AVANTEL
S.A.S. es correcta y verdadera. Autorizo para que AVANTEL S.A.S. consulte y reporte a las centrales de crédito y cualquier
otra fuente en forma global o detallada y de manera permanente cualquier información. Autorizo a AVANTEL S.A.S. para que,
en el evento de no ser aprobada la presente solicitud, destruya el pagaré y la carta de instrucciones otorgados en este
documento.
Nombre
CC
Firma del Usuario Suscriptor
HUELLA INDICE DERECHO