ficha incripcion 2015

3ª TRAVESIA ALERCES MILENARIOS
Ruta Hornopirén– puelo
13, 14 y 15 de febrero.
FICHA DE INSCRIPCION
Nombre participante
Rut/Pasaporte
Dirección
Teléfono de contacto
E-mail de contacto
Grupo sanguíneo
Contraindicaciones médicas
En caso de emergencia avisar a