1. Healthcare

¿Existen diferencias en la eliminación de
sodio nocturno entre la diálisis peritoneal
automatizada utilizando la prescripción
estándar y la tidal?
49ª Reunió del Grup de Diàlisi Peritoneal
de Catalunya i Balears
6 de Febrero 2015
Dra. Maitane Del Pozo Echezarreta
Supervisor: S.J. Davies
Department of Nephrology, University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, UK
Institute for Science & Technology in Medicine, Keele University, Stoke-on-Trent ,UK
1.Introducción
•
•
•
•
•
•
•
•
La eliminación de sodio y fluido fueron identificados como predictores
independientes de supervivencia en pacientes en DP ¹
Los pacientes anúricos con una UF diaria menor a 750 ml experimentaron un
incremento de mortalidad en el EAPOS ²
La hiperhidratación con hipertensión puede ser un factor primordial para
desarollar enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en los pacientes
UHNS:
en DP ³
Noviembre 2008 : DPCA 29.1% DPA 70.9%
DPCA > DPA (1 L UF- NaR 98 mmol en CAPD; 70 mmol en APD) ⁴
Noviembre 2012 : DPCA 16.7% DPA 83.3 %
DPA esta creciendo
El aumento del inicio directo en DPA, tiene el problema de la disfunción precoz
de cateter, y la DPA Tidal parece ser una exitosa solución para este problema.
El uso de la terapia Estándar está siendo reemplazada cada vez más por el uso de
la terapia Tidal.
Lo que nunca ha sido demostrado es si la eliminacion de sodio, utilizando la
terapia Tidal (DPA T) es equivalente a la terapia Estandar (DPA S) para la misma
ultrafiltaracion alcanzada.
¹Ates K, Nergizoglu G, Keven K et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60: 767–776
²Brown EA, Davies SJ, Rutherford P et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Am
Soc Nephrol 2003; 14: 2948–2957
³Lameire N,Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21:206-11
⁴Strujik DG, Krediet RT. Sodium balance in automated peritoneal dialysis. J Dial 1977;1:333-347
2.Pacientes y Métodos
• Estudio unicéntrico, observacional y transversal (Marzo 1998 to
Noviembre 2012)
• Análisis estadístico: t test no parejado, test de Chi-cuadrado y U de Mann-Whitney
con el software SPSS , y el efecto de las perdidas de sodio fueron comparadas y
ajustadas utilizando la regresión multivariante multinivel con el software MLwiN.
Figure 1. Study design: Patients and observations
CHANGED PRESCRIPTION:
240 PATIENTS
FIRST PRESCRIPTION:
-APD STANDARD: 183 patients
DURING
TREATMENT
-21 patients from APD
STANDARD to APD TIDAL
-5 patients from APD
TIDAL to APD STANDARD
-APD TIDAL : 57 patients
TOTAL OBSERVATIONS
-643 Observations of APD STANDARD of 188
patients (183+5); Mean observations per patient
3.42
-241 Observations of APD TIDAL of 78 patients
(57+21); Mean observations per patient 3.08
Tabla 1. Datos demográficos basales de la población a estudio
Los valores expresados con los signos mas/menos son la media ± SD. T test no parejado
Comparación de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando U de Mann-Whitney
o Test de Chi-cuadrado
All population
n=240
3.Resultados
First Prescription Standard
n=183
First Prescription Tidal
n=57
p Valueᵃ
Mean observations per patient (range) 3.7 (1-16)
3.4 (1-16)
3.1 (1-10)
Age (years)
53.3 (±16.2)
51.9 (±16.1)
57.6 (±16.1)
0.020
Gender (% males/females)
58.3/41.7
56.3/43.7
64.9/35.1
0.250
DM (%)
26.3
27.3
22.8
0.501
Comorbidity Score at treatment start :
0 – Low
45.4
1-2 – Medium
46.3
>2 – High
8.3
45.9
44.8
9.3
43.9
50.8
5.3
0.783
Duration on PD on months
(median; range)
37.5 (0-161)
Dry body weight (Kg)
75.09 (±17.51)
46 (2-161)
22 (0-93)
First patient started march 1998 First patient started march
2004
74.59 (±17.56)
76.69 (±17.40)
Height (m)
1.68 (±0.11)
1.68 (±0,11)
1.71 (±0.10)
0.057
Body mass index (Kg/m²)
26.37 (±5.17)
26.42 (±5.21)
26.23 (±5.08)
0.810
Solute transport at treatment start
(D/Pcreat at 4 hours)
0.68 (±0.14)
0.69 (±0.14)
0.65 (±0.15)
0.245
BSA Corrected Creatinine Clearances at
treatment start (L/week/1.73 m2)
90.23 (±38.22)
86.80 (±34.32)
101.23 (±47.39)
0.245
Diuresis (ml/day)
807.65 (±754.24)
648.99 (±696,29)
1317,02 (±711,23)
<0.0001
Systolic blood pressure (mmHg)
134.11 (±21.10)
133.60 (±21.62)
135.49 (±19.71)
0.578
Diastolic blood pressure (mmHg)
79.58 (±12.44)
80.09 (±12.42)
78.23 (±12.51)
0.355
Albumin (g/L)
30.7 (±4.7)
30.3 (±4.5)
31.7 (±5.1)
0.065
<0.0001
0.429
Tabla 2. Comparación de la prescripción de diálisis
Comparación de las medias ponderadas de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando el T test no parejado y U deMann-Whitney
OBSERVATIONS IN
STANDARD THERAPY
OBSERVATIONS IN
TIDAL THERAPY
P VALUE
Glucose average (weighted mean; %)
1,64 (±0,04)
1,53 (±0,06)
<0.0001
Total volume infused (weighted mean; ml)
9198,79 (±39,92)
9053,09 (±162,74)
<0.0001
Number of exchanges (weighted mean; n)
5,93 (±0,55)
7,17 (±0,36)
<0.0001
99,59 (±8,13)
78,81 (±2,97)
<0.0001
533,20 (±18,45)
525,74 (±37,05)
0,004
Peritoneal Solute Transport Rate (weighted
mean; D/P creat at 4 hours)
0,68 (±0,01)
0,65 (±0,01)
<0.0001
Ultrafiltration Capacity (weighted mean; ml)
386,92 (±18,50)
363,32 (±18,75)
<0.0001
NIGHT
Length of each dwell (weighted mean;
minutes)
Net ultrafiltration (weighted mean; ml)
25% LONGER
Figura 3. Scatter plot entre la eliminación de Sodio Nocturno (mmol) y la
Ultrafiltración Nocturna (ml)
El Scatter plot demuestra una fuerte correlación, ampliamente descrita, entre
estos dos parámetros. Cada recta representa la linea de regresión grupoespecífica, siendo muy similar en los dos tipos de terapia.
Tabla 3. Análisis de Regresión Multivariante Multinivel de la eliminación de Sodio Nocturno
VARIABLES
MODELO 1.
ELIMINACIÓN DE SODIO
NOCTURNO (MMOL)
VALOR P
(95% CI)
Por 1 Litro de incremento
sobre la media de UF
nocturna
Por 5 mmol/L de incremento
sobre la media de Sodio en
Plasma
↑103
↑15
(90 to 110)
< 0.0001
(12.55 to 17.65)
<0.0001
Por 0.1 de incremento sobre
la media del Tipo de
Transportador (D/P creat a
las 4 hours)
Prescribiendo terapia Tidal
en vez de terapia Estandar
↑4.36
GRADIENTE DE
DIFUSIÓN
(2.93 to 5.79)
0.00012
↑6.34
CONVECCIÓN
AREA DE DIFUSIÓN
(1.4 to 11.28)
0.0058
Predictores independientes clave para la eliminación de sodio:
Ultrafiltración, Concentración de Sodio en plasma, Tipo de
Transportador de Mb Peritoneal, y terapia Tidal (DPA T)
Tabla 5. Análisis Multivariante de la Eliminación de Sodio Nocturno separado por el tipo de terapia
Los datos estan presentados para que los coeficientes representen el aumento (si valor positivo) o el descenso (si valor negativo) de la
eliminación de sodio nocturno. Un total de 186 pacientes y 77 pacientes están incluidos en los modelos finales para terapia Estandar y
Tidal ,respectivamente. CI, intervalo de confianza.
APD STANDARD THERAPY
APD TIDAL THERAPY
Coefficient (95% CI)
P Value
Coefficient (95% CI)
P Value
Overnight Ultrafiltration (ml)
0.106 (0.102 to 0.109)
<0.0001
0.100 (0.09 to 0.11)
<0.0001
Plasma Sodium (mmol/L)
3.29 (2.65 to 3.94)
<0.0001
2.21 (1.51 to 2.91)
<0.0001
Peritoneal Solute Transport Rate
(D/Pcreat at 4 hours)
49.06 (31.12 to 67)
<0.0001
40.52 (21.68 to 59.35)
0.036
Number of Exchanges (n)
-8.59 (-12.19 to -5.01)
0.015
-2.01 (-3.93 to -0.09)
0.02
First Fill Volume (ml)
-0.02 (-0.03 to -0.01)
0.03
-0.007 (-0.02 to 0.004)
0.123 NS
-0.39 (-0.71 to -0.08)
0.006
Variable
Tidal Percentage (%)
La disminución del porcentaje Tidal
(dejando en la cavidad un volumen residual mayor entre los pases)
aumenta significativamente la eliminación de sodio
¿Quien conseguirá un mayor beneficio de la Terapia DPA Tidal :
los Altos o Bajos transportadores?
Tabla 6. Análisis de Sensibilidad por Tipo de Transportador de Membrana peritoneal
Los datos se presentan para que los coeficientes representen el aumento en eliminación de sodio nocturno según el tipo de
trasnportador de membrana peritoneal. Un total de 171 pacientes y 136 pacientes están en los modelos finales para Altos y Bajos
transportadores, respectivamente. CI, intervalo de confianza.
Variable
High Transport Status (D/P
creat at 4 hours > 0.65)
Coefficient (95% CI)
P Value
Low Transport Status (D/P creat at 4
hours ≤ 0.65)
Coefficient (95% CI)
P Value
Overnight Ultrafiltration 0.104 (0.098 to 0.109) <0.0001
(ml)
Plasma Sodium (mmol/L) 3.54 (2.83 to 4.25)
<0.0001
0.099 (0.093 to 0.104)
<0.0001
2.54 (1.76 to 3.32)
<0.0001
Peritoneal Solute
29.69 (3.43 to 55.959) 0.0132
Transport Rate (D/P creat
at 4 hours)
Tidal therapy versus
6.28 (-0.75 to 13.31)
0.04
Standard therapy
71.82 (31.91 to 111.71)
0.0002
7.27 (0.69 to 13.86)
0.015
Los Bajos transportadores tienen una mayor
eliminación de sodio cuando está prescrita la
terapia Tidal comparada a la Estandar
Conclusiones
• Se demuestra como la terapia DPA Tidal aumenta la eliminación de sodio
comparada con la terapia DPA Estándar (en 6.344 mmol), pero demostrar
que éste incremento es clinicamente significativo, no se puede concluir
con este estudio.
• Este modesto beneficio para la terapia DPA Tidal se podría explicar por el
hecho de que, el aumento del tiempo de difusión del sodio en el volumen
residual mantenido en la cavidad entre ciclos, compensaría el mayor dip
de sodio relacionado con el mayor número de pases rápidos.
• El uso de vólumes residuales mayores en la terapia DPA Tidal para Bajos
transportadores, maximiza su beneficio.
• Este análisis nos enseña que la terapia DPA Tidal no es perniciosa para
nuestros pacientes , y que el uso de mayor número de pases rápidos,
como parte de esta terapia no lleva a desventajas en cuanto a la
eliminación de sodio.
GRACIES!!!
¿PREGUNTAS?
Table 4. Interaction between Overnight Ultrafiltration and Overnight Volume infused
Variable
Coefficient (95% CI)
P Value
Coefficient (95% CI)
P Value
Overnight Ultrafiltration
(ml)
Plasma Sodium (mmol/L)
0.103 (0.09 to 0.11)
<0.0001
0.106 (0.102 to 0.109)
<0.0001
3.02 (2.51 to 3.53)
<0.0001
2.95 (2.46 to 3.45)
<0.0001
Peritoneal Solute
Transport Rate
43.56 (29.29 to 57.84)
0.00012
48.95 (34.94 to 62.96)
<0.0001
Tidal therapy versus
Standard therapy
Volume infused overnight
(ml)
6.34 (1.4 to 11.28)
0.0058
7.93 (3.08 to 12.77)
0.0006
-0.0041 (-0.002 to -0.006)
0.0031
Model 1.
S.E.
Model 2.
Overnight Na
Removal
S.E.
27,59
2,76
27,67
2,81
27,82
2,83
28,04
3,17
22,34
1,47
0.002
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
-0.004
0.001
2,03
0.505
1,91
0.51
1,908
0.511
2,95
0.25
-20,903
14,14
-21,23
14,31
48,95
7,15
-0.84
5,12
7,93
2,47
0.106
0.002
Overnight Na
Removal
Constant
Volume infused
overnight (ml)
Plasma Sodium
(mmol/L)
Peritoneal Solute
Transport Rate (D/P
creat at 4 hours)
Tidal (1) / Standard (0)
Overnight Ultrafiltration
(ml)
↑ 1 Liter over the
mean Volume
infused
↑ 2 mmol
Model 3.
Overnight Na
Removal
S.E.
Model 4.
Overnight Na
Removal
S.E.
Model 5.
Overnight Na
Removal
S.E.
Variable
Coefficient (95% CI)
P Value
Overnight Ultrafiltration
(ml)
Coefficient (95% CI)
P Value
0.106 (0.102 to 0.109)
<0.0001
Plasma Sodium (mmol/L)
2,07 (1.11 to 3.03)
< 0.0001
3.001 (2.49 to 3.51)
<0.0001
Peritoneal Solute
Transport Rate (D/P creat
at 4 hours)
-30.82 (-57.6 to -4.03)
0.0121
47.64 (33.17 to 62.12)
<0.0001
Tidal therapy versus
Standard therapy
6.96 (2.59 to 16.52)
0.0767
5.168 (0.173 to 10.15)
0.0212
Glucose used overnight
(g)
40.07 (31.64 to 48.49)
<0.0001
-7.446 (-12.29 to -2.61)
0.0013