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Asegurado
NO Asegurado
Nada
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Estudio
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con el mismo domicilio. Se aceptarán en principio todos los asegurados (sea
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edad. Máximo 6 asegurados por póliza.
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en la
c. de Juan Gris, 20-26, 08014, Barcelona (España). CIF: A-28011864. Inscrita
en el R.M. de Barcelona, 20481, folio 130, hoja B-6492.
ALFONSO MONGE
DEPARTAMENTO COMERCIAL
TELÉFONO: 691 18 79 46
EMAIL: [email protected]
ANEXO DE COBERTURAS
ADESLAS DENTAL FAMILIA
2015
COBERTURAS
FRANQUICIAS
ÓPTIMA
DENTAL
A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Consulta.............................................................................................................................. NADA........... NADA
Revisión............................................................................................................................... NADA........... NADA
Consulta urgente................................................................................................................ NADA........... NADA
Limpieza de boca Tartrectomía - (Ambas arcadas).......................................................... NADA........... NADA
Educación bucodental........................................................................................................ NADA........... NADA
Fluorizaciones. Sesión........................................................................................................ NADA........... NADA
Selladores oclusales (por pieza)......................................................................................... NADA........... NADA
Tratamiento con Férula blanda.......................................................................................56,50 €.........62,50 €
B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Ortopantomografía (Panorámica Dental)........................................................................ NADA.........11,00 €
Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo................................................................... NADA.........11,50 €
Radiografías Odontológicas.............................................................................................. NADA........... NADA
Estudio Radiológico 3D....................................................................................................80,00 €.......115,00 €
Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada.........................................................................80,00 €.......115,00 €
Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas.......................................................................105,00 €.......148,50 €
Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta...........................................................56,50 €.........61,50 €
C) OBTURACIONES
Obturación........................................................................................................................27,00 €.........36,00 €
Restauración de Ángulos.................................................................................................27,00 €.........36,00 €
Reconstrucción Coronaria ...............................................................................................43,50 €.........49,00 €
Reconstrucción Coronaria con Postes o Pernos..............................................................52,00 €.........58,00 €
Protección Pulpar............................................................................................................... NADA........... NADA
D) ENDODONCIAS
Endodoncias Unirradiculares...........................................................................................63,00 €.........71,50 €
Endodoncias Birradiculares..............................................................................................72,00 €.........87,00 €
Endodoncias Multirradiculares........................................................................................95,00 €.......112,50 €
Reendodoncias...............................................................................................................110,00 €.......131,00 €
E) PERIODONCIA
Limpieza de Boca Tartrectomía - (Ambas arcadas).......................................................... NADA........... NADA
Periodontograma............................................................................................................... NADA........... NADA
Injerto libre de encía......................................................................................................133,00 €.......144,00 €
Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular)...................................................27,50 €.........35,50 €
Alargamiento Coronario................................................................................................133,50 €.......142,00 €
Colgajo reposición apical (por cuadrante)....................................................................188,50 €.......198,00 €
Ferulización de dientes (por sextante)............................................................................98,50 €.......154,00 €
Ferulización de dientes (por diente)...............................................................................21,50 €.........27,00 €
Mantenimiento periodontal (por arcada)......................................................................30,00 €.........39,00 €
Cirugía a colgajo (por diente).........................................................................................30,50 €.........45,00 €
Tratamiento de Periimplantitis (Levantar Prótesis, limpiar, desbridar).........................53,00 €.........67,50 €
Gingivectomía parcial (por cuadrante)...........................................................................28,50 €.........30,50 €
Colocación de materiales biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales).........205,00 €.......240,00 €
Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................217,50 €.......230,00 €
F) ODONTOPEDIATRÍA (Tratamientos para menores de 15 años)
Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo ...............................................................59,50 €.........64,50 €
Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil ...........................................................45,00 €.........51,00 €
Selladores oclusales (por pieza) ........................................................................................ NADA........... NADA
Obturación .......................................................................................................................27,00 €.........36,00 €
Reconstrucción Coronaria................................................................................................43,50 €.........49,00 €
Apicoformación (por sesión) ..........................................................................................16,00 €.........21,50 €
Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía) ............................................................54,50 €.........63,00 €
Pulpotomía ......................................................................................................................45,00 €.........50,50 €
Colocación Corona preformada de metal .....................................................................49,00 €.........61,00 €
Reimplantación de piezas (por pieza).............................................................................41,50 €.........63,00 €
Ferulización de Dientes (por diente) ..............................................................................21,50 €.........27,00 €
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G) ORTODONCIA
Ortopantomografía (Estudio Ortodoncia)........................................................................ NADA .......... NADA
Telerradiografía lateral o frontal de cráneo (Estudio Ortodoncia)................................. NADA .......... NADA
Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, Estudio Cefalométrico,
Ortopantomografía y Telerradiografía)........................................................................... NADA.........46,00 €
Visitas periódicas de revisión ortodoncia.......................................................................27,00 €.........33,00 €
Visitas de revisión post-tratamiento ortodoncia.............................................................. NADA........... NADA
Visita Urgente de Ortodoncia........................................................................................... NADA........... NADA
Tratamiento Ortodóncico fijo con Brackets metálicos (cada arcada).........................264,00 €.......310,00 €
Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato).............................154,00 €.......218,00 €
Tratamiento ortodóncico con brackets de zafiro (transparentes) (cada arcada).......528,00 €.......578,00 €
Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos cerámicos (cada arcada).................450,00 €.......518,00 €
Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos de resina o
policarbonato (cada arcada)..........................................................................................396,00 €.......463,00 €
Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance,
barra palatina, mentoneras,anclajes extraorales, bumper, máscara facial)
(cada aparato)..................................................................................................................98,00 €.......109,00 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables (cada arcada)...........................499,50 €.......628,50 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables Estéticos (cada arcada)...........649,50 €.......755,00 €
Colocación de microimplantes (por unidad)................................................................108,00 €.......123,00 €
Reposición de Brackets (unidad).......................................................................................2,50 €...........3,00 €
Reposición de Brackets estéticos (unidad)........................................................................6,50 €...........8,00 €
Reposición de Brackets Autoligables (unidad).................................................................8,00 €...........9,50 €
Reposición de brackets de Zafiro (unidad).....................................................................14,00 €.........16,50 €
Reposición de brackets estéticos cerámicos (unidad)......................................................9,00 €.........11,00 €
Reposición de brackets autoligables estéticos (unidad)................................................15,00 €.........19,00 €
Colocación Placas de retención, férula o hawley (unidad)............................................68,00 €.........81,50 €
Retención Fija. Ferulización de dientes (por sextante)..................................................98,50 €.......154,00 €
Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura..........................................68,00 €.......142,50 €
Compostura en aparatología móvil o fija.......................................................................25,00 €.........36,00 €
Cajitas de Ortodoncia........................................................................................................ NADA........... NADA
H) PRÓTESIS FIJA (* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Mantenedor de espacio fijo............................................................................................59,50 €.........64,50 €
Corona provisional acrílico..............................................................................................22,50 €.........23,50 €
Casquillos de metal como provisional...............................................................................8,00 €.........10,00 €
Muñón colado (corona aparte).......................................................................................55,50 €.........61,00 €
Corona o Puente metal porcelana (por pieza).............................................................131,00 €.......185,00 €
Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza)................................................41,50 €.........53,50 €
Pegar coronas o puentes................................................................................................... NADA........... NADA
Retirar y Cortar Puentes...................................................................................................32,00 €.........42,00 €
Puente Maryland (pieza y dos apoyos).........................................................................208,00 €.......302,00 €
Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza)....... 245,50 €.......356,50 €
Corona o Puente de Zirconio (por pieza).....................................................................269,50 €.......365,00 €
I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA (* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación en su caso de:
Mantenedor de espacio móvil.........................................................................................45,00 €.........51,00 €
Prótesis removible completa (superior o inferior).......................................................225,50 €.......282,00 €
Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total
(incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................160,00 €.......204,00 €
Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total
(incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................197,50 €.......263,00 €
Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total
(incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................225,50 €.......272,00 €
Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores,
agregar piezas, soldaduras...)..........................................................................................35,00 €.........37,50 €
Refuerzos metálicos.........................................................................................................34,00 €.........44,00 €
Rebases (cada arcada)......................................................................................................40,50 €.........43,50 €
Rebases blandos (por arcada)..........................................................................................51,00 €.........62,50 €
Recargo resina hipoalérgica (cada arcada).....................................................................42,50 €.........47,50 €
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J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE (* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas.....................................................................447,00 €.......489,00 €
Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas.....................................................................471,00 €.......525,00 €
Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas...................................................................513,00 €.......565,00 €
Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas..........................................69,00 €.........72,00 €
Por Piezas Añadidas (cada una).......................................................................................70,00 €.........73,00 €
Neobase (hasta 5 piezas).................................................................................................74,50 €.........80,50 €
Neobase (más 5 piezas)..................................................................................................154,50 €.......167,00 €
Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas............................525,00 €.......550,00 €
Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más....................................586,00 €.......609,00 €
K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS (* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Esquelético (Estructura base para una o varias piezas)...............................................144,00 €.......162,00 €
Terminación en acrílico por pieza en Esquelético..........................................................39,50 €.........44,00 €
Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (cada una).....................................................26,50 €.........37,00 €
Composturas o reparación (ganchos, refuerzos,
retenedores, agragar piezas, soldaduras…)...................................................................35,00 €.........37,50 €
Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad)........................................................88,50 €.........98,50 €
Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno).............................................................61,50 €.........86,50 €
Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones)...............................................47,00 €.........52,00 €
L) CIRUGÍA ORAL
Exodoncia Simple - Extracción pieza dentaria.................................................................. NADA.........12,50 €
Cordal incluido Extracción una pieza con o sin quiste...................................................41,50 €.........68,00 €
Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste......................36,50 €.........70,50 €
Restos radiculares con cirugía.........................................................................................36,50 €.........70,50 €
Quiste Odontogénico......................................................................................................... NADA.........58,50 €
Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste............................................27,00 €.........58,50 €
Apicectomía......................................................................................................................49,50 €.........79,00 €
Fenestración.....................................................................................................................26,00 €.........73,50 €
Frenillo lingual o labial. Frenectomía.............................................................................23,50 €.........53,00 €
Amputación radicular terapéutica (hemisección)..........................................................33,00 €.........53,00 €
Regularización de bordes alveolares..............................................................................24,00 €.........58,50 €
Toma de biopsia................................................................................................................. NADA........... NADA
Torus maxilares.................................................................................................................34,00 €.........54,00 €
Gingivectomía parcial (por cuadrante)...........................................................................28,50 €.........30,50 €
M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA
Colocación de un Implante............................................................................................495,00 €.......630,00 €
Revisiones Implantología.................................................................................................20,00 €.........24,00 €
Elevación de Seno..........................................................................................................304,00 €.......335,00 €
Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales).........205,00 €.......240,00 €
Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................217,50 €.......230,00 €
N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA (* Ver nota)
Estudio implantológico...................................................................................................... NADA........... NADA
Preparación, prescripción y colocación de:
Corona o Puente Metal Porcelana sobre implantes (por pieza).................................238,50 €.......314,00 €
Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (por pieza)..........................................348,00 €.......399,50 €
Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada)...........................................................1.595,00 €....1.825,00 €
Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada)......798,00 €.......820,00 €
Prótesis mucosoportada (por arcada)...........................................................................798,00 €.......820,00 €
Refuerzo colado prótesis mucosoportada....................................................................133,00 €.......158,00 €
Sistema de anclaje de Sobredentaduras (por bolas, locators...) (por unidad)............167,00 €.......192,50 €
Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones
o Hembras de Sobredentadura)......................................................................................47,00 €.........52,00 €
Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones)...........379,00 €.......410,00 €
Aditamentos protésicos (por pilar)...............................................................................105,00 €.......115,00 €
Aditamentos protésicos Zirconio (por pilar).................................................................165,00 €.......185,00 €
Mantenimiento anual Implantológico. Limpieza, Prótesis y
colocación de Tapones....................................................................................................... NADA........... NADA
Mantenimiento Anual Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada).........................64,00 €.........76,00 €
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Preparación, prescripción y colocación de:
Incrustación porcelana...................................................................................................113,00 €.......147,00 €
Carillas de porcelana (por pieza)...................................................................................180,50 €.......198,00 €
Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza)....245,50 €.......356,50 €
Corona o Puente de Zirconio (por pieza).....................................................................269,50 €.......365,00 €
Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser) total............................224,00 €.......285,00 €
Blanqueamiento interno dental por pieza cada sesión.................................................32,00 €.........55,00 €
Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas).........................132,00 €.......168,00 €
Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio......................................317,50 €.......395,00 €
Carillas de composite (por pieza)....................................................................................74,00 €.........85,00 €
O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM
Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros,
Montaje y Análisis Articulador........................................................................................63,50 €.......106,00 €
Revisión periódica............................................................................................................20,00 €.........35,00 €
Tallado selectivo Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos
en articulador semiajustable) (Tratamiento completo).................................................87,50 €.........92,00 €
Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante Tipo Michigan..................190,00 €.......195,00 €
Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular............................................255,00 €.......286,00 €
Reparaciones, rebases y reajustes de Férula...................................................................38,00 €.........38,00 €
Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad).....................................................150,00 €.......150,00 €
P) VARIOS
Recargos metal precioso o semiprecioso........................................................................ Seg cot......... Seg cot
Q) ORTODONCIA INVISIBLE (Sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad)
Tratamiento Ortodóncico con Ortodoncia Invisible (Entrada).................................1.715,00 €....1.925,00 €
Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisible (por mes).....................................120,00 €.......130,00 €
Estudio Ortodoncia Invisible.............................................................................................. NADA.......200,00 €
Renovación por pérdida de Alineador (unidad)..........................................................167,00 €.......173,00 €
Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio).........................................380,00 €.......432,00 €
Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores).......................................220,00 €.......243,00 €
Fase de Retención con Retenedores Invisibles.............................................................160,00 €.......200,00 €
Las franquicias aplicables en cada centro aparecerán reflejadas en el Cuadro Dental de Adeslas Dental Familia.
* NOTA: Todos los Productos sanitarios, incluidas las prótesis, reparaciones, añadidos de piezas o componentes
de las mismas, son fabricados, realizados y comercializados por laboratorios debidamente autorizados para ello.
Franquicias válidas salvo error tipográfico.
El Tomador
Nº PÓLIZA
atención 24 h
902 200 200 - www.adeslas.es
15
El Asegurador
SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A28011864
y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492.
Ñ) ESTÉTICA DENTAL (* Ver nota)
S.RE.539/03
ADESLAS DENTAL FAMILIA