1. Educación

Registro para Girls on the Run del Condado de Butte •
Temporada: primavera 2015
Girls on the Run ® es más que UN PROGRAMA PARA CORRER.
Somos una organización sin fines de lucro, el programa de desarrollo juvenil positivo para
las niñas de 3 º a 8 º grado. El plan de estudios inculca autoestima y valores fuertes a través
de la educación sanitaria, el desarrollo de habilidades para la vida, las relaciones de tutoría
y entrenamiento físico. Lecciones proporcionan las niñas con las herramientas para tomar
decisiones positivas y la confianza para evitar comportamientos adolescentes riesgosos.
Detalles del programa de la primavera 2015:
• Semana del 09 de febrero - Semana del 4 de mayo 2015
• Días / Horario: Justo después de la escuela - día a determinar por el entrenador principal
• Carrera de fin de la temporada: GOTR 5K, Sábado, 2 de mayo – Durham High School, Durham, CA
APLICACIÓN POR CORREO A: Girls on the Run (debe ser recibida antes del 30 de january 2015)
PO BOX 284, CHICO, CA 95927
*No se requiere pago en el momento de la inscripción
Una vez que un padre / tutor haya completado el proceso de inscripción , recibirán la
confirmación de que la solicitud ha sido recibida. Después de que se cierra la inscripción (el 30 de
enero a las 17:00 ), se les notificará a los padres / tutores de una de dos maneras el lunes, 3 de
febrero:


Las niñas cuya escuela tiene equipos que no han sido sobre- suscritos serán notificadas de su
participación en el programa y se le indicará el proceso de pagar, a través de un proceso de pago en
línea o por correo a través de cheque a Girls on the Run of Butte County (El pago se debe recibir
dentro de 72 horas).
Las niñas cuyas escuelas están sobre- suscrito (más de 15 niñas, o 12 en nuevos centros, por equipo)
serán ingresadas automáticamente en un sorteo/loteria. Los padres serán notificados si su hija ha sido
añadida al equipo, o si se pondrá en una lista de espera . Si se añade, también serán instruidos a pagar
a través de un proceso de pago en línea o por cheque en el correo a Girls on the Run of Butte County
(pago debe ser recibido dentro de 72 horas - si el pago no se recibe - su espacio puede ser
llenado por alguien más en la lista de espera) .
* Se dará prioridad a las niñas que no participaron en la temporada de otoño de 2014. Sin embargo, se anima a las niñas
que participaron en el otoño para registrarse. Si tenemos espacio en un equipo o suficientes chicas para hacer dos
equipos vamos a añadir las niñas.
Cuota de inscripción es de $ 120
Para el programa de 12 semanas MAS
entrada a la carrera de 5K GOTR
para la participante y UNA acompañante
de correr*.
Becas disponibles
- $45 – familias que califican para almuerzo reducidocuota de para hogares con ingresos de $25,000 - $50,000/año
- $10 – familias que califican para almuerzo gratis – para
hogares con ingresos bajo $25,000/año
Si tiene alguna pregunta acerca de Girls on the Run del Condado de Butte, por favor póngase en contacto con
Claire Johnson, Director Ejecutivo al 530-636-0786 or [email protected]
Registro para Girls on the Run del Condado de Butte
Temporada: primavera 2015
____________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Middle lnitial
Fecha de Nacimiento
____________________________________________________________________________________________
Escuela
Grado
Edad
____________________________________________________________________________________________
Padre/Tutor 1
Número Teléfonico Principal
Número Alterno
____________________________________________________________________________________________
Domicilio
Ciudad
Código Postal
____________________________________________________________________________________________
Lugar de Empleo
Número Teléfonico de Empleo
____________________________________________________________________________________________
Padre/Tutor 2
Número Teléfonico Principal
Número Alterno
____________________________________________________________________________________________
Domicilio
Ciudad
Código Postal
____________________________________________________________________________________________
Lugar de Empleo
Número Teléfonico de Empleo
____________________________________________________________________________________________
Nmbre de Contacto de Emergencia (que no sean los padres) Número Teléfonico Principal
Número Alterno
OPCIONES DE SALIDA
E-MAIL: GOTR del condado de Butte le
Talla de Camiseta
Asiste su hija un programa después
de la escuela que va a comprobar en
después de Girls on the Run?
 Sí
 No
gustaría tener un padre o tutor del correo
electrónico en archivo para recibir
actualizaciones del programa GOTR y para
la comunicación con la familia.
E-mail: ____________________________
(Manga corta, mezcla de algodón )
 Joven Mediano
Nombre: ___________________________
E-mail: ____________________________
 Adult oMediano


Fuera de usted, por favor escriba los
nombres de las personas que autorice
a recoger a su hija:
Nombre:
________________________
Teléfono:_______________________
Nombre:
________________________
Teléfono:_______________________
¿Se permite a su hija a caminar /
andar en bicicleta a su casa?
 Sí
 No


 Joven Grande

 Adulto pequeño


 Adult o Grande

Nombre ____________________________
CUESTIONES DE CUSTODIA
 No  Si
 Adulto XL

ÉTNICO / RAZA
 Afroamericano
 Indoamericano
 Asiático
 Otro

Favor de proporcionar copia de la
documentación legal de los derechos
de custodia o de prueba de la custodia.


 Caucásico
 Hispano
 Multi-racial





RELEVO DE FOTGGRAFIAS
RELEVO DE NOMBRE
Doy permiso a Girls on the Run del Condado de Butte a
fotografiar a mi hija, a ser utilizada en materiales de
promoción relacionados con Girls on the Run de los
programas del Condado de Butte.
 Sí  No
Doy permiso para Girls on the Run del Condado de Butte a
revelar el nombre de mi hija a los medios de comunicación
locales y en www.gotrbuttecounty.org para posibles
entrevistas y resultados de la carrera. Sí  No
POLÍTICA DE ASISTENCIA / AUSENTE: Es muy importante que su niña asista a las dos sesiones cada semana,
porque las clases se acumulan de una a la otra y porque las relaciones de grupo construyen con el tiempo. Las niñas no se les
permite inscribirse en una sesión a la semana. Una chica que está ausente más de 4 veces puede ser removido del programa
para el resto de la temporada. He leído este policy._______________ (sus iniciales aquí)
CANCELACIONES: Un cargo administrativo de $ 10 será cargado en todas las cancelaciones de sesión, excepto en casos
de emergencias médicas, con la nota o la documentación de un médico. No se emitirán reembolsos una vez que ha comenzado
la temporada. He leído este policy._______________ (sus iniciales aquí)
Información Médica
Está el participante cubierto por el seguro?l  Sí  No


Seguro/Nombre del Plan: ___________________
Nombre del Asegurado:____________________________________ Relación al participante: ____________________________________
# de Grupo: __________________ # de Póliza: _________________ Hospital proveedor preferido: _______________________________________________
Nombre del médico: ___________________________________________________
Teléfono del médico: ______________________________________________________
Nombre del dentista: __________________________________________________________ Teléfono del dentista: ________________________________________________________
Los medicamentos (por favor indique cualquier/todos los medicamentos que el participante está tomando, incluyendo los
inhaladores):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias (por favor indique cualquier/todas las alergias que el participante ha experimentado). ¿Estas alergias requieren el
uso de un epi-pen?________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cualquier problema especial mentales, físicos o médicos que el estudiate tiene ? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Renuncia Participante
Yo soy el padre, madre o tutor legal de ____________________________ . Estoy de acuerdo en que el participante podrá participar en los programa Girls on the
Run ®. El propósito del programa es aumentar la actividad/nivel de condición física del participante y la autoestima , mientras que al mismo tiempo la enseñanza
de habilidades para la vida que será beneficioso para el participante como ella entra en la escuela media/adolescencia. Entiendo que durante el programa, el
participante será capaz de participar en actividades físicas al aire libre . Las reacciones físicas para ejercer pueden incluir enfermedades relacionadas al calor ,
latidos cardíacos anormales y la presión arterial y , en casos raros , los eventos como los ataques al corazón . Mientras Girls on the Run toma todas las
precauciones razonables, no podemos hacer ninguna garantía con respecto a estos y otros riesgos . Reconociendo los riesgos del programa , y en consideración de
que permite al participante para participar en el programa , por la presente libero, descargo y acepto mantener indemne e indemnizar a cada uno de Girls on the
Run y Girls on the Run International, sus dueños, directores, oficiales , colaboradores , patrocinadores , empleados , contratistas, agentes y cesionarios contra y de
cualquier causa de acción, reclamos, demandas , daños, costos , pérdida de servicios , gastos, indemnizaciones, todos los daños emergentes y honorarios de
abogados (con independencia de si en virtud a las leyes de cualquier condado , estado o país ) reclamado por , a través de o en nombre de mí o del participante
relacionados directa o indirectamente con el programa (incluyendo sin limitación la carrera 5k) , e incluyendo específicamente cualquier y todos los reclamos por
lesiones personales sufridas durante su participación en las actividades del programa sin tener en cuenta la negligencia o las condiciones negligentes.
Además, autorizo a Girls on the Run, si después de un intento razonable se ha hecho para llegar a uno de los padres, tutor o contacto de emergencia para obtener
el consentimiento, o si la buena práctica médica decreta que no hay tiempo para hacer un intento, a consentimiento para cualquier examen de rayos x, anestesia,
diagnóstico dental, médico o quirúrgico o el tratamiento y la atención hospitalaria, se deben representar en el participante, bajo la supervisión general o especial y
con el asesoramiento de cualquier médico o cirujano que puede tratar el Participante, y el consentimiento para cualquier examen de rayos x, anestesia, diagnóstico
dental, médico o quirúrgico o el tratamiento y la atención hospitalaria, se deben representar en el Participante por cualquier profesional de la salud que pueden
tratar el Participante. Estoy de acuerdo en pagar por cualquier tratamiento y reembolsar Girls on the Run de todos los costos y gastos en que pueda incurrir en
relación con dicho tratamiento.
Por la presente otorgo Girls on the Run ®, sus patrocinadores Nacional Título, sus patrocinadores nacionales, y todos los cesionarios, licenciatarios, sucesores en
interés, representantes legales, empleados, consultores, y las personas que actúan con la autorización o la autoridad de las partes antes mencionadas, el absoluto,
derecho irrevocable y sin restricciones para usar fotografías, vídeos y audio semejanza (incluyendo, sin limitación, todos originales, negativos, impresiones y
transparencias o los duplicados o reproducciones de los anteriores) que han sido o serán tomadas del Participante (colectivamente, "Imágenes") , en el que el
participante puede ser incluido con los demás, a los derechos de autor de la misma, en el nombre de Girls on the Run o de otro modo, para utilizar, reutilizar,
publicar y volver a publicar la misma en su totalidad o en parte, en forma individual o en conjunto con otras fotografías y vídeos, y en conjunción con cualquier
material impreso, en cualquiera y todos los medios ahora conocidos y de aquí en adelante, y para cualquier propósito, y para usar mi nombre en conexión con
esto.
Yo por la presente libero y estoy de acuerdo para mantener Girls on the Run inofensivas y todas las entidades antes mencionadas, de cualquier daño o
responsabilidad relacionados con o que surjan de cualquier uso o modificación, alteración, deformación o cualquier otro cambio a cualquiera de las imágenes y / o
información recopilados, a menos que se pueda demostrar que esa reproducción se maliciosamente causado, producido y publicado con el único propósito de
someter al ridículo Participante conspicuo, escándalo, reproche, burla y humillación. Por la presente renuncio a cualquier reclamo que pueda tener sobre la base de
cualquier uso de las Imágenes, la información recopilada, o trabajos derivados del mismo, incluyendo pero no limitado a las reclamaciones, ya sea para la invasión
de la privacidad o difamación. Represento, garantiza y acepta que el Participante no testar o negar esta versión, basándose en que el participante era menor de
edad en la fecha de su ejecución o cualquier causa similar que sea.
Entiendo qu el articipante podrá completar una pre encuesta confidencial y encuesta posterior al inicio y al final del programa. La encuesta mide las actitudes de
los estudiantes hacia la escuela, la familia, uno mismo y los compañeros. No se le pedirá Participante para proporcionar su nombre en su encuesta. El propósito de
la encuesta es medir cualquier grupo los cambios de actitud que se producen a causa de la participación en los programa Girls on the Run. Esta encuesta fue
desarrollada especialmente para Girls on the Run de Rita debate, PhD, de la Universidad del Sur de Florida. Inscripción y prueba de la información se comparte con
Girls on the Run Internacional.
Entiendo Participante podrá recibir antitranspirante / desodorante como regalo de Secret ®, un patrocinador nacional de Girls on the Run. Secret se enorgullece en
apoyar las chicas en el programa de ejecución para ayudar a preparar a las niñas para una vida de respeto de sí mismo y la vida sana.
Acepto expresamente que este consentimiento está destinada a ser tan amplio e inclusivo de una liberación de responsabilidad según lo permita la legislación
aplicable y que si cualquier parte de éstos no es válida, se acuerda que el resto, no obstante, continuará en plena fuerza y efecto . Por la presente y garantizo que
tengo 18 años de edad o más; He leído cuidadosamente este consentimiento y estoy de acuerdo con sus términos y Condiciones, Que los antes de la firma del
presente. acuerdo que tuve la oportunidad de hacer preguntas, y soy consciente de que al firmar este consentimiento, yo asumo todos los riesgos y renuncio a
ciertos derechos sustanciales que tanto yo como participante pueda tener o poseer en contra de Girls on the Run. En la medida permitida por la ley vigente, por la
presente renuncio irrevocablemente e incondicionalmente juicio por jurado en cualquier acción o procedimiento legal relacionado con este acuerdo.
_________________________________
Nombre del participante (en letra de imprenta)
_________________________________
Firma del Padre / Tutor
__________________
Fecha
Girls on the Run of Butte County
●
Solicitud de Beca
POLÍTICA DE BECAS DE DECLARACIÓN: Por favor, lea con cuidado!
Es la política de Girls on the Run del Condado de Butte ofrecer nuestro
programa a todas las chicas que deseen participar en el programa,
independientemente de la situación financiera de su familia. Las familias que
no pueden pagar la totalidad de los derechos de inscripción del programa se
otorgarán ayuda financiera sobre la base de sus ingresos y / o el Programa
de Almuerzo Gratis / Reducido.
Las becas se otorgan por orden de llegada, primero servido base y pueden
estar limitadas por los recursos disponibles en el momento de la solicitud.
Elegibilidad:
1. Los solicitantes deben inscribirse en el programa, completando el formulario de inscripción.
2. La asistencia se concede sobre la base de la necesidad económica.
3. Los padres / tutores y los participantes deben firmar a continuación indicando su acuerdo con las
directrices de becas.
Participante de Girls on the Run/Girls on Track: __________________________ Fecha de Nacimiento: ___________
Nombre del Padre (s):_________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________
Teléfono:_____________________________________E-mail: _____________________________________
Local/escuela de Girls on the Run/Girls on Track : ________________________________________________
¿Cuál es su ingreso familiar mensual combinado?______________ ¿Cuántas personas viven en su
domicilio?_______
PARA QUE PROGRAMA DE ALMUERZO CALIFICA USTED (Girls on the Run puede pedir la documentación):
Reducción de programa de almuerzo
☐
Programa de almuerzo gratis
☐
Liste y documente las circunstancias especiales que contribuyen a su solicitud de ayuda financiera (opcional).
_________________________________________________________________________________
Honorarios de BECAS ($ 120 tarifa del programa estándar)
Nivel1 –
$45.00
Para las familias que califican para el programa de almuerzo reducido o tienen un ingreso familiar de entre $ 25.000 y $ 50.000.
Nivel 2 –
$10.00
Para las familias que califican para el programa de almuerzo gratis o tienen un ingreso familiar de menos de $ 25.000.
Si usted NO califica para el Nivel de Becas 1 ó 2, pero todavía necesita ayuda financiera o consideración, por
favor marque aquí y Girls on the Run del representante del Condado de Butte se comunicará con usted.
________
Por favor lea lo siguiente y firme si está de acuerdo con estas directrices de becas.
En caso de adjudicación de una beca, ¿está de acuerdo para participar plenamente en las 12
semanas programadas del programa Girls On The Run / niñas en actividades de atletismo,
incluyendo la carrera/caminata final de 5 km (3.1 millas)? (Padre / Tutor: mediante la firma de este
documento, certifico que la información contenida sea exacta y vedadera.)
Firma DE SU NIÑA:___________________________________ Fecha: _____________________________
Firma del padre / tutor:________________________________ Fecha: ______________________________
Celebración fin de temporada de GOTR 5K Fun Run
2 de mayo 2015 – Durham High, Durham CA 9 am
Información de Registro de Participantes de GOTR
Escuela / PROGRAMA:_________________ Entrenador:___________________________
GOTR o GOT
Entrenador de GOTR Participante
Información de registro:
Celebración fin de temporada de GOTR 5K Fun Run
2 de mayo 2015 – Durham High, Durham, CA 9 am
Información de Registro del compañero para corer de GOTR
* Cada GOTR chica debe tener un compañero para correr.
Esta persona puede ser un padre / tutor / amiga / hermana / hermano - se obtiene la imagen!
Running Buddies debe tener al menos 16 años de edad. * Si su muchacha GOTR no tiene un
compinche Correr, GOTR puede proporcionar una. Esta persona va a tener al menos 18 años de
edad y se han limpiado una verificación de antecedentes. Se incluye la entrada UNO de fórmula
de compañero en el 5K de su niña y en la cuota de inscripción del programa
Nombre: _________________________ Apellido: _______________________________
COMPAÑERO DE CORRER para: ________________
Dirección: __________________________________________________________________
Información de registro:
Ciudad, Estado, Código postal: _____________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico: __________________ Teléfono: ______________
Nombre y apellido de participante
de GOTR
Escuela: _________________
Escuela del participante de GOTR
Nombre: _________________________ Apellido: _______________________________
Ciudad, Estado, Código postal: _____________________________________________
Dirección de correo electrónico: __________________ Teléfono: ______________
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad 2 de mayo. de 2015: ____________
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad 2 de mayo de 2015: _____________
RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD (POR FAVOR LEA
CUIDADOSAMENTE):
Sexo (circule): Hombre
En consideración a su aceptación de esta entrada, yo, con la intención de estar legalmente sometido a la
presente, yo, mis herederos, albaceas y administradores, renuncio a todos los derechos y
reclamos que pueda tener en contra de las personas y de las organizaciones afiliadas a esta
carrera. Girls on the Run del Condado de Butte, Girls on the Run Internacional, la ciudad de
Chico, El Condado de Butte, y el Estado de California y el resto de organizaciones
contribuyentes, y asignar por cualquier y todas las lesiones sufridas por mí durante el viaje
hacia o desde o mientras competía en la GOTR 5K, el 2 de mayo de 2015. Certifico además que
estoy en buena forma física y he entrenado para este evento.
_______________________________________________________
Firma (padre, madre o tutor si es menor de 18 años)
Fecha: _________________________
Mujer
(debe ser por lo menos 16 en el día de lacarrera)
TAMAÑO DE LA CAMISETA (circule): ADULTO: S M L XL XXL
(* Si pedidas antes de 4/3/2015)
(tallas unisex)
RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD (POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE):
En consideración de mi entrada en las niñas en el 5K Run, el 2 de mayo de 2015, que , con la intención
de obligarse jurídicamente , por la presente para mí, mis herederos , albaceas y administradores para
siempre renuncian y liberan a todos los reclamos , demandas , responsabilidad, daños , costos y gastos de
cualquier naturaleza (incluyendo daños corporales causados a mí o mi muerte injusta ) en contra de Girls
on the Run , Estado de California, Condado de Butte, patrocinadores , voluntarios , contratistas ,
subcontratistas y sus respectivos directores, funcionarios , empleados y agentes, que puedan derivarse de
mi participación en el evento ( s ) , o mientras viaja hacia o desde el evento ( s ) , incluso si es causado en
su totalidad o en parte por la negligencia u otra falla de las partes o de las personas que estoy por este
medio de liberación. Entiendo y acepto que los servicios médicos o de otro tipo prestados a mí ni a la
insistencia de cualquiera de las partes anteriormente mencionadas no es una admisión de responsabilidad
de proporcionar o seguir proporcionando dichos servicios y no es una renuncia por cualquiera de las
partes de dicho derecho alguno a continuación. Voy a asumir mis propios gastos médicos y de emergencia
en caso de un accidente o de otra incapacidad o lesiones resultantes de o que ocurre a partir de mi
participación . Como parte de la renuncia Reconozco que he leído y entendido todo lo anterior . TODOS
LOS PARTICIPANTES DEBEN LEER Y RENUNCIA FIRMAR( padre o tutor debe leer y firmar la renuncia si
es menor de 18 ) . Certifico además que estoy en buena forma física y he entrenado para este evento.
_______________________________________________________________________________
Fecha: _________________________
Firma (padre, madre o tutor si es menor de 18 años)