1. Educación

Sociedad Argentina de Cirugía Torácica
56° Congreso Argentino de Cirugía Torácica
RELATO OFICIAL
Reemplazo total del
esófago
Relatores
Dr. Semy Seineldin, MAAC
Profesor Honorario de la Univ. Nac. de Rosario
Doctor en Medicina
Miembro de la Academia Argentina de Cirugía
Ex Jefe del Departamento de Cirugía
del Hospital Provincial de Rosario
Dr. Carlos A. Seineldin, MAAC
Docente de Cirugía de la Univ. Nac. de Rosario
Ex-Jefe de Residentes de Cirugía
Cirujano de Tórax del Hospital Provincial
y del Hospital de Emergencia “Clemente Alvarez”
Reemplazo total del esófago
La Comisión Directiva de la Sociedad
Argentina de Cirugía Torácica a
través de su Presidente, Dr. Miguel
Galmez, nos ha confiado el Relato del
56° Congreso Argentino de esta
especialidad, distinción que nos
honra al permitir trasmitir nuestros
conocimientos
así
como
la
experiencia recogida en uno de los
capítulos
que
consideramos
pendiente de la Medicina hacia la
sociedad.
El tema es amplio y para evitar que
las limitaciones del tiempo nos pueda
obligar a tratarlo superficialmente,
hemos decidido entonces excluir a las
complicaciones
y
referirnos
puntualmente a la restitución del
tránsito digestivo superior. En su
desarrollo nos guía un objetivo:
exhortar al mayor número de
cirujanos arraigados a lo largo y
ancho de nuestro país a encarar
estos procedimientos. Reconocemos
que los mismos se limitan a escasos
centros quirúrgicos, pero somos
conscientes que la derivación de
estos pacientes puede tornarse
problemática y dificultosa. Además,
hemos tratado de simplificar las
técnicas para obviar que la negativa o
el retardo en la provisión de
instrumentación
especializada
pospongan o impidan el planteo
operatorio indicado.
La reconstrucción total del esófago es
una técnica que provoca en el
cirujano una serie de emociones
inherentes a la correcta indicación
del procedimiento, al desgaste físico
que le produce su instrumentación así
como a la incertidumbre por las
posibles complicaciones que pudieran
ocurrir. La ansiedad, las dudas y los
temores son todas situaciones que
aún hoy, promueven escepticismo o
rechazo de muchos profesionales
hacia
estos
procedimientos
quirúrgicos. Debemos reconocer que
se trata de una terapéutica agresiva
en un paciente angustiado por sus
limitaciones alimenticias, pero la
misma pretende devolverle el placer
de la deglución oral, la certidumbre
de su nutrición corporal y la potencial
curación de su patología de base
cuando
otros
tratamientos,
hipotéticamente
de
menor
complejidad, mejor tolerados y de
presunta similar eficacia, no han
logrado demostrar la efectividad
requerida.
Los procesos obstructivos crónicos
del
esófago,
como
lo
son
fundamentalmente las neoplasias, la
acalasia, las esofagitis péptica y
caústica así como eventualmente los
tumores benignos, promueven una
serie de alteraciones básicamente
desencadenados por la estasis y la
desnutrición. El organismo en su
totalidad y el aparato respiratorio en
particular, reflejan las limitaciones
funcionales y en esa degradación
paulatina, si no median terapéuticas
reguladoras, el individuo penetra en
un círculo vicioso que tendrá un solo
común denominador: Catabolismo.
-2-
Reemplazo total del esófago
Para neutralizarlos, desde una óptica
quirúrgica, todo tratamiento requiere
de dos procedimientos básicos: la
extirpación
del
órgano
y
la
reconstrucción del tránsito digestivo.
-3-
Reemplazo total del esófago
Historia
La experiencia con colon fue iniciada
prematuramente en 1911 por Kelling
empleando
un
segmento
isoperistáltico pretorácico de colon
transverso y por Vulliet en forma
anisoperistáltico (3).
Si bien la resección del esófago fue
realizada por primera vez por Czerny
en 1877 y por Rehn en 1898, la
primer sustitución es atribuido a
Bircher (1) quien en 1899 utilizó un
tubo cutáneo antetorácico, sin lograr
evaluar sus resultado por el
fallecimiento prematuro del paciente.
Roux, en 1907, describió la
translocación de un segmento
yeyunal por el tejido subcutáneo
preesternal. Su extremo distal lo unió
al estómago pero, para completar la
derivación, pospuso la anastomosis
cervical a un período muy prolongado
de tiempo.
En las primeras décadas del siglo
pasado, las limitaciones en la
búsqueda
de
nuevas
técnicas
dependían del escaso conocimiento
de la fisiología del tórax abierto. El
avance científico en este campo
durante el tercer decenio permitió que
Ohsawa (4) realizara la primera
intervención con éxito por abordaje
torácico, al resecar en su totalidad un
esófago tumoral con el inmediato
reemplazo
con
estómago.
De
inmediato, en 1944, Yudin (5)
presentó su
experiencia con
sustituciones yeyunales mientras que
escasos años después, Robertson y
Sargeant destacaron la versatilidad
del colon transpuesto por vía
retroesternal (6).
Por sugerencia de Jianu, en 1920
Kirschner (2) utilizó el estómago
como órgano sustituto, elevándolo al
cuello por vía subcutánea y
anastomosándolo a un remanente de
esófago cervical, mientras que unió
su extremo distal al yeyuno, con un
procedimiento que tiempo después se
reconocería como Y de Roux.
-4-
Reemplazo total del esófago
En nuestro medio fueron varios
cirujanos individualmente, pero pocos
en el conjunto, que se dedicaron al
tratamiento
quirúrgico
de
las
enfermedades del esófago. Sus
esfuerzos no lograban neutralizar el
desafío que la simpleza aparente del
órgano
presentaba.
Algunos
resultados
favorables
pero
temporarios
incentivaban
su
perseverancia, pero el empeño pronto
sucumbía ante el escepticismo y la
decepción. Entre los pioneros, se
destacaron P. Ressano, I. Ruiz
Moreno, O. Cames, J. Mainetti, W.
Tejerina, J. Gil Mariño, A. Cesanelli,
J. Dumas, H. Santángelo, J. Boretti,
J. Alberti, J. Sívori y J. De La Bianca.
-5-
Reemplazo total del esófago
Es
una
obligación
ineludible
reconocer que le correspondió a J.C.
Olaciregui el haber exhortado a toda
una
nueva
promoción
de
profesionales a enfrentar a este
órgano con firmeza y siempre
tratando de buscar otras alternativas
técnicas que permitieran superar los
escollos quirúrgicos así como mejorar
los resultados. Su vasta experiencia,
su capacidad pedagógica y su
amplitud de criterios posibilitaron los
adelantos que hoy es posible recoger
en la práctica.
-6-
Reemplazo total del esófago
La problemática
mejores
conocimientos
fisiopatológicos,
los
avances
tecnológicos y los cuidados intensivos
nos
permiten
enfrentarlos
con
mejores resultados.
Debemos destacar que los mismos
problemas que describieron los
pioneros en esta cirugía compleja, las
continuamos observando en la
actualidad con la diferencia que los
-7-
Reemplazo total del esófago
Cinco
factores
importantes
se
interrelacionan para justipreciar una
adversa valorización.
-8-
Reemplazo total del esófago
El primero se refiere al propio
esófago que puede ser categorizado
como la estructura más simple del
aparato digestivo cuya elemental
función es la progresión de los
alimentos desde la cavidad hacia el
estómago. Pero por su excesiva
longitud al interconectar tres sectores
anatómicos, la ausencia de una
protección serosa, su íntimo contacto
con órganos indispensables para la
vida y la colonización en su luz de
virulentos gérmenes aerobios y
anaerobios por su vinculación con el
exterior, le permite constituirse a la
vez como el órgano más difícil de
tratar en la patología digestiva.
El segundo factor se refiere al
portador de un cuadro obstructivo
crónico. El
obstáculo a su
alimentación, aunque variable en
cuanto al proceso etiológico que lo
determina, condiciona su deterioro
corporal, compromete su función
respiratoria y deteriora la capacidad
de respuesta inmunológica.
-9-
Reemplazo total del esófago
Los procedimientos quirúrgicos no
están exentos de las críticas. Si bien
su extracción es posible a través del
hemitórax derecho o izquierdo o por
vía cervico-abdominal e inclusive
transesternal, los abordajes de dos o
más sectores anatómicos, la extensa
disección con el consecuente lecho
cruento, los amplios decolamientos
viscerales
y
las
obvias
translocaciones del órgano sustituto
nos obliga a admitir una complejidad
hipotéticamente discordante con la
patología de base.
- 10 -
Reemplazo total del esófago
El cuarto factor es referido a quien
asuma el compromiso operatorio de
estos pacientes. Para encararlo
deberá
tener
conocimientos
- 11 -
anatómicos, habilidad quirúrgica,
capacidad de decisión, versatilidad
operatoria y sentido de autocrítica.
Reemplazo total del esófago
Por último, puntualizamos sobre el
accionar
de
los
profesionales
participantes en la práctica quirúrgica
o que una evolución postoperatoria
se complica. Cuando el cirujano es
escéptico, el anestesista entonces
relativiza la práctica, el terapista no
demuestra interés, la enfermera limita
su esfuerzo, el residente subestima al
paciente, el interconsultor evita su
presencia y la administración protesta
por los gastos. Su epílogo será la
indiferencia.
Definición
órgano torácico por un nuevo
conducto obtenido a expensas de un
segmento digestivo. (7)
Con el término Reemplazo del
esófago se agrupan diferentes
procedimientos de sustitución del
- 12 -
Reemplazo total del esófago
Pero esa sustitución inmediata o
eventualmente diferida, a nuestro
criterio es posible catalogarla como
uno de los procedimientos más
desafiante, problemático y exigente
de
los
métodos
quirúrgicos
programados.
- 13 -
Reemplazo total del esófago
Esta observación personal se basa
en las diferencias comprobadas con
un grupo al que, por razones
metodológicas o por circunstancias
especiales,
debimos
solamente
resecar el esófago en una primera
etapa. Cuando se trató de un órgano
con su exclusiva lesión primaria, la
mortalidad fue del 1 % pero se
incrementaba al 5 % si previamente
- 14 -
había
sido
tratado
con
radioquimioterapia. Los índices se
incrementaron significativamente al
25 y 43 % respectivamente, cuando
una
complicación
motivaba
la
indicación operatoria, siendo la
mortalidad global de todo el grupo del
32.5 %.
Reemplazo total del esófago
De acuerdo a la extensión de esófago
extirpado, la restauración del tránsito
oral podrá ser total o parcial pero,
ante el consenso de evitar las
anastomosis intratorácicas por la
gravedad de sus filtraciones, reducir
la incidencia del reflujo gástrico y/o
biliar en su directa relación con la
elevación de la víscera sustituta y de
prevenir
la
frecuente
recidiva
neoplásica anastomótica torácica, las
- 15 -
preferencias se inclinan por la
extirpación completa. La resección
segmentaria es raramente indicada
en la actualidad.
Reemplazo total del esófago
Características de una plastia sustituta
10. Utilización sin menoscabar su
función original
Su sustitución exige de la víscera
elegida ciertas condiciones muy
particulares, que posibiliten una
adaptación semejante a las de un
esófago normal para obtener un
óptimo funcionalismo. Desde el punto
de vista anatomo-quirúrgico, las
exigencias serían:
A su vez, funcionalmente debería
caracterizarse por: (9)
1. Posibilidad
de
comer,
deleitarse con las comidas y
eructar
2. Posibilidad de beber, inclusive
alcohol en volumen moderado
3. Posibilidad de comer y beber
en sociedad
4. Posibilidad de mantener el
peso corporal deseado
5. Posibilidad de dormir en
posición
normal
confortablemente
6. Posibilidad de trabajar
7. Posibilidad de participar en
deportes
8. Posibilidad
de
mantener
relación sexual
1. Técnica simple y en un solo
acto operatorio
2. Mínima morbilidad y baja
mortalidad
3. Aplicable en toda edad
4. Utilizable
en
pacientes
desnutridos
5. Diámetro similar al esófago
6. Longitud adecuada para su
traslocación al cuello
7. Conservar peristalsis
8. Intervención estética
9. Costo aceptable
- 16 -
Reemplazo total del esófago
9. Posibilidad de sentirse libre de
dolor,
reflujo,
aspiración
bronquial y
a. diarrea
10. Posibilidad de viajar libremente
Pero, si bien el funcionalismo del
aparato digestivo tiene semejanzas
en sus distintos sectores, la
transpolación
abdomino-cervical
El número mayor de sustituciones se
realiza
en
portadores
de
enfermedades neoplásicas en los que
las pretensiones quirúrgicas tienden
erróneamente a minimizarse pero,
cuando la esofagectomía se plantea
en una persona joven con patología
benigna, su planificación requiere de
amplios conocimientos, adecuada
evaluación
y
personal
con
experiencia en su manejo para evitar
resultados indeseables.
- 17 -
condiciona
una
serie
de
modificaciones que le impide un
desempeño similar, por lo que en la
práctica las exigencias son menores y
el anhelo del cirujano se reduce a una
adecuada
deglución,
mínima
regurgitación y sin episodios de
aspiración bronquial.
Indicaciones
esofágico
de
reemplazo
En la lista que describimos, es
posible
que
alguna
patología
infrecuente no haya sido mencionada,
como también es probable que varias
de las enunciadas queden expuestas
a discusión por tratarse de procesos
pasibles de ser controlados con
métodos menos agresivos.
Reemplazo total del esófago
Todo reemplazo, cualquiera fuera el
órgano elegido, condiciona una serie
de circunstancias, adversas algunas,
desconocidas otras y de aprendizaje
varias, que no dejan de exigirnos una
cuidadosa y profunda meditación en
nuestra intención de solucionar la
problemática digestiva. Pero, si
debiéramos realizar una síntesis,
- 18 -
aceptamos
la
observación
de
Olaciregui (23) que ningún tipo de
sustitución
logra
reemplazar
funcionalmente a un esófago normal
por la anulación de su función
propulsora
consecuente
a
su
denervación
por
la
liberación
anatómica.
Reemplazo total del esófago
En patología benigna
Acalasia
- 19 -
Reemplazo total del esófago
Reflujo gastroesofágico
Lesiones caústicas
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Reemplazo total del esófago
Atresia de esófago
Perforación de esófago
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Reemplazo total del esófago
Miscelánea
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Reemplazo total del esófago
En patología maligna
La característica particular del
carcinoma epidermoide, por sus
metástasis resurgentes y su anarquía
ganglionar
en
el
compromiso
evolutivo de los diversos grupos
linfáticos han motivado que, en la
actualidad, prevalezca el concepto de
la resección total del órgano sin
justipreciar la localización del proceso
tumoral.
Difieren los criterios técnicos a utilizar
cuando el diagnóstico es de
adenocarcinoma de acuerdo a su
- 23 -
reconocimiento
como
originario
estrictamente de las paredes del
esófago o si se trata de una
Reemplazo total del esófago
infiltración cefálica de un tumor
gástrico (10). Con el intento de
superar las dificultades semánticas,
Siewert y Stein (11) propusieron una
clasificación
anatomo-topográfica,
que ubica al teórico núcleo central de
crecimiento 5 cm por arriba o por
debajo del cardias anatómico y,
desde ese enfoque, distingue tres
tipos de tumores. El Tipo I es el
adenocarcinoma del esófago distal
que se origina en una metaplasia
intestinal (esófago de Barrett). El Tipo
II es el carcinoma de cardias
propiamente dicho, que proviene del
epitelio cardial o de una metaplasia
muy limitada de la zona. El Tipo III es
el carcinoma subcardial, que infiltra la
unión
esofagogástrica
y
eventualmente al esófago distal.
En líneas generales, el Tipo I se
comporta
como
el
carcinoma
epidermoide del tercio inferior del
esófago.
proximales
del
estómago.
La
reconstrucción del tránsito digestivo
dependerá, como es obvio, de la
magnitud de la resección realizada.
El Tipo III presenta una progresión
similar al de un adenocarcinoma
gástrico y su tratamiento variará si
todo el esófago y el estómago son
resecados, o solamente el segmento
distal del esófago con los 2/3
En
cuanto
al
Tipo
II,
su
comportamiento es impredecible pues
puede evolucionar prevalentemente
con las características de un tumor
esofágico o progresar como una
neoplasia gástrica. El tratamiento
- 24 -
Reemplazo total del esófago
consensuado es la resección por vía
abdomino-cervical con empleo del
estómago
tubulizado
por
vía
retromediastinal, o también con el
complemento de una toracotomía
derecha con anastomosis a nivel de
la vena ácigos (Operación de Ivor
Lewis).
con el recurso de la endoscopía, pero
hasta el presente, ninguno ha logrado
una aceptación verosímil. En cuanto
a la extirpación total del esófago, es
de reconocer su magnitud operatoria
para una lesión valorada como
potencialmente maligna por lo ha sido
preconizada la sustitución parcial con
yeyuno (operación de Merendino) o
con colon (operación de Belsey).
Esófago de Barrett
Desde nuestra óptica, nosotros
planteamos la resección pero sin un
total
convencimiento por lo que
destacamos siempre al seguimiento
controlado y a las consultas
necesarias.
No existe un consenso unánime
sobre cual es el tratamiento
adecuado
para
neutralizar
la
presencia y progresión de la
metaplasia intestinal en el esófago
distal.
Han
sido
desarrollados
diversos métodos fundamentalmente
- 25 -
Reemplazo total del esófago
Tumores infrecuentes del esófago
- 26 -
Reemplazo total del esófago
Órganos de sustitución
Colon
- 27 -
Reemplazo total del esófago
Yeyuno
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Reemplazo total del esófago
Técnicas de reemplazo primario
-
Con estómago
que dificulten su empleo (13). Su
inconveniente mayor es el reflujo, en
especial de la secreción bilio-yeyunal
y la probabilidad de su aspiración por
el aparato traqueobronquial. Al
desplazarse en dirección al cuello,
todos los mecanismos hiatales de
contención de las excreciones
glandulares subdiafragmáticas son
obviamente
anulados.
La
gastroplastia, comportándose como
una voluminosa herniación, en
particular si está ubicada en el
retromediastino, queda expuesta a
los
gradientes
negativos
intratorácicos, por lo que la succión
de las secreciones es posibilitada.
El estómago es la víscera de elección
para la mayoría de los autores.
Liberado
de
los
ligamentos
abdominales y por su capacidad de
elongación, puede ser movilizado sin
tensión hasta la región cervical (12).
Su vascularización a través de la
gastroepiploica
derecha
o,
de
acuerdo a la técnica utilizada, por el
aporte
proveniente
de
la
coronariaestomáquica, se distribuye
por el lecho submucoso conformando
una profusa red vascular. Requiere
de una sola anastomosis que
podríamos catalogar casi como
extracorpórea por su superficialidad
en la región cervical y ofrece una
adecuada calidad de ingesta alejada.
Por último, no se han detectado
diferencias puntuales en cuanto a
razas o por distribución geográfica
Han sido descriptas numerosas
técnicas pero los preferenciales por
los distintos autores es la sustitución
con estómago total o tubulizado.
- 29 -
Reemplazo total del esófago
TÉCNICAS DE REEMPLAZO PRIMARIO
I – CON ESTÓMAGO
- Total. Kischner,Camara-Lopez,Orringer
- Tubular parcial. Kühlmayer, Akiyama
- Tubular total. Sugimachi
- Tubulación con fundud. Bern
- Total con epiplón mayor. Kitayama
- Tubular con sección distal. Graviliu
- Tubular con sección proximal. Postlhewait
- Tubular con secciones proximal y distal. Yamagishi
- Total invertida. Von Fink
Nosotros nos referiremos a la técnica
con la que contamos mayor
experiencia que es la tubulizada.
Descrita por Kühlmayer (14) y
difundida por Akiyama (15), la
propuesta del empleo del tubo
gástrico ha sido sustentada por las
- 30 -
siguientes causas: 1 – utilización de
un órgano simple isoperistáltico; 2 –
resección de la mitad proximal de la
curvatura menor para la extirpación
de las posibles adenopatías en las
enfermedades neoplásicas; 3 –
preservación razonable de la red
vascular intramural exclusiva de la
gastroepiploica
derecha;
4
–
Reemplazo total del esófago
posibilidad
de
una
mayor
distensibilidad y elongación gástrica
al seleccionar un high point por
contrarrotación de la curvatura mayor;
5 – menor distancia entre la última
arcada vascular de la gastroepiploica
derecha y el sitio elegido para la
anastomosis cervical.
completa oclusión
submucosos.
de
los
vasos
Actualmente,
ambas
suturas
manuales
son
reemplazadas
mediante el procedimiento mecánico,
preferentemente realizado desde la
curvatura menor hacia el fundus o
viceversa, manteniendo la tracción
cefálica ante cada aplicación y
protegiendo al plano con una línea de
sutura invaginante de polipropileno
000. Por último, los extremos
terminales
de
los
pedículos
gastroepiploico
y
pilórico
son
sujetados con puntos a los bordes
gástricos para evitar desgarros
durante su elevación a la región
cervical.
Una vez liberado de sus mesos, se lo
eleva al órgano para escoger el
extremo más elevado de la cúpula
(high point), lugar de la futura
anastomosis. Un punto seromuscular
lo repara convenientemente. A
continuación, se apoya el estómago
sobre el tórax del paciente y con
bisturí se procede a la sección de la
capa
seromuscular
solamente,
siguiendo una línea recta que conecte
en dirección caudal los puntos donde
las cuatro o cinco primeras ramas de
los vasos coronarios se profundizan
en la pared gástrica. De inmediato,
los labios se separan y los vasos
submucosos visibles son ligados por
transfixión para evitar posibles
hematomas en la línea de sutura o
hemorragia interna en la plastia. La
misma maniobra se repite en la cara
posterior. Dejando por lo menos un
excedente de 5 mm de mucosa
gástrica con el futuro tubo, se
procede por último a la resección de
la curvatura menor. Ambos planos,
mucoso y seromuscular, son ocluidos
por
separado mediante sutura
continua, con material reabsorbible
de ácido poliglicólico (000) con aguja
atraumática (26 mm) el primero, y de
polipropilene (000) el segundo, en
prevención
de
filtraciones
mediastinales por retracción del tejido
muscular (6), ajustándolas con una
gasa cada cuatro pases para lograr la
La
tubulización
incrementa
aproximadamente en 1,5 a 2 veces la
longitud del estómago, presentando
un diámetro mínimo de 4-5 cm y una
longitud promedio de 28 cm, con un
máximo de 33 cm, lo que posibilita su
elevación al cuello sin tensión.
Incluso
dependiendo
de
las
características anatómicas de la
víscera o a ciertos procedimientos
complementarios, su extremo cefálico
puede proyectarse hasta el plano de
la apófisis mastoidea.
Analizando al tubo en su longitud, por
las observaciones de LiebermannMeffert y colab. (16), el 60% distal del
mismo es nutrido directamente por la
gastroepiploica derecha. El 20%
craneal inmediato lo hace a través de
un cambio en la dirección del flujo, a
través de las anastomosis en el plexo
submucoso,
con
los
vasos
provenientes de la gastroepiploica
izquierda.
Por último, el 20% cefálico,
correspondiente al fundus gástrico, es
- 32 -
Reemplazo total del esófago
paulatinamente vascularizado por el
flujo sanguíneo que proviene de la
gastroepiploica derecha (17).
- 32 -
Reemplazo total del esófago
Drenaje gástrico
Nosotros abandonamos casi en los
comienzos de nuestra serie el drenaje
gástrico sistemático por observar un
significativo número de episodios de
reflujo
biliar
con
neumonías
aspirativas y porque en una
oportunidad perdimos a un paciente
por filtración de la línea de sutura. En
un caso nos vimos obligados a
realizarlo por retracción ulcerosa
cicatricial.
En
todos
nuestros
pacientes
observamos
y
comprobamos radiológicamente el
retardo evacuatorio, situación bien
tolerada en el 84,6% de los pacientes
y acompañada de dolor en los
restantes. Solamente en el 17,2% de
los casos utilizamos activadores de la
motilidad y nunca tuvimos que recurrir
a la dilatación o a la realización de un
drenaje quirúrgico extemporáneo. A
su vez, la incidencia de síntomas
relacionados
a
una
acelerada
evacuación ha sido de presentación
excepcional y de escasa repercusión.
La indicación reglada de un drenaje
gástrico complementario continúa
siendo un tema controvertido por los
resultados discordantes que se
obtuvieron en las investigaciones
realizadas (18). Mientras que algunos
sostienen de su necesidad para
prevenir la estasis en un órgano
desprovisto de peristalsis, otros
opinan que su complemento favorece
el reflujo alcalino, la metaplasia
mucosa en el esófago remanente así
como la evacuación rápida.
La anulación del esfínter pilórico es
posible
obtenerlo
por
distintos
métodos como lo son la piloroplastia,
piloromiotomía,
la
dilatación
instrumental o manual, e incluso, la
infiltración con toxina botulínica que
anula el tonismo muscular.
- 33 -
Reemplazo total del esófago
Abordaje cervicotomía
Utilizamos
el
abordaje
preesternocleidomastoideo izquierdo
por hábito quirúrgico con la técnica
transhiatal. Cuando factores estéticos
graviten (personas jóvenes, mujeres,
cuellos elongados), una incisión
oblicua casi transversal a 3 cm por
arriba del relieve clavicular, puede
reemplazarla
otorgando
similar
campo quirúrgico.
En la región cervical, por su habitual
proyección anatómica hacia la
izquierda, el esófago es abordado a
través de una incisión paralela al
borde
anterior
del
esternocleidomastoideo u horizontal
supraclavicular como lo describiera
Pinotti (19) o posterior al mismo como
lo recomienda Camaño (20).
Debe prescindirse de la vía derecha,
a excepción que el esofagostoma se
realice desde el interior del hemitórax
derecho, porque el recurrente se
encuentra más expuesto pudiendo
ser lesionado con mayor facilidad (3).
- 34 -
Reemplazo total del esófago
Vías de ascenso
(8). Su elección dependerá de varios
factores, como lo son la preferencia
del cirujano, la etiología de la
enfermedad, ciertas circunstancias
puntuales y la elección del órgano
sustituto.
La plastia puede ser elevada al cuello
por cinco diferentes vías, como lo son
la retromediastinal, retroesternal,
subcutánea preesternal, transpleural
y por el lecho musculoadventicial de
un esófago no resecado totalmente
- 35 -
Reemplazo total del esófago
El
espacio
retrocardíaco
o
retromediastinal
es
la
ruta
preferencial y eventualmente cuando
aquella no puede ser utilizada, la
opcional es la retroesternal. La vía
subcutánea
lograda
por
el
decolamiento de la piel preesternal
prácticamente ha sido abandonada o
es indicada en puntuales situaciones.
- 36 -
Reemplazo total del esófago
Estas rutas presentan sus ventajas y
objeciones.
El opérculo torácico, la entrada al
tórax conformado por la 1° vértebra
dorsal, ambas primeras costilla y el
borde superior del manubrio esternal,
es el sector que la plastia puede ser
comprimida en su elevación a la
región
cervical.
La
reducción
anatómica de los diámetros puede
alterar su viabilidad al dificultar el
drenaje venoso o en sus grados más
extremos, el aporte nutricional
arterial. Nosotros consideramos que
una maniobra útil es evaluar la
posibilidad de introducir tres dedos y
permitir una simple rotación. Ante una
- 37 -
eventualidad dudosa, el cirujano
deberá optar o por la resección de la
mitad
izquierda
del
manubrio
esternal, conjuntamente con la
epífisis clavicular interna y el primer
cartílago condral o intentar liberar al
esternocleidomastoideo
de
su
inserción clavicular o decidirse por
utilizar un remanente de esófago
cervical mayor de 3 cm para que la
anastomosis se ubique distalmente a
la entrada del tórax.
Reemplazo total del esófago
El espacio retroesternal es fácilmente
logrado mediante una disección
dígitomanual,
prácticamente
exangüe, obtenida desde el borde
superior del manubrio esternal e
inferior del cuerpo del esternón. La
progresión se realiza en contiguidad
estricta y permanente con la cara
posterior del esternón. Hasta que
ambos índices no se contacten en el
interior del tórax la disección no
deberá apartarse de la línea media.
Una vez logrado este paso, la
cavidad se amplía con la introducción
del dedo medio desde arriba y de los
restantes dedos por debajo mediante
movimientos
oscilantes.
Es
aconsejable que no se intente
extender la disección lateralmente,
más allá del plano de los cartílagos
condrales, para evitar la apertura de
las
cavidades
pleurales,
principalmente la derecha. Maillard y
Hay (21) han comunicado que este
trayecto es un 25 % más largo (5 a 10
cm) cuando se lo compara con la vía
retromediastinal.
El
monitoreo
cardíaco es imprescindible por la
compresión
antero-posterior
del
corazón. En la opinión de Mannell y
colab. (22) tiene varias ventajas. La
posible distensión del estómago por
aire o líquidos en el postoperatorio
inmediato no comprime los pulmones
dsminuyendo el riesgo de una
neumonía en este período, el peligro
de una mediastinitis es obviado y la
necesidad
de
radioterapia
complementaria no implica efectos
adversos sobre la plastia.
Las paletas disectoras ideadas por
Cámara López (23), son muy
prácticas para lograr con seguridad y
nula repercusión cardiovascular el
objetivo propuesto. El instrumento, en
calibre progresivo, es deslizado hacia
la región cervical presionando su
extremo
superior,
ligeramente
curvado, sobre la pared posterior del
esternón. A nivel del ángulo de Louis,
un
estrechamiento
natural
del
conducto siempre se encuentra
presente. Con movimientos oscilantes
de las espátulas o con la ayuda del
dedo índice introducido por la
cervicotomía el relativo obstáculo es
fácilmente soslayado.
- 38 -
Reemplazo total del esófago
ducto
linfático,
preservar
los
neumogásticos y el recurrente
torácico y utilizar el tubo muscular del
esófago residual como un túnel a
través del que el estómago o el colon
son elevados al cuello para la
anastomosis primaria.
En
nuestra
práctica,
la
ruta
retromediastinal es la empleada
electivamente en patología maligna y
a la retroesternal la consideramos
como opcional cuando la resección
no ha sido convincente. Nunca
hemos translocado una plastia por un
túnel subcutáneo y con respecto a la
vía musculoadventicial es la técnica
preferencial en las extirpaciones de
megaesófagos.
Las rutas transpleural derecha o
izquierda son empleadas cuando la
resección se realizó mediante el
abordaje torácico. La disección
mediastinal del esófago y la
integridad de la cavidad pleural
contralateral, condicionan que la
víscera sustituta ubicada en el lecho
retrocardíaco se desplace hacia el
hemitórax abordado en los instantes
inmediatos a su oclusión.
Una variante aceptada con reparos
por la experiencia limitada existente
al presente es la técnica descripta por
Saidi (24) en que solo extirpa la
mucosa del esófago preservando las
capas musculares y adventicial en su
original lecho retrocardíaco. Los
fundamentos de la vía endoesofágica
son esencialmente disminuir las
pérdidas sanguíneas, proteger las
estructuras mediastinales en la
disección
roma,
minimizar
las
complicaciones traqueales y del con-
- 39 -
Anastomosis cervical
Es indudable que en cualquier
víscera abdominal que es elevada al
cuello se producen alteraciones en
sus funciones habituales y estas
pueden gravitar para una correcta
cicatrización de los cabos. Por otra
parte, supone que al ser ubicada a lo
largo de un trayecto no convencional,
queda expuesta a factores que
agreden su integridad anatómica y
que pueden incluso interferir en su
viabilidad. Por último, la plastia
quedará situada en la caja torácica,
donde los gradientes tensionales
relacionados con los movimientos
respiratorios
adquieren
una
relevancia particular y exclusiva de
esa
área
corporal,
con
desconocimiento
actual
de
su
repercusión, en particular sobre los
drenajes más vulnerables, como son
el venoso y el linfático.
Reemplazo total del esófago
Numerosas alternativas han sido
propuestas. Nosotros utilizamos la
técnica preconizada por Akiyama (25)
pero destacamos que la más
convincente a emplear es aquella que
el cirujano tenga mayor experiencia y
mejores resultados.
- 40 -
Reemplazo total del esófago
La incidencia, morbilidad y mortalidad
de las complicaciones anastomóticas
ha disminuido significativamente en
los últimos años, oscilando alrededor
del 12% (26). En nuestra primera
serie, hasta el año 1990, el índice fue
del 26,2% y, de forma paulatina,
hemos podido disminuirlo al 18,7%,
mediante la anulación de los factores
que presumimos eran determinantes.
En los últimos 50 pacientes, su
incidencia es del 15%.
Drenaje cervical
menos aceptado la apertura total o
parcial con puntos diferidos del
abordaje
quirúrgico.
Pero
últimamente, la eficacia del drenaje
sistemático ha sido cuestionada al
demostrarse que cualquier colección
de fluídos
es
preferentemente
succionada al mediastino por los
gradientes negativos de las presiones
pleurales (27).
Cuatro posibilidades se esgrimen con
respecto al drenaje del lecho cruento
cervical para la extracción de las
secreciones o hematomas que
pueden acumularse o como detección
temprana
de
una
filtración
anastomótica con la intención de
derivar su contenido contaminante
hacia el exterior. La mayoría de los
autores prefieren utilizar un sistema
de succión activo o pasivo siendo
- 41 -
Reemplazo total del esófago
utilizando
en
su
domicilio.
Aconsejamos que no se minimice al
procedimiento, que no se descuide su
permeabilidad y que se impida su
expulsión o extracción involuntaria
mediante una adecuada fijación
externa (28).
Después de haber empleado todos
los
tipos
de
procedimientos,
actualmente optamos por la oclusión
primaria de la brecha cervical sin
ningún tipo de avenamiento.
Yeyunostomía
La intervención, por rutina, finaliza
con la inserción de un catéter K 108
en el yeyuno proximal, con la técnica
preconizada por Witzel, la que
mantenemos por 20 días a excepción
de una complicación que nos obligue
a utilizarla por un mayor tiempo.
Tiempo operatorio
gástrica
con
plastia
En nuestro concepto es fundamental
operar a estos pacientes en el menor
tiempo posible porque se supone que
todo el lecho quirúrgico es una amplia
área cruenta, con pérdidas de
proteínas y electrolitos que el mejor
de los controles y una efectiva
terapéutica
intensiva
pueden
equilibrar, pero sin la seguridad de
una estabilidad permanente.
Destacamos que hay cirujanos que
no la indican rutinariamente pero el
tiempo que insume su realización es
muy exiguo, permite un aporte
calórico
adecuado
si
alguna
complicación
contraindica
la
utilización de la vía oral, es de bajo
costo y el paciente la puede continuar
- 42 -
Reemplazo total del esófago
Durante el acto quirúrgico la
acumulación de líquidos y electrolitos
se incrementa en el tercer espacio,
en particular en el parénquima
pulmonar, comenzando a entorpecer
el
mecanismo
de
ventilaciónperfusión, condición que puede
exacerbarse si el tiempo operatorio
se prolonga.
En
nuestra
práctica
quirúrgica
actuando con un solo equipo, la
intervención por vía transhiatal
promedia un tiempo operatorio menor
a 150 minutos. Sin haber podido
comprobarlo científicamente como
correspondería, las observaciones
clínicas nos permiten sustentar
nuestra posición.
Plastia colónica
El colon ha sido catalogado como un
órgano riesgoso como sustituto, pero
cuando se lo analizó como remplazo
de lesiones benignas quirúrgicas, demostró condiciones de inmediata
adaptabilidad,
adecuado
funcionalismo y perdurabilidad en el
tiempo. Estas observaciones se
- 43 -
basan en tres factores: un adecuado
pedículo vascular para su viabilidad,
su capacidad como transporte desde
la faringe al estómago y la
preservación del reservorio gástrico
para la acumulación de los alimentos.
Reemplazo total del esófago
Plastia con pedículo de la cólica
izquierda (3)
Es la técnica que preferentemente
empleamos
cuando
debemos
prescindir del estómago como
sustituto.
Una vez liberado el marco colónico
del retroperitoneo desde el ciego
hasta el colon descendente inclusive,
se eleva el ángulo esplénico en
Para obviar la posible discontinuidad
de las arcadas marginales derecha e
izquierda, nosotros disecamos al
pedículo de la cólica media en su
inmediata proyección sobre los vasos
mesentéricos superiores y, previo a
su sección, ocluímos a los mismos
durante 15 minutos con clamps tipo
bulldog. Comprobada su viabilidad y
adecuado drenaje venoso, por detrás
del estómago se los transloca al cullo
por la vía elegida. La anastomosis se
puede realizar indistintamente en
forma terminoterminal o terminolateral
y en uno o dos planos de puntos
separados de material reabsorbible.
Una vez finalizada, suavemente se
tracciona a la plastia desde el
- 44 -
dirección al apéndice xifoides y su
extremo superior se repara. Por
transiluminación se identifica a la
arteria cólica izquierda. Se repara el
“high
point”
con
un
punto
seromuscular
sobre
el
borde
antimesentérico y desde esa marca,
con una cinta de hilera o simplemente
un hilo quirúrgico, se mide la longitud
del colon que se requerirá tomando
como extremo proximal al ángulo
mentoniano.
abdomen para evitar las posibles
acodaduras. Comprobada la longitud
del colon subdiafragmático requerido
para una anastomosis distal sin
tensión con el estómago (entre 8 a 10
cm), en el lugar elegido para la
transección se liberan 2 cm de su
borde mesentérico, ligando los
pequeños vasos rectos, evitando
lesionar la arcada marginal y, entre
clamps oclusivos, es seccionado sin
incluir el mesocolon. La anastomosis
distal es realizada en la pared
posterior del estómago mediante
sutura manual o mecánica. A esta
última, empleando un instrumento
circular de 31 mm la realizamos a
través de una gastrostomía anterior.
Reemplazo total del esófago
Por último, se anastomosa el ciego o
preferiblemente el ileon al colon
remanente mediante una unión
laterolateral. El colon es fijado con 3
puntos a los márgenes del hiatus
diafragmático y en esta tipo de
sustitución también prescindimos de
todo tipo de drenaje gástrico.
Plastia yeyunal
sus vasos eferentes distales ligados
con suma precaución para evitar
desgarros y posibles hematomas (tm-n) y el intestino redundante desde
el margen que se requiere para la
anastomosis distal (p-r) es resecado
mediante ligaduras de los vasos
rectos, bien cercanas a la pared
yeyunal hasta el nivel considerado
óptimo para la sustitución. Una vez
considerada la adecuada longitud del
yeyuno, usualmente de 60 cm,
término medio para una anastomosis
cervical, es cuando se procede a
resecar el segmento distal. Con este
recurso se obtiene una mayor
elongación, la anulación o distensión
de las acodaduras propias del órgano
y el incremento del flujo sanguíneo
proximal, aunque pueden requerirse
secciones
secundarias
del
mesenterio avascular o de algunas
arcadas secundarias. El intestino se
eleva al tórax usualmente por vía
transcolónica retrogástrica.
La primera rama yeyunal de la arteria
mesentérica superior y su vena
colateral son preservadas (b) porque
pueden comprometer la motilidad y
nutrición del duodeno distal. La
segunda y tercera ramas son ligadas
y seccionadas cerca de su origen
para preservar al futuro pedículo
vascular nutriente. A continuación, el
mesenterio es dividido en sus
sectores
avasculares
mediante
secciones
en
V,
preservando
cuidadosamente la integridad de la
arcada secundaria. De inmediato, la
arcada vascular entre la primera y
segunda rama es ligada y seccionada
(a-b), así como el mismo yeyuno, y
toda la víscera liberada es apoyada
sobre la pared anterior del tórax para
justipreciar que su longitud pueda
alcanzar el nivel del ostoma cervical.
Si la suficiente elongación es
considerada adecuada, la 4ª arcada
vascular es liberada del mesenterio y
- 45 -
Reemplazo total del esófago
Mortalidad en las reconstrucciones
del esófago
procedimiento utilizado y la indicación
previa
de
tratamientos
neoadyuvantes (5). En una revisión
de los datos estadísticos de
Medicare, la mortalidad osciló en
cifras del 8% en los centros que
concentraron un mayor volumen de
esta patología, que contrastaba con
un 23% en los de menor casuística
(32).
Después del amplio trabajo de
recopilación realizado por Earlam y
Cunha-Melo (29) que reportaron una
mortalidad global postoperatoria del
29%, los índices paulatinamente
comenzaron a disminuir.
Por su parte, Jamieson y colab. (30),
examinando
la experiencia
en
unidades quirúrgicas occidentales
durante la década del 90, observaron
que la curva continuaba en descenso
con valores promedio del 11%. En
una encuesta publicada por Dimack y
colab. (31), obtenida de centros de
EEUU, la mortalidad global operatoria
comunicada
fue
del
11,3%,
destacando que existen servicios
especializados
dedicados
a la
patología neoplásica del esófago con
un índice cercano al 5%. No obstante,
es posible que estas cifras sean más
elevadas,
dependiendo
de
la
selección de los pacientes, el
Por este marco tan particular,
Duranceau (33) justipreció al esófago
como el challenger de todo cirujano,
mientras
que
Cooper
(34)
conceptuaba que “no existe un área
de la cirugía torácica más exigente
que la resección y reconstrucción de
este órgano”.
Experiencia
En patología benigna
Hemos sustituido el esófago en 55
pacientes. Sus edades oscilaron
- 46 -
Reemplazo total del esófago
entre 2 y 78 años, con una media
43.7 años. Doce de ellos pertenecían
al sexo femenino.
El estómago tubulizado fue la plastia
sustituta en 27 casos, el estómago
total en 2 casos, el colon izquierdo en
23 y el derecho en 3 pacientes. El
espacio retroesternal fue la ruta
preferencial en 31 pacientes; la
retromediastinal, en 17 casos y no se
resecó el esófago en 15 pacientes.
presentó una fístula broncogástrica y
dos
pacientes
requirieron
3
reoperaciones
posteriores.
Las
complicaciones
en
general
presentaron un índice del 38.3 %.
En la vía retromediastinal, en 7 casos
de acalasia utilizamos el túnel
musculoadventicial
del
esófago,
previamente extirpada su capa
mucosa.
La mortalidad operatoria fue del 10.9
%, correspondiendo a 2 casos por
barotrauma, 2 pacientes por acalasia
y 2 por estenosis péptica y caústica,
respectivamente, siendo sus causas
la sepsis en 4 casos y la insuficiencia
respiratoria en los restantes. Todos
eran mayores de 65 años.
Entre
las
complicaciones
más
importantes,
en un
caso
de
gastroplastia retroesternal tuvimos
que extirpar parcialmente el fundus
gástrico por necrosis; un niño
En su evolución alejada, 5 (12,1%)
pacientes requirieron dilataciones de
sus anastomosis. El índice de
satisfacción en un promedio de 7
años (4 a 20 años) fue del 85,3%. En
- 47 -
Reemplazo total del esófago
el caso puntual del paciente con
esclerodermia, sus ingestas fueron
muy limitadas, por lo que en el curso
de su evolución requirió del
complemento
nutricio
por
yeyunostomía
en
2
ocasiones
posteriores.
entre el empleo del colon y el
estómago. Por el contrario, con el
colon el número de complicaciones y
reoperaciones alejadas tuvo una
incidencia mayor.
Después del año no observamos,
sobre todo en los niños, diferencias
Por patología maligna
Entre
1969
y
2006
hemos
reconstruido 817 esófagos resecados
por patología maligna. Sus edades
- 48 -
oscilaron entre 31 y 87 años, con una
media etaria de 65,2 años. El sexo
masculino fue prevalente.
Reemplazo total del esófago
- 49 -
Reemplazo total del esófago
- 50 -
Reemplazo total del esófago
- 51 -
Reemplazo total del esófago
Conclusiones
Ninguna sustitución puede ser
considerada exenta de provocar
síntomas inmediatos o alejados
desagradables, por lo que el contacto
periódico con el cirujano es necesario
para su anulación.
1 – El tipo de plastia
Destacamos que el tipo de plastia
usualmente empleado es la obtenida
elevando al estómago, como víscera
total o preferentemente tubulizada.
2 - Expectativa de vida y plastia
sustituta
corroborado
una
diferencia
significativa
entre
ambas
sustituciones como para aceptar
el concepto actual prevalente de
que, cuando la expectativa de
vida es mayor de 10 años, el
colon es la víscera preferida.
Incluso en niños, aunque hemos
observado que en el primer año
la alimentación es más dificultosa
con la interposición gástrica.
En comparaciones
en sus
seguimientos
alejados,
puntualmente entre el tubo
gástrico y la plastia colónica, en
los
pacientes
tratados
por
patología benigna y en la serie de
sobrevivientes por enfermedad
neoplásica,
no
hemos
- 52 -
Reemplazo total del esófago
Desde
nuestra
óptica,
consideramos que es una opinión
aún imprecisa, que se requiere de
mayor
experiencia
para
sustentarla y que ante la duda,
3 - Cirujano torácico o abdominal
No deja de ser un dilema.
Obviamente por tratarse de un
órgano abdominal y que requiere en
ocasiones
de
extirpaciones
o
anastomosis con otras vísceras
alojadas en su vecindad, el manejo
por parte del cirujano digestivo sería
lo indicado y adecuado pero, el
esófago es torácico, la translocación
transcurre entre órganos adyacentes
factibles
de
lesionar
y
las
complicaciones y las causales de
- 53 -
sugerimos que el cirujano opte
por la técnica con la que tenga
mayor experiencia y mejores
resultados inmediatos y alejados.
mortalidad también tienen su origen
en este sector.
En nuestro criterio, no se trata de
especular
sobre
cuál
es
la
especialidad
que
debería
responsabilizarse del tratamiento de
la patología esofágica, sino del
interés por abordar esta temática, lo
que nos permite argumentar que
quién decida dedicarse a esta
patología
deberá
adquirir
conocimientos de ambos sectores
durante su formación quirúrgica.
Reemplazo total del esófago
En los intervenidos en edades más
avanzadas,
en
particular
por
neoplasias, y que lograron superar el
período de curación, las respuestas
obtenidas
fueron
que
nunca
recuperaron una similitud deglutoria
al período previo a la enfermedad.
Incluso en algunos (18%), su
limitación
fue
muy
ostensible,
situación que aceptaron y toleraron
por el conocimiento de la patología
por la que fueron tratado. En este
grupo,
el
problema
mayor
correspondió al lento descenso del
bolo o la saciedad inmediata o la
imposibilidad
de
un
régimen
alimenticio más liberal en relación al
volumen de cada deglución. El reflujo
y la pérdida de peso fueron otras
constantes esgrimidas.
4 - Calidad de vida con plastia
sustituta
Cuando evaluamos la calidad de
ingesta en los reemplazos que se
realizaron durante la infancia o en
aquellos pacientes a quienes hubo
que extraerles el esófago en la
adolescencia, recogemos que solo un
15% de todos ellos, a dos décadas de
la intervención, aseguran tener una
deglución normal. Todo el resto, ante
un minucioso interrogatorio, adolece
de alguna dificultad, en especial
cuando, por su ansiedad, el bocado
introducido no guarda relación con el
diámetro de una anastomosis cervical
inextensible o porque no fue
convenientemente masticado o lo
deglutió sin concientizar el instante.
- 54 -
Reemplazo total del esófago
- 55 -
Reemplazo total del esófago
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Reemplazo total del esófago
ÍNDICE
I – Introducción …………………………………………………………........................ 2
II- Historia ……………………………………………………………….........................4
III- La problemática ……………………………………………………….......................7
IV- Definición ……………………………………………………………. .................... 12
V – Característica de una plastia sustituta ………………………………................ 16
VI- Indicaciones de reemplazo esofágico ……………………………….. ...............17
VII- Órganos de sustitución …………………………………………….. .................. 27
VIII-Técnicas de reemplazo primario ……………………………………................. 29
A-Con estómago tubulizado ……………………………………….....................29
-
Drenaje gástrico …………………………………………………..................33
-
Abordaje cervicotomía ………………………………………….................. 34
-
Vías de ascenso ………………………………………………................… 35
-
Anastomosis cervical ………………………………………….....................39
-
Drenaje cervical …………………………………………………................. 41
-
Yeyunostomía ………………………………………………….....................42
-
Tiempo operatorio con plastia gástrica ……………………….................. 42
B – Plastia colónica…………………………………………………........................... 43
-
Plastia con pedículo de cólica izquierda …………………….....................44
C - Plastia yeyunal …………………………………………………...........................45
IX- Mortalidad en las reconstrucciones del esófago ………………….....................46
X – Experiencia ………………………………………………………..........................46
-
En patología benigna ………………………………………….................... 46
-
En patología maligna ……………………………………….........................48
XI- Conclusiones …………………………………………………...............................52
1- El tipo de plastia ……………………………………………............................52
2- Expectativa de vida y plastia sustituta ……………………….......................52
3- Cirujano torácico o abdominal ……………………………….........................53
4- Calidad de vida con plastia sustituta ……………………..............................54
XII- Conclusiones finales ……………………………………………..........................55
XIII- Bibliografía ……………………………………………………...........56