1. Healthcare

Carson City School District FLU CLINICS
~
◄ Sep 2014
Sun
Mon
October 2014 ~
Tue
Wed
1
Nov 2014 ►
Thu
2
Fri
3
Sat
4
Early Childhood
10:00-1:00
5
6
7
Fremont
9:00-11:30
Seeliger
12:30-3:00
12
13 Columbus Day
8
Fritsch
9:00-11:30
Bordewich Bray
12:30-3:00
14
EVMS
8:00-2:00
9
Empire
9:00-1:00
10
CHS
7:30-2:00
15
Pioneer High
16
11
CHS
7:30-2:00
17
Mark Twain
9:00-1:00
18
CMS
8:00-2:00
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31 Halloween
25
Contact Information: Carson City Health and Human Services- School Located Vaccine Program www.gethealthycarsoncity.org
Sandy Wartgow 775-283-7201 Rachael Rasner 775-283-7503
This Calendar was made with WinCalendar Calendar Maker
Download: 2014 Calendar with Holidays, 2015 Calendar with Holidays
School-Located Vaccination Program
Flu Immunizations
Dear Parent/Guardian,
A team of registered nurses will be at your child’s school this fall to offer flu immunizations. The flu vaccine is
safe and keeps us healthy throughout the flu season. This year we will be protected from FOUR Flu Viruses.
Vaccine comes in 2 choices:
Flu Shot
Ages 6months and older
Inactive Vaccine  a dead virus
Usually injected in the arm
Nasal Mist
Ages 2-49 (ACIP prefers for healthy, 2-8 years old)
Intranasal spray  a weakened live virus
Does not cause the flu. You cannot have if you are
pregnant or have chronic medical conditions.
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) strongly recommends that everyone 6 months old and
above get the flu vaccine. We hope by offering the vaccine at school will make it easier for you to get your
child vaccinated.
Vaccine Information Sheet Statements (VIS) and Frequently Asked Questions about the flu vaccine are on our
web site: http://gethealthycarsoncity.org/school-lcated-vaccination-program or you can request a paper copy
from your school nurse’s office. Also, your child will receive the VIS to bring home that day.
In order for your child to receive a vaccine:
 Complete and sign Consent Form (be sure the yellow paperwork is complete). Send your yellow
consent form back to the child’s school / teacher. (Return before scheduled date, see calendar)
 Clearly mark which vaccine(s) you want your child to have.
 Complete the Insurance Information on the yellow Consent Form for Medicaid, Nevada Check Up
and the private plans we bill. (Attach a copy of the front & back of your insurance card, if possible)
 Provide payment in enclosed envelope, if appropriate.
 Read the Vaccine Information Sheets.
CCHHS will bill the following insurance companies (no payment is necessary when billing insurance):
Aetna
CDS
Gov’t Employee Health Assn. (GEHA)
Medicaid / Nevada Checkup
St. Mary’s Health Plans
Amerigroup
Cigna
Hometown Health (HHP)
Nevada Preferred Provider
TRICARE / TriWest
Anthem Blue Cross / Blue Shield
Coventry Health Care
Humana
PEBP
Universal Health
Vaccine Administration fee is $20 if:
 your child’s insurance does not cover vaccinations,
 your child does NOT have insurance, or
 your child is Native American / Alaska Native.
Vaccine and Administration fee is $25.00 if:
 your child’s insurance company is NOT listed above
However, no child will be turned away if you are unable to pay the full amount. Donations
are accepted in whatever amount you can afford to pay.
If you have any questions or concerns prior to vaccination day, please contact: CCHHS at 775-283-7201 or email
Sandy Wartgow, RN, BSN ([email protected]) or Rachael Rasner, RN, BSN ([email protected]).
School-Located Vaccination Program
Flu Immunizations
Estimados padres/tutores,
Un equipo de enfermeras registradas estará en la escuela de su hijo/a este otoño ofreciendo vacunas contra la gripe (Flu). La
vacuna es segura y nos mantiene sanos durante toda la temporada de gripe. Este año estaremos protegidos de cuatro virus de
la gripe. La vacuna tiene 2 opciones:
Flu Inyectable
Espray Nasal
● De 6 meses de edad en adelante
● 2-49 años de edad (ACIP preferiblemente si esta sano, 2-8
● Vacuna Inactivada – es un virus muerto que se inyecta
años)
en el brazo
● Espray nasal – un virus vivo debilitado que no causa el flu
● Usted no puede recibirlo si está embarazada o tiene
problemas médicos crónicos
El centro de control y prevención de enfermedades (CDC) recomienda encarecidamente que cualquier persona de 6 meses de
edad en adelante se vacune contra el flu. Esperamos que al ofrecerle la vacuna en la escuela de sus hijos pueda facilitarle que
su hijo/a que se vacune. Su hijo/a puede que necesite vacunarse 2 veces si es menor de 9 años de edad y no ha recibido 2
vacunas del flu en el pasado, desde el 2010. Su niño/a necesita recibir la segunda dosis en 4 semanas en la clínica de salud
pública o a donde su proveedor medico primario.
Lea la información de la vacuna (VIS) y las preguntas más frecuentes sobre la vacuna del flu en nuestra página web:
http://gethealthycarsoncity.org/school-located-vaccination-program/ o puede solicitar una copia en la enfermería de la escuela.
Su hijo/a recibirá una hoja de VIS para traer a su casa el día que reciba la vacuna.
Para que su hijo/a pueda recibir la vacuna:
□ Complete y firme el formulario de Consentimiento (asegúrese que los papeles amarillos estén completos).
Mande el consentimiento de regreso a la escuela de su hijo/a o a la profesora. (regreselo antes de la fecha
programada, vea el calendario)
 Claramente marque cual vacuna(s) quiere que su hijo/a reciba
 Complete la información sobre el seguro médico en el consentimiento amarillo de Medicaid, Nevada Check Up y los planes
privados que facturamos. (Si es posible, adjunte una copia del frente y el reverso de la tarjeta de seguro)
 Proporcione el pago adentro de un sobre, si es apropiado
 Lea la hoja de información sobre la vacuna
CCHHS puede mandar a cobrar a las siguientes compañías de seguro médico (Si mandamos a cobrar estos seguros médicos,
el pago no será necesario):
Aetna
CDS
Gov’t Employee Health Assn. (GEHA)
Medicaid / Nevada Checkup
Amerigroup
Cigna
Hometown Health (HHP)
Nevada Preferred Provider
Anthem Blue Cross / Blue Shield
Coventry Health Care
Humana
PEBP
St. Mary’s Health Plans
TRICARE / TriWest
Universal Health
Costo de Administración de la vacuna es $20 si:
 El seguro médico de su hijo no cubre las vacunas,
 Su hijo NO tiene seguro médico, o
 Su hijo es Nativo Americano / Nativo de Alaska
Costo de la vacuna y administración es $25 si:
 El seguro médico de su hijo NO está en la lista anterior
Sin embargo, ningún niño/a será negado la vacuna por la inhabilidad de pagar el costo en su
totalidad. Donaciones serán aceptadas en cualquier monto que usted pueda pagar.
Si tiene alguna preocupación o pregunta antes de la fecha de las vacunas, por favor contacte a: CCHHS at 775-283-7201 o
email Sandy Wartgow, RN, BSN ([email protected]) o Rachael Rasner, RN, BSN ([email protected]).
Influenza Immunization Questionnaire / Consent Form
Patient Name _____________________________________________________
Phone (______)____________________
Street Address _________________________________________
City/State/Zip Code ________________________
Birth Date ______ /______ /______
Age Today ______
Gender  F  M
History of Chicken Pox  Yes  No
Month
Day
Year
Race (Check one box only)
 Caucasian  Black/African American  Asian
 American Indian/Alaskan Native  Pacific Islander
Insurance Status (Check one box only)
Ethnicity (Check one box only)
 Hispanic/Latino
 Not Hispanic/Latino
Child’s Social Security #
_______ - ______ - _______
Required to access you child’s Immunizations records online
* Please include a copy of the front and back of insurance card
 Insured:
Insurance Company:____________________________ Insurance/ID #:_______________________
Group #:________________ Policy Holder Name:_________________________ Birth Date: ____/____/_____
 Medicaid #
 NV Check Up #:
 Medicare #:
□ My Medicare is under my spouses coverage
 Uninsured / No insurance
 Insured, but vaccines are not a covered benefit
* Please include $20 for administration fee or whatever you can afford
* Please include $20 for administration fee or whatever you can afford
Please answer the following questions about THE PERSON to be vaccinated
1. Sick today?
 YES
2. Allergic to eggs, latex, food, medication, vaccine ingredients?
If yes, list:
 YES
3. Had a serious reaction to or fainted with previous immunization?
 YES
4. Had Guillain-Barre syndrome in the past?
 YES
5. Had seizure or other nervous system problem?
 YES
6. Have cancer, AIDS or other immune system problems?
 YES
7. Taken cortisone, prednisone or any steroids, anti-cancer drugs, or radiation in the last 3 months?
 YES
8. Received antiviral drugs in the last 3 months?
 YES
9. Received any other immunizations, including influenza, in the last month? If yes, list:
 YES
10. Received a blood or blood product transfusion, or been given immune (gamma) globulin in the last year?
 YES
11. Have long-term medical problems: diabetes, heart, kidney or lung disease, asthma, wheezing or blood disorders?  YES
12. Pregnant or plan to become pregnant in the next month?
 YES
13. Been vaccinated against influenza (flu) in the past?
 YES
14. Vaccine to be received today:
 Either Nasal of Shot
 Nasal
 Shot
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
I have received and understand the vaccine information sheet(s) for the immunization(s) to be administered. I authorize CCHHS to enter this information
into the Nevada Immunization Registry, unless otherwise specified. I understand the CCHHS Notice of Privacy is available at
gethealthycarsoncity.org/school-located-vaccination-program. I hereby authorize & direct payment of medical benefits to CCHHS for any services
provided to me or my dependents. If my carrier deems these services non-payable, I agree that I am financially responsible for any outstanding balances.
Client/Parent/Guardian Signature ________________________________________________
Date _____/______/_________
Client/Parent/Guardian Print Name _______________________________________ Email: _______________________________
Parent signature required if under 18 years old
CLINIC USE ONLY – DO NOT WRITE BELOW THIS LINE
Circle Location Below
Administered by: _____________________________ Date: ____/_____/_____ Clinic Location: _______________________
(Write Legibly)
First Initial
Last Name
Amount $: __________
 Cash
 Check  CC
Credential
$ Reconciliation:
WebIZ:
eCW/Scan:
RN eCW:
Cuestionario de Inmunización
Nombre _______________________________________________________
Teléfono # (______)____________________
Dirección _________________________________________
Cuidad/Estad/Código Postal _________________________
Fecha de Nacimiento Mes ____ /Día ______ / Año ______ Edad de Hoy ______ Sexo  F  M Le ha dado Varicela  Yes  No
Raza
Etnicidad
 Hispano/Latino
 No Hispano/No Latino
 Caucásico  Afro-Americano  Asiático
 Americano Nativo  Isleño del Pacifico
Número de Seguro Social #
_______ - ______ - _______
Requerido solamente si quiere acceso al expediente en
línea de las vacunas de su Niño(a)
Estafo de Cobertura Medico (Marque sólo una casilla) * Por favor, incluya una copia del frente y reverso de la tarjeta de seguro
 Seguro Médico Privado: Nombre de la compañía de seguro Médico:______________________________________
Número de identificación de seguro Médico #:_______________________ Numero de Grupo:__________________
Nombre de la Persona Primaria:__________________________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
 Medicaid #
 NV Check Up #:
 Medicare #:
□
Mi medicare está cubierto por medio de mi esposo
 No tiene seguro Médico
 Tiene seguro Médico, pero no cubre las vacunas
* Por favor incluya $20 por cuota de administración o lo que usted pueda pagar
* Por favor incluya $20 por cuota de administración o lo que usted pueda pagar
Favor de contestar las siguientes preguntas sobre LA PERSONA que se va a vacunar
1. ¿Esta enfermo hoy?
2. ¿Es alérgico a los huevos, medicamento, látex o algún componente de vacunas? Anote sus alergias: _________
3. ¿Ha tenido alguna reacción seria o se a desmayado con alguna vacuna en el pasado?
4. ¿Ha tenido el síndrome de Guillain-Barre?
5. ¿Ha tenido convulsiones o algún problema del sistema nervioso?
6. ¿Tiene cáncer, SIDA u otros problemas del sistema Inmunológico?
7. ¿Ha tomado cortisona, prednisone o algún esteroide, medicina anticaner o radiación en los últimos 3 meses?
8. ¿Ha recibido alguna medicina antiviral en los últimos 3 meses?
9. ¿Ha recibido otras vacunas en los últimos 28 días, como la de influenza (gripe)?
10. ¿Ha recibido una transfusión de sangre o productos de sangre, le han dado gamma inmune (gama) Globulina
en el último año?
11. ¿Tiene problemas a largo plazo de diabetes, enfermedad Cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal,
respira con silbido o asma, Anemia, o algún desorden sanguíneo?
12. ¿La persona que se va a vacunar hoy está embarazada o planea quedar embarazada?
13. ¿Ha sido vacunado(a) / a contra la influenza en el pasado?
14. Mi hijo (a) puede recibir la vacuna antigripal
 Ya sea la Nasal o Inyectable
 Nasal
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Sí
 NO
 Inyectable
He recibido y entiendo la hoja de información sobre la vacuna que será administrada. Autorizo a CCHHS a guardar esta información en el registro de
Inmunizaciones de Nevada, a menos que yo especifique lo contrario. Entiendo que el Aviso de privacidad de CCHHS está disponible en
gethealthycarsoncity.org/school-located-vaccination-program. Por este medio autorizo el pago directo a CCHHS de los servicios médicos prestados a mí o
a mis dependientes. Si mi seguro médico no paga o cubre los servicios, estoy de acuerdo que soy financieramente responsable de los saldos pendientes.
Firma del Cliente/Padre/Guardián _______________________________________________
Escriba claro el nombre del Cliente/Padre/Guardián _________________________________
Se requiere la firma de los padres para menores de 18 años
Fecha ______/________/_________
Email: _________________________
CLINIC USE ONLY – POR FAVOR NO ESSCRIBA DEBAJO DE LA LINEA
Circle Location Below
Administered by: _____________________________ Date: ____/_____/_____ Clinic Location: _______________________
(Write Legibly)
First Initial
Amount $: __________
 Cash
 Check  CC
Last Name
Credential
$ Reconciliation:
WebIZ:
eCW/Scan:
RN eCW: