1. Healthcare

Dra. Mercedes Salgueira Lazo
UGC Nefrología, Hospital Universitario Virgen Macarena
CIBER de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina
Sevilla - España
CATETER
PERMANENTE PARA
HEMODIÁLISIS:
Colocación y Manejo
Accesos vasculares en pacientes en HD
 Flujo suficiente para una diálisis
adecuada
 Vida media prolongada
 Baja tasa de complicaciones
FAVI
autóloga
 Guías de la SEN
La FAVI nativa es el AV de
elección. Cuando no sea
posible, el AV protésico de
PTFE es la segunda opción
(nivel evidencia A).
El CVC es la última opción
tras las dos anteriores
 K/DOQI


FAVI 50 % incidentes,
65 % prevalentes
CVC < 10%
Acceso Vascular y morbimortalidad
Estudio MAR:
La mortalidad en los pacientes con
CPT o prótesis de PTFE es
significativamente mayor que en
los pacientes con FAVI
Portolés y cols. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: 1163
Supervivencia pacientes incidentes
FAVI
CAT
12 m
91.7%
83.3%
4 años
73.7%
49%
Lara y cols. SEN 2009. Pamplona
Gruss y cols. Nefrología 2009; 29: 13
CVC: Indicaciones restringidas
 Necesidad de HD urgente en pacientes sin AV permanente
disponible (Evidencia A)
 Imposibilidad o dificultad de realización de AV adecuado
(Evidencia B)
 Hemodiálisis por períodos cortos en espera de Tx renal de
vivo o diálisis peritoneal (Evidencia C)
 Circunstancias especiales: comorbilidad severa, corta
esperanza de vida, insuficiencia cardíaca congestiva o
hipotensión severa (Evidencia C)
A pesar de ello, el uso de CPT es
elevado:
CPT en USA:
60-80 % incidentes
30-40 % prevalentes
CVC en Andalucía:
53 % incidentes
CVC: complicaciones asociadas
Mayor mortalidad
Mayor morbilidad
Elevado coste económico
Minimizar el uso de CPT
COMPLICACIONES CRÓNICAS
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS
Punción arterial
Sangrado
Hematomas
Migración catéter
Reacción vagal
Disección vena
Infección
Disfunción :
Estenosis venosas
Trombosis luminal
Bajo flujo sanguíneo
Diálisis inadecuada
Infecciones:
Orificio y Tunelitis
BCR
Sepsis
Complicaciones a distancia
Las complicaciones clínicas
de la inserción y manipulación de los CPT
se derivan
COMPLICACIONES CRÓNICAS
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS
Punción arterial
Sangrado
Hematomas
Inserción
del CPT
Migración catéter
Reacción vagal
Disección vena
Infección
Disfunción :
Estenosis venosas
Trombosis luminal
Bajo flujo sanguíneo
Diálisis inadecuada
Manejo a largo plazo
Infecciones:
Orificio y Tunelitis
BCR
Sepsis
Complicaciones a distancia
Inserción de CPT
¿Quién coloca los CPT?
 Cirujanos
 Radiólogos
 Nefrólogos
Los catéteres han de ser implantados por
personal facultativo familiarizado con la
técnica. Deben ser colocados en condiciones
de asepsia. Los CPT deben ser colocados en
una sala con control de imagen
Guía SEN Acceso Vascular en Hemodiálisis. 2004
Guías SEN ERCA y prediálisis. 2008
 Los CPT los colocará un radiólogo vascular o
cirujano vascular con ayuda de radioscopia
Proceso Asistencial Integrado : tratamiento sustititutivo de la Insuficiencia
Renal Crónica: Diálisis y Transplante
¿ Quien coloca el CPT ?
ENCUESTA ANDALUCIA 2009
RADIOLOGO
CIRUJANO
NEFROLOGO
RADIOLOGO/ CIRUJANO
CIRUJANO/ NEFROLOGO
0
10
20
30
40
50
…. a favor del Nefrólogo
 Concienciación de la importancia del acceso vascular en los
pacientes renales
 Conocimiento de “las posibilidades reales” de cada paciente
 Experiencia en la canalización vías centrales … no olvidar que ..
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS
Punción arterial
Sangrado
Hematomas
Migración catéter
Reacción vagal
Disección vena
…. a favor del Nefrólogo
 Concienciación de la importancia del acceso vascular en los
pacientes renales
 Conocimiento del árbol vascular del paciente
 Experiencia en la canalización vías centrales
…. a favor del Nefrólogo
 Concienciación de la importancia del acceso vascular en los
pacientes renales
 Conocimiento del árbol vascular del paciente
 Experiencia en la canalización vías centrales
Incidencia complicaciones por
1765 CPT colocados por nefrólogos: radiólogos y cirujanos:
(4,2 -5,9%)
- 98.24% éxito
• Neumotórax 2.5%
- Efectos adversos
-Complicaciones menores 1.36% • Hemotórax 0.6%
1.2%
Rezumar sangre (23) reacción medicamentosa• Hemomediastino
(1)
- Complicaciones mayores 0.06%• Sangrado - transfusión 4.7%
• Parálisis del recurrente 1.6%
Neumotórax (1)
Asif A y cols. J Nephrol 2007; 20: 399-405
Beathard. KIdney Int 2004; 66: 1622-32
…. a favor del Nefrólogo
 Concienciación de la importancia del acceso vascular en los
pacientes renales
 Conocimiento del árbol vascular del paciente
 Experiencia en la canalización vías centrales
VENTAJAS a favor del nefrólogo:
Elección de la localización más idonea
 Colocación adecuada de la punta del catéter
 Establecer medidas profilácticas de infección
CPT: Manejo a largo plazo
CPT: Manejo a largo plazo
Principales Complicaciones que limitan su uso
DISFUNCIÓN
Estenosis venosas
Trombosis luminal
Bajo flujo sanguíneo
Diálisis inadecuada
RETIRADA CPT
INFECCIÓN
P
R
O
F
I
L
A
X
I
S
Orificio y Tunelitis
BCR
Sepsis
Complicaciones a
distancia
RETIRADA CPT
CPT: Manejo a largo plazo
Manejo de la Disfunción
CPT: Manejo de la Disfunción
Se define como la imposibilidad de obtener o mantener un flujo de
sangre extracorpóreo adecuado para realizar una sesión de diálisis
Incapacidad para conseguir Qb > 300 ml/m durante los primeros 60 min de la sesión
KDOQI 2006
Disfunción Precoz
MALPOSICION
 Se detecta en las primeras sesiones tras
la implantación
Se corrige recolocando o recambiando el
CPT
Disfunción Tardía
TROMBOSIS INTRALUMINAL
ESTENOSIS VENOSA
 Se detecta a más largo plazo
Corrección más compleja
CPT: Manejo de la Disfunción
La trombosis de un CPT puede ser tratada con:
 Lavados enérgicos con suero fisiológico,
 Terapia fibrinolítica intraluminal o sistémica,
 Terapia mecánica intraluminal,
 Ordeño pericatéter con un lazo,
 Cambio de catéter.
Evidencia B
UROKINASA
RETPLASA
TECNEPLASA
ALTEPLASA
Guía SEN Acceso Vascular en Hemodiálisis. 2004
El cambio de catéter es dificultoso y costoso
La terapia fibrinolítica : cara y con resultados dispares
Gabutti , J Nephrol 2006: 183-188
Twadowski , AJKD 1998: 841-847
Besarab, CJASN 2011: 227-234
Disfunción CPT – Medidas preventivas
Prevalencia
Trombosis CPT
6-11.5 %
Crochrane Database Syst Rev.2007
Cetinkaya et al. Ren Fail 2003;25:431
Kakkos et al. JVIR 2008; 19: 1018
No existen evidencias suficientes
para recomendar el uso rutinario
a dosis
de Warfarina
WARFARINA
en laque
prevención
aseguren
INR
1.5-2.5
de la trombosis de los CPT en HD
Willms et al. Semin Dial 2008; 21: 71
Aunque el uso de antiagregantes
plaquetarios puede prevenir la
Prescripción
de
trombosis delsistemática
CPT, la relación
Antiagregantes
plaquetarios
riesgo
beneficio no
está clara en
ERCT
Hiremath et al. Clin JASN 2009; 4: 1347
Procedimiento preventivo estándar: Sellado
al final de la sesión con anticoagulantes

Heparina 1%



Heparina 5%


Riesgo de sangrado
Urokinasa




Efecto estimulante formación biofilm
No previene adecuadamente la trombosis
Indicación: en caso de disfunción como alternativa a la heparina
Incremento del gasto
Papel protector infecciones
Citrato trisódico : 46.7-30-23.3%


Inhibe la formación biofilm por Stafiloccos
Cardiotóxico si inyección accidental
 Citrato
trisódico
al 4% comparativos entre el uso de heparina vs citrato al 4%
Diferentes
estudios
randomizados,
para el sellado preventivo durante el período interdiálisis han demostrado equivalencia
entre ambas opciones respecto a la incidencia disfunción del catéter, siendo una alternativa
segura y menos costosa
McRae, CJSAN 2008; Power , AJKD 2009; Charmaine, NDT 2007
Disfunción CPT – Medidas preventivas


La monitorización de flujo y presiones en cada sesión de HD, 5 minutos
después de la conexión, permite la identificación precoz de disfunción
del CPT.
La actuación precoz sobre los CPT disfuncionantes tiene mayores
posibilidades de prolongar la vida media del mismo
SIGNOS DE ALARMA
•Disminución Qb >10% con presión negativa constante en los primeros 30 min.
• Qb < 300 ml en los primeros 30 min
• Kt/v final < 1.2
• Presión negativa menor a 250 mmHg
• Presión venosa mayor a 250 mmHg
Besarab, CJASN 2011: 227-234
CPT: Manejo a largo plazo
Bacteriemia Relacionada Catéter
Bacteriemia Relacionada Catéter
CONSECUENCIAS BCR
•
•
•
•
•
Alta tasa de hospitalizaciones (1/3 episodios)
Incremento en los costos
Necesidad de recambio de CPT (uno de cada 3 casos)
Infecciones metastásicas (13-44%)
Incremento de la morbi-mortalidad del paciente (5-10% /evento)
La incidencia de BCR referida en la literatura oscila,
según las series, entre el 0,6 y 6,5 episodios por cada mil
días de catéter
Charmaine, Kidney Int 2011
Labriola, NDT 2008
OBJETIVO
A CONSEGUIR: Incidencia BCR : < 1/1000d/catéter
MEDIDAS PROPUESTAS en la bibliografía:





Uso de estrictas medidas de higiene
Erradicación de portadores nasales de Staphylococcus aureus
Antibiótico profiláctico en el orificio de salida
Sellado de las luces con antibióticos
Uso rutinario de aspirina:
OBJETIVO
A CONSEGUIR: Incidencia BCR : < 1/1000d/catéter
MEDIDAS PROPUESTAS en la bibliografía:
 Uso rutinario de aspirina:
La incidencia de BCR disminuye en el grupo de
pacientes tratados con AAS de forma rutinaria
frente a los no tratados
Sedlacek et al. AJKD 2007; 49: 401
INCREMENTO
RIESGO
HEMORRAGIAS
OBJETIVO
A CONSEGUIR: Incidencia BCR : < 1/1000d/catéter
MEDIDAS PROPUESTAS en la bibliografía:
 Sellado de las luces con antibióticos
Ventajas atribuidas al sellado con
antibióticos de los CPT






Menor tasa de bacteriemias
Menor tasa de infección del orificio de salida
Disminución del número de recambios de CPT
Alarga la supervivencia del CPT
Disminución en hospitalizaciones
Menor costo
 Desarrollo de resistencias antimicrobianas ?
 Estamos favoreciendo el crecimiento de otros gérmenes
más agresivos para el paciente?
La principal limitación de los estudios publicados hasta
ahora es el tiempo de seguimiento, que suele ser inferior a
un año.
Penicillin
S. aureus
Methicillin
Penicillin-resistant
[1944]
S. aureus
[1962]
[1997]
[2002]
Methicillinresistant
S. aureus (MRSA)
Vancomycin
[1990s]
Vancomycin
resistant
S. aureus
Vancomycin
intermediate
S. aureus
(VISA)
Vancomycin-resistant
enterococci (VRE)
Evolution of Drug Resistance in S. aureus
CDC, MMWR 2002;51(26):565-567
Alternativa actual: Sellado con soluciones antisépticas
VENTAJAS:
- Amplio espectro de actividad (bacterias, hongos,…)
- No induce la aparición de resistencias
INCONVENIENTE
- No existen en el mercado productos comercializados con esta
indicación
Michiel, NDT 2004
Stezzco , NDT 2009
Broom, BCM Nephrology 2010
OBJETIVO
A CONSEGUIR: Incidencia BCR : < 1/1000d/catéter
MEDIDAS PROPUESTAS en la bibliografía:
 Erradicación de portadores nasales de Staphylococcus aureus
La identificación y erradicación de portadores nasales
de S. Aureus disminuye el número de infecciones
en las Unidades de Diálisis
Peacok, QJM 2007
OBJETIVO
A CONSEGUIR:
Incidencia
BCR : < 1/1000d/catéter
LAS INSTITUCIONES
QUE UTILICEN
DE FORMA
SISTEMATICA MUPIROCINA TOPICA DEBEN
MONITORIZAR LOS RESULTADOS !!!!
MEDIDAS PROPUESTAS en la bibliografía:
 Antibiótico profiláctico en el orificio de salida
La aplicación de mupirocina tópica
en el orificio de salida
del catéter disminuye la incidencia
de infección en el orificio
de salida y de BCR
Johnson NDT 2002;
Peacok QJM 2007
La aplicación de mupirocina tópica
induce un elevado índice de
Resistencias Bacterianas y
genera resistencias cruzadas
con otros antibióticos
Jamas, Ann Int Med 2008
Pawa, J Med Microbiol 2000
Hurdle, J Antimicrobial Chem 2005
OBJETIVO
A CONSEGUIR: Incidencia BCR : < 1/1000d/catéter
Pocos trabajos referidos en la literatura respecto a la medida
fundamental:
 Uso de estrictas medidas de higiene
Es posible una baja tasa de BCR
en CPT en HD manteniendo estrictas
medidas de higiene en la manipulación
del catéter
Albalate, Nefrología 2011
CPT: Manejo a largo plazo
RECOMENDACIONES DE LA GUIA EUROPEA (ERBP) PARA EL
DIAGNOSTICO, PREVENCION Y TRATAMIENT O DE LAS
INFECCIONES RELACIONADAS CON LOS CATETERES DE
HEMODIALISIS




Desarrollo de protocolos que incluyan aspectos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos, así como de seguimiento y evaluación de
resultados
El sellado de las luces del CPT con antibiótico NO reemplaza a las
medidas higiénicas en la manipulación de los mismos
Es necesario instruir al paciente en el cuidado de los CPT
El uso de pomadas antibióticas tópicas en el orificio de salida y nasal,
genera la aparición de resistencias. Valorar riesgo-beneficio.
Vanholder. NDT plus 2010
¿Qué es lo que hacemos en
nuestra Unidad ?
• Protocolo
de Implantación de CPT ( Nefrólogo )
• Monitorización: Registros de Enfermería
• Signos clínicos
• Datos funcionales
• Protocolo de conexión y desconexión de catéteres
• Protocolo de actuación
• Disfunción
• Fiebre intradiálisis
• Educación del paciente sobre autocuidados del CPT
PROTOCOLO IMPLANTACIÓN
Valoración
Previa
Consulta
Cirugía CV
Creación FAVi
Catéter
temporal
Ecografía
Selección
Vena para
inserción
CPT
Estudio
Coagulación
Necesidad
transfusión
Negativo
PROGRAMAR INSERCIÓN
Frotis
Nasal
Positivo
PROTOCOLO
IMPLANTACIÓN



Se programa ingreso del paciente en sala de nefrología
Ducha completa con gel de clorhexidina al 4%
Se canaliza una vía periférica


Se transfunde si precisa (plaquetas o plasma)
Se administra antibioterapia profiláctica IV:

CEFAZOLINA 2 g. IV
El nefrólogo coloca el CPT
Rigurosas medidas de asepsia
Bajo control fluoroscópico:
¡¡ Atención a la punta y acodamientos !!
Se evita utilizar el CPT en las primeras 24 horas post-intervención
Experiencia en nuestra área sanitaria
tras implantación de protocolos





Desde abril-2005 a junio-2009 colocamos 88 CPT en el Servicio de
Hemodinámica y bajo control de escopia.
75 pacientes cuya edad media era 65 años.
Etiología IRC más frecuentes: nefropatía diabética (27%), GNC (18%)
y nefropatía vascular (11.5%).
Tiempo medio en diálisis: 3.6 años
Indicación:
81,8
100
50
18,2
Agotamiento
0
AV
Acceso inicial
Tipos y localización de CPT
hemoglide
tesio
palindrome
69 %
70
60
50
2%
9%
40
24%
30
20
6%
10
89%
0
1%
Yugular D
Subclavia I
Subclavia D
Femoral
Complicaciones perioperatorias
En el 93% de los casos no existieron incidencias durante
la colocación:
2
2 1 2
Edema local
Hematoma
no paso guía
Migración
Ninguna
81
PROTOCOLO ACTUACION PORTADORES
NASALES Stafilococo Aureus
Frotis nasal
POSITIVO
Mupirocina
intranasal
Repetir
frotis nasal
Negativo
POSITIVO
Mupirocina nasal
Duchas con gel de clorheridina 4%
5 días
AISLAMIENTO
PACIENTE
MRSA en Unidad HD
Remitir a
Infecciosos
Valoración
Rifampicina oral
AISLAMIENTO
PROTOCOLO ENFERMERIA: conexión
y desconexión catéteres










Poner mascarilla al paciente
Lavarse las manos.
Ponerse una mascarilla.
Ponerse guantes.
Descubrir los extremos del catéter y
colocar el paño estéril por debajo.
Colocar sobre el paño el material estéril.
Cambiar de guantes.
Limpiar con solución de clorhexidina 5%
los extremos del catéter.
Durante la sesión de diálisis las
conexiones quedarán cubiertas con gasa
estéril.
Si no existen anomalías, la conexión se
hará sin necesidad de descubrir el
apósito de la zona de punción.

La frecuencia de la cura:
una vez por semana (lunes o
martes), salvo que el paciente
refiera algún tipo de dolor en
la zona, fiebre o el apósito
esté despegado o sucio.

Informar al médico sobre
alteraciones en el punto de
inserción o en la piel de
alrededor
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
 Disfunción ( QB < 250 ml/mn)
 Terapia intraluminal con Urokinasa
 Sellado interdiálisis con Urokinasa
 Exploración con fluoroscopia
 Fiebre intradiálisis




Extracción hemocultivos según protocolo BCR
Antibioterapia empírica
Sellado antibiótico empírico luces del catéter
Actitud posterior según resultados hemocultivos
SEGUIMIENTO
Período de seguimiento 56 meses
38%
24%
9,6
FAVI: 2 CPT
9,5
Rotura: 2 CPT
19,1
Extrusión: 4 CPT
38%
Funcionantes
Exitus
Retirados
33,3
Infección: 7 CPT
14,3
Disfunción: 3 CPT
Disfunción
Infección
Rotura CP
FAVI
Extrusión
Cuando retirar el catéter en BCR
 Signos externos de infección
evidentes
 Complicaciones sépticas hematógenas
 Tromboflebitis, endocarditis,
embolismos pulmonares
 Sepsis grave
 Microorganismos virulentos o de
tratamiento difícil
(multirresistentes)
 Staphylococcus aureus, Candida sp.
 Ausencia de respuesta al tratamiento
conservador en 48 horas
Incidencia BCR
Diagnosticamos 16 episodios de BCR, que representan una incidencia
de 0,33 episodios/1000 días-cat.
Tiempo medio de aparición de BCR de 352+72 días tras la inserción
Tres episodios de infección del orificio- tunelitis



1
•
•
•
Recidivó la infección en 4
casos, con un tiempo medio
de 41 días
Gérmenes :S Epidermidis,
Enterococo y MSSA.
Complicaciones sépticas:
•
•
1 artritis séptica
2 endocarditis
2
3
1
7
1
1
MSSA
MRSA
S Epidermidis
Klebsiella
Enterococo
Estreptococo
Paatomoeba aggl
Supervivencia de CPT
Función de supervivencia
Funciones de supervivencia
Función de
supervivencia
1,0
LOCALIZACION
1,0
femoral
Censurado
subc D
subc I
0,8
Supervivencia acum
Supervivencia acum
0,8
0,6
0,4
femoralcensurado
subc Icensurado
0,0
0,0
600
900
1200
1500
DIAS FUNCIONANTES
Supervivencia media: 36 meses
yugDcensurado
0,4
0,2
300
subc Dcensurado
0,6
0,2
0
yugD
0
300
600
900
1200
DIAS FUNCIONANTES
1500
Conclusiones

El nefrólogo debe reivindicar su papel en la colocación de CPT

Protocolos de actuación multidisciplinar pueden ayudar a disminuir la
prevalencia de CPT en nuestras Unidades, así como de las
complicaciones asociadas al uso de los mismos.

Adecuada manipulación bajo estrictas medidas de asepsia, vigilancia
portadores SA, uso restringido de mupirocina y aislamiento
transitorio de pacientes MRSA, así como la educación en
autocuidados al paciente, son medidas efectivas para controlar la
incidencia de BRC sin necesidad de medidas farmacológicas
adicionales.