AYUNTAMIENTO DE RIBAFRECHA IV MARCHA SENDERISTA “VALLE DEL LEZA” Sábado, 11 de Abril de 2015 FICHA INSCRIPCIÓN NOMBRE ____________________________________________________________________________________ APELLIDOS __________________________________________________________________________________ DNI _________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO________________________________________________________________________ DIRECCION __________________________________________________________________________________ POBLACION __________________________________________________________________________________ PROVINCIA __________________________________________________________________________________ CODIGO POSTAL _____________________________________________________________________________ TELEFONO CONTACTO ________________________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO _______________________________________________________________________ CUOTA DE INSCRIPCIÓN: 10 € Nº DE CUENTA PARA INGRESO: 2038 7487 44 6000017597 FIN PLAZO DE INSCRIPCIÓN: 27 de marzo de 2015 Una vez cumplimentado enviar este boletín junto con el resguardo del ingreso a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected] Plaza Florentino Hurtado Blanco 11 – 26130 – Cif: P2612400-H – WEB: www.ribafrecha.org Teléfono: 941 434 001 – Fax: 941 434 274 – Email: [email protected]
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