FICHA INSC IV MARCHA 2015

AYUNTAMIENTO DE
RIBAFRECHA
IV MARCHA SENDERISTA “VALLE DEL LEZA”
Sábado, 11 de Abril de 2015
FICHA INSCRIPCIÓN
NOMBRE ____________________________________________________________________________________
APELLIDOS __________________________________________________________________________________
DNI _________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO________________________________________________________________________
DIRECCION __________________________________________________________________________________
POBLACION __________________________________________________________________________________
PROVINCIA __________________________________________________________________________________
CODIGO POSTAL _____________________________________________________________________________
TELEFONO CONTACTO ________________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO _______________________________________________________________________
CUOTA DE INSCRIPCIÓN: 10 €
Nº DE CUENTA PARA INGRESO: 2038 7487 44 6000017597
FIN PLAZO DE INSCRIPCIÓN: 27 de marzo de 2015
Una vez cumplimentado enviar este boletín junto con el resguardo del ingreso a la siguiente dirección de correo electrónico:
[email protected]
Plaza Florentino Hurtado Blanco 11 – 26130 – Cif: P2612400-H – WEB: www.ribafrecha.org
Teléfono: 941 434 001 – Fax: 941 434 274 – Email: [email protected]