1. Ingeniería

Nuevas recomendaciones en el tratamiento de las
dislipemias
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Las dislipemias (DLP) consisten en alteraciones cualitativas o cuantitativas de
lipoproteínas plasmáticas. Cada una de ellas tiene un diferente contenido relativo de
lípidos (colesterol libre o esterificado, triglicéridos (TG) y fosfolípidos y de proteínas
(apolipoproteínas)
Las DLP primarias se deben a errores genéticos, mientras que las secundarias se
producen por características de la alimentación, por efecto de fármacos o por
patologías subyacentes.
La relacion entre los niveles plasmaticos elevados de lipidos y la enfermedad vascular
arterioesclerotica es indiscutida en la actualidad, y se conoce que el manejo de los
lipidos ofrece grandes beneficios a los pacientes. Una reduccion del 10% de los niveles
de colesterol en plasma son acompañados de una disminución del 25% de la incidencia
de enfermedad vascular coronaria a los 5 años
La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de
partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentracciones de cHDL,
se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con
frecuencia al síndrome metabólico.
Asimismo tenemos que recordar que en algunos casos la elevación del los lípidos se
vincula con otras patologías o con el consumo de ciertos fármacos, y al ser
modificados, corrigen o disminuyen los valores alterados de los lípidos
Se ofrece esquemáticamente un resumen de estas situaciones
DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
Vinculadas a otras enfermedades
TG
LDL
HDL
Diabetes tipo 2
A
N
B
Insuf Renal
A
N
B
Sme nefrótico
A
A
N
1
Colestasis
N
A
N
Hipotiroidismo
N
A
N
Trast. de la alimentación (anorexia)
N
A
N
Disglobulinemias
A
A
N
Vinculadas al uso de farmacos
TG
LDL
HDL
Diureticos tiazidicos
A
A
N
Algunos beta bloqueantes
A
N
B
Ciclosporina
A
A
B
Estrógenos
A
B
A
Androgenos (anabolicos)
A
A
B
Progestagenos
N
A
B
Corticoides
A
N
N
(-)proteasas en HIV
A
El riesgo cardiovascular
Teniendo en cuenta que la arteriosclerosis es un proceso inflamatorio de origen
multifactorial, con múltiples factores de riesgo cardiovascular, el riesgo que confiere
cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de
otros factores de riesgo
Pensemos en……….
2
Por eso, es muy importante es el cálculo del riesgo cardiovascular, de hecho en varias
guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de
la hipercolesterolemia, con la idea de reforzar este hecho.
Ahora bien, para calcular el riesgo individual de cada paciente se propone el uso de la
tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, que son las
recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo (Graham I, 2008). Esta tabla calcula la
probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular
(enfermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita).
El valor establecido para
considerar a un paciente como de
RCV alto es  5%.
3
Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes
diabéticos, por lo cual el Cuarto Task Force Europeo aconseja considerar a todos los
diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera
directa. Tambien se consideran los antecedentes personales para categorizarlo como
de riesgo elevado o bajo. También la edad por encima de 65 años se considera de un
riesgo superior al calculado por la tabla.
Como plantear el tratamiento?
El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la
modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la
práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el peso ideal, así como el abandono de
hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera
aislada, entre 3 y 6 meses; como excepción, en los pacientes en prevención secundaria
debe iniciarse tratamiento simultáneamente con fármacos y dieta.
La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus
manifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo. Puede esperarse una reducción de un
5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia.
El ejercicio físico se ajusta a cada situacion:
o
o
Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico
como correr, caminar rapido y sin detenerse, andar en bicicleta, nadar,
patinar, 30 minutos por dia o una hora tres veces por semana, con una
intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la
frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad).
A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles
el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar
previamente una prueba de esfuerzo).
En las ultimas recomendaciones del año 2013 continuan siendo la dieta y el ejercicio
las primeras e indiscutidas indicaciones
Fármacos hipolipidemiantes:
o
o
o
Hipercolesterolemias: son de elección las estatinas tanto en prevención
primaria como secundaria. La elección de la estatina se hará en función del
porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia
podemos usar, como alternativa, resinas o ezetimibe.
Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad, sedentarismo,
diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la
modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos. Si estos se
hace necesarios, son de elección los fibratos. En caso de intolerancia pueden
intentarse los ácidos grasos omega tres.
Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol.
4
o
Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se
pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un
efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. Hay que considerar
especialmente la presentación de efectos secundarios a la medicación.
Cuales son las novedades en la terapéutica??????
En el año 2013, la American Heart Associaciation publico en la revista Circulation una
actualización en relación con la terapéutica de las dislipemias.
(http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.citation)
Estas recomendaciones surgieron de una cuidadosa consideración de un amplio cuerpo de
evidencia de la mayor calidad, derivada de Estudiios Controlados Aleatorizados y revisiones
sistemáticas y meta-análisis de los ECA .
En esta ocasión, en lugar de evaluar los valores de LDL – C, o no-HDL o valores objetivo de
Colesterol, esta guía utiliza la intensidad de la terapia con estatinas como el objetivo del
tratamiento.
A través de un riguroso proceso, se identificaron 4 grupos de individuos para quienes
un extenso cuerpo de evidencia de Estudios Controlados y Aleatorizados demostraron
una reducción de eventos ASCVD (ASCVD incluye SCA, antecedentes IM, angina estable o
inestable, revascularización coronaria o de otras arterias, ACV, TIA, enfermedad arterial
periférica de origen ateroesclerótico) con un buen margen de seguridad en tratamientos
de intensidad moderada o alta con estatinas
Grupos Beneficiados
1 . Los individuos con ASCVD clínica
2 . Los individuos con elevaciones de C-LDL ≥ 190 mg / dL
3 . Personas de 40 a 75 años de edad con diabetes y LDL -C 70 to189 mg / dL sin clínica
ASCVD
4 . Las personas sin ASCVD clínica ni diabetes con 40 a 75 años de edad y con LDL -C
70 a 189 mg / dl, que tienen un riesgo estimado ASCVD a 10 años del 7,5 % o superior.
La indicación de cambio en el estilo de vida debe ser la recomendación inicial y en cada
visita de seguimiento.
La atención se centra en los individuos que mas se pueden beneficiar según la
evidencia, con la terapia con estatinas para reducir el riesgo ASCVD . La
implementación de estas directrices de reducción de riesgos ASCVD ayudará para
hacer frente a sustancialmente la gran carga de ASCVD mortal y no mortal
Estas directrices representan un cambio de las pautas anteriores.
5
Recomendaciones para el uso de estatinas para disinuir el valor
de colesterol en sangre (del ACC/AHA)
grado de
evidencia
Prevencion Secundaria
1.- La terapia con estatinas intensificada se debe iniciar o I
continuar como primera línea en mujeres y hombres ≤ 75
años de edad que tienen ASCVD clínica *, a menos que esté
contraindicado.
2.- En los individuos con ASCVD clínica * en quienes la terapia I
intensificada esta contraindicada† o cuando presenta riesgo
elevado de efectos adversos se debe utilizar la terapia de
intensidad moderada como segunda línea
3.-En los individuos con ASCVD clínica y >75 años, es IIa
razonable evaluar el potencial beneficio de reducción de riesgo
para ASCVD y los efectos adversos, las interacciones
farmacológicas y las preferencias del paciente. Iniciar
intensificada o moderada, según cada caso y continuar el
tratamiento.
Prevención primaria en ≥21 años con LDL ≥190 mg/dL
1.- En individuos con LDL ≥ 190 mg / dl o TG ≥ 500 mg / dl I‡
se deben considerar causas secundairas de hiperlipidemia
2.- Adultos ≥ 21 años con elevación primaria de LDL ≥ 190 I§
mg / dl deben ser tratados con la terapia con estatinas (No se
requiere la estimación del riesgo ASCVD a 10 años ):
• Utilizar la terapia con estatinas de alta intensidad a menos
que este contraindicado.
• Para las personas que no toleran la alta intensidad, utilice la
dosis máxima tolerada
3.- Para las personas ≥ 21 años de edad con una elevación IIa
primaria de LDL ≥ 190 mg / dl, es razonable intensificar la
terapia con estatinas para lograr al menos un 50 % de
reducción
4.- Para las personas ≥ 21 años de edad con elevación IIb
primaria de LDL ≥ 190 mg / dl, después del tratmiento
intensificado, si no logra la meta se puede considerar un
6
medicamento no-estatina
Evaluar el potencial beneficio de reducción de riesgo ASCVD ,
efectos adversos, interacciones fármacologicas y preferencias
del paciente.
Prevencion Primaria en DBT con LDL 70-189 mg/dL
1.- La terapia con estatinas de intensidad moderada se debe I
iniciar y continuar en adultos de 40 a 75 años de
edad con diabetes mellitus .
2.- La terapia con estatinas de alta intensidad es razonable IIa
para adultos de 40 a 75 años de edad con DBT con riesgo ≥
7,5 % de ASCVD a 10 años a menos que este contraindicado
3.- En adultos con DBT, < 40 o > 75 años de edad , es IIa
razonable evaluar los beneficios potenciales sobre ASCVD, los
efectos adversos, interacciones farmacológicas y las
preferencias del paciente.
Prevención primaria en individuos sin diabetes mellitus y con LDL -C 70-189 mg / dL
1.- Se debe tener en cuenta el riesgo a 10 años de ASCVD en individuos I
con LDL 70-189 mg / dL sin clínica de ASCVD * para guiar la iniciación
de la terapia con estatinas en prevención primaria
2.- Adultos 40 a 75 años de edad con LDL de 70 a 189 mg / dl , sin I
ASCVD * clínica ni diabetes con riesgo estimado a 10 años de ║ASCVD
≥ 7.5 % deben ser tratados con estatinas en esquema de moderada a
alta intensidad
3.- Adultos 40 a 75 años de edad con LDL de 70 a 189 mg / dl , sin IIa
ASCVD * clínica ni diabetes con riesgo estimado a 10 años de ║ASCVD
de 5% a < 7.5 % se debe ofrecer tratamiento con estatinas en esquema
de moderada intensidad
4 . Antes de iniciar la terapia con estatinas para prevención primaria de IIa
ASCVD en adultos con LDL 70 - 189 mg / dl y sin ASCVD * clínica ni
diabetes es razonal que el medico y el paciente conversen de
beneficios y riesgos del tratamiento
Insuficiencia Cardiaca y Hemodialisis
1. El Grupo de Expertos no hace recomendaciones respecto del inicio o -la suspensión de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca
sistólica de origen isquemico clase funcional NYHA II-IV o en pacientes
en mantenimiento con hemodiálisis.
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*ASCVD incluye SCA, antecedentes IM, angina estable o inestable, revascularización coronaria o de otras
arterias, ACV, TIA, enfermedad arterial periférica de origen ateroesclerótico
† las contraindicaciones se toman de la información del laboratorio
‡ se excluyeron individuos con causas secundarias de hiperlipemias, con TG >500 mg/dL
§ estudios no randomizados incluyeron solo estudios en individuos con LDL–C ≥190 mg/dL.
║los riesgos estimados a 10 años de ASCVD incluye primer episodio de IM fatal o no fatal, muerte por
CHD y ACV fatl o no fatal
Que es la Intensidad de tratamiento con estatinas ¿???
Tratamientos con estatinas a alta, moderada o baja intensidad (según estudios
controlados y randomizados (RCT) y análisis de Panel de Exertos)
Alta intensidad
Moderada intensidad
Baja intensidad
Dosis diaria que reduce el
LDL-C en promedio, en
aproximadamente ≥ 50%
Dosis diaria que reduce el
LDL-C en promedio, en
aproximadamente 30% a
50%
Dosis diaria que reduce el
LDL-C en promedio, en
aproximadamente ≥ 30%
Atorvastatina 40-80mg
Atorvastatina 10-20mg
Simvastatina 10mg
Rosuvastatina 20–40mg
Rosuvastatina 5-10mg
Pravastatina
Simvastatina 20-40mg
10-20mgFluvastatina
Pravastatina 40mg
20-40mg
Fluvastatina 40mg
Que es lo razonable para los expertos en prevención
primaria????
Sobre la base de los estudios y pruebas, esta guía recomienda en prevención primaria
de ECV la iniciación de terapia moderada o intensiva con estatinas en los pacientes
que tienen a 10 años un riesgo de ASCVD de ≥ 7,5%, y la iniciación de la terapia con
estatinas de intensidad moderada para pacientes riesgo a 10 años de ASCVD de 5.0%
a <7,5%.
Insuficiencia Cardiaca y Hemodialisis
No hay recomendaciones en estos grupos de pacientes. Dos estudios RCT no
mostraron beneficios con estatinas en estos pacientes, y la evalucacion de los
8
beneficios, efectos secundarios e interaccion medicamentosa no permite ofrecer una
recomendación. Se deben continuar los estudios con subgrupos de pacientes y queda
esta decisión para ser evaluada por el profesional en forma individual
Seguridad de la terapia con estatinas
1.- Para maximizar la seguridad de las estatinas , la selección de las mismas y la dosis
para varones y mujeres no embarazadas deberían basarse en las características del
paciente , nivel de riesgo ASCVD, y potenciales efectos adversos.
La terapia con estatinas de intensidad moderada se debe utilizar según las
recomendaciones y los efectos adversos de la terapia intensificada.
Las condiciones que predisponen a efectos secundarios son:





Múltiples o serias comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o hepatica
Historia de intolerancia a estatina o trastornos musculares.
Aumento de la ALT de causa no explicables > 3 veces.
Uso de fármacos que que afectan el metabolismo de las estatinas .
> 75 años de edad.
Otras condiciones que pueden influir en la decisión terapeutica:


ACV hemorrágico.
Ascendencia asiática.
2.- Creatinfosfokinasa (CK)
2a . la CK no debe medirse de manera rutinaria en las personas que reciben
tratamiento con estatinas .
2b. Es razonable tener un valor basal de CK para las personas que se consideren en
mayor riesgo de eventos adversos musculares
2c.Durante el tratamiento con estatinas , es razonable medir la CK en individuos con
síntomas musculares, incluyendo dolor, sensibilidad, rigidez , calambres, debilidad o
fatiga generalizada.
3.- Transaminasas
3a . El valor basal de las transaminasas (ALT) se debe realizar antes iniciar la terapia
con estatinas.
3b. Durante el tratamiento, es razonable dosarlas si se presentan síntomas que
sugieren hepatotoxicidad (por ejemplo cansancio inusual o debilidad, pérdida de
apetito, dolor abdominal, ictericia, coluria) .
9
4 . La disminución de la dosis de estatina se puede considerar cuando dos valores
consecutivos de LDL -C son < 40 mg / dl .
5 . Puede ser perjudicial iniciar o aumentar la dosis de simvastatina a 80 mg diario
6 . Las personas que reciben tratamiento con estatinas deberían ser estudiadas para
descartar DBT de reciente aparición de acuerdo a las actuales directirces en esta área.
Las personas que desarrollan DBT durante el tratamiento con estatinas deben cumplir
las medicas no farmacológicas, y continuar con la terapia con estatinas para reducir su
riesgo de eventos ASCVD .
7 . Para las personas > 75 años de la edad , así como en individuos que están
tomando medicaciones concomitantes con metabolismo hepático, o polimedicadas, es
indicación cuidar el riesgo de efectos secundarios especialmente.
8 . Es razonable en la evaluación y seguimiento de los síntomas musculares:
8a .- Para evitar la interrupción innecesari a de estatinas , obtener una historia de
previa o actual de síntomas musculares para establecer una línea de base antes de
iniciar el tratamiento con estatinas .
8b.- Si aparecen síntomas severos no explicados por otros motivos, suspender de
inmediato la estatina y evaluar la posibilidad de rabdomiólisis, medir CK, creatinina, y
mioglobinuria
8c.- Si los síntomas son moderados:






Suspender la estatina hasta que los síntomas se evaluen.
Evaluar otras posibilidades que de estos síntomas (hipotiroidismo , reducida función renal
o hepática , causas reumatológicas como la polimialgia reumática, miopatía esteroidea,
deficiencia de vitamina D, o enfermedades musculares primarias. )
Si los síntomas musculares se resuelven, y si no existe contraindicación, reiniciar
tratamiento con la misma dosis o una menor para establecer una relación causal entre los
síntomas musculares y el tratamiento con estatinas .
Si existe una relación causal, descontinúe la estatina originales. Una vez que los síntomas
se resuelven, utilice una dosis baja de una estatina diferente.
Una vez que una baja dosis de una estatina se tolera, progrese gradualmente con la dosis
según tolerancia.
Si después de dos meses sin tratamiento con estatinas, los síntomas musculares no
mejoran, o los niveles elevados de CK no se regularizan, considere otra etiologia
10
9 . Para los individuos que presentan un estado confusional o deterioro de la
memoria durante el tratamiento, considerar que puede ser un efecto secundario de la
estatina, y también evaluar causas sistémicas o vinculadas a otros fármacos.
Puede ser necesario el tratamiento con otros fármacos además de las estatinas, y la
asociación en ocasiones pude generar efectos secundarios.
Recomendaciones para el monitoreo, optimización y mala
respuesta a tratamiento con estatinas
Monitoreo
La adherencia a la medicación y al estilo de vida, la respuesta terapéutica y la
seguridad debe ser evaluada periódicamente. Incluir un perfil de lípidos en ayunas
dentro de 4 a 12 semanas de iniciado el tratemiento o ajustada la dosis, y luego cada 3
a 12 meses.
Controlar clínicamente otros eventuales efectos secundarios. (evidencia G I)
Optimizacion
Se recomienda administrar la dosis máxima tolerada según las recomendaciones para
cada grupo de población (evidencia G I)
Insuficiente respuesta al tratamiento con estatinas (evidencia G I)
1 . En las personas que tienen un menor respuesta terapéutica o intolerancia con la intensidad
recomendada, se recomienda
• Reforzar la adherencia a la medicación .
• Reforzar la adhesión al cambio de estilo de vida
• Excluir causas secundarias de hiperlipidemia .
2 . Se recomienda monitorear la respuesta terapéutica con la intensidad recomendada. El foco
está en la intensidad de la terapia con estatina. Como una ayuda para el monitoreo :
(evidencia G IIa)
• de alta intensidad: una reducción media de LDL- C de ≥ 50 % de los valores previos al
tratamiento
• de intensidad moderada un promedio de reducción del C-LDL de 30 a < 50 % de los valores
iniciales
• Los niveles de LDL -C y el porcentaje de reducción se usan sólo para evaluar la respuesta a la
terapia y adherencia. No han de ser utilizado como estándares de rendimiento .
11
3 . En los individuos con mayor riesgo ASCVD y con menor respuesta al tratamiento del
esperado se debe considerar un fármaco (s) no estatina para reducir el colesterol, si la
reducción de riesgo de ASCVD es mayor que el potencial efecto adverso. (evidencia G IIb)
Los individuos de mayor riesgo incluyen:
• Las personas con ASCVD clínico (SCA, historia de IM, angina estable o inestable,
revascularización coronaria o de otras arterias, ACV, TIA o enfermedad arterial
periférica de probable origen ateroesclerótico) y < 75 años de edad .
• Las personas con C-LDL ≥ 190 mg / dl .
• Las personas 40 a 75 años de edad con DBT
Se debe dar preferencia a fármacos que han demostrado reducir eventos ASCVD en ECA.
4.En individuos
candidatos a la
intolerantes al
razonable
no estatina
demostrado
eventos
el beneficio de
superior a los
efectos
(evidencia G
Grupos Beneficiados:
1 . Los individuos con ASCVD
clínica
2 . Los individuos con
elevaciones principales de CLDL ≥ 190 mg / dL
3 . Personas de 40 a 75 años de
edad con diabetes y LDL -C 70
to189 mg / dL sin clínica ASCVD
4 . Las personas sin ASCVD
clínica o diabetes con 40 a 75
años de edad y con LDL -C 70 a
189 mg / dl, que tienen un
riesgo estimado ASCVD a 10
años del 7,5 % o superior.
que son
estatina pero son
completamente
tratamiento, es
utilizar
hipolipemiantes
que hayan
reducir los
ASCVD en ECA si
la reducción es
potenciales
adversos
IIa)
Conclusión
Estas nuevas recomendaciones de ACC/AHA incorporan el concepto de un grupo de pacientes
llamados beneficiarios, a los cuales esta destinado el tratamiento con estatinas. Ademas se
agrega la idea de tratamiento intensificado, que se sugiere como opción primera en casi todos
los grupos de pacientes. Esta propuesta se sustenta en lograr la reducción de eventos ASCVD
con un buen margen de seguridad en los tratamientos
La indicación de cambio en el estilo de vida sigue siendo la recomendación inicial y en cada
visita de seguimiento.
La atención se centra en los individuos que mas se pueden beneficiar según la evidencia, con la
terapia con estatinas para reducir el riesgo ASCVD .
Finalmente, estas directrices representan un cambio de las pautas anteriores.
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BIBLIOGRAFIA
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