FOLIO DECLARACIÓN ASOCIADA Original Rectificatoria FECHA DECLARACIÓN ASOCIADA / / 2015 Folio que rectifica 1920 Anexo Formulario N° INVENTARIO DE BIENES, DIVISAS Y RENTAS ARTÍCULO VIGÉSIMOCUARTO TRANSITORIO LEY N°20.780 DE 2014 Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE RAZÓN SOCIAL O APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT DECLARANTE Sección B: DETALLE DEL BIEN, DIVISA O RENTA IDENTIFICACIÓN Y CÓDIGO DEL BIEN, DIVISA O RENTA FECHA DE ADQUISICIÓN O DEPÓSITO CANTIDAD DE ACCIONES, TÍTULOS O CUOTAS DESCRIPCIÓN CÓDIGO "OTROS" PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN SOBRE LOS DERECHOS EN LA SOCIEDAD, COMUNIDAD O ENTIDAD RESPECTIVA PAÍS DONDE SE UBICA EL BIEN, DIVISA O RENTA OPERACIÓN CAMBIOS INTERNACIONALES INFORMADA AL BCCH CÓDIGO TIPO DE RENTA CON QUE FINANCIÓ EL BIEN O DIVISA INFORMADA NORMA DE VALORIZACIÓN EMPLEADA VALOR EN MONEDA DE ORIGEN FECHA OPERACIÓN CAMBIOS INTERNACIONALES MONEDA CÓDIGO DE OPERACIÓN CAMBIOS INTERNACIONALES VALOR EN PESOS Sección C: REGISTRO DEL BIEN, DIVISA O RENTA Original SII INSTITUCIÓN QUE OTORGÓ EL REGISTRO NÚMERO DE REGISTRO FECHA DE REGISTRO PAÍS DE REGISTRO Sección D: IDENTIFICACIÓN DEL BANCO, INSTITUCIÓN FINANCIERA, PERSONA, SOCIEDAD O ENTIDAD RECEPTORA DEL DEPÓSITO O CRÉDITO, O EMISORA DE LAS ACCIONES, TÍTULOS O CUOTAS, SEGÚN CORRESPONDA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT TAX ID PAÍS DE DOMICILIO TIPO DE DEPÓSITO O RESIDENCIA NÚMERO DE CUENTA Sección E: MANDATO, TRUST U OTRO ENCARGO FIDUCIARIO Copia Contribuyente MANDATO TRUST OTRO ENCARGO FIDUCIARIO NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL DEL CONSTITUYENTE (SETTLOR) O MANDANTE RUT TAX-ID PAÍS DE DOMICILIO O RESIDENCIA NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL DEL ADMINISTRADOR (TRUSTEE), ENCARGADO FIDUCIARIO O MANDATARIO RUT TAX-ID PAÍS DE DOMICILIO O RESIDENCIA NOMBRE COMPLETO DE LOS BENEFICIARIOS FINALES RUT TAX-ID PAÍS DE DOMICILIO O RESIDENCIA Sección F: PROPIEDAD INDIRECTA DE BIENES Y RENTAS UBICADAS EN CHILE, A TRAVÉS DE SOCIEDADES O ENTIDADES EXTRANJERAS NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL DE LOS PROPIETARIOS DIRECTOS RUT 1 TAX-ID PAÍS DE DOMICILIO O RESIDENCIA Sección G: DETALLE ORIGEN Y TRAZABILIDAD DEL BIEN, DIVISA O RENTA DETALLE ORIGEN Y TRAZABILIDAD Sección H: DOCUMENTOS ADJUNTOS ESTADO (SI/NO) CANTIDAD DE DOCUMENTOS USO EXCLUSIVO SII DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO LEGALIZADO AUTENTICADO TRADUCIDO RECIBIDO (SI/NO) OBSERVACIONES FIRMA DEL DECLARANTE Nombre y firma del Declarante USO EXCLUSIVO SII Fecha de recepción: Firma y timbre funcionario NOTA: Este fomulario sólo será válido cuando cuente con timbre de recepción del Servicio de Impuestos Internos y la fecha de presentación corresponderá a la que en dicho timbraje se indique. 2
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