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CUADERNOS DE
DSM-V: LUCES Y SOMBRAS II
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Historia de una adicción: del vicio al trastorno del
juego
History of addiction: the vice to the gambling disorder
Mariano Chóliz
Resumen
A lo largo de las diferentes ediciones del Manual de Clasificación de los Trastornos Mentales
de la APA se ha ido perfilando conceptualmente la adicción al juego, si bien podemos destacar
tres momentos relevantes. El primero ocurre en la tercera edición del Manual (DSM-III),
cuando se produjo la consideración del juego patológico como un trastorno mental, con una
entidad gnosológica propia y unos criterios clínicos definidos y característicos, que se clasificó
en la categoría “Trastorno del control de los impulsos no clasificado en otros apartados”. En la
revisión posterior (DSM-III-R), se añadieron una serie de criterios muy característicos de los
trastornos por dependencia de sustancias, si bien el juego patológico continuó clasificándose en
la anterior categoría de trastornos del control de los impulsos, a pesar de que los criterios añadidos perfilaban un trastorno muy diferente al resto que conformaban dicha categoría y se asemeja mucho más al resto de drogodependencias, alcoholismo o tabaquismo. La esperada (y solicitada) consideración del juego patológico como trastorno adictivo no se producirá ni en el
DSM-IV ni en su revisión del DSM-IV-TR, sino que habrá que esperar al DSM-5, momento en el
cual se resuelve finalmente este hecho con la aparición de una nueva categoría en la que se
incluyen los trastornos por el consumo de sustancias y el juego. Pese a ello, en el DSM todavía
se muestran renuencias a incluir explícitamente una categoría de trastornos adictivos en la cual
se incluyan el juego y el consumo de sustancias.
Pal abras cl av e: Juego patológico. Conceptualización. Trastorno adictivo. DSM-5.
Summary
Throughout the editions of the DSM, the gambling has been progressively conceptualized,
although three relevant moments could be considered. The first was the third edition of the
Manual ( DSM -III), in which the pathological gambling was considered as a mental disorder,
with gnoseological entity, with its own characteristic and a defined clinical criteria.
Pathological gambling was classified in the category of “Impulse Control Disorders not classified in other disorders”. In subsequent revision (DSM- III -R) several characteristic criteria of
dependence disorders substance was added. Nevertheless, pathological gambling continued
Facultad de Psicología
Universidad de Valencia
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classified into the former category of Impulse Control Disorders, although with the added criteria, pathological gambling was more similar from dependence disorders, than from impulse control disorders. The expected (and requested) consideration of pathological gambling as addictive disorder does not occur in the DSM -IV, nor in DSM-IV-TR. The DSM-5 finally resolves this
question with the emergence of a new category in which substance use disorders and gambling
are included. Nevertheless, the DSM still shows reluctance to explicitly include a category of
addictive disorders in which gambling and substance use are included.
Key wo rds : Pahological gambling. Progressively conceptualized. Addictive disorder. DSM-5.
LA ADICCIÓN AL JUEGO HASTA EL
DSM-IV-TR
El homo Sapiens es también un homo Ludens,
un animal que juega y que a veces declina en el
azar sus propias aspiraciones. Es por ello que,
desde los albores de la civilización, el hombre ha
desarrollado juegos mediante los cuales pudiera
conseguir bienes o recursos materiales apelando a
la suerte. La tensión por el resultado y la obtención de los beneficios ha subyugado al jugador,
imbuyéndole en una espiral de ganancias y pérdidas que arrastra a algunos de ellos a jugar de forma desmedida. Dicho patrón excesivo tiene como
consecuencia, la mayoría de las veces, la ruina material, familiar y personal, puesto que el juego de
azar está organizado por administraciones y empresas del sector con un afán recaudatorio y lucrativo, respectivamente. Esa es la razón por la cual
los juegos de contrapartida están diseñados para
que, a la larga, gane quien organiza el juego, motivo por el cual el jugador habitual se encuentra
en clara desventaja y con un futuro cierto: la ruina económica. Según la ley de los grandes números –que es la ley que gobierna los resultados del
juego de azar– el jugador patológico solo puede esperar del juego, pérdidas.
Pese a ello, hay personas que desarrollan una
relación de dependencia con el juego de azar, en la
medida que son incapaces de dejar de jugar o de
hacerlo de una forma funcionalmente adaptativa.
Semejante patrón de comportamiento tiene graves
consecuencias, no solo en el pecunio, como acabamos de comentar, sino también en el ajuste personal, la adaptación social y profesional, o las propias relaciones familiares y afectivas. Se trata de
los problemas antiguamente conocidos como ludo-
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patía, juego compulsivo, juego excesivo, juego adictivo, juego neurótico, etc. (Echeburúa y Báez, 1994).
El paso adelante que supuso el DSM-III (APA,
1980) en la clasificación de los trastornos mentales también alcanzó, como no podía ser menos, a
la enfermedad del juego. Así, en el DSM-III, esta
patología aparece clasificada por primera vez como un trastorno mental, con una categoría gnoseológica propia y con unos criterios diagnósticos
que lo definen. Se caracterizó entonces como trastorno del control de los impulsos, debido a que se
entendía que el jugador habría llegado a una situación en la cual había dejado de tener el control de
su propia conducta de juego. Como consecuencia
de ello, se producirán no solo las inevitables pérdidas económicas, sino una clínica psicopatológica más extensa y grave. Así pues, la definición
del juego patológico por parte de la APA en el
DSM-III es la de un “fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a
jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares o vocacionales” (APA, 1980, pg. 305).
Esta incapacidad de resistir los impulsos de
jugar afecta gravemente diferentes esferas de la
vida y se caracterizaría, al menos, por tres de los
siguientes fenómenos:
1. Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión
de impuestos, debidos a intentos para obtener dinero para jugar.
2. Incapacidad para satisfacer las deudas y responsabilidades financieras.
3. Alteraciones familiares y conyugales debidas al juego.
4. Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros).
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5. Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que se atribuyen.
6. Pérdida del trabajo debido al absentismo
ocasionado por la actividad de jugar.
7. Necesidad de otra persona que procure el dinero necesario para aliviar una situación financiera desesperada.
Siete años más tarde, el DSM-III-R (APA, 1987)
provoca un cambio muy significativo respecto a
los criterios diagnósticos que acabamos de señalar, ampliándose la clínica de la enfermedad con
indicadores propios de los trastornos por dependencia de sustancias. Más específicamente, los criterios a los que se refiere el DSM-III-R vienen
definidos por una conducta de juego perjudicial,
caracterizada al menos por cuatro de los siguientes síntomas:
1. Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
2. Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
3. Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir
la excitación deseada.
4. Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
5. Pérdidas repetidas de dinero en el juego y
vuelta al día siguiente para intentar recuperar.
6. Esfuerzos repetidos para reducir o parar el
juego.
7. Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando
se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
8. Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
9. Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o a pesar de
otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban
con el juego.
La propia APA reconocía que estos criterios se
añadieron no solo para ofrecer una descripción
más completa del trastorno, sino para enfatizar su
similitud con las características esenciales de las
sustancias psicoactivas. Sin embargo, el juego patológico se mantuvo dentro de la categoría de los
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trastornos del control de los impulsos, al igual
que el trastorno explosivo-intermitente, cleptomanía, piromanía o tricotilomanía; es decir, todos aquellos que no se habían clasificado en otras
categorías como el trastorno por uso de sustancias psicoactivas o las parafilias y “cuya sintomatología esencial es: 1) Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación que puede ser dañino
para el individuo o los demás; 2) Sensación creciente de tensión antes de llevar a cabo el acto; y
3) Experiencia de placer o gratificación en el
momento de consumar el acto” (APA, 1987, pg.
387). Sin embargo, el juego patológico tiene muchos más elementos clínicamente significativos
en común con los trastornos por uso de sustancias (los cuales no dejan de tener esos mismos
problemas de control de impulsos) que con el
cajón de sastre en el que se convirtió la categoría
de los trastornos de control de impulsos.
El DSM-IV (APA, 1995) no supuso cambios
cualitativos en lo que se refiere al concepto de
juego patológico, ya que tanto los criterios diagnósticos como la fenomenología del trastorno es
básicamente la misma. Se mejoró, eso sí, la precisión y objetividad de algunos de los criterios,
eliminando redundancias, como la de los criterios
7 y 8 del DSM-III-R, y se añadieron otros como
la utilización del juego como mecanismo de escape para aliviar la disforia o el engaño a familiares y terapeuta (algo que es muy común en los
jugadores patológicos). Además, se recuperó del
DSM-III la confianza en que los demás alivien sus
deudas o problemas financieros a causa del juego
y se enfatizó la relevancia de los problemas legales. El DSM-IV-TR (APA, 2000) añadió el subapartado “Hallazgos de laboratorio” para destacar
las alteraciones manifestadas en jugadores varones, se actualizaron las secciones “Síntomas y trastornos asociados” y en la sección “Prevalencia” se
puso de manifiesto la relevancia del juego legalizado en la prevalencia del juego patológico. Este
último detalle no es en absoluto menor, en la medida en que la accesibilidad es una de las principales variables implicadas en el desarrollo de trastornos adictivos, lo cual pone de nuevo de manifiesto que el juego patológico tiene muchos elementos
que lo caracterizan como un trastorno adictivo.
Es por ello que la permanencia del juego patológico en la categoría de trastornos del control del
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impulso, tanto en el DSM-IV como en el DSMIV-TR, no correspondía con las evidencias clínicas, sociales y científicas que entendían que se trataba, en rigor, de un trastorno adictivo que por
supuesto implica una dificultad en el control de
los impulsos, pero que tiene una fenomenología
mucho más compleja y que tiene muchos más
elementos en común con las drogodependencias o
al alcoholismo (con los que se encuentra conceptualmente más cerca).
LOS CAMBIOS EN EL DSM-5
La publicación del DSM-5 supuso, como principal cambio en lo que respecta al juego, la inclusión en la misma categoría diagnóstica tanto de
los trastornos por el uso de sustancias como del
trastorno del juego. La justificación dada por la
APA para incluirlo en la misma categoría no puede ser más explícita, ya que “la conducta de juego
activa el sistema cerebral de recompensa de forma similar a como lo hacen las drogas de abuso
y a que los síntomas clínicos de los trastornos
provocados por el juego son similares a los que
provocan las drogas” (APA, 2013, pg. 581),
aceptando los argumentos que se venían proponiendo desde hace tiempo para la consideración
del juego patológico como un trastorno adictivo
(Petry, 2006; Potenza, 2006). Resulta muy significativo que, a pesar de tal consideración, se hayan mantenido los mismos criterios del DSM-IV
para el diagnóstico de juego patológico, a excepción de la “comisión de actos ilegales, tales como
falsificación, fraude, robo o desfalco para financiar el juego”. La comisión de actos ilegales, que
era uno de los principales criterios del diagnóstico
de juego patológico del DSM-III, deja de tener
valor diagnóstico (solo un 25 % de las personas
diagnosticadas por juego patológico cometen actos delictivos) para ser un indicador de gravedad de
esta patología. Por otro lado, se retoma el espíritu del DSM-III-R, que explícitamente enfatiza
la “similitud con las características esenciales de
la dependencia de sustancias psicoactivas” (APA,
1987, pg. 507).
Así pues, el trastorno de juego sería la única
adicción comportamental de una categoría en la
que existen, además, otros diez tipos de trastornos
por uso de sustancias. No se incluyen en esta cla-
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sificación otras adicciones conductuales, tales como la adicción a compras, sexo o actividad física
y ello se justifica explícitamente debido a que la
evidencia es insuficiente para considerarlas como
trastornos mentales. Resulta especialmente significativo que el único problema que se alienta para
su estudio como eventual inclusión posterior en
la categoría de adicción comportamental sea el
“Juego por Internet”. Dado que el juego de azar
online estaría representado en la misma categoría
que el resto de juegos de azar, cuando en el DSM5 se habla de juego por Internet, se está refiriendo
a adicción a videojuegos online, que es un problema sobre el que existe un amplio consenso (Chóliz y Marco, 2011). Los criterios propuestos en el
DSM-5 son prácticamente los mismos que los del
trastorno de juego, simplemente con un par de matices que distinguen la adicción al juego de azar de
la de los videojuegos. El primero es la sustitución
de la “caza” (volver a jugar para recuperar pérdidas, a pesar de que ello le provoca todavía más
problemas económicos) por la de “volver a jugar
a pesar de los problemas que le ocasiona”. El otro
criterio diferente entre ambos es que en el juego
de azar se confía en los demás para que solucionen sus problemas económicos, mientras que en
el caso de la adicción a videojuegos se enfatiza en
la pérdida de interés por otras actividades.
Quedaría una última consideración, que tendría
que ver con cuestiones de un calado distinto, que
es la de la renuencia que se muestra en todas las
versiones del DSM a considerar el término “adicción”, a pesar de que se trata de un término ampliamente consensuado en los ámbitos sociales,
clínicos y científicos. Esto todavía resulta más paradójico cuando el propio DSM-5 intitula esta categoría como “Trastornos relacionados con sustancias y adictivos”, mientras que, a la hora de definir cada uno de los trastornos –incluido el del
juego–, omite explícitamente el término adicción
por el de “trastorno por el uso de sustancias” o
“trastorno de juego”, argumentando que el término “adicción” posee connotaciones negativas y es
ambiguo. Sin embargo, el término “trastorno por
el uso del juego” todavía resulta más ambiguo,
ya que es prácticamente lo mismo que decir ludopatía –etimológicamente, “patología del juego”–,
mientras que los trastornos adictivos tienen unos
criterios diagnósticos muy específicos que definen
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claramente el trastorno del que se trata. Y si fuera
por las connotaciones negativas a las que se alude, también habría que eliminar de la terminología médica o psiquiátrica términos como paranoia,
borderline o demencia.
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