1. Bienes raíces

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE TROFEOS, AMBULANCIAS E HINCHABLES PARA LA
PROMOCIÓN, LA ORGANIZACIÓN, LA COLABORACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE EVENTOS
DEPORTIVOS Y COMPETICIONES DIRIGIDAS A LA PARTICIPACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA
CULTURA FÍSICA Y EL DEPORTE PARA EL AÑO 2015
Rellenar el impreso con todos los datos y firmarlo. Adjuntar los documentos especificados.
1. SOLICITANTE
ENTIDAD:
Entidad con ánimo de
lucro
CIF:
sí
no
Presidente/a de la entidad:
Datos de contacto a efectos de notificación (presidente/a o persona autorizada)
Apellidos y nombre
Cargo en la entidad
DNI
Dirección (C/, Pl, Av...)
Núm./Km
CP:
Bloq:
Esc.:
Piso:
Puerta:
Localidad:
Correo electrónico:
Tel.:
Móvil:
Fax:
EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD EN EVENTOS DEPORTIVOS
Fecha
Evento
Número de participantes
IMPORTANTE:

Solo se pueden ofrecer los bienes y servicios de esta convocatoria a las actividades que se realicen
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015 en el municipio de Palma, hasta agotar la asignación
presupuestaria prevista.

El plazo de presentación de las solicitudes finaliza el 31 de octubre de 2015 y siempre se deben
presentar como mínimo 30 días antes de la realización del evento. En caso de que se realice con
menos de 30 días de antelación, el IME podrá denegar la solicitud por falta de tiempo material para
gestionar la entrega de los suministros (trofeos y medallas) o los servicios solicitados (ambulancias e
hinchables).

Las solicitudes de subvención se han de dirigir al IME, situado en el Camino de La Vileta, 40, de Palma y
se han de presentar conjuntamente con la documentación preceptiva, en el Registro del IME o en las
dependencias a las que se refiere el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.
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Camí de La Vileta, 40 (0713) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 453 414 www.palmademallorca.es
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2. EVENTO
*En caso de solicitudes de medallas para final de temporada es suficiente indicarlo en el campo “Nombre del
evento”, junto con “fecha de inicio”, “instalación o lugar” i “número de participantes” (número de jugadores/as
del club).
Nombre del evento (debe incluir el número de edición)
Competició
oficial?
sí
Modalidad
deportiva
no
Fecha de inicio
Fecha finalización
Día
desde
Horario por
jornada
a
desde
a
h
h
h
h
h
h
h
h
h
h
h
h
Instalación / lugar
de celebración *
* Si desea solicitar el uso de una instalación municipal, se debe rellenar el formulario correspondiente de reserva que encontrará en la web
del IME “Solicitud espacios deportivos 2014-2015” y enviarlo al registro del IME antes de esta solicitud de subvención
Tipo de actividad
activitat competitiva
Licencia de los participantes
Precio de
inscripción (€)
Número previsto de
participantes
activitat participativa
federados y no
federados
sólo federados
activitat formativa
no federados
Por equipo
Por participante
Número de equipos
Número de
individuales
Número de
participantes según
la categoría
Menores de 16 años
De 16 a 21 años
Absoluta
Veteranos
Procedencia de los
participantes (%)
De Palma
De Baleares
Resto de España
Extranjeros
Género de los
participantes (%)
¿Incluye acciones para
deportistas discapacitados?
% Hombres
% Mujeres
sí
no
Número de participantes
discapacitados
Público previsto (número
de personas)
Precio de la entrada (€)
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3. PLAN DE COMUNICACIÓN
Plan de comunicación edición 2015 (anuncios, reportajes i/o colaboración con medios de comunicación).
En toda la documentación del evento, tanto en soporte papel como digital, se debe incluir el logo del
Ajuntament de Palma y del IME. Antes de imprimir cualquier documentación, debe contar con la conformidad
del IME.
Presencia en TV (especificar) :
Presencia en radio (especificar):
Presencia en prensa (especificar):
Carteles y folletos (número y distribución):
Otros medios de promoción(especificar):
Repercusión en los medios comunicación edición 2014 i anteriores
(adjuntar dossier de prensa impreso y/o en soporte digital)
Presencia en TV (especificar) :
Presencia en radio (especificar):
Presencia en prensa (especificar):
Carteles y folletos (número y distribución):
Otros medios de promoción(especificar):
4. AYUDA SOLICITADA
4.1. TROFEOS Y MEDALLAS (ver punto 9.A de las bases)
Especificar el número y tipo de trofeos y medallas con el logotipo del Ajuntament de Palma e IME, según el
punto 9.A. de las bases de las subvenciones, indicando las categorías participantes.
1r clasificado
2º clasificado
3º clasificado
Medallas
____________ unidades
_____________ unidades
_____________ unidades
_____________ unidades
Observaciones
4.2. AMBULANCIAS (ver punto 9.B de las bases).
Especificar número, horario y tipo de ambulancias (soporte vital básico o soporte vital avanzado con médico)
Día
Horario
Número y tipo de ambulancia
4.3. INFLABLES (ver punto 9.C de las bases).
Especificar el número y los horarios de montaje y desmontaje.
Arco
Número:
Día:
Horari
De:
h
A:
h
Castillos inflables
Número:
Dia:
Horari
De:
h
A:
h
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5. DECLARACIÓN RESPONSABLE ACREDITATIVA DE QUE EL SOLICITANTE SE ENCUENTRA AL
CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y CUMPLE LOS REQUISITOS PARA OBTENER
LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO A LOS EFECTOS PREVISTOS EN EL ARTÍCULO 13.2. DE LA LEY
GENERAL DE SUBVENCIONES
El Sr./a ______________________________________________________________, con DNI núm. ___________________
y domicilio en _______________________________________________________, de ______________________________
en representación de la entidad _____________________________________con CIF núm.______________________
DECLARO
1.
Que nos encontramos al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad
Social impuestas por las disposiciones vigentes, y que no se tienen deudas en período ejecutivo.
2.
Que no nos encontramos en ninguna de las prohibiciones señaladas en el artículo 13.2. de la Ley
38/2003, General de Subvenciones que se detallan a continuación.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Palma, a
Haber estado condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad
de obtener subvenciones o ayudas públicas.
Haber solicitado la declaración de concurso voluntario, haber sido declarados insolventes en
cualquier procedimiento, encontrarse declarados en concurso, salvo que en éste haya
adquirido la eficacia un convenio, estar sujeto a intervención judicial o haber sido inhabilitado
conforme a la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursa, sin que hay concluido el período de
inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.
Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución
firme de cualquier contrato celebrado con la Administración.
Estar sometido en algunos de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de
Incompatibilidades de los Miembros de la Nación y de Altos Cargos de la Administración
General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del
personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos
electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General,
en los términos establecidos en la misma normativa o en la normativa autonómica que regula
esta materia.
No encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o de la
Seguridad Social impuestas por les disposiciones vigentes, en la forma que se determine
reglamentariamente.
No encontrarse al corriente de pago de obligaciones para el reintegro de subvenciones en
los términos que reglamentariamente se determinen.
Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener
subvenciones conforme a esta Ley o la Ley General Tributaria.
de
20
(Firma del representante de la entidad)
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6. COMPROMISO DE USO DE LA IMAGEN DEL AYUNTAMIENTO DE PALMA Y DEL INSTITUTO
MUNICIPAL DEL DEPORTE
El Sr./a ______________________________________________________________, con DNI núm. ___________________
y domicilio en _______________________________________________________, de ______________________________
en representación de la entidad _____________________________________con CIF núm.______________________
DECLARO
Me comprometo a incluir como colaboradores el logotipo y la imagen del Ayuntamiento de Palma y el IME, que
proporcionará dicho Instituto, en toda la publicad que se haga del evento o competición, tanto en soporte
papel como digital.
Antes de imprimir cualquier documentación del evento, tiene que contar con la conformidad del IME.
Palma, a
de
20
(Firma del representante de la entidad)
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7. DECLARACIÓN RESPONSABLE DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS
POR OTROS ORGANISMOS PÚBLICOS O PRIVADOS
El Sr./a ______________________________________________________________, con DNI núm. ___________________
y domicilio en _______________________________________________________, de ______________________________
en representación de la entidad _____________________________________con CIF núm.______________________
DECLARO
Declaro bajo juramento que son ciertos los datos abajo indicados y que corresponden a las ayudas solicitadas o
recibidas de otros organismos públicos o privados para la ejecución de la actividad para la que se solicita esta
subvención. Me comprometo a notificar por escrito al IME cualquier modificación sobre el financiamiento
público recibido o solicitado en el término de 15 días después de recibir las notificaciones escritas
correspondientes.
Entidad
Palma,
Fecha de solicitud
d
Fecha de aprobación
Importe
20
(Firma del representante de la entidad)
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8. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN TODOS LOS CASOS
Copia de los Estatutos de la entidad solicitante (si se presentan por primera vez)
Acreditación del/de la representante de la entidad.
Copia de la tarjeta de identificación fiscal (NIF)
Copia DNI del/de la solicitante
Conformidad de la federación balear deportiva correspondiente (cuando sea una competición federada)
Declaro que todos los datos contenidos en este formulario, declaraciones y los anexos son ciertos.
La inexactitud, falsedad u omisión de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se
adjunte o incorpore a una declaración responsable o a una comunicación previa, o la no presentación delante
de la administración competente de la declaración responsable o comunicación previa determina la
imposibilidad de continuar el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en el cual se tenga
constancia de los hechos, sin perjuicio de la responsabilidad penal, civil o administrativa que corresponda.
De acuerdo con el TRLCSP, de contratos del sector público (art. 60) autorizo al IME a solicitar los certificados
necesarios, cumpliendo el régimen de protección de datos de carácter personal previsto en la Ley orgánica
15/1999, de 13 de diciembre.
Palma, a
de
20
(Firma del representante de la entidad)
De acuerdo con la instrucción de Alcaldía de 22 de julio de 2011, ejerzo el derecho de opción lingüística y
solicito recibir las futuras notificaciones de este procedimiento, si se dictan en:
Catalá
Castelllano
Sus datos personales quedarán incluido en el fichero automatizado del IME, que se compromete a no hacer un
uso distinto por el cual han sido solicitados, de acuerdo con la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos.
Pueden ejercer por escrito los derechos de acceso, rectificación, cancelación y, si corresponde, de oposición,
en la oficina de este Instituto. Con su firma autoriza al IME a utilizar los datos para realizar las funciones que son
de su competencia.
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