1. Bienes raíces

FORMATO N° 01
SOLICITUD DE CSE / ACSE
Sr(a) Nombres y Apellidos
Alcalde de la Municipalidad Provincial/Distrital de…….
Asunto:
Ciudad de origen y fecha
(Marcar con “X” sólo una opción)
Clasificación Socioeconómica (CSE)
Actualización de Clasificación Socioeconómica (ACSE)
Presente.Yo……………………………………………………………………...……., identificado/a con DNI N°……………………., con domicilio actual
en.………………………………………………………. ubicado en el Centro Poblado ………………………….................................. del Distrito:
……….…………….……….………… Provincia: ……............................................ y Departamento: ……………………….…….… La referencia de mi
domicilio es ………………………………………… ………………………………………………………………………., el Nº de teléfono celular y/o
teléfono fijo es ……………….……………..…… y correo electrónico (de contar):……………………………………….………….. En mi calidad de
Representante del Hogar, agradeceré atender la presente solicitud. Para ello, brindo mi consentimiento libre y expreso a fin de que el tratamiento
de la información que se recabe del hogar que conformo, sea utilizado para los fines de focalización.
Marcar con “X” la
opción (es)
Tipo de caso solicitado (adjuntar requisitos según Formato 2)
8.1. Recién Nacido (0 – 30 días) si las características y ubicación del hogar se mantienen
8.2. Niños, Niñas y Adolescentes (menores 18 años) si las características y ubicación del hogar
se mantienen
8.3 A solicitud del representante del hogar (convencional)
a)
Solicitud de CSE, si ningún integrante del hogar tiene CSE en el PGH
b)
Solicitud de ACSE
(i) Cambio de domicilio
(ii) Cambio de composición del hogar por casos distintos a 8.1 y 8.2
(iii) Otras circunstancias (especificar) ………………..…………………………………………...
8.4. Pueblos Indígenas de la Amazonía Peruana
8.5. Indocumentados
Clasificación Socioeconómica Temporal (según R.M. Nº 152-2013-MIDIS)
Por lo cual declaro que todos los integrantes que conforman mi hogar son:
N°
1.2.…..
10-
Nombres y Apellidos completos
…………………….
N° de DNI/CUI1
………
Parentesco con el Jefe(a)
del Hogar
……………….
Para lo cual declaro bajo juramento que no percibo ingresos de planillas del sector público o privado superiores a los mil quinientos nuevos soles
(S/. 1,500.00). Asimismo, declaro bajo juramento que, quien suscribe y todos los integrantes de mi hogar residimos de forma permanente en el
hogar, o ninguno de los integrantes se encuentran ausentes por un periodo igual o menor a los seis (6) meses. En caso se compruebe falsedad en
mi declaración me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales correspondientes.
Atentamente,
…………………………………………….
(Firma)
Nombres y Apellidos del Solicitante
N° DNI: XXXXXXXX
(Huella Digital)