1. Healthcare

Uso excl. D. de Transporte
Hoja..............de.................
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Nº
AÑO/CURSO HORARIO HABITUAL
Desde:
Hasta:
Domicilio
Teléfono
HORARIOS DE ACTIVIDADES EN CONTRATURNO
Lunes
Martes
Miércoles
Desde:
Desde:
Desde:
Hasta:
Hasta:
Hasta:
DATOS DE LOS ALUMNOS
Apellido y Nombres
Tipo y Nº Doc. Ident.
Jueves
Desde:
Hasta:
Fecha Nac.
Foto 4 x 4
Aporte Mensual al Establ.
Domicilio
Viernes
Desde:
Hasta:
$
Apellido y Nombres
Tipo y Nº Doc. Ident.
Fecha Nac.
Foto 4 x 4
Aporte Mensual al Establ.
Domicilio
$
Apellido y Nombres
Tipo y Nº Doc. Ident.
Fecha Nac.
Foto 4 x 4
Aporte Mensual al Establ.
Domicilio
$
Apellido y Nombres
Tipo y Nº Doc. Ident.
Fecha Nac.
Aporte Mensual al Establ.
Domicilio
Foto 4 x 4
$
DEL RESPONSABLE
Apellido y Nombres
Tipo y Nº Doc. Ident.
Firma responsable
Fecha ........./........../..........
Firma y sello Autoridad Establecimiento
IRAM A4-VIII-08. FORM. 25T. Nº 009