1. Ingeniería

Consideraciones sobre el acceso a los medicamentos y futuras vacunas en
la epidemia de Ébola
Ann Intrn Med, 14 de octubre de 2014
Un panel asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado
recientemente una declaración indicando que es ético usar medicamentos
experimentales y vacunas que no han sido aprobados formalmente aún para tratar
a las personas con la enfermedad por el virus en el actual brote Ebola (Ebola) de
África occidental (1). Esta epidemia ha matado a más de 2.100 personas y tiene
una mortalidad estimada del 55% al 70% (2-3). Hasta ahora, 6 pacientes han sido
tratados con ZMapp, un anticuerpo de investigación, de combinación monoclonal
desarrollado por Mapp biofarmacéutica. Desde que recibieron el tratamiento, 4 de
estos pacientes han mejorado y 2 han muerto (3).
El panel de la OMS ha afirmado la validez ética de la utilización de medicamentos
no aprobados y ha hecho un esfuerzo para tratar de equilibrar los beneficios
potenciales del tratamiento con los riesgos desconocidos. La posición del grupo
especial, aunque específica a la epidemia actual, se alinea con las regulaciones de
acceso expandido de la Food and Drug Administration, coloquialmente conocidos
como "uso compasivo." Estas regulaciones, junto con la "regla de los animales" que
regula los medicamentos probados sólo en modelos animales, ya están disponibles
para permitir el acceso a los medicamentos no aprobados en condiciones y sin
tratamientos alternativos, e incluyen un mandato para supervisar y recoger datos
durante el uso (4-5). Incluso antes de la crisis del Ébola, la aplicación de estas
políticas era polémica logística y éticamente (6). En el entorno actual de epidemia,
los mandatos del panel de la OMS plantean 3 normas éticas con dificultades únicas
y posiblemente insuperables para proporcionar un acceso ampliado: la equidad en
la escasez, el consentimiento informado y el respeto por el paciente, y la no
maleficencia médica. Además, la "celebridad" de fármacos en investigación distrae
de una necesidad por lo menos igualmente convincente para los cuidados críticos
de soporte estándar que es esencial en el tratamiento del Ébola.
El triage, en los tratamientos establecidos es a menudo posible cuando se considera
la historia natural de la enfermedad, los efectos del medicamento, y se tiene en
cuenta el estado del paciente. Sin embargo, con los tratamientos experimentales,
pocos de estos factores se pueden determinar vis-à-vis para el efecto de la droga se pierde la capacidad de discernir los pacientes susceptibles de beneficiarse. Con
esta incapacidad de triage correcto, las consecuencias del mal uso pueden ser de 3
tipos: peores resultados para la población gravemente enferma "tratada", pérdida
de oportunidades para los pacientes que se pueden tratar de manera realista, y una
posible inducción de resistencia que tiene peores resultados para los futuros
pacientes. El ámbito multinacional de la epidemia magnifica estas desigualdades
desconocidas. La naturaleza de propiedad de medicamentos no registrados
amplifica la tensión entre la oferta y la demanda pública - privada. Los posibles
beneficios regulan la demanda secundaria que nunca se puede satisfacer dentro de
los plazos de la epidemia. Estas dificultades potenciales en la rendición de cuentas
traen a la mente el juicio sobre meningitis meningocócica, de Pfizer, en el que se
administró a 200 niños nigerianos dosis de ceftriaxona o un medicamento no
registrado, la trovafloxacina, sin el consentimiento informado. Esto dio lugar a una
indemnización de $ 75 millones, la indignación internacional, y 11 muertes,
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subrayando todas ellas las responsabilidades de
los médicos en la investigación humana (7).
Para agravar los problemas planteados por la escasez en el tratamiento
experimental esta la incapacidad de las personas para dar su consetimiento
informado en una epidemia (7). Esto se multiplica por la probabilidad de que los
médicos que ponen el tratamiento podrían causar daño sin saberlo. Los
participantes en ensayos dan su consentimiento en las primeras etapas
principalmente para la evaluación de la toxicidad y dosificación del tratamiento con
la condición de que el ensayo es un proceso riguroso, paso a paso para beneficiar a
personas en el futuro (8). Cuando se aplica este paradigma al contexto epidémico,
surgen los problemas. La recolección de datos es difícil en la ampliación del acceso
y puede ser imposible durante una epidemia (7). Cualquier dato obtenido para
evaluar los beneficios o toxicidad podría tener innumerables prejuicios y
apropiaciones indebidas, por lo que su aplicación en virtud de las normas actuales
de investigación es imposible. El valor del consentimiento informado también se ve
reducido debido a que carece de la condición de aceptación del riesgo para
beneficiar a otros. Además, se sobrestima la habilidad de los médicos para informar
de manera significativa a las poblaciones vulnerables. La creencia de que el
consentimiento informado es comprendido por los pacientes que no han seguido
tratamientos previos de atención médica avanzada, especialmente en una
epidemia, es muy aventurado (7). Altera la percepción del riesgo y los médicos
participantes deber de acatar el principio de primum non nocere.
Estas dificultades en la aplicación de la ampliación del acceso se unen a la atención
equivocada y la financiación obtenida por medicamentos no registrados y vacunas.
Los nuevos tratamientos pueden añadir poco a las áreas con financiación
insuficiente que están privadas de cuidados críticos estándar. En combinación con
los esfuerzos de salud pública para detener la transmisión de enfermedades y
proporcionar la educación pública, la implementación de soporte hemodinámico
rutinario debe ser el foco de todas las organizaciones involucradas. Sin la iniciación
temprana de la atención de apoyo, el Ebola puede llevar rápidamente a un colapso
cardiovascular y fallo multiorgánico (2). En consecuencia, un acceso al personal de
atención de salud que suministren adecuadamente líquidos intravenosos, catéteres,
agujas de seguridad y equipo de protección personal son las mejores acciones para
frenar la epidemia.
Estas intervenciones deben orientarse adecuadamente hacia el tratamiento del
paciente y la contención de la enfermedad. Liberia, Guinea y Sierra Leona tienen
tasas de infección abrumadora y la proporción de médico-paciente es de tan sólo 1
a 100.000 (3,9). Las tasas de letalidad y las infecciones del personal de atención de
salud son más altos y la transmisión es más fácil en las zonas con elevada carga de
enfermedad y densidad de población (3,9). Debido a que se esperan miles de casos
más, abogamos por centrarse en hacer llegar personal y suministros con
experiencia a los centros urbanos de estos países. Se debe dar prioridad en estas
áreas al personal de atención de la salud infectados cuya capacidad de proporcionar
el tratamiento futuro es fundamental (1). A continuación, la atención de apoyo
debe estar dirigida a aquellos con pocas condiciones de comorbilidad y
manifestaciones precoces de la enfermedad debido a las mayores tasas de
recuperación y menores tasas de transmisión para el personal (9). Esta estrategia
se estratifica éticamente cuidando a los pacientes afectados al tiempo que
proporciona la mejor oportunidad para la contención de la epidemia.
En el futuro, la comunidad médica debe centrarse en la aplicación de la norma
actual de la atención de manera justa y con el máximo beneficio, manteniendo la
experimentación basada en principios para proporcionar un mejor nivel futuro. A
medida que se vayan considerado nuevos medicamentos y vacunas para su uso,
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abogamos por un esfuerzo transparente y de
colaboración entre todas las partes que
suministran y que solicitan tratamientos. La confirmación del consentimiento
informado por los expertos locales se debe exigir antes de la experimentación,
según lo aconsejado por el panel de ética médica de Nigeria (10). Deben ser
proporcionados de forma prospectiva protocolos de información y monitoreo de
seguridad y de experimentación, con planes para el suministro adecuado de
medicamentos para permitir la investigación con suficiente potencia. Y finalmente,
la aplicación de estas políticas debe llegar después de proporcionar una terapia
probada y con cuidados intensivos de apoyo.
Referencias
1 World Health Organization. Ethical considerations for use of unregistered
interventions for Ebola viral disease: report of an advisory panel to WHO. Geneva:
World Health Organization; 2014. Accessed at
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130997/1/WHO_HIS_KER_GHE_14.1_eng
.pdf on 17 August 2014.
2 Gallagher J. Ebola: Experimental drug ZMapp is ‘100% effective' in animal
trials. BBC News. 29 August 2014. Accessed at www.bbc.com/news/health28980153 on 26 September 2014.
3 Gallagher J. Ebola: How bad can it get? BBC News. 5 September 2014.
Accessed at www.bbc.com/news/health-29060239 on 26 September 2014.
4 U.S. Department of Health and Human Services. Guidance for Industry:
Expanded Access to Investigational Drugs for Treatment Use—Qs & As.
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services; 2013. Accessed
at
www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidan
ces/UCM351261.pdf on 26 September 2014.
5 Sullivan NJ, Martin JE, Graham BS, Nabel GJ. Correlates of protective
immunity for Ebola vaccines: implications for regulatory approval by the animal
rule. Nat Rev Microbiol. 2009;7:393-400. [PMID: 19369954]
doi:10.1038/nrmicro2129
6 Dennis B, Cha AE. ‘Right to Try' laws spur debate over dying patients' access
to experimental drugs. The Washington Post. 16 May 2014. Accessed at
www.washingtonpost.com/national/health-science/right-to-try-laws-spur-debateover-dying-patients-access-to-experimental-drugs/2014/05/16/820e08c8-dcfa11e3-b745-87d39690c5c0_story.html on 26 September 2014.
7 Annas GJ. Globalized clinical trials and informed consent. N Engl J Med.
2009;360:2050-3. [PMID: 19439740] doi:10.1056/NEJMp0901474
8 Faden RR, Beauchamp TL, Kass NE. Informed consent, comparative
effectiveness, and learning health care. N Engl J Med. 2014;370:766-8. [PMID:
24552325] doi:10.1056/NEJMhle1313674
Disponible en: http://www.femeba.org.ar
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9 World Health Organization. Ebola situation
in Liberia: non-conventional interventions needed.
Geneva: World Health Organization; 2014. Accessed at
www.who.int/entity/mediacentre/news/ebola/8-september-2014/en/index.htm on
26 September 2014.
10 Adebamowo C. Statement on the use of innovative or non-validated medical
treatment in Nigeria. Abuja, Nigeria: National Health Research Ethics Committee of
Nigeria, Federal Ministry of Health; 2014. Accessed at
http://nhrec.net/nhrec/statement-on-the-use-of-innovative-or-non-validatedmedical-treatment-in-nigeria on 26 September 2014.
El trabajo
Hantel A, Olopade CO. Drug and Vaccine Access in the Ebola Epidemic:
Advising Caution in Compassionate Use. Ann Intern Med. [Epub ahead of
print 14 October 2014] doi:10.7326/M14-200
disponible en
http://bit.ly/1wr4RuK
Disponible en: http://www.femeba.org.ar
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