1. Educación

MINISTERIO DE EDUCACION PUBLICA
DIRECCION DE PROGRAMAS DE EQUIDAD
FORMULARIO DE SOLICITUD DEL BENEFICIO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL Y COMEDORES ESTUDIANTILES
Este formulario debe ser llenado por el solicitante del beneficio y debe ser entregado al Centro Educativo donde se encuentre matriculado. Posteriormente el Centro Educativo
evaluará la situación del postulante para realizar la selección de los beneficiarios de los Programas de Transporte Estudiantil y Comedores Estudiantiles
FECHA:
1. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
NACIONALIDAD
NÚMERO DE CÉDULA
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO:
SEGUNDO APELLIDO
M
GENERO
F
FECHA EXPEDICIÓN FECHA DE VENCIMIENTO
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
DÍA
MES
AÑO
2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
NACIONALIDAD
NÚMERO DE CÉDULA
SEGUNDO APELLIDO
M
GENERO
F
FECHA EXPEDICIÓN FECHA DE VENCIMIENTO
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
3. DIRECCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
PROVINCIA
CANTÓN
DISTRITO
POBLADO
DISTANCIA EN KM DEL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE AL CENTRO EDUCATIVO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
4. BENEFICIO SOLICITADO
TRANSPORTE ESTUDIANTIL
SERVICIO DE COMEDOR ESTUDIANTIL
5. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO (ESTE ESPACIO DEBE SER LLENADO POR EL CENTRO EDUCATIVO)
NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO
CODIGO
DIRECCION REGIONAL
CIRCUITO
6. OTRAS AYUDAS DEL ESTADO QUE RECIBA EL ESTUDIANTE
TIPO DE AYUDA
BECA DE AVANCEMOS
BECA DE FONABE
OTRA
MARQUE CON UNA X
MONTO QUE RECIBE
Si marcó OTRA porfavor explique que tipo de ayuda estatal recibe:
7. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE
Lleno
el siguientelocuadro
con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicitante.
Debo considerar
siguiente:
a) Grupo familiar: número total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS.
b) Parentesco:grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), tío(a), sobrino(a), entre otros.
c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unión libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.
d) Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta.
e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres,
entre otros.
f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO
(ÚNICAMENTE DEBE DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES).
RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo familliar.
#
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9
10
CÉDULA
NACIONALIDAD
NOMBRE COMPLETO
EDAD
PARENTESCO
SOLICITANTE
BECA
SI
NO
ESCOLARIDAD
INGRESO MENSUAL
OCUPACIÓN
¢
¢
¢
¢
¢
¢
¢
¢
¢
¢
OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Ayuda económica de familiares y particulares u otras ayudas
Pensión voluntaria
Ingresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehículos, entre otros
Ayudas en especie: Especifique:
¢
¢
¢
¢
TOTAL DE INGRESOS ¢
8. USO EXCLUSIVO DEL CENTRO EDUCATIVO (INGRESO PER CAPITA DEL HOGAR):
En este apartado el centro educativo debe calcular el ingreso percapita familiar que será el que determine si el estudiante se encuentra
en una condición de no pobre, vulnerabilidad, pobreza o pobreza extrema.
Deben sumarse todos los ingresos indicados por el solicitante en el PUNTO 8 y dividirse entre el número de miembros del grupo familiar:
¢___________________ /
Total de Ingresos
#___________
= ¢____________
Número de Miembros
* Marque con X la condición socioeconómica del grupo familiar)
Per cápita
Pobreza
extrema
Pobreza
Vulnerabilidad
No pobre
A continuación el cuadro de situación socioeconómica 2014 del grupo familiar, que sirve para identificar si el estudiante se encuentra en pobreza
extrema, pobreza, vulnerabilidad o no pobre
9. ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO
A continuación se presentan una serie de condiciones que debe marcar con si ó no .
RESPONDA SI O NO A LAS SIGUIENTES CONDICIONES
1. EXISTE TRANSPORTE PUBLICO ADECUADO A LOS HORARIOS DEL CENTRO EDUCATIVO
2. EL CENTRO EDUCATIVO EN EL QUE ESTÁ MATRICULADO ES EL MAS CERCANO A SU LUGAR DE RESDENCIA
SI
NO
SI EN LA PREGUNTA 2 MARCÓ NO POR FAVOR INDIQUE CUAL ES EL CENTRO EDUCATIVO MAS CERCANO A SU LUGAR DE RESIDENCIA
A QUE DISTANCIA (EN KM) ESTÁ ESE CENTRO EDUCATIVO DE SU HOGAR: ___________________________________________________________________
POR QUE NO SE MATRICULÓ EN ESE CENTRO EDUCATIVO:________________________________________________________________________
A QUE DISTANCIA (EN KM ) SE ENCUENTRA EL CENTRO EDUCATIVO EN EL QUE SE ENCUENTRA MATRICULADO DE SU LUGAR DE RESIDENCIA:
_____________________________________________________________________________________________________________
QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA O UTILIZARÁ PARA EL TRASLADO AL CENTRO EDUCATIVO (MARQUE CON UNA X)
MEDIO DE TRANSPORTE
TRANSPORTE PUBLICO
BUS CONTRATADO POR LOS PADRES DE FAMILIA
TAXI
CARRO PARTICULAR
BICICLETA
CABOTAJE
CABALLO
OTRO
MARQUE CON X
CUAL ES EL COSTO DEL PASAJE DIARIO: ________________________________
CUAL ES EL COSTO DIARIO: _________________________________________
EXPLIQUE: ______________________________________________________
10. PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO (LLENAR SOLO EN CASO DE CORRESPONDER A UNA ZONA DE TIPIFICACION INDIGENA)
MARQUE SI O NO
SI
NO
¿Puede el solicitante hablar un dialecto?
¿Cuál o cuáles de los siguientes dialectos? (MARQUE CON X)
Bribrí
Cabécar
Maleku o Guatuso
Boruca o Brunca
Ngnöbe o guaymí
Mekatelyo o inglés limonense
Huetar
Teribe o Térraba
Refiérase en el siguiente espacio a cualquier situación que usted desea ampliar y que podría servir para justificar su solicitud del beneficio:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HARÁ ACREEDOR DE LA PÉRDIDA
DEL BENEFICIO SOLICITADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE PROCEDAN. ASÍMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DE
ROGRAMAS DE EQUIDAD, REGLAMENTO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA, PROGRAMAS DE EQUIDAD PODRÁ SUSPENDER EL
BENEFICIO.
Nombre del solicitante
Cédula
Firma
Nombre del encargado del solicitante
Cédula
Firma
11. DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE A LA SOLICITUD
MARQUE CON UNA X
Fotocopias legibles de cédula de identidad, ambos lados de solicitante si es mayor de edad. Si es menor de edad copia de la tarjeta de menor y copia de la cédula de
identidad del padre, madre o persona encargada.
Constancia de salario o “Declaración Jurada por Cuenta Propia” que consigne el ingreso BRUTO y NETO de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean
asalariados o perciban ingresos.
Constancia de ingresos por concepto de pensiones del Estado tales como orfandad, viudez, invalidez, vejez, jubilación entre otros.
En caso de no vivir con alguno de los padres y estar legalmente reconocido presentar constancia de recibir pensión alimentaria judicial. En caso de contar con una pensión voluntaria adjuntar carta
indicando el monto recibido mensualmente.
En caso de desempleo reciente de un miembro del grupo familiar presentar constancia de liquidación.
Constancia de tener beca los miembros del grupo familiar que sean estudiantes, emitida por la institución educativa que indique tipo de beca y en caso de recibir ayuda económica debe indicar el
monto mensual.
En caso de las deducciones salariales fuera de ley, aportar constancias que comprueben y expliquen las mismas (embargo salarial, pensiones alimenticias, otros).
En caso de que el solicitante o la fuente de ingresos presente alguna discapacidad o enfermedad crónica severa, aportar certificado médico que así lo indique.
Documentos que den información relevante acerca de situaciones particulares vividas actualmente por el grupo familiar como: medidas de protección por violencia intrafamiliar, resguardo de un
menor de edad, trámites de pensión alimentaria, actas de defunción entre otros.
PARA USO EXCLUSIVO DEL CENTRO EDUCATIVO
PERSONA QUE REVIZA EL CASO:
DEBE APROBARSE LA SOLICITUD
NOMBRE
SI
FIRMA
CEDULA
NO
VISTO BUENO DEL DIRECTOR DEL CENTRO EDUCATIVO
FIRMA
SELLO
DECLARACION JURADA DE INGRESOS POR CUENTA PROPIA
Doy fe de que los datos aquí consignados son fidedignos y autorizo para que los mismos pueden ser
verificados en el momento que funcionarios competentes de la DPE estimen conveniente y oportuno:
Nombre estudiante:_________________________ Centro Educativo:________________________
Yo __________________________________________encargado legal del estudiante, mayor,
portador de la cédula ______________________ vecino de _____________________ declaro bajo
gravedad de juramento que obtengo INGRESOS BRUTOS MENSUALES (sin rebajar gastos)
estimados por ______________colones.
Estos ingresos provienen de la actividad laboral por cuenta propia en que me desempeño como
(detalle actividad) ____________________________________________________a la cual le dedico
_______ horas al día, durante _______ días a la semana.
NO
incurro en gastos de operación (ejemplo: servidoras domésticas, peón agrícola, jornalero,
chambero). AVANCE HASTA LA ÚLTIMA SECCIÓN Y FIRME LA DECLARACIÓN.
SI
debo realizar los siguientes gastos mensuales (No debe incluir gastos del hogar). Debe
completar el cuadro
Gastos derivados de la actividad
que realiza
Salarios pagados a empleados/
aguinaldos
Cargas sociales
Monto mensual en
colones
¢
Gastos derivados de la actividad
que realiza
Impuestos nacionales (renta,
municipales, patentes)
Transporte (pasajes, gasolina,
alquiler vehículo, fletes)
Servicios técnicos (reparaciones) y
servicios profesionales (legales,
contabilidad)
Monto mensual en
colones
¢
Pago de local de trabajo (alquiler o
hipoteca) Servicios (electricidad,
agua, teléfono, internet)
¢
Compra mercadería, materia prima
¢
3. Otros. Especifique_________
¢
Préstamos de la actividad
¢
GASTOS TOTALES DE LA
ACTIVIDAD
¢
¢
¢
¢
Por tanto, los INGRESOS NETOS (ingreso bruto menos gastos derivados de la actividad que
realiza) son: ______________colones.
Firmo _________________________________esta declaración en ____________ (lugar) a los
____ días del mes _________ del año 200__.
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