DECLARACION JURADA DE ELEGIBILIDAD Y RESPONSABILIDAD/LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CONCURSO “Galletitas CINDOR para los Kid Choice Awards Argentina 2014” En total consideración al premio a mi concedido en la promoción/concurso arriba mencionado (la “Promoción), yo garantizo, declaro y reconozco lo siguiente: 1. Yo, _________________, Documento Nacional de Identidad N° ____________ soy residente de _________________. 2. YO ENTIENDO QUE SI NO ENTREGO ESTE ACUERDO DEBIDAMENTE FIRMADO RESULTARÁ EN LA RENÚNCIA DE MI PREMIO. Yo deseo ser declarado ganador oficial del siguiente premio (el “Premio”) que consiste en: • 3. Cuatro (4) entradas cada uno para asistir el Ganador con tres (3) acompañantes al Show de los Kids Choice Awards Argentina 2014, a realizarse el día 29 de Octubre de 2014, en el Teatro Opera, sito en Avenida Corrientes 860, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina (el “Evento”). El valor estimado del Premio no sobrepasará la cantidad de cien pesos ($ 100). 4. Yo admito y acuerdo lo siguiente: (i) que el Premio relacionado ha sido entregado; (ii) que cualquier actividad que yo haga que no haya sido pautada como parte del Premio será bajo mi propia responsabilidad, riesgo y costo; (iii) que todos los costos incidentales, gastos, o impuestos se entienden expresamente excluidos, sin que los mismos sean responsabilidad de MTV Networks Latin America Inc., siendo yo el único responsable de los mismos. 5. Yo estoy de acuerdo por este instrumento en: (i) aceptar el Premio; (ii) obligarme a todos los términos y condiciones de las reglas de la Promoción y de esta declaración jurada, los cuales leí y comprendí integralmente; (iii) que ni yo ni ningún miembro de mi familia inmediata es empleado de MTV Networks Latin America Inc. y/o del cable operador o sus casas matrices, compañías afiliadas, relacionadas y clientes (en adelante referidos colectivamente como “MTVN”). Asimismo declaro que cumplí con todas las normas y reglamentos de esta Promoción y que no incurrí en fraude al ingresar en la Promoción o reclamar el Premio. 6. Yo entiendo que el Premio concedido no es transferible, no es canjeable, ni es reembolsable por su valor en dinero en efectivo (a menos que el Premio sea dinero en efectivo), y está sujeto a disponibilidad. No se permiten sustituciones. Yo seré el único y exclusivo responsable por todos los impuestos federales, estaduales y municipales u otros impuestos, en conexión con el Premio a mi concedido. Yo entiendo que MTV Networks Latin America Inc. no será responsable por cualquier empresa de transporte, hoteles u otras personas proveedoras de cualquier viaje o servicio relacionados al Premio, al evento o acomodaciones de pasajeros cuyos contratos serán directamente entre ellos y mi persona. MTV Networks Latin America Inc. no será parte de dichos contratos y no asumirá ninguna responsabilidad con relación a los mismos. La utilización por mí de cualquier servicio de viaje en conexión con el Premio deberá constituir mi concordancia y aceptación de los términos y condiciones del servicio de acuerdo con lo especificado por los proveedores de servicios. MTV Networks Latin America Inc., así o cualquier sociedad del Grupo Viacom, sus socios, directores, empleados y/o agentes tampoco serán responsables por cualquier pérdida o daño al equipaje o bienes, o por daño personal, accidente, enfermedad o muerte, o por daños o reivindicaciones de cualquier naturaleza decurrentes de pérdida, negligencia o retraso en relación con la utilización del Premio por parte mía y de mi acompañante. 7. En los términos antes mencionados, acepto y acuerdo en liberar, amparar y mantener en paz y a salvo a MTVN de todos los costos, riesgos y responsabilidades que pueda surgir para mi persona en relación a los términos del presente instrumento y del Premio. 8. Declaro por fin que renuncio a cualquier derecho de tomar cualquier medida judicial o extrajudicial que yo entienda admisible para hacer cualquier tipo de reclamación ahora o en el futuro contra MTV Networks Latin America Inc. o cualquier sociedad del Grupo Viacom, sus socios, directores, empleados, agentes y/o subcontratados y que sea relacionada a: (i) la Promoción, incluyendo cualquier premio; (ii) daño personal, (iii) daño a bienes, utilización de mi nombre o semejanza física, o a la presente declaración, y que estoy de acuerdo en renunciar al Premio si cualquier declaración hecha por mi es falsa, o si yo incumplo cualquiera de los términos y condiciones de este instrumento. Este documento se regirá bajo las leyes del Estado de New York y de los Estados Unidos de Norte América y cualquier disputa originada en ellas está sujeta a la jurisdicción exclusiva de las cortes del Estado de New York. FIRMADO Y ACEPTADO EL DIA _______ DE __________________ DE 2014 POR: PARA SER USADO POR LOS PADRES O RESPONSABLES DEL INVITADO/ARTISTA/INTÉRPRETE/MÚSICO MENOR DE EDAD: Yo declaro que soy el padre, madre, o tutor responsable legalmente del menor nombrado arriba, consiento a su participación en la Producción y acepto voluntariamente todos y cada unos de los términos y condiciones de esta Declaración Jurada. Entiendo que este documento nos compromete con todas sus condiciones tanto al menor como a mí. Firma del Padre/ Guardián:_______________________ Fecha:______________ Nombre: ________________________________________________________ Documento Nacional de Identidad: ____________________________________
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