1. Educación

Evidencia de
cobertura
Essential (HMO)
EVIDENCIA DE COBERTURA DE 2015
H0332_001ANOCEOC15SP Accepted
KelseyCare Advantage Essential (HMO) ofrecido por KS Plan Administrators
LLC
Evidencia de Cobertura:
La cobertura de sus beneficios y servicios de salud como miembro de
KelseyCare Advantage Essential (HMO)
Este folleto le proporciona detalles acerca de su cobertura de cuidado de salud de Medicare
desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener cobertura para los
servicios de cuidado de salud que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por
favor manténgalo en un lugar seguro.
Este plan, KelseyCare Advantage Essential, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC.
(Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a KS
Plan Administrators LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a KelseyCare
Advantage Essential).
KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators LLC, un plan Medicare
Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con
nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) o al número gratuito
1-866-535-8343 para obtener información adicional. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario
es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de
Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de
voz. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a
viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas
por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al
1-866-3029336).Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las
personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services
number at 713-442-CARE (2273) or toll-free at 1-866-535-8343 for additional information.
From October 1 through February 14, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.
During this time period on Thanksgiving Day and Christmas Day, calls are handled by our
voicemail system. From February 15 through September 30, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m.,
Monday through Friday. During this time period on Saturdays, Sundays and holidays, calls are
handled by our voicemail system. (TTY users should call 1-866-302-9336).Member Services has
free language interpreter services available for non-English speakers.
También podemos proporcionarle información en braille, en tamaño de letra grande o en otros
formatos alternativos, si lo solicita.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el
coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.
H0332_001ANOCEOC15SP
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Índice
Evidencia de Cobertura 2015
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Si necesita ayuda para
encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo
correspondiente. Usted encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada
capítulo.
Capítulo 1.
Comenzando como miembro ................................................................. 1
Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar
este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima de su plan, su
tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de
membresía.
Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes .................................... 12
Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (KelseyCare Advantage
Essential) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal
de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la
Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el
programa estatal de seguro médico para personas de bajos ingresos), y la Junta de
Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3.
Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios
médicos ............................................................................................... 26
Explica conceptos importantes que usted necesita saber para recibir cuidado de
salud como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo usar los
proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado de salud en caso de
emergencia.
Capítulo 4.
Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar) ............................................................................ 42
Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de cuidado de salud que están
cubiertos y cuáles no lo están como miembro de nuestro plan. Explica la parte del
costo de su cuidado de salud cubierto que le corresponderá pagar a usted.
Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura
que usted haya recibido, por concepto de servicios médicos .......... 78
Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere pedirnos que
le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Índice
Capítulo 6.
Sus derechos y responsabilidades ..................................................... 83
Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 7.
Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas) ................................................... 94
Le indica, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud
como miembro de nuestro plan.
Explica cómo preguntar sobre decisiones de cobertura y cómo presentar
una apelación si tiene problemas para obtener cuidado de salud que usted
piensa que nuestro plan cubre. Esto incluye pedirnos que continuemos
brindándole cobertura de cuidado en el hospital y determinados tipos de
servicios médicos, si piensa que su cobertura está terminando demasiado
pronto.
Explica cómo hacer un reclamo sobre la calidad del cuidado, los tiempos
de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupen.
Capítulo 8.
Cancelando su membresía en el plan ............................................... 138
Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además,
se explican las situaciones en las cuales nuestro plan requiere dar por finalizada su
membresía.
Capítulo 9.
Avisos legales ..................................................................................... 147
Incluye avisos sobre la ley vigente y sobre la no discriminación.
Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes .............................................. 148
Explica los términos claves usados en este folleto.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
1
Capítulo 1. Comenzando como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 3
Sección 1.1 Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Essential, que es un plan
Medicare HMO ..................................................................................................3
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? ................................................3
Sección 1.3 ¿De qué se trata este capítulo? .............................................................................3
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare Advantage
Essential? ...........................................................................................................4
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ............................................4
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ............................. 4
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...............................................................................4
Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?.............................5
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare Advantage
Essential .............................................................................................................5
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? .......................................... 6
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el cuidado
cubierto ..............................................................................................................6
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red
del plan ...............................................................................................................6
SECCIÓN 4 Su prima mensual de KelseyCare Advantage Essential ..................... 7
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ....................................................................7
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ........................8
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado el registro de membresía de
su plan ................................................................................................... 8
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la información
correcta sobre usted............................................................................................8
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
2
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica
personal ................................................................................................. 9
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ...........................9
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ............................. 10
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ................................10
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 1
Sección 1.1
3
Introducción
Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Essential, que es
un plan Medicare HMO
Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir la cobertura para el cuidado de su salud
de Medicare a través de nuestro plan, KelseyCare Advantage Essential.
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. KelseyCare Advantage Essential es un
Plan Medicare Advantage HMO (HMO, en inglés, significa Organización para el
Mantenimiento de la Salud). KelseyCare Advantage Essential no incluye cobertura para los
medicamentos recetados de la Parte D. Como todos los planes de salud de Medicare, este plan
Medicare HMO está aprobado por Medicare y es operado por una compañía privada.
Sección 1.2
¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura le indica cómo puede obtener cuidado de salud de
Medicare cubierto a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y
responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que le corresponde pagar a usted como miembro
del plan.
Este plan, KelseyCare Advantage Essential, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC.
(Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a KS
Plan Administrators LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a KelseyCare
Advantage Essential).
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado de salud y a los
servicios disponibles para usted como miembro de KelseyCare Advantage Essential.
Sección 1.3
¿De qué se trata este capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener información sobre:
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué documentación le enviaremos?
¿Cuánto cuesta la prima de su plan y cómo la puede pagar?
¿Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía?
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
Sección 1.4
4
¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare
Advantage Essential?
Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y cuáles son los
servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo para leer
este folleto Evidencia de Cobertura.
Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con nuestro Servicios para
Miembros del plan (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo KelseyCare
Advantage Essential cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de
inscripción y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o
condiciones que la afecten. En ocasiones, estos avisos se denominan “cláusulas adicionales” o
“enmiendas”.
Este contrato tiene vigencia para los meses durante los cuales usted esté inscrito con KelseyCare
Advantage Essential entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.
Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto
significa que nosotros podemos cambiar los costos y los beneficios de KelseyCare Advantage
Essential después del 31 de diciembre de 2015. Nosotros también podemos decidir dejar de
ofrecer el plan, o bien ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de
2015.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar cada año el plan
KelseyCare Advantage Essential. Usted puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como
miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y si Medicare
renueva su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3, a continuación,
describe nuestra área de servicio)
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
5
y, que usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare
y, no padezca enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo
en excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya haya sido miembro de un plan
que ofrecemos, o si era miembro de otro plan Medicare Advantage que haya sido
cancelado.
Sección 2.2
¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre cuáles
servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por
hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada,
o agencias de salud a domicilio).
La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los
servicios prestados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos
conceptos (como equipos y suministros médicos duraderos).
Sección 2.3
Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare
Advantage Essential
Aunque Medicare es un programa federal, KelseyCare Advantage Essential está disponible
solamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo
miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área
de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Harris, Fort Bend y Montgomery.
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Texas: Galveston, solo los
siguientes códigos postales 77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77563, 77565, 77568, 77573,
77590 y 77591.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al
servicio Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare
disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o se cambia de domicilio.
Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social
en la Sección 5 del Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 3
Sección 3.1
6
¿Qué otra documentación le enviaremos?
Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el
cuidado y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para nuestro plan
cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan. Esta es una muestra de la tarjeta de
membresía para que tenga una idea de cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si usted obtiene los servicios cubiertos
usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, en vez de su tarjeta de membresía de
KelseyCare Advantage Essential mientras es miembro del plan, podría ser que usted mismo
tuviera que pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame de inmediato a
Servicios para Miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de
Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores
en la red del plan
El Directorio de Proveedores es una lista de nuestra red de proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para
aceptar nuestro pago y cualquier plan de costo compartido como pago total. Tenemos un acuerdo
con estos proveedores para que presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
7
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas
excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan, usted deberá utilizar los
proveedores de la red para obtener cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son
emergencias, cuidados de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted
se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que KelseyCare
Advantage Essential autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3
(Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos) para obtener información más
específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red, y fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, usted puede solicitar una a través de
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). Usted puede solicitar a Servicios para Miembros más información sobre nuestros
proveedores de la red, incluyendo sus certificaciones. También puede consultar el Directorio de
Proveedores en www.kelseycareadvantage.com o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios
para Miembros como el sitio web le pueden dar la información más actualizada acerca de los
cambios en nuestros proveedores de la red.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Su prima mensual de KelseyCare Advantage
Essential
¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Usted no necesita pagar por separado la prima mensual del plan KelseyCare Advantage
Essential. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a no ser que Medicaid
o una tercera persona le pague su prima de la Parte B).
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
El plan KelseyCare Advantage Essential incluye una reducción en la prima de la Parte B de hasta
$10 al mes. Si Medicaid está pagando su prima de la Parte B, usted no obtendrá la reducción en
la prima de la Parte B ofrecida por el plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica anteriormente en
la Sección 2, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, y estar inscrito en la Parte B de
Medicare, para poder ser elegible para nuestro plan. Por esta razón, algunos miembros del plan
(aquellos que no son elegibles a la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de
Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.
Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del
plan.
Su copia de Medicare y Usted 2015 le proporciona información sobre estas primas en la sección
llamada “Costos de Medicare 2015”. Este explica cómo varían las primas de la Parte B de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
8
Medicare para las personas que tienen distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare
reciben todos los años, en otoño, una copia del documento Medicare y Usted. Los miembros
nuevos de Medicare la reciben en el plazo de un mes después de que se inscriban por primera
vez. Usted también puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el
año?
No. Nosotros no estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el
año. Tampoco estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del
plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el próximo año, se lo informaremos en
septiembre y la modificación entrará en vigencia el 1 de enero.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Por favor mantenga actualizado el registro de
membresía de su plan
Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la
información correcta sobre usted
Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.
Los médicos, hospitales, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener la información
correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para
saber cuáles son los servicios que están cubiertos y cuáles son los montos de costo
compartido para usted. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Infórmenos sobre los siguientes cambios:
Cambios a su nombre, domicilio o número de teléfono.
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (ya sea de su
empleador, del empleador de su cónyuge, compensaciones legales por accidentes de
trabajo, o Medicaid).
Si usted tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como una reclamación por un
accidente automovilístico.
Si usted ha sido ingresado en un asilo de ancianos.
Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de
la red.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
9
Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador).
Si usted está participando en un estudio de investigación clínica.
Si hay algún cambio en alguna de esta información, por favor háganos saber llamando a
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada
posterior de este folleto).
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal.
Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra
cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que le pidamos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o
para medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar las demás coberturas
que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo
funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este
Capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta con el detalle de las demás coberturas de seguro
médico o para medicamentos de las que tengamos conocimiento. Por favor lea atentamente esta
información. Si es correcta, usted no necesitará hacer nada. Si la información es incorrecta, o si
tiene alguna otra cobertura que no esté incluida en la lista, por favor llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 6
Nosotros protegemos la privacidad de su información
médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información
médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo exigido por
estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, por
favor consulte la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
10
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo de su empleador), existen
reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero.
El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el máximo de su
cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, paga solamente si quedaron
costos sin cubrir de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos
los costos sin cubrir.
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un empleador o sindicato:
Si usted tiene cobertura de jubilados, Medicare paga primero.
Si su plan de cobertura de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de algún
miembro de su familia, la decisión sobre quién paga primero se basa en su edad, el
número de personas empleadas por su empleador, y si tiene Medicare basado en edad,
discapacidad, o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si usted es menor de 65 años y sufre alguna discapacidad, y usted o su familiar se
encuentra aún trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100
empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples
tiene más de 100 empleados.
o Si usted es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge se encuentra aún trabajando,
el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o al menos un
empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de
salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses luego de haber sido
elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:
Seguro “no-fault” (incluyendo el seguro automovilístico)
Responsabilidad civil (incluyendo el seguro automovilístico)
Beneficios bajo el Programa Federal de Pulmón Negro
Compensaciones legales por accidentes de trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solamente
pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador, y/o Medigap hayan
pagado.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
11
Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga primero, o si necesita actualizar su información de otros seguros, llame a Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este
folleto). Es posible que tenga que darle su número de identificación de miembro del plan a sus
otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado su identidad) para que sus facturas se
paguen correctamente y a tiempo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
12
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de KelseyCare Advantage Essential (cómo ponerse
en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con
Servicios para Miembros del plan) ........................................................ 13
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) ............................................................. 19
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda,
información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre
Medicare) .............................................................................................. 20
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por
Medicare para verificar la calidad del cuidado que se brinda a las
personas con Medicare)........................................................................ 21
SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................................ 22
SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a personas de ingresos y recursos limitados) ............. 23
SECCIÓN 7 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Retiro Ferroviario ........ 24
SECCIÓN 8 ¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro de salud de
un empleador? .................................................................................... 25
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
13
Contactos de KelseyCare Advantage Essential (cómo
ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo
comunicarse con Servicios para Miembros del plan)
Cómo puede ponerse en contacto con Servicios para
Miembros de nuestro plan
Para obtener ayuda con reclamaciones o facturas, o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta de
miembro, por favor llame o escriba a Servicios para Miembros de KelseyCare Advantage
Essential. Con gusto le ayudaremos.
Método
LLAME
Servicios para Miembros – Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de cuidado es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los
siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción de
Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema
de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el
horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.
Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las
llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
713-442-5450
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SITIO WEB
14
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar
una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información
sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud, consulte el
Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Usted puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método
LLAME
Decisiones de cobertura sobre cuidado de salud Información de contacto
1-866-838-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
15
voz.
FAX
713-442-5450
ESCRIBA
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
SITIO WEB
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una apelación sobre su cuidado de salud
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una
apelación sobre su cuidado de salud, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Apelaciones sobre cuidado de salud –
Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
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FAX
ESCRIBA
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los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
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Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una queja sobre su cuidado de salud
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no involucra disputas
de cobertura ni de pago. (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan, lea la
sección anterior para saber cómo presentar una apelación.) Para obtener más información
sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, consulte el Capítulo 7 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Quejas sobre cuidado de salud – Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
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Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
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DE
MEDICARE
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
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ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
Usted puede presentar una queja sobre KelseyCare Advantage
Essential directamente a Medicare. Para presentar una queja por
Internet a Medicare, visite
https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Dónde puede enviar una solicitud en la que nos pida que
paguemos nuestra parte del costo del cuidado de salud que
haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que nos pueda pedir que le
reembolsemos o paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el
Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura
que haya recibido por concepto de servicios médicos).
Tenga en cuenta que, si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos alguna
parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información,
consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME
18
Solicitudes de pago - Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
FAX
713-442-5450
ESCRIBA
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
SITIO WEB
Reclamaciones de Medicamentos de la Parte D
Catamaran, Direct Member Reimbursement
P.O. Box 1069
Rockville, MD, 20849-1069
www.kelseycareadvantage.com
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2
19
Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,
algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas que padecen de
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o
trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contratos con
organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Método
Medicare - Información de contacto
LLAME
1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
24 horas del día, 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas.
http://es.medicare.gov/
Este es el sitio web oficial del gobierno de EE.UU. de Medicare. Le
proporciona información actualizada sobre Medicare y los problemas
actuales de Medicare. También contiene información sobre
hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de salud a domicilio,
y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir
directamente de su computadora. También puede encontrar la
información de contacto de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre
sus opciones de elegibilidad e inscripción con las siguientes
herramientas:
Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Brinda
información sobre el estado de elegibilidad de Medicare.
Buscador de Planes de Medicare: Brinda información
personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de
Medicare, planes de salud de Medicare, y las políticas de
Medigap (Seguro suplementario de Medicare) disponibles en
su área. Estas herramientas le proporcionan un estimado de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
20
cuáles serán los costos que podría pagar de su bolsillo en
diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre
cualquier queja que usted tenga de KelseyCare Advantage Essential:
Infórmele a Medicare sobre su queja: Usted puede
presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Essential
directamente a Medicare. Para presentar una queja a
Medicare, visite
https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizará esta
información para mejorar la calidad del programa de
Medicare.
Si usted no tiene una computadora, su biblioteca o centro para la
tercera edad local puede ayudarle a visitar este sitio web usando sus
computadoras. O bien, usted puede llamar a Medicare para pedirles la
información que está buscando. Ellos encontrarán la información en
el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048).
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa de gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, al
SHIP se lo denomina Departamento de Servicios de Discapacidad y Envejecimiento de
Texas (DADS, por sus siglas en inglés).
El DADS es independiente (no tiene relación con ninguna compañía de seguros ni plan de salud).
Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar
asesoramiento gratuito sobre seguros de salud local a las personas que tienen Medicare.
Los asesores del DADS pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden
ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento
de salud, y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. También, pueden ayudarle a
comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de
plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME
Departamento de Servicios de Discapacidad
y Envejecimiento de Texas (DADS) – Información de
contacto
1-800-252-9240 o al 512-438-3011
TTY
Número de Retransmisión de Texas 1-800-735-2989
ESCRIBA
SITIO WEB
SECCIÓN 4
21
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Departamento de Servicios de Discapacidad y Envejecimiento de
Texas (DADS)
701 West 51st Street
Austin, TX 78751
www.dads.state.tx.us
Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada
por Medicare para verificar la calidad del cuidado que
se brinda a las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organización de Mejoramiento de la Calidad. En Texas, la Organización
de Mejoramiento de la Calidad se denomina Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud
de la Fundación Médica de Texas.
El Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas está
integrado por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el
gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la
calidad del cuidado que se les brinda a las personas que tienen Medicare. El Instituto para la
Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas es una organización
independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.
Si se presenta alguna de las siguientes situaciones, usted debe ponerse en contacto con el
Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas:
Usted tiene una queja sobre la calidad de cuidado que recibió.
Usted cree que la cobertura para su hospitalización finaliza demasiado pronto.
Usted cree que la cobertura de los servicios para su cuidado de salud a domicilio, en
centros de enfermería especializada, o en centros de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) finalizan demasiado pronto.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
LLAME
TTY
ESCRIBA A
SITIO WEB
SECCIÓN 5
22
Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la
Fundación Médica de Texas – Información de contacto
1-800-725-8315 para presentar una queja
1-800-725-8339 para presentar una apelación
1-877-486-2048
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud FMT
Bridgepoint I, Suite 300
5918 West Courtyard Drive
Austin, TX 78730
www.tmf.org
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar las inscripciones
para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o que tienen una
discapacidad o que padecen enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con determinadas
condiciones, son elegibles para recibir Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro
Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro
Social, usted debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de
inscripción a Medicare. Para aplicar a Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar
su oficina local del Seguro Social.
Es importante que llame al Seguro Social y les haga saber si usted se muda o cambia su
domicilio postal.
Método
LLAME
Seguro Social – Información de contacto
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Usted puede utilizar los servicios telefónicos automáticos del Seguro
Social para obtener información grabada y realizar algunas gestiones
las 24 horas del día.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
TTY
23
1-800-325-0778
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
SECCIÓN 6
http://www.ssa.gov/espanol
Medicaid (programa conjunto federal y estatal que
ayuda con los costos médicos a personas de
ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos
médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos beneficiarios de
Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas
de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar
dinero todos los años:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar
las primas de la Parte A y la Parte B, y otros costos compartidos (como deducibles,
coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir
beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda
a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles
para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Individuos Calificados (QI, por sus siglas inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte
B.
Individuos Incapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés):
Ayuda para pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con La
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, por sus siglas en inglés).
Método
LLAME
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
(HHSC) - Información de contacto
1-800-252-8263 o marque 2-1-1 en Texas
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
TTY
ESCRIBA
SITIO WEB
SECCIÓN 7
24
1-800-735-2989
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Brown-Heatly Building
4900 N. Lamar Boulevard
Austin, TX 78751-2316
www.yourtexasbenefits.com o www.hhsc.state.tx.us
Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de
Retiro Ferroviario.
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra
amplios programas de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del país y a sus
familias. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de Jubilación para
Ferroviarios, póngase en contacto con la agencia.
Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante
que les avise si se muda o cambia su domicilio postal.
Método
LLAME
Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información
de contacto
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponibles de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.
TTY
Si tiene un teléfono de tonos, tendrá a su disposición
información grabada y servicios automatizados las 24 horas
del día, incluso los fines de semana y días festivos.
1-312-751-4701
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
SITIO WEB
Las llamadas a este número no son gratuitas.
http://www.rrb.gov
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 8
25
¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro de
salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su
cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios de su empleador o
sindicato, o a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los
beneficios de salud, las primas, o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados
(o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la
portada posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;
TTY: 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
26
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios
médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe usted saber sobre cómo obtener cuidado de
salud como miembro de nuestro plan .............................................. 28
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ...................28
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto por el plan ...............28
SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para obtener su
cuidado de salud ................................................................................. 30
Sección 2.1 Usted puede elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus
siglas en inglés) para que brinde y supervise su cuidado de salud ..................30
Sección 2.2 ¿Qué tipos de cuidado de salud puede usted recibir si no obtiene la
aprobación de su PCP por adelantado? ............................................................31
Sección 2.3 Cómo puede usted obtener cuidado de especialistas y otros proveedores
de la red ............................................................................................................31
Sección 2.4
Cómo puede usted obtener cuidado de proveedores fuera de la red .................33
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando usted tiene
una emergencia o necesidad urgente de cuidado ........................... 34
Sección 3.1
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene una emergencia médica ...............34
Sección 3.2 Cómo puede obtener cuidado si usted tiene necesidad urgente de
cuidado .............................................................................................................35
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente a usted el costo total
de sus servicios cubiertos? ............................................................... 36
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos ............................................................................................36
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total .............36
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted
participa en un “estudio de investigación clínica”? ........................ 37
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ................................................37
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
27
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga cada cosa? ................................................................................................38
SECCIÓN 6
Reglas para obtener cuidado en una “institución no médica
religiosa dedicada al cuidado de la salud” ....................................... 39
Sección 6.1 ¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la
salud? ...............................................................................................................39
Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado de una institución no médica religiosa dedicada al
cuidado de la salud es cubierto por nuestro plan?............................................40
SECCIÓN 7
Reglas para la posesión de equipos médicos duraderos ................ 41
Sección 7.1 ¿Puede usted quedarse con el equipo médico duradero después de haber
realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan? .............................41
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 1
28
Lo que usted debe saber sobre cómo obtener
cuidado de salud como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para obtener su
cuidado de salud cubierto. En él se incluyen definiciones de términos y se explican las reglas
que deberá respetar para obtener tratamientos médicos, servicios y otro tipo de cuidado de
salud que cubre el plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de cuidado de salud cubre nuestro plan y cuánto paga usted
cuando obtiene este cuidado, utilice la tabla de beneficios en el capítulo siguiente, el Capítulo 4
(Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios
cubiertos”?
A continuación encontrará algunas definiciones que le ayudarán a entender cómo puede obtener
el cuidado y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de salud
autorizados por el estado para brindar servicios y cuidado de salud. El término
“proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de salud.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de cuidado de salud,
grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de salud que han acordado con
nosotros a aceptar nuestros pagos y su parte del costo compartido como pago completo.
Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que les presten servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan
directamente por el cuidado que le brindan a usted. Cuando visita a un proveedor de la
red, usted usualmente solo paga su parte del costo de los servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado de salud, los servicios de cuidado de
salud, los suministros y los equipos que cubre el plan. Los servicios cubiertos de su
cuidado de salud se incluyen en la tabla de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto por
el plan
Como un plan de salud de Medicare, KelseyCare Advantage Essential debe cubrir todos los
servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura de Medicare
Original.
KelseyCare Advantage Essential cubrirá, por lo general, su cuidado de salud siempre y cuando:
El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del Plan (la
tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
29
El cuidado que reciba se considere necesario por razones médicas. “Necesario por
razones médicas” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios
para la prevención, el diagnóstico, o el tratamiento de su afección médica y cumplen con
los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted tenga un médico de la Clínica Kelsey-Seybold que brinde y supervise su
cuidado. Como miembro de nuestro plan, usted puede elegir a un PCP de la Clínica
Kelsey-Seybold (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1
de este capítulo).
o En la mayoría de los casos, nuestro plan deberá dar autorización por anticipado
antes de que usted acuda a otros proveedores de la red del plan, como especialistas,
hospitales, centros de enfermería especializada, o agencias de cuidado de salud a
domicilio. A esto se le denomina darle un “referido”. Para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Los referidos de su PCP no son necesarios para el cuidado de salud de emergencia o
el cuidado de urgencia. También hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir
sin tener la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este
tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Usted debe recibir su cuidado de un proveedor de la red (para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los
casos, no se cubrirá el cuidado que usted reciba de un proveedor fuera de la red (un
proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones:
o El plan cubre el cuidado de salud de emergencia o el cuidado de urgencia que usted
reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este
tema, y para saber lo que cuidado de salud de emergencia o cuidado de urgencia
significa, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita recibir cuidado de salud que Medicare exige que nuestro plan cubra, y
los proveedores de nuestra red no lo pueden prestar, usted puede obtener este
cuidado de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener autorización del plan antes
de recibir cuidado que no es de emergencia. En este caso, usted pagará lo mismo
que pagaría si recibiera el cuidado de un proveedor de la red. Para obtener más
información sobre cómo obtener la aprobación para ver un médico fuera de la red,
consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o Servicios de diálisis que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 2
Sección 2.1
30
Use los proveedores en la red del plan para obtener
su cuidado de salud
Usted puede elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP, por
sus siglas en inglés) para que brinde y supervise su cuidado
de salud
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
¿Qué es un PCP? Un PCP es un médico del Grupo Médico Kelsey-Seybold, que
atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de salud de rutina y lo ayudará a
coordinar el resto de sus necesidades médicas.
¿Qué tipos de proveedores pueden ser PCP? Por lo general, médicos de medicina
interna y de medicina familiar del Grupo Médico Kelsey-Seybold serán un PCP. En
algunos casos, otro especialista aceptará ser su PCP, si éste está a cargo de todo su
cuidado.
¿Cuál es la función que desempeña el PCP en KelseyCare Advantage? Su PCP
proporcionará cuidado para sus necesidades de salud de rutina y lo ayudará a coordinar
dicho cuidado. Su PCP coordinará exámenes de salud preventivos, pedirá análisis de
laboratorio y otras pruebas de diagnóstico. Su PCP también coordinará referidos a otros
especialistas que no sean del Grupo Médico Kelsey-Seybold, si los especialistas del
Grupo Médico Kelsey-Seybold no pueden proporcionar el cuidado. Su PCP coordinará su
cuidado de salud con especialistas.
¿Qué función desempeña el PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Su
PCP proporcionará cuidado para sus necesidades de salud de rutina y lo ayudará a
coordinar dicho cuidado. Su PCP coordinará exámenes de salud preventivos, pedirá
análisis de laboratorio y otras pruebas de diagnóstico. Su PCP también coordinará
referidos a otros especialistas que no sean del Grupo Médico Kelsey-Seybold, si los
especialistas del Grupo Médico Kelsey-Seybold no pueden proporcionar el cuidado. Su
PCP coordinará su cuidado de salud con especialistas.
¿Cuál es la función del PCP en la toma de decisiones o en la obtención de
autorización previa, de ser aplicable? Su PCP también puede coordinar referidos a
otros especialistas que no sean del Grupo Médico Kelsey-Seybold, si los especialistas del
Grupo Médico Kelsey-Seybold no pueden proporcionar el cuidado.
¿Cómo usted elige a su PCP?
Usted puede elegir a su PCP de la lista de médicos de medicina familiar o de medicina interna
incluidos en el Directorio de Proveedores del plan, y llamando al número principal del Grupo
Médico Kelsey-Seybold para hacer una cita. Algunos PCP solo lo atenderán si usted es un
paciente actual y si lo han atendido en el pasado.
Los servicios de los médicos de cuidado primario deben ser proporcionados por el Grupo Médico
Kelsey-Seybold.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
31
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, también
existe la posibilidad de que su PCP deje de estar en la red de proveedores de nuestro plan, en
cuyo caso usted deberá elegir un nuevo PCP.
Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento haciendo una cita para ver a otro PCP dentro
del Grupo Médico Kelsey-Seybold que esté aceptando nuevos pacientes. Usted no necesita
avisar al plan sobre dicho cambio. Servicios para Miembros también puede ayudarle a hacer una
cita con un nuevo PCP.
Sección 2.2
¿Qué tipos de cuidado de salud puede usted recibir si no
obtiene la aprobación de su PCP por adelantado?
Usted puede obtener servicios como los que se detallan a continuación sin tener la aprobación de
su PCP por adelantado.
Cuidado de salud de rutina para mujeres, que incluye exámenes de senos, mamografías
de diagnóstico (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou, y exámenes
pélvicos, siempre y cuando los obtenga con un proveedor de la red.
Vacunas inyectables contra la gripe, contra la hepatitis B, y la neumonía, siempre y
cuando las obtenga de un proveedor de la red.
Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores
fuera de la red.
Cuidado de urgencia proporcionado por proveedores de la red, o fuera de la red cuando
los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos
temporalmente. (Por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio
del plan).
Servicios de diálisis que usted reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor
llame a Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que podamos
ayudarlo a obtener diálisis de mantenimiento mientras se encuentra lejos). (Los números
de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este
folleto).
La mayoría de las pruebas de laboratorio y radiografías solicitadas por un médico de la
red y realizadas en la Clínica Kelsey-Seybold.
Sección 2.3
Cómo puede usted obtener cuidado de especialistas y otros
proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de cuidado de salud para una enfermedad
específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación le damos
algunos ejemplos:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
32
Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer.
Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas.
Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares
o musculares.
¿Qué función desempeña el PCP en el referido de los miembros a especialistas y otros
proveedores?
Usted no necesita un referido para ver a un especialista del Grupo Médico Kelsey-Seybold.
Simplemente llame a la Clínica Kelsey-Seybold y programe una cita. Se necesita un referido
para ver a un médico de la red que no pertenezca al Grupo Médico Kelsey-Seybold, y puede ser
solicitado tanto por su PCP como por otro especialista de la red. Su médico de Kelsey-Seybold
puede referirlo a un especialista fuera del Grupo Médico Kelsey-Seybold en caso de que ningún
especialista del Grupo Médico Kelsey-Seybold pueda proporcionar el cuidado. Por lo general,
solamente se le proporcionará un referido a un médico fuera del Grupo Médico Kelsey-Seybold
si los especialistas de Kelsey-Seybold no pueden brindar el cuidado que usted necesita. Por
ejemplo, usted puede solicitar ver a un especialista en MD Anderson, pero es posible que el
referido no se apruebe si un oncólogo de Kelsey-Seybold puede proporcionar su cuidado.
Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4 para obtener información sobre los servicios que
requieren autorización previa.
Por lo general, su PCP o un especialista de la red solicitarán una autorización previa para los
servicios y enviarán la solicitud al Departamento de Administración de Utilización de la Clínica
Kelsey-Seybold. También puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros y solicitar
una autorización previa.
¿Para qué servicios el PCP deberá obtener la autorización previa del plan?
Servicios de cuidado de salud a domicilio
Equipo Médico Duradero como oxígeno o sillas de ruedas
Aparatos ortopédicos y prótesis como sujetador mamario
Ciertas pruebas de diagnóstico como resonancias magnéticas (MRI) o tomografías por
emisión de positrones (PET scan)
Referidos a especialistas que no pertenecen al Grupo Médico Kelsey-Seybold
Procedimientos en hospitales programados para cirugías u otros tratamientos
Procedimientos quirúrgicos y tratamientos para pacientes ambulatorios
Otros servicios incluidos en esta Evidencia de Cobertura con requerimientos de
autorización previa
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en
nuestro plan?
Es importante que usted sepa que es posible que hagamos cambios a los hospitales, médicos, y
especialistas (proveedores) que son parte de nuestro plan durante el año. Existen un número de
razones por las cuales su proveedor pueda dejar su plan, pero si su médico o especialista de
hecho deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
33
Aun cuando nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el año, Medicare exige
que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
Cuando sea posible, nosotros le daremos una notificación con por lo menos 30 días de
anticipación de que su proveedor va a dejar nuestro plan, para que usted tenga tiempo de
seleccionar uno nuevo.
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe
administrando sus necesidades de cuidado de salud.
Si usted está actualmente bajo tratamiento médico, usted tiene el derecho de solicitar, y
nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que el tratamiento necesario por razones
médicas que está recibiendo no se vea interrumpido.
Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su
proveedor anterior, o que su cuidado no está siendo debidamente administrado, usted
tiene el derecho de presentar una apelación a nuestra decisión.
Si usted tiene conocimiento de que su médico o especialista va a dejar nuestro plan, por
favor póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo
proveedor que administre su cuidado.
Por favor póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Miembros al 713442-CARE (2273) o de manera gratuita al 1-866-535-8343 para obtener información
adicional. (Los usuarios TTY deben llamar al 1-866-302-9336). Del 1 de octubre al 14 de
febrero, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Durante este
período, en el Día de Acción de Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son
manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el
horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Durante este período, los sábados,
domingos y días festivos, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de
voz. Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las
personas que no hablan inglés.
Sección 2.4
Cómo puede usted obtener cuidado de proveedores fuera de
la red
Por lo general, usted debe recibir cuidado por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de
los casos, no se cubrirá el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que
no forme parte de la red de nuestro plan). Existen dos excepciones:
El plan cubre el cuidado de salud de emergencia o el cuidado de urgencia que usted
reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema, y
para saber lo que cuidado de salud de emergencia o cuidado de urgencia significa,
consulte la Sección 3 de este capítulo.
Si necesita cuidado de salud que Medicare exige que nuestro plan cubra, y los
proveedores de nuestra red no lo puedan prestar, usted puede obtener este cuidado de un
proveedor fuera de la red. Se debe obtener la autorización del plan antes de recibir
cuidado que no es de emergencia por parte de un proveedor fuera de la red. En este caso,
usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera el cuidado de un proveedor de la red.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
34
SECCIÓN 3
Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando
usted tiene una emergencia o necesidad urgente de
cuidado
Sección 3.1
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene una emergencia
médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que se le
presente esta situación?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente, con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que
requieren de cuidado de salud inmediato para evitar que pierda la vida, una extremidad, o la
función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor
severo o una afección médica que se agrava rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala
de emergencias u hospital más cercano. Si la necesita, llame para pedir una ambulancia.
No es necesario que primero obtenga la aprobación o un referido de su PCP.
Tan pronto como sea posible, asegúrese de que le hayan avisado a nuestro plan
sobre su emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento del cuidado de su emergencia.
Usted o alguna otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre su cuidado de
emergencia, por lo general, dentro de 48 horas. Llame al número de teléfono de Servicios
para Miembros en el reverso de su tarjeta de membresía o en la portada posterior de este
folleto.
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener cuidado de salud de emergencia cubierto cuando sea que lo necesite, en
cualquier lugar de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de
ambulancia en los casos en los que ir a la sala de emergencias de alguna otra manera podría
poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios
Médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
El plan KelseyCare Advantage Essential proporciona cobertura de emergencias en todo el
mundo. Usted puede obtener cuidado de emergencia fuera de los Estados Unidos. El cuidado de
emergencia incluye visitas a la sala de emergencia, admisiones de emergencia a hospitales y
traslados en ambulancia a la sala de emergencia. El plan usualmente no paga el traslado de
regreso a los Estados Unidos después de recibir cuidado de salud fuera del país. El plan pagará
hasta el 100% de lo que Medicare aprobaría para los servicios si se hubiesen recibido en los
Estados Unidos, menos los copagos y coseguro correspondientes. Algunos proveedores, tales
como buques de crucero, le cobrarán una cantidad significativamente mayor que Medicare, por
lo que es posible que usted tenga que pagar costos más altos de su bolsillo. Consulte el Capítulo
4 para mayor información. Por favor consulte el Capítulo 4 para detalles adicionales.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
35
Si tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le están brindando cuidado
de emergencia para colaborar en el manejo y el seguimiento de su cuidado. Los médicos que
le brindan cuidado de emergencia decidirán en qué momento su condición es estable y finaliza
la emergencia médica.
Una vez que finaliza la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para
asegurarse que su condición sigue siendo estable. Nuestro plan cubrirá el seguimiento de su
cuidado. Si recibe cuidado de emergencia por parte de proveedores fuera de la red, trataremos
que los proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado tan pronto como su afección
médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil darse cuenta si usted está teniendo una emergencia médica. Por
ejemplo, usted puede ir para recibir cuidado de emergencia, porque considera que su salud está
en grave peligro, y el médico puede decir que no se trataba de una emergencia médica. Si no se
trataba de una emergencia, cubriremos su cuidado siempre y cuando usted haya considerado,
dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.
Sin embargo, una vez que el médico haya identificado que no se trataba de una emergencia,
nosotros cubriremos el cuidado adicional solo si la recibe de alguna de estas dos formas:
Usted acude a un proveedor de la red para obtener cuidado adicional.
O bien, el cuidado adicional que reciba se considere “cuidado de urgencia” y usted
siga las reglas para obtener este cuidado urgente (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene necesidad urgente
de cuidado
¿Qué es “cuidado de urgencia”?
El “cuidado de urgencia” se refiere a una enfermedad, lesión, o afección imprevista, que no es de
emergencia, y que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de urgencia puede ser
brindado por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los de la red
no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente. La afección
imprevista podría ser, por ejemplo, una exacerbación imprevista de una afección conocida que
usted tiene.
¿Qué sucede si usted se encuentra en el área de
servicio del plan y tiene una necesidad urgente de
cuidado?
En la mayoría de los casos, si usted se encuentra dentro del área de servicio del plan, nosotros
cubriremos el cuidado de urgencia solo si lo recibe de parte de un proveedor de la red y sigue las
demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
36
inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles o no es posible
comunicarse con ellos temporalmente, nosotros cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de
un proveedor fuera de la red.
Para obtener información sobre los centros de cuidado de urgencia en la red del plan, por favor
refiérase al Directorio de Proveedores que se encuentra en www.KelseyCareAdvantage.com o
contáctese con Servicios para Miembros (Los números de teléfono de Servicios para Miembros
se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). Si tiene alguna pregunta acerca de
los servicios de cuidado de urgencia después de horas de oficina, usted puede llamar al centro de
contacto de la Clínica Kelsey-Seybold al 713-442-0000, las 24 horas del día, para hablar con un
enfermero registrado o para que llamen a un médico.
¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan y tiene una
necesidad urgente de cuidado?
Cuando usted se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir cuidado de un proveedor
de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia, ni ningún otro tipo de cuidado que no sea de
emergencia, si lo recibe fuera de los Estados Unidos.
SECCIÓN 4
¿Qué sucede si le facturan directamente a usted el
costo total de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del
costo de los servicios cubiertos
Si usted pagó más de lo que le correspondía por los servicios cubiertos, o si recibió una factura
por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos
que paguemos nuestra parte de una factura que usted haya recibido, por concepto de servicios
médicos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2
Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el
costo total
KelseyCare Advantage Essential cubre todos los servicios médicos que son necesarios por
razones médicas, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla está
en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen en conformidad con las reglas del plan. Usted
es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubra nuestro plan, ya sea porque se
trate de servicios que no cubre el plan, o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron
autorizados.
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún tipo de cuidado o servicio médico que piensa
obtener, usted tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si le
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
37
comunicamos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de
no cubrir su cuidado.
En el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)) encontrará más información sobre lo que debe hacer si necesita que
tomemos una decisión de cobertura o si quiere apelar una decisión que ya hayamos tomado. Para
obtener más información sobre cómo hacerlo, usted puede también ponerse en contacto con
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite para los beneficios, usted paga el costo total de
los servicios que reciba después de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de
servicio cubierto. Los costos que usted pague después de alcanzar el límite del beneficio no se
tomarán en cuenta en el límite máximo de gasto de su propio bolsillo. Si quiere saber cuánto ha
utilizado de su límite del beneficio, usted puede llamar a Servicios para Miembros.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando
usted participa en un “estudio de investigación
clínica”?
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado un “estudio clínico”) es una manera
que tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de cuidado de salud, como por
ejemplo, para averiguar la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Los médicos y
científicos prueban nuevos medicamentos o procedimientos de cuidado de salud pidiendo la
colaboración de voluntarios para el estudio. Este tipo de estudio constituye una de las fases
finales del proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a determinar si una
nueva estrategia funciona y es segura.
No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro
plan. Medicare necesita aprobar primero el estudio de investigación. Si usted participa en un
estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su
participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle los detalles del mismo, y para determinar si usted cumple con los
requisitos establecidos por los científicos involucrados en él. Usted puede participar en el estudio
solo si cumple con los requisitos del mismo, y si comprende y acepta plenamente lo que implica
participar en él.
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayor parte
de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Mientras participa en
un estudio de investigación clínica, usted puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
38
recibiendo el resto de su cuidado (que no esté relacionado con el estudio) a través de nuestro
plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no
necesita nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores que le brindan su cuidado como
parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores del plan.
Si bien no es necesario que usted obtenga la autorización de nuestro plan para participar en un
estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de comenzar a participar en
un estudio de investigación clínica. A continuación le explicamos por qué es necesario que
nos avise:
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos indicarle cuáles serán los servicios que recibirá de los proveedores del estudio
de investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa?
Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted
tendrá cobertura para los productos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio,
incluyendo:
Alojamiento y comida en un hospital que Medicare pagaría incluso si no participara en un
estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones del nuevo cuidado.
Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte
del estudio. Después de que Medicare haya pagado la parte que le corresponde del costo de estos
servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia del
costo compartido entre Medicare Original y usted como miembro de nuestro plan. Esto significa
que por los servicios que recibe como parte del estudio, usted pagará el mismo monto que
hubiera pagado si los recibiera de nuestro plan.
A continuación se muestra un ejemplo de cómo funciona el costo compartido:
Supongamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del
estudio de investigación. También supongamos que su parte de los costos para esta
prueba es $20 según Medicare Original, pero la prueba sería $10 conforme a los
beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y
nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo
monto que usted pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
39
Para que podamos pagar por nuestra parte de los costos, es necesario que usted envíe una
solicitud de pago. Junto con su solicitud, es necesario que nos envíe una copia de sus Resúmenes
de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y
cuánto debe. Para obtener información sobre cómo enviar solicitudes de pago, consulte el
Capítulo 5.
Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagará ninguno de lo siguiente:
Por lo general, Medicare no pagará el nuevo producto o servicio que el estudio esté
evaluando, a menos que Medicare cubriera dicho producto o servicio aún si usted no
participara en un estudio.
Los productos y servicios que el estudio le brinde a usted, o a cualquier participante, de
forma gratuita.
Los productos o servicios que se proporcionen solamente para recolectar datos, y que no
se utilicen directamente en su cuidado de salud. Por ejemplo, Medicare no cubriría las
tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su
afección médica normalmente requiriese una sola tomografía.
¿Desea usted obtener más información?
Usted puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación
clínica en la publicación “Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas”, que se encuentra
disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Reglas para obtener cuidado en una “institución no
médica religiosa dedicada al cuidado de la salud”
¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al
cuidado de la salud?
Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda
cuidado para una afección que normalmente sería tratada en un hospital o en un centro de
enfermería especializada. Si recibir cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada
va en contra de las creencias religiosas de un miembro, nosotros en su lugar brindaremos
cobertura en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud. Usted puede
optar por recibir cuidado de salud en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio
se brinda solo a los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos de
cuidado de salud). Medicare solamente paga por los servicios no médicos de cuidado de salud
que se presten en instituciones no médicas religiosas dedicadas al cuidado de la salud.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
Sección 6.2
40
¿Qué tipo de cuidado de una institución no médica religiosa
dedicada al cuidado de la salud es cubierto por nuestro plan?
Para recibir cuidado en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud, usted
debe firmar un documento legal que exprese que usted conscientemente se niega a recibir
tratamiento médico que sea “no exceptuado”.
El cuidado de salud o tratamiento “no exceptuado” es aquel cuidado de salud o
tratamiento voluntario y que no es obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.
El cuidado de salud o tratamiento “exceptuado” es aquel cuidado de salud o tratamiento
no voluntario o que es obligatorio bajo la ley federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que reciba en una institución no médica religiosa
dedicada al cuidado de la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que brinde cuidado debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba se limita a los aspectos
no religiosos del cuidado.
Si usted obtiene servicios de este centro en su hogar, nuestro plan cubrirá estos servicios
solamente si su afección normalmente cumpliría con las condiciones para la cobertura de
servicios prestados por agencias de cuidado de salud en el hogar que no sean institución
no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud.
Si usted recibe servicios de esta institución en un centro establecido, se aplicarán las
siguientes condiciones:
o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos
para pacientes internados en un hospital o en un centro de enfermería
especializada.
o y, debe obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado antes de que lo
admitan en el centro, o su estadía no será cubierta.
Existe un límite de cobertura de 150 días por período de beneficios para el cuidado que,
normalmente, se proporcionaría en un hospital de cuidado de salud a largo plazo para pacientes
internados. Si el cuidado se proporcionara generalmente en un centro de enfermería
especializada, existe un límite de 100 días por período de beneficios. Consulte la tabla de
beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información.
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Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 7
Sección 7.1
41
Reglas para la posesión de equipos médicos
duraderos
¿Puede usted quedarse con el equipo médico duradero
después de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de
nuestro plan?
Los equipos médicos duraderos incluyen los artículos tales como equipo de oxígeno y
suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados que sean indicados por
un médico para uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedad del
miembro. En esta sección, encontrará información sobre otros tipos de equipos médicos
duraderos que deben ser alquilados.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos
pueden quedarse con el equipo después de pagar el copago del artículo durante 13 meses. No
obstante, como miembro de KelseyCare Advantage Essential, usualmente usted no será
propietario del equipo médico duradero alquilado independientemente de cuantos copagos haga
por el artículo como miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas,
transferiremos la posesión del equipo médico duradero. Comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto) para
saber sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos que usted realizó por los equipos
médicos duraderos si se cambia a Medicare Original?
Si usted se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si no obtuvo la
posesión de los equipos médicos duraderos mientras estaba inscrito en nuestro plan, usted deberá
realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Medicare Original para
adquirir la posesión del artículo. Sus pagos anteriores mientras estaba inscrito en nuestro plan, no
se considerarán en estos 13 pagos consecutivos.
Si usted realizó pagos por el equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de unirse a
nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco se tendrán en cuenta en los 13
pagos consecutivos. Usted deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare
Original para obtener la posesión. No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a
Medicare Original.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
42
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que
le corresponde pagar)
SECCIÓN 1 Comprendiendo los costos que paga de su bolsillo por los
servicios cubiertos ............................................................................. 43
Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su bolsillo por
sus servicios cubiertos......................................................................................43
Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos
cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? ...........................................43
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos” ...................44
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué está
cubierto y cuánto le corresponderá pagar ....................................... 45
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan .................................45
SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ................................ 75
Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones) ..........................................75
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
SECCIÓN 1
43
Comprendiendo los costos que paga de su bolsillo
por los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios
médicos. Aquí encontrará una Tabla de Beneficios Médicos que proporciona una lista de sus
servicios cubiertos y la cantidad que deberá pagar por cada servicio cubierto como miembro de
KelseyCare Advantage Essential. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los
servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en determinados servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su
bolsillo por sus servicios cubiertos
Para que comprenda la información sobre los pagos que incluimos en este capítulo, usted debe
conocer los tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su bolsillo por sus servicios
cubiertos.
El “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que recibe algún servicio médico.
El copago se paga al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios
Médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre sus
copagos).
El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios
médicos. El coseguro se paga al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de
Beneficios Médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre
su coseguro).
Algunas personas reúnen los requisitos para participar en programas estatales de Medicaid que
les ayudan a pagar los costos que tienen que pagar de su bolsillo por los servicios de Medicare.
(Estos “Programas de Ahorros de Medicare” incluyen los programas para Beneficiarios
Calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), para Beneficiarios de Medicare de
Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés), para Individuos Calificados (QI, por sus siglas
en inglés), y para Individuos Incapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en
inglés)). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que aún tenga que pagar un
copago por el servicio, dependiendo de las reglas en su estado.
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios
médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Debido a que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, existe un límite de cuánto usted
tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están
cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la
Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el máximo de gasto de su propio bolsillo por
servicios médicos.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
44
Como miembro de KelseyCare Advantage Essential, lo máximo que usted deberá pagar de su
bolsillo por los servicios cubiertos dentro la red de la Parte A y de la Parte B en 2015 será
$3,400. Los montos que usted pague por copagos, y por el coseguro de los servicios cubiertos
dentro de la red, son tomados en cuenta para el límite máximo de gasto de su propio bolsillo.
Además, los montos que usted paga por algunos servicios no son tomados en cuenta para el
límite máximo de gasto de su bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la
Tabla de Beneficios Médicos. Si usted alcanza el límite máximo de gasto de $3,400 de su propio
bolsillo, ya no tendrá que pagar más costos de su bolsillo por el resto del año por servicios
cubiertos dentro de la red de la Parte A y de la Parte B. Sin embargo, usted debe seguir pagando
la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otra persona pague su prima de la
Parte B).
Sección 1.3
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen
saldos”
Como miembro de KelseyCare Advantage Essential, una protección importante para usted es que
solamente tiene que pagar su monto del costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por
nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado,
denominados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto
del costo compartido) se aplica aun cuando paguemos menos de lo que el proveedor factura por
un servicio, e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
Aquí le mostramos cómo funciona esta protección.
Si su costo compartido es un copago (una cantidad determinada de dinero, por ejemplo,
$15.00), entonces usted paga solamente ese monto por cualquier servicio cubierto del
proveedor de la red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces
usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje
del coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como está
estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con
Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de pago
de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios
de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted
obtiene un referido).
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
SECCIÓN 2
Sección 2.1
45
Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar
qué está cubierto y cuánto le corresponderá pagar
Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos en la página siguiente enumera los servicios que KelseyCare
Advantage Essential cubre y lo que usted paga de su bolsillo por cada uno de ellos. Los servicios
descritos en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos solamente cuando se cumple con los
siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios que cubre Medicare deben brindarse en conformidad con los reglamentos
de cobertura establecidos por Medicare.
Sus servicios (incluyendo cuidado de salud, servicios, suministros y equipos) deben ser
necesarios por razones médicas. “Necesarios por razones médicas” significa que los
medicamentos, servicios o suministros son necesarios para la prevención, diagnóstico o
tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados para la
práctica de la medicina.
Usted recibe su cuidado por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos,
no se cubrirá el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red. En el Capítulo 3 se
incluye información sobre los requisitos necesarios para utilizar los proveedores de la
red y las situaciones en las que cubriremos los servicios prestados por proveedores que
no pertenezcan a la red.
Usted tiene un médico de Kelsey-Seybold que brinda y supervisa su cuidado. En la
mayoría de los casos, su médico de Kelsey-Seybold deberá autorizarlo por anticipado
antes de que acuda a otros proveedores que no sean de Kelsey-Seybold fuera del Grupo
Médico de Kelsey-Seybold. A esto se le denomina darle un “referido”. En el Capítulo 3
se incluye información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no
necesita uno.
Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos
solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación por
adelantado (esto suele denominarse “autorización previa”). Los servicios cubiertos que
deben aprobarse por adelantado están indicados con una nota en la Tabla de Beneficios
Médicos.
Otras cosas importantes para conocer acerca de su cobertura:
Como en todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos lo que cubre
Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de
lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea mayor
información acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte el folleto
Medicare & Usted 2015. Consulte en línea en http://www.medicare.gov o pida una
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Nosotros no cobramos costo compartido por visitas al consultorio si el único propósito
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
46
de dicha visita es para obtener servicios preventivos. No obstante, si usted recibe
tratamiento o se somete a un control debido a una afección médica existente durante la
consulta en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado
recibido para tratar dicha afección médica.
A menudo, Medicare agrega la cobertura de Medicare Original para nuevos servicios
durante el año. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante el año 2015, ya
sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
47
Tabla de Beneficios Médicos
Servicios cubiertos para usted
Examen de aneurisma aórtico abdominal
Un solo examen de ultrasonido para las personas en riesgo. El plan
solo cubre este examen si usted obtiene un referido como resultado
de su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
ambulancia terrestre, en avión, o helicóptero, hasta el centro
apropiado más cercano que pueda brindar cuidado, solo si
son provistos a un miembro cuya afección médica es tal que
se contraindica cualquier otro medio de transporte (ya que
podría poner en peligro la salud de la persona), o si está
autorizado por el plan.
El traslado en ambulancia, en situaciones que no son una
emergencia, es adecuado si se documenta que la afección
del miembro es tal que se contraindica cualquier otro medio
de transporte (ya que podría poner en peligro la salud de la
persona), y que el traslado en ambulancia es necesario por
razones médicas.
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
beneficiarios elegibles
para este examen
preventivo.
Copago de $100 por
cada traslado en
ambulancia que esté
cubierto por Medicare.
El copago es por cada
traslado sencillo.
El cuidado de
emergencia está
cubierto en todo el
mundo.
Los servicios de
ambulancia en
situaciones que no son
una emergencia no
están cubiertos para el
traslado de regreso al
área de servicio si usted
está de viaje dentro o
fuera de los Estados
Unidos.
Se requiere
autorización previa
para los servicios de
ambulancia en
situaciones que no son
una emergencia.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, usted puede obtener
un examen anual de bienestar para establecer o actualizar un plan
de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y
salud actual. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.
48
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
exámenes anuales de
bienestar.
Nota: Su primer examen anual de bienestar no puede realizarse
dentro de los 12 meses de su consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”. No obstante, usted no necesita haber realizado la
consulta “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para los
exámenes anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B
por 12 meses.
Medición de la masa ósea
Para las personas que reúnen los requisitos (generalmente, personas
en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), los
siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor
frecuencia si es necesario por razones médicas: Procedimientos
para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de masa ósea, o
determinar la calidad ósea, incluyendo la interpretación de los
resultados por parte del médico.
Controles para el cáncer de mama (mamogramas)
Los servicios cubiertos incluyen:
Un mamograma inicial entre los 35 y 39 años.
Una mamografía de control cada 12 meses para mujeres de
40 años o más.
Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para la
medición de la masa
ósea cubierta por
Medicare.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
mamogramas de
control cubiertos.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Programas de rehabilitación cardíaca
Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que
incluyen ejercicios, educación y asesoramiento cubiertos para
miembros que cumplen con determinadas condiciones con un
referido del médico. El plan también cubre programas intensivos de
rehabilitación cardíaca que son habitualmente más rigurosos o
intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una (1) consulta por año con su médico de cuidado
primario para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad
cardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede mencionar
el uso de aspirina (si aplica), revisar su presión sanguínea, y
brindarle consejos para asegurarse de que está alimentándose bien.
Controles de enfermedades cardiovasculares
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o anomalías asociadas con el riesgo elevado de
enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).
Examen médico de cáncer vaginal y de cuello uterino
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes
pélvicos una vez cada 24 meses.
Si usted corre alto riesgo de padecer cáncer de cuello uterino
o si ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en
edad reproductiva: una prueba de Papanicolaou cada 12
meses.
49
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $20 para
terapia de
rehabilitación cardíaca
hasta los límites de
consultas aprobadas
por Medicare.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
beneficio preventivo
de la terapia intensiva
del comportamiento
para la enfermedad
cardiovascular.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
controles de
enfermedades
cardiovasculares que
están cubiertas una vez
cada 5 años.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
pruebas de
Papanicolaou ni
exámenes pélvicos
preventivos cubiertos
por Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
50
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
Solamente cubrimos la manipulación manual de la columna
para corregir una subluxación.
Copago de $20 por
consulta.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Limitado a los servicios
quiroprácticos
cubiertos por Medicare.
Controles de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes
estudios:
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección
como alternativa) cada 48 meses.
Examen de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses.
Para las personas que tienen alto riesgo de padecer cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de detección (o enema de bario de detección
como alternativa) cada 24 meses.
Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero
no dentro de 48 meses de una sigmoidoscopia de detección.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
controles de cáncer
colorrectal cubiertos
por Medicare.
Usted no pagará el
copago por una
colonoscopía, incluso si
ciertos procedimientos
(tales como biopsia o
extirpación de pólipos)
se efectúan durante su
colonoscopía.
Usted pagará el copago
de hospital para
paciente ambulatorio o
de cirugía ambulatoria
si la colonoscopía es
combinada con otro
procedimiento de
paciente ambulatorio
que no sea
colonoscopía. Se
aplicará el copago de
hospital ambulatorio de
$250 o de cirugía
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
51
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
ambulatoria de $225.
Se requiere
autorización previa.
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (tales como limpiezas,
controles de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por
Medicare Original.
Copago de $20 por
servicios dentales
cubiertos por Medicare.
El cuidado dental de
rutina no está cubierto.
Se requiere
autorización previa.
Controles para la depresión
Cubrimos un (1) control de depresión por año. El control debe
realizarse en un establecimiento de cuidado primario que pueda
brindar referidos y tratamiento de seguimiento.
Controles para la diabetes
Cubrimos este control (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas)
si usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión
sanguínea alta (hipertensión), antecedentes de niveles anómalos de
colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de
hiperglucemia (glucosa). Los exámenes también pueden ser
cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y
tener antecedentes familiares de diabetes.
Según los resultados de estos exámenes, usted puede ser elegible
para realizarse hasta dos controles de diabetes cada 12 meses.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para una
visita anual de control
para la depresión.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
pruebas de control
para la diabetes
cubiertas por
Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Capacitación sobre autocontrol de la diabetes, servicios y
suministros de la diabetes
Para todas las personas con diabetes (sean o no
insulinodependientes). Los servicios cubiertos incluyen:
Suministros para controlar la glucosa en sangre: Monitores
para controlar el azúcar en la sangre, tiras reactivas para
azúcar en sangre, accesorios para lancetas y lancetas, y
soluciones para el control de la glucosa para verificar la
precisión de las tiras reactivas y de los monitores.
Para las personas que tienen diabetes y enfermedad grave de
pie diabético: un par de zapatos y plantillas terapéuticas a la
medida por año calendario (con los zapatos se incluyen las
plantillas ortopédicas) y dos pares de plantillas ortopédicas
adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de
plantillas ortopédicas (con los zapatos no se incluyen las
plantillas ortopédicas extraíbles que no están hechas a la
medida). La cobertura incluye las modificaciones del
calzado.
La capacitación sobre autocontrol de la diabetes está cubierta
siempre que se cumpla con ciertos requisitos.
52
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere coseguro,
copago, ni deducible para
los beneficiarios elegibles
para los beneficios
preventivos de
capacitación sobre
autocontrol de la
diabetes.
Para los suministros de la
diabetes:
Coseguro del 0% si usted
usa una marca preferida
de suministros de prueba
para diabéticos (incluye
medidores y tiras
reactivas).
Las marcas preferidas son
Bayer (p.ej. Contour,
Breeze) y Roche (p.ej.
Accu-Check Aviva,
Accu-Check Compact).
Coseguro del 10% si
usted usa una marca no
preferida de suministros
de prueba para diabéticos
(incluye medidores y tiras
reactivas).
Coseguro del 0% para
lancetas, accesorios para
lancetas y soluciones para
el control.
Coseguro del 20% para
zapatos y plantillas para
diabéticos.
Coseguro del 20% para
bomba de insulina y
suministros.
Algunos servicios
requieren autorización
previa.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
53
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Equipo médico duradero y suministros relacionados
Coseguro del 20%
(En el Capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de
“equipos médicos duraderos”).
Se requiere
autorización previa.
Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a: sillas de
ruedas, muletas, camas de hospital, bombas para infusión
intravenosa (IV), equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos que sean necesarios
por razones médicas cubiertos por Medicare Original. Si nuestro
proveedor en su área no ofrece una marca o fabricante en particular,
puede solicitarle que realice un pedido especial para usted.
Cuidado de emergencia
El cuidado de emergencia hace referencia a los servicios que:
Son brindados por un proveedor calificado para ofrecer
servicios de emergencia, y
Son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica
de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona
prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina,
cree que usted tiene síntomas médicos que requieren de cuidado de
salud inmediato para evitar que pierda la vida, una extremidad o la
función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, lesión, dolor severo o afección médica que se agrava
rápidamente.
El cuidado de emergencia está cubierto en todo el mundo. Los
gastos que paga de su bolsillo pudieran ser mayores si está
recibiendo cuidado fuera de los Estados Unidos.
Copago de $65 para
consultas en la sala de
emergencias.
El costo compartido no
se aplicará si el
miembro es admitido
en el hospital dentro de
tres (3) días.
Si recibe cuidado de
emergencia en un
hospital fuera de la red
y necesita recibir
cuidado para pacientes
internados después de
haberse estabilizado su
condición de
emergencia, usted debe
recibir su cuidado para
pacientes internados en
un hospital fuera de la
red autorizado por el
plan y su costo será el
costo compartido que
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
54
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
usted pagaría en un
hospital de la red.
Programas de educación de salud y bienestar
Copago de $0.
Estos programas están enfocados en condiciones de salud tales
como alta presión sanguínea, colesterol, asma, y dietas especiales.
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de
educación/bienestar:
Materiales de educación de salud
Boletines informativos
Beneficio nutricional
Línea de acceso directo a un asilo
Estos servicios están enfocados en condiciones de salud tales como
alta presión sanguínea, colesterol alto, asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), diabetes y dietas especiales en
asociación con los programas de Administración Médica.
Servicios de audición
El diagnóstico de audición y el examen de equilibrio realizados por
su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico, son
cubiertos como cuidado para pacientes ambulatorios cuando son
brindados por un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.
Los exámenes de audición rutinarios están cubiertos cuando son
tomados en una Clínica de Kelsey-Seybold.
Cobertura de audífonos.
Copago de $20 para
exámenes de
diagnóstico de audición
cubiertos por Medicare.
*Copago de $20 para
un (1) examen anual de
medición de audífonos.
*Límite anual de
cobertura del plan de
$500 para audífonos.
* Copago de $20 para
un (1) examen anual de
audición de rutina.
* No es considerado
para el límite máximo
gasto de su propio
bolsillo.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen médico de VIH
Para las personas que solicitan un examen médico de VIH o que
están en mayor riesgo de infección por el VIH, cubrimos:
Un examen médico cada 12 meses.
Para mujeres embarazadas, cubrimos:
Hasta tres exámenes médicos durante el embarazo.
Cuidado en agencias de salud a domicilio
Antes de recibir los servicios de cuidado de salud a domicilio, un
médico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el
hogar y solicitará que una agencia de cuidado de salud a domicilio
le brinde estos servicios. Usted debe estar confinado en el hogar, lo
que significa que salir del hogar implica un gran esfuerzo.
55
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
beneficiarios elegibles
para el examen
preventivo de VIH
cubierto por Medicare.
Copago de $10 por
cada consulta de
cuidado de salud a
domicilio cubierta por
Medicare.
Se requiere
autorización previa.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Servicios de enfermería especializada o servicios auxiliares
de cuidado de salud en el hogar de medio tiempo o en forma
intermitente (por cubrirse bajo el beneficio de cuidado de
salud a domicilio; sus servicios de enfermería especializada y
servicios auxiliares de cuidado de salud a domicilio
combinados deben totalizar menos de 8 horas por día y 35
horas por semana).
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios médicos y sociales.
Equipos y suministros médicos.
Cuidado en un hospicio
Usted puede recibir cuidado a través de un programa de hospicio
certificado por Medicare. El médico de su hospicio puede ser un
proveedor dentro o fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
Medicamentos para controlar síntomas y aliviar dolores.
Cuando usted se
inscribe en un
programa de hospicios
certificado por
Medicare, sus
servicios en el
hospicio y sus
servicios de la Parte A
y la Parte B
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Cuidado de relevo a corto plazo.
Cuidado en el hogar.
Para los servicios en un hospicio y para los servicios cubiertos por
la Parte A o la Parte B de Medicare y que se relacionan con su
enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan)
pagará por sus servicios en un hospicio y cualquier servicio de la
Parte A y la Parte B relacionado con su enfermedad terminal.
Mientras usted esté en el programa de hospicios, su proveedor del
hospicio facturará a Medicare Original por los servicios que paga
Medicare Original.
Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare
y que no se relacionan con su enfermedad terminal: Si usted
necesita servicios que no sean de cuidado de urgencia o de
emergencia, que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare, y que no están relacionados con su enfermedad terminal,
su costo por estos servicios depende de si usted utiliza o no un
proveedor de la red de nuestro plan:
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,
usted solo paga el monto de costo compartido del plan para
los servicios dentro de la red.
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la
red, usted paga el costo compartido bajo el Pago-por-Servicio
de Medicare (Medicare Original).
Para los servicios que están cubiertos por KelseyCare Advantage
Essential pero que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare: KelseyCare Advantage Essential seguirá cubriendo los
servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte
A o la Parte B, ya sea que estén relacionados con su enfermedad
terminal o no. Usted paga su monto del costo compartido del plan
por estos servicios.
Nota: Si necesita cuidado de salud que no sea en un hospicio,
(cuidado que no está relacionado con su enfermedad terminal),
usted debería contactarnos para coordinar los servicios. Obtener
cuidado de salud que no sea en un hospicio a través de los
proveedores de nuestra red reducirá su parte de los costos por los
servicios.
56
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
relacionados con su
enfermedad terminal
son pagados por
Medicare Original, y
no por KelseyCare
Advantage Essential.
Puede aplicarse un
monto de copago de $5
para el servicio de
consulta en un
hospicio.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
57
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en hospicios (una sola
vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha
optado por el beneficio de hospicios.
Vacunas
Los servicios de la Parte B cubiertos por Medicare incluyen:
Vacuna contra la neumonía.
Vacunas inyectables contra la gripe, una vez por año en el
otoño o el invierno.
Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo medio a alto de
padecer hepatitis B.
Otras vacunas si su salud está en peligro y si cumple con los
requisitos de cobertura de la Parte B de Medicare.
Cuidado de salud de pacientes internados
Incluye los servicios hospitalarios de cuidados intensivos y de
rehabilitación para pacientes internados, entre otros. El cuidado de
salud hospitalario para pacientes internados comienza el día que
usted ha sido formalmente admitido en el hospital con una orden
del médico. Su último día de paciente internado es el día anterior al
que haya sido dado de alta.
90 días cubiertos por período de beneficio y 60 días de reserva de
por vida, que solamente pueden utilizarse una vez por año. Los
servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Habitación semiprivada (o privada si es necesario por
razones médicas).
Comidas, incluyendo dietas especiales.
Servicios regulares de enfermería.
Costos de las unidades de servicios especiales (tales como
unidades de cuidados intensivos o coronarios).
Medicamentos.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
vacunas contra la
neumonía, gripe, y
hepatitis B.
Copago de $500 por
cada admisión a un
hospital.
90 días cubiertos por
período de beneficio y
60 días de reserva de
por vida, que solamente
pueden utilizarse una
vez por año.
El cuidado para
pacientes internos en
un hospital incluye
cuidado crítico para
pacientes internos,
cuidado crítico a largo
plazo y rehabilitación
para pacientes internos.
Los miembros actuales
del plan pueden
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Pruebas de laboratorio.
Radiografías y otros servicios radiológicos.
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.
Uso de aparatos, como sillas de ruedas.
Costos de quirófano y de sala de recuperación.
Fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados.
En determinadas condiciones, están cubiertos los siguientes
tipos de trasplantes: córnea, riñón, páncreas y riñón, corazón,
hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células
madre e intestinos/multivisceral. Si usted necesita un
trasplante, nosotros coordinaremos para que su caso sea
evaluado en un centro de trasplantes aprobado por Medicare,
que decidirá si es o no candidato para un trasplante. Los
proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área
de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están
dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces
usted puede elegir recibir sus servicios de trasplante
localmente o en un lugar distante ofrecido por el plan. Si
KelseyCare Advantage Essential brinda servicios de
trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y
usted elige llevar a cabo el trasplante en ese lugar, nosotros
coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y
alojamiento correspondientes para usted y para un
acompañante.
Sangre: Se incluye almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre total y glóbulos rojos empaquetados
comienza solo con la primera pinta de sangre que usted
necesita.
Servicios médicos.
Nota: Para ser un paciente interno, su proveedor deberá redactar
una orden para admitirlo formalmente como paciente internado
del hospital. Aunque permanezca en el hospital durante la noche,
usted puede aun ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si
no está seguro si usted es un paciente interno o ambulatorio,
consulte con el personal del hospital.
Usted también puede encontrar más información en la hoja de
58
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
encontrarse a mitad de
un período de
beneficios de Medicare
cuando cambia el año
del plan.
Si usted obtiene
autorización para
cuidado de paciente
interno en un hospital
fuera de la red una vez
que se haya
estabilizado la afección
que causó la
emergencia, su costo es
el costo compartido que
pagaría en un hospital
de la red.
Los costos que paga de
su bolsillo pueden ser
más altos si está
recibiendo cuidado
fuera de los Estados
Unidos.
Se requiere
autorización previa
para las admisiones
electivas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
59
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
datos de Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o
Ambulatorio del Hospital? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!” La
hoja de datos se encuentra disponible en Internet en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede
llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
Servicios de salud mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de salud
mental que requieren hospitalización. Existe un límite de por
vida de 190 días de servicios para pacientes internados en un
hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los
servicios de salud mental para pacientes internados en una
unidad psiquiátrica de un hospital general.
Copago de $500 por
cada admisión a un
hospital de cuidados
críticos de salud
mental.
Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados durante una
estadía no cubierta
Usted paga el 100% de
los costos del centro.
Si usted ha agotado sus beneficios de paciente interno, o si la
estadía como paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no
cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos,
nosotros cubriremos ciertos servicios que reciba mientras usted esté
en el hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF).
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Se aplican copagos o
coseguros del plan para
pruebas de diagnóstico,
terapia y medicamentos
de la Parte B.
Servicios médicos.
Análisis de diagnóstico (como las pruebas de laboratorio).
Radiografías, terapia con radio e isótopos, incluidos los
servicios y suministros de los técnicos.
Vendajes quirúrgicos.
Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para
reducir fracturas y dislocaciones.
Aparatos ortopédicos y prótesis (salvo los dentales) que
sustituyen una parte o la totalidad de un órgano interno del
cuerpo (incluyendo tejido contiguo), o una parte o la
totalidad del funcionamiento de un órgano interno del cuerpo
Se requiere
autorización previa.
Coseguro del 20% para
equipo médico
duradero cubierto por
Medicare.
Coseguro del 20% para
aparatos ortopédicos y
prótesis.
Se requiere
autorización previa.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
60
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
que no funciona bien o que no se pueda operar
permanentemente, incluyendo la sustitución o reparación de
dichos aparatos.
Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello;
trusas, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo
modificaciones, reparaciones y sustituciones que se necesiten
debido a roturas, desgaste, pérdida o cambio en el estado
físico del paciente.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Terapia nutricional médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales
(del riñón, pero que no estén bajo tratamiento de diálisis), y que han
recibido un trasplante de riñón, que han sido referidos por el
médico que los atiende.
Cubrimos tres (3) horas de servicios de asesoramiento individual
durante el primer año que usted reciba los servicios de terapia
nutricional médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan,
cualquier otro plan Medicare Advantage, o Medicare Original), y
dos (2) horas cada año después de este. Si su afección, tratamiento
o diagnóstico cambia, usted puede recibir más horas de tratamiento
con el referido de un médico. Un médico debe recetar estos
servicios y renovar su referido cada año si es necesario continuar su
tratamiento en el siguiente año calendario.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
La Parte B de Medicare Original cubre estos medicamentos. Los
miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos
medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos
cubiertos incluyen:
Medicamentos que no suelen ser administrados por el propio
paciente y que deben ser inyectados o administrados mientras
usted recibe servicios médicos, o servicios para pacientes
ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para
beneficiarios elegibles
para los servicios de
terapia nutricional
médica cubiertos por
Medicare.
Coseguro del 20% para
medicamentos
cubiertos de la Parte B,
incluyendo la
quimioterapia cubierta
por la Parte B.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
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Servicios cubiertos para usted
61
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Medicamentos que usted toma usando equipos médicos
duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan.
Factores de coagulación que se aplica usted mismo mediante
una inyección si tiene hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en
la Parte A de Medicare cuando se le trasplantó el órgano.
Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si usted está
confinado en el hogar, tiene una fractura ósea que el médico
confirma que estuvo relacionada con la osteoporosis
posmenopáusica, y usted no puede administrarse el
medicamento usted mismo.
Antígenos.
Algunos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas.
Algunos medicamentos para la diálisis en el hogar,
incluyendo la heparina, el antídoto para la heparina cuando
sea necesario por razones médicas, anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la eritropoyesis (tales como Epogen,
Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa).
Inmunoglobulina humana para administración intravenosa
suministrada en el hogar para enfermedades con
inmunodeficiencia primaria.
Examen médico sobre la obesidad y asesoramiento para
fomentar la pérdida continua de peso
Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros
cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarlo a adelgazar.
Este asesoramiento está cubierto si usted lo recibe en un centro de
cuidado primario, donde se puede coordinar con su plan de
prevención integral. Para obtener más información, consulte con su
especialista o médico de cuidado primario.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
examen médico y
terapia para prevenir la
obesidad.
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros
para pacientes ambulatorios
Copago de $0 para las
radiografías.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Copago de $0 para
pruebas de laboratorio.
Radiografías.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Tratamiento de radiación (radio e isótopos) que incluye
artículos y suministros de los técnicos.
Suministros quirúrgicos, tales como vendajes.
Entablillados, yesos y otros aparatos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones.
Pruebas de laboratorio.
Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de
sangre que usted necesite. La cobertura de almacenamiento y
administración inicia con la primera pinta de sangre que
usted necesita.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.
62
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $0 para
suministros
quirúrgicos, tales como
vendajes, entablillados
y yesos proporcionados
en el consultorio
médico.
Pueden aplicarse otros
copagos para pacientes
ambulatorios si son
proporcionados por una
empresa para un
médico.
Copago de $0 para
estudio del sueño en un
centro que no sea un
hospital.
Copago de $25 para
prueba de esfuerzo
cardíaco.
Copago de $150 para
tomografías axiales
computarizadas (CAT)
por cada día de
servicio.
Copago de $150 para
resonancias magnéticas
(MRI o MRA) por cada
día de servicio.
Copago de $150 para
tomografías por
emisión de positrones
(PET) cubierta por
Medicare para cada día
de servicio.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
63
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $50 para
radioterapias, incluida
las radioterapias de
intensidad modulada
(IMRT) por cada día de
servicio.
Se pueden aplicar
copagos de diagnóstico
por pruebas realizadas
antes, durante o
después de la
radioterapia.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Servicios ambulatorios
Cubrimos los servicios necesarios por razones médicas que le
brinden en el departamento de pacientes ambulatorios de un
hospital para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o
lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica para
pacientes ambulatorios, como servicios de observación o
cirugía para pacientes ambulatorios.
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el
hospital.
Cuidado de salud mental, incluyendo cuidado en un
programa de hospitalización parcial, si un médico certifica
que el tratamiento como paciente interno sería requerido sin
este cuidado.
Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el
hospital.
Suministros médicos como entablillados y yesos
Copago de $250 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro hospitalario para
pacientes ambulatorios
.
Copago de $225 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro quirúrgico
ambulatorio.
Copago de $250 para
otros servicios
hospitalarios para
pacientes ambulatorios,
como por ejemplo,
quimioterapia, estudios
del sueño o estudio en
observación.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Algunos servicios preventivos y de control.
Algunos medicamentos y productos biológicos que no se
puede administrar usted mismo.
64
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Nota: A menos que el proveedor haya dejado una orden escrita para
admitirlo como paciente interno en el hospital, usted es un paciente
ambulatorio y paga los montos de costo compartido por servicios
para pacientes ambulatorios. Aunque pase la noche en el hospital,
usted aun puede ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si no
está seguro si usted es un paciente ambulatorio, consulte con el
personal del hospital.
Usted puede encontrar más información en la hoja de datos de
Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o Ambulatorio
del Hospital? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!”. La hoja de datos se
encuentra disponible en Internet en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos
números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental prestados por un psiquiatra o médico
certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social
clínico, enfermera partera certificada, enfermero practicante,
asistente de médico, u otro proveedor de cuidado de salud mental
calificado por Medicare, y en conformidad con las leyes estatales
vigentes.
Copago de $35 por
cada consulta para
terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $20 por
cada terapia de grupo
cubierta por Medicare.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
65
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del habla y del lenguaje.
Copago de $20 para
fisioterapia, terapia
ocupacional o del
habla.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios son
brindados en varios entornos para pacientes ambulatorios, como
departamentos ambulatorios de hospitales, consultorios de
terapeutas independientes y en centros de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).
Copago de $20 para
servicios en un centro
de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
(CORF).
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Copago de $20 para
otras consultas
aprobadas de terapia,
incluyendo cuidado de
heridas y de linfedema
proporcionado por
terapeutas.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de abuso de sustancias prestados por un psiquiatra o
médico certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador
social clínico, enfermera partera certificada, enfermero practicante,
asistente de médico, u otro profesional de cuidado de salud mental
calificado por Medicare, y de conformidad con las leyes estatales
vigentes.
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios
brindados en centros ambulatorios de un hospital y centros
quirúrgicos ambulatorios
Nota: Si va a ser tener una cirugía en un centro hospitalario, usted
Copago de $35 por
cada consulta para
terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $20 por
cada terapia de grupo
cubierta por Medicare.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Copago de $225 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro quirúrgico
ambulatorio.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
debería consultar con su proveedor si será considerado como
paciente interno o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba
una orden para su admisión como paciente interno, usted es un
paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para la
cirugía ambulatoria. Aunque pase la noche en el hospital, usted aun
puede ser considerado como “paciente ambulatorio”.
66
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $250 por
cada consulta de
cirugía cubierta por
Medicare en un centro
para pacientes
ambulatorios de un
hospital.
Copago de $250 para
otros servicios para
pacientes ambulatorios
en un hospital, como
por ejemplo
quimioterapia, estudios
del sueño o estadía de
observación.
Usted no pagará un
copago por una
colonoscopia, incluso si
ciertos procedimientos,
tales como una biopsia
o extracción de pólipo,
se realicen durante su
colonoscopia de
control.
Usted pagará el copago
por la cirugía para
paciente ambulatorio si
la colonoscopia se
combina con otro
procedimiento
quirúrgico para
pacientes ambulatorios
que no sea de una
colonoscopia. Se
aplicará un copago de
$300 para cirugía para
pacientes ambulatorios
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
67
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
en un hospital, o de
$225 para cirugía en un
centro ambulatorio.
Se requiere
autorización previa.
Servicios de hospitalización parcial
Copago de $35 por día.
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un entorno para
pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro de salud
mental comunitario, que es más intenso que el que se brinda en el
consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a la
hospitalización para pacientes internados.
Se requiere
autorización previa.
Servicios médicos o profesionales, incluyendo las consultas en el
consultorio del médico
Copago de $5 por cada
consulta con un médico
de cuidado primario.
Los servicios cubiertos incluyen:
Cuidado de salud o servicios quirúrgicos necesarios por
razones médicas brindados en un consultorio médico, centro
quirúrgico ambulatorio certificado, departamento para
pacientes ambulatorios en un hospital, o cualquier otro
centro.
Consultas, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista.
Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su
PCP, si su médico así lo indica para determinar si necesita
tratamiento médico.
Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una
cirugía.
Servicios dentales no rutinarios (los servicios cubiertos se
limitan a cirugías de las mandíbulas o estructuras
relacionadas, reparaciones de fracturas de las mandíbulas o
huesos faciales, extracciones dentales para preparar la
mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad
neoplásica, o servicios que estarían cubiertos al ser provistos
Copago de $20 por
cada consulta con un
especialista.
Copago de $0 para
pruebas de alergia y
suero.
Consulte los
medicamentos de la
Parte B para conocer
los montos de coseguro
si se proporciona un
medicamento de la
Parte B durante la
consulta.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
68
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
por un médico).
Servicios de podiatría
Copago de $20 por
consulta.
Los servicios cubiertos incluyen:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades del pie (tales como dedo en martillo o
espolones calcáneos).
Cuidado de pies de rutina para los miembros con
determinadas afecciones médicas que comprometen las
extremidades inferiores.
Controles de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen lo
siguiente, una vez cada 12 meses:
Examen digital del recto.
Pruebas del antígeno prostático específico (PSA, por sus
siglas en inglés).
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Consulte el coseguro de
dispositivos ortóticos y
de prótesis para
cualquier aparato
ortótico cubierto por
Medicare que se le
proporcione durante la
consulta.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
control anual de
cáncer de próstata.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
69
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Prótesis y suministros relacionados
Coseguro del 20%.
Dispositivos (no dentales) que reemplazan la función total o de una
parte del cuerpo. Estos incluyen, entre otros, bolsas para colostomía
y suministros directamente relacionados con el cuidado de la
colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, calzado ortopédico,
extremidades artificiales, prótesis mamarias (incluyendo el
sujetador postquirúrgico). Se incluyen algunos suministros
relacionados con aparatos ortopédicos, así como la reparación o
sustitución de estos dispositivos. Además, se incluye cierto grado
de cobertura después de la extracción de cataratas o de una cirugía
de cataratas (para obtener más detalles, consulte “Examen ocular”
más adelante en esta sección).
Se requiere
autorización previa.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los extensivos programas de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) moderada a
grave, y que tienen un referido del médico que atiende su
enfermedad respiratoria crónica, para comenzar un programa de
rehabilitación pulmonar.
Asesoramiento y examen médico del consumo indebido del
alcohol
Cubrimos un examen médico del consumo indebido del alcohol
para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas), pero
que no cumplen los criterios médicos de dependencia al alcohol.
Si el resultado de su examen médico del consumo indebido del
alcohol es positivo, usted puede obtener hasta cuatro sesiones
personales breves de asesoramiento por año (si es competente y se
mantiene alerta durante el asesoramiento) brindadas por un médico
o profesional de cuidado primario calificado en un entorno de
cuidado primario.
Copago de $20 por día
de rehabilitación
pulmonar hasta los
límites de las
cantidades aprobadas
por Medicare.
Se requiere
autorización previa.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
beneficio preventivo
de asesoramiento y
examen médico del
consumo indebido del
alcohol cubierto por
Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen médico sobre las enfermedades de transmisión
sexual (ITS) y asesoramiento para prevenir las ITS
Cubrimos los exámenes médicos para la detección de infecciones de
transmisión sexual (ITS), clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.
Estos exámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y para
ciertas personas que corren mayor riesgo de ITS cuando el
proveedor de cuidado primaria los solicita. Cubrimos estos
exámenes una vez cada 12 meses o en ciertas etapas durante el
embarazo.
70
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
servicio preventivo de
examen médico sobre
las ITS y
asesoramiento para
prevenir las ITS
cubierto por Medicare.
También cubrimos hasta dos sesiones anuales de 20 a 30 minutos de
asesoramiento personalizado intensivo sobre el comportamiento
para adultos sexualmente activos que corren mayor riesgo de ITS.
Solamente cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un
servicio preventivo si son brindadas por un proveedor de cuidado
primario y se llevan a cabo en el consultorio del médico de cuidado
de salud primario, como en un consultorio médico.
Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación sobre enfermedades renales para
enseñar sobre el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a
tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los
miembros con enfermedad renal crónica de fase IV referidas
por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicio
educativo sobre enfermedades renales de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluyendo tratamientos de diálisis cuando está
temporalmente fuera del área de servicio, tal como se explica
en el Capítulo 3).
Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es
admitido como paciente interno en un hospital para recibir
cuidado especial).
Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para
usted y quien le ayude con los tratamientos de diálisis en su
Copago de $25 por
cada sesión de diálisis
renal.
Copago de $0 para
servicios educativos
sobre enfermedades
renales.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
71
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
hogar).
Equipos y suministros para diálisis en el hogar
Determinados servicios de apoyo en el hogar (tales como,
cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados y
especializados en diálisis para revisar la diálisis en su hogar,
para ayudar en casos de emergencia, y para revisar su equipo
de diálisis y suministro de agua).
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo su
beneficio de cobertura de los medicamentos de la Parte B de
Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de
medicamentos de la Parte B, consulte más adelante la sección:
“Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.
Cuidado de salud en centros de enfermería especializada (SNF)
(En el Capítulo 10 de este folleto, encontrará una definición de
cuidado de salud en “centros de enfermería especializada”, que
también suelen llamarse “SNFs”, por sus siglas en inglés.)
Copago de $0 por día
para los días 1-20.
Copago de $125 por
día para los días 21100.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Habitación semiprivada (o privada si es necesario por
razones médicas).
Comidas, incluyendo dietas especiales.
Servicios de enfermería especializada.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Medicamentos administrados a usted como parte de su plan
de cuidado (esto incluye sustancias naturalmente presentes en
el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).
Sangre: Incluyendo almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre total y de unidades de glóbulos rojos
empaquetados comienza solo con la primera pinta de sangre
que usted necesite.
Suministros médicos y quirúrgicos que habitualmente
proveen los SNF.
Pruebas de laboratorio que habitualmente realizan los SNF.
Radiografías y otros servicios radiológicos que habitualmente
No se requiere
hospitalización previa.
El plan cubre 100 días
por cada período de
beneficios de Medicare.
Se requiere
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
72
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
realizan los SNF.
Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas, que
habitualmente proveen los SNF.
Servicios de médicos o profesionales.
Generalmente, usted obtendrá su cuidado de SNF en los centros de
la red. No obstante, en determinadas condiciones que se detallan a
continuación, es posible que usted pague el costo compartido dentro
de la red por un centro que no sea proveedor de la red, si dicho
centro acepta los montos de pago de nuestro plan.
Un asilo de ancianos o una comunidad de cuidado continuo
donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital
(siempre que brinde cuidado de salud de un centro de
enfermería especializada).
Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en
que usted salga del hospital.
Dejar el hábito de fumar y el tabaco (asesoramiento para
dejar de fumar y usar productos de tabaco)
Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de
enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos (2)
sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco, dentro de un
período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted.
Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas
personales.
Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad
relacionada con el tabaco o si está tomando algún medicamento que
puede resultar afectado por el tabaco: Cubrimos servicios de
asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos sesiones de
asesoramiento para dejar el tabaco, dentro de un período de 12
meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido aplicable.
Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas
personales.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
servicios preventivos
de dejar el hábito de
fumar y el tabaco
cubiertos por Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Transporte
Se provee cobertura para transporte de rutina que no sea de
emergencia para el traslado a citas médicas y centros médicos
dentro del área de servicio.
73
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
* Copago de $0 para un
máximo de 20 traslados
de ida o de regreso a
lugares aprobados por
el plan cada año.
Limitado a citas
médicas y centros
médicos dentro del área
de servicio.
Las cancelaciones
tardías que se realicen
con menos de 24 horas
de anticipación se
consideran como un
traslado.
Los traslados deben
programarse por lo
menos con tres (3) días
de anticipación a la
cita.
* No se consideran
para el límite máximo
de gasto de su bolsillo.
Cuidados de urgencia
El cuidado de urgencia es el que se brinda para tratar una
enfermedad repentina o lesión que no sea una emergencia médica
pero que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de
urgencia puede ser brindado por proveedores dentro de la red o
fuera de la red cuando los proveedores de la red no están
disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente.
El cuidado de urgencia está cubierto dentro de los Estados Unidos.
Copago de $65.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen ocular
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluido el
tratamiento para la degeneración macular relacionada con la
edad. Medicare Original no cubre exámenes rutinarios de la
vista (refracción de la vista) para anteojos o lentes de
contacto.
Para las personas con alto riesgo de glaucoma, como las
personas con antecedentes familiares de glaucoma, las
personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años o más:
Pruebas de detección de glaucoma una vez al año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas que incluya el implante de un lente
intraocular. (Si usted se somete a dos operaciones de
cataratas por separado, no puede reservar el beneficio
después de la primera cirugía y comprar dos pares de
anteojos después de la segunda cirugía). Lentes
correctivos/monturas (y reemplazos) que se necesiten
después de la extracción de cataratas en la que no se implante
un lente.
74
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $20 para
pruebas de diagnóstico
y tratamiento de
enfermedades y
afecciones del ojo.
Consulte el coseguro de
medicamentos de la
Parte B para cualquier
medicamento
proporcionado durante
la consulta.
Copago de $0 para
anteojos, gafas o lentes
de contacto después de
una cirugía de
cataratas. Cubierto en
un 100% hasta el
monto permitido por
Medicare.
* Copago de $0 para un
examen ocular de
rutina por año.
* Límite de cobertura
del plan anual de $75
para anteojos, gafas y/o
lentes de contacto que
no estén relacionados
con el postoperatorio
de cataratas. Dicho
límite solo puede ser
usado en un día de
servicio.
* No se consideran
para el límite máximo
de gasto de su bolsillo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre la única consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”. La consulta incluye una revisión de su salud, así como
educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que
usted necesita (incluyendo ciertos análisis de detección y vacunas),
y referidos a otro tipo de cuidado si fuera necesario.
75
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para la
consulta preventiva
“Bienvenido a
Medicare”.
Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” solamente dentro de los primeros 12 meses de tener su
Parte B de Medicare. Cuando solicite su cita, hágale saber al
consultorio del médico que le gustaría programar su consulta
preventiva “Bienvenido a Medicare”.
SECCIÓN 3
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1
Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones)
En esta sección se describen los tipos de beneficios se consideran “excluidos”. El término
“excluidos” significa que el plan no cubre estos beneficios.
La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no tienen cobertura bajo ninguna
circunstancia y algunos otros que se excluyen solamente bajo ciertas condiciones específicas.
Si usted recibe beneficios que están excluidos, deberá pagarlos usted mismo. Nosotros no
pagaremos los beneficios médicos excluidos que se detallan en esta sección (o en alguna otra
parte de este folleto), ni tampoco los pagará Medicare Original. La única excepción: Si un
beneficio de la lista de exclusión es determinado, mediante una apelación, que se trataba de un
beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación en particular.
(Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un
servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 7 de este folleto).
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otra
parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos
por Medicare Original ni por nuestro plan:
Servicios que no se consideren razonables ni necesarios, según los estándares de
Medicare Original, a menos que dichos servicios figuren en nuestro plan como servicios
cubiertos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
76
Procedimientos experimentales quirúrgicos y médicos, equipos y medicamentos, a menos
que los cubra Medicare Original o un estudio de investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan. (Para obtener más información sobre estudios de
investigación clínica, consulte la Sección 5 del Capítulo 3). Procedimientos y artículos
experimentales son aquellos determinados por nuestro plan y Medicare Original, que
generalmente no son aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando se considere necesario
por razones médicas y lo cubra Medicare Original.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesario por razones
médicas.
Servicios privados de enfermería.
Artículos de cuidado personal en su habitación del hospital o centro de enfermería
especializada, como un teléfono o televisión.
Cuidado de enfermería de tiempo completo en el hogar.
Cuidado de compañía es cuidado que se brinda en un asilo de ancianos, hospicio, u otro
centro que no requiera de cuidado de salud especializado ni cuidado de enfermería
especializada. El cuidado de compañía es cuidado personal que no requiere la atención
continua de personal capacitado médico o paramédico, tal como el cuidado que le ayuda
con actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.
Servicios domésticos que incluyen ayuda básica en el hogar, incluyendo tareas
domésticas sencillas o preparación de comidas ligeras.
Tarifas que cobren los familiares directos o los integrantes de su familia.
Comidas entregadas en su hogar.
Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (incluyendo pérdida de
peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento deportivo, estética, anti
envejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean necesarios por razones
médicas.
Cirugía o procedimientos estéticos, a menos que se trate de una lesión accidental o para
mejorar una deformidad del cuerpo. No obstante, se cubren todas las fases de la
reconstrucción de seno después de una mastectomía, así como del seno no afectado para
lograr una apariencia simétrica.
Cuidado dental de rutina, tales como limpiezas, amalgamas o dentaduras postizas. No
obstante, es posible que se cubra el cuidado dental que no es de rutina para tratar una
enfermedad o lesión como cuidado para pacientes internos o externos.
Cuidado quiropráctico, que no sea la manipulación manual de la columna en conformidad
con las reglas de cobertura de Medicare.
Cuidado del pie de rutina, excepto por la cobertura limitada que se brinda en conformidad
con las reglas de Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
77
Calzado ortopédico, a menos que los zapatos formen parte de una pierna ortopédica y
estén incluidos en el costo de la pierna ortopédica, o que los zapatos sean para una
persona con enfermedad de pie diabético.
Aparatos de apoyo para el pie, excepto por los zapatos ortopédicos o terapéuticos para
personas con enfermedad de pie diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia ocular y otros aparatos de ayuda para visión
deficiente. No obstante, se brinda cobertura para anteojos después de una cirugía de
cataratas.
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
Procedimientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y
suministro de anticonceptivos sin receta.
Acupuntura.
Servicios de un naturópata (uso de tratamientos naturales o alternativos).
Servicios prestados en Departamentos de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en
inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital del VA y
el costo compartido del VA es superior al costo compartido bajo nuestro plan, le
reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros siguen siendo responsables
de nuestros montos de costo compartido.
El plan no cubrirá los servicios excluidos que se detallan arriba. Incluso si usted recibe los
servicios en una sala de emergencia, los servicios excluidos siguen sin estar cubiertos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto
de servicios médicos cubiertos
78
Capítulo 5.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de
una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos
cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería pedirnos que paguemos
nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos ......................... 79
Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por
sus servicios cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el
pago ..................................................................................................................79
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura
que usted ha recibido ......................................................................... 81
Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...................................................81
SECCIÓN 3 Nosotros analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si
le pagaremos o no .............................................................................. 81
Sección 3.1 Nosotros comprobamos si deberíamos cubrir el servicio y cuánto
debemos ...........................................................................................................81
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado de
salud, usted puede presentar una apelación .....................................................82
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto
de servicios médicos cubiertos
79
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Situaciones en las que debería pedirnos que
paguemos nuestra parte del costo de sus servicios
cubiertos
Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro
plan por sus servicios cubiertos, o si recibe una factura,
puede solicitarnos el pago
A veces, cuando usted recibe cuidado de salud, es posible que deba pagar el costo total en ese
momento. Otras veces, se dará cuenta de que ha pagado más de lo que pensaba según las reglas
de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, usted puede pedirle a nuestro plan que le
devuelva el dinero (a la acción de devolver el dinero, a menudo se le llama “reembolso”). Es su
derecho que nuestro plan le reembolse cada vez que usted haya pagado más de su parte del costo
por servicios médicos que están cubiertos por nuestro plan.
También habrán veces en las que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total del
cuidado de salud que se le prestó. En muchos casos, usted debería enviarnos esta factura en
lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser
cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.
Estos son ejemplos de situaciones en las que usted necesita solicitarle al plan que le reembolse o
que pague una factura que haya recibido:
1. Cuando usted haya recibido cuidado de salud de emergencia o de
urgencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de
que sea parte de nuestra red o no. Cuando reciba cuidado de emergencia o de urgencia de un
proveedor que no sea parte de nuestra red, usted es responsable de pagar su parte del costo,
no el costo total. Usted debería pedirle al proveedor que le facture al plan por nuestra parte
del costo.
Si usted paga el monto total en el momento de recibir el cuidado, debe pedirnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación
de cualquier pago que haya efectuado.
Es posible que algunas veces reciba una factura del proveedor que le pida un pago que
usted considera que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de
cualquier pago que ya haya efectuado.
o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente.
o Si usted ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, nosotros
determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos la parte que nos correspondía.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto
de servicios médicos cubiertos
80
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera
que no debería pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan, y pedirle a usted solo
su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden a usted que pague más de su parte.
Usted solo tiene que pagar su monto del costo compartido cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores que agreguen
cargos adicionales, llamados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca
paga más que su monto del costo compartido) se aplica aun cuando le paguemos al
proveedor menos de lo que factura por un servicio, incluso si hay una disputa y no
pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4 para
obtener más información sobre la “facturación del saldo”.
Envíenos la factura cada vez que reciba una de un proveedor de la red, por un monto
que usted considera que es más alto de lo que debería pagar. Nos pondremos en
contacto con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.
Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero cree que pagó
demasiado, envíenosla junto con la documentación de cualquier pago que haya
realizado y pídanos que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el que
debe según el plan.
3. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan.
Algunas veces, la inscripción de una persona en un plan es retroactiva. (Retroactiva significa
que el primer día de su inscripción ya había pasado. La fecha de inscripción pudo incluso
haber sido el año pasado).
Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por cualquiera de sus
servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, usted puede solicitarnos un reembolso
por nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar documentación para que
procesemos el reembolso.
Llame a Servicios para Miembros para obtener información adicional sobre cómo
solicitarnos un reembolso y los plazos para realizar su solicitud. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que
si le negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este
folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)) incluye información sobre cómo presentar una apelación.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto
de servicios médicos cubiertos
81
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos
una factura que usted ha recibido
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya realizado. Es buena idea hacer una copia de su factura y de los recibos para sus registros.
Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
KelseyCare Advantage
Atención: Servicios para Miembros
P.O. Box 841569
Pearland, Texas 77584-9832
Usted debe presentar su reclamación dentro de los 12 meses de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Si usted no conoce lo que debería
haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle.
También puede llamarnos si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que
ya nos haya enviado.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Nosotros analizaremos su solicitud de pago y
decidiremos si le pagaremos o no
Nosotros comprobamos si deberíamos cubrir el servicio y
cuánto debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago, nosotros le haremos saber si necesitamos que nos
proporcione información adicional. De lo contrario, consideraremos su petición y tomaremos una
decisión de cobertura.
Si decidimos que el cuidado de salud está cubierto y que usted siguió todas las reglas para
obtener el cuidado, nosotros pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado por
el servicio, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha
pagado por el servicio, le enviaremos al proveedor directamente el pago por correo. (El
Capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para obtener sus servicios médicos
cubiertos).
Si decidimos que el cuidado de salud no está cubierto, o si usted no cumplió con todas las
reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta
que explican las razones por las que no enviaremos el pago que usted solicitó y sus
derechos a apelar esa decisión.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto
de servicios médicos cubiertos
82
Sección 3.2
Si le comunicamos que no pagaremos por todo o parte del
cuidado de salud, usted puede presentar una apelación
Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con
el monto que estamos pagando, usted puede presentar una apelación. Si usted presenta una
apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos de rechazar
su solicitud de pago.
Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil empezar por leer la
Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una explicación introductoria del proceso de
decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como
“apelación”. Después de que haya leído la Sección 4, usted puede pasar a la sección 5.3 del
Capítulo 7 que explica cómo presentar una apelación para obtener el reembolso por un servicio
médico.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
83
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del
plan....................................................................................................... 84
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera conveniente para
usted (en idiomas distintos del inglés, en braille, tamaño de letra
grande u otros formatos alternativos, etc.) .......................................................84
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento......................85
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted tenga acceso oportuno a sus
servicios cubiertos ............................................................................................85
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ...............85
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red de
proveedores, y sus servicios cubiertos .............................................................87
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado ....................88
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos reconsiderar
decisiones que hayamos tomado ......................................................................90
Sección 1.8 ¿Qué puede usted hacer si cree que está siendo tratado injustamente o
que sus derechos no están siendo respetados? .................................................90
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ..........................................91
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del
plan....................................................................................................... 91
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...................................................................91
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
84
Nuestro plan debe respetar sus derechos como
miembro del plan
Debemos proporcionar información de una manera
conveniente para usted (en idiomas distintos del inglés, en
braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos,
etc.)
Para obtener información de nuestra parte de una manera conveniente para usted, por favor llame
a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada
posterior de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación disponibles para
responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos
proporcionarle información en braille, en tamaño de letra grande, o en otros formatos
alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para recibir Medicare debido a una
discapacidad, nosotros debemos proporcionarle información sobre los beneficios del plan que
sea accesible y adecuada para usted.
Si tiene alguna dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas
relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.1
We must provide information in a way that works for you (in
languages other than English, in Braille, in large print, or other
alternate formats, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone
numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from
non-English speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or
other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability,
we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and
appropriate for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to
language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours
a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-4862048.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
85
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo
momento
Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato
injusto. Nosotros no hacemos ningún tipo de discriminación debido a la raza, origen étnico,
nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en
reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación
geográfica dentro del área de servicio de una persona.
Si usted desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o
trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado, por favor llámenos a
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). Si usted tiene una queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, Servicios
para Miembros puede ayudar.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que usted tenga acceso oportuno a
sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir a un médico de cuidado primario
(PCP, por sus siglas en inglés) de la red del plan que posibilite y coordine sus servicios cubiertos
(el Capítulo 3 da una explicación más amplia sobre esto). Llame a Servicios para Miembros para
saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto). Usted también tiene derecho a consultar con un especialista en
salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de un referido.
Como miembro del plan, usted tiene derecho a programar citas y a servicios cubiertos de la red
de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios
oportunos de los especialistas cuando necesite dicho cuidado.
Si usted considera que no está recibiendo su cuidado de salud dentro de un período razonable, la
Sección 9 del Capítulo 7 de este folleto le explica lo que puede hacer. (Si nosotros hemos
rechazado la cobertura para su cuidado de salud y usted no está de acuerdo con nuestra decisión,
la Sección 4 del Capítulo 7 le explica lo que puede hacer).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información médica
personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información
médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo exigido por
estas leyes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
86
Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos
suministró cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra
información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención
de información y el control de cómo se utiliza su información médica. Nosotros le
enviamos un aviso por escrito, titulado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, en el que se le
informa sobre estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su
información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
Nosotros nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus
registros.
En la mayoría de los casos, si le suministramos su información médica a otra persona que
no le brinda su cuidado ni paga por él, nosotros tenemos la obligación de pedirle su
autorización por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede ser
proporcionado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal de tomar
decisiones en su nombre.
Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener primero su permiso por escrito.
Estas excepciones están permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, se nos exige divulgar información médica a agencias del gobierno
que están controlando la calidad del cuidado.
o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere
proporcionarle a Medicare su información médica. Si Medicare divulga su
información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los
estatutos y reglamentos federales.
Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido
compartida con otros
Usted tiene derecho a ver sus registros médicos mantenidos en el plan, y a obtener una copia de
los mismos. Nosotros estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer las copias. Usted
también tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos.
Si usted nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si
los cambios deben realizarse.
Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido con otros su información médica para fines
que no son de rutina.
Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este folleto).
El Aviso de Prácticas de Privacidad de Kelsey Care Advantage se encuentra en la portada
posterior de este documento.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.5
87
Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red
de proveedores, y sus servicios cubiertos
Como miembro de KelseyCare Advantage Essential, usted tiene derecho a obtener varios tipos
de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene
derecho a obtener información de nosotros de una manera que sea conveniente para usted. Esto
incluye recibir la información en idiomas diferentes del inglés, y en tamaño de letra grande o en
otros formatos alternativos).
Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto):
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la
situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de
apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones sobre el desempeño del plan,
incluyendo la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se
compara con otros planes de salud de Medicare.
Información acerca de nuestros proveedores de la red.
o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las
calificaciones de los proveedores de nuestra red, y cómo les pagamos a dichos
proveedores.
o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio
de Proveedores.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores, usted puede
llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto) o visitar nuestro sitio web en
www.kelseycareadvantage.com.
Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir para
usarla.
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, nosotros explicamos qué servicios médicos
tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué reglas debe
seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Información sobre los motivos por los que algo no está cubierto y lo que
puede hacer al respecto.
o Si un servicio médico no tiene cobertura para usted, o si su cobertura tiene algún
tipo de restricción, usted puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene
derecho a esta explicación, incluso si recibió el servicio médico de un proveedor
fuera de la red.
o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre
qué cuidado de salud está cubierto, usted tiene derecho a pedirnos que cambiemos
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
88
la decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos la decisión a través de una
apelación. Para obtener más información sobre qué hacer si algo no está cubierto
de la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 7 de
este folleto. Le proporciona los detalles sobre cómo presentar una apelación si
desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también explica cómo
presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, y otros
asuntos).
o Si quiere pedirle al plan que pague nuestra parte de una factura que recibió por
concepto de cuidado de salud, consulte el Capítulo 5 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar
en las decisiones sobre su cuidado de salud
Usted tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y de otros proveedores de
salud cuando solicite cuidado de salud. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus
opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.
Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de salud.
Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para
usted, sus derechos incluyen los siguientes:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le informe
sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección,
independientemente del costo o si son cubiertas por nuestro plan.
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informe sobre los riesgos
involucrados en su cuidado de salud. Usted debe ser informado por adelantado si algún
cuidado de salud o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación.
Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico,
incluso si su médico le aconseja quedarse. Desde luego, si rechaza el tratamiento, usted
acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de
ello.
Recibir una explicación si se le niega la cobertura para su cuidado. Usted tiene
derecho a obtener una explicación de nuestra parte si un proveedor ha negado un cuidado
que considera que debería recibir. Para obtener esta explicación, usted deberá pedirnos
una decisión de cobertura. El Capítulo 7 de este folleto indica cómo pedirle al plan una
decisión de cobertura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
89
Usted tiene derecho a dar a instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de
que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí mismo
A veces, las personas no pueden tomar decisiones de cuidado de salud por sí mismas a causa de
algún accidente o enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si está
en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, usted puede:
Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para
tomar decisiones médicas por usted en caso de que alguna vez no tenga la capacidad de
tomar decisiones por sí mismo.
Dar a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su
cuidado de salud en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí
mismo.
Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por anticipado para
estos casos se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones
anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento vital” y
“poder para cuestiones de cuidado de salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar a conocer sus instrucciones, esto es lo que
debe hacer:
Obtener el formulario. Si desea preparar una instrucción anticipada, usted puede
obtener un formulario de su abogado, un trabajador social, o algunas tiendas de artículos
para oficina. A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de
organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.
Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga
en cuenta que se trata de un documento legal. Usted debe considerar solicitarle a un
abogado que lo ayude a prepararlo.
Entregarles copias a las personas pertinentes. Usted debe entregarles una copia del
formulario a su médico y a la persona que nombra en el formulario que tomará las
decisiones en su nombre si usted no puede. Quizás también desee darles copias a algunos
amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.
Si usted sabe con anticipación que deberá hospitalizarse, y ha firmado instrucciones anticipadas,
lleve una copia consigo cuando vaya al hospital.
Si usted es admitido en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de
instrucciones anticipadas y si lo lleva consigo.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas
(incluyendo si desea firmar uno estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle
cuidado ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
90
¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado instrucciones anticipadas, y cree que un médico u hospital no respetaron las
instrucciones que allí menciona, usted puede presentar una queja ante el Instituto para la Calidad
de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas (TMF, por sus siglas en inglés), o la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) del estado de
Texas.
Sección 1.7
Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos
reconsiderar decisiones que hayamos tomado
Si tiene algún problema o inquietud sobre su cuidado o servicios cubiertos, el Capítulo 7 de este
folleto le indica lo que puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo tratar todo tipo de
problemas y quejas.
Tal como se explicó en el Capítulo 7, lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o
inquietud depende de la situación. Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome una
decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de
cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una
decisión de cobertura, presentar una apelación, o una queja, nosotros estamos obligados a
tratarlo de manera justa.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que
otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta
información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede usted hacer si cree que está siendo tratado
injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si siente que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad, o nacionalidad,
usted debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de algo diferente?
Si siente que se le ha tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no se
trata de discriminación, usted puede obtener ayuda para tratar el problema que está enfrentando:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus
siglas en inglés). Para obtener más información sobre esta organización y cómo
contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
91
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde puede usted obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Puede llamar al SHIP. Para obtener más información sobre esta organización y cómo
contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus
Derechos y Protecciones en Medicare”. (La publicación está disponible en:
https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf).
o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene algunas responsabilidades como
miembro del plan
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Lo que tiene que hacer como miembro del plan se detalla a continuación. Si tiene preguntas,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir
para obtenerlos. En este folleto de Evidencia de Cobertura aprenderá lo que está
cubierto para usted y las reglas que debe cumplir para obtenerlos.
o Los Capítulos 3 y 4 brindan los detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo
lo que está cubierto, lo que no lo está, las reglas a seguir, y lo que usted paga.
Si usted tiene cobertura de otro seguro de salud además de nuestro plan,
o una cobertura aparte para medicamentos recetados, debe
comunicárnoslo. Por favor llame a Servicios para Miembros para informarnos (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
o Nosotros debemos seguir reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de
que usted esté utilizando la combinación de toda su cobertura cuando obtenga
sus servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le denomina “coordinación de
beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de salud que usted
obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos a
su disposición. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
92
más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del
Capítulo 1).
Dígale a su médico y a otros proveedores de cuidado de salud que usted
está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez
que obtenga cuidado de salud.
Permita que sus médicos y otros proveedores lo ayuden
proporcionándoles información, haciendo preguntas y llevando a término
su cuidado de salud.
o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de salud le den el mejor
cuidado, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud y
proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las
instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos acordaron.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está
tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si usted tiene dudas, no deje de preguntar. Se espera que sus médicos y otros
proveedores de cuidado de salud expliquen las cosas de una manera que usted
pueda comprender. Si usted hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que
recibe, pregunte nuevamente.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que contribuya al buen
funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales, y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe poseer la Parte A y la Parte
B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima
para la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros del plan deben pagar
una prima para la Parte B de Medicare para mantenerse como miembros del plan.
o Para algunos de sus servicios médicos cubiertos por el plan, usted debe pagar su
parte del costo cuando recibe el servicio. Este será un copago (un monto fijo) o
coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le explica lo que debe
pagar por sus servicios médicos.
o Si recibe algún servicio médico que no está cubierto por nuestro plan o por otro
seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un
servicio, usted puede presentar una apelación. Por favor consulte el
Capítulo 7 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar
una apelación.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
93
Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo
comunique de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior del folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, usted no puede
continuar siendo miembro del plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área
de servicio). Nosotros podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de
nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, usted tendrá un Período
Especial de Inscripción en el que pueda inscribirse en cualquier plan de Medicare
disponible en su nueva área. Nosotros podemos informarle si contamos con algún
plan en su nueva área.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos estar al tanto
para mantener actualizado su registro de membresía y para saber cómo podemos
ponernos en contacto con usted.
o Si usted se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la
Junta de Jubilación para Ferroviarios). Usted puede encontrar los números de
teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Llame a Servicios para Miembros para ayudarle si tiene preguntas o
inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que usted pueda tener para
mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y las horas en las que puede llamar a Servicios para
Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros,
incluyendo nuestra dirección de correo, por favor consulte el Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
94
quejas)
Capítulo 7. Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 97
Sección 1.1 Lo que usted debe hacer si tiene un problema o inquietud ................................97
Sección 1.2 Acerca de los términos legales ...........................................................................97
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ........... 98
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada ............................98
SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usted utilizar? ....... 98
Sección 3.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar quejas? ................98
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 Una guía para los conceptos básicos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones ............................................................. 100
Sección 4.1 Solicitando decisiones de cobertura y presentando apelaciones: el
panorama general ...........................................................................................100
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está pidiendo una decisión de
cobertura o presentando una apelación ..........................................................101
Sección 4.3 ¿En qué sección de este capítulo se incluyen detalles sobre su situación? ......102
SECCIÓN 5 Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación ................................................................ 102
Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para obtener
cobertura para el cuidado de salud, o si desea que le reembolsemos
nuestra parte del costo de su cuidado .............................................................102
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a
nuestro plan que autorice o brinde cobertura para el cuidado de salud
que usted desea) .............................................................................................104
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
95
quejas)
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura sobre cuidado de salud tomada por
nuestro plan)...................................................................................................107
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .................................110
Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de
una factura que ha recibido por concepto de cuidado de salud? ....................112
SECCIÓN 6 Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más
larga si usted considera que el médico le está dando de alta
demasiado pronto ............................................................................. 113
Sección 6.1 Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito de
Medicare que le explicará sus derechos .........................................................114
Sección 6.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................115
Sección 6.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................118
Sección 6.4 ¿Qué sucede si finaliza el plazo para presentar una Apelación de Nivel 1? ....119
SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos servicios
médicos si usted piensa que su cobertura está terminando
demasiado pronto ............................................................................. 122
Sección 7.1 Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de cuidado de salud
a domicilio, en un centro de enfermería especializada, y en un centro de
rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés) .............................................................................................................122
Sección 7.2 Nosotros le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ...123
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su cuidado durante un período más largo .....................................124
Sección 7.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su cuidado durante un período más largo .....................................126
Sección 7.5 ¿Qué sucede si vence el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? .........127
SECCIÓN 8 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá ..................................... 130
Sección 8.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 por servicios médicos ....................................130
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
96
quejas)
PRESENTANDO QUEJAS
SECCIÓN 9 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los
tiempos de espera, el servicio al cliente, u otras inquietudes ...... 132
Sección 9.1 ¿Qué tipos de problemas son tratados por el proceso de quejas? ....................132
Sección 9.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un reclamo” .......134
Sección 9.3 Paso a paso: Presentando una queja .................................................................135
Sección 9.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad ........................................136
Sección 9.5 Usted también puede informarle a Medicare sobre su queja ...........................137
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
97
quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Lo que usted debe hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para decisiones de
coberturas y apelaciones.
Para otros tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para presentación de quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el pronto
manejo de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos, y plazos que
usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál deberá usted utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3
le ayudará a identificar el proceso correcto a seguir.
Sección 1.2
Acerca de los términos legales
Existen términos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos explicados en
este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y
pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales con palabras
más simples en vez de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo dice “presentar
una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación
de la organización”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión
Independiente”. También se evita al máximo el uso de abreviaciones.
No obstante, puede resultarle útil, y a veces es bastante importante, conocer los términos legales
correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos emplear le permitirá
comunicarse con mayor claridad y precisión cuando quiera tratar su problema y obtener la ayuda o
información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos
términos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
98
quejas)
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con
nosotros
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
Algunas veces puede ser confuso iniciar o llevar a término el proceso para tratar un problema. Esto
puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces,
es posible que usted no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que usted
también quiera la ayuda o la orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Usted
siempre puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
(SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha entrenado asesores en cada
estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan
de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso usted debería
utilizar para tratar el problema que tenga. Además, ellos pueden responder sus preguntas, darle
más información, y orientarle sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Los números de teléfono están en la Sección
3 del Capítulo 2 de este folleto.
Usted también puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, usted también puede ponerse
en contacto con Medicare. A continuación se incluyen dos maneras para obtener información
directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usted
utilizar?
¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura
y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar
quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, usted solo necesita leer las partes de este capítulo que se
aplican a su situación. La guía a continuación le ayudará.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
99
quejas)
Para saber qué parte de este capítulo le
ayudará con su problema o inquietud
específica, EMPIECE AQUÍ
¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye los problemas sobre si algún cuidado de salud o medicamento recetado en
particular está cubierto o no, la forma en que está cubierto, y los problemas relacionados
con el pago del mismo).
Sí
No.
Mi problema es sobre beneficios o
cobertura.
Mi problema no es sobre beneficios ni
cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 4, “Una guía para los conceptos
básicos de las decisiones de cobertura y
las apelaciones”.
Vaya a la Sección 9, al final de este
capítulo: “Cómo presentar una queja
sobre la calidad del cuidado, los tiempos
de espera, el servicio al cliente, u otras
inquietudes”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
100
quejas)
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Una guía para los conceptos básicos de las decisiones
de cobertura y las apelaciones
Sección 4.1
Solicitando decisiones de cobertura y presentando apelaciones:
el panorama general
El proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con
sus beneficios y la cobertura de servicios médicos, incluyendo los problemas relacionados con el
pago. Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura
o no, y la forma en que algo está cubierto.
Solicitando decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura,
o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos. Por ejemplo, su médico de la
red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba cuidado de
salud de él/ella, o si su médico de la red lo refiere a un especialista. Usted o su médico también
puede contactarnos y pedirnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos
un servicio médico en particular, o si se rehúsa a brindarle cuidado de salud que usted cree que
necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo,
usted puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura.
Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto
tenemos que pagar. En algunos casos, nosotros podríamos decidir que un servicio no está cubierto,
o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted. Si está en desacuerdo con esta decisión de
cobertura, usted puede presentar una apelación.
Presentando una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no se siente satisfecho con ella, usted puede “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una
decisión de cobertura que hayamos tomado.
Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hayamos
tomado para comprobar si estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es
manejada por personas diferentes que las que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando
hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión.
Si rechazamos la totalidad o una parte de su Apelación de Nivel 1, su caso pasará
automáticamente al Nivel 2 de apelaciones. La Apelación de Nivel 2 es realizada por una
organización independiente que no está relacionada con nosotros. Si usted no está satisfecho con
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
101
quejas)
la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda avanzar a niveles adicionales de
apelación.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando usted está pidiendo una decisión
de cobertura o presentando una apelación
¿Desea algún tipo de ayuda? Estos son los recursos que usted puede utilizar si decide solicitar
algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran
impresos en la portada posterior de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada
con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro
Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede realizar una solicitud en su nombre. Para cuidado de salud, su médico
puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se
rechaza su Apelación de Nivel 1, ésta se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar
cualquier apelación más allá del Nivel 2, su médico debe ser designado como su
representante.
Usted puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si así lo desea, usted puede
designar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación.
o Puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante bajo la ley estatal.
o Si quiere que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su
representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto) y pida el formulario
“Nombramiento de un Representante”. (El formulario también está disponible en
el sitio web de Medicare en:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web
www.kelseycareadvantage.com). El formulario le otorga a esa persona la
autorización de actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona
que desea que actúe en su nombre. Usted debe darnos una copia del formulario
firmado.
También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Usted
puede ponerse en contacto con su propio abogado, o buscar a otro profesional de su
colegio de abogados local o a través de otro servicio de referencia. También existen
grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin
embargo, no es obligatorio que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
102
quejas)
Sección 4.3
¿En qué sección de este capítulo se incluyen detalles sobre su
situación?
Existen tres tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.
Dado que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, damos los detalles de cada una en una
sección aparte:
Sección 5 de este capítulo: “Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación.”
Sección 6 de este capítulo: “Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más
larga si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto”.
Sección 7 de este capítulo: “Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto”
(Aplica solo a estos servicios: Cuidado de salud a domicilio, en un centro de enfermería
especializada, y en un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por
sus siglas en inglés)).
Si no está seguro cuál sección usted debería estar usando, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Usted también
puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, tales como su
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto
tiene los números de teléfono para este programa).
SECCIÓN 5
?
Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para los conceptos
básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)?
Si no lo ha hecho, tal vez le convenga leerla antes de comenzar con
esta sección.
Sección 5.1
Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para
obtener cobertura para el cuidado de salud, o si desea que le
reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado
Esta sección se trata de sus beneficios de servicios y cuidado de salud. Estos beneficios se detallan
en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar). Para simplificar las cosas, en general, hablaremos de “cobertura para cuidado
de salud” o “cuidado de salud” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado de salud, o
tratamiento, o servicios médicos” cada vez.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
103
quejas)
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones
siguientes:
1. Usted no está recibiendo cierto cuidado de salud que quiere, y cree que el plan cubre dicho
cuidado.
2. Nuestro plan no aprobará el cuidado de salud que desea brindarle su médico u otro proveedor
médico, y usted cree que el plan cubre dicho cuidado.
3. Usted recibió cuidado de salud o servicios médicos que cree que el plan debería cubrir, pero
le hemos comunicado que no pagaremos por dicho cuidado.
4.
Usted recibió y pagó por cuidado de salud o servicios médicos que cree que el plan debería
cubrir, por lo que quiere solicitarle a nuestro plan que le reembolse por dicho cuidado.
5. Se le comunica que la cobertura que tenía para determinado cuidado de salud que estaba
recibiendo, se reducirá o interrumpirá, y usted cree que esto podría perjudicar su salud.
NOTA: Si la cobertura que se va a interrumpir es para servicios de cuidado
hospitalario, de cuidado de salud en el hogar, en un centro de enfermería
especializada, o en un Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios
(CORF, por sus siglas en inglés), usted debe leer otra sección dentro de este
capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de cuidado. Esto es lo
que debe leer en dichas situaciones:
o Sección 6 del Capítulo 7: Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización
más larga si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado
pronto.
o Sección 7 del Capítulo 7: Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado
pronto. Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de cuidado de salud
en el hogar, en un centro de enfermería especializada, y en un CORF.
Para todas las demás situaciones en las que se le haya dicho que el cuidado de salud que
usted ha estado recibiendo será suspendido, use esta sección (Sección 5) como su guía
sobre lo que tiene que hacer.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
104
quejas)
¿En cuál de estas situaciones se
encuentra usted?
Si está en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea saber si vamos a cubrir el
cuidado de salud o los servicios que
usted quiere?
Nos puede solicitar que tomemos una decisión
de cobertura para usted.
¿Ya le hemos comunicado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
médico de la forma que usted querría
que lo hiciéramos?
Usted puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos pide reconsiderar).
¿Desea pedirnos que le reembolsemos
por servicios o cuidado de salud que
ya ha recibido y pagado?
Usted puede enviarnos la factura.
Sección 5.2
Consulte la siguiente sección de este capítulo,
Sección 5.2.
Consulte la Sección 5.3 de este capítulo.
Consulte la Sección 5.5 de este capítulo.
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
pedirle a nuestro plan que autorice o brinde cobertura para el
cuidado de salud que usted desea)
Términos Cuando una decisión de cobertura involucra su
Legales cuidado de salud, se la denomina una
“determinación de la organización”.
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura sobre
el cuidado de salud que está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida,
usted debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos Una “decisión rápida de cobertura” se denomina
Legales una “determinación acelerada”.
Cómo solicitar cobertura para el cuidado de salud que usted desea
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que
autoricemos o brindemos cobertura para el cuidado de salud que desea. Usted, su
médico, o su representante pueden hacer esto.
Para los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo puede ponerse en contacto con
nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud.
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
105
quejas)
Por lo general, nosotros usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser que hayamos
acordado usar el plazo “rápido”. La decisión estándar de cobertura significa que le daremos
una respuesta en un plazo de 14 días después de recibida su solicitud.
No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted
solicita más tiempo, o si necesitamos más información (como registros médicos de
proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos tomar días
adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El
proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”
Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de
72 horas.
o No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si nos
damos cuenta de que falta alguna información que podría beneficiarle (como
registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo
para obtener información para que la revisemos. Si decidimos tomar días
adicionales, se lo notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar
una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para
obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo). Lo
llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted puede solicitar una decisión rápida de cobertura solo si está pidiendo
cobertura para un cuidado de salud que aun no ha recibido. (Usted no puede
obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de
cuidado de salud que ya haya recibido).
o Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos
estándar pudieran representar un riesgo grave para su salud o la capacidad de
sus funciones.
Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”,
automáticamente aceptaremos proporcionarle una decisión rápida de
cobertura.
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
106
quejas)
Si nos pide una decisión rápida de cobertura usted mismo, sin el apoyo de su médico,
nosotros decidiremos si su salud requiere que la tomemos.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión
rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y
usaremos los plazos estándar en su lugar).
o Esta carta le dirá que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura,
automáticamente se la proporcionaremos.
o La carta también explicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura en lugar de
la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más información
sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas,
consulte la Sección 9 de este capítulo).
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura para cuidado de salud y
le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
Normalmente, para una decisión rápida de cobertura, le daremos nuestra respuesta en
un plazo de 72 horas.
o Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario
adicionales bajo ciertas situaciones. Si decidimos tomar días adicionales para
tomar la decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
o Si no le damos la respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay una extensión del
plazo, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 más
adelante, explica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura para el cuidado de salud que aceptamos proporcionar en un plazo
de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para
tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese
período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
explicación detallada por escrito del porqué rechazamos su solicitud.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
Generalmente, para una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta en
un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
107
quejas)
o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“una extensión del
plazo”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para
tomar la decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hay una extensión
del plazo, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3
más adelante explica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura que acordamos ofrecer en un plazo de 14 días después de
recibir la solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de
cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará porqué rechazamos su solicitud.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para cuidado de salud, usted
decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal
vez cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una
apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado de salud que
usted quiere.
Si usted decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del
proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 siguiente).
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una decisión de cobertura sobre cuidado
de salud tomada por nuestro plan)
Términos Una apelación al plan acerca de una decisión de
Legales cobertura sobre cuidado de salud se llama una
“reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted nos contacta y presenta la apelación. Si su salud exige una respuesta
rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico, o su representante, debe ponerse en
contacto con nosotros. Para obtener más información sobre cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación,
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
108
quejas)
consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su
cuidado de salud.
Si usted está pidiendo una apelación estándar, hágalo por escrito enviando una
solicitud.
o Si otra persona, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión, su
apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de un Representante
que autoriza a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario,
póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfonos
están impresos en la portada posterior de este folleto) y solicite el formulario
“Nombramiento de un Representante”. También está disponible en el sitio web
de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en
nuestro sitio web www.kelseycareadvantage.com). Si bien podemos aceptar
una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra
revisión si no lo recibimos. Si no recibimos el formulario dentro de 44 días
después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una
decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será enviada a la
Organización de Revisión Independiente para su desestimación.
Si usted está pidiendo una apelación rápida, presente su apelación por escrito o
llamándonos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su
cuidado de salud).
Usted debe presentar su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario
a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle
nuestra respuesta a su solicitud sobre una decisión de cobertura. Si se vence este
plazo y usted tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que le
demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una causa justificada
por haber dejado vencer el límite incluyen una enfermedad grave que le impidió
contactarnos, o le brindamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para
solicitar una apelación.
Usted puede pedir una copia de la información sobre su decisión médica y
agregar información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación.
Nos es permitido cobrar una tarifa por hacer copias y enviarle esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para
respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (usted puede hacer una solicitud
verbal)
Términos Una “apelación rápida” también se denomina
Legales “reconsideración acelerada”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
109
quejas)
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de un cuidado de salud
que todavía no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una
“apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida de
cobertura. (Estas instrucciones fueron proporcionadas anteriormente en esta sección).
Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, nosotros se la
daremos.
Paso 2: Nosotros evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
Mientras nuestro plan está evaluando su apelación, hacemos otra revisión cuidadosa
de toda la información sobre su solicitud de cobertura para cuidado de salud.
Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos pongamos en
contacto con usted o con su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
Cuando utilizamos los plazos rápidos, nosotros debemos darle una respuesta en un
plazo de 72 horas después de recibida su apelación. Le daremos nuestra respuesta
antes si su salud así lo exige.
o No obstante, si usted pide más tiempo o si necesitamos más información que
podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si
decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por
escrito.
o Si no le damos una respuesta en un plazo 72 horas (o al final de la extensión del
plazo si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será evaluada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre esta
organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros debemos
autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas
después de recibida su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos
un aviso de rechazo por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su
apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
Si utilizamos los plazos estándar, nosotros tenemos que darle nuestra respuesta en un
plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación, si es sobre la cobertura de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
110
quejas)
servicios que aun no ha recibido. Nosotros le daremos nuestra decisión antes si su salud
así lo exige.
o No obstante, si usted pide más tiempo o si necesitamos más información que
podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, nosotros le daremos una respuesta a su queja en un
plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de
presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de
este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en el plazo indicado anteriormente (o al final de la
extensión del plazo si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será
evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
hablamos sobre esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros debemos
autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 30 días
después de recibida su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos
un aviso de rechazo por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su
apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelación, su caso se
enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación,
estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación está pasando al
siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 5.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa nuestra decisión a su primera apelación. Esta organización decide si la
decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
111
quejas)
Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y
no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa seleccionada por
Medicare para que haga el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Medicare supervisa su trabajo.
Le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. A esta
información se la denomina su “caso”. Tiene derecho a pedirnos una copia de su
caso. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por hacer copias y enviarle esta
información.
Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de Revisión Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente analizarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si se le concedió una apelación “rápida” en el Nivel 1, también se le concederá una
apelación “rápida” en el Nivel 2.
Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “rápida”, usted recibirá automáticamente una
apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a
su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas de haber recibido su apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita más información
que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si se le concedió una apelación “estándar” en el Nivel 1, también se le concederá una
apelación “estándar” en el Nivel 2.
Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “estándar”, usted recibirá automáticamente una
apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a
su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 30 días calendario de haber recibido su
apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita más información
que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le
explicará los motivos que la llevaron a tomarla.
Si la organización de revisión aceptó parte o la totalidad de lo que usted solicitó,
nosotros debemos autorizar la cobertura de cuidado de salud en un plazo de 72 horas, o
brindar el servicio en un plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la
organización de revisión.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
112
quejas)
Si la organización rechazó parte o la totalidad de su apelación, significa que están
de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) para la cobertura de
cuidado de salud no debería ser aprobada. (A esto se llama “confirmando la decisión”.
También se le denomina “rechazando su apelación”).
o Hay una determinada cantidad en dólares que debe estar en disputa para
continuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar
otra apelación de Nivel 3, la cobertura del cuidado de salud que usted está
solicitando debe alcanzar una cantidad mínima de dólares. Si el valor en dólares
de la cobertura que usted está solicitando es demasiado baja, usted no puede
hacer otra apelación, lo que quiere decir que la decisión de Nivel 2 es definitiva.
El aviso por escrito que usted reciba de la Organización de Revisión
Independiente le informará cómo conocer esta cantidad en dólares requerida
para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, usted elige si desea continuar con su
apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles de apelación en total).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, usted debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una
tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que
recibió después de su Apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo. La
Sección 8 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 5.5
¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos
nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de
cuidado de salud?
Si usted quiere solicitarnos el pago por concepto de cuidado de salud, comience por leer el
Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
haya recibido, por concepto de servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 5 se describen las
situaciones en las cuales es posible que usted deba solicitar un reembolso o el pago de una factura
que haya recibido de un proveedor. También le dice cómo enviarnos la documentación en la que
nos solicita el pago.
Cuando nos pide un reembolso significa que nos está pidiendo una decisión de
cobertura
Si nos envía la documentación correspondiente para solicitar un reembolso, usted nos está
pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de las
decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de
cobertura, comprobaremos si el cuidado de salud por el que usted pagó es un servicio cubierto
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
113
quejas)
(consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde
pagar)). También comprobaremos si ha seguido todas las reglas para el uso de su cobertura de
cuidado de salud (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este folleto: Utilizando la cobertura
del plan para obtener servicios médicos).
Nosotros aceptaremos o rechazaremos su solicitud
Si el cuidado de salud por el que usted pagó tiene cobertura y siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su cuidado de salud en un plazo de 60 días
calendario después de que recibamos su solicitud. O, si aun no ha pagado por los servicios,
le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del pago equivale a aceptar su
solicitud de una decisión de cobertura).
Si el cuidado de salud no está cubierto, o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el
pago. En su lugar, le enviaremos una carta informándole que no pagaremos por los servicios
y un detalle de las razones. (La negación de su solicitud de pago equivale a rechazar su
solicitud de una decisión de cobertura).
¿Qué pasa si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, usted puede presentar una
apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión
de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3
de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas
instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para reembolso, nosotros tenemos que darle nuestra respuesta en
el plazo de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita
reembolsarle por el cuidado de salud que ya ha recibido y lo pagó usted mismo, no se le
permite pedir una apelación rápida).
Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago,
nosotros debemos enviarle el pago que solicitó, a usted o al proveedor, en un plazo de 30
días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones
después del Nivel 2, nosotros debemos enviarle el pago que solicitó, a usted o al proveedor,
en un plazo de 60 días calendario.
SECCIÓN 6
Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización
más larga si usted considera que el médico le está
dando de alta demasiado pronto
Cuando es admitido en un hospital, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Para
obtener más información sobre nuestra cobertura para su cuidado hospitalario, incluyendo
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
114
quejas)
cualquier limitación en esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios
Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted para
prepararlo para el día en que le darán de alta. También ayudarán a coordinar el cuidado que pueda
necesitar cuando se vaya.
El día que usted deja el hospital es su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para su
estadía en el hospital finaliza en esta fecha.
Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo
comunicarán.
Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, usted puede pedir una
estadía más prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica
cómo solicitarla.
Sección 6.1
Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito
de Medicare que le explicará sus derechos
Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito denominado “Mensaje Importante
de Medicare sobre sus Derechos”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de
este aviso cada vez que son admitidas en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un
trabajador social, una enfermera) debe dárselo en un plazo de dos días después de ser admitido. Si
usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea cuidadosamente este aviso y haga preguntas si no lo entiende. El aviso le explica
sus derechos como paciente internado, incluyendo:
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son
estos servicios, quién pagará por ellos, y dónde puede obtenerlos.
Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital, y
saber quién pagará por ella.
Dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su cuidado
hospitalario.
Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que está siendo dado de
alta del hospital demasiado pronto.
Términos El aviso por escrito de Medicare le explica cómo
Legales puede “solicitar una revisión inmediata”.
Solicitar una revisión inmediata es una manera
legal y formal de pedir que se postergue su fecha
de alta para que su cuidado hospitalario esté
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
115
quejas)
cubierto más tiempo. (La Sección 6.2 a
continuación le explica cómo solicitar una
revisión inmediata).
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió y que comprende
sus derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (La Sección 4 de este
capítulo le indica cómo usted puede dar permiso por escrito a alguien para que actúe
como su representante).
Firmar este aviso solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. El aviso no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital
le indicarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que esté de acuerdo con su
fecha de alta.
3. Guarde la copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o reportar alguna inquietud sobre la calidad del cuidado) en
caso de que la necesite.
Si firma el aviso más de dos días antes de dejar el hospital, usted recibirá otra copia
antes de que esté programado que le den el alta.
Para consultar una copia de este aviso por adelantado, usted puede llamar a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo
en Internet en: http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 6.2
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea pedir que los servicios para pacientes internados estén cubiertos por nosotros durante
un tiempo más largo, usted tendrá que usar el proceso de apelaciones para presentar esta
solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos correspondientes a lo que debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en
la portada posterior de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro de Salud (SHIP), una organización del gobierno que ofrece asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
116
quejas)
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación. Comprueba si su fecha de alta prevista es médicamente adecuada para usted.
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado y pida un “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital.
Usted debe actuar rápidamente.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina
Legales una “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales del
cuidado de la salud, a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude
a mejorar la calidad del cuidado que se les brinda a las personas que tienen Medicare.
Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen
Medicare.
¿Cómo puede usted ponerse en contacto con esta organización?
El aviso por escrito que usted recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre sus
Derechos) le explica cómo ponerse en contacto con esta organización. (O encuentre el
nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).
Actúe rápidamente:
Para iniciar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta
prevista. (Su “fecha de alta prevista” es la fecha que se ha fijado para que usted deje el
hospital).
o Si usted cumple con este plazo, se le autorizará permanecer en el hospital
después de su fecha de alta sin pagar por ello, mientras espera la decisión sobre
su apelación por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
o Si usted no cumple con este plazo, y decide quedarse en el hospital después de
su fecha de alta prevista, es posible que deba pagar por todos los costos
correspondientes al cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta
prevista.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad sobre su apelación, usted puede presentar su apelación directamente ante
nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación,
consulte la Sección 6.4.
Pida una “revisión rápida”:
Usted debe pedirle a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que efectúe
una “revisión rápida” de su fecha de alta. Pedir una “revisión rápida” significa que le
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
117
quejas)
pide a la organización que use plazos “rápidos” para una apelación en lugar de los
plazos estándar.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina
Legales “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. Usted
no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
Los revisores también consultarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos dado.
Antes del mediodía del día después de que los revisores le informen a nuestro
plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le indica
su fecha de alta prevista y le explicará en detalle las razones por las que su
médico, el hospital, y nosotros pensamos que es apropiado (médicamente
adecuado) que sea dado de alta en esa fecha.
Términos La explicación por escrito se denomina “Aviso
Legales de alta detallado”. Usted puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto)
o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-4862048. O puede ver una muestra del aviso en
Internet en: http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: En un plazo de un día completo después de tener toda la información
necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta
a su apelación.
¿Qué sucede si la aceptan?
Si la organización de revisión acepta su apelación, nosotros debemos seguir
brindándole sus servicios para pacientes internados cubiertos durante el tiempo
que sean necesarios por razones médicas.
Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si corresponden). Además, es posible que hayan limitaciones en sus servicios
hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
118
quejas)
¿Qué sucede si la rechazan?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que están diciendo que su
fecha de alta prevista es médicamente adecuada. En caso de que esto suceda, nuestra
cobertura para sus servicios para pacientes internados finalizará al mediodía del
día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde su
respuesta a su apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que reciba
después del mediodía del día después del que la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad le haya dado su respuesta a su apelación.
Paso 4: Si rechazan su Apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación, y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta prevista, usted puede presentar
otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 6.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en
el hospital después de su fecha de alta prevista, entonces puede presentar una Apelación de Nivel
2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga
que pagar el costo total de su estadía hospitalaria que reciba después de su fecha de alta prevista.
Los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones se indican a continuación:
Paso 1: Usted se pone en contacto de nuevo con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad para pedir otra revisión.
Usted debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en
que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel
1. Usted puede pedir esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha
en la que finalizó su cobertura de cuidado de salud.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su
decisión.
Si la organización de revisión la acepta:
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario
que recibió desde el mediodía del día después de la fecha que su primera apelación fue
rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Nosotros debemos
continuar brindando cobertura para su cuidado para pacientes internados
durante el tiempo que sea necesario por razones médicas.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura.
Si la organización de revisión la rechaza:
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación de Nivel 1
y no la cambiarán. Esto se llama “confirmando la decisión”.
El aviso que reciba le explicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de
apelación, que es manejado por un juez.
Paso 4: Si su apelación es rechazada, usted tendrá que decidir si quiere llevar su
apelación más allá y presentar una Apelación de Nivel 3.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles en total). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted
puede elegir ya sea aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el
Nivel 3, un juez revisa su apelación.
La Sección 8 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 6.4
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una Apelación de
Nivel 1?
Puede presentar su apelación ante nosotros
Como se explica anteriormente en la Sección 6.2, usted debe actuar rápidamente para ponerse en
contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar su primera apelación
de su fecha de alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de dejar el hospital y no después de
su fecha de alta prevista). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay
otra forma de presentar su apelación.
Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
120
quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, usted puede presentar la apelación ante nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una
revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los estándar.
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
Legales también se la denomina “apelación acelerada”.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y nos pide una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de
salud.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.
Paso 2: Nosotros hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta prevista,
verificando si es médicamente adecuada.
Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital.
Comprobamos si su fecha de alta prevista fue médicamente adecuada. Comprobaremos
si la decisión sobre cuándo usted debería dejar el hospital fue justa y siguió todas las
reglas.
En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para darle una
respuesta a esta revisión.
Paso 3: Nosotros le comunicamos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después de habernos pedido una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted sigue
necesitando estar en el hospital después de su fecha de alta, y seguiremos
proporcionándole servicios para pacientes internados cubiertos mientras sigan siendo
necesarios por razones médicas. También significa que hemos aceptado reembolsarle
nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos
que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta prevista era
médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios para pacientes internados
finaliza el día en que dijimos que finalizaría la cobertura.
o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta prevista, entonces es
posible que usted tenga que pagar el costo completo del cuidado hospitalario que
recibió después de la fecha de alta prevista.
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a una “Organización de Revisión
Independiente”. Al hacer esto, significa que usted está automáticamente pasando al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Alternativa
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 ante la
Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir del momento
en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos
cumpliendo con este plazo o con otros, usted puede presentar una queja. El proceso de
quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 9 de este capítulo le indica
cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Este trabajo es supervisado por Medicare.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación de su fecha de alta del hospital.
Si esta organización acepta su apelación, entonces nosotros debemos reembolsarle
(devolverle el dinero) nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que recibió
desde su fecha de alta prevista. También debemos seguir brindando cobertura del plan
para sus servicios para pacientes internados durante el tiempo que sean necesarios por
razones médicas. Usted deberá seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)
de cobertura, estos podrían limitar cuánto le reembolsaremos o durante cuánto tiempo
seguiremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta prevista era médicamente adecuada.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles sobre cómo continuar con una Apelación de Nivel 3, que la
maneja un juez.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
puede elegir si desea llevar su apelación más allá.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles de apelación en total). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted
decide si desea aceptar su decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
La Sección 8 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura
está terminando demasiado pronto
Sección 7.1
Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de
cuidado de salud a domicilio, en un centro de enfermería
especializada, y en un centro de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)
Esta sección hace referencia solo a los siguientes tipos de cuidado:
Servicios de cuidado de salud a domicilio que usted está recibiendo.
Cuidado de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente en un
centro de enfermería especializada. (Para obtener información sobre los requisitos para
ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 10,
Definiciones de palabras importantes).
Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente ambulatorio en un
centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Normalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o
un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más
información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 10, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir
recibiendo sus servicios cubiertos para aquel tipo de cuidado, siempre y cuando dicho cuidado sea
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
123
quejas)
necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre
sus servicios cubiertos, incluida su parte de los costos y cualquier limitación de cobertura que
pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está
cubierto y lo que le corresponde pagar).
Cuando decidimos que es hora de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de cuidado para usted,
estamos obligados a decírselo por anticipado. Cuando finalice su cobertura para ese cuidado,
dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su cuidado.
Si cree que estamos terminando la cobertura para su cuidado demasiado pronto, usted puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.
Sección 7.2
Nosotros le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará
su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de
cubrir su cuidado, la agencia o centro que le brinda su cuidado le dará un aviso.
El aviso por escrito le indica la fecha en que dejamos de cubrir su cuidado.
El aviso por escrito también le indica qué puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan
que cambiemos esta decisión de cuándo finaliza su cuidado, y que siga cubriéndolo
durante un período más largo.
Términos Legales
Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le explica cómo puede solicitar una “apelación
rápida”. Solicitar una apelación de vía rápida es una forma legal y formal de solicitar un cambio
a nuestra decisión de cobertura sobre cuándo finalizaremos su cuidado. (La Sección 8.3 a
continuación le dice cómo puede solicitar una apelación rápida).
El aviso por escrito se denomina “Notificación de No Cobertura de Medicare”. Para obtener
una copia de muestra, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos
en la portada posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O
puede ver una copia en Internet, en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le indica
cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).
La firma del aviso solo indica que ha recibido la información sobre cuándo finalizará
su cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el plan de que es
momento de dejar de recibir el cuidado.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
124
quejas)
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que
nuestro plan cubra su cuidado durante un período más largo
Si desea pedirnos que cubramos su cuidado durante un período más largo, usted deberá usar el
proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que debe
hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos correspondientes a lo que debe hacer. Nuestro plan también debe cumplir con
los plazos. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, usted puede
presentar una queja. La Sección 9 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en
la portada posterior de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro de Salud (SHIP), una organización del gobierno que ofrece asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y pida una revisión.
Usted debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales del
cuidado de la salud, a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad del cuidado que reciben las personas
con Medicare, y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es momento de dejar de
cubrir ciertos tipos de cuidado de salud.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
El aviso por escrito que usted recibió le explica cómo ponerse en contacto con esta
organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este
folleto).
¿Qué debe pedir?
Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es médicamente
adecuado para nosotros finalizar la cobertura para sus servicios médicos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)
Su plazo para ponerse en contacto con esta organización.
Para iniciar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes del mediodía del día después de recibir el aviso por
escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su cuidado.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad sobre su apelación, usted puede presentar su apelación ante nosotros. Para
obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección
7.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente sobre su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted
no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su
médico, y revisará la información que le ha dado nuestro plan.
Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación, y usted también
recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde se explican detalladamente
nuestras razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios.
Términos Esta explicación por escrito se denomina
Legales “Explicación Detallada de No Cobertura”.
Paso 3: En un plazo de un día completo después de tener toda la información que
necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindándole sus
servicios cubiertos mientras sigan siendo necesarios por razones médicas.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
aplican). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios cubiertos
(consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que
le habíamos indicado. Nosotros dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este
cuidado.
Si decide continuar recibiendo servicios de cuidado de salud a domicilio, en un centro
de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
126
quejas)
ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que se cancela su cobertura, usted
deberá pagar el costo total de este cuidado.
Paso 4: Si rechazan su Apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
Esta primera apelación que hace es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores rechazan su Apelación de Nivel 1, y usted decide seguir recibiendo cuidado
después de que haya finalizado su cobertura, entonces usted puede presentar otra
apelación.
Presentar otra apelación significa que usted está pasando al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 7.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que
nuestro plan cubra su cuidado durante un período más largo
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación y usted decide
continuar recibiendo cuidado una vez que su cobertura ha finalizado, entonces usted puede
presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron en
su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación
de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de los servicios de su cuidado de salud a
domicilio, en un centro de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que le informamos que terminaría su cobertura.
Los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones se indican a continuación:
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de nuevo para pedir otra revisión.
Usted debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días después del día en que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1.
Usted puede pedir esta revisión solo si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en
que finalizó su cobertura.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
la información relacionada con su apelación.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)
Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le indicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos
seguir brindando cobertura por su cuidado durante el tiempo que sea necesario por
razones médicas.
Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones de cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión la rechaza?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su Apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán.
El aviso que reciba le explicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de
apelación, que lo maneja un juez.
Paso 4: Si la rechaza, usted tendrá que decidir si quiere llevar su apelación más
allá.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede
elegir aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3,
un juez revisa su apelación.
La Sección 8 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 7.5
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar su Apelación de
Nivel 1?
Usted puede presentar una apelación ante nosotros
Como se explica anteriormente en la Sección 7.3, usted debe actuar rápidamente para ponerse en
contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar su primera apelación
(en un día o dos, como máximo). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta
organización, hay otra forma de presentar su apelación. Si usa esta otra forma de presentar su
apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
128
quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una
revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de los estándar.
Estos son los pasos para presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa:
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
Legales también se la denomina “apelación acelerada”.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y nos pide una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de
salud.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.
Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo
dejar de cubrir sus servicios.
Durante esta revisión, volvemos a revisar toda la información sobre su caso.
Comprobamos si seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para finalizar
la cobertura del plan de los servicios que usted estaba recibiendo.
Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para darle una respuesta a esta
revisión. (Normalmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una “revisión
rápida”, estamos autorizados a decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y darle
una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas requieren que le demos una
respuesta rápida si usted la solicita).
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que
nos pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted necesita
servicios durante más tiempo, y seguiremos brindándole sus servicios cubiertos
mientras sigan siendo necesarios por razones médicas. También significa que hemos
aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la
fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los
costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le
indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Si decide continuar recibiendo servicios de cuidado de salud a domicilio, en un centro
de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
129
quejas)
ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura,
entonces usted deberá pagar el costo total de este cuidado.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Al hacer esto, significa que usted está pasando automáticamente al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Alternativa
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Paso 1: Enviamos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 ante la
Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir del momento
en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos
cumpliendo con este o con otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de
quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 9 de este capítulo le indica
cómo presentar una queja).
Paso 2: la Organización de Revisión Independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro en un plazo de 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Este trabajo es supervisado por Medicare.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle
el pago) nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha que
dijimos que finalizaría su cobertura. También debemos seguir cubriendo el cuidado
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
130
quejas)
mientras sea necesario por razones médicas. Usted deberá continuar pagando su parte
de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto le
reembolsaremos o durante cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la
decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles para continuar con una Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
puede elegir si desea llevar su apelación más allá.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede
elegir aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3,
un juez revisa su apelación.
La Sección 8 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá
Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 por servicios médicos
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y de Nivel
2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico sobre el que ha apelado cumple con ciertos
niveles mínimos, es posible que usted pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el
valor en dólares es menor que el nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor en
dólares es suficientemente alto, la respuesta por escrito que usted reciba en su Apelación de Nivel
2 explicará con quién ponerse en contacto y qué hacer para pedir una Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación
funcionan más o menos de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de
su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. A este juez se le denomina “Juez de Derecho
Administrativo”.
Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelaciones
puede que este concluido, o no. Nosotros decidiremos si será necesario apelar esta
decisión en el Nivel 4. A diferencia de la decisión tomada en el Nivel 2 (Organización de
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
131
quejas)
Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que
sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, nosotros debemos autorizar o brindarle el servicio
en un plazo de 60 días calendario después de recibida la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, nosotros le enviaremos a usted una copia de la
solicitud de Apelación de Nivel 4 con la documentación correspondiente. Es posible
que esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el
servicio en cuestión.
Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de puede que
este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación,
en el aviso que reciba se le indicará qué hacer a continuación si usted decide
continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.
Si su apelación es aceptada, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud
de revisar una decisión favorable a una Apelación de Nivel 3, el proceso de
apelaciones puede que este concluido, o no. Nosotros decidiremos si será necesario apelar
esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de
Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que
sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, nosotros debemos autorizar o proporcionarle el
servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo
de Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
Si su apelación es rechazada, o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones puede que este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, en el
aviso que reciba se le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de
Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito que reciba también le
indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide continuar
con su apelación.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
132
quejas)
Apelación de
Nivel 5
Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
PRESENTANDO QUEJAS
SECCIÓN 9
?
Cómo presentar una queja sobre la calidad del
cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente, u
otras inquietudes
Si tiene problemas con las decisiones relacionadas con los
beneficios, la cobertura, o el pago, esta sección no es la
indicada para usted. En su lugar, usted necesita usar el
proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte
la Sección 4 de este capítulo.
Sección 9.1
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de
quejas?
Esta sección explica cómo se puede utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas
se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas
relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A
continuación encontrará ejemplos de los tipos de problemas manejados por el proceso de quejas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
133
quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, usted puede “presentar una
queja”
Queja
Ejemplo
Calidad de su cuidado
de salud
¿No está satisfecho con la calidad de cuidado que ha recibido
(incluyendo el cuidado en el hospital)?
Respeto a su
privacidad
¿Cree usted que alguien no respetó el derecho a su privacidad o
compartió información que usted considera debería ser
confidencial?
Falta de respeto, mal
servicio al cliente, u
otros
comportamientos
negativos
¿Alguien ha sido descortés o le ha faltado el respeto?
¿No está satisfecho con la manera en que Servicios para
Miembros lo ha tratado?
¿Cree usted que lo están alentando a dejar el plan?
Tiempos de espera
¿Está teniendo problemas para conseguir una cita, o tiene que
esperar demasiado para obtenerla?
¿Ha tenido que esperar demasiado por médicos, farmacéuticos, u
otros profesionales de la salud? ¿O por Servicios para Miembros
u otro personal del plan?
o Ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la
sala de espera, en el consultorio, o al completar una receta.
Limpieza
¿No está satisfecho con la limpieza o el estado de una clínica,
hospital o consultorio de un médico?
Información que
obtiene de nosotros
¿Cree usted que no le hemos dado un aviso que estamos obligados
a darle?
¿Cree usted que la información por escrito que le hemos dado es
difícil de comprender?
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
134
quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, usted puede “presentar una
queja”
Queja
Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de quejas se
relacionan con la vigencia
de nuestras acciones
relacionadas a las
decisiones de cobertura y
las apelaciones)
El proceso de pedir una decisión de cobertura y presentar
apelaciones está explicado en las Secciones 4 a 8 de este capítulo.
Si está pidiendo una decisión o presentando una apelación, usted
debe usar ese proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha pedido una decisión de cobertura o
presentado una apelación, y le parece que no estamos
respondiendo lo suficientemente rápido, usted también puede
presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos
ejemplos:
Si nos ha pedido que le demos una “respuesta rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no lo
haremos, usted puede presentar una queja.
Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una
decisión de cobertura, o una respuesta a una apelación que ha
hecho, usted puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se
nos indica que debemos cubrir o reembolsar ciertos servicios
médicos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no estamos
cumpliendo con estos plazos, usted puede presentar una queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, tenemos la
obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión
Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo obligatorio,
usted puede presentar una queja.
Sección 9.2
El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un
reclamo”
Términos
Legales
Lo que esta sección llama una “queja”
también se denomina “reclamo”.
Otro término para “presentar una queja” es
“presentar un reclamo”.
Otra forma de decir “usar el proceso para
quejas” es “usar el proceso para presentar
un reclamo”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
135
quejas)
Sección 9.3
Paso a paso: Presentando una queja
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o
por teléfono.
Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para Miembros. Si hay
algo más que necesite hacer, Servicios para Miembros se lo indicará. Por favor póngase en
contacto con Servicios para Miembros llamando al 713-442-CARE (2273) o sin cargo al 1866-535-8343. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336). Desde el 1 de
octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete
días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción de Gracias y Navidad, las
llamadas serán atendidas por nuestro sistema de correo de voz. Desde el 15 de febrero hasta
el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.
Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas serán atendidas por
nuestro sistema de correo de voz. Servicios para Miembros tiene disponible servicios
gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), usted puede presentar su queja
por escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, nosotros responderemos a su
queja por escrito.
Usted tiene derecho a recibir una resolución oportuna para sus reclamos sobre los servicios
o decisiones tomados por el plan. Los reclamos se revisan de manera individual y los
resolveremos con la rapidez que requiera su estado de salud. Los reclamos acelerados o
rápidos serán respondidos en un plazo de 24 horas si el reclamo se relaciona con el rechazo
del plan para acelerar una solicitud de servicios médicos que usted no ha recibido. Su
reclamo por escrito debería presentarse en un plazo de 60 días posteriores al evento o
incidente. Nosotros atenderemos otras solicitudes de reclamo en un plazo de 30 días
posteriores a la recepción de su queja. Es posible que extendamos el plazo hasta 14 días si
usted solicita la ampliación, o si se justifica la necesidad de información adicional y el
retraso le conviene. Nosotros responderemos por escrito a los reclamos escritos.
Independientemente de que si llama o escribe, usted debería ponerse en contacto con
Servicios para Miembros inmediatamente. La queja debe presentarse en un plazo de 60
días calendario después de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.
Si usted presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja
“rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, quiere decir que le daremos una respuesta en
un plazo de 24 horas.
Términos En esta sección, una “queja rápida” también se
Legales denomina un “reclamo acelerado”.
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Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
136
quejas)
Paso 2: Nosotros analizamos su queja y le damos una respuesta.
De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una queja, tal vez
podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si su afección médica
requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos
más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más tiempo, nosotros
podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para
responder a su queja.
Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja, o si no nos hacemos
responsables por el problema del que se está quejando, se lo comunicaremos. Nuestra
respuesta incluirá nuestras razones para esta contestación. Debemos responder si aceptamos
la queja o no.
Sección 9.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del
cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Usted puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado que recibió a través del proceso
paso a paso que se describió anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado, usted también tiene dos opciones adicionales:
Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que recibió
directamente a esta organización (sin tener que presentar la queja ante nosotros).
o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en
inglés) es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en cuidado de salud
a los cuales el Gobierno federal les paga para evaluar y mejorar el cuidado que se
brinda a los pacientes de Medicare.
o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la
Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta
organización, nosotros colaboraremos con ellos para resolver su queja.
O, usted puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, usted
puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado ante nosotros, y también ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 7: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
137
quejas)
Sección 9.5
Usted también puede informarle a Medicare sobre su queja
Usted puede presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Essential directamente ante
Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas de manera
seria y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su caso,
por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
138
Capítulo 8. Cancelando su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 139
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro
plan.................................................................................................................139
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro
plan? .................................................................................................. 139
Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción
Anual ..............................................................................................................139
Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el Período para Darse de
Baja en Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas .............140
Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un
Período Especial de Inscripción .....................................................................140
Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía? .................................................................................141
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? ..... 142
Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía cuando se inscribe en otro
plan.................................................................................................................142
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos a través de nuestro plan......... 144
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de
nuestro plan ....................................................................................................144
SECCIÓN 5 KelseyCare Advantage Essential debe cancelar su membresía
en el plan en determinadas situaciones ......................................... 144
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ....................................144
Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo
relacionado con su salud ................................................................................145
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía
en nuestro plan ...............................................................................................145
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Sección 1.1
139
Introducción
Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en
nuestro plan
La cancelación de su membresía en KelseyCare Advantage Essential puede ser voluntaria
(cuando usted lo decide) o involuntaria (no es usted quien toma la decisión):
Es posible que usted deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.
o Solo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que usted
puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 describe
cuándo usted puede cancelar su membresía en el plan.
o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué
tipo de cobertura nueva usted está eligiendo. La Sección 3 describe cómo usted
puede cancelar su membresía en cada situación.
También hay situaciones limitadas en las que usted no decide dejarlo, pero nos vemos
obligados a cancelar su membresía. La Sección 5 describe situaciones en las que debemos
cancelar su membresía.
Si está dejando nuestro plan, usted debe continuar recibiendo su cuidado de salud a través de
nuestro plan hasta que finalice su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted cancelar su membresía
en nuestro plan?
Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante determinados momentos del
año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar
el plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período para Darse de Baja en
Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan
en otros momentos del año.
Sección 2.1
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de
Inscripción Anual
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también
conocido como el “Período de Elección Coordinada Anual”). Este es el momento en el que usted
debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para
el próximo año.
¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Este período es del 15 de octubre al 7
de diciembre.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
140
¿A qué tipo de plan puede usted cambiarse durante el Período de Inscripción
Anual? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura
para medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer
cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan,
usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).
o Medicare Original con un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
o O bien, Medicare Original sin un plan separado para medicamentos recetados
de Medicare.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la
cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.
Sección 2.2
Usted puede cancelar su membresía durante el Período para
Darse de Baja en Medicare Advantage, pero sus opciones son
más limitadas
Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Período
Anual para Darse de Baja en Medicare Advantage.
¿Cuál es el Período Anual para Darse de Baja en Medicare Advantage? Es todos
los años, del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan puede usted cambiarse durante el Período para Darse de
Baja en Medicare Advantage? Durante ese tiempo, usted puede cancelar su
inscripción en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige
cambiarse a Medicare Original durante este período, tiene tiempo hasta el 14 de
febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare
para agregar cobertura para medicamentos.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes
después de que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también
elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en
el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que dicho plan
reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.3
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía
durante un Período Especial de Inscripción
En determinadas situaciones, los miembros de KelseyCare Advantage Essential pueden ser
elegibles para cancelar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Período
Especial de Inscripción.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
141
¿Quién reúne los requisitos para un Período Especial de Inscripción? Si alguna
de las siguientes situaciones se aplica en su caso, usted es elegible para cancelar su
membresía durante el Período Especial de Inscripción. Estos son solo ejemplos, para
obtener la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare, o
visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Por lo general, cuando se muda.
o Si usted tiene Medicaid.
o Si violamos nuestro contrato con usted.
o Si usted está recibiendo cuidado en una institución, tal como un asilo de
ancianos o un centro de cuidado a largo plazo (LTC).
¿Cuáles son los Períodos Especiales de Inscripción? Los períodos de inscripción
varían dependiendo de su situación.
¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período Especial de Inscripción,
por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si
es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, usted puede
elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura para medicamentos
recetados de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes
tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).
o Medicare Original con un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
o O bien, Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de
Medicare.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía usualmente finalizará el primer
día del mes después de que su solicitud para cambiar su plan sea recibida.
Sección 2.4
¿Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo
puede cancelar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo puede cancelar su
membresía:
Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto).
Usted puede encontrar la información en el manual Medicare & Usted 2015.
o Cada otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del
manual Medicare & Usted. Los nuevos miembros de Medicare lo reciben en
el plazo de un mes después de que se inscriban por primera vez.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
142
o Usted también puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O, puede pedir una copia impresa llamando a
Medicare al número a continuación.
Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
SECCIÓN 3
¿Cómo puede usted cancelar su membresía en
nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted cancela su membresía cuando se
inscribe en otro plan
Normalmente, para cancelar su membresía en nuestro plan, solo tiene que inscribirse en otro plan
de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (para obtener información sobre los
períodos de inscripción, consulte la Sección 2). No obstante, si quiere cambiarse de nuestro plan
a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, usted debe solicitar ser
dado de baja de nuestro plan. Hay dos maneras de pedir que le den de baja:
Usted puede hacer el pedido ante nosotros, por escrito. Si necesita más información
sobre cómo hacerlo, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
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Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
La siguiente tabla explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiarse de
nuestro plan a:
Otro plan de salud de Medicare.
Esto es lo que debe hacer:
Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Automáticamente será dado de baja de
KelseyCare Advantage Essential cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
Medicare Original con un plan
separado para medicamentos
recetados de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Medicare Original sin un plan
separado para medicamentos
recetados de Medicare.
Enviarnos una solicitud por escrito para
darle de baja. Si necesita más información
sobre cómo hacerlo, comuníquese con
Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada
posterior de este folleto).
Automáticamente será dado de baja de
KelseyCare Advantage Essential cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
Puede llamar a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana, y pedir que
le den de baja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Se le dará de baja del plan KelseyCare
Advantage Essential cuando comience su
cobertura de Medicare Original.
143
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
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SECCIÓN 4
Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos a través de nuestro
plan
Sección 4.1
Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro
de nuestro plan
Si usted deja KelseyCare Advantage Essential, es posible que pase algún tiempo antes de que su
membresía se cancele y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Para obtener
información sobre cuándo comienza su nueva cobertura, consulte la Sección 2). Durante este
tiempo, usted debe seguir obteniendo su cuidado de salud a través de nuestro plan.
Si está hospitalizado el día que finalice su membresía, su estadía en el hospital estará
generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan el
alta después de que comience su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
KelseyCare Advantage Essential debe cancelar su
membresía en el plan en determinadas situaciones
¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?
KelseyCare Advantage Essential debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de
los siguientes casos:
Si usted no se mantiene inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B de
Medicare.
Si usted se muda fuera del área de servicio.
Si usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, usted deberá llamar a Servicios para
Miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área
de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están
impresos en la portada posterior de este folleto).
Si usted es encarcelado (va a prisión).
Si, intencionalmente, usted nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro
plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos exigirle que
deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero recibamos permiso de Medicare).
Si usted permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea
difícil brindarle cuidado de salud a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 8: Cancelando su membresía en el plan
145
podemos exigirle que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero recibamos
permiso de Medicare).
Si usted deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener cuidado de salud.
(No podemos exigirle que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero
recibamos permiso de Medicare).
o Si cancelamos su membresía por esta razón, es posible que Medicare haga que el
Inspector general investigue su caso.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su
membresía:
Usted puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 5.2
Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por
ningún motivo relacionado con su salud
KelseyCare Advantage Essential no puede pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo
relacionado con su salud.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si le parece que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con su salud,
usted debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su
membresía en nuestro plan
Si cancelamos su membresía en nuestro plan, tenemos la obligación de darle por escrito nuestros
motivos por dicha cancelación. También tenemos que explicarle cómo puede presentar una queja
sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Para obtener información sobre cómo presentar
una queja, puede consultar la Sección 9 del Capítulo 7.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 9: Avisos legales
146
Capítulo 9. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente .................................................................. 147
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ...................................................... 147
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como
pagador secundario .......................................................................... 147
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 9: Avisos legales
SECCIÓN 1
147
Aviso sobre la ley vigente
Hay muchas leyes que aplican a esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen
algunas disposiciones adicionales porque lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley
principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los
reglamentos creados bajo esta ley por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en
determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2
Aviso sobre la no discriminación
Nosotros no discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de
salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen planes
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir con las leyes federales contra la
discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley sobre
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones
que reciben fondos federales, y cualquier otra ley o reglamento que aplique por cualquier otra
razón.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de
Medicare como pagador secundario
Nosotros tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por
Medicare en los que Medicare no es el pagador principal. En conformidad con las reglas de los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en las secciones 422.108 y 423.462 del Título 42
del Código de Regulaciones Federales (CFR, por sus siglas en inglés), KelseyCare Advantage
Essential, como una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de
recuperación que los que la Secretaría ejerce conforme a las regulaciones de los CMS en las
subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las reglas establecidas en esta sección
prevalecen sobre cualquier ley estatal.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
148
Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes
Apelación: Es un recurso que usted presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de salud, o pago por servicios que ya
ha recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión
de cancelar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no
pagamos por un artículo o servicio que usted cree que debería poder recibir. El Capítulo 7
explica las apelaciones, incluyendo el proceso relacionado con presentar una apelación.
Área de servicio: Un área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, en caso de que el
plan limite la membresía según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan
qué médicos y hospitales usted puede utilizar, también es generalmente el área donde puede
obtener servicios de rutina (que no sean emergencias). El plan puede darle de baja si se muda
permanentemente fuera del área de servicio del plan.
Autorización previa: Es la aprobación por adelantado para obtener servicios. Algunos servicios
médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una
“autorización previa” de nuestro plan. En la Tabla de Beneficios del Capítulo 4 se señalan los
servicios cubiertos que necesitan autorización previa.
Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio: Brinda servicios que no necesitan las habilidades
de un enfermero o terapeuta certificado, tales como la ayuda con el cuidado personal (por
ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios prescritos). Los auxiliares de cuidado
de la salud a domicilio no tienen una licencia de enfermería ni ofrecen terapia.
Ayuda Adicional: Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las
primas, los deducibles y el coseguro.
Centro de cuidado de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés): Servicios de
cuidado de enfermería y rehabilitación especializadas brindados continuamente, todos los días,
en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de cuidado de enfermería especializada
incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por una
enfermera registrada o un médico.
Centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés): Un
centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión,
y que ofrece una variedad de servicios incluyendo fisioterapia, servicios sociales o psicológicos,
terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y
servicios de evaluación del entorno en el hogar.
Centro quirúrgico ambulatorio: Entidad que funciona exclusivamente con el propósito de
brindar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que
se espera que su estadía en el centro no pase de 24 horas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
149
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés): La agencia
federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Seguro que
ayuda a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, las vacunas, los
productos biológicos, y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.
Cobertura válida para medicamentos recetados: Cobertura para medicamentos recetados (por
ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos lo
mismo que la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare. Las personas que
tienen este tipo de cobertura, cuando pasan a ser elegibles para Medicare, pueden normalmente
mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en una cobertura para
medicamentos recetados de Medicare más adelante.
Copago: Un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo por el servicio o
suministro, como una consulta con el médico, consulta como paciente externo, o una receta. Un
copago es generalmente un monto establecido, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, es posible
que pague $10 o $20 por una consulta al médico o receta.
Coseguro: Un monto que se le pedirá que pague como su parte de los costos por los servicios. El
coseguro es a menudo un porcentaje (por ejemplo, 20 %).
Costo compartido: Hace referencia a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando
obtiene servicios. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos
de pagos: (1) cualquier monto deducible que puede imponer un plan antes de cubrir los servicios;
(2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan exige cuando al recibir un servicio específico;
o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio, que
un plan exige cuando se recibe un servicio específico.
Costos que paga de su bolsillo: Consulte la definición de “costo compartido” en la descripción
anterior. El requisito de costo compartido de un miembro para pagar por una parte de los
servicios recibidos también se conoce como el requisito de costo que un miembro “paga de su
bolsillo”.
Cuidado de compañía: Es el cuidado personal brindado en un asilo de ancianos, hospicio, u
otro centro cuando usted no necesita cuidado especializado de salud o de enfermería. El cuidado
de compañía es el cuidado personal que puede ser provisto por personas que no tienen las
habilidades ni preparación profesionales, tales como ayuda en actividades cotidianas como
bañarse, vestirse, alimentarse, acostarse o levantarse de la cama o de la silla, desplazarse y
utilizar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la
mayoría de las personas realizan por sí mismas, como por ejemplo, usar gotas para los ojos.
Medicare no paga por el cuidado de compañía.
Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos que son: 1) brindados por un proveedor calificado
para ofrecer servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar una
afección médica de emergencia.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
150
Cuidado de urgencia: Cuidado brindado para tratar a una enfermedad, lesión, o afección
imprevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de
urgencia puede ser brindado por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los
proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente.
Dar o darse de baja: Es el proceso de cancelación de su membresía en nuestro plan. Darse de
baja puede ser voluntario (su elección) o involuntario (cuando no es su elección).
Deducible: El monto que usted debe pagar por el cuidado de salud antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Determinación de la organización: El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación
de la organización cuando ésta toma una decisión sobre si los servicios o artículos están
cubiertos o sobre cuánto usted debe pagar por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o
el centro de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la
organización cuando le brinda un artículo o servicio, o lo refiere a un proveedor fuera de la red
para obtener un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan
“decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión de
cobertura.
Emergencia: Es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren cuidado de salud inmediato
para evitar perder la vida, una extremidad, o la función de una extremidad. Los síntomas médicos
pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso, o afección médica que se agrava rápidamente.
Equipo médico duradero: Ciertos equipos indicados por su médico para utilizar por razones
médicas. Ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.
Estadía en hospital para pacientes internos: Una hospitalización cuando usted ha sido
formalmente admitido para recibir servicios médicos especializados. Aunque pase la noche en el
hospital, usted puede ser considerado un “paciente ambulatorio”.
Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de información: Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusula,
u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, qué debemos hacer, sus
derechos, y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.
Facturación del saldo: Cuando un proveedor (como un médico u hospital) le factura a un
paciente más que el monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de
KelseyCare Advantage Essential, usted solo tiene que pagar los montos de costo compartido de
nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos. Nosotros no permitimos que los proveedores
hagan “facturación del saldo” o que le cobren más del monto de costo compartido que su plan
indica que tiene que pagar.
Hospicio: Un miembro que ha sido diagnosticado con 6 meses de vida o menos tiene el derecho
de elegir vivir en un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
151
en su área geográfica. Si elige un hospicio y continua pagando primas, usted sigue siendo
miembro de nuestro plan. Usted aun puede obtener todos los servicios necesarios por razones
médicas, así como los beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio proveerá el
tratamiento especial para su estado.
Límite máximo de gasto de su propio bolsillo: El máximo que usted paga de su propio bolsillo
durante el año calendario para los servicios cubiertos de la red de la Parte A y la Parte B. Los
montos que usted paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, no son tomados en
cuenta para el límite máximo que paga de su bolsillo. Consulte la Sección 1 del Capítulo 4 para
obtener información sobre el límite máximo de gasto de su bolsillo.
Medicaid (o asistencia médica): un programa conjunto federal y estatal que brinda ayuda con
los costos médicos para personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid
varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de cuidado de salud si usted
califica para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener
información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Medicare: Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en
etapa terminal (por lo general, aquellos que tienen insuficiencia renal permanente que requieren
diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de
salud de Medicare a través de Medicare Original o un plan Medicare Advantage.
Medicare Original: (“Medicare tradicional” o “pago por servicio” de Medicare). Medicare
Original es ofrecido por el gobierno, y no por un plan de salud privado, como los planes
Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los
servicios de Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales, y otro proveedor de
cuidado de salud, los montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede consultar con
cualquier médico, hospital o proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Usted debe
pagar el deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare,
y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la
Parte B (seguro médico), y está disponible en todas partes en los EE. UU.
Médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés): Su proveedor de cuidado
primario es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de sus
problemas de salud. El o ella se asegura de que tenga el cuidado que necesita para mantenerse
saludable. El PCP puede hablar con otros médicos y proveedores de salud sobre su cuidado y lo
refiere a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar con su médico de
cuidado primario antes de consultar con otro profesional de la salud. Consulte la Sección 2.1 del
Capítulo 3 para obtener información sobre médicos de cuidado primario.
Miembro (miembro de nuestro plan, o “miembro del plan”): Una persona con Medicare que
reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya
inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por
sus siglas en inglés).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
152
Necesario por razones médicas: Servicios, suministros, o medicamentos que son necesarios
para la prevención, diagnóstico, o tratamiento de su afección médica y cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): Un grupo
de médicos practicantes y otros expertos en cuidado de salud pagados por el gobierno federal
para que evalúen y mejoren el cuidado que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la
Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO
de su estado.
Parte C: Consulte “Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés)”.
Parte D: El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para
facilidad de referencia, llamaremos Parte D al programa de beneficios de medicamentos
recetados).
Período de beneficios: La manera en que nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los
servicios de hospital y de centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). El
período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería
especializada. El período de beneficios finaliza cuando no haya recibido ningún cuidado para
paciente internado (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo
internan en un hospital o centro de enfermería especializada después de que un período de
beneficios haya terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. No hay límite en la
cantidad de períodos de beneficios.
Período de inscripción anual: Un tiempo establecido, cada otoño, en el que los miembros
pueden cambiar sus planes de medicamentos o salud, o cambiarse a Medicare Original. El
Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Período de Inscripción Inicial: El periodo en el que usted puede inscribirse en la Parte A y la
Parte B de Medicare, cuando es elegible por primera vez para recibir Medicare. Por ejemplo, si
usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, el período de inscripción inicial es el
período de 7 meses que comienza tres meses antes del mes en el que cumple 65 años, incluye el
mes en que cumple 65, y termina tres meses después del mes en que cumple 65.
Período Especial de Inscripción: Un tiempo establecido en que los miembros pueden cambiar
sus planes de salud o medicamentos o volver a Medicare Original. Situaciones en las que usted
puede ser elegible para un Período Especial de Inscripción incluyen: si se muda fuera del área de
servicio, si se muda a un asilo de ancianos, o si rompemos nuestro contrato con usted.
Período para Darse de Baja en Medicare Advantage: un tiempo establecido cada año en el
que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y
cambiarse a Medicare Original. El período para darse de baja de Medicare Advantage es del 1 de
enero al 14 de febrero de 2015.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
153
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): Es un plan
de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han aceptado
tratar a los miembros del plan por un pago especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los
beneficios del plan independientemente de si son recibidos por proveedores dentro o fuera de la
red. El costo compartido del miembro será generalmente superior cuando los beneficios del plan
son recibidos de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de los costos
que paga de su propio bolsillo para los servicios recibidos de proveedores (preferidos) de la red y
un límite más alto en el total de los costos combinados que paga de su bolsillo por servicios de
proveedores tanto dentro (preferido) como fuera (no preferidos) de la red.
Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada
que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a
personas con Medicare que se inscriban en dicho plan. Este término incluye todos los planes
Medicare Advantage, Medicare Cost, Programas de Demostraciones/Pilotos, y Programas de
Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés).
Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés): A veces llamado Parte C de
Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para
brindarle todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare
Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus
siglas en inglés), o un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare (MSA, por sus siglas en
inglés). Cuando usted se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare
están cubiertos a través del plan, y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los
casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura para medicamentos
recetados) de Medicare. Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura
para medicamentos recetados. KelseyCare Advantage Essential no ofrece cobertura de
Medicare para medicamentos recetados. Todos los que tengan la Parte A y la Parte B de
Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en
su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen
ciertas excepciones).
Plan para necesidades especiales: Un tipo especial de plan Medicare Advantage que
proporciona cuidado de salud más específico para determinados grupos de personas, como
aquellos que poseen tanto Medicare como Medicaid, que viven en asilos de ancianos, o que
tienen ciertas afecciones médicas crónicas.
Póliza “Medigap” (Seguro suplementario a Medicare): Seguro suplementario a Medicare
vendido por una compañía de seguros privada para cubrir los “intervalos sin cobertura” de
Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan con Medicare Original. (Un plan
Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Prima: El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan de salud para la
cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales, y otros centros de cuidado de salud que tienen licencia o
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Essential 2015
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
154
están certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de cuidado de salud. Los
llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar
nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar así como brindar servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red
conforme al acuerdo que tiene con los proveedores, o si los proveedores aceptan brindarle
servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también son llamados “proveedores del
plan”.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o centro con el que no
hemos acordado coordinar ni ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, ni son propiedad, ni los
opera nuestro plan, o no están bajo contrato para ofrecerle servicios cubiertos. El Capítulo 3 de
este folleto explica el uso de proveedores o centros fuera de la red.
Reclamo: Un tipo de queja que usted presenta ante nosotros o alguno de los proveedores de
nuestra red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no está
relacionado con disputas de cobertura ni de pago.
Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Un beneficio mensual que
paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, y que están
discapacitadas, ciegas, o tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los
beneficios del Seguro Social.
Servicios cubiertos: El término general que usamos para todos los servicios y suministros de
cuidado de salud cubiertos por nuestro plan.
Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios
cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje, y terapia ocupacional.
Servicios para Miembros: Un departamento dentro de nuestro plan, cuya responsabilidad es
responder a sus preguntas relacionadas con su membresía, beneficios, reclamos, y apelaciones.
Para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Servicios para Miembros,
consulte el Capítulo 2.
Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés): Consulte “Ayuda Adicional”.
Aviso de prácticas de privacidad de KelseyCare Advantage
KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de garantizar la privacidad y
confidencialidad de la Información Médica Protegida (PHI) de nuestros miembros,
además de cumplir a cabalidad las disposiciones de la Regla sobre Privacidad de la Ley
de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA).
Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo
usted puede tener acceso a ella. Le recomendamos que lea esta información
detenidamente.
KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de mantener el carácter confidencial
de su información médica personal. Con el fin de brindarle servicios y beneficios y
administrarlos de manera efectiva, KS Plan Administrators LLC debe recopilar y divulgar
cierta información médica protegida. No obstante, esto se realiza de conformidad con las
políticas de privacidad de KS Plan Administrators LLC. Adicionalmente, las leyes
federales exigen que garanticemos la privacidad de su información médica protegida.
Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo KS Plan Administrators LLC puede
recopilar, utilizar y divulgar su información médica protegida, y sus derechos en relación
con tal información. La información médica protegida es aquella sobre usted o sus
dependientes, incluida información demográfica, que se puede utilizar de manera
razonable para identificarle y que se relaciona con su salud o sus condiciones físicas o
mentales pasadas, presentes o futuras, la prestación de servicios de atención médica para
usted o nuestro pago por esa atención. Estamos obligados a salvaguardar su información
médica protegida y entregarle este aviso acerca de nuestras obligaciones legales y
nuestras prácticas de privacidad. Debemos implementar las prácticas de privacidad que se
describen en este aviso mientras esté vigente.
Este aviso entra en vigor el 1° de abril de 2007 y permanecerá vigente hasta que se
sustituya o modifique.
¿Qué es Información Médica Protegida (IMP)?
Ya sea con base en nuestra política de confidencialidad o en las leyes pertinentes, KS
Plan Administrators LLC mantiene la privacidad de su Información Médica Protegida. La
IMP es aquella que, de manera independiente o en conjunto con otros datos que
recopilamos sobre usted, haría posible identificarle. Son ejemplos de IMP la información
médica que se utiliza para ayudarles a los miembros a recibir la atención que necesitan o
información sobre pagos por los servicios que se le han prestado, así como la información
descriptiva sobre los mismos.
Cómo podemos utilizar y divulgar su IMP
Debemos utilizar y divulgar su IMP de varias formas a fin de brindarle cobertura para
tratamiento y pagar tales servicios. El personal de KS Plan Administrators LLC está
H0332_SPMK13095 Accepted
capacitado para manejar su IMP de manera adecuada y ejecutar sus responsabilidades
específicas utilizando únicamente la información requerida según el cargo que
desempeñen. KS Plan Administrators LLC hace que sus empleados implementen y
cumplan las políticas que rigen el uso de la IMP para garantizar su manejo apropiado.
Dentro de los procedimientos para implementar estas protecciones internas en contra del
manejo indebido de la IMP por parte de los empleados se incluyen disposiciones
relacionadas con medidas de protección física y técnica a fin de evitar que el personal
utilice de manera indebida esta información en forma verbal, escrita o electrónica durante
el cumplimiento de sus responsabilidades. A continuación incluimos algunos ejemplos de
los tipos de usos y divulgaciones de su IMP que tenemos permitido realizar sin su
autorización.
PARA PAGO
KS Plan Administrators LLC utilizará y divulgará su IMP para administrar su póliza o
contrato de beneficios médicos, que puede incluir determinación de elegibilidad, pago de
reclamaciones, actividades de revisión de utilización, revisión de necesidad médica,
coordinación de beneficios y respuesta a quejas, apelaciones y solicitudes de revisión
externa. Algunos ejemplos son:
Utilizar IMP para pagar reclamaciones que recibimos de médicos y hospitales
para que realicemos el pago.
Divulgar IMP a terceros para facilitar la administración de una cuenta de gastos
flexibles, una cuenta de ahorros para la salud, una cuenta de reembolso de gastos
médicos o un plan de beneficios dentales, si los tiene.
Es posible que se comparta IMP adicional de dependientes con el suscriptor
cuando se administra un contrato familiar (p.ej. el estado actual de copagos y
montos deducibles para dependientes).
PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar su IMP para realizar operaciones.
Por ejemplo, su IMP se puede divulgar a miembros del personal de KS Plan
Administrators LLC, como empleados de gestión médica, gestión del riesgo y
mejoramiento de la calidad, entre otros, para:
Evaluar la calidad de la atención y los resultados en sus casos y en casos similares
Conocer cómo mejorar nuestros servicios y centros a través del uso de encuestas
internas y externas
Determinar cómo mejorar de manera continua la calidad y efectividad de los
servicios de atención médica que reciben nuestros miembros
Evaluar el desempeño de nuestro personal, por ejemplo, revisar la documentación
sobre llamadas de nuestros representantes de servicios a miembros
H0332_SPMK13095 Accepted
Además, su IMP se puede utilizar para los siguientes propósitos, cada uno de los cuales
también se clasifica en la categoría de operaciones de atención médica:
Divulgación de información utilizada para inscripción, cancelación de inscripción y
facturación de primas, así como resumen de datos para renovación con el
patrocinador de su plan (su empleador o sus representantes, si usted está inscrito a
través de un empleador).
Se puede compartir otro tipo de información diferente a la que se mencionó
anteriormente únicamente después de que KS Plan Administrators LLC recibe
certificaciones adecuadas en las que se indique que la IMP no será utilizada por su
empleador para tomar decisiones relacionadas con su empleo o para otros propósitos
no deseados.
Si tiene un médico de atención primaria que se encarga de su atención, podemos
suministrar el nombre al patrocinador de su plan, de modo que pueda evaluar los
efectos de los cambios a la red disponibles para usted.
Suministrar información de contacto a un encuestador externo seleccionado por el
Gobierno Federal para realizar encuestas de satisfacción de rutina a nuestros
beneficiarios de KelseyCare Advantage.
Actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, como revisión de pares y
otorgamiento de credenciales a nuestros proveedores afiliados.
Acreditación por parte de organizaciones independientes como el Comité Nacional
para el Aseguramiento de la Calidad.
Medición del desempeño y evaluación de resultados, análisis de reclamaciones
relacionadas con la salud e investigación acerca de servicios médicos.
Salud preventiva, detección temprana, manejo de enfermedades, gestión de casos y
coordinación de programas de atención, incluido el envío de recordatorios de
servicios de salud preventiva.
Suscripción, fijación de tarifas y determinación de montos de costo compartido, así
como administración de pólizas de reaseguro.
Gestión de riesgos, auditoría y detección de conductas ilícitas.
Transferencia de pólizas o contratos de y a otros aseguradores, planes médicos o
administradores externos.
Facilitación de cualquier venta, transferencia, fusión o consolidación potencial, ya
sea total o parcial, de una "entidad cubierta" como KS Plan Administrators LLC con
otra entidad cubierta y la debida diligencia relacionada con esa actividad.
Otras actividades administrativas generales, incluidas gestión de datos y sistemas de
información, servicio al cliente y cobro de primas.
PARA TRATAMIENTO
KS Plan Administrators LLC puede divulgar su IMP a proveedores de atención médica
(médicos, odontólogos, farmacias, hospitales y otros proveedores de atención) que la
soliciten en relación con su tratamiento. Por ejemplo, para velar por su seguridad,
podemos entregar una lista de los medicamentos que ha recibido a través de su cobertura
de KS Plan Administrators LLC al personal de la sala de emergencias que le brinda el
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tratamiento, en un esfuerzo por minimizar el potencial de que se presenten interacciones
adversas de medicamentos. Esta información solamente se entregará al personal médico
de la sala de emergencias con su consentimiento, salvo que no esté en condiciones de
otorgarlo. También podemos divulgar su IMP a proveedores de atención médica en
relación con iniciativas de salud preventiva, programas de detección temprana y
programas de gestión de enfermedades. Por ejemplo, KS Plan Administrators LLC puede
divulgar información a los médicos encargados de brindarle atención, incluida una lista
de los medicamentos que ha surtido a través de su cobertura de KS Plan Administrators
LLC (de esta manera se le informará a los médicos que le brindan tratamiento acerca de
los medicamentos que otros profesionales de la salud le han recetado, lo cual ayudará a
minimizar posibles interacciones adversas de medicamentos). KS Plan Administrators
LLC también puede divulgar información a su médico de atención primaria para sugerir
un programa de manejo de enfermedades o un programa de bienestar que podría ayudarle
a mejorar su salud.
En ocasiones, KS Plan Administrators LLC puede suscribir contratos con otras
organizaciones para que brinden servicios en su nombre. Durante la prestación de estos
servicios, se puede acceder o divulgar su IMP. En estos casos, KS Plan Administrators
LLC suscribirá un acuerdo, en el que se describan de manera explícita los requisitos
asociados con la protección, el uso y la divulgación de su IMP. Algunos ejemplos de tales
"socios comerciales" incluyen compañías de gestión de salud conductual y
administradores de beneficios de farmacias.
Otros usos y divulgaciones de IMP permitidos o solicitados que no requieren su
autorización incluyen los siguientes:
PADRES COMO REPRESENTANTES PERSONALES DE MENORES DE
EDAD
En la mayoría de los casos, la IMP de su hijo menor de edad se le puede entregar a usted.
No obstante, es posible que las leyes nos obliguen a negar el acceso de los padres a la
IMP de un menor de edad en el caso de ciertos diagnósticos o tratamientos como
enfermedades de transmisión sexual, servicios de planificación familiar, etc.
INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES LABORALES
Su IMP se puede utilizar o divulgar a fin de cumplir las leyes y los reglamentos
relacionados con los beneficios de indemnización laboral.
ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA
Su IMP se puede utilizar o divulgar para actividades de salud pública, como colaborar
con las autoridades de salud pública u otras autoridades legales en la prevención o el
control de enfermedades, lesiones o discapacidad, seguimiento a problemas sobre
medicamentos recetados o dispositivos médicos u otras actividades de supervisión
médica.
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INVESTIGACIÓN
KS Plan Administrators LLC puede utilizar su IMP para efectos de investigación después
de que nuestro Comité de Mejoramiento de la Calidad ha revisado la propuesta de
investigación y la ha aprobado con base en protocolos establecidos a fin de garantizar la
privacidad de su IMP.
PROCESOS LEGALES
Su IMP se puede divulgar en el curso de cualquier proceso legal, en respuesta a una
orden de una corte o un tribunal administrativo y, en ciertos casos, en respuesta a una
citación judicial, petición para divulgar pruebas u otros procesos legales.
SI ESTÁ INSCRITO EN UN PLAN DE SALUD GRUPAL
Si está inscrito en KS Plan Administrators LLC a través de su empleo o de una póliza
familiar, se trata de un "Plan de salud grupal". Si su empleador ha establecido
procedimientos para proteger su IMP según lo exigen las leyes federales, y el Plan de
Salud Grupal decide recibir IMP de KS Plan Administrators LLC, es posible que
divulguemos esta información a su empleador patrocinador o a su representante. Hable
con su empleador patrocinador para obtener información más detallada.
VIGILANCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Su IMP se podrá divulgar a una agencia gubernamental autorizada para supervisar el
sistema de atención médica o a programas gubernamentales o sus contratistas, [p.ej., el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), un departamento
de seguros del estado o el Departamento de Trabajo de Estados Unidos] en relación con
actividades autorizadas por la ley, como auditorías, exámenes, investigaciones,
inspecciones y actividades de otorgamiento de licencias. Aunque no prevemos que las
siguientes situaciones ocurrirán con frecuencia, estos usos y divulgaciones potenciales se
pueden realizar sin necesidad de recibir su autorización por escrito:
SEGÚN LO REQUIERA LA LEY
KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar información acerca de usted según
lo requiera la ley. Por ejemplo, KS Plan Administrators LLC puede divulgar información
para los siguientes efectos:
Reportar información relacionada con víctimas de maltrato, abandono o violencia
doméstica
Colaborar con los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley en el desempeño
de sus deberes.
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FUNCIONES DEL GOBIERNO:
Su IMP se puede divulgar para evitar amenazas graves contra su salud o seguridad o la de
cualquier otra persona de conformidad con la ley aplicable. También podemos divulgar
su información médica protegida a funcionarios federales autorizados para efectos de
seguridad nacional. Además, bajo ciertas condiciones, podemos divulgar su IMP si usted
pertenece o perteneció a las Fuerzas Armadas, para actividades que las autoridades
militares apropiadas consideran necesarias.
RECLUSOS
Si usted es un recluso, su IMP se puede divulgar a instituciones penitenciarias o a
funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que tengan custodia legal, si el
suministro de tal información es necesario para brindarle atención médica, proteger su
salud y seguridad, y la de otras personas, o mantener la seguridad de la institución
penitenciaria.
PERSONAS FALLECIDAS
La IMP se puede divulgar a directores de funerarias o médicos forenses para permitirles
realizar los deberes que por ley les corresponden.
DONACIÓN DE ÓRGANOS/TEJIDOS
Su IMP se puede utilizar o divulgar a organizaciones de recepción de órganos para
facilitar el proceso de donación o trasplante de órganos, ojos o tejidos de donante
cadavérico, solo si se cuenta con su autorización previa.
USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN
PREVIA POR ESCRITO
Los usos y divulgaciones de IMP diferentes a los que se enumeran anteriormente en la
Sección II se realizan únicamente con su autorización por escrito, salvo que la ley lo
permita o exija de otra manera. Usted puede revocar tal autorización por escrito, en
cualquier momento, salvo en la medida en que hayamos realizado alguna acción con base
en una autorización vigente previamente.
Si usted otorga una autorización por escrito, su IMP se puede divulgar a su representante
personal, una persona (adulto o menor de edad emancipado) que KS Plan Administrators
LLC reconozca como alguien que tiene la autoridad para actuar en nombre de otra
persona para tomar decisiones relacionadas con atención médica. Muchos miembros nos
solicitan que divulguemos su IMP a terceros por motivos que no se describen en este
aviso. Por ejemplo, los miembros que son adultos mayores con frecuencia nos solicitan
que pongamos sus registros a disposición de familiares o personas encargadas de su
cuidado. Para autorizarnos a divulgar su IMP a personas u organizaciones por motivos
diferentes a los que se describen en este aviso, llame a la línea gratuita que aparece en su
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tarjeta de identificación para recibir el formulario de autorización correspondiente. Luego
deberá enviar el formulario diligenciado a nuestro Departamento de Servicios para
Miembros. Usted puede revocar la autorización en cualquier momento enviando una carta
a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a la dirección 8900 Lakes 610 Drive
Houston, Texas 77054.
Es importante que tenga en cuenta que una vez que nos otorgue autorización para
divulgar su información de salud, su IMP estará fuera del control de KS Plan
Administrators LLC. KS Plan Administrators LLC no puede evitar que la o las personas a
quienes usted nos autorizó entregar la información la divulguen a otras personas.
Finalmente, KS Plan Administrators LLC no utilizará su PHI para ofrecerle servicios o
productos que no estén relacionados con su cobertura de atención médica o su estado de
salud sin su autorización.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU IMP
Los siguientes son sus derechos con respecto a su IMP.
DERECHO A ACCEDER Y RECIBIR COPIAS DE SU IMP
Usted tiene derecho a recibir una copia de su IMP. Es posible que le pidamos solicitar
acceso a las copias de sus registros por escrito y que nos suministre la información
específica que necesitamos para atender su solicitud. Nos reservamos el derecho de
cobrar una tarifa moderada para cubrir el costo de elaborar y enviar por correo copias de
tal información. Nos esforzaremos por suministrarle la IMP solicitada en un plazo de 15
días a partir de la fecha de recepción de una solicitud completa y la tarifa correspondiente.
En ciertos casos no se nos permitirá atender su solicitud para acceder o recibir su IMP.
Usted no puede acceder ni fotocopiar:
Información recopilada con anticipación razonable con respecto a, o que se
encuentre en uso en, una acción o procedimiento civil, judicial o administrativo.
Notas de psicoterapia que se pueden enviar a KS Plan Administrators LLC en
relación con quejas o apelaciones de miembros. (KS Plan Administrators LLC nunca
solicita estas notas confidenciales).
IMP que esté sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de los Laboratorios
Clínicos de 1988.
Información elaborada o recibida por KS Plan Administrators LLC en el curso de la
investigación que incluye tratamiento. Es posible que el acceso a estos registros se
suspenda temporalmente por el tiempo que la investigación esté en progreso.
IMP que se recibió de una persona diferente al proveedor de atención médica bajo
un acuerdo de confidencialidad, y el acceso solicitado muy probablemente revelaría
de manera razonable la fuente de la información.
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DERECHO A MODIFICAR SU IMP
Si usted cree que su información médica protegida está incorrecta o incompleta, tiene el
derecho a solicitarnos su modificación. Todas las solicitudes de modificación deben
realizarse por escrito. En algunos casos podremos negar su petición. Por ejemplo,
negaremos su solicitud si la información no fue creada por nosotros, como suele suceder
debido a datos generados por un proveedor y que se encuentran almacenados en nuestros
registros, o si consideramos que la información existente es correcta. El rechazo a las
solicitudes se realizará por escrito. Usted puede presentar una declaración por escrito en
la que manifieste su inconformidad ante KS Plan Administrators LLC, la cual tendríamos
derecho a refutar.
Si usted cree que alguien ha recibido IMP sin modificaciones por parte nuestra, debe
informarnos en el momento de la solicitud si desea que esta persona esté informada de
cualquier modificación que accedamos a realizar posteriormente.
DERECHO A SOLICITAR NOTIFICACIONES CONFIDENCIALES
KS Plan Administrators LLC reconoce que los miembros tienen derecho a recibir
notificaciones referentes a su IMP en la manera y en el lugar en que sientan que están
protegidos de uso o divulgación no autorizados. Para apoyar este compromiso, KS Plan
Administrators LLC permitirá a los miembros solicitar el envío de su IMP por diferentes
medios o a diferentes ubicaciones. Haremos el esfuerzo de atender solicitudes razonables.
Todas las solicitudes de modificación deben realizarse por escrito.
DERECHO A SOLICITAR UN REGISTRO DE DIVULGACIÓN DE IMP
Usted tiene derecho a solicitar un registro de las divulgaciones que hemos realizado de su
IMP con cualquier propósito, a excepción de:
Para tratamientos, pagos u operaciones relacionadas con atención médica
A otras partes relacionadas con su atención médica
Divulgaciones que han sido aprobadas por usted o su representante autorizado
Otro tipo de divulgaciones, como aquellas relacionadas con propósitos de seguridad
nacional
Información divulgada a instituciones penitenciarias, agencias de cumplimiento de la
ley o agencias de vigilancia de servicios de salud
Información que fue divulgada o utilizada como parte de datos limitados para
investigación, salud pública u operaciones relacionadas con la atención médica
Todas las solicitudes deben hacerse por escrito. KS Plan Administrators LLC le
solicitará la información específica y necesaria para llevar a cabo su solicitud. Es
posible que cobremos una tarifa moderada si usted realiza esta solicitud más de una
vez en un período de doce meses.
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DERECHO A SOLICITAR LÍMITES EN EL USO Y DIVULGACIÓN DE
SU IMP
Usted tiene derecho a solicitarnos restricciones en la forma en la que usamos o
divulgamos su IMP para el tratamiento, pago u operaciones relacionadas con atención
médica o como se describe en la sección de este aviso titulada “Otros usos o
divulgaciones de IMP permitidos o solicitados”. Sin embargo, no estamos obligados por
la ley a aceptar las restricciones solicitadas. En caso de ser aceptada la restricción, es
posible que no divulguemos ni utilicemos su IMP en violación a esta restricción, a menos
de que debamos hacerlo debido a una emergencia. Podremos pedirle que realice la
solicitud de restricción por escrito.
DERECHO A RECIBIR NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD DE KS PLAN ADMINISTRATORS LLC
Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de la notificación de prácticas de
privacidad, las cuales pueden ser solicitadas en cualquier momento.
Derechos según las leyes estatales
Usted podría tener otros derechos de conformidad con las leyes estatales.
CÓMO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE ESTE AVISO O REALIZAR
UNA RECLAMACIÓN POR NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Para solicitar en cualquier momento una copia de este aviso de prácticas de privacidad u
obtener información adicional puede contactarnos en:
KS Plan Administrators LLC
Member Services Department
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, Texas 77584
1-866-535-8343
Si cree que los derechos de su privacidad han sido violados, puede presentar una queja
por escrito a:
Director of Compliance,
KS Plan Administrators LLC Health Care
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, Texas 77584
O llamar a esta oficina al 713-442-CARE.
También puede notificar a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos
(HHS).
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Envíe su queja a:
Medical Privacy, Complaint Division, Office for Civil Rights (OCR)
United States Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue
SW, Room 509F, HHH Building
Washington DC, 20201
También puede llamar a la línea de atención de la OCR al (800) 368-1019 o enviar la
información a su dirección en Internet www.hhs.gov/ocr.
KS Plan Administrators LLC no tomará represalias en su contra si usted presenta una
queja sobre nuestras prácticas de privacidad, sin importar si se realiza ante la OCR o KS
Plan Administrators LLC.
CAMBIOS A ESTE AVISO
Podemos hacer cambios en cualquier momento a este aviso y a nuestras prácticas de
privacidad, siempre que estos sean consistentes con nuestras prácticas de privacidad
existentes y la ley federal o estatal. Si realizamos algún cambio importante a nuestras
políticas, le daremos aviso rápidamente a través de correo y publicación en nuestro sitio
web.
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE ESTE AVISO
La fecha de entrada en vigencia de este aviso es el 1° de abril de 2007.
Los miembros que no hablen inglés pueden también llamar al Departamento de Servicios
a Miembros de KS Plan Administrators LLC al 1-866-535-8343 para obtener respuesta a
todas sus inquietudes.
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Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-713-442-CARE (2273). Someone who
speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete,
por favor llame al 1-713-442-2273. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un
servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-713-442-2273。我们的中文工作人员很乐意帮助
您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-713-442-2273。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang
makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-713-442-2273. Maaari kayong
tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au
service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-713-442-2273. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-713-442-2273 sẽ có
nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-713-442-2273.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-713-442-2273 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
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Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-713-442-2273. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
1-713-442-2273
.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-713-4422273. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio
gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer
questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,
contacte-nos através do número 1-713-442-2273. Irá encontrar alguém que fale o idioma
Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-713442-2273. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-713-442-2273. Ta
usługa jest bezpłatna.
Hindi:
,
1-
713-442-2273
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-713-4422273 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービス
です。
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Servicio para los miembros de KelseyCare Advantage Essential (HMO)
LLAME AL
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Para obtener información adicional, póngase
en contacto con el número de nuestro Servicio para los miembros al 713- 442-CARE
(2273) o sin cargo al 1-866-535-8343. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, el
horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Durante
este período, en el Día de Acción de Gracias y Navidad las llamadas serán atendidas
por nuestro sistema de correo de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
el horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este
período, los sábados, domingos y días feriados, las llamadas serán atendidas por
nuestro sistema de correo de voz.
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ESCRIBA A
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El Servicio para los miembros también ofrece un servicio de interpretación oral
gratuito para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere un equipo telefónico especial y está diseñado únicamente para
personas que tienen dificultades de audición o habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está disponible de Lunes –
Viernes 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
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El Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (DADS) es un
programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros
de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.
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Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser
utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
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