1. Ingeniería

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Cómo citar este documento
Samitier, Pablo Jorge. Relaciones y expectativas de la Enfermera Comunitaria,
la Gestora de casos y la futura Especialista en Enfermería Familiar y
Comunitaria. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(3). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0551.php
RELACIONES Y EXPECTATIVAS DE LA ENFERMERA COMUNITARIA,
LA GESTORA DE CASOS Y LA FUTURA ESPECIALISTA EN ENFERMERÍA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
MICCE 2º CURSO. 2007-08
Proyecto de Investigación Final.
Autor: Pablo Jorge Samitier
Tutora: Concha Germán Bés
INDICE
Resumen.................................................................................................................3
1. Antecedentes....................................................................................................4
2. Evolución de la especialidad de enfermería
comunitaria.......................................................................................................4
3. Proceso de profesionalización de la enfermería
comunitaria desde los años 80.......................................................................5
4. La gestión de casos.........................................................................................7
5. La enfermera de enlace...................................................................................9
Nacimiento y finalidad...........................................................................................9
Modelos.................................................................................................................10
Influencia en la enfermería comunitaria.............................................................11
6. Marco conceptual...........................................................................................12
7. Preguntas de investigación...........................................................................13
8. Objetivos..........................................................................................................13
9. Posición personal de partida.........................................................................13
10. Metodología.....................................................................................................15
11. Resultados.......................................................................................................18
12. Discusión.........................................................................................................36
13. Conclusiones...................................................................................................38
14. Bibliografía.......................................................................................................43
Anexo 1. Guión de la entrevista...........................................................................46
Anexo 2. Transcripción de las entrevistas..........................................................47
Resumen
La llegada de la democracia, el paso a la Universidad y la reforma de la atención
primaria en España abrieron un campo que debía ocupar la enfermería. Hubo mucha
ilusión pero el progreso ha sido muy lento desde entonces. Desde la década de los 90
se produce una involución al paradigma biomédico que ha conllevado una
desmotivación en la enfermería comunitaria. La enfermería comunitaria ha sufrido las
consecuencias de décadas de socialización como personal técnico, de dependencia
jerárquica, de bajos presupuestos en atención primaria, de una organización médica,
de la falta de especialización, de la desconexión teórico-práctica en la formación...
Esto unido a la falta de progreso y de resultados en la atención domiciliaria y en la
comunicación entre niveles asistenciales derivó en nuevas formas organizativas. Se
crea la Enfermera de Enlace, con sus pros y sus contras. Por otra parte la llegada de
la especialidad se vive con ilusión pero puede tornarse en desmotivación si no hay
resultados prácticos, si se producen conflictos internos, si se dilata su conclusión. El s.
XXI va a ser el siglo del cuidado y debe resaltarse nuestra especificidad como
profesión. Corresponde ahora luchar contra las amenazas, aprovechar las sinergias
actuales y las oportunidades que se nos ofrecen con rapidez y decisión.
Palabras clave
Enfermera de enlace, gestión de casos, enfermera comunitaria, especialidad,
especialista, Atención Primaria, profesión enfermera.
Abstract
The arrival of democracy, the transition to University and primary care reform in Spain
opened a field that would occupy nursing. There was much enthusiasm but progress
has been slow since then. Since the 90s there is a regression to the biomedical
paradigm has led to a lack of motivation in community nursing. Community nursing has
suffered from decades of social and technical personnel, jerárquica dependence, low
budgets in primary care, a medical organization, lack of expertise, the disengagement
theory and practice in training ... This coupled with the lack of progress and
performance in home care and communication between levels of care resulted in new
organizational forms. Establishing the Nurse Liaison, with its advantages and
disadvantages. Moreover, the arrival of the specialty is lived forward but can turn into
discouragement if there is no practical results, if there are internal conflicts, if it
expands its conclusion. The s. XXI will be the century of care and our specificity should
be emphasized as a profession. It is now up against threats, building on existing
synergies and opportunities offered to us quickly and decisively.
Keywords
Liaison nurse, case management, community nurse, speciality, specialist, primary care,
nurse profession
1. ANTECEDENTES
La situación actual de la enfermería española en general y la enfermería
comunitaria en particular, no se entendería sin atender al proceso histórico del que
depende todo progreso. Concretamente, es preciso enraizar el tema en el devenir de
la profesión, sobre todo desde el primer tercio del sXX.
En este periodo se produce un desarrollo importante del sistema sanitario en
España. Se dan los primeros pasos de la Salud Pública como bien común y de
desarrollo social. La higiene es centro de atención sanitario. Se crea la Escuela
Nacional de Sanidad y las escuelas Nacionales de Puericultura, de Sanidad, los
cuerpos de Enfermeras Visitadoras y de Enfermeras Sanitarias y Asistencia Pública.1
Este fue el comienzo de una enfermería dedicada a la prevención en la
comunidad, a la atención directa en el hogar, a la instrucción de la población... el
comienzo de la Enfermería Comunitaria en España. Este proceso fue truncado por la
guerra civil y el régimen posterior.1
Desde el inicio de la unificación de los estudios de matrona, enfermera y
practicante, refundiéndose en los/as ATS en el año 1954, hasta mediados de los años
70, no hubo prácticamente ninguna evolución positiva. En la etapa de ATS la
enfermería dio un vuelco tremendo, pasando a ser exclusivamente un apéndice del
médico y abandonando sus funciones propias.2
Los roles dominantes en el momento son los de una sociedad conservadora
que niega la proyección femenina e impide asumir cualquier elemento considerado
femenino al varón como expresar sentimientos, demostrar afecto, CUIDAR... El rol
masculino de la tríada se afianzó proyectándose una profesión semimédica para los
varones y una profesión muy técnica para las mujeres, dejando a un lado el aspecto
humanista del cuidado.2 La parte de la enfermería dedicada a las labores
preventivistas y educadoras es anulada y sustituida por obediencia al médico y
administración de técnicas. De entre las especialidades a las que puede optar un ATS
del momento no se encuentra ninguna dedicada a la comunidad.2 El papel preventivo,
de promoción y de educación de la enfermería en la comunidad se pierde durante 40
años.
2. EVOLUCIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA COMUNITARIA
La coincidencia de la eclosión de un nuevo conocimiento con la presencia de
Florence Nightingale supuso el punto de inflexión para la profesionalización de la
enfermería en general y la comunitaria en particular. Sus estudios sobre la profesión y
sobre epidemiología, su visión de promocionar este papel de la enfermera moderna
mediante una escuela de enfermeras visitadoras, supuso el motor del cambio a nivel
mundial.
El proyecto traspasó las fronteras y se asentó en otros países, pero
especialmente en EEUU. Este país es el que ha llevado la voz cantante en todo el
progreso de la profesión y de la especialidad en enfermería comunitaria en particular.
Desde el comienzo del cambio se considera que el papel de la enfermera se encuentra
en dos niveles bien diferenciados, el del hospital y el de la comunidad. En estos
países la enfermera se especializa en enfermería comunitaria a lo largo del siglo XX
con mayores o menores contenidos formativos.2
En España Concepción Arenal, en el último tercio del s XIX, ejerce un papel
importante de promoción de la enfermera comunitaria con un perfil preventivista y de
promoción de carácter laico, pero la atención domiciliaria seguirá estando en manos
de religiosos como cuestión de caridad hasta bien entrado el s XX(2).
En 1923 se creó la Escuela Nacional de Puericultura para formar las
enfermeras visitadoras. En 1924 se creó la Escuela Nacional de Sanidad que
contempló la necesidad de crear una escuela para la especialización de enfermeras de
salud pública. Entre los profesionales que formó se encontraron las enfermeras
sanitarias, que en 1930 recibieron el nombre de “Enfermeras Sanitarias Visitadoras”.1,2
Durante la segunda República la formación de las enfermeras comunitarias
tuvo fuerte impulso. A este respecto entre 1931-36, hubo 14 enfermeras becadas por
dos años especializándose en enfermería comunitaria para dirigir la formación de las
“Enfermeras Visitadoras” españolas.1,2
En Marzo de 1934, la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias (APVS)
creada y presidida por Mercedes Milá fundó la revista La Visitadora Sanitaria, que
recogió numerosas inquietudes sociales y profesionales. Declaraban su propósito de:
a) fomentar las actividades encaminadas a mejorar la salud pública; b) mejorar la
formación técnica de las enfermeras, y, c) apoyar a los poderes públicos para el
progreso de la profesión.2
Los años comprendidos entre 1930 y 1935, fueron importantes para el proceso
de institucionalización de las enfermeras visitadoras. Crearon puestos de trabajo
específicos, fueron capaces de organizarse en la Asociación Profesional de
Visitadoras Sanitarias, se especializaron, y adquirieron el compromiso de mejorar el
nivel de la Sanidad Pública Española y realizaron numerosas gestiones para que se
creara la escuela. Estaban sentadas las bases de la enfermera comunitaria
especializada y funcionando. El proceso fue truncado por la Guerra Civil.2
Durante el período franquista la figura sucesora de la enfermera visitadora fue
la Enfermera Instructora Sanitaria, que permaneció hasta 1983, aunque vacía de
contenido y de personal.
No se puede hablar de la existencia de un sistema de enfermería comunitaria
hasta la aparición de los gobiernos democráticos, el socialista en particular.
Con la modernización del sistema sanitario reapareció la necesidad de las
especialidades enfermeras. En ese sentido estaba demostrado que el trabajo realizado
en la Atención Primaria tenía una especificidad propia y debía ser una especialidad
dentro del currículum enfermero.
En 1987 se publica el primer decreto que regula la formación especializada
enfermera incluyendo la especialidad de “Enfermería Familiar y Comunitaria”,
quedando en el limbo administrativo hasta que en 1998 se desarrollaban las
especialidades de matrona y salud mental, pero no el resto. En 2005 se publica un
nuevo decreto que vuelve a regular las especialidades de enfermería, incluyendo la de
Enfermería Comunitaria, actualmente en desarrollo normativo.
Pero, si nos paramos a ver la historia con perspectiva nos daremos cuenta de
que el periodo democrático tampoco ha sido un revulsivo para la especialidad. Desde
1978 han pasado 30 años, más de lo que duró la etapa ATS (1957-1978).
¿Qué factores, dificultades y presiones se han ejercido para que 20 años
después del primer decreto de especialidades siga sin acabar de implantarse?
La propia necesidad de profesionales con un perfil especializado en enfermería
comunitaria, acompañada de variaciones demográficas y sociosanitarias que precisa
una atención especial por su vulnerabilidad y la aparición de nuevas modalidades de
gestión centradas en el usuario, ha derivado en la necesidad de imaginar nuevas
propuestas que se traduzca en una mejor atención y mayor seguridad de la población.
3. PROCESO DE PROFESIONALIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA
COMUNITARIA DESDE LOS AÑOS 80
En los años 70 España vive las horas más bajas de la dictadura de Franco.
Existe una flexibilización que permite cierta apertura política y social. En los países
más avanzados en la profesionalización enfermera llevan décadas de progreso y
avance mientras en España la situación sigue enquistada. El detonante que despierta
a las enfermeras es la intención de establecer los estudios de enfermería en un grado
de Formación Profesional. Se presiona y negocia para que se logre finalmente
implantar el grado universitario para la enfermería en 1978. A partir de esta fecha es
cuando podemos hablar del inicio del proceso de profesionalización de la enfermería
española.2
Los primeros años posteriores son de adaptación, de convalidaciones de
títulos, de formación para la nivelación y de los primeros pasos para que las
asignaturas de la carrera universitaria fueran dadas por enfermeras y no por médicos
como hasta el momento.2
Cabe señalar que este año coincide con la celebración de la conferencia de
Alma Ata.3 Espaldarazo al máximo nivel internacional, a la enfermería en general y a la
comunitaria en particular. La OMS pone el énfasis en la atención primaria de salud
como baluarte que conduzca al objetivo de mejorar la salud de la población mundial.
La llegada del partido socialista al gobierno de España supuso la llegada de
avances en lo social importantes como la universalización de la educación, de las
pensiones y del sistema sanitario. Con el sistema sanitario comenzaron una
transformación que intentaría modernizar la atención a los ciudadanos.
Con el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas y la
ley General de Sanidad de 1986 se comenzó a implantar un nuevo modelo de
Atención Primaria basado en las directrices de la OMS y Alma Ata. Los equipos de AP
dieron cabida al trabajo en equipo, a la autonomía profesional, a la atención familiar y
comunitaria. Fue el marco en el que la enfermería española debía desarrollarse con
más profundidad. Dispuso de una consulta propia separada del médico, con funciones
autónomas y posibilidad de organización propia. Se daban las condiciones propicias
para recuperar el espacio perdido durante tantos años.
Una profesión se puede considerar como tal cuando existe un asociacionismo
que protege y fomenta el conocimiento específico de la especialidad, cuando existe un
espacio propio en el periodo formativo, se produce un desarrollo y aparición de
publicaciones científicas que den soporte a la investigación en la profesión o
especialidad y el desarrollo de unas categorías diagnósticas que pongan nombre y
puedan medir lo que realiza el profesional.2
Todo esto comienza a aparecer en España a finales de los 80. Comienzan a
aparecer las asociaciones profesionales como la Asociación de Enfermería
Comunitaria (AEC) creada en 1994, posteriormente otras menores (13) que
convergerán en la Federación de Asociaciones de Enfermería de Atención Primaria
(FAECAP) creada en 1998 y finalmente el Consejo General de Enfermería funda su
propia Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria (SEEFyC) en 2005.
Existe un creciente trabajo investigativo en el campo propio que es publicado
en varias revistas, muchas con un enfoque general en las que tienen cabida
documentos relacionados con la enfermería en general y otras con un enfoque
especializado en enfermería comunitaria. Estas revistas han ido emergiendo conforme
la potencia investigadora de los profesionales comunitarios ha ido avanzando en
cantidad y calidad3,4 Revistas de enfermería general como la Fundación Index de
enfermería que engloba más de 10 revistas (1992), Rol (1995), Metas (1998),
Enfermería global (2002)… Y revistas especializadas en enfermería comunitaria como
Boletín de Enfermería Comunitaria (1994), Enfermería Comunitaria (1992), Revista
Iberoamericana de Enfermería Comunitaria (2008).
La investigación y el desarrollo de la metodología diagnóstica, se han
desarrollado no sin superar serias dificultades.
Poco a poco a poco se ha ido desprendiendo del aura biomédica que también
le limitaba mucho en la propia autoestima a la hora de investigar, y ha encauzado o
ampliado más su campo de investigación hacia áreas más humanísticas, centrándose
más en el enfoque cualitativo de las relaciones humanas y del cuidado, especialmente
la enfermería comunitaria.
Con el Espacio Europeo de Educación Superior se abre totalmente la puerta al
doctorado y a la posibilidad de ser Investigador Principal en proyectos de investigación
financiados por el Estado, ya sea administración central, autonómica o local.
El otro problema grave que ha tenido que superar la enfermería española fue
tener que trabajar usando una terminología y metodología totalmente nueva. La
enfermería española estaba acostumbrada y culturizada, después de 40 años de
obediencia y dependencia, a administrar técnicas y a organizar su trabajo sobre la
base de criterios médicos. La inclusión de la enfermería como profesión universitaria
conllevó una serie de cambios profundos en la estructura mental y en la cultura de sus
profesionales. El proceso de profesionalización de la enfermería llevaba décadas de
progreso en otros países como EEUU, Gran Bretaña, Canadá y otros.
Era fundamental crear un lenguaje propio que denominara los problemas a los
que nos
enfrentamos y una metodología que justificara nuestras intervenciones,
sobre todo las autónomas, pero todas en general. Este trabajo, iniciado en la década
de los 60, ha sido realizado fundamentalmente por enfermeras estadounidenses, en
un contexto determinado distinto al nuestro. Esta metodología, que puede ser criticable
por su complejidad, de momento es la que hay y la que está siendo utilizada por todas
las enfermeras en el mundo.
El problema se ha resuelto parcialmente con la incorporación de las
herramientas informáticas al trabajo cotidiano de las enfermeras. La informatización da
un espaldarazo importante al desarrollo del uso de la metodología diagnóstica. La
aparición de los programas GACELA, OMI o DIRAYA permiten y facilitan el uso de
diagnósticos NANDA, criterios de resultados NOC e intervenciones NIC en el trabajo
cotidiano de las enfermeras.
4. GESTIÓN DE CASOS
Los modelos de «gestión de casos» se inician en los Estados unidos en la
década de los 50 con relación a la salud mental y es desde allí donde se extiende al
resto del mundo. Actualmente estos modelos están implantados de forma habitual, en
muchos países, como por ejemplo el Reino Unido, Holanda, Australia y Alemania.
Otros países americanos como México o Chile y europeos como España están
adoptando este modelo de gestión personal en sus estructuras sociosanitarias que
abordan la dependencia con necesidades complejas de cuidados y con abordajes
interdisciplinares.5
La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora,
planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para
satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y
recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos. La
gestión de casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información
específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un
plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares
implicados, mediante el cual la enfermera vela para que el paciente alcance los
objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales
y movilizando los recursos necesarios garantizando así una atención integral y
continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora.6
Según la definición de López Izuel, la Gestión de Casos "tiene como objetivo
integrar y coordinar las distintas intervenciones, adaptándolas a los recursos de la
organización y a las particularidades del usuario, controlando la ejecución de los
cuidados preestablecidos en el plan". En este sentido, "es un sistema de atención
individual, focalizado en la consecución de objetivos específicos, estructurado en un
tiempo y que utiliza correctamente los recursos adecuados para conseguirlos".7
Para Carmen Ferrer, la Gestión de Casos así entendida requiere que el
profesional que asuma la función de Gestor presente un perfil que responda
fundamentalmente a: la toma de decisiones asistenciales con criterio clínico y
autonomía suficiente; minimice la fragmentación de la atención; maximice la
coordinación; conozca y aplique el mundo de los valores; evalúe sus resultados desde
la perspectiva de la calidad; investigue en su ámbito de competencia; se dote de
autoridad moral basada en la evidencia; autogestione su propio tiempo; conozca los
recursos de la comunidad y gestione la utilización de los mismos; y, finalmente,
consiga el reconocimiento social aportando una visión diferente del trabajo realizado.
Asimismo, según explica esta profesional, dentro del espacio que el Gestor
ocupa en el sistema deberá coordinar el equipo multidisciplinar de trabajo a través de
una gestión centrada en la atención y la educación, fomentando el autocuidado;
planificando los cuidados según las necesidades; marcando y pactando objetivos con
y para el enfermo/ familia; atendiendo las interconsultas de otros profesionales;
convirtiéndose en el profesional de referencia en el ámbito de consultas telefónicas; y
realizando el seguimiento y evaluación del cumplimiento de los objetivos,
reestructurando el plan de actuación en su medio y en otros ámbitos.7
Claire Goodman refiere que la enfermera gestora de casos es un tipo de
enfermera familiar y comunitaria que está implantada tanto en el Reino Unido como en
otros países. Se ha introducido la gestión de casos con relación a la oferta de servicios
de atención a domicilio, y se ha desarrollado y ha crecido sin problemas importantes".
En Gran Bretaña el 75% de todas las enfermeras gestoras de casos ha recibido una
formación adicional. "La educación se da en su mayor parte en el centro de trabajo y
se cuenta con la figura de un mentor o coach individual que apoya a la enfermera
durante su formación. También hay cursos de especialización impartidos por la
universidad para la gestión y el asesoramiento en los casos de enfermos crónicos. La
situación final es que el nivel de formación de estas enfermeras gestoras de casos es
equiparable a un nivel de máster". La investigación ha mostrado que la intervención de
la enfermera gestora de casos disminuye las reacciones adversas de la medicación y
que es un servicio muy valorado por los pacientes. "Aprecian mucho el hecho de que
haya una enfermera liderando su cuidado, proporcionando cuidados de manera
continuada".8
5. LAS ENFERMERAS DE ENLACE
5.1. Nacimiento y Finalidad.
En España, la atención y la coordinación socio-sanitaria hacia las personas
dependientes no son necesidades nuevas, y es una realidad el hecho de que no estén
satisfechas hoy día. Lo nuevo es la magnitud del problema que existe en la actualidad
y en el futuro inmediato, así como la importancia social que está adquiriendo debido a
diferentes factores coincidentes en el tiempo. Entre estos factores se pueden destacar
los cambios sociodemográficos y de morbi-mortalidad, tales como el envejecimiento
poblacional por el aumento de la esperanza de vida y la reducción de la natalidad; el
aumento de las necesidades de cuidados por la cronificación de enfermedades, por el
incremento de las personas con discapacidades y por la reducción de la estancia
hospitalaria; el decreciente sistema natural de cuidados por los cambios en la
estructura tradicional de las familias, con el descenso del número de miembros, la
incorporación de la mujer a la vida laboral, la dispersión geográfica familiar y la
concentración de la población en las ciudades; así como la pérdida de la cultura
comunitaria por la creciente individualización que la sociedad hace en la vida cotidiana
debida al progresivo proceso de globalización.9
Se estima que las personas inmovilizadas o con discapacidad está en el 15%
de la población mayor de 65 años y en el 9,6% de la comprendida entre 6 y 64 años.
Datos del Instituto Nacional de Estadística. Las personas con procesos terminales
necesitadas de cuidados paliativos se estima que está en el 0.3% de la población
general. Las personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados con cierta
complejidad se estima que está en el 12,5% del total de las altas hospitalarias.
Personas cuidadas en instituciones residenciales. Estimándose en un 2,5 % de la
población mayor de 65 años en Andalucía. La perspectiva de futuro ahonda en la
situación. España ya tiene la segunda tasa de esperanza de vida mayor del mundo,
solo superada por Japón.10
En España y según los datos del Libro Blanco de la Dependencia, en 2005 se
estimaron más de 1.125.000 personas en situación de dependencia de las cuales
194.508 personas eran grandes dependientes, 370.603 eran dependientes severos y
560.080 eran dependientes moderados. Se prevé que el número de personas en
situación de dependencia en el año 2020 se acerque a un millón y medio.9
Por otra parte desde instancias internacionales como la OMS o la CE,
estudiado el fenómeno, concluye que las personas mayores y dependientes en
general donde prefieren ser cuidados es en el domicilio.11
Estos cambios se están traduciendo en un incremento de personas con
importantes necesidades de cuidados en el domicilio. Lo cual ha requerido una
capacidad de respuesta sinérgica a su aparición, tal y como se refleja en la duplicación
de la actividad en atención domiciliaria (AD) por parte de las enfermeras en las últimas
décadas. Además, este aumento de la actividad de AD también se ha visto influido por
un acortamiento de las estancias hospitalarias que genera una mayor demanda de
cuidados y una atención más especializada en los domicilios con nuevas tecnologías
sanitarias.11
Este aumento de la población dependiente, necesaria de atención domiciliaria
ha coincidido con la creación de los EAPs en la década de los 80. El avance de la
profesión enfermera, asumiendo un cambio de modelo organizativo y asistencial, fue
palpable. Las recientes declaraciones de Alma-Ata (1978)12 y Ottawa (1986)13 le
otorgaban un papel preponderante a la enfermería en la atención primaria en
cuestiones de promoción de la salud y participación comunitaria. En España surgieron
ejemplos concretos e individuales que adoptaron este modelo pero que no fue
extensivo al sistema sanitario en general. La OMS siguió insistiendo en este aspecto,
formalizando su postura en la declaración de Yakarta (1997)14 y la de México (2000)15
pero el sistema sanitario español no se ha adaptado y los primeros intentos se
quedaron en la iniciativa a título personal. El proceso se fue diluyendo y la enfermera
comunitaria española, culturizada biomédicamente, siguió adoptando este modelo. Su
actividad principal se centró en la atención a crónicos en la consulta de enfermería,
constituyendo casi la totalidad de su actividad. Debido a ello la actividad domiciliaria,
de promoción y participación comunitaria se resintieron enormemente. Se convirtieron
en actividades secundarias, residuales y penosas. Las cifras de atención domiciliaria
en vez de aumentar acompañando al aumento de población dependiente, decrecieron.
El trabajo con grupos y en la comunidad era realizado por personas voluntariosas. Por
otra parte la formación en metodología enfermera no penetraba en amplias capas de
profesionales y los que la recibían no la aplicaban por su coste temporal e inoperancia.
Fue con las transferencias de la gestión del Sistema Nacional de Salud a las
comunidades autónomas, finalizado en el año 2001, cuando comenzaron a
vislumbrarse ciertos intentos de respuesta, concretamente para afrontar el problema
creciente de la dependencia y la atención domiciliaria. Previamente, en 1998 en
Canarias, que tenía la Sanidad transferida con anterioridad, se propusieron medidas
en este sentido creando la “Enfermera de Enlace”.6 Se buscaba un profesional con un
perfil especializado y que atendiera a esta población tan vulnerable. Se apostó por una
enfermera “gestora de casos” con conocimientos amplios en metodología enfermera,
que atendía al inmovilizado y al familiar, que realizaba trabajo de grupos, que
conectaba niveles de atención y hacía accesibles los recursos disponibles.
5.2. Modelos.
El Servicio Canario de Salud puso en marcha el proyecto de la enfermera
Comunitaria de Enlace en julio de 1999 como respuesta a la necesidad de potenciar
los servicios de Atención Domiciliaria. Se pretende responder a la mayor demanda de
estos servicios por parte de la población, motivada fundamentalmente por el
envejecimiento y los cambios en la estructura familiar. Por otra parte el Servicio
Canario de Salud se plantea la necesidad de potenciar la figura de la enfermera como
gestora de cuidados.16
Siguiendo esta iniciativa la Comunidad Autónoma de Andalucía, que en el año
2002, aprobó el Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas, comenzó a trabajar en la
reorganización de los servicios enfermeros para mejorar la atención prestada,
especialmente a los pacientes en sus domicilios y a sus cuidadoras, con la figura de la
enfermera de enlace.9 Otras comunidades han adoptado este modelo creado en
Canarias, como Asturias, Cataluña o Aragón, con diversas modalidades y penetración.
Otras como la Comunidad Valenciana17 y la Comunidad de Madrid18,19 están intentando
reorganizar también los servicios de enfermería pero teniendo a la enfermera
comunitaria como figura central y responsable de la Gestión de Casos.
Precisamente, es la Gestión de Casos, el elemento central de este nuevo perfil
profesional. La figura del “gestor de casos” creada, como ya hemos dicho en los años
50, en el ámbito de la salud mental, tenía las características necesarias para ser
trasladada a la enfermería. La gestión de casos realizada por la enfermera comprende
dos áreas de trabajo fundamentales. La primera de ellas se asocia a los usuarios,
tanto paciente como familia, y se centra en la mejora del estado funcional y de salud
del paciente, el manejo de su problema de salud y el acceso a los servicios sanitarios.
Además, la gestión de casos implica un rol asociado a la organización donde se
incluye el uso y redistribución adecuada de recursos.
Esta estrategia centrada en el desarrollo de la Enfermera Comunitaria de
Enlace (ECE), como enfermera gestora de casos, ha sido avalada internacionalmente
por diferentes informes procedentes de diferentes centros de evidencia como la NHS
Economic Evaluation Database, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y
la Cochrane Database of Systematic Reviews, entre otros.11
Es necesario destacar que, paralelo a este aumento de la población
dependiente y la necesidad de atenderlos en el domicilio, no ha habido un aumento del
personal de enfermería que atiende a estas personas, excepto en aquellas
comunidades que han adoptado el modelo de la ECE. La aparición de esta figura ha
supuesto la creación de una o dos enfermeras por EAP en Andalucía por ejemplo, que
es donde más están desarrollado el modelo. Concretamente 267 Enfermeras
Comunitarias de Enlace hasta 2004, sin contar las enfermeras de enlace hospitalarias.
Este aumento supone descarga de cargas de trabajo a la enfermera comunitaria
facilitándole el trabajo de valoración, diagnóstico, planificación y comunicación con
otros profesionales…11,20
En Aragón el modelo de enfermera de enlace se introduce en el ámbito
hospitalario, realizando las funciones propias de la misma pero no para potenciar la
atención domiciliaria sino para mejorar la relación entre el primer y segundo nivel
asistencial, conectar distintos profesionales y gestionar los recursos disponibles,
creándose una o dos por sector.
En Cataluña también está previsto potenciar la figura de la enfermería y crear
la enfermera de enlace con un enfoque similar al aragonés.
5.3. Influencia en la profesión.
Podríamos hablar de un aspecto positivo y otro negativo. El aspecto positivo es
que se ha incorporado a la plantilla de enfermería y al sistema sanitario un perfil
profesional enfermero especializado, con experiencia acreditada en atención Primaria,
con conocimientos amplios en metodología diagnóstica, en gestión de casos, en
relación y comunicación… que vendría a respaldar la necesidad de que se implante la
especialidad ya.
El aspecto negativo está en crear dos perfiles de enfermería diferenciados en
un mismo ámbito como la Atención Primaria. Un perfil especializado como ya hemos
descrito y otro con un perfil más bajo y, en cierta medida, subordinado a los planes de
cuidados instaurados por el de perfil superior. Puede resultar un conflicto de
competencias entre las enfermeras de los EAPs y las de Enlace. Sobre todo entre
aquellas enfermeras comunitarias que se han preocupado por formarse y
especializarse, que poseen las herramientas intelectuales necesarias para realizar la
misma labor pero les faltan los medios de las enfermeras de enlace.
Parece ser que el modelo de enfermera de enlace está evaluando
constantemente su trabajo y está estudiando su actuación en el sistema sanitario y su
influencia en la sociedad. Desde su puesta en marcha la aparición de estudios en este
sentido está siendo notable y los beneficios económicos y sociales están saliendo a la
luz. La evidencia está presente por lo que está generando curiosidad en otros
sistemas sanitarios y algunos ya lo están implantando.
6. Marco Conceptual
FAECAP
AEC
SEEFyC
CONSEJO
GENERAL DE
ENFERMERÍA
CCAA
SOCIEDADES
CIENTÍFICAS
MINISTERIO DE
SANIDAD
ENFERMERA DE
ENLACE
GESTORA DE
CASOS
ENFERMERA
COMUNITARIA
ESPECIALIZADA
Metodología
enfermera
accesible
COMISIÓN DE
ESPECIALIDAD
MINISTERIO
DE
DESARROLLO
PROFESIONAL
Gestión de
casos
Relación de
Ayuda
Desarrollo
académico.
Grado 240
Producción
científica
EDUCACIÓN
COLECTIVO
MEDICO
7. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cubre un espacio vacío la Enfermera de Enlace (ECE)?
¿La Enfermera de enlace cumple un perfil de especialista (Enfermería de Salud
Familiar y Comunitaria ESFC)?¿Podría estar dificultando la ECE el desarrollo de la
especialidad ESFC?
¿Compite la ECE con la Enfermera Comunitaria Generalista?
¿Qué otros factores obstaculizan el desarrollo de la especialidad ESFC?
8. OBJETIVOS
-Conocer la evolución de la Enfermería Comunitaria.
-Conocer la importancia de la especialización para generar profesionales con un perfil
óptimo que mejore la calidad del servicio y la seguridad del usuario.
-Conocer el grado de acuerdo, desacuerdo, dudas que genera la nueva figura de ECE.
-Conocer las expectativas que los expertos tienen acerca del desarrollo de la
especialidad ESCF.
9. POSICIÓN PERSONAL DE PARTIDA
Creo necesario exponer mi punto de partida y mi experiencia anterior con el fin de
revelar mi postura, mi punto de vista del problema analizado.
Mis inicios profesionales se desarrollaron en AP en un consultorio rural de la sierra
madrileña. Aquí tuve la suerte de topar con una directora de enfermería (Carmen
Ferrer Arnedo) y su responsable de formación (Esther Nieto) que tenía un don especial
para motivar a las personas y hacerlas partícipes de su gestión. Desde que comencé a
trabajar no paró de proponer proyectos, cursos interesantísimos y actividades que yo
absorbía con avidez. De esta manera fui forjando un currículo en el que predominaba
el área humanística del cuidado y de la investigación.
Yo trabajaba en horario de tarde en una consulta que procedía del modelo
tradicional. Mi trabajo lo realizaba de una manera totalmente autónoma, teniendo el
apoyo explícito de mi compañera médica (Ana García) por lo que pude poner en
marcha ideas para modernizar la consulta y su organización, fomentando la promoción
de la salud individual y familiar, la educación para la salud, la atención domiciliaria y la
atención a la comunidad.
Con esta introducción quiero dejar de relieve que creo que mi formación me
permite definirme como enfermero especialista en enfermería comunitaria, no por
experiencia en atención primaria ni por tener unos créditos determinados de formación
continuada sino porque realicé una formación determinada en relación terapéutica,
gestión, metodología, intervención comunitaria e investigación cualitativa, encaminada
a mejorar mi trabajo con la población a la que atendía.
Con el transcurso del tiempo apareció en el candelero el decreto de especialidades
que por una parte me ilusionó porque cumplía los requisitos para acceder por la vía
excepcional pero por otro lado sabía que muchas/os compañeras/os también
accederían sin tener un perfil humanístico, con lo cual pensaba que se desvirtuaría
tanto la AP como la especialidad. Por otro lado aparecieron las enfermeras de enlace
o gestoras de casos. Esto lo viví como una competencia injusta. Pensaba en todas mis
compañeras que estaban magníficamente preparadas y que podíamos asumir la
gestión de casos desde la consulta de enfermería de AP. A la vez también colocaba
en la balanza a todos mis compañeros que no tenían esa formación avanzada y la
presión asistencial que soportábamos y la balanza caía en este lado con rapidez.
De entre todos estos problemas, dos son los que creo han mantenido a las
enfermeras sin evolucionar; La falta de especialización en Enfermería Comunitaria
entendida como una enfermera con conocimientos avanzados en metodología, gestión
de casos, relación de ayuda e investigación y, derivado de este, la formación de
postgrado tan heterogénea que posee el colectivo, amén de presiones de otros
colectivos que poco a poco deberán ir cediendo.
Esta situación ha derivado en dos clases de enfermera comunitaria. Una, más
motivada, que se ha preocupado por la formación continuada en metodología
enfermera y los nuevos modelos de organización y trabajo, que ha derivado en una
enfermera comunitaria especializada y, por lo tanto más involucrada con la autonomía
enfermera. En este bloque entran tanto las enfermeras de enlace como aquellas
enfermeras comunitarias que sin tener este apellido tienen la capacidad, habilidad,
sensibilidad y conocimientos necesarios para considerarse enfermera especializada.
La segunda con un perfil más bajo, con escasa formación especializada, más
preocupada por las cargas de trabajo, por los problemas de colaboración, centrada en
la consulta de enfermería, prestando especial atención a los crónicos... proyectando
un modelo biomédico que le impide ampliar las miras a la Comunidad.
La implantación de la Especialidad en unidades acreditadas, en las que se trabaje
la relación terapéutica, el trabajo con grupos, no desde la óptica de la Educación para
la salud sino más como grupo participativo y terapéutico, la gestión por procesos y la
gestión de casos… generará profesionales con una óptica distinta y una capacidad de
gestión a la altura de las actuales enfermeras de enlace. ¿Son por tanto las
Enfermeras Comunitarias de Enlace un modelo de enfermeras especialistas en
enfermería comunitaria? ¿Deberían ser especialistas todas las enfermeras que
actualmente realizan su trabajo en AP o sólo las que posean una formación
postgraduada acorde a la especialidad? ¿Se busca un perfil nuevo y moderno de la
enfermera comunitaria o simplemente darle un nombre bonito y que permanezca como
hasta ahora?
Los resultados derivados de la implantación del modelo de enfermera de enlace
deberían servir, no para generar dos categorías de enfermeras, sino para demostrar
que la especialización conlleva mejores resultados en todos los sentidos y que una
voluntad política decidida en promocionar el papel de la enfermería como gestor y líder
de procesos mejora la calidad del sistema y la seguridad del usuario.
Esta especialización debería generalizarse de forma efectiva a todos aquellos
profesionales que, habiendo conseguido la homologación, no poseen realmente la
formación necesaria para afrontar con éxito esta nueva etapa. Al menos asegurar que
son los menos posibles, al igual que pasó con la homologación a DUEs desde ATS.
En este sentido los incentivos deben ser generosos para vencer resistencias posibles.
Será imprescindible que estos profesionales aprendan junto a otros que ya tengan
este modelo de enfermera comunitaria especializada integrado en su práctica diaria.
Se ha de cuidar mucho la elección de las personas que van a ser los tutores de los
estudiantes en prácticas y EIR. Su motivación, preparación, experiencia y su forma de
trabajar, ha de ser la adecuada para ser imitada, reconociéndoles, por otra parte, su
labor como docentes.
No cabe duda que, de una manera u otra, es necesaria la ampliación de la plantilla
de enfermeras comunitarias. Ya sea en forma de enfermeras de enlace, creando dos
modelos de enfermera comunitaria o reduciendo la ratio de enfermera/usuario para
que puedan asumir la gestión de casos con eficiencia y efectividad.
10. MÉTODOLOGÍA
El estudio parte de la necesidad de realizar un proyecto para el Master
Interuniversitario de Ciencias de Enfermería de la Universidad de Zaragoza (MICCE).
Por lo que la tutorización ha sido fundamental a la hora de centrar el trabajo. Las
reuniones con la tutora no han sido periódicas, han sido tres a lo largo de los 5 meses
que ha durado el trabajo. El proyecto comenzó con una revisión bibliográfica sobre la
evolución de la enfermera comunitaria en la AP española y sobre la enfermera de
enlace. Se realiza un marco conceptual que configure el contexto en el que se
desarrolla el proyecto.
Es un trabajo descriptivo con metodología cualitativa, utilizando los relatos de
vida profesional. El estudio se encuadra dentro del método fenomenológico, ya que los
objetos de estudio: la nueva enfermera de enlace y su relación con la enfermera
comunitaria y la perspectiva de la especialidad dentro de la AP son difíciles de abordar
desde una perspectiva cuantitativa dado lo nuevo y complejo de los hechos.
El fenómeno a estudiar es la aparición de una figura emergente como la
enfermera de enlace y su relación con la enfermera comunitaria dentro de la AP. Y
todo el fenómeno atravesado por la expectativa colectiva del proceso de creación de la
especialidad en enfermería familiar y comunitaria.
El fenómeno central es la expectativa de la creación de la especialidad en
enfermería de salud familiar y comunitaria. De manera que hay un debate en el que se
combinan intereses diversos que tienden a justificar cada una de las posibles figuras,
perfiles y competencias; la influencia de las Sociedades Científicas y el propio Sistema
Sanitario.
Se decide que el método para acercarse a la información debe ser la entrevista
en profundidad a líderes enfermeras/os que tengan una experiencia dilatada en AP,
más de 20 años, que vivieran la AP desde sus inicios en los años 80.
Podría tener dificultad en la captación de los informantes clave y en la dificultad
de cuadrar agendas para realizar las entrevistas. Para minimizar este problema
seleccionaremos entre 6 y 10 informantes clave y realizaremos 2 o 3 entrevistas en
profundidad entre ellos, al menos una de cada postura. Se eligió una serie de líderes
que podrían tener un discurso formado sobre la implantación de la enfermería de
enlace y sobre la especialidad de enfermería familiar y comunitaria. En un principio se
formuló una lista con estos 9 nombres Esperanza Ruiz (Enfermera de enlace y
profesora de Enf. Comunitaria Sevilla), Rosa Pérez Hernández (Universidad de Sevilla
y SSPA), Juan Carlos Morillo (Index Granada), José Ramón Martínez Riera
(Experiencia en gestión. Profesor de la Escuela Alicante, Miembro de la Comisión de
Especialidad de Enfermería Comunitaria por la Sociedad Científica AEC), Carmen
Ferrer Arnedo (Directora Enfermería de AP desde los años 80, actualmente dirige el
Area 3, Miembro activo de SEMAP y especialista en Gestión de casos), Loreto Maciá
Soler (Asesora del Ministro de Sanidad, miembro de la Comisión de Especialidad de
Enfermería Comunitaria por el Ministerio de Educación y profesora de la Escuela de
enfermería de Alicante) y Manuel López (FAECAP).
Al final se contactó con cuatro de los informantes de los cuales se entrevistó a tres.
A Loreto Maciá Soler, profesora de la escuela de enfermería de Alicante,
asesora del Ministro de Sanidad y miembro de la Comisión de Especialidad de
Enfermería de Salud Familiar y Comunitaria.
A José Ramón Marinez Riera. Profesor de la Escuela de Enfermería de
Alicante, con experiencia en la gestión, miembro activo de la Asociación de Enfermería
Comunitaria (AEC) y miembro, por esta sociedad de la Comisión de Especialidad de
Enfermería de Salud Familiar y Comunitaria.
A Carmen Ferrer Arnedo. Directora de enfermería desde hace más de 20 años,
miembro activo de la Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria
(SEMAP), federada en FAECP y experta en gestión de casos.
Otra de las limitaciones importantes es la fecha de entrega y defensa del
proyecto. Los tiempos están demasiado ajustados, sobre todo en la tercera fase de
entrevistas, análisis y conclusiones. Para minimizar este problema se preparara un
cronograma lo más ajustado posible y se intenta ser totalmente fiel al mismo.
Previamente a la realización de las entrevistas se configuró un guión de
entrevista disponible como anexo 1. Las entrevistas, previamente concertadas con los
informantes en el día y la hora que mejor les convenían, se realizaron telefónicamente
debido a la lejanía entre los informantes, dos en Alicante y una en Madrid. Al principio
se realizaron pruebas de grabación poniendo directamente la grabadora en el auricular
del teléfono con resultados bastante pobres en la calidad del audio, se intentó
colocando un micrófono con resultado similar. Finalmente se utilizó un teléfono de
manos libres con resultados óptimos de audio. Se grabaron íntegramente con un total
de 122 minutos entre las tres entrevistas, 48 una, 35 otra y 39 otra y se transcribieron
en su totalidad.
Tras la transcripción vuelvo a llamar a los informantes para matizar y aclarar
dudas sobre nombres propios y datos personales necesarios para la validez del
estudio. También se les pide su consentimiento para publicar sus nombres completos
junto a las opiniones.
Para el análisis me baso en la metodología descrita por Taylor y Bogdan,
Amezcua, Gálvez Toro y Calderón.21,22,23,24,25 Para trabajar con los discursos se le da
un color distinto a cada entrevista para diferenciar y codificar los párrafos de cada
entrevistado. Para confeccionar el análisis de los discursos, se realiza una relectura
continua de las mismas hasta que se manejan los discursos y se comienza a
confeccionar el mapa conceptual. Se comienza por una de las entrevistas extrayendo
las categorías conceptuales, se repite con las demás incluyendo párrafos en las
categorías ya creadas o creando unas nuevas. Seguidamente se vuelven a leer las
entrevistas para ver si surge algún concepto nuevo o se puede incluir algún otro
párrafo en otra categoría conceptual. Finalmente resultan 30 categorías conceptuales,
con 6 subcategorías inmersas en tres de estos conceptos. Leyendo una a una y
seleccionando los párrafos que podían incluirse en cada concepto se desechan una
categoría conceptual incluyendo los párrafos en otros conceptos más adecuados. Se
vuelven a leer las categorías conceptuales todas juntas junto a sus párrafos y se pasa
a realizar categorías temáticas más amplias que engloben todas las categorías
conceptuales y le den una estructura mejor interpretable.
Con las cinco categorías resultantes se realiza un esquema que las relacione
entre si y con las subcategorías.
Observando esta relación se reordenan y se entremezclan linealmente y
temporalmente las categorías temáticas y las categorías conceptuales con sus
subcategorías conceptuales con párrafos que ejemplifican o justifican el análisis.
Las conclusiones son ofrecidas a modo de redacción en la que están implícitas
todas las categorías conceptuales y las categorías temáticas.
Calendario:
-Febrero 08: Trabajo de documentación bibliográfica.
-Marzo 08: Desarrollo del contexto y la introducción. Desarrollo del cuerpo, de los
temas centrales; Evolución de la profesionalización de la enfermería comunitaria con la
evolución del proceso de especialización, la gestión de casos como modernización de
la atención al usuario y la figura de la enfermería de enlace como elemento
dinamizador y controvertido de la enfermería comunitaria
-Abril-Junio 08: Contacto con los informantes clave, entrevistas, transcripción, análisis
y conclusiones.
-Finales de Junio: Presentación y defensa del proyecto de investigación ante tribunal.
11. RESULTADOS
Del análisis de los textos de las tres entrevistas resultan una serie de categorías
temáticas que podríamos dividir en cinco bloques y estos a su vez se subdividirían en
otras categorías temáticas:
-La evolución del sistema sanitario español desde los años 80. Pasando por la década
de los 90 y la primera del s. XXI
-La evolución de la enfermería comunitaria española desde los años 80. Pasando por
la década de los 90 y la primera del s. XXI. Análisis de la especialidad de enfermería
familiar y comunitaria y la figura de la enfermera de enlace o gestora de casos
-Cómo las decisiones políticas atraviesan de forma determinante los dos bloques
anteriores.
-Una perspectiva de futuro que analiza errores, retos y propuestas.
-Y todo dentro de un contexto sociocultural cambiante.
Mapa de las Categorías Temáticas emergentes en los discursos
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA SANITARIO
ESPAÑOL
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMERÍA
COMUNITARIA ESPAÑOLA
Años 80:
Revolución- Reforma AP
Especialidad de Med. Familia
Modelo de AP latinoamericano,
izquierdista, moderno, sigue directrices
Alma Ata
Años 90:
Estancamiento e Involución
Paradigma economicista.
S. XXI:
Transferencias Sanitarias se traducen en
Desigualdad
Desmantelamiento de la AP
Relación médico-enfermera 2-3:1
Paradigma biomédico, hospitalocentrista
Años 80:
De ATS a Enfermera Comunitaria
Inicio como profesión
Reforma de AP basada en la enfermera
Falta de formación se suple con ilusión,
motivación y fuerza
Años 90:
Consolidación de la profesión y de su
papel en AP
Los traslados descapitalizan la AP de
personal motivado y formado en AP
Acomodación
S. XXI:
Desmotivación, acomodación, cansancio
Especialidades de Enfermería no
convencen y no está claro el modo de
implantación. ¿Todas especialistas o sólo
unas pocas?
Aparición de figuras emergentes como la
Enfermera de Enlace o Gestora de casos
¿Fragmentación del cuidado o necesidad
del sistema?
Conflictos internos
DECISIONES POLÍTICAS
CONTROLAN
NUESTRO DEVENIR
PROFESIONAL
CONTEXTO SOCIOCULTURAL CAMBIANTE
OPORTUNIDADES
FUTURO, PROPUESTAS, RETOS
Para la descripción del marco conceptual voy a realizar un relato lineal y temporal
conjugando y entremezclando todas las categorías temáticas existentes,
referenciándolos con las citas correspondientes del discurso de los entrevistados. Las
citas se colorean según el entrevistado para diferenciarlas mejor:
Ideas Conceptuales en la Entrevista a Loreto Maciá Soler
Ideas Conceptuales en la Entrevista a José Ramón Martínez Riera
Ideas Conceptuales en la Entrevista a Carmen Ferrer Arnedo
El Sistema Sanitario en los años 80 proviene de un modelo hospitalocentrista, de un
paradigma biomédico, con una atención primaria basada en la demanda y que precisa
de auxiliares dependientes que cumplieran las instrucciones dadas por los médicos:
JRMR “... la falta de formación venía derivada de una formación totalmente
medicalizada derivada de los estudios de la mayoría de profesionales que tenían que
desarrollar el modelo que eran los de ATS”. “Las enfermeras venían de un modelo de
atención médico primaria en el que estaban sujetas a lo que era derivación exclusiva
de actividades de otros profesionales.”
CFA “... la continuación de la mesa del médico, o sea siete centímetros por debajo sin
cabeza y sin pensar.”
En 1982 se produce un Cambio político, el partido socialista llega al poder a los 5
años del comienzo de la democracia en España. Entre sus tareas principales estará
universalizar la sanidad a toda la población española y hacerla accesible. Para ello
idea una reforma profunda del sistema sanitario. Era una época de revoluciones, no
se podía esperar y hacer cambios progresivos, había que romper con todo lo
establecido, con 40 años de régimen dictatorial y con sus hacedores:
CFA “... los tecnócratas empezaron a desaparecer y empezaron a llegar los rojos, vino
Ortega. Y cuando llegó Ortega con su equipo, José Carro, Marta Durán, pues ellos
cesaron a todo el mundo.
... comenzamos la reforma en Madrid que fue una reforma salvaje y se hizo a partir de
nada, cesando a todo el mundo, a todo el mundo que tenía algo que ver y nos
quedamos media docena y aprendí con ellos. Así empezamos en Madrid, con un
proceso de borrón y cuenta nueva, que es como yo creo que se debía de empezar,
porque Madrid era mucho.”
Siguiendo las directrices de la OMS y basándose en modelos latinoamericanos
progresistas realiza la reforma de la Atención Primaria:
LMS “... habían estado en Nicaragua, habían estado en latinoamérica, y de ahí habían
traído este modelo comunitario de centroamérica. Era un modelo que tenía mucha
fuerza entonces..., te estoy hablando del 78 al 83, 84. Era que se transformaban los
consultorios, que habían enviado enfermeras, médicos a centroamérica a formarse y
que iban a implantar un modelo de atención a la comunidad en una cosa que llamaban
centros de salud, que entonces no se llamaban equipos de AP”.
CFA “La época de los 80, del 84 al 89, fue más de revolución, de visionarios, de gente
que había ido fundamentalmente a Cuba y había visto como se había hecho la
reforma”.
En una misma línea de modernización de la AP se crea la especialidad de Medicina
familiar y comunitaria depositaria del ideario reformista. Aunque esta influencia fue
dirigida más hacia la propia profesión que hacia el sistema mismo:
LMS “... lo primero que yo empecé a vivir de la AP es que se generó una especialidad
de médicos diferente, los médicos de familia”
JRMR “... en dichos equipos se incorporaban ya muchos profesionales médicos con la
especialidad de medicina de familiar y comunitaria, lo cual daba una visión
completamente diferente a ese modelo que comentaba de atención médica primaria,
para pasar a ese modelo mucho más integral, mucho más integrador, continuado, que
representaba la Atención Primaria”.
CFA “... había comenzado la medicina de familia pero no venía con un aviso de
revolución en el sistema sino, de alguna manera, de revolución en la medicina pero no
en el sistema, cambiando el perfil de los médicos generales”.
Realmente la enfermería española en general no estaba bien preparada para la
reforma, la falta de formación era evidente. Provenía de unos estudios de ATS
donde los conceptos de enfermería brillaban por su ausencia:
LMS “... la educación sanitaria, que siempre la habíamos hecho pero no sabíamos lo
que hacíamos y a partir del cambio del plan de estudios y el cambio de rumbo
sabíamos que aquello se llamaba educación sanitaria.”.
JRMR “El caso es que hice lo que era entonces la tesería, los estudios de ATS. Por lo
tanto yo no tenía una conciencia clara de lo que era la enfermería, que iba a estudiar
enfermería y de hecho no lo supe hasta pasados unos años después de acabados mis
estudios.” “... la falta de formación venía derivada de una formación totalmente
medicalizada derivada de los estudios de la mayoría de profesionales que tenían que
desarrollar el modelo que eran los de ATS.” “Se tenía una falta de formación evidente
en el ámbito de la atención primaria porque la mayoría que nos incorporamos a ese
modelo éramos enfermeras que veníamos de los estudios de ATS y en los planes de
estudios, para nada se contemplaba el ámbito de la enfermería comunitaria, muy de
soslayo la salud pública. Por lo tanto había un defecto de formación muy importante”
Provenía de una formación excesivamente tecnicista y hospitalocentrista donde se
desprestigiaba la labor de sus compañeras de los consultorios, donde estas realmente
eran apéndices de los médicos y sin ninguna especificidad técnica, que era lo que te
daba el prestigio en la profesión:
LMS “... en los ambulatorios trabajaban las mayores con un modelo antiguo todavía,
vamos por decirlo finamente no sentíamos, no se sentía que sirvieran para mucho, se
entendía como una enfermera de segunda”.
CFA “Al trasladarme a Madrid, primero caí en un consultorio antiguo de la Seguridad
Social que dije “¡¡Horror!! Yo que quería ir a Puerta de Hierro que es donde mis
colegas decían que estaban las mejores enfermeras de Madrid y caí en este sitio tan
cutre”.
Pero suple estas carencias con ilusión, motivación y fuerza que es lo que tiró del carro
de la reforma:
JRMR “Esto se suplió con una grandísima dosis de voluntad, de motivación, de
implicación de los profesionales que en aquel momento participaron.
Como fortaleza también indicar la gran motivación que en aquel momento tenían los
profesionales, no ya tan solo las enfermeras”.
CFA “Entonces {años 80} era una especie de ilusión magnífica... Fue una época
magnífica, quizás poco reconocida pero magnífica” “... se nos llevó a los tribunales por
la ilegalidad de la consulta de enfermería y nos dio igual que se nos llevase a los
tribunales. Se nos dijo que los diagnósticos eran ilegales y nos dio igual, los hicimos.
CFA “Tuvimos muchos conflictos con los médicos, muchos. Las enfermeras gestoras
que iban más proindependencia o provisibilildad, se nos dio muchas collejas, muchas
pero no bajamos la guardia porque parecía, parecía que eso podía ser interesante”.
La enfermería española, tras su entrada en la Universidad comienza su
profesionalización. Las enfermeras comienzan a leer y estudiar materias relativas al
cuidado, a la metodología, al pensamiento enfermero lo que les hace plantearse el
rumbo de la profesión:
JRMR “... posteriormente yo empecé a escuchar cosas como Enfermería, como
modelos, señoras que habían hecho modelos y tal. Fue cuando yo fui descubriendo la
enfermería y por lo tanto yo siempre digo que, de alguna manera, yo soy un
profesional travestido, es decir me he travestido de la tesería a la enfermería”. “Yo tuve
la gran fortuna de participar en lo que entonces eran los foros internacionales de
Enfermería, después de la declaración de Alma Ata y que se realizaron en España y
que sirvieron para aportar las conclusiones finales a la conferencia de Viena”.
CFA “Una enfermera que realmente me enseño a cuidar, y todas las enfermeras que
estaban en la segunda, de neurocirugía. Ellas eran enfermeras muy cuidadoras, era
un servicio muy especial, muy preocupadas por los pacientes, por lo que comían, por
los familiares que iban a verles aparte de sus pupilas isocóricas reactivas, que también
y aparte de saber hacer punciones lumbares, que también, pero una enfermera que
nos enseñó, a mí me enseñó a cuidar a los pacientes, a los seres humanos {año
1980}.
CFA “Yo allí vi que las enfermeras no eran técnicos, ni ayudantes de los médicos,
incluso se les llevaba constantemente la contraria y los médicos respetaban a las
enfermeras porque tenían criterios y porque las enfermeras decidían que tenían que
hacer cosas”.
CFA “Los médicos... de vez en cuando uno de ellos viajaba a los EEUU a aprender
nuevas técnicas y las traían a España... también traían cosas para el personal de
enfermería, lectura. Si querías trabajar en esa planta tenías que estar asociado a la
sociedad de enfermería neurocientífica y yo al primer congreso que fui fue al año de
estar allí. Me dijeron “te ha tocado, eres la nueva, tienes que ir al congreso” y yo pensé
“jo! A los congresos van los médicos” no allí iba toda el mundo.”
El pensamiento enfermero se veía reflejado en la Reforma de AP, las enfermeras
iban a ser las protagonistas de la AP a través de Alma Ata, la participación
comunitaria, la promoción de la salud, la educación para la salud:
LMS “... y que en esos centros la enfermera iba a tener un papel diferente. Iba a dejar
de hacer recetas y tendría su propia consulta de enfermería y que además las
enfermeras que habían sacado esto adelante...”.
JRMR “Los profesionales que a través de la inquietud descubrieron que había otras
formas de entender la enfermería pudieron aportar su parte, su granito de arena para
poder implantar este modelo de AP”. “... contribuí de manera muy activa en lo que fue
el desarrollo de la Atención Primaria, sobre todo en el ámbito de la enfermería, pues
con la incorporación de las consultas de enfermería, tan cuestionadas en aquel
momento, pues la incorporación de la nueva metodología de trabajo, el desarrollo de la
enfermería comunitaria de cara a la comunidad, mediante la intervención comunitaria,
mediante la educación para la salud, el desarrollo de programas, de indicadores que
midieran la actividad de enfermería. Estos fueron principalmente, pues algunas de las
actividades que fuimos desarrollando. Y al mismo tiempo tuve la gran suerte de
participar en lo que fue para mí, en mi modo de entender uno de los grandes cambios
que en su momento se realizaron en la Atención Primaria, concretamente en la
enfermería de Atención Primaria, como fue la restructuración del modelo organizativo
de las actividades de enfermería a través de la instauración, estudio, desarrollo del
modelo de atención de enfermería por distritos o sectores”.
CFA García Encabo... nos dijo a las enfermeras “En vosotras está la Revolución, en
vosotros está la reforma, el nuevo concepto de la salud, no en los médicos que no
saben”.
Las expectativas creadas en el colectivo enfermero pasaban por la ilusión, la
confusión, la curiosidad, la motivación:
LMS “... en los ambulatorios trabajaban las mayores con un modelo antiguo todavía...
y de repente aquella enfermería iba a pasar a ser muy protagonista y la gente lo
miraba como “me voy al turno de mañanas y qué será aquello nuevo de los centros de
salud” y desde luego no había la sensación de jornada perdida.” “... las enfermeras
que yo conozco de AP de aquel momento estaban muy convencidas. Había una
convicción ideológica muy fuerte, de que aquello tenía que ir bien” “... en los 80 las
enfermeras querían hacerse la comunidad”.
JRMR “Las expectativas iniciales eran de una gran confusión, de una gran confusión,
de muchísimo desconocimiento por los profesionales, no sólo ya las enfermeras sino
todas las profesiones en general”
CFA “Entonces era una especie de ilusión magnífica... nos dijo a las enfermeras “En
vosotras está la Revolución, en vosotros está la reforma, el nuevo concepto de la
salud...” “Se hicieron muchas cosas y las expectativas eran la expectativa de poder,
dejar de ser la continuación de la mesa del médico, o sea siete centímetros por
debajo sin cabeza y sin pensar”.
Otra decisión política importante fue la publicación de la Circular 5/90 de 18 de junio
de 1990 sobre la Organización de las actividades del personal de Enfermería de los
Equipos de Atención Primaria que supuso un avance destacado. Entre otras cosas
posibilitó la existencia de estructuras, de consultas de enfermería y de direcciones de
enfermería. Las trabas se suplían con valor y coraje:
CFA “... en una época de revolución, o sea los centros de salud se hacían sin
consultas de enfermería. Pero íbamos nosotras, las que éramos directoras... diciendo
“pues aquí en este rinconcito una mampara, un lavabo de estos de Iberia y hala,
hacíamos aquí una consulta de enfermería” Nos dio igual que no nos dieran consultas
de enfermería, por lo menos donde yo estuve, había gente con muchas tal... se nos
llevó a los tribunales por la ilegalidad de la consulta de enfermería y nos dio igual que
se nos llevase a los tribunales. Se nos dijo que los diagnósticos eran ilegales y nos dio
igual, los hicimos”. “¿Cómo empezamos? Pues a pecho descubierto. Teníamos una
circular, la circular 5/90 que decía cosas como que teníamos que atender a una
población preferentemente por familias, que la burocracia de los médicos no era cosa
de las enfermeras o sea que las recetas no era cosa nuestra, que decía cosas como
que teníamos que organizarnos... para que las consultas fueran más o menos
adecuadas, nos dijo que la atención domiciliaria era nuestra... nos dijo que la
educación para la salud era nuestra... dijo que tenía que haber direcciones de
enfermería, que su responsabilidad era la formación y la puesta en marcha de esta
circular. O sea la circular 5/90 ha sido un hito y será un hito y debíamos tenerla
enmarcada.”
Estas decisiones políticas se vieron acompañadas de apoyos claros a nivel interno y
externo. Dentro de estos apoyos podemos destacar en un capítulo aparte, el refuerzo
que supuso la decisión política de realizar oposiciones propias de AP sin
traslados, cargándose de personal joven y motivado:
LMS “En aquellos inicios no se podía hacer un traslado de especializada a primaria
sencillamente porque en especializada entrábamos por méritos y cuando se
empezaron a construir los centros de salud empezamos a entrar por oposición. Yo la
primera vez que vi examinarse enfermeras para conseguir trabajo fue con el desarrollo
de los centros de, fue para conseguir plaza en AP y de hecho hasta 1989 se mantuvo
el concurso de méritos en especializada y sin embargo en primaria sistemáticamente
los concursos de plazas era por oposición. Eso hizo que se embarcara allí enfermeras
jóvenes. Entonces esto sí que fue una diferencia cualitativa importante” “las
enfermeras del hospital lo veíamos bien {la reforma de AP}, se vivía muy bien.”
JRMR “...a nivel político hubo un claro posicionamiento de una parte de los políticos de
aquel entonces para poder desarrollar este modelo. Concretamente el modelo basado
en lo que era la aportación de las enfermeras comunitarias. Yo no puedo por menos
que recordar una figura que para mí fue clave, el entonces Ministro Ernest Lluch, que
apostó de manera clara y decidida, sin ningún tipo de cortapisas, al desarrollo del
modelo de Atención Primaria basado en gran medida en la aportación de las
enfermeras comunitarias. A ello se sumaron una serie de gestores y políticos, también
de manera decidida a que esto pudiera salir adelante”. “Esto se suplió con una
grandísima dosis de voluntad, de motivación, de implicación de los profesionales que
en aquel momento participaron.” “Como fortaleza también indicar la gran motivación
que en aquel momento tenían los profesionales, no ya tan solo las enfermeras”.
CFA “... con los que han sido y han estado en la brecha, aquellos que han quedado en
el camino, porque muchos se han quedado, la Carmen de la Cuesta nos dejo muchas
cosas interesantes... Marta Durán muchísimas, o sea muchísima gente nos ha
enseñado, Cristina Alberdi antes de irse a la política pues también dijo cosas
interesantes”.
Como no, una revolución de este calibre generó resistencias, y muy fuertes. Por
fortuna no dentro del colectivo pero si en uno muy cercano y directamente afectado
por pérdida de influencia y de poder. El colectivo médico:
LMS “Dentro del propio {colectivo enfermero}, en la AP yo no recuerdo resistencias...
las enfermeras que yo conozco de AP de aquel momento estaban muy convencidas.
Había una convicción ideológica muy fuerte, de que aquello tenía que ir bien. Por eso
resistencias entre el colectivo no había”. “En el colectivo médico se vivió de pena el
tema de las consultas de enfermería. Aquello de ese nuevo rol se vivió muy mal eh, se
vivió muy mal, no lo entendían... yo creo que no se entendía desde fuera” “Pero los
médicos si los médicos estaban escandalizados de lo de las consultas de enfermería”,
JRMR “...con la incorporación de las consultas de enfermería, tan cuestionadas en
aquel momento” “Ha habido profesionales que ni quisieron ni tenían ningún interés en
saber lo que era la AP, ni en su desarrollo. Y por supuesto había también, no solo
profesionales, sino gestores y políticos que no estaban por la labor y bueno, a los
hechos me remito”.
CFA “... se nos llevó a los tribunales por la ilegalidad de la consulta de enfermería y
nos dio igual que se nos llevase a los tribunales. Se nos dijo que los diagnósticos eran
ilegales y nos dio igual, los hicimos”. “Tuvimos muchos conflictos con los médicos,
muchos. Las enfermeras gestoras que iban más proindependencia o provisibilildad, se
nos dio muchas collejas, muchas pero no bajamos la guardia porque parecía, parecía
que eso podía ser interesante”.
En los años 90 la Situación del Sistema Sanitario se modifica, la reforma se estanca
ante la aparición de un nuevo paradigma en los sistemas sanitarios modernos, el
Paradigma Economicista. Lo que importan son los costes, la sostenibilidad del
sistema y la eficiencia. Se produce un Cambio de línea política para adoptar estos
nuevos modelos de gestión. La consulta de enfermería se construye emulando la de
medicina y las actividades comunitarias y de promoción son válidas únicamente en un
contexto de eficacia económica, produciéndose un estancamiento e involución:
LMS “... mucha presión desde la administración para ahorrar gastos, en el sentido de
que los programas preventivos y estas cosas no son rentables y entonces hay mucha
presión para no implementarlos” “Y luego hay otro grupo, un grupo de enfermeras
resistentes a que la cosa sea así, sacan programas de atención domiciliaria, van a los
domicilios con paliativos y crónicos y están intentando mantener el espíritu vivo del rol
de la enfermera más social”.
JRMR “Y cuando se enfrentaron ante la oportunidad de cierta autonomía centrada en
las consultas de enfermería adoptaron este modelo, pero yo creo que de manera
equivocada, emulando el modelo médico, lo cual condujo a que no se diese la
respuesta que debía de haber dado la consulta de enfermería y que, pues hoy, todavía
en estos días, sigue estando falta de una adecuada organización”
“Lamentablemente el transcurso del tiempo ha supuesto una involución muy clara en
este impulso, en esta motivación, por muchísimos factores. Quiero decir que, pero
realmente se fue disolviendo como un azucarillo en un vaso de agua”
En este nuevo contexto que podríamos denominar de desinflado, la enfermería
comunitaria española sigue en su proceso de profesionalización, de profundización en
el cuidado, de consolidar su sitio en la AP, de orientación al usuario o cliente:
LMS “... tener una actitud de servicio, nosotros estamos para servir, no en términos de
alma de la caridad, para servir a la sociedad. Entonces somos una profesión de
servicio y la profesión de servicio tiene que pensar en el cliente. Lo que nos tiene que
preocupar es cómo impacta esto”. “... entiendo la enfermería de otra manera, como
una ciencia emergente, como una profesión independiente emergente, como que la
gente no tiene claro nuestro rol independiente”
CFA “Y luego la época de principio de los 90, con el informe Abril, con Marta Durán,
que fue cuando fuimos a ver a las enfermeras suecas, que nos gustó mucho, y qué
hacían las enfermeras irlandesas que también nos gustaba mucho y que habían hecho
las enfermeras inglesas, las health visiters, que también parecía que eso nos
interesaba. Fuimos a preguntarle a Junkler qué le parecían las cosas, o sea hicimos
muchas cosas. Y empezamos a documentar muchísimo, documentos que hoy en día
no se les da valor”. “... nadie cuestiona que una enfermera tiene que tener consulta...”
“Hemos conseguido tener espacio y sitio propio. Hemos conseguido que la población,
al menos algún grupo de población nos reconozca. Hemos conseguido que en el
ámbito de la dependencia, en el domicilio, hagamos cosas. Por supuesto que queda
mucho por hacer pero la gente que tienen necesidades y dependencia es atendida por
una enfermera comunitaria, eso está claro. Hemos conseguido hacer algunas cositas
de educación para la salud...”
En estos años 90 se instaura la normativa de selección, provisión y movilidad de
los profesionales del sistema sanitario. Los traslados importantes, los realizados tras la
OPE extraordinaria ya en la siguiente década, descapitalizan la AP de personal
motivado y formado en AP y se llena de personal proveniente de atención
especializada. Aunque con escasa formación en AP, igual que sus antecesores, pero
sin ilusión, sin motivación y con desconocimiento sobre lo que se enfrentaban:
LMS “... como legislativamente ya está todo mezclado ya hay un trasiego de
enfermeras del hospital cansadas hacia la AP, a poder ser cerca de su casa, que creo
que le está haciendo un flaco favor al modelo.”
De este modo entramos directamente en la Situación del Sistema Sanitario en el s.
XXI con una decisión política clave; las transferencias sanitarias se proyectan a
todas las CCAA. Este fenómeno acrecienta sobre manera el efecto descapitalizador y
desmotivador provocado por los traslados en enfermería. El proceso se traduce y se
interpreta como “Desigualdad” en los sistemas, en el acceso, en las acciones:
JRMR “... otro elemento como el de la gran OPE que se desarrolló, con un trasvase de
profesionales de la atención especializada a la AP sin un conocimiento claro de donde
iban y por lo tanto encontrándose con una situación completamente diferente a las que
ellos creían que iban, en muchas ocasiones” “... lamentablemente por norma general
no es la motivación lo que ha inducido a que las enfermeras de especializada pasaran
a primaria... en un principio se pensaba que se venía a AP a descansar y a tener una
vida más relajada y que se han encontrado con que esa realidad no coincidía con lo
que se han encontrado”.
LMS “Pienso que va por comunidades autónomas, pienso que desde el comienzo de
las transferencias todas las autonomías no han llevado la misma versión, ni la misma
velocidad ni la misma transición”.
JRMR “Mira actualmente sabemos que tenemos un Sistema Nacional de Salud
basado en una Ley General de Sanidad de gran fortaleza, con un gran calado político
y un gran calado normativo, que luego ha tenido reflejo en los diferentes sistemas a
cargo de las comunidades autónomas que, a mi modo de entender, no están
suficientemente reguladas, es decir coordinadas, con lo cual genera evidentes
muestras de desigualdad entre los diferentes territorios... Esto conduce a que la AP
sea visualizada en muchas de las comunidades autónomas otra vez como un modelo
médico primario de atención a la demanda pura y dura y por lo tanto se está
modificando las estructuras organizativas de los centros en base a la demanda pura y
dura”.
JRMR “ ... creo que no se ha planificado adecuadamente y se ha ido pegando palos de
ciego, creando figuras artificiales que en cada sitio se denomina de una manera, que
en cada sitio tiene funciones y actividades diferentes y evidentemente esto conduce a
no tener una uniformidad, a que no se puedan medir resultados de unas comunidades
a otras porque las funciones , las actividades , los indicadores son totalmente
diferentes etc, etc... Ahí es donde estriba el grandísimo problema”.
Las transferencias se están aprovechando para desmantelar la AP, desvirtuar la
Reforma de los 80. La vuelta un modelo hospitalocentrista y biomédico en el que el
médico, la tecnología y el medicamento vuelven a ser los protagonistas:
JRMR “En cuanto ha habido oportunidades se ha visto que se ha ido desmantelando
esa filosofía basada en programas de promoción de la salud de prevención de la
enfermedad para pasar a un modelo totalmente asistencialista, que se vuelve a un
sistema hospitalocentrista, biologicista, medicalizado y con escasas expectativas de
que se puedan dar respuestas adecuadas y reales a lo que son necesidades ciertas
de la población a la que se debe, no dando respuesta únicamente a la demanda pura y
dura”.
JRMR “Mira actualmente sabemos que tenemos un Sistema Nacional de Salud
basado en una Ley General de Sanidad de gran fortaleza, con un gran calado político
y un gran calado normativo, que luego ha tenido reflejo en los diferentes sistemas a
cargo de las comunidades autónomas que, a mi modo de entender, no están
suficientemente reguladas, es decir coordinadas, con lo cual genera evidentes
muestras de desigualdad entre los diferentes territorios... Esto conduce a que la AP
sea visualizada en muchas de las comunidades autónomas otra vez como un modelo
médico primario de atención a la demanda pura y dura y por lo tanto se está
modificando las estructuras organizativas de los centros en base a la demanda pura y
dura”.
JRMR “Es que se ha desmantelado en muchos sitios. En la Comunidad Autónoma en
la que yo me encuentro está totalmente desmantelada”.
JRMR “... los modelos organizativos tienden a que la gestión se realice desde el
hospital incluso la de AP lleva a que los centros de AP sean sucursales de los
hospitales”.
JRMR “Luego hay un posicionamiento por parte de los gestores, en el sentido que he
hablado, muy claro y por tanto se han contrarrestado esas fortalezas que estuvieron
presentes a principio de los 80 donde había una apuesta clara por un nuevo modelo,
los políticos igual. Hoy en día los gestores y los políticos no están por esa labor. En
contra están por esta forma de gestión y de organización de los centros de AP que
inducen a un modelo totalmente medicalizado”.
JRMR “Se están barajando en muchas comunidades criterios de asignación de
profesionales de enfermería en base al número de profesionales de otros colectivos,
es decir, por cada dos médicos una enfermera o incluso por cada tres médicos una
enfermera”.
En esta situación de desmotivación, acomodación, cansancio, la Enfermería
Comunitaria en el s. XXI encuentra algunos banderines de enganche que la
proyecten hacia el futuro. La aparición en algunas CCAA de la figura de la
enfermera de enlace o gestora de casos, la publicación del decreto de
especialidades de enfermería, el grado de 240 créditos y posterior acceso al
doctorado en enfermería, la legalización de la prescripción enfermera, y la
discusión sobre el acceso a pruebas diagnósticas son prueba de ello. En este
escenario las decisiones políticas siguen siendo determinantes a la hora de
ilusionar o desmotivar porque estas ilusiones puede que no se traduzcan en
nada práctico.
LMS “...hay unas cuantas enfermeras, no demasiadas por desgracia, resistiendo,
resistiendo a abandonar el modelo y un grupo muy grande que se ha acomodado a
trabajar dentro del centro de salud en plan, a hacer las curas, a hacer los inyectables,
a hacer no se qué, trabajo a demanda. Si que mantienen el trabajo parcelado, es decir
los médicos se mantienen en su sitio y las enfermeras en el suyo, pero hay una
especie de acomodación, no se sale a la comunidad, no se sale a la calle”.
LMS “... desde dentro del colectivo ha habido una acomodación al trabajo técnico un
poco no? Del trabajo a demanda, estoy ahí con la bata haciendo las curas, los
inyectables. Y luego hay otro grupo, un grupo de enfermeras resistentes a que la cosa
sea así, sacan programas de atención domiciliaria, van a los domicilios con paliativos y
crónicos y están intentando mantener el espíritu vivo del rol de la enfermera más
social”.
JRMR “Se produjo un gran momento de ilusión en el sentido de poder acceder a
especialidad”
CFA “Qué sucede, que cuando estás todo el día como un Pepito grillo pues te cansas”
Las Especialidades de Enfermería retoman un nuevo impulso con el real decreto de
especialidades enfermeras del año 2003. Se crean 7 especialidades y entre ellas la de
Enfermería familiar y comunitaria, quedando por delante todo su desarrollo interno e
implantación. ¿Son realmente necesarias y demandadas o son fruto de presiones
corporativistas? El tema no está claro ni siquiera entre los propios directivos y
docentes. Hay demasiados interrogantes sin respuesta o demasiadas dudas sobre la
implantación y viabilidad.
¿Por qué unas especialidades de división biomédica? Tenemos la constancia de que la
superespecialización fragmenta la atención y deteriora la humanización en el cuidado.
Queremos escapar de la medicalización, de la supertecnología y acercarnos a la
persona y su entorno. ¿Por qué seguimos cayendo en el mismo error? ¿Sabemos
realmente cuales son los perfiles del cuidado o siquiera si existen perfiles en el
cuidado, más allá de las técnicas biomédicas?
LMS “Hacer objetivos paralelos a los que hacen los médicos, cuando ellos sí que
tienen perfiles.... Esa política nos está matando, nos está llevando al hoyo como
profesión.”
El decreto está determinado para que la mayoría de las enfermeras que trabajan
actualmente puedan ser especialistas, o por la vía excepcional o por vía EIR. ¿Estamos
seguros de que este modelo es el adecuado?¿Por qué no se ha vinculado la
especialidad a un puesto de trabajo determinado?
LMS“... si realmente en el año78, 79, 80 en ese momento, en ese momento se dice
que para hacer las cosas que tenían que hacer las enfermeras en la comunidad, en
apoyo de Alma Ata y todo esto, esa figura no podía ser una enfermera reconvertida de
ATS, que era lo que éramos entonces, sino que debía tener una formación parecida a
la de las matronas. Si se hubiera diseñado un perfil y no hubiera ido nadie que no
hubiera tenido ese perfil y eso se hubiera vinculado a un complemento retributivo. Ahí
sí que estaríamos hablando de especialidad”.
LMS “A partir del momento en el que una persona sale hoy de la universidad con un
título que se llama enfermera generalista y mañana una empresa que se llama
Servicio Nacional de Salud la contrata para trabajar indistintamente en una unidad de
críticos, que de crónicos o una de primaria, a partir de ahí la batalla está perdida
Si la mayoría de especialistas lo hacen por él, hay como se llama esto, la transitoria
esta que hay, y resulta que obtiene, cualquier especialidad eh, que hace que haya una
gran masa y esto no se vincula a un perfil profesional y a un complemento retributivo y
no hay un compromiso de las comunidades autónomas de puestos de trabajo para
estos especialistas, podemos estar haciendo decretos de especialidades {risa irónica}
que no servirán para nada”.
LMS “Es el mercado laboral el que dice, no los reales decretos. Vamos a ver, la casa
no se puede empezar por el tejado. No podemos estar con unos puestos de trabajo sin
perfil y formar a gente para hacer otras cosas, que sigue sin tener perfil. Es lo peor”.
JRMR “... uno de los grandes errores que se cometieron a la hora de sacar adelante el
desarrollo de las especialidades, el hecho de que no se vincule el puesto de trabajo,
que no se vincule la especialidad al puesto de trabajo.
JRMR “... no hay una vinculación al puesto de trabajo. Entonces habrá enfermeras
especialistas que trabajen en la AP pero que no tendrán reconocida su especialidad”.
CFA “Por eso, la especialidad, no hemos pensado para qué la queremos, a qué va a
responder... debíamos haber pensado antes y haber negociado antes los puestos de
trabajo en los que esta gente se va sentar”.
¿Está dispuesto el sistema y el propio colectivo a que todas sus enfermeras sean
especialistas y que ejerzan como tales o que solo unas pocas accedan a puestos de
trabajo reales de especialista? ¿Cómo se conjugarían los dos roles? Existen dos
posiciones diferenciadas pero no dicotómicas. En este caso los representantes del
mundo académico se decantan por una diferenciación entre especialistas y
generalistas dando, de esta manera, un valor determinante a la formación académica
que permita el acceso al título y al puesto de trabajo. Defienden que la generalización
desvirtuaría el puesto de especialista, perdería atractivo y no daría respuesta a las
necesidades actuales. La enfermera generalista dedicada a tareas menores y la
especialista a niveles más elevados relacionados con el cuidado como pueden ser la
planificación, la gestión. La representante del mundo directivo tampoco defiende la
generalización de especialistas y se decanta por un acceso a la especialidad en
función de la carrera profesional de cada uno. A cada profesional se le reconocería un
nivel superior en campos determinados de conocimiento, funcionando como
interconsultores cuando se reconozca el dominio sobre ese campo concreto.
LMS “Sería un error, pero un error garrafal, hacer que las competencias que adquiere
un especialista en su periodo de formación puedan ser iguales que las de un
graduado. Esto sería un error estratégico importante porque así se podría hacer
mucho daño”.
JRMR “La enfermera comunitaria como tal es una enfermera especialista, que debe
tener una gran formación, un gran bagaje, en cuanto a lo que es los conceptos básicos
de cuidados básicos de atención a la población y otra cosa es la enfermera
comunitaria especialista que se debe de incorporar pero no de una manera
generalizada. Esto yo creo que es un error, el hecho de que la enfermera comunitaria,
que se plantee la posibilidad de que todas las enfermeras comunitarias tengan que ser
especialistas. Esto desvirtuaría de alguna manera la especialidad y por otra parte creo
que no da respuesta real a las necesidades actuales en la comunidad”.
JRMR “... hay que distinguir entre lo que son las enfermeras comunitarias de cuidados
básicos y con enfermeras especialistas que deben dedicarse fundamentalmente a la
identificación de necesidades, a la planificación de las actividades que se tienen que
desarrollar, el seguimiento y control de programas, todo lo que es el ámbito más
especializado de la comunidad”.
JRMR “... es cierto que existen esas necesidades específicas{gestión de casos} por
tanto es ahí donde tendría cabida la enfermera especialista, pero esto habría que
articularlo de tal manera para que no se interpretase por los propios miembros del
equipo como una figura que viene, de alguna manera, a invadir competencias, a restar
protagonismo, a restar autonomía a lo que son labores que ya están claramente
identificadas como labores o actividades a desarrollar por las enfermeras
comunitarias”.
JRMR “El desarrollo de una actividad enfermera integral en la que tenga cabida tanto
la atención a la demanda que se produce en el centro como a las necesidades que se
producen en la comunidad, es decir esto ya es otra cuestión , esto ya necesita
cuidados importantes y por tanto gestión de casos. Y luego hay elementos más
específicos y especiales que van a requerir de enfermeras especialistas”.
CFA “Hay que ser muy cuidadoso, porque ¿Qué va a dar la especialidad de más,
manejo de metodología? Perdón pero ya lo hace bien una enfermera generalista...
¿Herramientas para educación para la salud (EpS)? Bueno yo gasto todos los años un
montón de dinero para contratar profesores que ayuden a mis enfermeras a hacer
EpS... ¿Para qué más vamos a hacer enfermeras especialistas, para la gestión de
casos? Lamento decir que no porque la gestión de casos es otra herramienta que
permite a los profesionales que hagan un cuidado integral dentro de un sistema que
tiene muy claro qué hace, qué da... Luego ¿Le va a dar algo más? No... ¿Para qué
más? ¿Para investigar? Para investigar tenemos la licenciatura, es decir para eso
hemos querido ser doctores, para abrir espitas que nos permitan pensar y tener
herramientas de investigación”
CFA “Porque si yo soy una enfermera generalista, si yo tengo población asignada, yo
quiero hacer mis planes de cuidado, supervisarlos y ejecutarlos. Yo no quiero tener a
alguien que me los haga. Eso es fragmentar el cuidado y eso es errado de base.
CFA “Esta idea de que en primaria haya dos niveles de enfermeros es absurdo, es
absurdo, absurdo. Porque entonces nos vamos a cargar lo de la atención integral”.
De todos modos se reconoce que el modelo por el que se ha optado generará
problemas entre el colectivo. Elementos emergentes de conflictividad potencial en la
enfermería de AP. Entre las especialistas que logren el acceso por la vía excepcional
con las que lo logren por la vía EIR, en este punto cabe resaltar el conflicto que
supuso la aparición de la especialidad de medicina familiar y comunitaria y su
convalidación, discutiendo por su validez o no de su formación. Entre especialistas y
generalistas por conflictos competenciales. Entre enfermeras de diferentes
especialidades compitiendo por el puesto de trabajo.
JRMR “... yo no me atrevo a decir que no vayan a existir en su momento pues
elementos de cierta fricción entre lo que puede ser estas figuras especialistas con las
enfermeras especialistas que lo obtengan por esa vía excepcional”.
JRMR “... al mismo tiempo que se está impulsando estas figuras {enfermera de
enlace}... todavía genera más elementos de fricción si cabe y de mayor enfrentamiento
entre lo que son enfermeras comunitarias de base con estas figuras”.
CFA “Pero este modelo de especialidades donde además han salido las
especialidades de enfermería pediátrica, enfermería geriátrica, ¿Qué pasa, qué va a
pasar con nosotros? ¿Qué va a pasar cuando una enfermera pediátrica, que también
querrá buscar su puesto de trabajo, diga “yo quiero ser la que haga el niño sano en el
centro de salud”? ¿Qué vamos a hacer entonces, pegarnos con ellas? ¿Y cuando
vengan las geriátricas y digan “No, como ustedes tienen pacientes mayores,
polimedicadas, de 103 años, eso como que me toca a mí”? Y ¿Qué vamos a hacer
pegarnos entre nosotras no?”
CFA “... la gente cuando tenga su especialidad ira a su sindicato y dirá “yo soy
especialista y aquí se ve el niño sano y encima las de comunitaria no quieren ver
niños, aquí vengo yo”.
CFA “... la alternativa es, esta especialista y esta generalista, como en el modelo
hospitalario anglosajón, “Esta ejecuta el plan de cuidados que hago yo”... Eso es
antiAP, anticontinuidad asistencial, antiintegral”
La Aparición de figuras emergentes como la Enfermera de Enlace o Gestora de
casos ha ejercido una influencia decisiva en la enfermería comunitaria. Algunas CCAA
han tomado la decisión política de implementar estos puestos en mayor o menor
medida. La enfermería comunitaria, y en atención especializada en algunos casos,
ocupa en este sentido un nicho laboral emergente en la actualidad, pero que ya se
vislumbraba su necesidad hace años por los errores de comunicación entre la atención
especializada y la primaria y por la complejidad y cantidad creciente de los pacientes
inmovilizados crónicos en atención domiciliaria.
LMS “Mira en 1989 el Ministerio de Sanidad... Entre sus objetivos estaba que las
enfermeras garantizarán la calidad de cuidados. Entonces el Ministerio español
decidió que para asegurar la calidad era introducir un documento que sirviera de
vínculo entre especializada y primaria. Entonces yo desarrollé este informe en la
comunidad valenciana vinculando a las enfermeras del hospital con las de lo que
entonces eran ambulatorios, que ahora son centros de especialidades, y con las de
centros de salud para continuar el cuidado de los pacientes ostomizados... este
proyecto y este desarrollo fue, creo yo, un embrión de lo que se llama ahora
enfermeras de enlace que unen primaria y especializada”.
LMS “La figura de una persona que enlace los dos niveles de atención, eso es
imprescindible. No es un problema ni de antes ni de ahora. Tiene que haber alguien
que cuando un enfermo salga del hospital le diga a la enfermera de primaria “aquí
llega esta persona” y viceversa, cuando vaya al hospital lo reciban”.
LMS “Ahí existen unas lagunas que eso lo tiene que unir alguien y desde mi punto de
vista, por su formación de ahora, con una formación básica, en primaria, inquietas, que
se mueven mucho. Hay una cantidad de líderes ahí que no tienen problemas del tipo
“pues yo soy especialista en cardiología, pues yo en no sé que” esos prejuicios las
enfermeras no los tenemos. Eso hace que la haga idónea para ese perfil de conexión.
Desde luego esa figura es fundamental”.
Tiene que haber alguien que cuando un enfermo salga del hospital le diga a la
enfermera de primaria “aquí llega esta persona” y viceversa, cuando vaya al hospital lo
reciban.
LMS “... o sea tú sueltas a una persona en el hospital y “vaya con su centro de salud y
hable con su enfermera de referencia y tienes, que por el camino se pierde, que el
médico en el informe no le dice que vaya a la consulta de enfermería. Ahí existen unas
lagunas que eso lo tiene que unir alguien y desde mi punto de vista, por su formación
de ahora, con una formación básica, en primaria, inquietas, que se mueven mucho.
Hay una cantidad de líderes ahí que no tienen problemas del tipo “pues yo soy
especialista en cardiología, pues yo en no sé que” esos prejuicios las enfermeras no
los tenemos. Eso hace que la haga idónea para ese perfil de conexión. Desde luego
esa figura es fundamental. Eso que ahora ha surgido con más fuerza,
CFA “Yo creo que las enfermeras de enlace, por supuesto nacen coyunturalmente
como una manera de crecer en recursos enfermeros, y yo eso lo entiendo, si no te dan
A que te den B. Ya pero es un precio muy alto”.
La enfermera de enlace relacionada con la enfermería comunitaria ha supuesto un
estímulo a la profesión y pone en boga la necesidad social actual de cuidados
enfermeros avanzados. Por ello el puesto de trabajo se crea con unas características
y un perfil determinado de liderazgo, de comunicación interpersonal, experto en
gestión de casos y metodología enfermera. De ahí que se defienda el perfil profesional
como avance y visualización de la profesión.
LMS “La enfermera de enlace tiene que ser básicamente líder, tiene que practicar el
liderazgo”.
LMS “… la enfermera de enlace ya existe, ya hay gente trabajando en ello, luego a esa
gente le habrán pedido un título superior. Yo las enfermeras de enlace que conozco
son las tres enfermeras Master, o sea son gente que ejerce el liderazgo”.
LMS “…la gestora de casos es un figura que, creo, creo que tendríamos que
defenderla mucho pero como puesto de trabajo. Es un puesto de trabajo que no
podemos perder, que no podemos perder porque es un puesto de trabajo clave. Mira
es un puesto estratégico, es un puesto clave, es un puesto de liderazgo y ese puesto
de trabajo no lo podemos perder. Me da igual que la formación la haya obtenido por
cualquier vía, siempre que sea una vía seria evidentemente. Pero no nos podemos
despistar. Tendríamos que estar todos los días regalándoles una caja de bombones
para que aguantaran el puesto de trabajo... porque son nuestro escaparate al mundo.
Entonces son piezas de enfermería muy claves porque son las que dejan impronta, las
que dan el servicio”
Con este perfil podríamos relacionar a la enfermera de enlace con la futura
especialidad aunque habría que separar muy bien este puesto de trabajo de lo que
puede ser la futura especialidad. Continuamos con la indeterminación, la indefinición y
las dudas de las especialidades y su ubicación.
LMS “Todavía no sabemos el perfil que va a tener la enfermera comunitaria. Segundo,
no sabemos si las comunidades autónomas van a continuar con estos, no sabemos si
va a haber diferencias, no sabemos si a las actuales gestoras de casos les van a
regalar una placa y les van a decir adiós o si les van a reforzar lo que hacen. Tampoco
sabemos qué especialidad tienen ellas y si todas accederán por la vía de la
especialidad, no sabemos nada”.
LMS “A mi si una titulación, en este momento, entre un muy buen trabajo realizado por
la gestora de casos, que además es una enfermera real y después asimilar esto a un
perfil que se está creando {especialista} lo veo metodológicamente erróneo”.
Como hemos visto la enfermera de enlace tiene elementos positivos notables pero no
por ello esta figura está exenta de controversia, genera dudas, críticas, conflicto,
susceptibilidades y en algunos casos rechazo en relación con la enfermera
comunitaria.
JRMR “... yo soy de la opinión que incorporar figuras artificiales a la labor que puede
desempeñar las propias enfermeras del equipo es un error”
JRMR “... al mismo tiempo que se está impulsando estas figuras {enfermera de
enlace}... todavía genera más elementos de fricción si cabe y de mayor enfrentamiento
entre lo que son enfermeras comunitarias de base con estas figuras”.
CFA “Esta idea de que en primaria haya dos niveles de enfermeros es absurdo, es
absurdo, absurdo. Porque entonces nos vamos a cargar lo de la atención integral”.
No está claro que sea necesario un puesto de trabajo diferenciado de la enfermera
comunitaria, siempre y cuando se den las condiciones óptimas, que no se dan en la
actualidad, que permita a las enfermeras comunitarias dedicar el tiempo suficiente a
esta labor. Pueden darse por este motivo conflictos internos en la profesión En este
sentido hay una defensa clara de la enfermera comunitaria.
JRMR “… consecuencia de esta implicación de la Administración y de los gestores
hacia el impulso de estas figuras, viene el descuido de otra figura que es la enfermera
comunitaria de base que yo comentaba, de cuidados generales, en el que, lejos de dar
una respuesta adecuada a lo que son sus necesidades, cada vez está menos tratado,
menos gestionado estos profesionales”.
JRMR “Toda enfermera comunitaria y por tanto toda enfermera que trabaja en AP
básicamente es gestora de casos. Porque no nos equivoquemos, gestiona todos los
casos que lleva adelante. Otra cosa es la gestión de casos llevada a otros niveles.
Pero yo creo que no hay que confundir, toda enfermera gestiona cuidados y por lo
tanto en el momento que gestiona cuidados, gestiona casos”
CFA “Entonces las enfermeras de enlace ¿Qué han aportado de nuevo? ¿Que
gestionan tres camas articuladas? Creo que para eso no es necesaria la enfermera de
enlace, más que un buen depósito donde nosotros podamos ir a buscar la cama. ¿Qué
han gestionado más? ¿La EpS de los cuidadores? Eso ya lo hago yo, no me hace
falta. ¿Qué van a verle a la salida del hospital? Yo también lo hago, con esfuerzo pero
lo hago. Cuando hay un enfermero, un paciente que tiene problemas las enfermeras,
en mi Área 3 de Madrid, la Dirección de Enfermería va a hacer, a suplir esto en este
momento porque sus enfermeras no pueden, o sea que no se. Creo que también aquí
habría que hacer una revolución ¿Qué se ha aportado de especificidad?”.
CFA “Yo creo que no, que al paciente al que le gusta ver es a su enfermera no a otra
distinta “Oye que soy la que va a verle en primaria” “¿Y dónde está Julita?”. Lo mejor
sería que Julita llegara al hospital y dijera “Ostras Julita, vienes a verme como si fueras
mi familia” eso si es super importante para la continuidad”.
CFA “Oiga, cuidar al cuidador es darle recursos también. Si los enfermeros vamos a
gestionar, lo que tenemos que hacer es, todos a gestionar recursos. Quien mejor
conoce a los pacientes es su enfermera, lo que hay en su casa, quien apoya a la
abuela y quien no le apoya”
CFA “Y luego los mosqueos que ha habido debajo, que los ha habido. La lucha entre
enfermeras, que manda más A que manda más B. Yo también voy a los congresos y
también escucho a las enfermeras comunitarias andaluzas, que por cierto han sido
enfermeras excelentes siempre, y están dolidas, y no han recibido mucho”.
Estamos inmersos en un contexto sociocultural cambiante en el que la necesidad de
curación está perdiendo grados de importancia pasando a la necesidad de cuidados.
Aunque la política sanitaria camina en dirección contraria, contratando más médicos que
enfermeras, las necesidades de la población precisan todo lo contrario. La necesidad de
estructuras de apoyo a las familias es perentoria y urgente. Estos recursos deben
aparecer y ser gestionados desde la planificación de cuidados por la enfermera en AP.
CFA “Los cuidados y los cuidadores domiciliarios están en claudicación porque
pensamos que se puede delegar todo y eso es un error. La carga de cuidados que se
requiere hoy en la dependencia no es la de hace años, ahora la gente no se muere en
dos minutos, antes se moría la gente, con perdón, y todos echaban la carne en el
asador, 15 días sin dormir como no lo vas a hacer por tu familia. Pero cuando tu
familia vive 10 años, es que 10 años sin dormir es mucho tiempo. Se está delegando
cosas en los cuidadores que no son delegables y entonces, ese es el problema”.
CFA “En un estudio que hemos hecho... el segundo diagnóstico más frecuente en la
población mayor de 75 años y mujer, es el cansancio en el desempeño del rol del
cuidador. En las abuelas, que están sanas. Y ¿Por qué? Es que no solo cuidan
abuelitos muy enfermos y muy obedientes sino a sus nietos. Oiga ahí hay un problema
social que tendremos que abordar en serio desde el punto de vista del cuidado”.
CFA “No creo que sea importante hacer cursos de educación, que lo son, pero con
algo detrás, con que nosotros podamos mandarles de vacaciones, con que nosotros
podamos gestionarles una cama en el medio sociosanitario, con que nosotros
podamos hacer cosas. Porque claro, si solamente son las palabras, la escucha activa,
la interacción y todas esas cosas, pues hombre eso es importante, pero no solo eso”.
Pero cuesta mucho denunciar este contexto y reivindicarnos como
protagonistas cuando nuestra visibilidad y protagonismo en la sociedad sigue siendo
pobre. La percepción de la sociedad de lo que hacemos ha cambiado, si, pero la
sociedad no siente que estas necesidades de la dependencia puedan y deban
ser abordados desde los cuidados de enfermería.
LMS “... como que la gente no tiene claro nuestro rol independiente, cuesta mucho y
sin embargo tenemos un desarrollo legislativo, académico”.
JRMR “... existen unas necesidades que plantea la población, como es el tema de
gestionar casos, o el tema de gestionar lo que es la actividad domiciliaria”
CFA “Hemos conseguido que la población, al menos algún grupo de población nos
reconozca...”
CFA “He hecho un estudio sobre cómo nos ven los niños y los niños no nos ven con la
jeringa, eso no es cierto. Los niños nos ven ayudando a otras personas y eso ha
cambiado nuestra imagen, por supuesto no en toda la población pero si en mucha”.
CFA “... yo creo que la especialidad podrá responder a unas necesidades.
Necesidades que no han puesto los ciudadanos sobre la mesa... todavía los
ciudadanos no nos reclaman mucho”.
La Enfermería Comunitaria como profesión ha avanzado muchísimo en estos 30
años. Académicamente hemos llegado a la suficiencia académica e
investigadora. La metodología enfermera se extiende gracias a un mejor acceso,
gracias a la informática, y formación del colectivo. Las sociedades científicas
cada vez son más potentes y son más visibles. La investigación en cuidados
enfermeros se extiende
CFA “Creo que no hemos hecho una discusión en profundidad sobre lo que nos
conviene como hacen las profesiones, ahora no estamos hablando de disciplinas,
estamos hablando de profesión, lo que hacen las profesiones es encontrar un nicho de
mercado y quedarse con él”.
CFA “... como profesión somos muy pequeños todavía y las especialidades serán
buenas, no lo sé, pero van a traer problemas”.
CFA “Por supuesto todos los sistemas informáticos hoy traen el nombre de la
enfermera, aunque no sea por obligación, contempla un apartado de metodología, la
NANDA está en todos los ordenadores, la NIC está en todos los ordenadores, la NOC
está, otra cosa es que la uses. Hasta FUDEN ha hecho un observatorio de cuidados.
Pero un elemento imprescindible para seguir avanzando como profesión es que
nosotros mismos creamos en nuestras propias posibilidades de crecimiento y que
nos creamos que podemos asumir responsabilidades nuevas. Y tener la fuerza
necesaria para luchar por lo que nos corresponde. Debemos posicionarnos a nivel
micro, medio y macro.
CFA “Es decir, nosotros no tenemos que hacer prescripción, bueno yo creo que lo de
la prescripción es una tontería y las direcciones de enfermería lo que tienen que hacer
es comprar lo que las enfermeras necesitan para cuidar. Y las enfermeras como si que
tenemos capacidad de diagnosticar y tratar, pues creérnoslo y hacerlo. Y cuando
alguien nos diga “Oiga yo tengo aquí a mi jefa que es la que me da los alginatos” y se
acabó. Para pañales tampoco necesitamos prescripción, solo que las direcciones de
enfermería hagan su trabajo, trabajen. Y decirle a un ciudadano “pues tómese un
gelocatil”, pues esto va en la práctica de cada enfermera en el día a día, y cada
enfermera decidirá lo que tiene que hacer y lo que hace”.
CFA “Elementos claves que son. Sale la Ley de Autonomía del paciente y a las
enfermeras no se las nombra. El médico responsable, constantemente, el médico
encargado. Bueno y ¿Nosotros no tenemos nada qué decir? cuando dice la Ley que
cuando los pacientes no quieran ser tratados pero si cuidados, no se les echará de los
hospitales ¿No estábamos nosotros para reivindicar y levantar la mano? Bueno de los
hospitales o de casa que aquí tiene usted a su enfermera comunitaria. No tenemos
una actitud profesional que es buscar nichos de mercado constantemente”.
CFA “Porque para querer estar en la pole positión tienes que dar, para dar tienes que
dar mucho porque tú eres una profesión al servicio de los ciudadanos y para dar hay
que tomar responsabilidades y para tomar responsabilidades hay que aprender y
reconocer que uno se puede equivocar, y no pasa nada”.
Nos falta mucho para considerarnos una profesión madura. Falta definición,
discusión interna posicionarnos donde nuestro propio código deontológico nos
obliga como defensores y garantes de los cuidados que se proporcionan a los
ciudadanos, como garante de la seguridad del ciudadano en su transitar por el
sistema sanitario y de su salud frente a posibles agresiones.
CFA “Entonces en vez de estar enfrentados entre nosotros, que se puede tener un
pensamiento contrario eh, yo creo que debemos tener nuestras familias. Yo, en mi
sociedad científica, le digo a mi presidente “es que queremos ser todos clones” y hay
que tener familias”.
CFA “Que la dependencia, diga la Ley lo que diga, el cuidado de personas
dependientes, es responsabilidad de las enfermeras, no de otros, nuestra y tenemos
que tomar ese machito*. Y decirle a la sociedad “mire me da igual que usted no cuente
conmigo, es que mi informe es necesario” yo se lo voy a dar al paciente no a usted, al
paciente “Aquí tiene un informe de dependencia. Haga usted algo”
¿Qué teníamos que haber hecho nosotros entonces? Levantarnos y decir ”Oiga
que esto es el proceso de la vida y usted no medica a las mujeres por el hecho
de la menopausia, ¿Pero qué está usted diciendo? ¿Dónde está la seguridad de
estos fármacos?” Teníamos que haber salido nosotros, pero nosotros de
verdad”.
CFA “Pues ahora estamos delegando desde “No, que le cure la úlcera por
presión su familia”
CFA “Pero nuestro trabajo es la vigilancia y control de la seguridad de los pacientes,
que cuando entren a los centros de salud reciban buenas prácticas y prácticas
seguras. Lo siguiente es enseñar a la gente a cuidarse, eso significa conocer a las
personas de forma integral y a sus unidades familiares, significa saber de cuidados un
montón, significa estudiar muchísimo, significa hacer elementos de cotidianeidad y
rutinarios para que la gente se cuide mejor y sea feliz”.
Hay que enseñar a los pacientes a que pueden tomar decisiones y a que el sistema es
suyo y nosotros vamos a estar allí a su lado, cuando nos necesiten.
CFA “... porque ahora las altas son tempranas, ahí vamos a estar nosotros, su
enfermera para decirle “no te preocupes que aquí estoy yo” y si tengo que estar una
hora como si tengo que estar dos y se acabó. Y si hay problemas y no podemos
asumir lo demás llamaremos a la puerta de la Dirección de Enfermería y diremos “Oye
que aquí vamos a estar tres horas en un domicilio, luego la agenda va a ser menos
tres horas porque las tres horas vamos a estar en casa de .... Y eso no es ineficiencia,
eso es un cuidado seguro, eso es eficacia, y para que el sistema sea eficiente
nosotros tenemos que dar cuidados eficaces, y ese sería un poco el trabajo”.
CFA ”En definitiva, necesitamos avanzar en nuestra profesionalización y para
ello debemos discutir entre nosotros mismos, valorar la situación actual,
reconocer los errores cometidos e intentar minimizarlos, solucionarlos o por lo
menos, no volver a recaer en los mismos”
Errores de organización
JRMR “Y cuando se enfrentaron ante la oportunidad de cierta autonomía centrada en
las consultas de enfermería adoptaron este modelo, pero yo creo que de manera
equivocada, emulando el modelo médico, lo cual condujo a que no se diese la
respuesta que debía de haber dado la consulta de enfermería y que, pues hoy, todavía
en estos días, sigue estando falta de una adecuada organización”.
Precipitación en el desarrollo de las especialidades y falta de debate interno sobre las
mismas:
JRMR “… yo creo que es un error, el hecho de que la enfermera comunitaria, que se
plantee la posibilidad de que todas las enfermeras comunitarias tengan que ser
especialistas. Esto desvirtuaría de alguna manera la especialidad y por otra parte creo
que no da respuesta real a las necesidades actuales en la comunidad”.
JRMR “… uno de los grandes errores que se cometieron a la hora de sacar adelante el
desarrollo de las especialidades, el hecho de que no se vincule la especialidad al
puesto de trabajo, lo cual, evidentemente, esto deja en el aire cualquier desarrollo de
las especialidades y el hecho de que queda al arbitrio de las comunidades autónomas
el que quieran solicitar o no solicitar el desarrollo de las especialidades”.
JRMR “… no se hizo un estudio serio y razonado de cuáles eran las necesidades
reales que tenía la comunidad con relación a especialistas de enfermería”
JRMR “…a través de la vía excepcional todas las enfermeras van a ser especialistas.
Esto yo creo que es un gravísimo error que yo creo que va a generar fricciones
también, que va a generar problemas porque no hay una vinculación al puesto de
trabajo”
CFA “Es cierto que nosotros hemos querido ser especialistas porque todo el mundo es
especialista y porque estamos en el mundo de la especialización. Ahora yo creo que
hemos cometido un error. Es decir tantos años esperando para hacer algo, unas
especialidades que es una risa. No hemos discutido previamente, los enfermeros
gestores, que tienen que estar ahí. Que el que voy a hacer la contratación de la
especialidad voy a ser yo y yo tengo que ver el beneficio porque yo soy organización y
mi organización tiene que ver el valor añadido que da la especialidad”.
Creación de figuras artificiales compitiendo con otras ya establecidas sin prever
consecuencias futuras
JRMR “… yo soy de la opinión que incorporar figuras artificiales a la labor que puede
desempeñar las propias enfermeras del equipo es un error”.
JRMR “Esto es lo que yo creo que no se ha planificado adecuadamente y se ha ido
pegando palos de ciego, creando figuras artificiales que en cada sitio se denomina de
una manera”.
CFA “Porque si yo soy una enfermera generalista, si yo tengo población asignada, yo
quiero hacer mis planes de cuidados, supervisarlos y ejecutarlos. Yo no quiero tener a
alguien que me los haga. Eso es fragmentar el cuidado y eso es errado de base”.
La Enfermería española no ha podido generar una influencia suficiente en las
políticas sanitarias a nivel nacional y autonómico
JRMR “Se están barajando en muchas comunidades criterios de asignación de
profesionales de enfermería en base al número de profesionales de otros colectivos,
es decir, por cada dos médicos una enfermera o incluso por cada tres médicos una
enfermera. Esto me parece un gravísimo error, un gravísimo error conceptual, un
gravísimo error de gestión, un gravísimo error además de cara a lo que deben ser las
respuestas que se tienen que dar a la comunidad a la que se atiende”.
Déficit de autoestima como profesión y no haber sabido aprovechar nuestras
fortalezas cuando tenemos la oportunidad partiendo desde un análisis propio.
CFA “También nosotros hemos cometido muchos errores no. Los errores principales
han sido no ver claramente las reglas del juego. Si las reglas del juego son los costes
pues nosotros teníamos que haber hecho costes porque es que somos buenos,
bonitos y baratos”.
CFA “No tenemos una actitud profesional que es buscar nichos de mercado
constantemente. Lo hicieron los ginecólogos cuando dejaron de nacer niños
dijeron “ostras que nos quedamos sin garbanzos” y ¿Qué hicieron? “Estas,
estas, las menopáusicas, vamos a decirles que esto de la menopausia no es un
ciclo vital ni nada que son muy buenos los parches de hormonas y que vengan a
vernos”.
CFA “Creo que no hemos hecho una discusión en profundidad sobre lo que nos
conviene como hacen las profesiones...”
Así llegamos a unas perspectivas de futuro en la atención primaria en general y
la enfermería comunitaria en particular de incertidumbre por un lado, de ilusión
por otro. Elementos que se pueden convertir en motivadores o en todo lo
contrario.
JRMR “... lo único que sucede con lo que se está desarrollando es que lejos de ser
algo positivo se pueda convertir en algo en contra nuestra y que provoque luego
desmotivación”.
JRMR “… una vez que se accede a la especialidad a través de la vía excepcional
¿Qué va a suceder? Pues como no va a haber vinculación al puesto de trabajo pues
posiblemente nada. Será una enfermera que tendrá su especialidad pero que seguirá
trabajando como enfermera sin ningún tipo de compensación ni en la carrera
profesional, ni económicamente, ni nada. Eso es un de los grandes problemas que yo
veo”.
JRMR “Porque no nos equivoquemos, ninguna administración pública va a dar vía libre
a que todas las enfermeras sean especialistas.
JRMR “Actualmente {la AP} va hacia su desaparición, yo creo que va hacia su
desaparición.
JRMR “Se han perdido totalmente los planteamientos iniciales de la reforma. Desde mi
punto de vista, no es que haga falta reforzarla, es que haría falta volver a ponerla en
marcha. Es que se ha desmantelado en muchos sitios. En la Comunidad Autónoma en
la que yo me encuentro está totalmente desmantelada, nos encontramos con, lo que
yo llamo, ambulatorios de lujo, derivados de que los centros como estructura son muy
bonitos y tal pero las actividades que se realizan han perdido la fuerza y la identidad
de esa filosofía que emanaba de la reforma de la AP”.
JRMR “los modelos organizativos tienden a que la gestión se realice desde el hospital
incluso la de AP lleva a que los centros de AP sean sucursales de los hospitales.
JRMR “...que se haga en base a recursos de la especializada y no en base a que las
enfermeras de AP fundamentalmente tengan que dejar de hacer otras actividades
fundamentalmente de promoción y prevención en la comunidad para dar respuesta a
estas nuevas demandas que artificialmente se han ido incorporando en los centros de
salud”.
JRMR “… están introduciendo modelos de gestión privados que evidentemente
conducen a una mercantilización de la sanidad y a una visión totalmente economicista
de la misma. Lo que lleva a poner la vista solamente en los resultados que se puedan
obtener a nivel económico y lejos de poder medir lo que son objetivos de tipo
cualitativo derivados de programas de promoción de la salud o de intervención en la
comunidad.
JRMR “… uno de los pilares básicos {enfermera comunitaria} que sustentaba esta
reforma de la AP, pues vuelve a un posicionamiento cada vez menos autónomo, cada
vez más sujeto a la demanda de otros profesionales, como los modelos organizativos
que tienden a la subsidiariedad del profesional médico, a través de modelos como la
unidad básica de atención las UBAs o las unidades médico-enfermera”.
El futuro de la profesión debe pasar por romper de alguna manera con una
organización que nos ningunea, debemos luchar por su visibilidad de la profesión,
devolverle el protagonismo que tuvo en su día, por aumentar sus cuotas de
responsabilidad.
CFA “¿Cuál es el futuro? Tenemos 1533 horas y la necesidad de revolver, hacer una
revolución. Ya no hay, se han muerto las parejas. Hagamos una organización que nos
convenga a nosotros”.
CFA “... el futuro pasa porque nosotros tenemos que hacer un cambio, creérnoslo y
empezar a decir lo que somos, donde estamos y qué podemos darle a la sociedad a
un precio aceptable de una manera segura”.
CFA “Creo que eso sería un avance no solo para las enfermeras comunitarias sino
para las enfermeras de todo el mundo. La libre elección es un paso mucho más
importante de lo que parece, mucho más importante que el dinero, que no nos va a dar
dinero pero nos va a dar visibilidad
No hablar tanto de enfermería y hablar más de cuidados, nuestra especificidad como
profesión, enfrentarnos a las amenazas de expolio de nuestro conocimiento por
parte de otras profesiones
CFA “Nos ha quedado la gestión, la gestión de cuidados, dejar de hablar de
enfermería y empezar a hablar de cuidados. ¿Por qué? Porque los únicos
profesionales del cuidado son las enfermeras... ¿Los demás cuidan? Claro, cuidan
como seres humanos, como cuidado doméstico... Desde el punto de vista profesional
solo cuidamos nosotros, esto tiene que estar niquelado, clarísimo, porque si no, no
tendremos especificidad y hemos luchado mucho por ella y hemos trabajado mucho
por ella... Pues es nuestra herramienta de trabajo, nuestro conocimiento”.
Nosotros tenemos que luchar porque tengamos una población, nuestra población y no
trabajemos por tareas. Que cuando venga una persona con un test de embarazo no le
digamos “embarazada” porque eso la gente sabe hacerlo, sino digamos qué puede
hacer, qué tiene que hacer, qué cuidados tomar, qué miedos debe eliminar, que le
podamos informar, que podamos trabajar con los usuarios. Para trabajar con los
usuarios no se trabaja con el consejo unidireccional, hay que trabajar en profundidad.
Y hay que decir que un plan de cuidados se lleva tiempo y no se hace en dos minutos
y por eso nosotros no tenemos 100 en la puerta y tenemos 16, 15, 20, depende.
Y mantener nuestras fortalezas en la atención a la población como la atención
domiciliaria, la EpS, la relación de ayuda, la promoción de la salud, el fomento del
autocuidado.
CFA “... todo el tema de la EpS es nuestro, el fomento del autocuidado es nuestro,
nuestro, no de otros, nuestro. Hay que salir al colegio, hay que enseñar lo que es un
preservativo, hay que decirle a la gente las cosas que tiene que hacer, qué puede
hacer y hay que hacer sugerencias. Hay que enseñar a los pacientes a que pueden
tomar decisiones y a que el sistema es suyo y nosotros vamos a estar allí a su lado,
cuando nos necesiten”.
CFA “... porque vamos a la calle y la atención domiciliaria es de los enfermeros
comunitarios por supuesto”.
Para finalizar, se ofrecen una serie de propuestas que pueden aportar luz o
nuevos puntos de vista sobre el desarrollo de la enfermería comunitaria en el
futuro
JRMR “... hágase un análisis previo de cuáles son las necesidades de la comunidad,
establézcase ratio de población de asignación de profesionales y evite la subutilización
del producto final y posteriormente en base a la especialidad de enfermería
comunitaria, incorpore la cantidad de enfermeras especialistas que considere
importantes para dar respuesta a las necesidades más especiales o específicas como
pueden ser el desarrollo de la gestión de casos, de gestión de demanda etc, etc.”
CFA “... decirles a los políticos que necesitamos un ratio menor, por ejemplo 1500 que
es lo que dice mi sociedad, aunque creo que podríamos negociarlo y tal. La gestión de
casos simplemente con formación continuada se puede resolver y además se aprende
haciendo y además depende de las reglas del juego y además tiene que ver mucho
con trabajo en equipo y liderazgo”.
CFA “... lo que hacen las profesiones es encontrar un nicho de mercado y quedarse
con él”.
CFA “... modelo canadiense... enfermeros especialistas que además tienen unas
competencias que ellos han adquirido porque saben más de una cosa, tienen más
formación sobre ello. Entonces es para mí un interconsultor. O sea, yo tengo mis 1500,
y si dudo consulto con un colega y eso se le paga, se le reconoce como una habilidad
especial, que puede ser desde un área de conocimiento hasta un proceso técnico... o
sea otra función nueva. Otra competencia nueva, ser ínter consultor de mis
compañeros, a mí se me reconoce un área de conocimiento especial. Para ello
tenemos las carreras profesionales y los niveles... Permitiría promoción horizontal,
permitiría reconocimiento.... Los equipos se autoabastecerían o buscarían un
abastecimiento próximo. Permitiría un sistema de incentivación...
pero todos
especialistas”.
CFA “Porque para los cuidadores hay que tener recursos... que nosotros podamos
mandarles de vacaciones, con que nosotros podamos gestionarles una cama en el
medio sociosanitario, con que nosotros podamos hacer cosas”
12. DISCUSIÓN
¿Cubre un espacio la Enfermera de Enlace (ECE)?
Tenemos que responder que sí. La trayectoria de envejecimiento de la
población es evidente como lo demuestran las estadísticas del MSC.26 Un dato, ya
somos el segundo país más longevo del mundo en el género femenino con 87 años,
solo por detrás de Japón, y la quinta del mundo en total. El gran envejecimiento
conlleva dependencia prolongada, reingresos hospitalarios constantes y necesidad de
cuidados formales e informales. El sistema de cuidados informales está en
claudicación por la incorporación de la mujer al mercado de trabajo y la desaparición
del modelo familiar tradicional.10,11,27
Estos aspectos están perfectamente detallados en la bibliografía de la Junta de
Andalucía que soporta la creación de la enfermera de enlace. Al mismo tiempo otras
CCAA se hacen eco de esta situación social y la necesidad de cuidados que genera
en el domicilio. Cuidados avanzados desde la gestión de casos como lo evidencia el
documento del IMSALUD sobre el futuro de la enfermería en AP19 o el de la
Consellería de Sanitat Valenciana sobre la atención domiciliaria17 o el documento
sobre el Perfil de la enfermería comunitaria de enlace del Servicio Canario de Salud.6
Las sociedades científicas como FAECAP(18), o los colegios profesionales como el
madrileño7 también apoyan la tesis de que el perfil de la enfermería en la comunidad
debe pasar por la gestión de casos.
La atención domiciliaria ha sufrido un menoscabo por múltiples factores como
la falta de liderazgo, estructura organizativa del tiempo de la enfermera comunitaria
basado en un tipo de consulta médica, el aumento de la presión asistencial dentro de
la consulta de enfermería, el rechazo a salir a la calle como evidencia el estudio de E
Nieto.28 Se demuestra un descenso en la actividad enfermera en domicilio.19
Por otra parte, uno de los problemas clásicos denunciados en nuestro sistema
es la comunicación entre niveles asistenciales. El proceso pasó por los documentos de
alta de enfermería con resultados ligeramente positivos pero no extendidos.10,11,29
En definitiva se ha generado un espacio en la atención domiciliaria y en la
comunicación entre niveles que debía de ocuparse. Algunas CCAA y sociedades
abogan porque ese espacio sea ocupado por la Enfermera comunitaria como la
Madrileña o la valenciana y otras optan por crear una figura nueva la Enfermera de
Enlace en sus diversas modalidades que aglutine estos servicios y se dedique por
entero a ellos.
¿La Enfermera de enlace sustituye a la especialista (Enfermería Familiar y
Comunitaria EFC)? ¿Podría estar dificultando la ECE el desarrollo de la
especialidad EFC?
La enfermera de enlace nace con unas características determinadas que la
convierten en una enfermera de cuidados avanzados. Sus características, definidas en
los documentos que la justifican en Andalucía y Canarias, la definen como líder,
experta en metodología diagnóstica enfermera, experta en gestión de casos, experta
en EpS, experta en dinámicas y liderazgo de grupo y experta en relaciones humanas
y experta en investigación.6,10,11,30
¿Son estas características las de una enfermera especialista en Salud Familiar
y Comunitaria?. Parece que sí, por lo tanto parece lógico que haya generado
incertidumbre al respecto. La normativa de las especialidades nos dice que
prácticamente todas las enfermeras comunitarias que ejercen su labor en la AP en la
actualidad podrán ser especialistas31 por la vía excepcional sean expertas en estas
cuestiones anteriores o no. Actualmente conviven las dos figuras en Canarias,
Andalucía, Aragón y Cataluña sin demasiadas rencillas aunque con voces de
desacuerdo. La duda que se ha generado es porque no existe vinculación de las
especialidades al puesto de trabajo. Las enfermeras comunitarias serán especialistas,
si, pero sin nombramiento. La aparición en escena en estos últimos años de la EE
puede dar la excusa perfecta para que sólo sean especialistas en la práctica unos
pocos. Los entrevistados tienen una opinión contraria. Existe una defensa de la labor
ejercida por la EC a lo largo de estos años como la que se visualiza en el trabajo que
realizan todas las direcciones de enfermería de Madrid plasmado en el documento “La
enfermería en AP”19
¿Compite la ECE con la Enfermera Comunitaria Generalista?
En este sentido la creación de la EE genera dudas y temores, especialmente
en aquellas enfermeras comunitarias directivas, docentes o clínicas que han vivido la
enfermería comunitaria en su plenitud, que poseen las mismas aptitudes y habilidades
que pueda tener la enfermera de enlace y que lo único que les falta son los recursos
necesarios para poder gestionarlos y tiempo para poder realizar un enlace efectivo con
el hospital cuando sea necesario y sin necesidad de fragmentar el cuidado.
Pero Rosa Pérez Hernández explica perfectamente cómo pueden convivir las
dos figuras sin estorbarse ni entrar en conflicto. En su opinión es cuestión de mirar a la
enfermera de enlace como una compañera más del equipo que realiza una labor
específica, como una interconsultora.30
Entiendo que los posibles conflictos pueden derivarse de la posibilidad de que
se les pueda considerar especialistas a las EE y a las EC no, o que partan de una
posición de poder y subordinación a lo que valore y planifique una frente a la otra.
¿Qué otros factores obstaculizan el desarrollo de la especialidad EFC?
Continuando con la reflexión anterior podríamos decir que la EE viene a ocupar
un espacio que estaba reservado a la EC pero que por las circunstancias antes
descritas no ha podido ocupar. Principalmente podemos hablar de un fenómeno que
viene siendo descrito desde los años 90 por Alberdi y Jiménez32-38 dentro de la AP
que consiste en que, pasada la borrachera inicial de la Reforma de AP de los 80, los
elementos economicistas se impusieron en los 90 y ahí es donde la enfermería perdió
la batalla o no la supo enfrentar, descapitalizándose poco apoco.
El sistema consume muchos recursos y es necesario un control del gasto y de
la inversión. Es aquí donde se da la paradoja de que unos profesionales bastante más
costoefectivos que otros acaban siendo reducidos y minimizados en el sistema
priorizando en el colectivo más caro. Palomo39 ofrece alguna clave para pensar. Los
responsables políticos han cedido a presiones corporativistas, ya provengan de las
sociedades científicas, los colegios profesionales o los sindicatos, sin pararse a pensar
en las consecuencias. Puede parecer simplista pero si uno de los gastos
fundamentales del sistema sanitario es la farmacia ¿Por qué seguimos aumentando la
plantilla de médicos manteniendo el mismo sistema? Las enfermeras estaban
realizando una labor fundamental en otros aspectos más efectivos a largo plazo como
la promoción de la salud, el autocuidado, la autoresponsabilidad, la educación pero no
se nos ha dejado continuar en condiciones óptimas. La coyuntura presente es lo que
obliga a tomar decisiones sin mirar demasiado el futuro.
En este sentido la opción de la gestión privada de la AP está tomando fuerza
teniendo ejemplos en Cataluña.40 La EE vuelve a ser una solución coyuntural a un
problema presente pero si no resolvemos el problema de las EC y la AP hacia unos
postulados más acordes a la reforma de los años 80 lo seguiremos pasando muy mal.
Puede que en Andalucía estén cuadrando el círculo.30
13. CONCLUSIONES
El Sistema Sanitario en los años 80 proviene de un modelo hospitalocentrista,
de un paradigma biomédico, con una atención primaria basada en la demanda curativa
y que precisa de auxiliares dependientes que alivie la carga de trabajo de los médicos.
En 1982 el partido socialista llega al poder a los 5 años del comienzo de la
democracia en España. Entre sus tareas principales estará universalizar la sanidad a
toda la población española y hacerla accesible. Para ello implementa una reforma
profunda del sistema sanitario, especialmente de la atención primaria (AP). Podían
haber realizado una reforma más progresiva y lenta pero optaron por la revolución, no
se podía esperar. Había que romper con todo lo establecido, con un modelo arcaico y
con sus hacedores. Siguiendo las directrices de la OMS y basándose en modelos
latinoamericanos progresistas realiza la reforma de la Atención Primaria.
La enfermería comunitaria española fue el colectivo más favorecido por la
reforma. Siguiendo las directrices de Alma Ata la encumbraba como el eje de la AP.
En sus manos dejaba la atención domiciliaria, la prevención, la promoción de la salud,
la EpS. Le otorgaba un espacio físico, la consulta de enfermería, desde la que pudiera
autodeterminarse e implantar las tareas encomendadas. Le otorgaba una organización
interna que dirigiera esta labor. Las expectativas creadas en el colectivo enfermero
pasaban por la ilusión, la confusión, la curiosidad y la motivación.
Pero había un problema importante, la enfermería española en general no
estaba bien preparada para la reforma, la falta de formación era evidente. Provenía de
unos estudios de ATS donde los conceptos de enfermería brillaban por su ausencia.
Una formación excesivamente tecnicista y hospitalocentrista desde la que se
desprestigiaba la labor de sus compañeras de los consultorios, donde estas realmente
eran apéndices de los médicos y sin ninguna especificidad técnica, que era lo que
daba el prestigio en la profesión.
Pero la enfermera española suple estas carencias de formación en atención
comunitaria con ilusión, motivación y fuerza que es lo que tiró del carro de la reforma.
En esta época la enfermería española comienza su profesionalización
moderna. Las enfermeras comienzan a leer y estudiar materias relativas al cuidado, a
la metodología, al pensamiento enfermero lo que les hace plantearse el rumbo de la
profesión.
Siguiendo este camino, otra decisión política importante en el desarrollo
profesional de la enfermería comunitaira, fue la publicación de la Circular 5/90 de 18
de junio de 1990 sobre la Organización de las actividades del personal de Enfermería
de los Equipos de Atención Primaria que supuso un avance destacado. Entre otras
cosas posibilitó la existencia de estructuras, de consultas de enfermería y de
direcciones de enfermería.
La Reforma se vio acompañada de apoyos claros a nivel interno, profesional y
externo, político. Un factor determinante para que la reforma en AP y la evolución de la
enfermería se consolidase fue la decisión política de realizar oposiciones propias de
AP sin traslados. Esto supuso que la AP se cargase de personal joven y motivado, con
ganas de luchar, estudiar y trabajar.
Como no, una revolución de este calibre generó resistencias, y muy fuertes.
Por fortuna no dentro del colectivo pero si en uno muy cercano y directamente
afectado por pérdida de influencia y de poder. El colectivo médico se resistió a perder
el dominio sobre un colectivo que nunca vio como compañero sino como subordinado,
hasta el límite de llevar a tus compañeros a los tribunales. Estas trabas se suplían con
valor y coraje por parte de las enfermeras que tenían que enfrentarse personalmente
con personas que las ninguneaban y las humillaban. Por fortuna estas enfermeras se
encontraron con directivos que les apoyaban, sentían que remaban en el mismo barco.
En los años 90 la Situación del Sistema Sanitario se modifica, la reforma se
estanca ante la aparición de un nuevo paradigma en los sistemas sanitarios modernos,
el Paradigma Economicista. Lo que importan son los costes, el control del gasto, la
sostenibilidad del sistema y la eficiencia. Se produce un cambio de línea política para
adoptar estos nuevos modelos de gestión. La consulta de enfermería se construye
emulando la de medicina y las actividades comunitarias y de promoción son válidas
únicamente en un contexto de eficacia económica, produciéndose un estancamiento e
involución.
Un elemento decisivo para este parón fue que, en estos años 90 se instaura la
normativa de selección, provisión y movilidad de los profesionales del sistema
sanitario. Los traslados importantes, los realizados tras la OPE extraordinaria ya en la
siguiente década, descapitalizan la AP de personal motivado y formado en AP y se
llena de personal proveniente de atención especializada. Personal con escasa
formación en AP, igual que sus antecesores, pero sin ilusión, sin motivación, cansadas
de una vida laboral dura y con desconocimiento sobre lo que se enfrentaban.
Comienza el declive de la AP y la enfermería comunitaria en España.
En este nuevo contexto, que podríamos denominar de desinflado, la enfermería
comunitaria española sigue en su proceso de profesionalización, de profundización en
el cuidado, de consolidar su sitio en la AP, de orientación al usuario o cliente. Es la
época en la que nacen las sociedades científicas, se editan nuevas revistas, aumenta
la producción científica pero se congela el aumento de enfermeras en AP.
De este modo entramos directamente en la Situación del Sistema Sanitario en
el s. XXI con una decisión política clave; las transferencias sanitarias se proyectan a
todas las CCAA. Este fenómeno acrecienta sobre manera el efecto descapitalizador y
desmotivador provocado por los traslados masivos en enfermería. El proceso se
traduce y se interpreta como “Desigualdad” en los sistemas, en el acceso, en las
acciones.
Las transferencias se están aprovechando para desmantelar la AP, desvirtuar
la Reforma de los 80. La vuelta a un modelo hospitalocentrista y biomédico.
En esta situación de desmotivación, acomodación, cansancio, la Enfermería
Comunitaria en el s. XXI encuentra algunos banderines de enganche que la proyecten hacia el
futuro. La aparición en algunas CCAA de la figura de la enfermera de enlace o gestora de casos,
la publicación del decreto de especialidades de enfermería, el grado de 240 créditos y posterior
acceso al doctorado en enfermería, la legalización de la prescripción enfermera, y la discusión
sobre el acceso a pruebas diagnósticas son prueba de ello. En este escenario las decisiones
políticas siguen siendo determinantes a la hora de ilusionar o desmotivar.
Las Especialidades de Enfermería retoman un nuevo impulso con el real
decreto de especialidades enfermeras del año 2003. Se crean 7 especialidades y entre
ellas la de Enfermería familiar y comunitaria, quedando por delante todo su desarrollo
interno e implantación. ¿Son realmente necesarias y demandadas o son fruto de
presiones corporativistas? El tema no está claro ni siquiera entre los propios directivos
y docentes. Hay demasiados interrogantes sin respuesta o demasiadas dudas sobre la
implantación y viabilidad. ¿Por qué unas especialidades de división biomédica?
Tenemos la constancia de que la superespecialización fragmenta la atención y
deteriora la humanización en el cuidado. Queremos escapar de la medicalización, de la
supertecnología y acercarnos a la persona y su entorno. ¿Por qué seguimos cayendo
en el mismo error? ¿Sabemos realmente cuales son los perfiles del cuidado o siquiera
si existen perfiles en el cuidado, más allá de las técnicas biomédicas?
El decreto está determinado para que la mayoría de las enfermeras que
trabajan actualmente puedan ser especialistas, o por la vía excepcional o por vía EIR.
¿Estamos seguros de que este modelo es el adecuado? ¿Por qué no se ha vinculado
la especialidad a un puesto de trabajo determinado? ¿Está dispuesto el sistema y el
propio colectivo a que todas sus enfermeras sean especialistas y que ejerzan como
tales o que solo unas pocas accedan a puestos de trabajo reales de especialista?
¿Cómo se conjugarían los dos roles?
Existen dos posiciones diferenciadas pero no dicotómicas. En este caso los
representantes del mundo académico se decantan por una diferenciación entre
especialistas y generalistas dando, de esta manera, un valor determinante a la
formación académica que permita el acceso al título y al puesto de trabajo. Defienden
que la generalización desvirtuaría el puesto de especialista, perdería atractivo y no
daría respuesta a las necesidades actuales. La enfermera generalista dedicada a
tareas menores y la especialista a niveles más elevados relacionados con el cuidado
como pueden ser la planificación, la gestión. La representante del mundo directivo
tampoco defiende la generalización de especialistas y se decanta por un acceso a la
especialidad en función de la carrera profesional de cada uno. A cada profesional se le
reconocería un nivel superior en campos determinados de conocimiento, funcionando
como interconsultores cuando se reconozca el dominio sobre ese campo concreto.
De todos modos se reconoce que el modelo por el que se ha optado generará
problemas entre el colectivo. Elementos emergentes de conflictividad potencial en la
enfermería de AP. Entre las especialistas que logren el acceso por la vía excepcional
con las que lo logren por la vía EIR, en este punto cabe resaltar el conflicto que
supuso la aparición de la especialidad de medicina familiar y comunitaria y su
convalidación, discutiendo por su validez o no de su formación. También entre
especialistas y generalistas por conflictos competenciales y entre enfermeras de
diferentes especialidades compitiendo por el puesto de trabajo.
La Aparición de figuras emergentes como la Enfermera de Enlace o Gestora de
casos ha ejercido una influencia decisiva en la enfermería comunitaria. Algunas CCAA
han tomado la decisión política de implantar estos puestos en mayor o menor medida.
La enfermería ocupa en este sentido un nicho laboral emergente en la actualidad, pero
que ya se vislumbraba su necesidad hace años por la falta de comunicación entre la
atención especializada y la primaria y por la complejidad y cantidad creciente de los
pacientes inmovilizados crónicos en atención domiciliaria.
La enfermera de enlace relacionada con la enfermería comunitaria ha supuesto
un estímulo a la profesión y pone en boga la necesidad social actual de cuidados
enfermeros avanzados. Por ello el puesto de trabajo se crea con unas características y
un perfil determinado de liderazgo, de comunicación interpersonal, experto en gestión
de casos y metodología enfermera. De ahí que se defienda el perfil profesional como
avance y visualización de la profesión.
Con este perfil podríamos relacionar a la enfermera de enlace con la futura
especialidad aunque habría que separar muy bien este puesto de trabajo de lo que
puede ser la futura especialidad. Continuamos con la indeterminación, la indefinición y
las dudas de las especialidades y su ubicación.
Como hemos visto la enfermera de enlace tiene elementos positivos notables
pero no por ello esta figura está exenta de controversia, genera dudas, críticas,
conflicto, susceptibilidades y en algunos casos rechazo en relación con la enfermera
comunitaria. No está claro que sea necesario un puesto de trabajo diferenciado de la
enfermera comunitaria, siempre y cuando se den las condiciones óptimas, que no se
dan en la actualidad, que permita a las enfermeras comunitarias dedicar el tiempo
suficiente a esta labor. Pueden darse por este motivo conflictos internos en la
profesión En este sentido hay una defensa clara de la postura de la enfermera
comunitaria.
Estamos inmersos en un contexto sociocultural cambiante en el que la
necesidad de curación está perdiendo grados de importancia pasando a la necesidad
de cuidados. Aunque la política sanitaria camina en dirección contraria, contratando
más médicos que enfermeras, las necesidades de la población precisan todo lo
contrario. La necesidad de estructuras de apoyo a las familias es perentoria y urgente.
Estos recursos deben aparecer y ser gestionados desde la planificación de cuidados
por la enfermera en AP.
Pero cuesta mucho denunciar este contexto y reivindicarnos como
protagonistas cuando nuestra visibilidad y protagonismo en la sociedad sigue siendo
pobre. La percepción de la sociedad de lo que hacemos ha cambiado, si, pero la
sociedad no siente que estas necesidades de la dependencia puedan y deban ser
abordados desde los cuidados de enfermería. Mención especial es necesaria realizarla
sobre la enfermería de enlace en Andalucía y Canarias. Parece que en estas
comunidades se retoma el impulso de la reforma de la AP y se vuelve a pensar en la
enfermería para abordar este problema tan complejo como es la dependencia y “obras
son amores y no buenas razones”. Otras comunidades autónomas quieren seguir su
ejemplo como Aragón o Cataluña aunque más tímidamente. Por desgracia otras
comunidades toman un camino totalmente contrario.
La Enfermería Comunitaria como profesión ha avanzado muchísimo en estos
30 años. Académicamente hemos llegado a la suficiencia académica e investigadora.
La metodología enfermera se extiende gracias a un mejor acceso, gracias a la
informática, y formación del colectivo. Las sociedades científicas cada vez son más
potentes y son más visibles. La investigación en cuidados enfermeros se extiende y
avanza a pasos agigantados.
Pero un elemento imprescindible para seguir avanzando como profesión es que
nosotros mismos creamos en nuestras propias posibilidades de crecimiento y que nos
creamos que podemos asumir responsabilidades nuevas. Y tener la fuerza necesaria
para luchar por lo que nos corresponde. Debemos posicionarnos a nivel micro, medio
y macro.
Nos falta mucho para considerarnos una profesión madura. Falta definición,
discusión interna, posicionarnos donde nuestro propio código deontológico nos obliga
como defensores y garantes de los cuidados que se proporcionan a los ciudadanos,
como garante de la seguridad del ciudadano en su transitar por el sistema sanitario y
de su salud frente a posibles agresiones.
En definitiva, necesitamos avanzar en nuestra profesionalización y para ello
debemos discutir entre nosotros mismos, valorar la situación actual, reconocer los
errores cometidos e intentar minimizarlos, solucionarlos o por lo menos, no volver a
recaer en los mismos.
Errores de organización, precipitación en el desarrollo de las especialidades y
falta de debate interno sobre las mismas, creación de figuras artificiales compitiendo
con otras ya establecidas sin prever consecuencias futuras, escasa influencia en las
políticas sanitarias a nivel nacional y autonómico, déficit de autoestima como profesión
y no haber sabido aprovechar nuestras fortalezas cuando tenemos la oportunidad
partiendo desde un análisis propio.
Así llegamos a unas perspectivas de futuro en la atención primaria en general y
la enfermería comunitaria en particular de incertidumbre por un lado, de ilusión por
otro. Elementos que se pueden convertir en motivadores o en todo lo contrario. El
futuro de la profesión pasa por una serie de propuestas.
Debe pasar por romper de alguna manera con una organización que nos
ningunea, debemos luchar por la visibilidad de la profesión, devolverle el protagonismo
que tuvo en los años 80 y pasa por aumentar sus cuotas de responsabilidad.
No hablar tanto de enfermería y hablar más de cuidados, nuestra especificidad
como profesión, enfrentarnos a las amenazas de expolio de nuestro conocimiento por
parte de otras profesiones. Y mantener nuestras fortalezas en la atención a la
población como la atención domiciliaria, la EpS, la relación de ayuda, la promoción de
la salud, el fomento del autocuidado.
En definitiva la enfermería de AP está sufriendo las consecuencias de tantos
años de socialización como técnicos (ATS), de dependencia hacia el médico, de bajos
presupuestos destinados a la AP, de un perfil bajo de la mayoría de sus profesionales,
de una mayor dedicación a las actividades dentro del centro de salud que las del
domicilio, de la falta de especialización, de escasa visibilidad y demanda en la
población… Corresponde ahora un nuevo salto profesional, aprovechar las sinergias
actuales y las oportunidades que se nos ofrecen con rapidez y decisión.
Las decisiones políticas guían nuestro devenir sin darnos demasiada cuenta
salvo cuando es demasiado tarde. El sistema se está descapitalizando de enfermeras
y la AP se diluye sin que hagamos nada. Es la hora de presionar en un mismo sentido
dirigiendo nuestra atención a hacernos valer ante la población, convertirnos en
garantes de su seguridad. Pero con decisión y valor. Es la hora de retomar la actitud
de la reforma de los 80. La AP debe ser liderada por la enfermería.
El s. XXI va a ser el siglo del cuidado en nuestra sociedad y otros colectivos ya
están ejerciendo su poder para apropiarse del “cuidado”. No debemos dejar que nos
colonicen nuestra propia especificidad como profesión.
Sociedades científicas, colegios profesionales, sindicatos, directivos y docentes
debemos servir de punta de lanza y arrastrar a todo el colectivo detrás de nosotros.
Los profesionales necesitan verse respaldados, protegidos para que se atrevan a dar
pasos complicados que impliquen responsabilidad y posiblemente algún
enfrentamiento personal.
Finalmente decir que son resultados provisionales, que podrían profundizarse y
ampliarse. Que podría completarse el marco conceptual entrevistando al resto de
personajes clave elegidos u otros como las cabezas de las principales sociedades
científicas, tras su desunión, la opinión del consejo general de enfermería y sería
conveniente saber el punto de vista de otros protagonistas de la AP directamente
implicados como son los médicos.
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232.
Anexo 1: GUIÓN DE LA ENTREVISTA EN PROFUNDIDAD:
1. ¿Qué le llevó a decidir ser enfermera?
2. ¿Cómo fueron sus inicios como profesional? ¿Cómo recuerda su relación con el
resto de profesionales?
3. ¿Cómo y cuando llegó a la Atención Primaria? ¿Qué expectativas tenía sobre la
atención primaria?
4. ¿Cómo recuerda el proceso de reforma de la AP y la creación de los EAPs? ¿Qué
apoyos y qué resistencias recuerda?
5. ¿Qué recuerdos tiene del sistema sanitario y sus profesionales de aquella época?
6. ¿Qué ha cambiado desde entonces?
7. ¿Cómo ha afectado al desarrollo de la enfermería en AP la falta de Especialidad?
8. ¿Cuáles cree que son las causas de que la enfermería comunitaria, entre otras, no
sea una especialidad 30 años después de la entrada de la enfermería a la
universidad o 20 años tras el primer decreto de especialidades?
9. ¿En qué posición cree que está la enfermería española actualmente para afrontar
las especialidades?
10. La enfermera de enlace nace aprovechando una coyuntura demográfica y
sociosanitaria concreta, un nivel
de personas dependientes creciente, la
adaptación de la gestión de casos y un apoyo explícito de la administración pública
hacia un perfil profesional concreto como el de la enfermera. ¿Qué cree que ha
aportado la enfermera de enlace a la enfermería comunitaria y a la AP?
11. ¿Cuál es su opinión sobre que haya dos perfiles profesionales distintos en AP, uno
más profesionalizado y especializado que otro?
12. ¿Cómo conjugaría o relacionaría, a la enfermera de enlace y a la enfermera
especializada en salud familiar y comunitaria, manteniendo un perfil similar en AP?
13. Cuando se implanten las especialidades, la mayoría de las enfermeras
comunitarias que ocupan un puesto actualmente en el sistema, obtendrán la
titulación u homologación correspondiente mediante los sistemas previstos para
ello. Algunas tendrán una formación acorde a las nuevas enfermeras vía EIR pero
otras no. ¿Qué opina de esta situación y de la posibilidad de asumir funciones
como la gestión de casos y la metodología diagnóstica sin tener la formación
adecuada?
14. En este sentido ¿Qué opinión tiene de que todas las enfermeras comunitarias
puedan ser gestoras de casos? ¿Qué reacción puede haber entre el colectivo
enfermero ante la posibilidad de asumir funciones avanzadas como estas?
Anexo 2. Transcripción completa de las Entrevistas
Entrevista a Loreto Maciá Soler. Profesora de la escuela de enfermería de Alicante y
miembro de la comisión nacional de la especialidad de enfermería familiar y
comunitaria por el Ministerio de Educación.
Pablo: Primero me presento. Soy Pablo Jorge Samiter, soy alumno del MICCE de la
Univ Zaragoza y vamos a realizar la entrevista a Loreto Maciá que es miembro de la
comisión de la especialidad de enfermería comunitaria y que está realizando el trabajo
sobre la especialidad. Buenas tardes Loreto
Loreto: Hola Buenas tardes
Pablo: Un poco para romper el hielo y aunque ya hemos estado hablando un ratito
antes, cuéntame tus inicios como enfermera y qué te impulsó a ser enfermera y como
fueron tus inicios como profesional.
Loreto: Pues, yo era una persona que estudiaba bachiller y estaba terminando COU y
pensé, sentí que quería ser enfermera, que me gustaba cuidar enfermos y entonces.
Cuando terminé COU, entonces era una cosa rara, porque en aquel momento para
acceder a los estudios de enfermería no era necesario ir a la universidad y me informé
del acceso y me preparé el examen de acceso. En junio terminé el COU y en
septiembre aprobé el examen, en 1974.
Pablo: Muy bien porque si empezaste en el 74 terminarías en el 77,viviste la transición
de los estudios de ATS a los estudios de Diplomatura y vivirías también la reforma de
la atención primaria (AP).
Loreto: Si, si, si. Además en esos años 80 yo tenía un puesto de responsabilidad y lo
viví, lo viví de cerca
Pablo: Qué expectativas teníais en aquellos tiempos, cuando se hizo la reforma de la
AP se crearon los equipos de AP, los centros de salud nuevos ¿Qué expectativas
tenías entonces de lo que iba a ser la AP?
Loreto: Bueno mira, se vivió, yo terminé de estudiar en el 77 y lo que quería era
trabajar. Entonces estaban los ambulatorios y empiezan a aparecer los Centros de
Salud en el año 82. Hubo un cambio político importante en España y lo primero que yo
empecé a vivir de la AP es que se generó una especialidad de médicos diferente, los
médicos de familia, y que además los ambulatorios, los consultorios se iban a
transformar en centros donde se iba a hacer, yo lo viví como que se iba a hacer
atención a la comunidad, el mensaje era “las enfermeras no solo van a hacer recetas
sino tendrán sus propios pacientes, realizarán educación para la salud, tareas de
atención a la comunidad y enseñaremos a los pacientes cambios de hábitos”. Que
esto iba a ser una reforma hacia la educación sanitaria, que siempre la habíamos
hecho pero no sabíamos lo que hacíamos y a partir del cambio del plan de estudios y
el cambio de rumbo sabíamos que aquello se llamaba educación sanitaria y que en
esos centros la enfermera iba a tener un papel diferente. Iba a dejar de hacer recetas
y tendría su propia consulta de enfermería y que además las enfermeras que habían
sacado esto adelante, te hablo de la comunidad valenciana, habían estado en
Nicaragua, habían estado en latinoamérica, y de ahí habían traído este modelo
comunitario de centroamérica. Era un modelo que tenía mucha fuerza entonces, me
estoy situando, te estoy hablando del 78 al 83, 84. Era que se transformaban los
consultorios, que habían enviado enfermeras, médicos a centroamérica a formarse y
que iban a implantar un modelo de atención a la comunidad en una cosa que llamaban
centros de salud, que entonces no se llamaban equipos de AP ni esto, por la
sensación que tengo de aquel momento. Esto es como viví, Luego había otro sector
de enfermeras que lo veían como un turno de mañanas, como un puesto más cómodo
y que pensaron que igual estaba bien trabajar allí en vez de en el hospital. Las
enfermeras trabajaban mucho, o en el hospital, que éramos las enfermeras, las
enfermeras y en los ambulatorios trabajaban las mayores con un modelo antiguo
todavía, vamos por decirlo finamente no sentíamos, no se sentía que sirvieran para
mucho, se entendía como una enfermera de segunda y de repente aquella enfermería
iba a pasar a ser muy protagonista y la gente lo miraba como “me voy al turno de
mañanas y qué será aquello nuevo de los centros de salud” y desde luego no había la
sensación de jornada perdida. Aparte había una cosa importante, que la legislación fue
muy, muy clara. En aquellos inicios no se podía hacer un traslado de especializada a
primaria sencillamente porque en especializada entrábamos por méritos y cuando se
empezaron a construir los centros de salud empezamos a entrar por oposición. Yo la
primera vez que vi examinarse enfermeras para conseguir trabajo fue con el desarrollo
de los centros de, fue para conseguir plaza en AP y de hecho hasta 1989 se mantuvo
el concurso de méritos en especializada y sin embargo en primaria sistemáticamente
los concursos de plazas era por oposición. Eso hizo que se embarcara allí enfermeras
jóvenes. Entonces esto si que fue una diferencia cualitativa importante.
Pablo: ¿Qué recuerdos tienes de las relaciones con otros colectivos, de apoyos,
resistencias? Bueno con otros colectivos y el propio.
Loreto: Dentro del propio, en la AP yo no recuerdo resistencias. Dentro de lo que
éramos las enfermeras del hospital, lo que te he comentado antes. En el colectivo
médico se vivió de pena el tema de las consultas de enfermería. Aquello de ese nuevo
rol se vivió muy mal eh, se vivió muy mal, no lo entendían. Pero vamos no, yo creo que
no se entendía desde fuera porque las enfermeras que yo conozco de AP de aquel
momento estaban muy convencidas. Había una convicción ideológica muy fuerte, de
que aquello tenía que ir bien. Por eso resistencias entre el colectivo no había. Pero los
médicos si los médicos estaban escandalizados de lo de las consultas de enfermería,
pero las enfermeras del hospital lo veíamos bien, se vivía muy bien.
Pablo: ¿Que ha cambiado desde entonces en la AP?
Loreto: ¿Qué ha cambiado desde 1983-84 hasta hoy?
Pablo: Me refiero en el rol de la enfermera, en su trabajo, en su ideario
Loreto: Cómo yo la veo? Tú me estás preguntando todo el rato cómo yo la veo
Pablo: Si, si, si
Loreto: Mira yo en este momento, han pasado 20 años, pienso, luego te digo lo que
veo. Pienso que va por comunidades autónomas, pienso que desde el comienzo de
las transferencias todas las autonomías no han llevado la misma versión, ni la misma
velocidad ni la misma transición, eso es lo que pienso. Y por tanto entiendo que lo que
yo pueda ver aquí quizá no es extrapolable. Por eso yo no hablaría de lo que pasa en
la AP porque una persona que vive en Alicante diga qué pasa en la AP allí. Yo lo que
veo aquí es que he vivido desde la escuela,[escuela de enfermería] porque ahora la
relación que puedo tener yo ahora es a través de los alumnos, que hay unas cuantas
enfermeras, no demasiadas por desgracia, resistiendo, resistiendo a abandonar el
modelo y un grupo muy grande que se ha acomodado a trabajar dentro del centro de
salud en plan, a hacer las curas, a hacer los inyectables, a hacer no se qué, trabajo a
demanda. Si que mantienen el trabajo parcelado, es decir los médicos se mantienen
en su sitio y las enfermeras en el suyo, pero hay una especie de acomodación, no se
sale a la comunidad, no se sale a la calle. Esto es en contra de lo que pasaba en los
80 que las enfermeras querían hacerse la comunidad. Por eso te digo que desde
dentro del colectivo ha habido una acomodación al trabajo técnico un poco no? Del
trabajo a demanda, estoy ahí con la bata haciendo las curas, los inyectables. Y luego
hay otro grupo, un grupo de enfermeras resistentes a que la cosa sea así, sacan
programas de atención domiciliaria, van a los domicilios con paliativos y crónicos y
están intentando mantener el espíritu vivo del rol de la enfermera más social. Yo veo
esas desigualdades, mucha presión desde la administración para ahorrar gastos, en el
sentido de que los programas preventivos y estas cosas no son rentables y entonces
hay mucha presión para no implementarlos. Un extraño favor que los colegios
profesionales hacen a la causa que es el desarrollo de la enfermería cómo área y tal,
una cosa que no acabo de entender porque implica al trabajo de la enfermera
comunitaria y como legislativamente ya está todo mezclado ya hay un trasiego de
enfermeras del hospital cansadas hacia la AP a poder ser cerca de su casa, que creo
que le está haciendo un flaco favor al modelo. Esto es lo que yo vivo aquí y que
entiendo que no tiene que ser igual en todas partes
Pablo: Se verá porque por suerte voy a poder contactar con una enfermera madrileña,
una directora de enfermería de Madrid, voy a intentar contactar con una enfermera
andaluza, para intentar buscar representantes un poco de cada, en ámbitos donde la
enfermería comunitaria ha sido importante como ha sido en la Comunidad valenciana,
la andaluza y la madrileña. Y la falta de especialidad en este sentido crees que, por
ejemplo que ese trasiego de enfermeras hospitalarias o de una actividad asistencial
especializada a la enfermería comunitaria, me refiero a que si en los años 80 que es
cuando se publica el primer decreto de especialidades hubiera salido adelante y …
Loreto: Perdona ¿En los años 80 el primer decreto de especialidades te refieres al del
87?
Pablo: En el 87 u 89 se crearon unas especialidades que luego no se llevaron acabo.
Luego ya fue en el 98-99 o 93 cuando matronas y salud mental ya se establecieron,
primero matronas y salud mental más tarde, pero ya estaba previsto que hubiera una
especialidad de enfermería comunitaria. ¿Crees que esa falta de especialidad ha
influido de una manera determinante?
Loreto: No, no, no perdona, vamos a ver, las especialidades de enfermería como las
especialidades de cualquier profesión, solo tienen sentido si se ajusta a un perfil de
necesidad de ese profesional y se acompaña y se acompaña de un complemento
retributivo, es decir, si realmente en el año78, 79, 80 en ese momento, en ese
momento se dice que para hacer las cosas que tenían que hacer las enfermeras en la
comunidad, en apoyo de Alma Ata y todo esto, esa figura no podía ser una enfermera
reconvertida de ATS, que era lo que éramos entonces, sino que debía tener una
formación parecida a la de las matronas… si se hubiera diseñado un perfil y no
hubiera ido nadie que no hubiera tenido ese perfil y eso se hubiera vinculado a un
complemento retributivo. Ahí si que estaríamos hablando de especialidad. A mi hablar
de especialidad de la formación que ha habido hasta ahora, hasta ahora, de
especialistas en que las únicas que tienen perfil y complemento retributivo son las
matronas, yo eso no se, no se. Mira ni he estado en la gestación de los reales
decretos ni tengo por qué hablar de ellos, de los que hay hasta ahora, pero mi
concepto de especialista no es en ningún caso el de primero me coloco y luego me
formo.
Pablo: En ese sentido ¿Crees que esa falta de formación ha podido influir a que
muchas enfermeras accedan a las plazas de primaria sin una formación determinada y
que sea un poco el albur de cada uno el que decida en lo que formarse?
Loreto: No, no para nada. Aquí hay un problema preliminar. A partir del momento en
el que una persona sale hoy de la universidad con un título que se llama enfermera
generalista y mañana una empresa que se llama Servicio Nacional de Salud la
contrata para trabajar indistintamente en una unidad de críticos, que de crónicos o una
de primaria, a partir de ahí la batalla está perdida es decir... Que recoloca a la gente
por orden de llegada, por peso, por talla, o sea por no se qué criterio, desde luego yo
estuve 9 años trabajando de enfermera cuando se entraba por méritos y se les pedía
primero para trabajar en verano ver donde habían hecho prácticas, ese era un poco el
referente cero del que se partía, pero algo había que hacer. A partir de ahí
intentábamos ajustar el contrato y nunca se movía en esos tres meses que duraba el
contrato De manera que se tenía la garantía de que por lo menos durante dos o tres
semanas se formaba y después continuaba. La locura, la locura que es ahora mismo,
que ya lleva años la política de vacaciones es que se desvirtúa por completo el perfil
de la profesión enfermera. Para la chica o el chico que termina porque ven que
“buahh, para qué tanto estudiar y tanta integralidad si luego sirven igual para estar en
una esquina que en una puerta” y para qué tanta atención integral y tanta cosa si a
partir de que entran al mercado laboral y trabajan por imitación, ellos se perciben a sí
mismos que sirven para todo, esa sensación de desarrollo profesional vinculado a una
retribución, a un perfil de puesto de trabajo a unas condiciones, está totalmente
desvirtuado, la política de contrataciones
Pablo: ¿Crees en ese sentido que la aparición de las especialidades, la puesta en
marcha más que la aparición, la puesta en marcha de las especialidades, cuando
ocurra, mejorarán en ese sentido lo actual?
Loreto: Depende. Si la mayoría de especialistas lo hacen por el, hay como se llama
esto, la transitoria esta que hay, y resulta que obtiene, cualquier especialidad eh, que
hace que halla una gran masa y esto no se vincula a un perfil profesional y a un
complemento retributivo y no hay un compromiso de las comunidades autónomas de
puestos de trabajo para estos especialistas, podemos estar haciendo decretos de
especialidades (risa irónica) que no servirán para nada.
Pablo: Por lo que traduzco de tus palabras crees que una de las causas importantes
de que las especialidades en general no se hallan traducido en hechos reales es el
tema del mercado laboral, o de la conveniencia de tener a unas enfermeras
generalistas que te valgan lo mismo para un roto que para un descosido
Loreto: Vamos a ver. Es el mercado laboral el que dice no los reales decretos. Vamos
a ver, la casa no se puede empezar por el tejado, No podemos estar con unos puestos
de trabajo sin perfil y formar a gente para hacer otras cosas, que sigue sin tener perfil.
Es lo peor. Hacer objetivos paralelos a los que hacen los médicos, cuando ellos si que
tienen perfiles.... Esa política nos está matando, nos está llevando al hoyo como
profesión. ¿Te cuento lo del 89?, no te lo puedes perder. Creo que una cosa que nos
hemos saltado, cuando decías “¿Cómo había cambiado la primaria?”. Mira en 1989 el
Ministerio de Sanidad resulta que había un compromiso de Salud para todos en el año
2000. Entre sus objetivos estaba que las enfermeras garantizarán la calidad de
cuidados. Entonces el Ministerio español decidió que para asegurar la calidad era
introducir un documento que sirviera de vínculo entre especializada y primaria.
Entonces yo desarrollé este informe en la comunidad valenciana vinculando a las
enfermeras del hospital con las de lo que entonces eran ambulatorios, que ahora son
centros de especialidades, y con las de centros de salud para continuar el cuidado de
los pacientes ostomizados. Entonces como fuimos la única área de salud que sacó
aquello adelante, y ese proyecto lo lideré yo misma. La reunión que tuvo en noviembre
del 90 el área de salud en Madrid, una enfermera de Zaragoza y yo fuimos las dos
únicas enfermeras que nos invitaron para este proyecto de Salud para todos en el año
2000. Te lo digo porque este proyecto y este desarrollo fue, creo yo, un embrión de lo
que se llama ahora enfermeras de enlace que unen primaria y especializada. Al poco
tiempo en un área de aquí comenzaron a realizar unas jornadas, que ya van por la
vigésimo quinta edición, donde se ponen a trabajar juntos los hospitales y los centros
de salud para continuar aquella línea de cuidados.
Pablo: Crees que la figura de la enfermera de enlace surge como respuesta a esto
que me estabas comentando o es una manera de tirar un poco más del carro en el
sentido de ámbitos que habían sido abandonados por la enfermera comunitaria
Loreto: La figura de una persona que enlace los dos niveles de atención, eso es
imprescindible. No es un problema ni de antes ni de ahora. Tiene que haber alguien
que cuando un enfermo salga del hospital le diga a la enfermera de primaria “aquí
llega esta persona” y viceversa, cuando vaya al hospital lo reciban. Tú ten en cuenta
que ahora mismo los médicos de primaria y especializada ni se hablan, entonces la
cantidad de repeticiones de pruebas diagnósticas, de tratamientos y de mareos que
llevan a los pacientes por una falta de coordinación entre niveles es fútil. En atención
de enfermería pasa exactamente igual, o sea tú sueltas a una persona en el hospital y
“vaya con su centro de salud y hable con su enfermera de referencia y tienes, que por
el camino se pierde, que el médico en el informe no le dice que vaya a la consulta de
enfermería. Ahí existen unas lagunas que eso lo tiene que unir alguien y desde mi
punto de vista, por su formación de ahora, con una formación básica, en primaria,
inquietas, que se mueven mucho. Hay una cantidad de lideres ahí que no tienen
problemas del tipo “pues yo soy especialista en cardiología, pues yo en no se que”
esos prejuicios las enfermeras no los tenemos. Eso hace que la haga idónea para ese
perfil de conexión. Desde luego esa figura es fundamental. Eso que ahora ha surgido
con más fuerza, eso que yo te he contado he creído que sería interesante. Esto hay
una monografía publicada de la que soy coautora que se llama normalización en
atención primaria y especializada para el paciente ostomizado. Eso lo publico
entonces por el 92 o por ahí. Ponía de manifiesto la necesidad de comunicación, fijate
que la AP era emergente en aquel momento. Lo de esas figuras es fundamental
Pablo: ¿Cómo crees que la figura de la enfermera de enlace es aceptada o no dentro
de los EAPs o dentro de los equipos de especializada?
Loreto: La enfermera de enlace de lo que se tiene que preocupar es del bienestar de
los pacientes y de las enfermeras que ella enlaza. Es decir, lo de la aceptación en el
equipo y todas estas cosas entra dentro de la dinámica de los grupos humanos y cada
vez que nos entretenemos en “esto lo hago yo importante por cómo me miran los
demás” estamos perdiendo el tiempo y las energías. Cómo me miran los enfermos,
cómo me veo yo , como lo puedo hacer mejor para que tus compañeras hablen entre
ellas. Y tener una actitud de servicio, nosotros estamos para servir, no en términos de
alma de la caridad, para servir a la sociedad. Entonces somos una profesión de
servicio y la profesión de servicio tiene que pensar en el cliente. Lo que nos tiene que
preocupar es cómo impacta esto. Pero cómo soy yo observada ahí no tendríamos que
entrar.
Pablo: Cuando surgiera la enfermera comunitaria especializada, claro, estamos
hablando que la enfermera de enlace posee unos elementos más competitivos por su
formación, porque suele trabajar con metodología diagnóstica, la gestión de casos
Loreto: La enfermera de enlace tiene que ser básicamente líder, tiene que practicar el
liderazgo
Pablo: Cómo la conjugarías tu en relación con las futuras enfermeras especializadas
Loreto: De entrada la especialidad de enfermería comunitaria está por construir.
Entonces la enfermera de enlace ya existe, ya hay gente trabajando en ello, luego a
esa gente le habrán pedido un título superior. Yo las enfermeras de enlace que
conozco son las tres enfermeras Master, o sea son gente que ejerce el liderazgo.
Entonces tú explícales a estas que están luchando por abrirse camino en la gestión de
casos y en coordinar niveles y estas cosas que luego, con un perfil, que sabe Dios... le
van a pedir no se qué formación que ya la tiene. Todo al hilo de lo que te comentaba
yo antes de que no se puede hacer primero el tejado y después la casa.
Pablo: Yendo un poco hacia la formación de las enfermeras especializadas, ¿Hacia
dónde van los tiros y si no serían en ese sentido parecidos los perfiles de la enfermera
comunitaria especializada y la enfermera de enlace? Cómo se va construyendo la
cuestión en la comisión?
Loreto: Mi ética me impide hablar de lo que se dice en esa comisión. Estamos
realizando un trabajo para el Ministerio cuando terminemos se sabrá. En ese sentido
no voy a adelantarte nada. No sé si percibirás que te estoy hablando francamente. Si
que te voy a adelantar una cosa que no tiene que ver con la especialidad de
enfermería comunitaria pero si con todas. Sería un error, pero un error garrafal, hacer
que las competencias que adquiere un especialista en su periodo de formación
puedan ser iguales que las de un graduado. Esto sería un error estratégico importante
porque así se podría hacer mucho daño, pero no para una en concreto sino para
todas. Esto te digo conceptualmente como concepto de especialidad eh.
Pablo: Es que en el tema de la futura formación de las enfermeras especializadas lo
comentaba más en el hilo de lo que hemos comentado antes de la vía transitoria de
acceso a la especialidad. Entonces nos vamos a juntar cuando todo esto se ponga en
marcha con unas enfermeras especializadas con una formación vía EIR que se
supone que va a ser diferente a la obtenida en el título de grado y por otro lado vamos
a tener enfermeras comunitarias especializadas que han obtenido la titulación por la
vía transitoria y que pueden tener la formación porque se han preocupado en tenerla o
no.
Loreto: Perdona esto le va a pasar a todas las especialidades. En el momento en el
que en el Real Decreto hay una vía de acceso a la especialidad con intencionalidad, a
partir de entonces ese riesgo lo tienen todas
Pablo: Para terminar, tu opinión personal sobre que todas las enfermeras comunitarias
puedan ser gestoras de casos por ejemplo y qué reacción puede haber en el colectivo
enfermero al tener que asumir funciones avanzadas como estas cuando a lo mejor no
tienen esa formación
Loreto: Mira, a mi me parece que el camino se hace andando. Todavía no sabemos el
perfil que va a tener la enfermera comunitaria. Segundo, no sabemos si las
comunidades autónomas van a continuar con estos perfiles {se refiere a las
enfermeras de enlace}, no sabemos si va a haber diferencias, no sabemos si a las
actuales gestoras de casos les van a regalar una placa y les van a decir adiós o si les
van a reforzar lo que hacen. Tampoco sabemos qué especialidad tienen ellas y si
todas accederán por la vía de la especialidad, no sabemos nada. Como no sabemos
nada. A mi si una titulación, en este momento, entre un muy buen trabajo realizado por
la gestora de casos, que además es una enfermera real y después asimilar esto a un
perfil que se está creando lo veo metodológicamente erróneo. Yo es que vivo la
enfermería de otra manera, como una ciencia emergente, como una profesión
independiente emergente, como que la gente no tiene claro nuestro rol independiente,
cuesta mucho y sin embargo tenemos un desarrollo legislativo, académico. Entonces
hay como una especie de desajuste entre por donde camina la profesión y hasta
dónde puede llegar y esto a se administra bien o pueden salir cosas raras
Pablo: Crees que la figura emergente de la gestora de casos puede servir de punta de
lanza
Loreto: Mira la gestora de casos es un figura que, creo, creo que tendríamos que
defenderla mucho pero como puesto de trabajo. Es un puesto de trabajo que no
podemos perder, que no podemos perder porque es un puesto de trabajo clave. Mira
es un puesto estratégico, es un puesto clave, es un puesto de liderazgo y ese puesto
de trabajo no lo podemos perder. Me da igual que la formación la haya obtenido por
cualquier vía, siempre que sea un avía seria evidentemente. Pero no nos podemos
despistar. Tendríamos que estar todos los días regalándoles una caja de bombones
para que aguantaran el puesto de trabajo. Porque son muy importantes, como las
enfermeras de una planta de hospital. Las enfermeras de una planta de hospital son
las más importantes porque son nuestro escaparate al mundo. Entonces son piezas de
enfermería muy claves porque son las que dejan impronta, las que dan el servicio
Fin
Entrevista a José Ramón Martínez Riera. Profesor de la escuela de enfermería de Alicante
y miembro de la comisión de especialidad en enfermería comunitaria por la sociedad
científica AEC.
Pablo: Hola soy Pablo Jorge Samitier del Master Interuniversitario de Ciencias de
Enfermería (MICCE) de Zaragoza y vamos a realizar la entrevista en profundidad a
José Ramón Martínez Riera, miembro de la comisión de especialidad de enfermería
comunitaria y profesor de la escuela de enfermería de Alicante. Hola JR como estás?
José Ramón: Hola buenos días qué tal Pablo?
Pablo: Voy a comenzar para que comentes tus principios como enfermero, qué te
llevó a ser enfermero y tus principios en AP ¿Cómo empezó todo esto?
José Ramón: La verdad es que uno tiene que remontarse en la memoria y yo no
recuerdo muy bien cual fue. Sí que lo tenía claro, pero no te puedo decir ahora si fue
una cuestión de vocación. El caso es que hice lo que era entonces la tesería, los
estudios de ATS. Por lo tanto yo no tenía una conciencia clara de lo que era la
enfermería, que iba a estudiar enfermería y de hecho no lo supe hasta pasados unos
años después de acabados mis estudios. Mis inicios fueron en la facultad de medicina
de Valencia y posteriormente yo empecé a escuchar cosas como Enfermería, como
modelos, señoras que habían hecho modelos y tal.. Bueno empecé a interesarme por
este tema. Fue cuando yo fui descubriendo la enfermería y por lo tanto yo siempre
digo que, de alguna manera, yo soy un profesional travestido, es decir me he
travestido de la tesería a la enfermería.
Bien, dicho esto, mis inicios fueron en el ámbito de la atención especializada haciendo
sustituciones. En el año 85 salieron las primeras oposiciones a centros de AP del
entonces INSALUD a las que me presenté y aprobé las oposiciones. Y bueno, desde
entonces estoy en el ámbito de la AP trabajando, lo que pasa es que lo he ido
desarrollando en diferentes actividades. Me incorporé en el centro de salud de Morova,
en la ciudad de Alicante, como enfermero comunitario. Primero estuve allí, luego fui
nombrado coordinador y estuve como coordinador cuatro o cinco años y
posteriormente fui nombrado director de enfermería de toda el área de salud, y nada
cuando acabó mi actividad como director de enfermería pues me incorporé a la
universidad, a la cual había estado ligado como profesor asociado, hasta que saqué la
plaza por oposición también. Hasta que nos encontramos ahora mismo. Esta ha sido
de forma muy rápida mi paso por la enfermería desde que hice los estudios hasta
ahora.
Pablo: Muy bien. Me quería centrar en tu relación con la AP, sobre todo con la reforma
de la atención primaria de los 80. Como comentas aprobaste las oposiciones en el año
85, con lo cual estuviste de lleno en esa reforma ¿Cómo recuerdas aquellos inicios de
la atención primaria, de la enfermería comunitaria moderna en España?
José Ramón: Lo recuerdo con una enorme añoranza, digo enorme añoranza porque
fueron años muy intensos pero al mismo tiempo muy satisfactorios. Yo tuve la gran
fortuna de participar en lo que entonces eran los foros internacionales de Enfermería,
después de la declaración de Alma Ata y que se realizaron en España y que sirvieron
para aportar las conclusiones finales a la conferencia de Viena. Al mismo tiempo
contribuí de manera muy activa en lo que fue el desarrollo de la Atención Primaria,
sobre todo en el ámbito de la enfermería, pues con la incorporación de las consultas
de enfermería, tan cuestionadas en aquel momento, pues la incorporación de la nueva
metodología de trabajo, el desarrollo de la enfermería comunitaria de cara a la
comunidad, mediante la intervención comunitaria, mediante la educación para la salud,
el desarrollo de programas, de indicadores que midieran la actividad de enfermería.
Estos fueron principalmente, pues algunas de las actividades que fuimos
desarrollando. Y al mismo tiempo tuve la gran suerte de participar en lo que fue para
mí, en mi modo de entender uno de los grandes cambios que en su momento se
realizaron en la Atención Primaria, concretamente en la enfermería de Atención
Primaria, como fue la restructuración del modelo organizativo de las actividades de
enfermería a través de la instauración, estudio, desarrollo del modelo de atención de
enfermería por distritos o sectores.
Ya digo que estuve en los inicios participando de forma muy activa en los que fue ese
estudio y desarrollo y posteriormente en la implantación. Luego cuando accedí a la
Dirección de enfermería tuve la gran suerte también de poder impulsar desde mi
puesto directivo.
Pablo: ¿Qué expectativas, porque has comentado en un principio que trabajaste en la
especializada antes de aprobar la oposición, qué expectativas había por aquel
entonces de aquella reforma y como es tu visión de cómo ha evolucionado?
JR: Vamos a ver. Las expectativas iniciales eran de una gran confusión, de una gran
confusión, de muchísimo desconocimiento por los profesionales, no sólo ya las
enfermeras sino todas las profesiones en general, pero las enfermeras, ya que
estamos hablando de ellas en particular. Se tenía una falta de formación evidente en el
ámbito de la atención primaria porque la mayoría que nos incorporamos a ese modelo
éramos enfermeras que veníamos de los estudios de ATS y en los planes de estudios,
para nada se contemplaba el ámbito de la enfermería comunitaria, muy de soslayo la
salud pública. Por lo tanto había un defecto de formación muy importante. Esto se
suplió con una grandísima dosis de voluntad, de motivación, de implicación de los
profesionales que en aquel momento participaron. Lamentablemente el transcurso del
tiempo ha supuesto una involución muy clara en este impulso, en esta motivación, por
muchísimos factores. Quiero decir que, pero realmente se fue disolviendo como un
azucarillo en un vaso de agua y bueno, lo que inicialmente se planteó como una gran
reforma pues ha venido a derivar en muchos de los subsistemas de salud de los
cuales gozamos en este país, en modelos muy atípicos a lo que realmente la reforma
planteaba.
Pablo: En ese sentido, ¿Qué apoyos recuerdas que tuvo esa reforma, en concreto la
enfermería comunitaria y también qué resistencias recuerdas?
JR: Apoyos, por ejemplo, a nivel político hubo un claro posicionamiento de una parte
de los políticos de aquel entonces para poder desarrollar este modelo. Concretamente
el modelo basado en lo que era la aportación de las enfermeras comunitarias. Yo no
puedo por menos que recordar una figura que par mía fue clave, el entonces Ministro
Ernest Lluch, que apostó de manera clara y decidida, sin ningún tipo de cortapisas, al
desarrollo del modelo de Atención Primaria basado en gran medida en la aportación
de las enfermeras comunitarias. A ello se sumaron una serie de gestores y políticos,
también de manera decidida a que esto pudiera salir adelante. Contaba también que
en muchas ocasiones hubo manipulación del proceso porque se utilizó a las
enfermeras en contra de otros políticos. Mediante la instauración de las consultas de
enfermería que no se supieron vender, también entre comillas, suficientemente bien, ni
a la comunidad a las que iban dirigidas ni a los propios profesionales. Las enfermeras
venían de un modelo de atención médico primaria en el que estaban sujetas a lo que
era derivación exclusiva de actividades de otros profesionales. Y cuando se
enfrentaron ante la oportunidad de cierta autonomía centrada en las consultas de
enfermería adoptaron este modelo, pero yo creo que de manera equivocada,
emulando el modelo médico, lo cual condujo a que no se diese la respuesta que debía
de haber dado la consulta de enfermería y que, pues hoy, todavía en estos días, sigue
estando falta de una adecuada organización. Bueno, estos fueron de alguna manera
las fortalezas, como fortaleza también indicar la gran motivación que en aquel
momento tenían los profesionales, no ya tan solo las enfermeras. De hecho uno de los
pilares básicos del modelo de Atención Primaria que era el trabajo en equipo
inicialmente, pues bueno con todas las excepciones de rigor que siempre se dan. En
muchos equipos se consiguió por la motivación que existían entre todos los miembros
de los mismos. Hay que tener en cuenta que en dichos equipos se incorporaban ya
muchos profesionales médicos con la especialidad de medicina de familiar y
comunitaria, lo cual daba una visión completamente diferente a ese modelo que
comentaba de atención médica primaria, para pasar a ese modelo mucho más
integral, mucho más integrador, continuado, que representaba la Atención Primaria.
En cuanto a las amenazas, las amenazas siempre han estado presentes. Ha habido
profesionales que ni quisieron ni tenían ningún interés en saber lo que era la AP, ni en
su desarrollo. Y por supuesto había también, no solo profesionales, sino gestores y
políticos que no estaban por la labor y bueno, a los hechos me remito. En cuanto ha
habido oportunidades se ha visto que se ha ido desmantelando esa filosofía basada en
programas de promoción de la salud de prevención de la enfermedad para pasar a un
modelo totalmente asistencialista, que se vuelve a un sistema hospitalocentrista,
biologicista, medicalizado y con escasas expectativas de que se puedan dar
respuestas adecuadas y reales a lo que son necesidades ciertas de la población a la
que se debe, no dando respuesta únicamente a la demanda pura y dura.
Pablo: Has comentado antes que en los inicios de la reforma una de las
características principales era que los profesionales de enfermería tenían un bagaje
muy escaso en Enfermería Comunitaria, en AP. ¿Crees que unos estudios de
especialidad, como los de matrona en el que ya hubo un decreto en el 87, Crees que
la falta de especialidad tuvo su importancia?
JR: Yo no creo que la falta de formación se sustentase en la falta de una especialidad
de EC y voy a intentar razonar la respuesta. Yo creo que la falta de formación venía
derivada de una formación totalmente medicalizada derivada de los estudios de la
mayoría de profesionales que tenían que desarrollar el modelo tenían, que eran los de
ATS. Los profesionales que a través de la inquietud descubrieron que había otras
formas de entender la enfermería pudieron aportar su parte, su granito de arena para
poder implantar este modelo de AP. Pero ya digo que yo creo que era más por una
cuestión de falta de formación derivada de los estudios de los cuales provenían que de
la falta de especialidad de EC. La enfermera comunitaria como tal es una enfermera
especialista, que debe tener una gran formación, un gran bagaje, en cuanto a lo que
es los conceptos básicos de cuidados básicos de atención a la población y otra cosa
es la enfermera comunitaria especialista que se debe de incorporar pero no de una
manera generalizada. Esto yo creo que es un error, el hecho de que la enfermera
comunitaria, que se plantee la posibilidad de que todas las enfermeras comunitarias
tengan que ser especialistas. Esto desvirtuaría de alguna manera la especialidad y por
otra parte creo que no da respuesta real a las necesidades actuales en la comunidad.
Esto daría, no solo para esta entrevista sino para muchas más, quizás dicho así puedo
generar cierto grado de confusión o cierto grado de no entenderse del todo bien cual
es el posicionamiento. Únicamente aclarar eso, que hay que distinguir entre lo que son
las enfermeras comunitarias de cuidados básicos y con enfermeras especialistas que
deben dedicarse fundamentalmente a la identificación de necesidades, a la
planificación de las actividades que se tienen que desarrollar, el seguimiento y control
de programas, todo lo que es el ámbito más especializado de la comunidad.
Pablo: De todas maneras, siguiendo con el tema de la especialidad, ha habido una
serie de decretos
que han desarrollado algunas especialidades como las de
matrona y salud mental, otra están todavía en el tintero. Después de 30 años ¿Cuales
crees que han podido ser las causas de que estas especialidades no sigan adelante?
JR: Las causas son muchas y variadas. Hoy en día todos sabemos que las
especialidades de matrona y salud mental están por imperativo de la Comunidad
Europea, y si no estaría incorporadas con el resto en el momento actual. Yo creo por
otra parte que las especialidades, las cuales creo que son muy necesarias, pero que
finalmente se han legislado o normativizado su desarrollo por presiones más que por
una necesidad real. Por lo tanto creo que se ha hecho de una manera precipitada y
creo que a la larga puede tener efectos negativos para el desarrollo de las
especialidades de enfermería. Yo creo que en el momento que nos encontrábamos,
después de 30 años como tú decías, en el que se habían prometido las especialidades
y no se habían puesto u ordenado, esperar un par de años más no hubiera costado
nada y hubiera podido conducir a que se hiciese una vez que estuviesen terminados
todos los planes de estudios de los grados de enfermería, lo cual hubiera permitido por
otra parte adecuar lo que eran competencias exclusivas de enfermeras generalistas
con enfermeras especialistas. No sabemos si ahora están trabajando en paralelo
planes de estudios y programas formativos de especialidades. Puede producirse
solapamiento en lo que son las competencias, derivado precisamente de ese adelanto
de lo que han sido los la redacción de los programas formativos de las especialidades
con relación al desarrollo actual que se está llevando con respecto al grado de
enfermería. Esto por una parte, por otra parte no se propició el adecuado debate entre
los diferentes elementos que configuran la disciplina para saber si el modelo ideal era
el modelo MIR o EIR, de enfermera residente, o si por el contrario, ligado a ese cambio
en lo que es todo el proceso de estudios europeaos se podría haber ligado a masters
de especialización. Bien estos son elementos que están sobre la mesa y que en un
momento determinado pueden conducir a choques o elementos de fricción. Plantear
por otra parte unas especialidades, algunas más concretas, pero otras más difusas
como la enfermería medicoquirúrgica, que prácticamente hace a todas las enfermeras
especialistas creo que es un error, cuando además el Real Decreto deja claro que,
como uno de los grandes errores que se cometieron a la hora de sacar adelante el
desarrollo de las especialidades, el hecho de que no se vincule el puesto de trabajo,
que no se vincule la especialidad al puesto de trabajo, lo cual, evidentemente, esto
deja en el aire cualquier desarrollo de las especialidades y el hecho de que queda al
arbitrio de las comunidades autónomas el que quieran solicitar o no solicitar el
desarrollo de las especialidades. Ese es otro de los gravísimos problemas, yo creo que
no se hizo un estudio serio y razonado de cuales eran las necesidades reales que
tenía la comunidad con relación a especialistas de enfermería y hemos puesto antes el
huevo que la gallina, es decir que no parece muy lógico que, sin saber las
necesidades reales pueda tener la comunidad o el sistema, planteadas en cuanto a
qué y cuantos especialistas de esa especialidad concreta podrían hacer falta, se
desarrollan especialidades que luego no sabemos si van a poderse desarrollar. Esas
son un poco las dificultades que se plantean.
Con esto no quisiera que se interpretase de mis palabras que yo estoy en contra de
las especialidades de enfermería pero no como se han desarrollado y lo único que
sucede con lo que se está desarrollando es que lejos de ser algo positivo se pueda
convertir en algo en contra nuestra y que provoque luego desmotivación. Se produjo
un gran momento de ilusión en el sentido de poder acceder a especialidad, pero claro
una vez que se accede a la especialidad a través de la vía excepcional ¿Qué va a
suceder? Pues como no va a haber vinculación al puesto de trabajo pues
posiblemente nada. Será una enfermera que tendrá su especialidad pero que seguirá
trabajando como enfermera sin ningún tipo de compensación ni en la carrera
profesional, ni económicamente, ni nada. Eso es un de los grandes problemas que yo
veo.
Pablo: Hay una característica emergente en estos años y ya enlazo directamente con
el tronco del estudio, que es la figura de la enfermera de enlace. Esta nace con una
coyuntura demográfica y sociosanitaria
concreta, con un nivel de personas
dependientes creciente, con el tema de la gestión de casos de por medio, como
herramienta, hay un apoyo explícito de la Administración Pública hacia este perfil
profesional. ¿Qué crees que ha aportado la figura de la enfermera de enlace a la EC y
a la AP? Y en este sentido ¿Cómo se puede conjugar con la especialidad de EC con
dos perfiles distintos?
JR: Mira eso es a lo que me refería anteriormente. Por una parte significa que existen
unas necesidades que plantea la población, como es el tema de gestionar casos, o el
tema de gestionar lo que es la actividad domiciliaria, llamémosle como queramos. En
cada comunidad se le puesto una etiqueta diferente. Empezó por Canarias y
Andalucía llamándose enfermera de enlace, en la comunidad autónoma de Valencia
se llama enfermera gestora domiciliaria, en Cataluña enfermera gestora de casos, es
decir el mismo perro con diferentes collares pero no dejan de ser enfermeras
comunitarias. Y yo soy de la opinión que incorporar figuras artificiales a la labor que
puede desempeñar las propias enfermeras del equipo es un error, inicialmente es un
error. Sin embargo es cierto que existen esas necesidades específicas por tanto es ahí
donde tendría cabida la enfermera especialista, pero esto habría que articularlo de tal
manera par que no se interpretase por los propios miembros del equipo como una
figura que viene, de alguna manera, a invadir competencias, a restar protagonismo, a
restar autonomía a lo que son labores que ya están claramente identificadas como
labores o actividades a desarrollar por las enfermeras comunitarias.
Por lo tanto tú comentabas “existe una implicación clara de la Administración” Si hacia
estas figuras, si. Pero que tiene como consecuencia esta implicación de la
Administración y de los gestores hacia el impulso de estas figuras, viene el descuido
de otra figura que es la enfermera comunitaria de base que yo comentaba, de
cuidados generales, en el que, lejos de dar una respuesta adecuada a lo que son sus
necesidades, cada vez está menos tratado, menos gestionado estos profesionales.
Vamos a ver, me explico. No existen criterios uniformes, no existen criterios
adecuados que permitan establecer que la ratio de población por enfermera es X. Se
están barajando en muchas comunidades criterios de asignación de profesionales de
enfermería en base al número de profesionales de otros colectivos, es decir, por cada
dos médicos una enfermera o incluso por cada tres médicos una enfermera. Esto me
parece un gravísimo error, un gravísimo error conceptual, un gravísimo error de
gestión, un gravísimo error además de cara a lo que deben ser las respuestas que se
tienen que dar a la comunidad a la que se atiende. Esto sucede al mismo tiempo que
se está impulsando estas figuras que tú estás comentando con lo cual todavía genera
más elementos de fricción si cabe y de mayor enfrentamiento entre lo que son
enfermeras comunitarias de base con estas figuras. Es decir hágase un análisis previo
de cuales son las necesidades de la comunidad, establézcase ratio de población de
asignación de profesionales y evite la subutilización del producto final y posteriormente
en base a la especialidad de enfermería comunitaria, incorpore la cantidad de
enfermeras especialistas que considere importantes para dar respuesta a las
necesidades más especiales o específicas como pueden ser el desarrollo de la gestión
de casos, de gestión de demanda etc, etc. Esto es lo que yo creo que no se ha
planificado adecuadamente y se ha ido pegando palos de ciego, creando figuras
artificiales que en cada sitio se denomina de una manera, que en cada sitio tiene
funciones y actividades diferentes y evidentemente esto conduce a no tener una
uniformidad, a que no se puedan medir resultaos de unas comunidades a otras porque
las funciones, las actividades, los indicadores son totalmente diferentes etc, etc. Ahí es
donde estriba el grandísimo problema. No sé si he dado respuesta a lo que tú
planteabas. Esto sería objeto de un análisis mucho más profundo.
Pablo: Por otra parte se podría dar la situación y de hecho se dará, que la mayor parte
de las enfermeras actuales acaben siendo especialistas, se les va a dar por una vía
excepcional esa titulación y van a convivir esas enfermeras con otras que se formen
posteriormente, que se supone que se formarán imagino en la gestión de casos en
una metodología diagnóstica más avanzada en cuestiones de investigación ¿Qué
opinas de esta situación y de que todas las enfermeras puedan ser gestoras de
casos?
JR: A ver, aquí hay que distinguir varias cosas. Toda enfermera comunitaria y por
tanto toda enfermera que trabaja en AP básicamente es gestora de casos. Porque no
nos equivoquemos, gestiona todos los casos que lleva adelante. Otra cosa es la
gestión de casos llevada a otros niveles. Pero yo creo que no hay que confundir, toda
enfermera gestiona cuidados y por lo tanto en el momento que gestiona cuidados
gestiona casos. Yo creo que esto es fácilmente comprensible por alguien que conozca
cual es la actividad que desarrollan las enfermeras. Ahora bien si lo que establecemos
es el desarrollo de la actividad de las enfermeras en base a actividades y tareas esto
ya es distinto, entonces ya estamos hablando de otra cosa. El desarrollo de una
actividad enfermera integral en la que tenga cabida tanto la atención a la demanda que
se produce en el centro como a las necesidades que se producen en la comunidad, es
decir esto ya es otra cuestión, esto ya necesita cuidados importantes y por tanto
gestión de casos. Y luego hay elementos más específicos y especiales que van a
requerir de enfermeras especialistas. Es lo que tú comentabas “a través de la vía
excepcional todas las enfermeras van a ser especialistas. Esto yo creo que es un
gravísimo error que yo creo que va a generar fricciones también, que va a generar
problemas porque no hay una vinculación al puesto de trabajo. Entonces habrá
enfermeras especialistas que trabajen en la AP pero que no tendrán reconocida su
especialidad. Porque no nos equivoquemos, ninguna administración pública va a dar
vía libre a que todas las enfermeras sean especialistas. Se ha recogido su
especialidad si para que sean especialistas pero no para que sea recogida su
especialidad. En base a esto las comunidades autónomas, en el momento en que
decidan si quieren o no tener enfermeras especialistas, en este caso concreto
enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria lo harán en base al
desarrollo de unidades docentes y por lo tanto, lógicamente, querrán contratar a las
enfermeras mejor preparadas. Teóricamente y mientras no se demuestre lo contrario,
serán aquellas que desarrollen un plan de formación que se está desarrollando
actualmente en las unidades docentes, esto es de cajón. Pero yo no me atrevo a decir
que no vayan a existir en su momento pues elementos de cierta fricción entre lo que
puede ser estas figuras especialistas con las enfermeras especialistas que lo obtengan
por esa vía excepcional. Esto es hacer una predicción de futuro.
Pablo: Hacia el futuro te quería llevar. En los años 80 hubo una reforma con una
intencionalidad clara ¿Crees que ahora es necesario un nuevo impulso parecido al de
entonces en la AP o completarlo o cómo ves hacia dónde va la AP actualmente.
JR: Actualmente va hacia su desaparición, yo creo que va hacia su desaparición. Mira
actualmente sabemos que tenemos un Sistema Nacional de Salud basado en una Ley
General de Sanidad de gran fortaleza, con un gran calado político y un gran calado
normativo, que luego ha tenido reflejo en los diferentes sistemas a cargo de las
comunidades autónomas que, a mi modo de entender, no están suficientemente
reguladas, es decir coordinadas, con lo cual genera evidentes muestras de
desigualdad entre los diferentes territorios. Yo creo que esto es un problema paralelo a
lo que estamos hablando pero que habría que tener en cuenta. Esto conduce a que la
AP sea visualizada en muchas de las comunidades autónomas otra vez como un
modelo médico primario de atención a la demanda pura y dura y por lo tanto se está
modificando las estructuras organizativas de los centros en base a la demanda pura y
dura.
Se han perdido totalmente los planteamientos iniciales de la reforma. Desde mi punto
de vista, no es que haga falta reforzarla, es que haría falta volver a ponerla en marcha.
Es que se ha desmantelado en muchos sitios. En la Comunidad Autónoma en la que
yo me encuentro está totalmente desmantelada, nos encontramos con, lo que yo
llamo, ambulatorios de lujo, derivados de que los centros como estructura son muy
bonitos y tal pero las actividades que se realizan han perdido la fuerza y la identidad
de esa filosofía que emanaba de la reforma de la AP. Luego los modelos organizativos
tienden a que la gestión se realice desde el hospital incluso la de AP lleva a que los
centros de AP sean sucursales de los hospitales. Yo puedo decirte por ejemplo que
los centros de salud de esta comunidad están desarrollando actividades tales como
hacer retinografías, la prueba del sintróm, realizar doppler, cirugía menor. Es decir que
esto podría estar bien en cuanto a que se visualiza que es un acercamiento de
determinadas técnicas a la población de manera que sea lo más accesible, eso es
algo que puede ser, pero que se haga en base a recursos de la especializada y no en
base a que las enfermeras de AP fundamentalmente tengan que dejar de hacer otras
actividades fundamentalmente de promoción y prevención en la comunidad para dar
respuesta a estas nuevas demandas que artificialmente se han ido incorporando en
los centros de salud. Por lo tanto yo creo que se ha desvirtuado de manera clara lo
que era la reforma de la AP. Además están introduciendo modelos de gestión privados
que evidentemente conducen a una mercantilización de la sanidad y a una visión
totalmente economicista de la misma. Lo que lleva a poner la vista solamente en los
resultados que se puedan obtener a nivel económico y lejos de poder medir lo que son
objetivos de tipo cualitativo derivados de programas de promoción de la salud o de
intervención en la comunidad etc, etc. que todos sabemos que los resultados
solamente pueden ser medidos a largo plazo. Esto evidentemente las empresas que
están gestionando estos holdings de salud, de sanidad actuales no están por la labor
de potenciar estos programas. Esto conduce a que se esté deteriorando muchísimo lo
que era el modelo de AP y uno de los pilares básicos que sustentaba esta reforma de
la AP, pues vuelve a un posicionamiento cada vez menos autónomo, cada vez más
sujeto a la demanda de otros profesionales, como los modelos organizativos que
tienden a la subsidiariedad del profesional médico, a través de modelos como la
unidad básica de atención las UBAs o las unidades médico enfermera. Este es uno de
los grandes problemas que veo actualmente de una manera muy esbozada, sin restar
en absoluto elementos de la propia profesión que también induce a que se produzca
esta circunstancia como puede ser la desmotivación de los profesionales, estar
quemado, otro elemento como el de la gran OPE que se desarrolló, con un trasvase
de profesionales de la atención especializada a la AP sin un conocimiento claro de
donde iban y por lo tanto encontrándose con una situación completamente diferente a
las que ellos creían que iban, en muchas ocasiones. Con esto no estoy quitando para
nada el mérito que pueda tener una enfermera de especializada que tuviera mucho
interés en desarrollar otro tipo de actividad. Pero lamentablemente por norma general
no es la motivación lo que ha inducido a que las enfermeras de especializada pasaran
a primaria. Esto se demuestra con diferentes datos como por ejemplo el enorme
aumento que está existiendo en algunos centros donde han tenido un desembarco
masivo de enfermeras de especializada un aumento de las incapacidades temporales
que ronda el 350% hasta el 500% en algunos centro, derivadas precisamente de ese
choque que en un principio se pensaba que se venía a AP a descansar y a tener una
vida más relajad y que se han encontrado con que esa realidad no coincidía con lo que
se han encontrado. Luego hay un posicionamiento por parte de los gestores en el
sentido que he hablado muy claro y por tanto se han contrarrestado esas fortalezas
que estuvieron presentes a principio de los 80 donde había una apuesta clara por un
nuevo modelo, los políticos igual. Hoy en día los gestores y los políticos no están por
esa labor. En contra están por esta forma de gestión y de organización de los centros
de AP que inducen a un modelo totalmente medicalizado.
Pablo: Pues José Ramón ha sido un verdadero placer.
Fin
Entrevista a Carmen Ferrer Arnedo. Directora de enfermería de AP en Madrid y experta en
gestión de casos.
Pablo: Hola buenos días, soy Pablo Jorge Samitier estudiante de segundo curso del
Master Interuniversitario de Ciencias de Enfermería de la universidad de Zaragoza y
vamos a realizar la entyrevista en profundidad a Carmen Ferrer Arnedo Directora de
enfermería de Atención Primaria (AP) del Area 3 actualmente. Buenos días Carmen
Carmen: Buenos días
Pablo: Vamos a comenzar por tus inicios como enfermera, tus inicios en la AP y
como fueron aquellos años.
Carmen: Bueno me hice enfermera por casualidad, yo realmente quería ser licenciada
en filosofía y letras en la rama de historia pero bueno el azar hizo que me presentara a
un examen que aprobé y bueno mi familia me presionó un poquito para ser enfermera.
Cuando terminé la carrera comencé a trabajar en el hospital Miguel Servet y ahí
comencé mis servicios en traumatología, que fue un día horrible por cierto. Una
enfermera me recibió y me dijo “ves esta planta que tiene dos alas, pues esta es mi ala
y esta la tuya, no me llames en toda la tarde”. Esa planta tenía 24 pacientes un control
un auxiliar de enfermería y yo y te puedes imaginar la tarde que pasé, con ancianos
quirúrgicos, dos tráficos. Salí que no quería volver y pensando que ser enfermera era
una cosa muy cutre, que ya lo sabía pero no creía que tanto. Pero en mi casa mi
madre que era enfermera me dijo que hay gentuza en todo el mundo y que volviese al
día siguiente, que me vendría bien y así lo hice. Después estuve en el servicio de
neurocirugía donde aprendí a ser enfermera, donde conocí a Carmen Bretos, que yo
creo que es una enfermera excelente, que está en Aragón desde luego y que ahora
está en el mundo comunitario, mira. Una enfermera que realmente me enseño a
cuidar, y todas las enfermeras que estaban en la segunda, de nerurocirugía. Ellas eran
enfermeras muy cuidadoras, era un servicio muy especial, muy preocupadas por los
pacientes, por lo que comían, por los familiares que iban a verles aparte de sus pupilas
isocóricas reactivas, que también y aparte de saber hacer punciones lumbares, que
también, pero una enfermera que nos enseñó, a mí me enseñó a cuidar a los
pacientes, a los seres humanos. Josefina, una enfermera magnífica, que yo no se
donde estará, pero también. Entonces yo allí vi que las enfermeras no eran técnicos, ni
ayudantes de los médicos, incluso se les llevaba constantemente la contraria y los
médicos respetaban a las enfermeras porque tenían criterios y porque las enfermeras
decidían que tenían que hacer cosas. Donde aprendí a leer ciencia, nunca había leído
un artículo científico ni en la Universidad me habían dicho que había que hacer eso
pero estas enfermeras si, los médicos también. Los médicos creían en el trabajo en
equipo. Te contaré una anécdota, ellos estaban unidos a otros médicos del
Mediterráneo, a los portugueses y de vez en cuando uno de ellos viajaba a los EEUU
a aprender nuevas técnicas y las traían a España. Cuando venían de EEUU también
traían cosas para el personal de enfermería, lectura. Si querías trabajar en esa planta
tenías que estar asociado a la sociedad de enfermería neurocientífica y yo al primer
congreso que fui fue al año de estar allí. Me dijeron “te ha tocado, eres la nueva, tienes
que ir al congreso” y yo pensé “jo! A los congresos van los médicos” no allí iba toda el
mundo. Ellos iban y hablaban de la biopsia y nosotras también, ellos hablaban. O
habían aprendido una técnica sobre el dolor maligno y nosotras hacíamos todo el
procedimiento del placebo y tal, esto lo hacían las enfermeras. Te estoy hablando de
hace muchísimos años o sea. Las enfermeras no salían de esa planta a desayunar por
ejemplo o las enfermeras, cuando entraban a la planta se duchaban allí, nadie llevaba
el uniforme sucio, los familiares se podían bañar y ducharse, nosotros le
proporcionábamos la ropa a los cuidadores.
Bueno y de ahí me trasladé a Madrid. Al trasladarme a Madrid, primero caí en un
consultorio antiguo de la Seguridad Social que dije “¡¡Horror!! Yo que quería ir a Puerta
de Hierro que es donde mis colegas decían que estaban las mejores enfermeras de
Madrid y caí en este sitio tan cutre*”. Entonces allí conocí a una enfermera que creyó
que yo debía dedicarme a esto de la gestión, que me iba mucho la marcha y bueno los
avatares del destino hicieron que se buscase a una persona para dirigir un centro y me
llamaron mí, tuve allí un garante. Y bueno así empecé en la AP, porque eran los años
80, en Madrid después del Real Decreto de estructuras básicas no se había hecho
nada, se seguían con la estructura de los consultorios antiguos, las sectoriales de
ambulatorios. Yo tuve un conflicto en el centro en el que estaba, no un conflicto sino
que un paciente se suicidó en el centro y bueno parece que actué bien, sin que saliera
en la prensa, ni que los pacientes tuvieran un lío y tal y les hizo pensar a algunos que
tenía temple, temple para decidir y no montar goris* y bueno, cuando comenzó la
reforma el que era entonces director de la sectorial me llamó y me dijo” Oiga usted
tiene que encargarse de estos nuevos, estos afrocubanos, estos que vienen de Cuba,
que han ido a Cuba a aprender la reforma, esta que dicen los modernos, o los rojos”
dado que era un tecnócrata. Él me hizo, me enseñó a la gestión, a como moverme en
el mundo de la gestión, y a aprender cosas que yo solo sabía de forma intuitiva. Así
empecé, empezó la reforma en el 89 porque los tecnócratas empezaron a desaparecer
y empezaron a llegar los rojos, vino Ortega. Y cuando llegó Ortega con su equipo,
José Carro, Marta Durán, pues ellos cesaron a todo el mundo y a mí me cogieron, me
dieron un paseillo, en unas jornadas de un pueblo que no voy a decir donde y me
dijeron “¿Tú te quieres quedar? Pues si, si me quiero quedar” y comenzamos la
reforma en Madrid que fue una reforma salvaje y se hizo a partir de nada, cesando a
todo el mundo, a todo el mundo que tenía algo que ver y nos quedamos media docena
y aprendí con ellos. Así empezamos en Madrid, con un proceso de borrón y cuenta
nueva, que es como yo creo que se debía de empezar porque Madrid era mucho.
Pablo: ¿Que expectativas había antes o mientras se estaba larvando la reforma, que
expectativas había de lo que podía ser la reforma de la AP y cual ha sido la evolución
en todos estos años?
Carmen: Entonces era una especie de ilusión magnífica. Recuerdo que García
Encabo nos engañaba como a chinos vamos, lo siento por decirlo, pero él nos dijo a
las enfermeras “En vosotras está la Revolución, en vosotros está la reforma, el nuevo
concepto de la salud no en los médicos que no saben”. Incluso había comenzado la
medicina de familia pero no venía con un aviso de revolución en el sistema sino, de
alguna manera, de revolución en la medicina pero no en el sistema, cambiando el
perfil de los médicos generales.
Y ¿Cómo empezamos? Pues a pecho descubierto. Teníamos una circular, la circular
5/90 que decía cosas como que teníamos que atender a una población
preferentemente por familias, que la burocracia de los médicos no era cosa de las
enfermeras o sea que las recetas no era cosa nuestra, que decía cosas como que
teníamos que organizarnos para que los pacientes no fueran muchos a médicos y
enfermeras para que las consultas fueran más o menos adecuadas, nos dijo que la
atención domiciliaria era nuestra y quien debía hacer los domicilios, no dijo que la
educación para la salud era nuestra, que se predisponía, dijo que tenía que haber
direcciones de enfermería que su responsabilidad era la formación y la puesta en
marcha de esta circular. O sea la circular 5/90 ha sido un hito y será un hito y
debíamos tenerla enmarcada, por supuesto yo la he tenido fotocopiada durante años y
el original también y bueno es algo que no le hemos dado el valor que ha tenido, en
una época de revolución, o sea los centros de salud se hacían sin consultas de
enfermería. Pero íbamos nosotras, las que éramos directoras, que teníamos el título
unas veces si y otras no y diciendo “pues aquí en este rinconcito una mampara, un
lavabo de estos de Iberia y hala hacíamos aquí una consulta de enfermería” Nos dio
igual que no nos dieran consultas de enfermería, por lo menos donde yo estuve, había
gente con muchas tal. Y gente que confió en nosotros desde luego y gente que nos
dio, o sea cuando se nos llevó a los tribunales por la ilegalidad de la consulta de
enfermería y nos dio igual que se nos llevase a los tribunales. Se nos dijo que los
diagnósticos eran ilegales y nos dio igual, los hicimos. Fuimos a ver a la Gordon
después de que encontrara un artículo de la Gordon, me fui al País Vasco, hablé con
Elena “Oye he oído a la Gordon esta dice cosas muy divertidas”. Me traje a Madrid una
traducción de tres folios “qué bueno lo que dice esta señora, está muy bien lo que
dice”. Inés de Francisco, una compañera mía que trabajaba conmigo y que hablaba
inglés perfectamente fuimos a la editorial “oye, nosotros traducimos el libro, ¿Si lo
queréis?”, tradujimos ese libro en España. Luego vino la Gordon e hicimos un
documentito el Área 2 y el Área 5 con las cosas que había dicho la Gordon. Fue una
época magnífica, quizás poco reconocida pero magnífica. Hicimos una clasificación
diagnóstica, pues tipo la que hizo Concha Germán pero nosotras la hicimos mucho
más fácil, las necesidades mezclada con la Orem o sea una risa, once folios con once
necesidades, no todas, once, y déficit de autocuidado, un megamix con el formato
PES y así enseñamos a las enfermeras a hacer diagnósticos. Fue una época muy
auténtica, una época como decía... los 80 folios nuestros. La época de los 80, del 84 al
89, fue más de revolución, de visionarios, de gente que había ido fundamentalmente a
Cuba y había visto como se había hecho la reforma. Y luego la época de principio de
los 90 con el informe Abril con Marta Durán, que fue cuando fuimos a ver a las
enfermeras suecas, que nos gustó mucho, y qué hacían las enfermeras irlandesas que
también nos gustaba mucho y que habían hecho las enfermeras inglesas, las health
visiters, que también parecía que eso nos interesaba. Fuimos a preguntarle a Junkler
qué le parecían las cosas, o sea hicimos muchas cosas. Y empezamos a documentar
muchísimo, documentos que hoy en día no se les da valor. Planteamos el tema de la
organización de enfermería por distribución geográfica, o sea tipo a las health visiter,
que es de donde copiamos ese modelo y en algunas áreas de Madrid se hizo, las
áreas de distribución geográfica, lo que hoy en día algunos se plantean. Nos
planteamos no unirnos, o sea no hacer de enfermeras pediátricas y generalistas sino
enfermeras de familia porque lo habíamos aprendido de la OMS en la línea que se
hacía en Latinoamérica, desde luego. Se hicieron muchas cosas y las expectativas
eran la expectativa de poder, dejar de ser la continuación de la mesa del médico, o
sea siete centímetros por debajo sin cabeza y sin pensar. Tuvimos muchos conflictos
con los médicos, muchos. Las enfermeras gestoras que iban más proindependencia o
provisibilildad, se nos dio muchas collejas, muchas pero no bajamos la guardia porque
parecía, parecía que eso podía ser interesante. Y bueno, yo creo que hemos trabajado
mucho, digo hemos porque yo me considero en esa guerrilla con los maestros de la
enfermería comunitaria, con los de verdad, con los que han sido y han estado en la
brecha, aquellos que han quedado en el camino, porque muchos se han quedado, la
Carmen de la Cuesta nos enseñó mucho, es una persona pues poco valorada,
Carmen de la Cuesta nos dejo muchas cosas interesantes, nos decía “Esto de los
diagnósticos, chicas, esto no es hay que hacer otras cosas”, Marta Durán muchísimas,
o sea muchísima gente nos ha enseñado, Cristina Alberdi antes de irse a la política
pues también dijo cosas interesantes.
Pablo: ¿Dónde crees que ha quedado toda esa ilusión de los años 80, todas esas
visiones de los sistemas enfermeros en otros países. Que es lo que ha quedado de
todo aquello actualmente?
Carmen: Hombre que nadie cuestiona que una enfermera tiene que tener consulta.
Excepto alguna dirección de enfermería que no sabe o que le da miedo decir las
cosas. Pero hoy en día ninguna enfermera se mueve por los residentes y la que se
mueve es porque ella no se lo cree, no porque el sistema, o sea sabe que el sistema
no es así. Hemos conseguido tener espacio y sitio propio. Hemos conseguido que la
población, al menos algún grupo de población nos reconozca. He hecho un estudio
sobre cómo nos ven los niños y los niños no nos ven con la jeringa, eso no es cierto.
Los niños nos ven ayudando a otras personas y eso ha cambiado nuestra imagen, por
supuesto no en toda la población pero si en mucha. Hemos conseguido que en el
ámbito de la dependencia, en el domicilio, hagamos cosas. Por supuesto que queda
mucho por hacer pero la gente que tienen necesidades y dependencia es atendida por
una enfermera comunitaria, eso está claro. Hemos conseguido hacer algunas cositas
de educación para la salud, no muchas pero si hemos conseguido. Lo que pasa es
que esa herramienta se nos ha quedado un poco obsoleta sobre el tema de
conocimientos y habilidades y deberíamos dar un salto hacia delante. Por supuesto
todos los sistemas informáticos hoy traen el nombre de la enfermera, aunque no sea
por obligación, contempla un apartado de metodología, la NANDA está en todos los
ordenadores, la NIC está en todos los ordenadores, la NOC está, otra cosa es que la
uses. Hasta FUDEN ha hecho un observatorio de cuidados. Un observatorio de
cuidados creado por un tío que es Antonio Arribas, que es un tío que sabe, que sabe y
tiene un equipo que sabe, otra cosa es que digamos que lo ha hecho FUDEN y tal. Lo
habrá hecho quien sea pero hay un observatorio de cuidados enfermeros y en Madrid
ha firmado un convenio con la consejería y es el que explotará la historia informatizada
los cuidados enfermeros. Creo que eso habrá que reconocérselo, por lo que sea,
habrá negociado con alguien, pero esto está ahí.
Qué sucede, que cuando estás todo el día como un pepito grillo pues te cansas y hay
cosas que no hemos conseguido. No hemos conseguido la libre elección, que es algo
que yo he peleado desde que soy directivo y desde hace muchos años. Cuando salió
el decreto de la libre elección de médico yo estuve en el debate. Entonces estaba Félix
Miaja, que era un gerente que él hablaba de la libre elección de médico y yo de
enfermera. Entonces decía la libre elección de enfermera y sigo. Puede ser que ahora
mi consejera dijo que íbamos a pilotarla, a lo mejor tengo el placer de pilotarla porque
me ofrecí voluntaria evidentemente. Creo que eso sería un avance no solo para las
enfermeras comunitarias sino para las enfermeras de todo el mundo. La libre elección
es un paso mucho más importante de lo que parece, mucho más importante que el
dinero, que no nos va a dar dinero pero nos va a dar visibilidad, eso está claro. Nos ha
quedado la gestión, la gestión de cuidados, dejar de hablar de enfermería y empezar a
hablar de cuidados. ¿Por qué? Porque los únicos profesionales del cuidado son las
enfermeras. Los demás cuidan, si, pero cuidan de forma intuitiva. O sea vamos a ver,
cuidan los médicos porque son seres humanos y ejercen el cuidado doméstico y claro
que saben cuidar, a su familia, a ellos mismos, esto parece que les suena pero ellos
profesionalmente no cuidan, eso es mentira. Y nosotros además lo decimos por
aquello del trabajo en equipo, no, trabajar en equipo es trabajar con la especificidad y
nosotros le apartamos la especificidad del cuidado a los equipos y por eso estamos. El
cuidado en sí mismo es un ente, es un ente abstracto, ¿Los demás cuidan? Claro,
cuidan como seres humanos, como cuidado doméstico, claro que s, todos los días los
seres humanos cuidan. Desde el punto de vista profesional solo cuidamos nosotros,
esto tiene que estar niquelado*, clarísimo, porque si no, no tendremos especificidad y
hemos luchado mucho por ella y hemos trabajado mucho por ella y hemos trabajado
pro ponernos al lado de los pacientes y hemos trabajado pro elementos para mantener
la vida. Pues es nuestra herramienta de trabajo, nuestro conocimiento. Nuestra
especificidad gira en torno a las personas que necesitan, que se cuidan o cuidan. Y
bueno, eso no hemos conseguido hacérselo entender a nadie.
También nosotros hemos cometido muchos errores no. Los errores principales han
sido no ver claramente las reglas del juego. Si las reglas del juego son los costes pues
nosotros teníamos que haber hecho costes porque es que somos buenos, bonitos y
baratos. Y si hay enfermeros que no hacen su trabajo pues a esos teníamos que
haberles marginado como disciplina y haber sido valientes. Porque par querer estar
en la pole positión tienes que dar, para dar tienes que dar mucho porque tú eres una
profesión al servicio de los ciudadanos y para dar hay que tomar responsabilidades y
para tomar responsabilidades hay que aprender y reconocer que uno se puede
equivocar, y no pasa nada. Entonces en vez de estar enfrentados entre nosotros, que
se puede tener un pensamiento contrario eh, yo creo que debemos tener nuestras
familias. Yo, en mi sociedad científica, le digo a mi presidente “es que queremos ser
todos clones” y hay que tener familias. Por ejemplo yo no creo en las actividades
preventivas, no creo porque eso está apostado por una sociedad científica de médicos
y no me da la gana de decir actividades preventivas, que a mi presidente le gustan
mucho, bueno “pues tú eres del grupo que se quiere aliar con la SEMFYC pues muy
bien, pero yo soy del grupo que quiere hablar del autocuidado de acciones de cuidado,
fin” ¿Qué es lo mismo? no sé, yo creo que no, que le llamamos de otra manera, bueno
pues es que a mí me gusta llamarle de esta manera. Pero eso no quiere decir que yo
también entienda a mi presidente que quiera estar, yo que sé, con el MACAP o hacer
millonaria a la SEMFYC y todos los líderes de las actividades preventivas son las
enfermeras y bueno la SEMFYC vive a cuenta de las actividades preventivas que
lideran los enfermeros a los que no se les dan ni las gracias. Bueno, vale, es una
opción.
Pablo: ¿Crees en ese sentido que la especialidad de enfermera comunitaria, que ya
se planteaba por los años 80, ya había un decreto en los años 80 de especialidades
con la enfermera comunitaria, crees que todas esas deficiencias que no se han
conseguido se podrían haber conseguido con unos estudios más completos?
Carmen: Bueno es que yo creo que la especialidad podrá responder a unas
necesidades. Necesidades que no han puesto los ciudadanos sobre la mesa, hay que
ser realista, ni el sistema que es el gran contratador. Ni aquellos que necesitan
contratar aspectos del ámbito comunitario. O sea que yo no sé qué puede aportar. Es
cierto que nosotros hemos querido ser especialistas porque todo el mundo es
especialista y porque estamos en el mundo de la especialización. Ahora yo creo que
hemos cometido un error. Es decir tantos años esperando para hacer algo, unas
especialidades que es una risa. No hemos discutido previamente, los enfermeros
gestores, que tienen que estar ahí. Que el que voy a hacer la contratación de la
especialidad voy a ser yo y yo tengo que ver el beneficio porque yo soy organización y
mi organización tiene que ver el valor añadido que da la especialidad. Hay que ser
muy cuidadoso porque qué va a dar la especialidad de más ¿Manejo de metodología?
Perdón pero ya lo hace bien una enfermera generalista, hombre hay enfermeras que
no lo hacen pero son marginadas dentro del sistema o deben de serlo, o por lo menos
los que trabajan para mí lo son y yo soy un director normal y corriente. ¿Herramientas
para educación para la salud (EpS)? Bueno yo gasto todos los años un montón de
dinero para contratar profesores que ayuden a mis enfermeras a hacer EpS, a trabajar
el manejo de las actitudes, el afrontamiento de una manera adecuada, procesos de
adaptación, además del conocimiento, además de herramientas de comunicación. Yo
creo que esa parcela donde yo he sido directora está cubierta. ¿Para qué más vamos
a hacer enfermeras especialistas, para la gestión de casos? Lamento decir que no
porque la gestión de casos es otra herramienta que permite a los profesionales que
hagan un cuidado integral dentro de un sistema que tiene muy claro qué hace, qué da
y tal y nosotros con los ciudadanos que tienen x necesidades intentamos aglutinar
ambos apartados para que el ciudadano camine por el sistema de una forma segura.
Luego ¿Le va a dar algo más? No, el problema que hay con la gestión de casos es
que las enfermeras tienen muchos pacientes, entonces con tantos pacientes es difícil
hacer gestión de casos. Pero si consiguiéramos decirles a los políticos que
necesitamos un ratio menor, por ejemplo 1500 que es lo que dice mi sociedad, aunque
creo que podríamos negociarlo y tal. La gestión de casos simplemente con formación
continuada se puede resolver y además se aprende haciendo y además depende de
las reglas del juego y además tiene que ver mucho con trabajo en equipo y liderazgo.
¿Para qué más? ¿Para investigar? Para investigar tenemos la licenciatura, es decir
para eso hemos querido ser doctores, para abrir espitas que nos permitan pensar y
tener herramientas de investigación como en el resto de las disciplinas, por otro lado.
Por eso la especialidad no hemos pensado para qué la queremos, a qué va a
responder, igual esto es una salvajada, mis amigas que se están peleando por la
especialidad, porque mi sociedad ha dicho que bien a la especialidad de enfermera
comunitaria y yo también lo digo, que bien, pero debíamos haber pensado antes y
haber negociado antes los puestos de trabajo en los que esta gente se va sentar.
Porque si yo soy una enfermera generalista, no me voy a especializar, si yo tengo
población asignada, yo quiero hacer mis planes de cuidado, supervisarlos y
ejecutarlos. Yo no quiero tener a alguien que me los haga. Eso es fragmentar l cuidado
y eso es errado de base y si no veamos donde hay otras enfermeras, no especialistas,
donde trabajan enfermeras licenciadas, con una especialidad comunitaria como
puede ser Latinoamérica ¿Qué valor tienen? Si nosotros hoy en día tenemos más
poder, aunque nos creamos que no, más poder y más posibilidades de independencia
que ellas. El problema no está ahí, el problema está en el reconocimiento, que la
sociedad diga “Oiga quiero enfermeras comunitarias para hacer” ¿Para hacer qué?
¿Para bajar a lugares marginales? A lo mejor para trabajar especialmente en
multiculturalidad porque el tema de la Leiniger es un tema muy complicado, a lo mejor,
si bueno, no sé. Pero este modelo de especialidades donde además han salido las
especialidades de enfermería pediátrica, enfermería geriátrica, ¿Qué pasa, qué va a
pasar con nosotros? ¿Qué va a pasar cuando una enfermera pediátrica, que también
querrá buscar su puesto de trabajo, diga “yo quiero ser la que haga el niño sano en el
centro de salud”? ¿Qué vamos a hacer entonces, pegarnos con ellas? ¿Y cuando
vengan las geriátricas y digan “No, como ustedes tienen pacientes mayores,
polimedicadas, de 103 años, eso como que me toca a mí”? Y ¿Qué vamos a hacer
pegarnos entre nosotras no? O tener multiespecialidad. Entonces para qué corcho
hemos hablado de la familia, para qué corcho hemos hablado del trabajo integral,
ahora no decimos más que tontunas. Que ahora está todo muy claro, que yo llevo
muchos años en esto y la gente cuando tenga su especialidad ira a su sindicato y dirá
“yo soy especialista y aquí se ve el niño sano y encima las de comunitaria no quieren
ver niños, aquí vengo yo”.
Creo que no hemos hecho una discusión en profundidad sobre lo que nos conviene
como hacen las profesiones, ahora no estamos hablando de disciplinas, estamos
hablando de profesión, lo que hacen las profesiones es encontrar un nicho de mercado
y quedarse con él. Esto puede parecer muy mercantilista pero la vida es así. Lo
hicieron los ginecólogos cuando dejaron de nacer niños dijeron “ostras que nos
quedamos sin garbanzos” y ¿Qué hicieron? “Estas, estas, las menopáusicas, vamos a
decirles que esto de la menopausia no es un ciclo vital ni nada que son muy buenos
los parches de hormonas y que vengan a vernos”. Y si no ves a las hemerotecas y lo
ves claramente. Ellos qué hicieron, son profesionales, que nos estamos quedando sin
garbanzos pues las viejecitas, a por ellas. Ahora como vuelven a nacer niños parece
que lo de las viejecitas no funciona y ¿Qué teníamos que haber hecho nosotros
entonces? Levantarnos y decir ”Oiga que esto es el proceso de la vida y usted no
medica a las mujeres por el hecho de la menopausia, pero ¿Qué está usted diciendo?
¿Dónde está la seguridad de estos fármacos?” Teníamos que haber salido nosotros,
pero nosotros de verdad.
Elementos claves que son. Sale la Ley de Autonomía del paciente y a las enfermeras
no se las nombra. El médico responsable, constantemente, el médico encargado.
Bueno y ¿Nosotros no tenemos nada qué decir? cuando dice la Ley que cuando los
pacientes no quieran ser tratados pero si cuidados no se les echará de los hospitales
¿No estábamos nosotros para reivindicar y levantar la mano? Bueno de los hospitales
o de casa que aquí tiene usted a su enfermera comunitaria. No tenemos una actitud
profesional que es buscar nichos de mercado constantemente. Yo lamento decir lo que
si lo hago, pero creo que como profesión somos muy pequeños todavía y las
especialidades serán buenas, no lo sé, pero van a traer problemas.
Esta idea de que en primaria haya dos niveles de enfermeros es absurda, es absurdo,
absurdo. Porque entonces nos vamos a cargar lo de la atención integral. Otra cosa es
que tengamos modelos de organización tipo al modelo canadiense. Vale, de acuerdo,
enfermeros especialistas que además tienen unas competencias que ellos han
adquirido porque saben más de una cosa, tienen más formación sobre ello. Entonces
es para mí un interconsultor. O sea yo tengo mis 1500 y si dudo consulto con un
colega y eso se le paga, se le reconoce como una habilidad especial, que puede ser
desde un área de conocimiento hasta un proceso técnico, eso me da lo mismo. No sé
a lo mejor no se hacer la retinopatía ahora no se qué, que ahora parece que eso es un
hueco y habrá alguien “esto que lo hagan las enfermeras” Pues a lo mejor se pone
una enfermera especialista que sepa de eso un poquito porque a lo mejor es una cosa
muy delicada y yo no tengo ni idea. No, nosotros tendríamos que estará jugando,
todos somos enfermeros comunitarios, todos tenemos una población asignada y
nosotros tomamos decisiones respecto a nuestros compañeros que tenemos alrededor
y actuamos de ínter consultores, o sea otras función nueva. Otra competencia nueva,
ser ínter consultor de mis compañeros, a mí se me reconoce un área de conocimiento
especial. Para ello tenemos las carreras profesionales y los niveles, yo puedo tener en
mi centro de salud un nivel 4 o varios niveles 4 que son más competentes en algunas
áreas de conocimiento. Este es un modelo que no hemos explorado y deberíamos
explorar y no lo debería dar la especialidad porque siempre saldrá algo nuevo, siempre
habrá la necesidad de formarse y además esa es la tradición en AP, que cuando viene
un programa nuevo cogemos a un colega y le decimos “tú a formarte y luego nos lo
cuentas”. Pues sería exactamente lo mismo pero reconocido por la administración.
Permitiría promoción horizontal, permitiría reconocimiento de un compañero,
podríamos estar todos reconocidos que tenemos algo más. Los equipos se
autoabastecerían o buscarían un abastecimiento próximo. Permitiría un sistema de
incentivación, o sea es una cosa muchísimo mejor, pero todos especialistas. Porque
claro la alternativa es esta especialista y esta generalista como en el modelo
hospitalario anglosajón “Esta ejecuta el plan de cuidados que hago yo”. Pero bueno
esto que es. Eso es antiAP, anticontinuidad asistencial, antiintegral, antitodo, eso no
debemos de consentirlo. Yo creo que el grupo este que apuesta porque haya una
enfermera especialista, piensa en la Universidad, no piensa en el mundo clínico. Las
especialidades son para el mundo clínico no para la formación. La especialidad es
buenísimo para la formación pero creo que es un error. Otra cosa es el dinero. Una
cosa es que le paguemos a un grupo más que si somos todos, pero ya hay unas
enfermeras especialistas que están en activo, cobran menos que una enfermera
comunitaria. No es un problema de dinero. Ahí tendríamos que entrar a negociar en
las mesas sectoriales y ganarnos nuestro dinero quitándoselo a otros. El sistema está
creciendo en médicos, mientras esto siga así y esta corriente siga así no vamos a
rascar nada. No tiene sentido que empecemos a pensar en el dinero primero,
empecemos a pensar en las acciones que luego vendrá el dinero, que si los
ciudadanos dicen “ostras que enfermeras más buenas, oiga a mí póngame una
enfermera, no me ponga médico, yo lo de la enfermera” ya veremos si los políticos en
las siguientes elecciones empiezan a hablar de las enfermeras
Pablo: Profundizando en el tema de los nichos de mercado que has hablado hace un
tiempo surgió la figura de la enfermera de enlace como un aprovechamiento de una
dejadez o un abandono de un nicho importante como la atención domiciliaria y el tema
de la conexión entre niveles, entre especializada y primaria. Ese modelo parece que
ha funcionado con éxito según los estudios que han hecho al respecto ¿Cuál es tu
opinión sobre la enfermera de enlace y si por sus características se podría conjugar
ese modelo con la enfermera especialista?
Carmen: A mí que me perdonen mis amigas andaluzas y mis amigas canarias y
Gonzalo Duarte, padre de este hijo. A mí que me perdonen, bueno a Gonzalo ya se lo
he dije en su momento. Creo que es un error. O sea que porque yo no me da la gana
de hacer los domicilios, porque no quiero estudiar, tiene que venir alguien a suplirme.
Esto es como el tema, hace unos años yo intenté abrir un expediente disciplinario a un
enfermero que decía que no sabía quitar un tapón de cerumen, bueno que esto es
algo que no hay que inventar ahora que en Madrid ha habido un pollo que te pasas,
pero bueno, te hablo del año 80 vale? Y yo le abro un expediente disciplinario a un
enfermero porque decía que no sabía no? Y el inspector me respondió que el pobre
como no sabía que lo mandara al otorrino, a lo que yo le respondí al inspector “Ah
claro y si el otorrino no sabe lo mandamos a la Clínica Mayo a quitarse un tapón no,
claro como aquí cada uno hace lo que le da la gana? No
Yo creo que las enfermeras de enlace, por supuesto nacen coyunturalmente como una
manera de crecer en recursos enfermeros, y yo eso lo entiendo, si no te dan A que te
den B. Ya pero es un precio muy alto. Yo no creo que haya dado valor al sistema
sanitario andaluz, no lo creo. Porque una enfermera que se dedica a hacer qué,
pensemos que hace especial y pensemos como podemos articularlo. La comunicación
entre niveles ¿De verdad creemos que se ha mejorado? No lo sé, no lo sé. Les pasa
como a las enfermeras del ESAD*, de los ESAD que atienden a los enfermos
terminales. ¿De verdad creemos que nos hace falta eso? O tendremos que tener
enfermeros especialistas que nos apoyen a la enfermera comunitaria. Eso si, a mí me
gustaría que una enfermera que sabe mucho, no sé, de colonoscopias, huy no, de, de
estomas, enfermeras especialistas no? Que saben mucho, manejan muchos estomas
y yo no sé manejarles bien, pueda hacerles una interconsulta, pero el paciente sigue
siendo mío. O en el tema de la enfermera de enlace a lo mejor me puede facilitar,
¿Pero hace falta una enfermera para eso? Porque claro, entre las funciones que se le
han dado no solo son la de ser una especie de interlocutor adecuado y bueno, a lo
mejor haría falta uno que va y viene “oye vete a ver cómo está mi amigo”. Yo creo que
no, que al paciente al que le gusta ver es a su enfermera no a otra distinta “Oye que
soy la que va a verle en primaria” “¿Y dónde está Julita?”. Lo mejor sería que Julita
llegara al hospital y dijera “Ostras Julita, vienes a verme como si fueras mi familia” eso
si es superimportante para la continuidad. Entonces el tema de las enfermeras de
enlace que nace de una manera coyuntural, que es muy respetable porque quien lo
hizo, lo hizo porque quería ganar recursos y hacer una situación de preparación, pero
no creo que le haya aportado nada a la enfermera comunitaria. Porque para los
cuidadores hay que tener recursos. Los cuidados y los cuidadores domiciliarios están
en claudicación porque pensamos que se puede delegar todo y eso es un error. La
carga de cuidados que se requiere hoy en la dependencia no es a de hace años,
ahora la gente no se muere en dos minutos, antes se moría la gente, con perdón, y
todos echaban la carne en el asador, 15 días sin dormir como no lo vas a hacer por tu
familia. Pero cuando tu familia vive 10 años es que años sin dormir es mucho tiempo.
Se está delegando cosas en los cuidadores que no son delegables y entonces, ese es
el problema. El problema no es que haya enfermeras de enlace que le diga a los
cuidadores y les anime de cuidar al cuidador. Oiga, cuidar al cuidador es darle
recursos también. Si los enfermeros vamos a gestionar, lo que tenemos que hacer es
todos a gestionar recursos. Quien mejor conoce a los pacientes es su enfermera, lo
que hay en su casa, quien apoya a la abuela y quien no le apoya. Nosotros en el
último estudio que hemos hecho hemos visto que las ancianas tienen, o sea el
segundo diagnóstico más frecuente en la población mayor de 75 años y mujer es el
cansancio en el desempeño del rol del cuidador. En las abuelas, que están sanas. Y
¿Por qué? Es que no solo cuidan abuelitos muy enfermos y muy obedientes sino a sus
nietos. Oiga ahí hay un problema social que tendremos que abordar en serio desde el
punto de vista del cuidado. No poniendo parches. No creo que sea importante hacer
cursos de educación, que lo son, pero con algo detrás, con que nosotros podamos
mandarles de vacaciones, con que nosotros podamos gestionarles una cama en el
medio sociosanitario, con que nosotros podamos hacer cosas. Porque claro, si
solamente son las palabras, la escucha activa, la interacción y todas esas cosas, pues
hombre eso es importante, pero no solo eso. ¿Qué es lo que ahora estamos dando?
Pues ahora estamos delegando desde “No, que le cure la úlcera por presión su
familia”. Cómo que le cure la úlcera por presión su familia, es que a lo mejor no saben
nada. Es que a lo mejor estamos hablando de un boquete que hay que desbridar. Es
que a lo mejor aunque tenga puesto un hidrocoloide que le vale para tres días, a lo
mejor la gente no sabe. Entonces yo creo que ahí no hemos hecho un tal. Entonces
las enfermeras de enlace ¿Qué han aportado de nuevo? ¿Que gestionan tres camas
articuladas? Creo que para eso no es necesaria la enfermera de enlace, más que un
buen depósito donde nosotros podamos ir a buscar la cama. ¿Qué han gestionado
más?¿La EpS de los cuidadores? Eso ya lo hago yo, no me hace falta. ¿Qué van a
verle a la salida del hospital? Yo también lo hago, con esfuerzo pero lo hago. Cuando
hay un enfermero, un paciente que tiene problemas las enfermeras, en mi Área 3 de
Madrid
la Dirección de Enfermería va a hacer, a suplir esto en este momento porque sus
enfermeras no pueden, o sea que no se. Creo que también aquí habría que hacer una
revolución ¿Qué se ha aportado de especificidad?. Y luego los mosqueos que ha
habido debajo, que los ha habido. La lucha entre enfermeras, que manda más A que
manda más B. Yo también voy a los congresos y también escucho a las enfermeras
comunitarias andaluzas, que por cierto han sido enfermeras excelentes siempre, y
están dolidas, y no han recibido mucho. Y cuando oigo a los de enlace tampoco veo.
Mucho ruido y pocas nueces.
Pablo: Para finalizar, en los años 80 hubo una revolución que puso su punto de mira
en la AP y en la enfermera. En la década de los 90 y principios del siglo XXI la cosa ha
ido decayendo, como tú muy bien has dicho hay muchos más médicos que
enfermeras, la carga está en estos profesionales ¿Cómo ves el futuro de la enfermería
comunitaria o de la AP en España?
Carmen: Bueno no sé, a mí no me gusta ser un mago que predice el futuro no? Ahora
yo creo que estamos mejor que nunca. Vamos a ver entendámonos, tenemos más
seguridad que nunca, conocimiento, sabemos lo que hay que hacer y lo que no hay
que hacer, sabemos que los trámites burocráticos no son cosa nuestra, tenemos claro
que las recetas es cosa de otros, fíjate el último revolcón por el tema de la
prescripción, bueno es que alucinas no?. Las recetas es cosa de otros negocios.
Nosotros sabemos que los programas de salud dicen lo que dicen y que haciendo los
programas deberíamos de ver a los pacientes, estos que nos dan tanto tormento, una
vez cada tres cuatro meses, seis meses tenemos hasta definiciones, sabemos muchas
cosas ya y todavía los ciudadanos no nos reclaman mucho. ¿Cuál es el futuro?
Tenemos 1533 horas y la necesidad de revolver, hacer una revolución. Ya no hay, se
han muerto las parejas. Hagamos una organización que nos convenga a nosotros. Por
primera vez y sin que sirva de precedente, decidamos nosotros que es lo que hay que
hacer. Y nosotros, yo creo que el enfoque tiene que ver con otra cosa y es que
¿Tenemos que trabajar en equipo? Claro que sí, yo estoy convencida que los
ciudadanos recibirán buenos servicios si trabajamos en equipo. Pero trabajar en
equipo es hacer cosas que ahora no hacemos, o sea, la supervisión y vigilancia de los
pacientes, pacientes eh? No digo usuarios, que tienen multifármacos o multi tal, eso es
responsabilidad de las enfermeras, luego hagamos eso. Es decir, nosotros no tenemos
que hacer prescripción, bueno yo creo que lo de la prescripción es una tontería y las
direcciones de enfermería lo que tienen que hacer es comprar lo que las enfermeras
necesitan para cuidar. Y las enfermeras como si que tenemos capacidad de
diagnosticar y tratar, pues creérnoslo y hacerlo. Y cuando alguien nos diga “Oiga yo
tengo aquí a mi jefa que es la que me da los alginatos” y se acabó. Para pañales
tampoco necesitamos prescripción, solo que las direcciones de enfermería hagan su
trabajo, trabajen. Y decirle a un ciudadano “pues tómese un gelocatil”, pues esto va en
la práctica de cada enfermera en el día a día, y cada enfermera decidirá lo que tiene
que hacer y lo que hace. Pero nuestro trabajo es la vigilancia y control de la seguridad
de los pacientes, que cuando entren a los centros de salud reciban buenas prácticas y
prácticas seguras. Lo siguiente es enseñar a la gente a cuidarse, eso significa conocer
a las personas de forma integral y a sus unidades familiares, significa saber de
cuidados un montón, significa estudiar muchísimo, significa hacer elementos de
cotidianeidad y rutinarios para que la gente se cuide mejor y sea feliz, entre comillas lo
de feliz, eso está claro.
Que la dependencia, diga la Ley lo que diga, el cuidado de personas dependientes, es
responsabilidad de las enfermeras, no de otros, nuestra y tenemos que tomar ese
machito*. Y decirle a la sociedad “mire me da igual que usted no cuente conmigo, es
que mi informe es necesario” yo se lo voy a dar al paciente no a usted, al paciente
“Aquí tiene un informa de dependencia. Haga usted algo”
Y después todo el tema de la EpS es nuestro, el fomento del autocuidado es nuestro,
nuestro no de otros, nuestro. Hay que salir al colegio, hay que enseñar lo que es un
preservativo, hay que decirle a la gente las cosas que tiene que hacer, qué puede
hacer y hay que hacer sugerencias. Hay que enseñar a los pacientes a que pueden
tomar decisiones y a que el sistema es suyo y nosotros vamos a estar allí a su lado,
cuando nos necesiten. Si para eso tenemos que cerrar un día a la semana la consulta
para salir a la calle, pues se cierra y aquí paz y allá gloria*. Y que haya una dirección,
gerencia o consejero que diga que teniendo 40 pacientes en domicilio que me
necesitan me diga que no voy a salir, que me lo diga por escrito. No habrá quien lo
diga porque automáticamente yo iré a los periódicos y diré a los pacientes “los
políticos dicen que no vaya a cuidarle”.
Nosotros tenemos que luchar porque tengamos una población, nuestra población y no
trabajemos por tareas. Que cuando venga una persona con un test de embarazo no le
digamos “embarazada” porque eso la gente sabe hacerlo, sino digamos qué puede
hacer, qué tiene que hacer, qué cuidados tomar, qué miedos debe eliminar, que le
podamos informar, que podamos trabajar con los usuarios. Para trabajar con los
usuarios no se trabaja con el consejo unidireccional, hay que trabajar en profundidad.
Y hay que decir que un plan de cuidados se lleva tiempo y no se hace en dos minutos
y por eso nosotros no tenemos 100 en la puerta y tenemos 16, 15, 20 depende. Y
porque vamos a la calle y la atención domiciliaria es de los enfermeros comunitarios
por supuesto, por supuesto. Y cuando hay un brote de tuberculosis el estudio de
contacto no sé quién lo va a hacer. Nosotros algo hacemos con los epidemiól... y
cuando hay un problema de meningitis pues no solo a los niños hay que darles el
jarabe. A los padres hay que decirles lo que significa y bueno hay que trabajar eso.
Nosotros tenemos muchas cosas que decir en la salud pública, que por cierto ha sido
nuestra tradición aunque no se haya visto. Vacunar vacunamos nosotros, pero no por
poner vacunas, que eso lo hace cualquiera, sino porque garantizamos el proceso
integral de la actividad de prevención que es vacunar a la gente. Pero para vacunar a
la gente hay que mirar el frigorífico, hay que comprobar unos lotes, hay que contarle
cosas a la población, o sea no solo es el segundo que cuesta poner una vacuna.
Y yo creo que el futuro pasa porque nosotros tenemos que hacer un cambio,
creérnoslo y empezar a decir lo que somos, donde estamos y qué podemos darle a la
sociedad a un precio aceptable de una manera segura. Tendremos que empezar a
decir que si tenemos a Julián en el hospital y Julián va a ser dado de alta con una
toracotomía impresionante y con un boquete que está asustado él y toda su familia y
“Pero me va a mandar a casa doctor” y diga “Sí, sí” porque ahora las altas son
tempranas, ahí vamos a estar nosotros, su enfermera para decirle “no te preocupes
que aquí estoy yo” y si tengo que estar una hora como si tengo que estar dos y se
acabó. Y si hay problemas y no podemos asumir lo demás llamaremos a la puerta de
la Dirección de Enfermería y diremos “Oye que aquí vamos a estar tres horas en un
domicilio, luego la agenda va a ser menos tres horas porque las tres horas vamos a
estar en casa de Julián y si alguien quiere confirmarlo pues que venga. Y eso no es
ineficiencia, eso es un cuidado seguro, eso es eficacia, y para que el sistema sea
eficiente nosotros tenemos que dar cuidados eficaces, y ese sería un poco el trabajo.
Pablo: Pues muy bien muchas gracias Carmen, ha sido un placer
Glosario de términos
- Hospital Miguel Servet. Mayor hospital de Aragón
- Cutre: Feo, pasado de moda
- Goris: Bronca, pelea
- Estar niquelado: Estar limpio, aseado, perfecto
- ESAD: Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. Se crean específicamente
como apoyo a la AP en la atención a enfermos terminales en su domicilio
- Tomar ese machito: Atreverse a hacer una cosa difícil o peligrosa
- Pues aquí paz y más allá gloria: Dicho popular para dejar finalizada una cosa
que contente a la mayoría.