1. Ingeniería

,
Gu
Ii
II. Cómo utilizar un artículo sobre tratamiento o prevención
Gordon H. Guyatt. MD, MSc: David L. Sackett, MD, MSc. y Deborah J. Cook. MD. MSc,
por el Evidence-Based Medicine Working Group
(JAMA 1993; 270: 2.598-2.601)
ESCENA clfNICA
Usted es un residente de medicina
interna que está realizando el período
de rotación por reumatologia y visita a
uná mujer de !J1 aflos de edad que ha
presentado un lu~us eritematoso sisté~diagnosticado
por la presentación
de ,una ~ci6n
{,"t~npa, caracteristica,
arthtlS-Y nefropaUa. La~1enaI
ha
puesto de manifiesto la presencia de
nefI!ti~ prnHfer"tiva-difusa.
Un año antes, la concentración de creatirúi1a de la
paciente era de 140 JlI1lol/l, 6 meses antes era de 180 ~mol/l, y en una muestra
de sa~re extraída la semana anterior a
esta visita, el vaIor obtenido fue de 220
Jlmol/l:f A la largo del último año, la paciente~a estado tomando Drednisona v
en los~illtiInos 6 meses ha tomado también c!~lofosi¡urúd~J ambos fármacos a
dosis apropiadas.
Le preocupa el aumento de la concentración de creatinina, y la consultora de reumatologra con la que comenta
el problema le sugiere que se ponga en
contacto con el servicio de hematologia
para analizar la posible conveniencia de
De los Departm9nts of Medicine y Clinical Epidemio/ogy
and Biostatistics,
McMaster
University, Hamilton, Ontario,
En el primer articulo de la serie se incluye una
relación complela de los miembros del Evidence-Based
Medicine Working Group (y sus correspondientes
centros de trabajo) (JAMA 1993:
270 2,093-2095),
En la elaboraclOn de este artículo han contribuido los siguientes miembros del
grupo'
Gordon
H, Guyat! (presidencia).
MD,
MSc: Eric Bass. MD, MPH: Patrick Bril'-Edwards,
MD; George Browman. MD. MSc: Deborah Cook,
MD. MSc: Michael Farkouh, MD; Hertzel Gersle,n. MD. MSc; Brian Haynes. MD. MSc. PhD; Rober1 Hayward. MD. MPH; Anne Holbrook.
MD.
PharmD. MSc; Roman Jaeschke.
MD. MSc: Eli.
zabeth Juniper. MCSP, MSc; Andreas Laupacis,
MD. MSc; Hui Lee. MD. MSc: Mitchell Levine.
MD, MSc; Virginia Moyer. MD. MPH; Jim Nishikawa, MD: Andrew Oxman. MD, MSc. FACPM;
Ameen Patel, MD: John Philbrick, MO: W, Scott
Richardson, MD: Stephane Sauve. IviD, MSc; David Sacket!. MD, MSc; Jack Sinclair. MD: K S.
Trou\, FRCE; Pe\er Tugwell. MD. MSc: Sean Tunis, MD. MSc; Stephen Waller, PhD: John WilIiams. Jr. MD, MHS. y Mark Wilson. MD. MPH
30
JAMA
(ed.
esp.),
1997
riesgo de infección2. En la tercera cita,
ensayar W1a 12lasmaféresis. La consultora le indica que la plasmaféresis es .eli=- que describe .'un ensayo controlado de
caz para reducir el nivel de anticuemos
.la plasmaféresis", parece más probable
rp.0;pnnc::¡hlp.o;
np 1:¡ npfriti.o; y le mencio.
que se aborde el tema de interés, que es
la eficacia de la plasmaféresis para mejona varios ensayos que han sugerido qtJe
.rar resultados clfrúcamente importantes.
ese tratamiento es beneficioso. Cuando
El artículo en cuestión corresponde a
usted le pregW1ta si algW1os de estos
estudios han sido W1 ensayo clínico con
un ensayo con asignación aieatoria en
el que 46 pacientes fueron tratados con
asignación aleatoria, reconoce que no
una pauta terapéutica
estándar de
está segura.
prednisona y ciclofosfamida, y 40 reciUsted presenta el dilema al médico
adjW1to, que le responde sugiriéndole
bieron el tratamiento
estándar junto
con plasmaféresis3. A pesar de que las
que, antes de tomar W1a decisión, revicüras de &!ticuemn!: ñi!:rninuy.eron en
se la literatura relevante. El adjW1to le
recomienda, pues, que indique a la pa1~p:.f~~J!},.t~
plasmaféreciente que vuelva al cabo de 2 semanas,
sis , s.u.~6...teDd~~~.~"J1na-"mayor
~r2l2~,~
(20% en compay por entonces podría ofrecerle el trataración con 13%).0 de presentación de
miento adecuado.
una ~
(25% en comparación con 17% ) en los pacientes trataLA BUSQUEDA
dos con plasmaféresis. Ello parece resolver la cuestión de si ofrecer o no a la
Usted decide que el artlcuJo de mayor
utilidad seria aquel que incluyera a p.a:
paciente la plasmaféresis. Sin embargo,
cientes con lUDIl.C;ir:lvP ~nn .peligr-O-para.- usted se pregunta si el estudio podría
haber utilizado una valoración del rel~ función renal ~que~'ilI}vip1:ln .siendo
..
sultado inexacta o se5.1!ada.El resto de
IJ:atados ~~S:QJLlármacos irun~-I:~
nuestro artículo está dedicado a pro~QI.es.La ~lasm~f~~p~i~ha de ~omparar~-"
porcionarle los instrumentos necesarios
~ .I;.Q.I:}
una estrate.L!ia teraQ~gca geI~
para abordar esta cuestión.
~ill,
ya los pacientes se les debe
haber asignado de manera aleatoria la
administración o no de plasmaféresis.
INTRciDUCCIÓN
Por último, el artículo debe presentar
En el primer artfcuJo4 de esta serie
yariable~ de evaluación cJínjcamente impresentamos W1 marco de referencia
"poñañt:"es, como el geteriorode--l~.~para el uso'de la literatura médica cara
~D-~~~.~!. Está usted fanúliarizado con
a resolver los problemas de los pacienel programa informático GraleJid Med, y
tes y para prestar W1a mejor asistencia
lo utiliza para la búsqueda. El programa
clínica. Este segundo artfcuJo se irúcia
proporciona un lisk'\do de términos de
con Ufl comentario sobre la forma de
Medical Subject Headings (MeSH), en
utilizar W1 estudio relativo al tratamienel que comprueba rápidamente que "neto o a la prevención. Utilizaremos aqtú
fritis lúpica" es un térmil\o incluido y
el ténnino "tratamiento" en un sentido
"plasmaféresis" también lo es. Añade a
amplio. Como hemos indicado en otra
ello un t.érmino metodológico que limite
publicación5, pueden aplicarse las mislos resultados a estudios de alta calidad,
mas normas para la evaluación de las
random.ized controlled trial CPT) CPT
indica tipo de publicación). La búsque.
intervenciones
terapéuticas
(destinadas a reducir los síntomas y curar las
da, que limjta a los artlculos en lengua
enfermedades) y de las intervenciones
inglesa, proporciona un total de 3 artícupreventivas
(destinadas a reducir el
los. Uno de ellos es tm ensayo de predniriesgo de enfermedad o las complicasona y ciclofosfanudal, el segundo analiciones de la misma).
za el efecto de la plasmaféresis sobre el
II Cómo
utilizar
un arllculo
sobre
tratamiento
o prevención
-Guyatl
et al
MARCO DE REFERENCIA
Al igual
que para los artículos
Tabla 1. Criterios para la valoración
de un artículo sobre Iralamiento
relati-
vos a otras cuestiones
clúúcas, resulta
útil plantearse
3 preguntas
acerca de
un articulo
sobre un tratamiento.
¿Son válidos
del estudio?
los resultados
Esta cuestión hace referencia a la validez o exactitud de los resultados y analiza si el efecto del tratanúento que se
presenta en el artículo corresponde al
verdadero sentido y magnitud del efecto
terapéutico. Otra forma de plantear esta
pregunta es la siguiente: ¿corresponden
estos resultados a una. estiinaci6n no
"p~g~cI~-cl~1efectQ. del tratanúent9. .Q.g
han visto influj.dos d~ una forma siste.;
mática cara conducir !..cun~~C.9~6n-J~.
¿Cuáles
han sido los resultados?
Si. los resultados son. válidos, y es
probable que el estudio proporcione
una evaluación no sesgada del efecto
del tratanúento, debe pasarse a un análisis más detallado de los resultados.
Esta segunda pregunta considera la
magnitud y .la precisión del efecto del
tratanúentoJ La mejor estimación de dicho efecto serán los propios resultados
del estudio. La precisión de la estimaci6n será superiór en los estudios de
mayor tamaflo.
¿Me resultarán útiles los resultados
para atender a mis pacientes?
Esta pregunta
tiene dos partes. En
primer lugar, ¿~..rlJ!p.1icabl~,loscr.esub
.!29os a ~11paciante'1 Deberá dudar en
instaurar el tratamiento si su paciente
difiere demasiado de los estudiados en
el ensayo y tambiéQsi la medidaq~lre..§I.1¡¡¡rlrIque ha n1tJarQdQ~p.-I..~~e.d.e,im:
.22[till.I:Jn~n.~Lc~~o de. su pAciente. En
segundo lugar, si los resultados son
realmente aplicables, },~uái es la in:.-11uencJa 11e.t&-delm~~o?
I Ello degende de.1QU.~[1~~iQ§-Y-g~clos rie~gos
(efectos secW\darios y erectos tóxicos)
del tratamiento, así como de las consecuencias de no aplicarlo. Así, incluso un
tratamiento eficaz podría no utilizarse
cuando el pronóstico del paciente es ya
bueno sin necesidad de tratamiento, en
especial en los casos en que este tratamiento se asocie a efectos secundarios
ya erectos tóJÓCosimportantes.
En la tabla 1 resurnimos nuestra rorma de abordar la evaluaci~n y aplicación de loS resultados de loS artiCuloS
que analizan la eficacia terapéutica.
Tanto loS residentes como loS médicoS
JAMA (ed. esp.), 1997
¿Son válidos
los resultados
del estudio?
C;!fei~: f~~~~a~ae
manera alearoria la
asignación de los Iralamienlos a los
pacientes?
¿Se han lenido en cuenta adecuadamente
todos los pacientes incluidos en el ensayo
y se los ha considerado a la conclusión
del mismo?
¿Se ha realizado seguimiento complelo?
¿Se han analizado los pacientes en los grupos
a los que fueron asignados alealoriamente?
C!iIRrin~ ~~"undad2-s ¿se fía mantenídoun
diseño "ciego" respecto
al tratamiento aplicado. en cuanto a los
pacientes. los clfnicos y el personal del
estudio?
¿Eran similares los grupos a/Inicio
del ensayo?
Aparte de la intervención experimental.
¿se ha tratado a los grupos de la misma
forma?
¿Cuáles han sido los resultados
del estudio?
¿Cuál ha sido la magnitud del efecto
del tratamiento?
¿Con que precisión se ha estimado el efecto
del mismo?
¿Me resultarán
útiles los resultados
para la
asistencia
a los paclentes1
¿Pueden aplIcarse los resultados a la
asistencia de mi paciente?
¿Se han considerado todos los posibles
resultados clínlcamente Importantes?
¿Compensan los probebles beneficios del
Iratamiento los posibles erectos nocivos
y costes del mismo?
en ejercicio necesitan un planteamiento
que sea eficaz y completo. Hemos denominado pues "primarios" a algunos
criterios de validez (unos pocos criterios que pueden ser aplicados rápidamente por lectores que dispongan de
un tiempo limitado) y "secundarios" a
otros que, aun sien(lo importantes, pueden reservarse para los artículos que
superan las guías iniciales y para los
lectores que necesitan una revisión más
profunda y disponen del tiempo necesario para ello.
¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS
DE ESTE ARTíCULO?
Criterios primarios
¿Se ha realizado de manera aleatorta la asignación dc los tratanúentos a los pacientes? Durante los años
setenta y comienzosde los ochenta, los
cirujanos utilizaron .con una frecuencia
creciente las intervenciones de derivación extracraneal-intracraneal' (es decir , la anastomosis de una rama de la
arteria carótida externa, la temporal superficial, con una rama de la carótida
interna, la cerebral media). Creían que
con ello se preverúan los ictus en los
pacientes en los que existía un~ enfermedad cerebrovascular que resultaba
II. Cómo
utilizar
un artIculo
sobre
((uirúrgicamente
inaccesible por otras
vias. Esta convicción se basaba en la
comparación de los resultados clúúcos
obtenidos en grupos de pacientes, sin
asignación aleatoria del tratamiento,
que por cualquier razón, habían sido
tratados o no con esta intervención. En
estos estudios los pacientés tratados
evolucionaban mucho mejor que los no
tratados. Para sorpresa de muchos e indignación de unos pocos, un amplio ensayo multicéntrico
y con asignación
aleatoria, en el que se asignó a los pacientes la realización o no de la operaciÓn utilizando un proceso análogo al
de la moneda al aire, demostró que el
único efecto que terna la cirugía era hacer que los pacientes estuvieran peor
en el período postoperatorio inmediato,
mientras que los resultados a largo plazO no se modificaband.
Otras sorpresas generadas por ensayos con asignación aleatoria en los que
se han contradecido los resultados de
otros ensayos menos rigurosos en su
metodología son la demostraci6n de que
los
~icoides
pueden~urnentar
vez de
reducir) la
mortalidad de los (en
pa- .
~i~ntes con seDs~~, el que las inyecciones de corticoides no reduzcan el dolor
articular lurnba¡081 y el que la plasmaféresis no aporte un beneficio en los pacientes con polimiositis? Estas sorpresas pueden producirse
cuando los
tratamientos se asignan de manera aleatoria. en lugar de por la decisión consciente de clúúcos y pacientes. En pocas
palabras, los resllltados clúúcos tienen
su origen en muchas causas, y el tratamiento no es más que una de eUas. La
gravedad de la e¡úermedad subyacente,
la presencia de patología concomitante
y multitud de otros factores pronósticos
(conocidos o desconocidos) a menudo
se sobreponen al posible efecto del tratamiento. Dado que estas caracterfsticas adicionales influyen también en la
decisi6n del clínico de ofrecer el tratanúento en cuestión al paciente, los estudios de la eficacia que no utilizan una
asignaci6n aleatoria del tratamiento
presentan inevitablemente limitaciones
en su capacidad de diIerenciar el tratamiento útil del inútil o inciuso del nocivo. Confinna este hecho la observación
de que los estudios en los que el tratamiento se asigna por cualquier método
que no sea una distribución aleatoria,
tienden a mostrar unos efectos del tratamiento mayores (y con frecuencia falsamente positivos) que los de los ensayos con asignaci6n aleatorialO.I:I, La.
ventaja de la g¡stribuci6n aleatQ~s
que, si el tamaño de la muestra es iosuficientemente amplio, garantiza que los
fartnrp~ r!ptpnninJ\ntp~ rlpl-L~I.I1r.ador-tanto conocidas. como descon!:Jr.id~-- e
tratamiento
o prevención
-Guyatt
et al
~stribuvar\ DOr i~ual en los ~rupos Q~ las conclusiones se modifican, se debilita la fuerza de la inferencia (es decir,
~~ento~.<!e
control.
¿Qué puede hacer el clliuco si nadie
los resultados del estudio son menos
fiables). ~r!n
A~ ..I :lit-~
de
ha realizado un ensayo del tratamiento
en cuestión con asignación aleatoria?
la inferencia dependerá de ~
Deberá tomar de todos modos una deque sea Que los pacientes del g~~eo ~de
cisión respecto al tratamiento, y habrá
tratami~!lt~~~~que
se ha oerdidode basarse para ello en estudios más er~con trol ~volu tiV:Q:J1a
váñ-e-v--cltiCloria;~
débiles, En un artículo posterior de -00 mal, mientras que los del grupo de
esta serie, dedicado a la determinación ~co~ol hayan evolucionado bien.
de si un trataIlÚento o una exposición
¿Se han analizado los pMientes en
causa o no un efecto nocivo (una situalos grupos a los que fuerm
asignación en la que generalmente no es posidos aleatoriamente?
!Como ocun-e en
la práctica clfnica habitual, los pacienble W1aasignación aleatoria), analizaremos la manera de evaluar los dise~os
tes de ensayos con asignación aleatoria
se olvidan a veces de tomar el medicade estudios más débiles. Por el momenmento o rechazan incluso por completo
to, habrá que tener en cuenta que los
estudios sin asignación aleatoria proel tratamiento. A primera vista, el lecporcionan una evidencia mucho más
tor podrla aceptar que los pacientes
débil que la de los ensayos aleatorizaque no han recibido en ningún momendos.
to el tratamiento que se les había asig¿Se han tenido en cuenta adecuanado deben ser excluidos de los análisis
damente todos los pacientes incluide eficacia. Pero no es así.
dos en el ensayo y se los ha consiLos motivos por los que una persona
derado a la conclusión del mismo?
no toma la medicación prescrita están
relacionados a menudo con el pronóstiEste criterio tiene dos componentes:
co. En numerosos ensayos con asigna.se ha r .do un control evoluti~
~mpl~?',
y 'se han an
J
ción aleatoria, los pacientes que no han
cientesenJos ~pos a los que fueron
cumplido el tratamiento han evolucio~<1Q~~ea~ri~~te.?'
¿Se ha. realizado un control evolutivo ~pleto.~ Todo paciente que se
haya incorporado al ensayo debe ser tenido e~ cuenta a la conclusión del mismo, D~ no ser así, o ~ bav un número
.E.-onsid.erable
de DacipntP~p"r" It'\~ue
se ~a
"pérdida par~-~
~~-0:::-Closs
to foUow-up) , la
;y.~el
estudio.D.UedesP~p'I..~t"..n..
"([!!"aa.Cuanto mayor es el numero de
individuos estudiados para los que se
pierde la monitorización de su seguimiento, mavor ses~o puede presentar
el ensayo, ya que es frecuente que los
pacientes para los que no se dispone de
un seguimiento tengan pronósticos
diferentes de los de aquellos que permanecen en el estudio, y pueden no
continuar en el mismo por presentar resultados adversos (incluso la muerte) o
porque evolucionen bien (y por lo tanto
no regresen a la consulta para una nueva evaluación).
Los lectores pueden decidir por sí
mismos en qué casos son excesivas las
pérdidas para el control evolutivo, haciendo la suposición, en los ensayos
con W1resultado positivo, de que todos.
los pacientes para los que se ha perdido.el control en el grupo de seguimiento 'han evolucionado mal, y que todos
los del grupo de control han evolucionado bien, y volviendo a calcular entonces los resultados partiendo de estos supuestos, Si las conclusiones del
ensayo no se modifican, las pérdidas de
seguimiento no han sido excesivas. SI
32
JAMA
(ed.
esp.),
1997
estrategia preserva el valor de la distribuci6n aleatoria. Los factores pron6sticos que conocemos, y también los que
no conocemos, quedan distribuidos por
igual en los 2 grupos, y el efecto que
observamos se deberá únicamente al
tratamiento asignado.
Criterios secundarlos
.¿Se,ha mantenido un diseño "clego" respecto al tratamiento aplica-
do, en cuanto a los paclente9, los
clliúcos y el personal del estudio?
Los pacientes que saben que se les está
administrando un tratamiento riuevo y
experimental es probable que tengan
una opinión formada respecto a su eficacIa, al igual que ocun-e con los clfnicos y con el resto de personal participante en el estudio que evalúa las
respuestas obtenidas. Estas opiniones,
tanto si son optinústas como si son pe.,
sinústas, pueden distorsionar sistemáti.:
camente, los demás aspectos del trata..
miento-y también la notificación de los
resultados obtenidos, con lo que se reducirá la fiabilidad de las conclusiones
del estudio. Además, el personal que
nado peor que los que sí han tomado la
participa en el estudio sin un diseño
ciego, y lleva a cabo mediciones de vamedicación según lo indicado, aun desriables de evaluación; puede realizar inpués de tener en cuenta todos los facterpretaciones diferentes de resultados
tores pronósticos conocidos jY ello a
marginales o dar un estímulo distinto
pesar de que sus medicaciones fueran
placebos!14-19Al excluir del análisis a los
durante la práctica de pruebas funcioacientes que M cumplen el tratamien::nales, y ambas cosas pueden distorsioto s
ra a os e ermos es manar los resultados obtenidos20.
~s a pr.."..nt"r Iln" m"jnr ..vnll~
La mejor forma de evitar todo este
sesgo es el diseño a doble ciego (al que
S
e la com aración no sesgada
~c~orciona
la distribuclon
~Iea-~-- a veces se denomina doble enmascaramiento), que se aplica en los ensayos
.tBr1a.
La situación es similar en los tratade medicamentos mediante laadrninistraciónal ~ruPOd~ control de ~-mientos quirúrgicos. Algunos pacientes a los que se asigna aleatoriamente
una intervención
no llegan a ser operados porque su estado es demasiado
grave o porque ~resentan la variable
de valoración
del resultado
que se
está analizando (como un ictus o un
infarto de miocardio) antes de ser llevados al quirófano. Si los investigadores incluyen a pacientes de este tipo,
que van a evolucionar mal, en el brazo
de control del ensayo pero no en el
brazo quirúrgico
del mismo, incluso
una intervención
quirúrgica inútil parecerá eficaz. Sin embargo, la aparente eficacia de la intervención no se deberá al beneficio proporcionado
a los
pacientes operados, sino a la exclusión sistemática de los que presentan
peor pronóstico dentro del grupo quirúrgico.
Este principio de atribuir todos los.
~rentes
al r!ruoo al Que ~e han asigria~
d~ aleatoriamente conduce a un análisis se8ún la intención de tratar-. Esta
~indl~t~~eLtr~ent.o
illiY.Q en su asD~ctQ,sabor v textura.
~QY-~-c~r~c-~~!!~SlÓ
ingrf:~~
Si en la lectura de un artIculo se-aprecia que no ha podido mantenerse un diseño ciego respecto a los
tratamientos aplicados en lo que respecta al CUIÚCO
0 a los pacientes (por
ejemplo, en ensayos -de tratamientos
quirÚrgicos), deberá comprobar si los
investigadores han reducido al núIÚmo
el sesgo mediante la aplicación de UfI
diseño ciego a quienes evalúan los resultados cl1nicos.
¿Eran sinúlares los grupos al irúcio del ensayo? Para asegurarse de la
validez de un estudio, los lectores querrán que se les irúorme de que los-inl.:QQSde tratamiento y de control ~r~J.
fnilares-respectoa todos los faetores
~le~
~! res~~a~Q~~df~
exceDto~Q..es rlP-cjtrel-emf}1.e9c!.~,I--~r~~M.D1mt~.e~J!~
Los. in;.
vestigadores. aportan esta irúormación
II. Cómo utilizar un articulo sobre tratamiento
o prevención
-Guyatt
el al
-
al presentar las caracteristicas pronóssos aspectos aparte del tratamiento
c~t~.~lJ1ue.se.habia..a.signack>el
!&.ata -,
ticas il1iciales o basales de los grupos de
investigado, y las diferencias existen-ir,
y todos los demás fuetratanúento y de control. Aunque no sa- . tes en la asistencia en cuestiones disron analizados en el grupo al que se habremos nunca si existe una semejanza
tintas de la que está siendo estudiada
b[an asignado inicialmente.
Por lo que
respecto a los factores pronósticos no
pueden debilitar o distorsionar los reatañe a los criterios
s~
el esconocidos. podremos aseguramos de
sultados. Si en un grupo se ha realizatU(ÜO ~~-1!p~"li~e~¡;-~~.
los
que los que sí se conocen estén adecuado un control evolutivo más estricto,
~.LCWl~M~!Ll~~..~.t~
,
damente equilibrados.
podría ser más probable la notifica~ón~@~j~-9~-l~-1
c losaJJtWs
La distribución aleatoria no siempre
ción de determinados hechos y los paa.~
[)"~~
nI=!!' ACi6c!J..CeS!lei:t !)-a..Japroduce grupos bien equilibrados en
cientes podrían recibir un tratamiento
C;~~~ftJJiD!Q.~.Qt~
cuanto a los factores pronósticos Gonomás intenso con otras medidas que no
.¡:¡tQ&..
lJ1le
cidos; cuando los grupos son p~queños.
sean las investigadas. Así, por ejemEn el artículo de introductión
de esta
serie, describimos
el concepto deJ;jJ.e¡;.. .
el azar puede hacer que se incluyan en
plo, en ensayos de nuevas formas de
un grupo pacientes con pronósticos
tratamiento
de la artritis rewnatoide
za de 1¡ !Dfprpnrja.
La evaluación 1'iñáT
aparentemente mejores¡ A medida que
resistente,
un tratanuento
compleae-~üaez
no es-í1iJnca una de¡:isión
awnenta el tamaño de la muestra. esta
mentario
con corticoides
sistémicos
de "s{" o "no" y ha de ser, en cierta me, posibilidad va siendo cada vez menos
(que son extraordinariamente
eficaces
dida, subjetiva.
Nosotros consideramos
, probable (de manera análoga allanzapara el alivio de los síntomas) .si se
que lOS m~dos
utilizados
en este enmiento al aire de una moneda muchas
administrara con más frecuencia en el
sayo son, en general, potentes,
y proveces; no seria demasiado extraño engrupo de control que en el de trataporcionan
un punto de partida válido
cqntrar 7 caras al lanzar 10 veces la
miento, podría ocultar un efecto terapara decidir si conviene o no aplicar la
moneda. pero sí sorprendería mucho
péutico real de un fármaco experiplasmaféresis
a nuestra
paciente
con
observar 70 caras al lanzarla 100 vemental (a no ser que la exacerb~n
una nefritis lúpica grave.
~
exi~i.era el ~mDleo de corticoides
ces).
Así pues, en la parte A de este ensaLa cuestión importante en este caso
-~!)..siderara
de por sí una medida
yo de 2 partes hemos descrito la maneno es si existen dUerencias estadísticade evaluación del resultado).
ra de responder
a la pregunta: ¿son vámente significativas
en los factores
~intervenciOñes
distiñtas del tralidos los resultados
del estudio? En la
pronósticos de los 2 grupos de trata-tami~en~-$tu~~.cüañdo
se agliC-aiI:
parte
B indicaremos
de qué manera
miento (en un ensayo con .asigna~
a~~a~~¡
~stinta. a ~os ~POs ~etrapuede .responderse
a la segunda y ter¡ aleatoria se sabe de antemano que
tamiento y de control, se denornman a
cera preguntas:
¿cuáles son los resulta~diferencia ~yr9.i.da se h~ d~b!d--aar
menuao-;lcO1ntervenclOn@s~.,La cointerdos del ensayo'? , y ¿me resultarán
útiles
~.
sino más bien la magnitud de es-¡
veñC13n-"iónstituye ~e~a
~is.10$ resultados
para la asistenciá del pagrav~-c-uando no s@Iltili7" "n -i..~Q.atas dUerencias. ~on
9.randes pllerterl
-ciente?
O
la validez
estudiO'~
,.CO~Drometer
CJJanto más intensa
es la del
relacl6n
en- . áóbre-cie.lto o C!!~go seallto!:i-~~ elusQde"1í-at' .entos mu eficaces, ue no
tr los fa ores pron sticos y la variasOñío$ .v st' ados
, ble de valoraclón~el
~do~
BiblIografía
d1c~'L~s clínicos pueden confiar más
I Levey AS, Lan SP, CONin HL ct al. Progrese[{
íos
resultados
presentados
cuando
~~á~
cP~U~~"'?~ns~
s¡on and remiss¡on of renal ilisease in the Luroa or
edl
debilitarán las dile
en el apartado de "Métodos" del estudio
pus Nephritis CoUaborativeStudy: results of
se de~-~n
la!-coint@rvpn~ionp~ ;Jcepias~ent~
ent~
treatment with prednisone and short.tcm\ ora!
t~~s
resultados se indica QIiPc
cycl()phosphallúde. AJm Intern ~Ied 1992; 116:
~~~~~d~
11.¡.123.
a:cer~~
~ncacla.
es~~s-m~cI¡qas-~~!:! sLdQ-!1\La-P-li~~~~2. Pohl MA, Lan SP, Berl T. Plasmapheres¡sdoes
, --srios
grupos de-tratamiento
no son
12QC,ofrecuente.
not increase the risk for Infectlon in inununosirnilarcs en la situación basal, no todo;
Los 5 criterioS indicados (2 primarios
suppressed patients with severe lupus nephri) está perdido; Las técnicas estadísticas
t¡s: the Lupus Nephrit¡s CoUaborative Study
y 3 secundarios), si se aplican de maneOroup. Ann Intem Med 1991; 114: 92.¡-929.
permiten aplicar un ajuste a los resulra secuencial, ayudarán al lector a de3. Lewis EJ, Hunsicker LO, Lan SP, Rohde RD,
c tados del estudio para tener en cuenta
ten'ninar si es probable o no que los
Lachln .1}1.A controUed tria! of plasmapheresis
lali difcrencias basales. En consecuenresultados de un artículo sobre el tratatherapy in severe lupus nephritls. N Engl J
, cla, los lectores deben c9mprobar que
Med 1992;326: 1.373-1.379.
miento sean válidoS. Si lo son, el lector
.¡. Oxman AD, Sackett DL, Ouyatt OH, for the
.se
haya docllmenrartn
la ~~mpianzaae . puede pasar a ~~l~
ma~ud--de.L
~DQS
en cuanto -~c~~~ct~lEvidence.Based Medicine Working Oroup.
User.s guides to the li1edica! Uterature, I:
!/eI:IIu:J--~li('"hilinag~~~
e1L$lJs1 ~!sales
relevantes ~~-e:ñ::::eLc.-aso::ae pacientes.
how to get started. JA~l" 1993; 210. 2.093,-.
2.095.
I que existan. diferencias
ia.les.
5. Sackctt DL, Haynes RB, Ouyatt 011,Tugwcll P.
, e en compro ar que os inve,~!jg!J;.Q9..:
Clirúcal Epidemiology: A Basic Science for Cli¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS
I rE..!l!Y-.ap-re¡nzaoo
~art~-~-~l
rúcal Medicine. 2nd ed. Boston, Mass: Little
DEL ESTUDIO? EL ENSAYO
, qu~bI.Ya
incluido U1Ul~~s-l
Brown&Co;1991.
DE LA PLASMAFÉRESIS
6. Haynes RB, Mukherjee J, Sackett DL, Taylor
~erenciU.
cuandoen-lOSanilisis
DW, Bamett fUM, PeerlessSJ. Functional starealizados con y sin ajuste se llega a la
Tal vez los lectores estén interesados
tus changes foUowing medical or surgical tremisma conclusión. está justificado que
en saber si el ensayo de la plasmaféreatment for cerebral Ischenúa:results in the
el lector atribuya una mayor fiabilidad
EcnC Bypass Study. JAz.L\ 1981; 25;: 2.0.¡3sis en pacientes con una nefritis lúpica
2.0.¡6.
a la validez de las conclusiones del escumplía los criterios de validez. Por lo
7. Bone RC, FIsher CJ, Clemrner TP et al. Contudio.
que respecta a los criterios primarios, la
trolled trial of hlgh-dose methylprednisolone
Aparte
de la intervención
expedistribución aleatoria se llevó a cabo de
in the treatment of severe sepsb and sept¡c
shock. N Engl J Med 1987;317: 653-658.
rimental,
¿se ha tratado
a los gru~m"eS'fñCfa~esto
que el trata8.
CareLte
S, Marcoux S, Truchon R et al. A conpos de la misma forma? La asistenmiento se asignó mediante una llamada
trollcd trial of corticosterold lnjectins lnto fa.
c
!
cia prestada a los grupos experimental
telefórúca al centro de métodos del escet jolnts for chrorúc low back pain. N Engl J
tudio..~ Se perdió para el control a un
y de control puede diferir en nwnero~Ied 1991;325: 1.002-1.001.
c"--pa.
JAMA (ed. esp.), 1997
II. Cómo utilizar un artIculo sobre tratamlenlo
o prevención
-Guyatt
et al
33
!). MiIJer FW. ~Itm:lll
SF. Crollill ME et :II. ControlJed tri:ll or pl:lsn!:I exch:1l1ge :llId lellknpheresis in polymyositis
:llId denn:ltolnyositis.
N
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.JD, .Btlf¡fll:k E, Ho:lglin DC et ni. An
empiric:ll sttldy or ..he possible relatlon or tre.
.:¡tment llirrerellces. to Qti:ll!ty scores In contro.
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.1
:-'
~
.
~
34
JAMA (ed. esp.), 1997
I~
II. Cómo utilizar un artIculo sobre tratamiento
o prevención
-Guyatt
el al
Iw
II. Cómo utilizar. un artículo sobre tratamiento o prevención
s. ¿Cuáles son los resultados? ¿Me ayudarán en la asistencia
a mis pacientes?
.I'
.!
G9rdon H. Guya!t, MD, MSc; David L. Sackelt, MD, MSc, y Deborah J. Cook, MD, MSc,
por el Evidence-Based Medicine Working Group
(.JAi\¡[A 1994; 271: 59-63)
ESCENA CLÍNICA
~
LA BÚSQUEDA
El artículo ideal que abordase este
.Es usted un internista general al que
piden que visite a un varón de -65 años
problema clínico debería 4tcluira
~aci~ntesson fibrilación auricular ~
cle edad con una higertensión control~
~
una historia de fi~dlaci6n ~llrirllla.r
~~~~t~~~cl:~~)a
~t~nte
a la cardioyerciñn rlP A mp!;ps- , warfarina con el c!p IIn tr"t"D:'1~!lta-d~
~a
poder ser un placebo, ~
~ evolución-,- Aunque no presenta sig~IiesQo de embolias(incluvendo
el icnos de cardiopatía valvular o coronaria,
tus ernbólico) v también ~chr'. ,.1 ri'."gn
el médico de familia ha solicitado su
consejo respecto a si los posibles benecre-coiriDlica~iQD~sQe
la~ticDaiulaficios de un tratamiento a largo "plazo
~Los
~
~gnaci~
alea-t~
serían
con ~ticoagulantes
~
los que aportatian las evidencias más
riesgo-de ictus embólico) comoensan
ge~p
P!;I:P-I:r.-t"mipnl:n (bpmQ:
fuertes.
En el programa informático GR.o\TErra .causad
or e tratami
anFUL r..IED, se selecciona un término de
tJ-~~agulante .El
paciente comparte
Medical Subject Headino (MeSH) que
esta preocupa¿i6n y no desea que se le
identifique a la población de interés,
admirústre un tratamiento que pueda
atrial jibrillatian
(fibrilación auricuhacerle más mal que bien. Usted sabe
lar), otro que especifique la intervenque se han realizado ensayos con asigción en cuestión, waifarin,
y un tercenación aleatoria de la warfarina en la firo que indique el resultado que se
brilación auricular no valvular y decide
pretende evaluar, stroke (ictus) (que el
que es mejor revisar uno de estos enprograma convierte automáticamente
sayos.
en explore cerebrova.scular disorders,
con lo que todos los artículos indexados
:\
"
\
.
bajo las denominaciones de trastornos
vasculares cerebrales o sus subapartaDe los Departmenls of Medicine y Clinical Epi.
dos pasan a ser posibles objetivos de la
demiology and Bioslalislics. McMaster Unlver.
Slly, Hamllton. Ontario.
búsqueda). Se limita la búsqueda a los
En el primer articulo de la serie (JAMA 1993;
artículos en lengua inglesa. Para garan270: 2093-2.095) se incluye una relación com.
tizar que, al menos en la primera búsplela de los miembros del Evidence-Based Me.
queda, se identifiquen tan sólo los estudicIne Worklng Group (y sus correspondienles
centros de trabajo). En la elaboración de este ar.
dios de mayor calidad, se incluye el
Ifculo han contribuido loa alguionlos miombroa
ténIÚno
mctodológi(:o
randmnized
del grupo: Gordon H, Guyatt (presidencia), MD.
cantroUed trial (?'1') (PT hace referenMSc: Eric Bass, MD. MPH: Palrick Bril\-Edwards.
MD: George Browman. MD. MSc: Deborah Cook.
cia a tipo de publicación). La. búsqueMD. MSc: Michael Farkouh, MD; Hertzel Gers.
da proporciona 9 artículos. Se trata de
tein, MD. MSc: Brian Haynes. MD. MSc, PhD: Ro3
editoriales o comentarios. un artículo
bert Hayward, MD. MPH; Anne Holbrook. MD.
que aborda el pronóstico y otro que se
PharmD. MSc; Roman Jaeschke. MD, MSc: EIIzabelh Juniper. MCSP. MSc; Andreas Laupacis.
centra en la calidad de vida de los paMD, MSc: Hui Lee. MD, MSc; Milchell Levine.
cientes tratados con anticoagulantes.
MD, MSc; Virginia Moyer. MD. MPH: Jim NishikaUsted decide leer el más reciente de los
wa. MD: Andrew Oxman, MD. MSc. FACPM:
4 ensayos clínicos con asignación aleaAmeen Palel, MD: John Philbrick, MD; W. Scott
Richardson, MD; Stephane Sauve. MD. MSc: Datoria que ha identificadol.
vid Sacket!, MD, MSc: Jack Slnclair. MD: K. S.
Al leer el estudio, comprueba que.
Trou!, FRCE; Peter Tugwel\. MD. MSc; Sean Tucumple los criterios de validez que se..¡
nis. MD. MSc: Stephen Walter. PhD John Wi.
han presentado en un artículo anterior
I\lams Jr, MD. MHS. y Mark Wl\son. MD. MPH.
JAMA (ed. esp.), 1997
de esta serie~. Sin embargo, para poder
responder a la preocupación de su paciente y del médico que lo envía, deberá profundizar más en la relación existente entre beneficios y riesgos.
INTRODUCCIÓN
En el artículo anterior de esta serie
se ha analizado si un estudio de eficacia
del trataItÚento es o no válido (tabla I).
En el presente artículo le indicaremos
de qué forma actuar para comprender y
Tabla 1. Criteriosparala valoración
de un artIculosobretratamiento
~~¿Son válIdos los resultados
del estudio?
Criterios primarios
¿Se ha realizado de manera aleatoria la
asignación de los tralamientos a los
pacientes?
¿Se han tenido en cuenta adecuadamente
todos los pacientes incluidos en el ensayo
y se los ha considerado a la conclusión
del mismo?
tSe ha realizado un control evolutivo
completo?
¿Se han analizado los pacientes en los
grupos a los que fueron asignados
aleatoriamente?
Criterios secundarios
¿Se ha mantenido un dlse~o "ciego.
respecto al tratamiento aplicado. en
cuanto a los pacientes. los cllnicos y el
personal del estudio?
¿Eran similares los grupos al inicio del
ensayo?
Aparte de la Intervención experimental. ¿se
ha tratado a los grupos de la misma
forma?
¿Cuáles han sido los resultados
del estudl07
¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del
tratamiento?
¿Cuál ha sido la precisión de la estimación del
electo del tratamiento?
¿Me resultarán
útiles los resultados
para la
asistencia
a los paclentes7
¿Pueden aplIcarse los resultados a la
asistencia de m I paciente?
¿Se han considerado todas las variables de
evaluación del resultado cllnicamente
importantes?
¿Compensan los probables beneficios del
tratamiento los posibles efectos nocivos
y costes del mismo?
II. Cómo utilizar un artIculo sobre tratamiento o prevención
-Guyatt
et al
35
Tabla 2. Presenlación
de algunas
Riesgo sin el tratamiento
(riesgo basal): X
20/100=0.20
O 20%
de las medidas
Riesgo con el
tratamiento:
V
Reducción
absoluta del riesgo
(dllerencla
d, riesgo): X-V
15/100=0015015%
utilizar los resuJtados de los estudios
válidos sobre intervenciones terapéutlcas. Para facilitar la referencia hemos
resumido los cálcuJos en las tablas.
¿Cuáles
de los efectos del Iratamienlo
han sIdo loS resultados?
¿Cuál es la magnitud
del efecto
del tratam1ento7
Lo más frecuente es
0,20-0,15:0,05
Riesgo
relatIvo
V/X
Reducción
del riesgo
relatIvo (RRR): [1-{V/X))] x 100"1. Intervalo de conllanza
o [(X-Y)/X] x 100"1.
para la RRR:
0,15/0.20-0,75
ración con el exislente en los pacientes
del grupo de control. Cuanto mayor es
el RRR. más eficaz es el tratamiento.
¿Cuá.l ha sIdo la precIsIón
de la
estimación
del efecto
del tratalIúento7 Nunc'a puede llegar a conocerse la reducción real del riesgo. Lo único
[1-0,751)( lOO%a25%
[0.05/0.20] )( IOO"/.c25"/.
-38%
a +59%
probabilidad de muerte un 38% superior al de los pacientes de control)
como con una RRR de casi un 59% (es
decIr, que tras la aplicación del nuevo
tratamiento los pacientes tuvieran un
riesgo de muerte lrúerior en casi un
60% al de los pacientes no tratados).
que podemos obtener es la ~
En otras palabras, eJ&deI95~Ae--e-sta
que no~roporciQnan
e!!~ayos coJ1!;r-9.a-- ~e
-~8a 5~v
cn rea)l~~l
~ --
que en los ensayos clínicos con asigna~un
diseno dgUIillIQ,y-.11l-InejQr
ensayo no nos ha ayudado a decld1r si
ción aleatoria se realice una yjgilancia
est~~~íón del efecto teraDéutico reM
debe ofrecerse o no a los pacientes el
~uidadosa- de la fre~uencia con la Que
éS1a que se observa en el ensayo. Esta
.nuevo tratamiento. ¿Qué tipo de estulos acientes ex erimentan dete
.estimacióQ
se denomina '~.
dio resuJtaria de mayor utilidad?
gQ! e12isodios o resultados adversos,
~!I
para recordarnos qüe, aunque
Veamos el caso de que el ensayo inComo ejemplos de ~ariabjes-dico.".
~
real se encuentra en algún puncluyera no a 100 pacientes por, grupo,
~e
evaluación del resuJtado
to próximo al mismo, es improbable que
sino a 1.000 pacientes por grupo,. y que
(resultados de tipo si o no, que, o bien
la estimación sea precisamente la cola proporción de episodios observados
tienen lugar o no lo tienen) cabe citar
rrecta. Los investi adores nos indican la
fuera la misma que antes, es decir, que
la recidiva del cáncer, el írúarto de rniozona en la ue es
se produjeran 200 muertes en el grupo
cardio, o la muerte. Los pacientes preijiiintre el efe&t~leal. m~rli:1.Dt~Jm~-e,j.-., de control (X=200/1.000=0,20)
y 150
sentan o no estos episodios y el artfcuJo
.trateP.ia estarl(~tic~ QII" "n~muertes en el grupo de tratamiento
indica la proporción de pacientes que
~~arJosint~rv:1.lg~rI" "Q1;1~~a (lC)3.
(y= 150/1.000=0,15).
Nuevamente,
la
los pressntan. Consideremos, por ejemGeneralmente (aunque de manera
estimación puntual de la RRR es de un
plo, un est~dio en el que el 20% (0,20)
arbitra~a), se utiliza ~I LC d~l~~~,que
25%:[1-(Y/X)) x 100%=[1-(0,15/0,20)) x
de los pacientes del grupo de control
puede mterpretarse sunpTe-mente como
x 100%=25%. En este ensayo más amhayan fallecido, mientras que sólo hauna defInición de los .Y!1:YtesQue inclu. , plio, cabria pensar que la reducción
yan muerto un 15% (0,15) de aquellos
y~n el RRR real e un 95% d
areal del riesgo esté mucho más pró,(!ma
a los que se ha administrado un nuevo
s ones.
va or real del RRR rara vez se"
al 25% , y nuevamente tendría usted ratratarniento. ¿Cómo podrían expresarse
eñCóñtrará en los extremos de este inzón. El Ndel.9.5.%. p~~ III RRR rI~ esQsestos resultados? En la tabla 2 se pretervalo, y tan sólo en un 5% de las ocaresult"idos se sitúa en su ~2.~~~,
senta un resumen de las fom\as en las
siones se situará por fuera de los extreraao-positivo y es~
~1%. ,
que se observan los erectos del tratamiento.
Una fom\a podría ser la~
..ebsoluta (denominada reducc~
alJso.;
1üia"'""<18lriesgo o ~rencia
~~
entre la proporción de paci'éñtes
ue
~an falleciao en el grupo ae co~tI9J í~)
~proporción
de los que nan mu~
~el8rugo
de tratarni~!!~(y),
es decIr
X-Y=0,20-0,15=0,05.
Otra forma de ex.
presar lo efecto del tratamiento sena
~~rela~~
(RR), es ec1r, e
J;ie~o~e-?~.:an~~,~nacientesQUe
--:!!-cilI.e!!--el n~~v-D
t~,
en- com~n
~el
é~n~~-ar--~s
~trolLQ
séa Y7Y:=0,~2~5.
~
-~~~
mos indicados. Esta propiedad del IC
se ~-~~-rJa-mumQ-'e:1.gr,!!gQ...Q~:sj~r.a.ciQn.~
convencional
de
~.
Ilustraremos el empleo de los
IC en los siguientes ejemplos.
Si en un ensayo se hubiera asignado
aleatoriamente a 100 pacientes el grupo
de tratamiento ya otros 100 el de control, y se produjeran 20 muertes en el
grupo de control y 15 en el grupo de
tratarlÚento, los autores calcuJarian una
estimación puntual del-RRR del-~:
X=20/100o
0,20, y=15/100 0 0,15 y
[1-(Y/X)) x 100%=[1-0, 75) x 100=25%.
Sin embargo, cabria pensar que la RRR
real pudiera ser muy inferior o muy superior a este 25% en función de una di-
~-r;stOs~'ejempTosponen
de manifIesto
que cuanto más Slrande es el tamaño de
la muestra utilizada en un ensa o mayor es e número de epISodios de valor3clóñ Que se oroducen y suoerior la
co~~~Jc.1?~~~~
RRR verdadera (o cualquier otra medióa--aeeficác1'á'5" esté próxima a lo que
hemos observado. En el segundo ejeil\pwClt,ado, el valor más bajo plausible
de la RRRera del 9% y el valor máximo
del 41%. La estimación puntual (en
este caso de un 25%) es el valor que es
más probable que corresponda a la RRR
real. &Jr
cnn~irlprll~do valo~es-cada
v~ej:1.dns.
de !a est.imación Dun~l.
és~o.$van sie~~o .:~~a v~z men~s
La media que se utiliza con más frecuencia para evaluar los efectos de.!:!!.,
~tarniento
dicot6micQ~
el complementario de este RR, que se denomina
ferencia de tan sólo 5 muertes. De hecho, cabría pensar que el tratamiento
pudiera no aportar beneficio alguno
(una RRR de 0% ) o que fuera incluso
c~atibles
con I! tiRR 9..pM.¡::yaaa.
~do
se su~~~~ I~~,.!!m!t~~~r
o írúerior del IC del 95% resulta extraor
nte im robable que os v -
';~~'w!:ti4l
~re~~v~(RRR).
Se expresa ae la siguieñfe fOrma, en
porcentaje: l-CYfX) x 100%=[1-0,75) x
rrJO%=25%, UnRRR de un 25% ~
que el nuevo trai~ento
hareaucido el
n-esgoae muerte enun25%éñiómj;a:-
nocivo (una RRR negativa). Y tendría
usted razón, puesto que, de hecho, es.
tos resuJtados son compatibles tanto
con una RRR de -.'38% (es decir, con
que los pacientes a los que se administrara el nllevo tratamiento tuvieran ~a
ores correspondan a a
.~~.,"J~
~~¡¡..puntual
(es decir, la RRR observada).
En la r¡gura 1 se presentan los IC de
la estimación puntual de una RRR del
25% en estos 2 ejemplos, de tal manera
JAMA (ed. esp.), 1997
II. Cómo
utilizar
un articulo
sobre
tratamiento
o prevención
-Guyatt
et al
d I.
que una reducción del riesgo de O indica una ausencia de efecto del tratamiento.
En ambas
mación puntual
de:situaciones,
la RRR es ladeestili~ '
del ríes o la.
atib e con los resultados del estudio
cOñfíIi:úa siendo imnortantp " ",..Iíni,..~:::::;:.-~-~:
:. -",
.,
-~---;;;--m~~va'.
,~~ r!~'..i...H.IG..s¡,¡ñ~~rand~
(,'..m'.. p:lr:l qIIP.U5-ted desee ofrecerla a
i
e1..
~Odemos cons)der~r a~!~ )os i~~estig,,--~
,~
,i
~
1
:1
,.
coITespon
d
e a
I .tros)
en el grupo
Inter-
que se estudiaa 100pacientespor grupoy el número de episodiosen los gruposde tratamientoy
de con~rolesde 2 y 4. respectivamente,La !ínea
d,scontlnuacorrespondeal Intervalode confIanza,
del segundo ejemplo. en el que se estudía a
1,000pacientespor grupoy el númerode episodios en los gruposde tratamientoactivoy de control es de 20 y 40.respectIvamente,
experiInental
al que
se
musculos
I
contnua
..
Inea
50
(%)
el
,.
primer
a
(IC)
1 L
confianza
gura.
de
Fl
25
dBI riesgo
en
0
relBllva
ejemplo
-25
Aeducción
del
-50
los
~
.,
de
59
...~
entrenaffiJento
..41
el
I
~.:
li
-~.: ~,~9.
~
có
I
ap
-k38
ratorios en pacientes que presentan una
linutación crónica al flujo aéreo, una
medida principal de valoración del resultado fue la distancia que eran capaIces de recorrer caminando los pacientes
<;Iurante 6 minutos en un pasillo cerradoll. Esta distancia recorrida
en
6 minutos presentó una mejoría, pasando de un promedio de 406 a un promedio de 416 metros (aumento de 10 me-
...
..
..
..
..
..
~
-
valo
u
~.
~,
7U.
+
e
era
.,!!YenOr
25%, pero elIC es mucho más estrecho
en el segundo caso.
Es evidente Que cuanto ma~or es pl ;
tamaño de la muestra. más estrecho es
!JlCz ¿Cuándo es suficientemente grande el tamaño muestral?J~ En un estudio
con un resulta'do "positivo" (un estudio
en el que los autores llegan a la conclusión de que el tratamiento es eficaz)
puede examinarse el limite ÍIÚerior del
IC. En el segundo ejemplo, este )Imited
9OL S~¡ a~~~ ..a..1"
;..1-'
.
enfen1leclad ptlimonar crónica puede
centrarse en alU1lentar su capacidad de
esfuerzo
físico. Así,
estucliosobre
el
entrenanuento
de en
losun
músculos
respi-
respiratorios, mientras que en el grupo
de control pasó de 409 a 429 (aumento
de 20 metros). La estimación puntual
,
.,
de la meJona en cuanto a la distancia recorrida en 6 minutos como consecuencia del entrenamiento de músculos respiratorios rue negativa, de -10 metros
dores han incluido en el estudio a un
~ro~OOciente
-de pacientes. ~
cambio, si usted no cree que una RRR
dria tener unos Ifmites algo más próde un 9% sea clúUcamente significativa,
ximos,
el estudio no puede considerarse defi¿Qué puede hacer el clúUco si en ell
nitivo, ni siquiera en el caso de que los
artículo np-se-~rli('"
,.1 Jr: correspon-1
resultados sean estadísticamente signidiente aia RRR'?1Hay tres formas de
ficatlvos (!0'Sdecir, si descartan que la
abordar esta situación, que presentarereducción del riesgo sea O). Te!!Ba e~
mos por orden de complejidad crecien~rQbabilidad
dea1:1~el va-'JIfote. Lo más sencillo es ~aminar el val~!~~
SI es exactamente d~Q.Q.§ pllfmi-te ÍIÚerior del intef\.alo de confianza del
~%
de la RBR debe situars~ e'ñct:;:
l!1ente en O (un RR de I) x-no Duede.~ú>"or
ejem.piQ...J1l\IC~el ~~J.
.~
descartarse la nosibilidad de Qlle el tra~nos
ayUda también a interpretamiento carezca de efecto. A medida
tar los estudios "negativos", en los que
que el valor de p se va reduciendo por
los autores llegan a la conclusión de
debajo de 0,05, ellúnite iriferior del irique el tratamiento experimental no es
tervalo de confial\Za del 95% de la RRR
superior ai tratamiento de control. Lo
aum~nta por encima de 0,
único que tenemos que hacer es exaUn segundo enfoque, que requiere alminar el llinite superior del IC. m.Ja.gunos cálculos mentales rápidos o el
.RRR de este lúnit~ .superior seria. de.
empleo de lápiz y papel, es el que pueser cierta, ~~amente~rtan~
de utilizarse cuando el artículo incluy~
estudio no ha 102[ado descartar Que~ el ~1,,~ r!,,1 "r7"". ,.~t!4nrl"r (EE) d-e-L
eEsta un erecto ImDortant.e-deLt¡:ata..
RRB...(o del RR)~ En este caso, ~i~o.
En el primer ejemplo que he~
su.p:.~or e ~erior ~el IQ .del 95% d~
mos presentado en este apartado, el \íuna RRB son la estimación pllntual
mite superior del IC de una RRR era
mas-menos el doble de este EE.
del 59% .Es evidente qlle si este valor ""'" -El tercer método consiste en calcu1aDcorrespondiera'
al real, el benellcio
~por
uno mismo6.o sollcitarlaá-yU:-a,portado por el tratamiento seria c?naa-ae alguien (por ejemplo, un .estad!sslderable y llegaríamos a la concluslÓn
tlco) para ello. Una vez obtenIdos los
(es decir, una diferencia de lO metros
en favor del grupo de control),
También en este caso deben examinarse los IC del 95% correspondientes
~ esta diferencia en el cambio producido en la capacidad de esfuerzo físico y
deben considerarse las Implicaciones
que tienen. Los Investigadores nos dicen que el limite ÍIÚerior del IC de195%
era de -26 metr?s (es decir, los, result~dos son compatibles con una diferencia
de 26 metros en favor del grupo de control) y que el limite superior era de +5
metros. Incluso en las mejores circunstancias, la adición de 5 metros a los 400
registrados al inicio del ensayo carecería de importancia para el paciente, y
este resultado descarta de manera efectiva la obtención de un beneficio clúUcamente significativo con la aplicación
del entrenamiento de ml!sculos respiratorios tal como se utilizó en este estudio.
Tras haber determinado la maglútud
y la precisión del efecto del tratamiento, el lector puede pasar a la última pregunta sobre cómo aplicar los resultados
del artículo a sus propios pacientes ya
su práctica clinica.
de que, aunque los Investigadores no
demostraron que el tratamiento experimental fuera superior al placebo,
tampoco pudieron demostrar que no lo
fuera. ~o~ resul~g~l
estudio no
descar~un
efecto
t!nte deltr~tami~nto,
Ruevameñte, el
clúUco debe tener en cuenta la arbltrariedad qu~ representa la elección de
los lúnites del 95%' para el IC. Una alternatlva razonable, unIC de190%, po-
¿Pueden aplicarse los resultados
a la asistencia
de nú paciente? La
primera cuestión a abordar es e~ gradoQ~ fiabilidad con el que pueden aplicarse los resultados a un paciente o pacientes concretos de la consulta. Si el
paciente en cuestión hubiera sido incluldo en el estudio de haber estado allí
(es decir, si cumple. todos los cd.teIjQs
ge inclusión v no viola ~o
de lQ§.
~~y~ara~~exc1Us~n)
JAMA (ed. esp.), 1997
IC, conocerá hasta qué límites superior
e ÍIÚerior podría llegar la RRR (es decir,
sabrá cuál es la precisión de la estlmación del erecto de! tratamiento) y podrá
interpretar los resultados tal como se
ha descrito anteriormente.
No todos los-ensayos con as!S!!acl~~
~~atoria disponen de varl~~~
ración del resultado dicot6rnicas, y tampoco debe ser as(. Por ejemplo, un huevo tratamiento para pacientes con una
¿Resultarán útIles los resultados
para la asistencia a mls pacientes?
.
II. Cómo utilizar un artfcy!o sobre tratamiento ° prevención -Guyatt el al
37
hay pocas dudas de que los resultados
s$tomáticas después de un infarto de
análisis de subgrupos no cumpla estos
sean aplicables. Si éste no es el caso, y
m,locardio. Los investigadores tuvieron
criterios, los clínicos deben mostrarse
el paciente no hubiera sido considerado
qtie suspender los ensayos al compro.
escépticos respecto a la aplicabilidad
elegible para el estudio, es necesario
bar que la mortalidad era considerable.
del resultado a sus pacientes.
valorar la situación. Es probable que el
mente más elevada en los pacientes tra.
¿Se han tenido en conslderacl6n
resultado del estudio sea aplicable, si,
tados con los fám\acos antlarrftnúcos
todos los po81b:les resultados
clínlpor ejemplo, la paciente tiene 2 aflos
que en los que recibían un placeb08.o.
camente
importantes?
~-tra.t.~7:
Los clú"úcos que se hubieran basado en
más de los exigidos para el estudio,
mientos-e.s.tán-jndic~QQL~uando
aporpresenta una enfent\edad más grave, ha
la variable de valoración final sustitutl~:iJ~~~~s:'I:aaemos.
va de la anitmla hBbI1an continuado
sido tratado anteriont\ente
con otro
tración de que un broncodilatador proadn\inistrando estos 3 Cám\acos, en detratamiento alternativo o presenta alguduce pequeI"los incrementos del volutrimento de sus pacientes.
na patología asociada. Un planteamienmen de espiración forzada en pacientes
A pesar de que los investigadores
to mejor que la aplicación rígida de los
con una limitación crónica del flujo aédescriban unos resultados favorables
reo, de que un vasodilatador mejora el
criterios de inclusión y exclusión del
estudio es preguntarse A- existe algUlladel tratamiento en una medjda clú"úca.
gasto cardíaco en pacientes con insufimente Importante, los clínIcos han de
fYQ.D l'nn.nnceAte peF la Ilwe 105 ~e5u.1- ciencia cardíaca, o de que un fánnaco
tener la precaución de comprobar aue.tados no deban ser a12licables al DacienlúpolipemiaJ\te mejora el perflllipídíco,
te. Generalmente no se hallará una rano proporciona necesariamente una ra~rp~
:pf~~~.naci~
otros ~tos
del resultado. Así, por
zóñ convincente, y la mayor parte de
zón suficiente para la administración de
las veces podrán generalizarse los reestos fármacos. Es necesario que haya
;plo,
mi;ñt;a-;;e;;;¡¡¡apreparando
,sultados para aplicarlos de manera tia¡
esta serie de artrculos, slgui6 la controuna evidencia de que los tratamientos
versia acerca de si la reducción de los
ap-9-rt3nmejorías en medidas del resulal paciente~
,bleUna
última cuestión que se plantea
Ifpidos aumentaba de manera Imprevistado que sean importantes para los pacientes, como por ejemplo reducir la -ta las causas de muerte no cardiovascu.
es cuando nuestro ~aci~Il~-I!OSee
la~
~~racterísticas de 00 subg:ñiDO de Dalareslo. La quimioterapia anticancerosa
aIfiC"i:ijtad de respiración al realizar actipuede alargar la vida pero también puevidades necesarias para la vida diaria,
;cientes del ensayo analizado. En los arde reducir la calidad de la misma. Por
evitar la hospitalización por insuficientfculos que presentan los resultados de
cia cardíaca o reducir el riesgo de infarúltimo, los ensayos de tratamientos quiun ensayo (en especial cuando el tratarúrgicos docwnentan
a menudo una
to de miocardio. Podemos considerar el
miento no parece resultar eficaz para el
prolongación de la vida en los pacientes
volumen de espiración forzada en un
paciente medio), los autores pueden
que sobreviven a In opernci6n (proporsegundo, el gasto cardíaco y el perf¡J Iihaber analizado un gran número de
cionando una supeMvencla a 3 aflos
subgrupos de pacientes en distÍJ1tas
pídico como "y~ables~
v~r~~
~s\lsti~llti~
~rli
i'P('~i1:..~(Substitu-superior en los pacientes tratados quietapas 4e la enfent\edad, con düerenrúrgicamente);
pero con un riesgo de
t-e-ena~poi'ñIs):--Ei1o
ínC11ca que los
tes patq!ogfas asociadas, de diversas
muerte durante la operación o inmedjaautores han sustituido variables de vaedadesr!.etc. Es muy frecuente que es:tamente después de la misma. En contos análisis de subgrupos no se hayan
loración importantes (dificultad respisecuencIa, quienes utilizan los infom\es
ratoria, hospitalización
o infarto de
planificado previamente, y simplemente
de ensayos quirúrgicos deben examinar
miocardio) por estas medidas fisiológise van "~astreando" los datos para ver si
la infom\ación relativa a la mortalidad
cas, generahnente porque para confirsUrge alguna observación de interés. En
inmediata y temprana (que es caractema( la obtención de un beneficio en las
ocasiones, los investigadores
pueden
rfstico que sea más alta en el grupo de
primeras tendrían que incluir en el essobreinterpretar
estos análisis .'depentratamiento quirúrgico) además de los
tudio a muchos pacientes y seguir su
dientes de los datos" como indicativos
resultados a largo piazo.
.
evolución durante períodos de tiempo
de que el tratamiento
presenta real¿Compensan los probables
benemente un efecto diferente en un submucho más largos.
ficios del tratanúento
los posibles
Un ejemplo reciente y muy notable
grupo de pacientes (por ejemplo, pueefectos nocivos y costes. del núsdel peligro que comporta el empleo de
de considerarse que en los de mayor
mo? -SJ.jQ'!!r~Qs.del
~~~W~
variables de valoración final sustitutivas
edad o en los 'más graves, los beneficios
~~a
b le5-A-nUe~a
~i~nle. "~¿
ha sido el de la evaluación de la utilidad
aportados por el tratamiento son consi.I;.!...~.~lQ~~Il!sl2..,~§-~2.u~.
la si.
derablemente superiores o inferiores a
de los fármacos antiarrítmicos
utilizagwente pregunta se refiere a SI los prodos después del infarto de miocardio.
los obtenidos en otros subgrupos de pabables beneficios del tratamiento comDado que se ha demostrado que estos
cientes del ensayo). ~terio~JJ~
pensan el esfuerzo que la aplicación del
fármacos reducen las despolarizaciones
establecer si deben aceptarse estos
mismo exige a médico y paciente. Una
ventriculares anom1ales (la variable de
iiñálisis de subgrupos', se- res~
reducción de un 25% en el riesgo de
fa siguiente foñna:E"S probable Que elvaloración final sustitutiva) a corto plazo, parecía lógico que redujeran, a lar- .muerte
puede parecer muy Impresio.
tratamiento aporte realmente un mayor
nante, pero su Influencia en el paciente
go, la presentación de arritlnias con
omenor beneOOo a un subgruPO Clepa:
y en la práctica clú"úca puede ser, no
peligro para la vida. Un grupo de invesclentes en comDaración cono¡ros si ~
~
cl~1-~se
f ec t osdillr!~~~
obstante, mÚ1iina. Este concepto puede
tigadores realizó ensayos de asignación
ilustrarse utilizando la idea del ..~
aleatoria con 3 fármacos (encaiIúda,
~~-~n los SUb~ruDOStiene 1~§iP.uien!fi
flecainida y morizicina)
que anterior.~r~t~'
(NNT)II.
.
Clll:icterlsticas: a) ~
b) e)-lill!Y.~ influencIa Que tiene un tratanu~mente se había demostrado son efica.!iestá en relaclónnQ s61o ~~n su ~R~.
ces para inhibir la variable de valora~
también con el ries~o del res.ul~do
ción sustitutiva de las despolarizaciones
adverso Que se pretende prevenir. Los
ventriculares anormales, con objeto de
6TOQUeadoresbeta reducen el riesgo de
determinar si estos tratanúentos redumuerte después de un infarto de mioclan la mortalidad en los pacientes con
J.~~~
, y e} ~~.r~p.r2~~trQ!,
cardio en aproximadamente un 25% , y
an'itInias asintomáticas
o levemente
estudios.
En la medida
en la que
UI1
"--~.
38
JAMA
(ed.
esp.),
1997
II. Cómo utilizar un articulo sobre tratamiento
o prevención.
Guyatl et al
Ij
Tabla
3. Dos
pacientes
con
pronósticos
distintos
después
de un infar1o
de miocardio
SI el riesgo de muerte
a 1 año sin Iratamlento
(riesgo basal) es: X
Y el riesgo relativo de
muerte con el tratamiento
(un p-bloqueador)
es: Y/X
Y la reduccl6n
del riesgo
relatIvo es (1-{Y/X) " 100%
o ((X-V)/X) )( 100"/.
El riesgo de
muerte con el
Iralamlenlo es: y
1"1.00,01
10"1.00,10
75% o 0.75
75% o 0.75
25%
25"1.
0,01 x 0,75 = 0,0075
0.10 x 0,75 = 0,075
Tabla 4. Incorporación
de los electos
SI el riesgo de muerte
a 1 a~o sin Iralamlenlo
(riesgo basal) es: X
1%00.01
10% 00, 10
secundarios
Y el riesgo da muerte
con propranolol
es Y
0.01xO.75=0.0075
0.1 OxO.75=0.075
esta RRR es unifom1e en los distintos
subgrupos, incluyendo
los pacientes
con un riesgo "basar' de recidiva y
muerte alto o bajo si no son tratados.
En la tabla ~ se presentan 2 p~cient~s
que han sufrido un infarto de mlocardio
reciente.
Consideremos primero el caso de un
varón de 40 años de edad con un infarto pequeflo, una !=apacidad de.ejercicio
n°':lna.l y que. no presenta .SignOS de
amtmla ventncular. El pacIente está
dispuesto a dejar de fumar, a iniciar un
programa de ejercicio físico, a perder
peso ya tomar ácido acetilsalicruco diariamente. El riesgo de muerte de este
paciente el) el primer ano siguiente al
infarto puede ser de tan sólo un 1%.
Los bloqueado res beta reducirían este
riesgo en una cuarta parte, es decir , a
1
~ 0.75%. c~n una disminució~bsolu'r-- ta del riesgo del 0 25% es decir
:
m Ve
es a reducción .all~9!.~ '
<;!elriesgo (es decir, ,!:!:!!Odivis!idn ~nTj~reducción abs01uta delJj-~§gd) e.$ iguálal t\llrne[o-ae Dacien~~s de este tipo que
"11e~el1amosl;I:lt~aI:~
prevenir un episodio (en este caso, para prevenir una
muerte tras un infarto de miocardio
leve en ~ paciente de bajo riesgo).
En este ejemplo, seria preciso tratar a
'100 pacientes de este tipo durante
un año para salvar una sola vida
(1/0,0025=400).
Un va~ó~ anciano, con una capacidad
de ejercIcio limitada y con frecuentes
extras[stoles ventriculares,
que continúa fumando después de tener un infarto, puede presentar un riesgo de
muerte durante el af\o sigulente de hasta un 10%. Una reducción del riesgo de
muerte de un 25% en ~ paciente de
.alto riesgo como. éste genera una disminución absoluta del riesgo de un 2,5%,
es decIr 0,025, y seria preciso tratar
tan sólo a 40 pacientes de este tipo durante un aflo para salvar una vida
(1/0,025=40).
JAMA (ed. esp.), 1~97
al cálculo del número que es necesario
La reducción
del rlelgo
ablolulo el: X-V
0.01-<1.0075=0,0025
0.10-0,075=0.025
V la reducción
riesgo absoluto
X-V
0,01~,0075
0,1Q-{),075
del
es:
V el número que es
necesario tratar para
prevenir un episodio el
1/(X-V)
= 0,0025
= 0,025
110.0025=400
110.025=40
Iralar (NNT)
Y el número
quo es necesario tratar
para prevenir un episodio
es: 1/(X-Y)
y la Incidencia
de la
ratlga cllnlcamente
Importante
con el
uso de propranolol
es:
110.0025=400
110.025=40
10"10 O 0,10
Con lo que el número
de p.clentes
con r.tlga
por cada vida salvada .s:
400xO.1=40
40xO.1 =4
Estos ejemplos subrayan un elemento clave en la decisión de iniciar un trataroiento, a saber: antes de tomar una
decisión sobre un tT~t~mipntn tiphpmns
~d~rar.
el ries~o Que tiene n~est!:o
paciente de oresentar una evolución
adversa si no se le tra .Para w'la RRR
a a cua to más alta s la
de que un aciente resente una evotu~lon aaversa sr no J~ tratamos, mas profiable es q~e~~c.;~e11te 6Dten~n-e::n:cIodel tratamiento vmenos-Gasos
de este t!p-~j-~~J!iJ9
tra~para
preverur un episodio. As[ pues, ~
los
nuestra propIa eflciencia cUnica salen bene cia os cuan.d-oe¡--~~
<1e un
e~s-odio es~o.
-"Tar-i1ez no dudaríamos en tratar hasta 400 pacientes para salvar w\a vida si
la terapia fuera barata, fácil de {lpl:icar
y de cumplir, y resultara inocua. Si11
embargo, la realidad es que los trata-
mos las respuestas individuales y ajustamos nuestro tratamiento en consecuencia. Una de las respuestas al problema de los efectos secundarios
frecuentes y relativamente menores
(como la fatiga) es la de suspender el
tratamiento en los pacientes que presentan el problema. Si consideramos a
los pacientes de bajo riesgo con fatiga
como grupO! provocaríamos una fatiga a 400 pacientes para salvar una vida
y es probable que esta proporción no
sea aceptable. Al suspender el tratamiento en estos pacientes, podremos
tratar a los demás sin causar fatiga en
ninguno:
Sin embargo, no puede aplicarse
este mismo enfoque ante trastornos
ei>isódicos graves. Cabe citar, por
ejemplo, el riesgo de hemorragia en
pacientes tratados con anticoagulantes, fám1acos trombollticos
o ácido
acetilsalicílicoI 0 el riesgo de reaccio-
mientos suelen ser caros y suelen comportar riesgos. Cuando en los informes
de ensayos se documentan estos riesgos o I:esultados adversos, los lectores
pueden aplicar el NNT cara evaluar los
beneficios y cos~~~de-U!:~ta:
~.
As[, por ejemplo, sí los bloqueadores beta causan una fatiga clirúcamente importante en un 10% de los
pacientes que los toman, el NNT para
cn\J.'1arfatiga es dc 1/01101I~SdeclrI de
10. Esto se muestra en la tabla 4, en la
que se observa que una polltica de tratar a pacientes de bajo riesgo después
de un infarto de miocardio (NNT=400
para la prevención de una muerte)
hará que 40 pacientes presenten fatiga
por cada vida salvada. En cambio, una
polltica de tratar tan sólo a los pacientes de alto riesgo hará que tuatro de
ellos muestren fatiga por cada vida salvada. ..A
Sin embargo, los clínicos no tratamos a los grupos de pacientes de manera unifom1e. De hecho, considera-
nes fam1acológicas raras pero catastróficas. En todos estos ejemplos, el
número de episodios adversos por vida
salvada (o, si los trastornos son lo suficientemente infrecuentes, el número
de vidas salvadas por episodio del
efecto adverso) puede dar una imagen
convincente de la proporción existente
entre ventajas y riesgos de la intervención.
RESOLUCIÓN
En el ensayo con asignación aleatoria
sobre la warfarina en la fibrilación auricular no valvular que usted ha seleccionado para leer (Ezekowitz et aI)I, un
..total de 260 pacientes fueron tratados
con warfarina y 265 recibieron placebo.
Los resultados obtenidos. se resumen
en la tabla 6.
lo largo del af\o y medio siguiente,
sólo cuatro de los pacientes del primer
grupo (0,9% anual), frente a 19 del segundo grupo (4,3% anual) presentaron
II. Cómo utIlizar un artIculo sobre tratamiento
'58BJ2~
DE LA ESCENA
o prevención
-Guyatt
el al
39
Tabla 5. Resumen
del erecto dellralamlento
con warlarina
en pacientes
la reduccl6n
SI el riesgo de Iclus
a 1 año sin tralamlenlo
(riesgo basar) es: X
Y el riesgo
con
0,043
de
tralamlenlo
Ictus
es Y
absoluta del
riesgo eS: X-V
0.009
con una librilaclón
.
auricular
no valvular.
Y el número que es
necesario tratar para la
prevención de un Ictus
es: 1/(X-y) (Intervalo de
confianza del 95%)
110.034-30
(26 a 45)
y slla IncIdencia de
la. hemorr.gla.
clrnlcamente Importantes
con warlarlna es:
..
El numero
de hemorr8g18s
por
Iclus evllado es:
0,01
Modillcada de ElekowlU .1 81'
infartos cerebrales, Así pues, la RRR es
de (01043-0,009)/0,0043=79%,
la reducción absoluta del riesgo es de
0,043- 0,009=0,034 y el NNT para la
prevención
de
un
ictus
es de
1/0,034=29 (es decir, aproximadamente 30), Aplicando los IC a este NNT, el
NN'r podría ser (con el empleo del lfmite inferior del IC de la RR, que era
de 0,52) de hasta 45 o (utilizando ellfnúte superior del IC de la RRR, que era
de 0,90) de tan sólo 26, Ahora bien, sabemos que la warfarina puede ser peligrosa y que ah'ededor de un 1% de los
pacientes que reciben este tratanúento
presentan
hemorragias
clfnicamente
importantes
como consecuencia
del
núsmo cada añol2. En consecuencia, se
producirá un episodio hemorrágico por
cada t~o pacientes tratados, y si el
NNT para la prevención del ictus es de
30, por' cada 3 ictus evitados se produciría ~ episodio de hemorragia grave,
Si el valor real es el del l1mite inferior
del IC ~.del beneficio aportado por los
anticoaguJarites orales, el NNT es de
45, y por cada 2 ictus evitados se producirfa un episodio de hemorragia grave, En cambio, si el valor real fuera el
del límite superior con un NNT de 26,
se evitarían aproximadan\ente
4 ictus
por cada episodio de hemorragia grave,
Es probable que el valor real de la proporción riesgo/beneficio
se encuentre
en algún punto situado entre estos extremos, más próximo a la estimación
puntual realizada,
¿Qué podemos decir respecto al caso
de la mujer con una nefritis lúpica que
se ha descrito en la parte A de este ensayo y que nos llevó a localizar un ensayo sobre la adición de plasmaféresis a
una pauta de prednisona y ciclofosfamida? Lan\entablemellte,
aunque la plasmaféresis produce reducciones claras
en variables de valoración frnal sustitutivas, como los anticuerpos anti-dsADN
y los complejos inmunes crioprecipitables, el ensayo no observó beneficio alguno de la aplicación de la plasmaféresis en medidas de ilnportancia clínica
correspondientes a la insuficiencia renal o a la mortalidad, Cuando un análisis estadfstico cuidadoso de los datos
que se iban obteniendo sugirió que ha-
40
JAMA (ed. esp
1997
bla pocas esperanzas de que se llegara
a observar un beneficio clírúco, se suspendió el ensayo.
CONCLUSIÓN
Tras la lectura de la introducción a
esta serie de artículos y de los 2 trabajQS dedicados a la fonna de utilizar las
publicaciones relativas al tratamiento,
esperamos que haya podido apreciar la
fonna de utilizar la literatura médica
para resolver una decisión terapéutica.
En primer lugar ha de dermirse claramente el problema, y debe usarse una
de las estrategias de búsqueda existentes para obtener la mejor evidencia
existente al respecto. Tras haber hal!ado un artículo releval\te respecto a la
cuestión terapéutica, se evaluará la calidad de la evidencia presentada. En la
medida en la que la calidad de la evidencia sea mala, las posteriores inferencias (y la decisión cl.rnica que ello
genere) se verán debilitadas. Si la calidad de la evidencia es suficiente, deberá determinarse el margen en el que es
probable que se encuentre el efecto
real del tratamiento. A continuación se
considerará hasta qué punto son generalizables los resultados para aplicarlos
al paciente en cuestión y si las medidas
del resultado que se han utilizado son
importantes. Si existen dudas respecto
a la posibilidad de generalización, o si la
importancia de las medidas del resultado es cuestionable, el fundamento de la
recomendación
terapéutica
será más
débil. Por último, teniendo en cuenta el
riesgo de efectos adversos en el paciente, se evaluaráJ\ los resultados probables de la intervención. Ello comporta
una comparación en la que se exalninen las probabilidades de obtención de
un beneficio y los costes asociados al
mismo (incluyendo los costes económicos y cuestiones como la incomodidad)
y los riesgos. El resultado de esta comparación será el que guía la decisión terapéutica.
Aunque este proceso puede parecer
difícil para tomar una decisión sobre el
trataIniento, esto es lo que hacen de
manera implícita los clínicos cada vez
que optal\ por una medida terapéuti-
ca 13,Pensamos que el hecho de explicitar el proceso y ser capaz de aplical.
unas directrices que ayuden a evaluar
la fuerza de In evidencia redundará en
una mejor asistencia de los paclentes.O
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