1. Healthcare

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
CIERRE PRIMARIO DE FASCIOTOMÍAS CON TÉCNICA CON
ELÁSTICOS: EXPERIENCIA NACIONAL MULTICÉNTRICA*
Drs. Cristián Taladriz R.1, Andrés Reyes D.2,3, Carlos Derosas A.2,
Juan Farías M.3, Stephanie Siegel A.4, Joaquín Torres R.4, Pete Holt5
Equipo de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital del Trabajador de Santiago.
Equipo de Cirugía Vascular, Hospital San José.
3
Servicio de Cirugía Hospital del Salvador.
4
Equipo Cirugía Vascular, Hospital Barros Luco.
Santiago, Chile.
5
St. George’s Hospital, University of London.
Londres, Inglaterra.
1
2
Abstract
Fasciotomy closure technique with vessel loops
Aim: Present and describe the progressive fasciotomy closure technique with vessel loops. Methods:
Progressive and multicentric study in the period between June of 2007 and June of 2011. Results: In 2007
we initiated the complementary treatment for fasciotomy closure related to compartment syndrome or acute
ischemia cases. Progressive closure with vessel loops, the shoelace technique. In 2010’s preliminary report, we
published a total of 56 fasciotomies closed by this technique, with an average closure time of 9.5 ± 3.31 days.
Current report is the result of a 4 years prospective study intending to prove that is possible to associate this
technique to the initial management of fasciotomies closure. This final report shows a total of 122 fasciotomies
cases closed in 7.9 ± 3.31 days, without skin grafts. Conclusion: The technique is easy to learn, reproducible
and not expensive. Results show that this technique is useful in reduce the time for fasciotomy closure.
Key words: Fasciotomy clousure, vascular trauma, acute limb ischemia.
Resumen
Objetivos: Presentar y describir la técnica de cierre progresivo de fasciotomías con elásticos. Métodos: Estudio prospectivo multicéntrico realizado en Santiago de Chile entre junio de 2007 y junio de 2011.
Resultados: En el año 2007 se inició un protocolo de manejo del cierre de las fasciotomías realizadas a
pacientes portadores de síndrome compartimental o isquemia aguda de extremidades. Utilizando una técnica de entrelazado con elásticos vasculares se realizó el cierre de las fasciotomías. En el 2010 se publicó un
reporte preliminar, presentando una serie de 56 fasciotomías cerradas con esta técnica, con un promedio de
*Recibido el 10 de febrero de 2014 y aceptado para publicación el 3 de abril de 2014.
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Correspondencia: Dr. Cristián Taladriz R.
[email protected]
423
C. Taladriz R. y cols.
cierre de 9,5 ± 3,31 días. La serie actual es el resultado de un estudio prospectivo de 4 años de duración que
ha buscado demostrar que resulta posible asociar esta técnica con elásticos al manejo inicial del cierre de las
fasciotomías. Nuestro reporte final muestra un total de 122 fasciotomías cerradas en un promedio de 7,9 ±
3,31 días sin requerir de injertos de piel. Conclusiones: Presentamos una técnica quirúrgica fácil de reproducir, de bajo costo y con buenos resultados. El uso de elásticos vasculares muestra beneficios en el tiempo
de cierre de las fasciotomías.
Palabras clave: Cierre de fasciotomías, trauma vascular, isquemia aguda de extremidades.
Introducción
Día a día estamos viendo en la práctica clínica un
incremento en las lesiones vasculares asociadas a
traumatismos de alta energía, heridas a bala o arma
blanca y por caídas de altura, entre otros. Estas lesiones vasculares van muchas veces asociadas a un
extenso compromiso de partes blandas, por lo que
al hacer la reparación vascular, es común que los
pacientes pueden presentar un síndrome compartimental. Como medida de protección de los compartimientos musculares, se realizan fasciotomías descompresivas. Sin embargo, estas fasciotomías suelen
dejar grandes defectos que dificultan el cierre de las
heridas1 por lo que es común ver secuelas importantes secundarias a este tipo de procedimientos2. En el
Cuadro 1 se enumeran algunas de las indicaciones
de fasciotomía.
Tradicionalmente, el cierre cutáneo posterior a
una fasciotomía se realiza en un segundo tiempo.
Generalmente, esto va asociado a una hospitalización prolongada y a complicaciones de la herida.
En la literatura se describen diferentes técnicas
con el objetivo de lograr el cierre del defecto secundario a la fasciotomía. A continuación se describe
el cierre progresivo de fasciotomías con el uso de
elásticos vasculares. Además presentamos los resultados obtenidos en el manejo de 122 fasciotomías en
un estudio prospectivo entre junio de 2007 y junio
de 2011 con un total de 41 casos.
los miembros afectados, así como el mecanismo
lesional.
Material y Método
Recolección de la información y análisis
La información fue recolectada en forma prospectiva en 3 centros universitarios de Santiago de Chile
(Hospitales San José, Salvador y Barros Luco), entre
junio de 2007 y junio de 2011. Todas las cirugías
fueron realizadas en pabellón central por cirujanos
vasculares o cirujanos generales. Se incluyeron sólo
pacientes mayores de 18 años, con patología aguda,
que presentaran un trauma vascular, trauma de extremidades o isquemia aguda de extremidades, y que
requirieran de una fasciotomía de urgencia, llegando
a un total de 41 pacientes.
Todos los casos ocurrieron en Santiago de Chile
en una población hispánico-caucásica. No se excluyó por género, aunque la población femenina
correspondió sólo al 17% de la muestra total.
Dentro de las variables estudiadas, se consideró
el rango etario, mecanismo lesional y tipo de lesión
(arterial, venosa o ambas), como se ve en las Tablas
1-4, las que fueron analizadas con el programa SPSS
15.0. Finalmente se procedió a realizar un análisis
descriptivo de la información obtenida.
Objetivos
Los tres objetivos principales del presente trabajo
consisten en evaluar el tiempo de cierre de la fasciotomía, estadía hospitalaria (LOS) y mecanismo del
trauma vascular para luego comparar estos resultados con la información disponible en la literatura.
Como objetivos secundarios están la evaluación de
Descripción de la técnica quirúrgica
Una vez realizada la fasciotomía se procede a
realizar una hemostasia prolija.
En ambos bordes cutáneos se colocan líneas de
corchetes equidistantes a lo largo de toda la herida3.
Replicando el entramado de los cordones de un
zapato, se disponen elásticos vasculares entrecruzados, los que posteriormente serán tensados.
Bajo los elásticos vasculares se coloca una capa
de moltopren. Finalmente se procede a dejar la herida cubierta con gasas.
En los días siguientes, a medida que la condición
de la herida lo permita, con técnica estándar de asepsia y antisepsia, los elásticos van siendo tensados de
manera de ir reaproximando los bordes de la herida,
siempre poniendo énfasis en un cierre sin tensión
para evitar un nuevo síndrome compartimental.
Finalmente, las heridas son cerradas con sutura no
reabsorbible con puntos separados4 (Figuras 1 a 7).
424
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
Cuadro 1. Indicaciones de Fasciotomía
• Síndrome compartimental.
• Isquemia aguda mayor de 6 h de evolución.
• Trauma vascular arterial o venoso.
• Daño extenso de partes blandas.
• Lesiones por aplastamiento.
• Reintervenciones vasculares.
• Hematoma compresivo.
CIERRE PRIMARIO DE FASCIOTOMÍAS CON TÉCNICA CON ELÁSTICOS: EXPERIENCIA NACIONAL...
Figura 1. Fasciotomía.
Figura 2. Preparación del enlazado.
Figura 3. Entrecruzamiento de los elásticos.
Figura 4. Resultado final.
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
425
C. Taladriz R. y cols.
Figura 5. Cierre progresivo.
Figura 6. Pre cierre.
Tabla 1. Distribución por género y edad
Género
Masculino
Frecuencia
%
34
82,92
Femenino
7
17,07
Total
41
100,0
n
Rango
Promedio ± DS
Edad
41
15-67
35,2 ± 15,07
Tabla 2. Localización por extremidades
Figura 7. Herida cerrada.
Resultados
Extremidad
Frecuencia
%
Inferior
32
78,05
Superior
9
21,95
41
100,0
Total
Los métodos descritos anteriormente, se utilizaron para identificar y realizar un total de 122
fasciotomías en 41 pacientes con isquemia aguda de
extremidades, trauma vascular, trauma de extremidades o síndrome compartimental.
La distribución por género fue de 34 varones y 7
mujeres (82,92% vs 17,07%) con una edad promedio de 35,2 ± 15,07 años (Tabla 1).
En un 78,05% de los casos se observó compromiso de la extremidad inferior (Tabla 2). Hubo 1 caso,
correspondiente a una fasciotomía de extremidad
superior, que se excluyó finalmente de la serie porque se trató del reimplante de un brazo que se perdió
en el día 11.
Hubo 2 casos que se excluyeron por una reparación vascular tardía a las 10 y 14 h respectivamente
lo que llevó finalmente a una pérdida de la extremidad. Un tercer caso también fue excluido de la serie
debido a que se fugó del hospital al cuarto día de
operado, regresando 2 semanas y media después a
control sin complicaciones.
Por otra parte, el 60,92% de los casos presentó
una lesión arterial única, mientras que una combinación de arteria + vena lesionada fue observada en
31,71% de los pacientes (Tabla 3).
El principal mecanismo lesional registrado en
nuestra serie fue por herida a bala en un 36,59% de
los casos, seguido por heridas por arma blanca en
21,95% de los casos (Tabla 4).
El tiempo de cierre de la fasciotomía fue de 7,9
± 3,31 días y la LOS fue de 13,22 ± 4,33 días (Tabla 5). En todos los casos, el cierre progresivo de las
426
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
Tabla 3. Vaso lesionado
Lesión
Frecuencia
%
Arteria
25
60,98
Vena
3
7,32
A+V
13
31,71
Total
41
100,0
CIERRE PRIMARIO DE FASCIOTOMÍAS CON TÉCNICA CON ELÁSTICOS: EXPERIENCIA NACIONAL...
Tabla 4. Mecanismo lesional
Tabla 6. Ubicación anatómica de la lesión
Mecanismo
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Herida a bala
15
36,59
Ulnar
1
2,38
Herida por arma blanca
9
21,95
Arteria femoral común
6
14,29
Punción femoral
1
2,44
Arteria femoral superficial
7
16,67
Infarto miocárdico
2
4,88
Braquial
5
11,90
Acxfa
4
9,76
Humeral
2
4,76
Tumor renal
3
7,32
Poplitea distal
3
7,14
Aplastamiento
2
4,88
Poplitea proximal
4
9,52
Maquinaria
1
2,44
Radial
1
2,38
Accidente automovilístico
4
9,76
Ilíaca
4
9,52
41
100,00
Tibial posterior
3
7,14
Vena ilíaca
2
4,76
Vena cava
1
2,38
Vena femoral
3
7,14
42
100
Total
Tabla 5. Cierre y tiempo de hospitalización
n
Promedio
en días
Promedio ±
DS
Cierre
41
2-16
7,9 ± 3,31
Hospitalización
41
4-33
13,22 ± 4,33
Localizacion de la lesión
Total
Tabla 7. Localización de la fasciotomía
Ubicacion de la fasciotomia
fasciotomías comenzó al día siguiente de realizado
el procedimiento inicial.
De las fasciotomías realizadas en extremidad
inferior, 14 pacientes requirieron de 4 fasciotomías.
3 pacientes que presentaban lesiones de la aorta y
lesión bilateral de la arteria ilíaca común secundaria
a embolización por fibrilación auricular e infarto
agudo al miocardio requirieron de 8 fasciotomías
(Tabla 6).
Dentro de las fasciotomías de miembro inferior,
el 38,64% de los pacientes requirió de fasciotomías
de muslo + pierna, mientras que un 27,27% sólo
requirió fasciotomías de pierna (Tabla 7).
Dos pacientes de la serie requirieron de injertos
dermoepidérmicos por defectos de 4 cm. Estos dos
casos también fueron excluidos de la serie debido a
que en ellos la instalación de los elásticos vasculares
se realizó 3 días después de realizada la fasciotomía.
Frecuencia
%
Antebrazo
6
13,64
Brazo
2
4,55
Brazo + antebrazo
1
2,27
Muslo
6
13,64
17
38,64
Muslo + pierna
Pierna
12
27,27
Total
44
100,0
El cierre cutáneo después de una fasciotomía
ha sido históricamente un gran desafío para los
equipos quirúrgicos5. Se han descrito una serie de
complicaciones asociadas al cierre en diferido de las
fasciotomías6, y por esta misma razón es que en la
literatura se pueden encontrar diferentes técnicas que
han sido empleadas para el cierre de éstas7. Saziye
y cols, compara el uso del sistema de cierre asistido
por vacío (VAC) con el manejo conservador. El uso
del VAC permite lograr el cierre de estas lesiones en
un promedio de 11 días8.
Weiland, describe el uso de una técnica con VA
y oxígeno hiperbárico, la cual mantiene un tiempo
de cierre promedio de entre 3 y 18 días, pero sugiere
un efecto sinérgico con la combinación de ambos
elementos9.
Govaert y Helden, describen otra técnica de cierre
utilizando los llamados ty-raps. Ellos presentan una
serie de 23 pacientes sometidos a cirugía por trauma
vascular. El tiempo promedio de aproximación de
los bordes de la piel fue de 6,3 días y de 9,4 días
para la remoción de los ty-raps10.
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
427
Discusión y Conclusiones
C. Taladriz R. y cols.
Nuestra serie de pacientes corresponde a una de
las más grandes publicadas de cierre cutáneo post
fasciotomía.
En nuestro estudio, de un total de 122 fasciotomías (Tabla 8), obtuvimos un promedio de cierre
cutáneo de 7,9 días, lo que representa un excelente
resultado, utilizando una técnica que resulta fácilmente reproducible y de muy bajo costo.
El presente estudio ha permitido demostrar la factibilidad de comenzar con el cierre de la fasciotomía
desde el momento en que ésta ha sido realizada, tanto en miembro superior como inferior, con el uso de
elásticos vasculares, iniciando el cierre progresivo
de la lesión al día siguiente de operado el paciente
si las condiciones de éste lo permiten.
El principal mecanismo lesional de nuestra serie
fue por heridas por arma de fuego seguido por lesiones por arma blanca, totalizando 58,54% de los
casos. Creemos que esta elevada cifra en relación a
las otras causales de lesión vascular, está determinada por los sectores poblacionales en los que se
encuentran nuestros centros hospitalarios.
Tal como hemos mencionado anteriormente, ésta
es una técnica quirúrgica fácilmente reproducible,
que puede ser utilizada en centros con distinto
nivel de complejidad, logrando obtener resultados
similares.
Los únicos casos de la presente serie que presentaron fallas en los tiempos de cierre fueron aquellos
en quienes se instaló el sistema de elásticos en un
tiempo diferido de la fasciotomía inicial.
Tabla 8. Frecuencia de fasciotomías
n fasciotomías
Frecuencia
Total de fasciotomías
1
6
6
2
18
36
4
14
56
8
3
24
Total
41
122
Reyes A, Siegel S, Torres J, Derosas C, Acuña F, Marine
L y cols. Afrontamiento primario con elásticos vasculares en el manejo del cierre progresivo de fasciotomías.
Rev Chil Cir. 2010;62:377-81.
2. Bhattacharyya T, Vrahas M, The Medical-legal aspect
of compartment sindrome. J Bone Joint Surg. 2004;86A:864-8.
3. Taylor R, Reitsma B, Sarazin S, Bell M. Dynamic
wound closure of fasciotomy. J Am Coll Surg. 2003;
197:872-8.
4. Barnea Y, Gur E, Amir A, Leshem D, Zaretski A, Miller
E, et al. Delayed primary closure of fasciotomy wounds
with wisebands, a skin-and soft tissue strecht device.
Injury 2006;37:561-6.
5.Zorrilla P, Marín A, Gómez LA, Salido JA. Shoelace
technique for gradual closure of fasciotomy wounds. J
Trauma 2005;59:1515-7.
6. Dente CJ, Feliciano DV, Rozycki GS, Cava RA, Ingram
WL, Salomone JP, et al. A review of upper extremity
fasciotomies in a level I trauma center. Am Surg. 2004;
70:1088-93.
7. Marine L. Técnica de cierre diferido de incisiones de
fasciotomías con elásticos. Rev Chil Cir. 2009;61:2035.
8.Zannis J, Angobaldo J, Marks M, DeFranzo A, David
L, Molnar J, et al. Comparison of fasciotomy wound
closures using traditional dressing changes and the
vacuum-assisted closure device. Ann Plast Surg.
2009;62:407-9
9. Weiland DE. Fasciotomy closure using simultaneous
vacuum-assisted closure and hyperbaric oxygen. Am
Surg. 2007;73:261-6.
10. Govaert GA, van Helden S. Ty-raps in trauma: a novel
closing technique of extremity fasciotomy wounds. J
Trauma. 2010;69:972-5
428
Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 423-428
Referencias
1.